III

FIZIOPATOLOGIA SÂNGELUI

1. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Sângele este format din plasmă (55%) şi elemente figurate
(45%). În plasmă sunt dizolvate proteine şi electroliţi.
Elementele figurate ale sângelui sunt reprezentate de eritrocite
(hematii, globule roşii), leucocite (celule albe) şi trombocite
(plachete sanguine). Toate elementele figurate ale sângelui se
formează la nivelul măduvei osoase hematogene, din celula stem
pluripotentă care se diferenţiază, sub acţiunea unor factori de
diferenţiere şi creştere, în toate liniile celulare (hematopoeza).
Sângele are numeroase roluri în organism, printre care:
transportul a numeroase substanţe (gazele sanguine, electroliţi,
vitamine, medicamente, hormoni), menţinerea homeostaziei
termice, in apărarea organismului, menţinerea echilibrului acido-
bazic si a celui osmotic, precum si in menţinerea echilibrului
fluido-coagulant.
Eritrocitele:
Se formează la nivelul măduvei osoase hematogene (MOH) prin
diferenţierea celulei stem pluripotente în celulele precursoare ale
eritrocitelor (eritroblaşti) prin procesul de eritopoeză.
Eritropetina este un hormon sintetizat la nivel renal sub acţiunea
hipoxiei, fiind un stimulent al eritropoezei.
• Au formă de disc biconcav şi dimensiuni foarte reduse (in
medie 7,5 µ)
• Sunt celule anucleate; precursorii eritrocitari deţin nucleu, pe
care îl pierd în cursul maturării
• Cele mai tinere eritrocite prezente în circulaţie poartă numele
de reticulocite

131
• Durata de viaţă este de 120 zile, după care eritrocitele
imbătrânite vor fi captate de celulele sistemului reticulo-
endotelial din splină, ficat şi măduva osoasă hematogenă,
fiind distruse prin procesul de hemoliză fiziologică
• Au rol în transportul gazelor sanguine, prin fixarea acestora
de hemoglobină
Leucocitele:
Se formează la nivelul MOH din celula stem pluripotentă. Sunt
celule nucleate, lipsite de pigment.
Sunt împărţite în leucocite polimorfonucleare (cu nucleu
polilobat) şi mononucleare (cu nucleu monolobat)
În funcţie de coloraţia granulaţiilor citoplasmatice, leucocitele se
împart în:
• Granulocite: neutrofile, eozinofile, bazofile
• Agranulocite: monocite, limfocite (B şi T)
Au rol major în:
• Apărarea nespecifică, prin procesul de fagocitoză
• Neutrofilele se mai numesc şi microfage şi intervin în
apărarea antibacterană
• Eozinofilele intervin în apărarea anti-parazitară şi în
procesele alergice
• Bazofilele au rol în reacţiile alergice
• Apărarea specifică
• Limfocitele B sunt responsabile de imunitatea umorală
mediată de anticorpi
• Limfocitele T sunt responsabile de imunitatea celulară

Trombocitele:
Se formează la nivelul MOH din celula stem pluripotentă,
precursorii lor fiind megakariocitele care se fragmentează în
trombocite. Sunt cele mai mici elemente figurate ale sângelui.
Au durata de viaţă de 7-12 zile, fiind apoi distruse la nivelul
celulelor sistemului reticulo-endotelial.
132
Rolul lor major constă în participarea la procesul de hemostază
primara.
Hemostaza
Etape:
• Hemostaza primară: în care sunt implicaţi factori vasculari şi
trombocitari care determină formarea cheagului alb
trombocitar
• Hemostaza secundară (coagularea): realizată prin intervenţia
factorilor plasmatici ai coagulării care determină formarea
trombului roşu de fibrină (cheagul de sânge).
• Acesta, ulterior va fi degradat prin procesul fibrinoliză.
Hemostaza primară
Hemostaza primară debutează cu vasoconstricţia reflexă, urmată
de formarea cheagului alb trombocitar prin intervenţia
trombocitelor care vor adera de colagenul expus subendotelial
(prin intermediul unei proteine numită factor von Willebrand),
apoi vor agrega (prin legături strânse una de alta) şi se vor activa
secretând numeroşi factori care recrutează alte trombocite pentru
definitivarea hemostazei primare.
Funcţia vaselor
• Vasoconstricţia – favorizează aderarea, eliberarea, agregarea
trombocitelor prin scăderea fluxului sanguin
• Injuria tisulară determină eliberarea factorului tisular cu
iniţierea mecanismului extrinsec al coagularării.
• Structurile subendoteliale:
• iniţiază aderarea, eliberarea, agregarea trombocitelor -
formarea trombului alb - declanşarea coagulării prin
activarea factorului XII.
Funcţia trombocitelor
• Serotonina şi histamina eliberate determină vasoconstricţie
• Tromboxanul A2 (TxA2) are efect vasoconstrictor,
favorizează aderarea, eliberarea şi agregarea trombocitelor

133
• Prostaglandina I2 (PGI2) produce vasodilataţie, inhibă
aderarea, degranularea şi agregarea trombocitelor.
Hemostaza secundară
Hemostaza secundară se realizează prin activarea casadei
coagulării – activarea în cascadă, pe doua căi (intrinsecă şi
extrnsecă) a unor proteine plasmatice numite factori plasmatici ai
coagulării (există 13 factori ai coagulării, notaţi de la I la XIII).
Cele doua căi de activare converg către calea finală, comună, cu
transformarea fibrinogenului (proteină normal prezentă în
plasmă) în filamente de fibrină care formează trombul roşu,
definitiv, de fibrină.
Se realizează prin intervenţia factorilor coagulării:
• Sintetizaţi în ficat (excepţie face factorul XIII sintetizat în
trombocite, şi factorul VIII sintetizat de către celulele
endoteliale)
• Factorii II, VII, IX, X – vit. K dependenţi (sinteza lor depinde
de vitamina K)
• Factorii XI, XII - factori activatori ai endoteliului
• Factorii I, V, VIII şi XIII - trombinosensibili.

Fibrinoliza
• Procesul de fibrinoliză este necesar pentru lizarea excesului
cheagului de sânge şi prevenirea unei trmboze; sub acţiunea
plasminei, fibrina se va liza în produşi de degradare ai
fibrinei
• Acţiune: dizolvă cheagul de fibrină.
• Plasmina – scindează fibrina cu formarea produşilor de
degradare ai fibrinei şi inhibă trombina.
Sistemele anticoagulante
Inhibitorii factorilor coagularii
• Acţiune: blochează unii factori activaţi ai coagulării
• Proteina C – clivează factorul V
• Proteina S - este cofactorul proteinei C

134
• Antitrombina III (AT III) – are activitate potenţată de
heparină.

2. ALTERAREA FUNCŢIEI ERITROCITARE

2.1. Anemiile
Definiţie: Anemia se defineşte drept un defect al eritrocitelor,
care constă în scaderea producţiei acestor elemente figurate sau
distrugerea lor exagerata. Tulburările care apar (dispnee,
tahicardie, astenie) se datorează scăderii capacităţii de transport a
oxigenului (hipoxie). Anemia se caracterizează prin triada
definită de scăderea sub limita normală, a celor trei parametri
sanguini: numărul de eritrocite circulante, hemoglobină şi
hematocrit.
Fig.
Valorile normale ai parametrilor seriei eritrocitare

Numar de eritrocite 5,4 ± 0,9 milioane/mm3 la bărbaţi

4,8 ± 0,6 milioane/mm3 la femei
Hemoglobina 16 ± 2 g/dl la bărbaţi
14 ± 2 g/dl la femei
Hematocrit 47 ± 5% la bărbaţi
42 ± 5% la femei
Algoritmul de diagnostic pozitiv al anemiilor:
• stabilirea diagnosticului de anemie pe seama scăderii celor
trei parametri;
• stabilirea tipului de anemie pe baza indicilor eritrocitari,
constantelor directe şi a celor indirecte pentru stabilirea
gradului de încărcare cu hemoglobină a eritrocitelor;
• stabilirea cauzei anemiei.
Clasificarea anemiilor:
Clasificarea morfologică are la bază criterii structurale
(mărimea eritrocitelor) şi funcţionale (gradul de încărcare cu
Hb).
Fig.

135
Clasificarea morfologică a anemiilor

Clasa de anemie
(indicii Tipul anemiei Cauza anemiei
eritrocitari)
Anemie Anemia aplastică Eritropoieză insuficientă
normocitară, Anemia Hemoragii acute sau
normocromă posthemoragică cronice
(indici eritrocitari Anemia hemolitică Distrugerea prematură a
normali) autoimună eritrocitelor prin anticorpi
antieritrocitari
Anemia din Infecţii cronice,
inflamaţiile cronice inflamaţii, etc.
Anemie Anemia prin Deficit de vitamina B12
macrocitară, carenţă de vit. B12
normocromă Anemia prin Deficit de acid folic
(eritrocite mari, carenţă de acid
încărcare cu Hb folic
normală)
Anemie Anemia feriprivă Deficit de fier
microcitară, Anemia Captare deficitară de fier
hipocromă sideroblastică
(indici eritrocitari Talasemia Deficit de producţie al
scăzuţi) lanţurilor globinice
Clasificarea etiologică are la bază cauza care a determinat
apariţia anemiei.
• Anemii prin deficit al eritropoezei
• Anemii prin hemoliză exgerată (anemii hemolitice)
Anemii prin deficit al eritropoezei:
Anemii prin alterarea metabolismului Fe
• Anemia feriprivă
• Anemia sideroblastică
Anemii prin alterarea sintezei de ADN
• Anemiile prin deficit de vitamina B12
• Anemiile prin deficit de acid folic
Anemii prin deficit medular al eritropoezei

136
 • Primar:
• anemia aplastică
• anemia mieloftizică
• Secundar:
• anemia din infecţiile cronice
• anemia din insuficienţa renală cronică (uremia cronică)
• anemii din afecţiunile hepatice
• anemii din endocrinopatii.

Anemii hemolitice
Prin defecte intracorpusculare:
Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
• acantocitoza
• microsferocitoza ereditară
Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
• în calea glicolizei anaerobe
• în suntul pentozo-fosfaţilor
Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (Hemoglobinopatii sau
hemoglobinoze):
• calitative
• cantitative
Prin defecte extracorpusculare:
Anemii hemolitice imune
Anemii hemolitice traumatice
Anemii prin deficit al eritropoezei
Anemii prin alterarea metabolismului fierului
Sunt anemii microcitare, hipocrome, caracterizate prin volumul
eritrocitar mediu (VEM) scăzut şi un grad redus de încărcare cu
hemoglobină.
Metabolismul fierului
Aportul de fier (Fe) este de 10-20 mg/zi, din care 10% se
absoarbe sub formă de fier bivalent în duoden şi porţiunea
superioară a jejunului. Absorbţia Fe este scăzută în condiţiile

137
alimentaţiei bogate în cereale (făinoase) şi vegetale prin
formarea de complexe insolubile ale Fe.
Fierul se leagă de transferină pentru a fi transportat în plasmă. La
nivel medular, transferina eliberează Fe pentru a fi utilizat în
eritropoeză.
În condiţii fiziologice, organismul adult normal conţine 3-4 g de
Fe din care aprox. 2-2,5 g este prezent în Hb, mioglobină, şi 1 -
1,5 g este reprezentat de Fe depozitat în ficat, splină şi măduva
hematogenă care există sub 2 forme: hemosiderina (forma lent
mobilizabilă) şi feritina (forma uşor mobilizabilă).
Pierderile zilnice de Fe sunt de 1-1,5 mg în urma descuamării
celulelor mucoasei digestive, tegumentelor.
Investigarea metabolismului fierului cuprinde dozarea
următorilor parametri:
Sideremia
• Valori normale: 59-158 µg/dl la bărbaţi; 37 - 145 µg/dl la
femei
• Valori scăzute apar în anemia feriprivă, iar crescute în
anemia sideroblastică.
Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF):
• Reprezintă capacitatea transferinei circulante de a transporta
fierul.
• Valori normale: 250-400 µg/dl.
• Creşte în anemia feriprivă.
Saturaţia transferinei:
• Reprezintă raportul sideremie x 100 / CTLF
• Valori normale: 16 - 45 %
• Scade în anemia feriprivă sub 15%.
Feritina serică:
• Nivelul feritinei serice se corelează bine cu depozitele totale
de Fe ale organismului.
• Valori normale: 20 – 300 µg/l.
• Valori scăzute apar în anemia feriprivă şi valori crescute sunt
înregistrate în anemia sideroblastică sau în cazul eliberării

138
 crescute de feritină din ţesuturile lezate la pacienţi cu
inflamaţie, boli hepatice sau cancer.
Anemia feriprivă
• se caracterizează prin alterarea procesului de sinteză a Hb
datorate modificării metabolismului fierului în organism.
• cauzele deficitului de Fe în organism:
• necesar crescut în sarcină, alăptare şi la copii
• absorbţie scăzută în alimentaţie bogată în făinoase şi
vegetale şi în rezecţiile gastrice
• pierderi crescute în hemoragii digestive şi tulburări de ciclu
menstrual (la femei).
Stadiile anemiei feriprive:
Stadiul I:
• scădere progresivă a depozitelor de Fe
• creştere compensatorie a absorbţiei Fe şi a nivelului
transferinei
• concentraţia Hb şi sideremia – normale.
Stadiul II:
• rezervele de Fe sunt epuizate
• scade numărul sideroblaştilor (celule roşii nucleate care
conţin granule de Fe şi se află în mod normal în măduva
osoasă hematogenă)
• scade sideremia si saturaţia transferinei.
Stadiul III:
• anemie normocromă, normocitară (scade sideremia <50 µg/dl
şi saturaţia transferinei<15%).
Stadiu IV:
• anemie microcitară şi apoi hipocromă.
Stadiul V:
• anemie manifestă clinic.
Diagnosticul pozitiv:
• scăderea Hb, Ht, nr. eritrocite
• scăderea feritinei serice
• scăderea sideremiei

139
• scăderea saturaţiei transferinei
• scăderea indicilor eritrocitari (VEM, CHEM, HEM).
Anemia sideroblastică
• este o anemie microcitară şi hipocromă caracterizată prin
tulburarea încorporării Fe în hem, respectiv supraîncărcarea
depozitelor cu Fe
• hemosiderina (forma de depozit greu mobilizabilă) se depune
în ficat, pancreas, miocard, măduvă
• absorbţia intestinală a Fe este crescută (deşi depozitele de Fe
sunt supraîncărcate)
• creşte numărul sideroblaştilor (100%)
• creşte sideremia > 190 µg/dl
• saturaţia transferinei se apropie de 100%
• eritropoieză ineficientă, pentru că deşi există hiperplazia
seriei roşii, precursorii sunt distruşi intramedular
• există 2 tipuri de anemie sideroblastică
• anemii sideroblastice primare (afectare genetică a
enzimelor implicate în sinteza hemului)
• anemii sideroblastice secundare unor afecţiuni cum sunt:
• stările inflamatorii cronice
• substanţe toxice: intoxicaţia cu plumb, alcoolism
• neoplasme
• tratamentul TBC.
Diagnosticul pozitiv:
• scăderea Hb, Ht, nr. eritrocite
• creşterea feritinei serice
• creşterea sideremiei
• creşterea saturaţiei transferinei
• depozite patologice de fier în organe.
Anemii prin alterarea sintezei de ADN
Sunt anemii megaloblastice, macrocitare cauzate de scăderea
ratei diviziunii celulare, asincronism de maturaţie nucleo-
citoplasmatic, (raport ARN/ADN crescut) cu apariţia celulelor
mari, de tip megaloblastic, imature funcţional.

140
Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)
Vitamina B12 provine din alimente de origine animală. Se
absoarbe la nivelul ileonului unde va ajunge sub forma unui
complex, legată de factorul intrinsec secretat de celulele parietale
gastrice. Circulă în plasmă legată de o proteină numită
transcobalamină. Este depozitată în ficat unde există cantităţi de
rezervă pentru câţiva ani.
Există 2 forme ale cobalaminei:
• metilcobalamina - cofactor enzimatic implicat în complexul
de reacţii pentru sinteza ADN şi în sinteza formei de depozit
a folatului;
• adenozilcobalamina - cofactor enzimatic, cu rol în sinteza
mielinei. Lipsa sa determină, prin afectarea sintezei mielinei,
tulburări neurologice.
Metabolismul acidului folic
Acidul folic se află în alimentele de origine vegetală, sub formă
de poliglutamat, necesarul zilnic fiind de 50 µg/zi.
Absorbţia se face la nivelul jejunului proximal sub formă de
monoglutamat, iar transportul în plasmă sub formă de N5-metil
tetrahidrofolat.
Acidul folic se depozitează în ficat sub formă de poliglutamat,
depozite suficiente pentru 4 luni în cazul sistării aportului.
Rolul major este de a transfera grupările cu un atom de carbon
(metil, metilen, formil) pe compuşi organici, precum şi rol în
sinteza de timidină, metionină (din homocisteină în prezenţa
vitaminei B12 ca şi cofactor) şi purine.
Anemia pernicioasă Addison – Biermer
Este o anemie megaloblastică, caracterizată prin deficit de
vitamină B12.
Cauzele anemiei
• scăderea absorbţiei intestinale de vitamină B12
• scăderea absorbţiei vitaminei B12 datorită lipsei factorului
intrinsec

141
• mecanisme autoimune care induc sinteza de anticorpi
anticelule parietale gastrice, antifactor intrinsec şi determină
modificări structurale ale mucoasei gastrice
• asocierea cu alte boli autoimune.
Manifestări clinice: triada anemie macrocitară, achilia gastrică
(date de deficitul de metilcobalamină) şi tulburări neurologice
(date de deficitul de adenozilcobalamină).
Tulburări digestive:
• atrofia mucoasei digestive: linguale (glosita Hunter), gastrice
şi intestinale
• achilie gastrică cu lipsa secreţiei de HCl în sucul gastric,
rezistentă la stimularea cu histamină
• incidenţă crescută a cancerului gastric.
Tulburări nervoase: prin leziuni ale cordoanelor medulare şi ale
nervilor periferici (datorită lipsei mielinei).
Diagnostic pozitiv:
• seria roşie: scăderea Hb, Ht, nr. eritrocite, creşterea VEM,
anizocitoză (modificări de mărime ale eritrocitelor),
poikilocitoză (modificări de formă ale eritrocitelor)
• seria albă: leucopenie, neutrofile hipersegmentate
• seria trombocitară: trombocitopenie.
Anemia prin deficit de acid folic
Definiţie: anemie macrocitară şi normocromă, dar cu absenţa
tulburărilor nervoase.
Cauze:
• carenţă alimentară
• alcoolismul cronic cu malnutriţie
• malabsorbţie intestinală
• afecţiuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenică)
• terapia anticonvulsivantă
• carenţa de vitamina C (necesară în reducerea acidului folic în
forma sa activă de tetrahidrofolat)
• terapia anticanceroasă (Metotrexat, Ciclofosfamidă –
antagonişti ai acidului folic)
142
• creşterea necesarului de acid folic (în sarcină, la copii cu
creştere rapidă).
Diagnostic pozitiv:
• scăderea Hb, Ht, nr. eritrocite
• creşterea VEM
• anizocitoză (modificări de mărime ale eritrocitelor).

Fig.
Anemii prin deficit medular al eritropoezei
Tipul Caracteristici Diagnostic pozitiv

Deficit primar
Anemia aplastică Substituirea progresivă a ↓ Ht, nr. leucocite
măduvei hematogene cu ↓ nr.E, trombocite
ţesut adipos
Anemia Infiltrarea măduvei ↓ Hb, Ht, nr. E
mieloftizică hematogene cu ţesut ↓ leucocitelor
tumoral sau ↓ trombocitelor
granulomatos
Deficit secundar
Anemia din Hemoliză precoce ↓ Hb, Ht, nr. E
infecţiile cronice Sechestrarea Fe în
macrofage
Anemia din IRC Scăderea secreţiei de ↓ Hb, Ht, nr. E
(uremia cronică) eritropoietină
Inhibiţie medulară
(toxine) uremice
Anemia din Alcoolismul cronic ↓ Hb, Ht, nr. E
afecţiunile Hemoragii
hepatice (ciroză) gastrointestinale
Hipersplenism
Anemia din Scăderea necesarului de ↓ Hb, Ht, nr. E
endocrinopatii O2, a metabolismului
(hipotiroidism, energetic
hipogonadism,
boala Addison)
IRC – insuficienţa renală cronică; Ht – hematocrit; E – eritrocite; Hb -
hemoglobină

143
Anemii hemolitice

Fig.
Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare

Tipul Cauze Mecanism

A) Prin defecte intracorpusculare
1. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare
Acantocitoza Ciroză alcoolică Creşte rigiditatea E
Boli hepatice grave (hemoliză extravasculară
Abetalipoproteinemie (splenică)
Microsferocitoza Defect genetic de Sferocite (hemoliză
ereditară sinteză a proteinelor extravasculară)
citoscheletului
Scăderea lipidelor
membranare
2. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice
În calea Deficit de Scade sinteza de ATP, apar
glicolizei piruvatkinază eritrocite rigide (hemoliză
anaerobe extravasculară)
În şuntul Deficit de glucoză-6- Scade glutationul redus,
pentozo- fosfat-dehidrogenază stress oxidativ (hemoliză
fosfaţilor (G-6PD) extravasculară)
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb
Hemoglobinoza Substituirea acidului Polimerizarea progresivă a
S (siclemia, glutamic cu valina în deoxi-Hb (siclizare, formă
anemia poziţia 6 a lanţului β de seceră) → hemoliză
drepanocitară) cu formarea de HbS extravasculară, obstrucţia
vaselor mici
α - talasemia Deleţia genelor ce Anemie hipocromă
codifică sinteza microcitară
lanţurilor α globinice Splenomegalie cu
hemoliză extravasculară
β – talasemia Deleţia genelor ce Anemie microcitară
codifică sinteza Anemie severă hipocromă
lanţurilor β globinice şi microcitară
ß – talasemia minor Depozite de Fe în miocard
ß – talasemia major şi ficat
Splenomegalie
Creşterea Hb fetală

144
Anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare (hemolitice
imune)
Anemii imunohemolitice cu anticorpi (Ac) la cald
• anticorpii implicaţi reacţionează la temperatura corpului şi
sunt de tip Ig G
• aceşti Ac sau fracţiunea C3 a complementului îndreptaţi
împotriva Ag Rh se fixează pe membrana eritrocitelor care
vor fi captate de către macrofagele din splină şi vor fi
hemolizate rezultând hemoliza extravasculară prin
eritrofagocitoză
• sunt idiopatice sau secundare (limfoame, leucemii, Hodgkin,
tumori sau induse medicamentos). Testul Coombs direct
pozitiv.
• Testul Coombs direct este pozitiv (test care evidenţiază Ac
antieritrocitari fixaţi pe eritrocite).
Anemii imunohemolitice cu Ac la rece
• anticorpii reacţionează la rece (4°C)
• sunt aglutinine din clasa Ig M orientate împotriva Ag
eritrocitar sau Ac din clasa Ig G
• se fixează de C3 pe suprafaţa eritrocitelor inducând hemoliza
intravasculară
• apar în leucemia limfoidă cronică, mononucleoza
infecţioasă, afecţiuni virale, sifilis.
• testul Coombs direct este pozitiv.
Anemii hemolitice induse medicamentos:
• Alfametildopa: induce anemie hemolitică cu Ac la cald
• Penicilina se fixează pe membrana eritrocitelor şi induce
sinteza de Ac împotriva complexului eritrocit-medicament
=> în urma reacţiei Ag-Ac eritrocitele suferă modificări
structurale care determină hemoliza lor extravasculară
• Chinidina, fenacetina, izoniazida
• formează complexe cu proteinele plasmatice, induc sinteza de
Ig G sau Ig M, se formează complexe medicament-proteină-
Ac care se depun pe membrana eritrocitelor şi determină
hemoliză intra- sau extravasculară.
2.2. Policitemiile
145
Reprezintă stări patologice caracterizate prin creşterea numărului
de eritrocite şi a hematocritului peste limita normală.
Efectele acestor modificări determină creşterea vâscozităţii
sângelui (cu formare de trombi) şi scăderea perfuziei tisulare cu
instalarea hipoxiei.
Fig.
Clasificarea policitemiilor
Tip Caracteristici Cauze
Relativă Ht creşte (scade Depleţie de volum (diaree,
volemia) arsuri, diureză crescută)
Nr. E normal Policitemia de stres
Absolută Ht creşte Policitemia primară (vera)
Nr. E creşte Policitemia secundară

Fig.
Caracteristicile policitemiei primare (vera)
Definiţie Manifestări clinice şi paraclinice
Proliferare neoplazică a seriei Cefalele, vertij, tulburări de vedere
eritrocitare la nivel medular Hepatosplenomegalie
Nivel eritropoietină redus Nivel scăzut al eritropoietinei
Se asociază cu leucocitoza, Concentraţia plasmatică a vitaminei
trombocitoza şi mielofibroza B12 crescută

Fig.
Caracteristicile policitemiei secundare
Definiţie Cauze
Proliferare reactivă la nivel Hipoxie indusă de fumat,
medular a seriei eritrocitare altitudine, hemoglobinoze
Nivel eritropoietină crescut calitative, afecţiuni
cardiopulmonare
Tumori renale, genitale, hepatice

146
3. ALTERAREA FUNCŢIEI LEUCOCITARE
Tulburările cantitative se referă la modificarea numărului de
celule, în sensul creşterii numărului total de leucocite
(leucocitoze) sau a scăderii numărului acestora (leucopenie).
Aceste variaţii se referă şi la modificările numerice ale
subpolulaţiilor leucocitare (variaţia formulei leucocitare).
Tulburările calitative se referă la alterarea structurală sau a
funcţiilor leucocitelor (defecte ale funcţiei de chemotaxie,
fagocitoză şi bactericidie) de cauză primară sau secundară.
Dintre acestea, afecţiunile maligne se referă la proliferarea
neoplazică a componentelor seriei albe şi cuprind:
• Leucemii
• Limfoame
• Neoplasme limfo-plasmocitare

Fig.
3.1. Modificările cantitative ale leucocitelor
Subpopulaţia
Creştere Scădere
leucocitară
Neutrofile Neutrofilie Neutropenie
Fiziologică: Sarcină, stres, Scade producţia
efort, intervenţii chirurgicale, medulară
Patologică: Infecţii bacteriene:
Infecţii bacteriene, septicemii, TBC
Inflamaţii: IMA, arsuri, Infecţii virale:
colagenoze mononucleoză, gripă,
Afecţiuni endocrine sau rujeolă, hepatite, SIDA
metabolice Splenomegalie
Leucemia mieloidă cronică Boli autoimune
Limfocite Limfocitoză Limfopenie
Infecţii virale acute: Acută: IMA, septicemii,
mononucleoză infecţioasă, pneumonii, stres
hepatitele, parotidită. Cronică:
Infecţii cronice: TBC, sifilis imunodeficienţe B, T şi
tireotoxicoză, insuficienţă a mixte; post-
corticosuprarenalei radioterapie,
leucemia limfatică cronică medicamente

147
Subpopulaţia
Creştere Scădere
leucocitară
(citostatice, corticoizi);
boli maligne, autoimune
Monocite Monocitoză Monocitopenie
Infecţii virale: mononucleoza Corticoterapie
infecţioasă Stări de stres
Infecţii bacteriene: Anemii aplastice
endocardita bacteriană TBC Leucemii acute
Inflamaţii cronice
granulomatoase
Leucemiile acute monocitare
şi cronice, neoplasme
Eozinofile Eozinofilie Eozinopenie
Afecţiuni parazitare După adm.
Afecţiuni alergice corticosteroizi, sindrom
Reacţii alergice Cushing
medicamentoase intervenţii chirurgicale,
Tumori, metastaze şoc, arsuri, traumatisme
Bazofile Bazofilie Bazopenie
Afecţiuni alergice (reacţia Corticoterapie
hipersensibilitate tip I), Hipertiroidism
Inflamaţii cronice, tumori
3.2. Tulburări calitative
Leucemii
Definiţie: leucemiile sunt proliferări neoplazice, maligne ale
seriei leucocitare.
Clasificare: în funcţie de evoluţie, leucemiile pot fi: acute, în
care proliferează formele celulare imature (tulburare de
maturare şi proliferare) şi cronice, în care proliferează
elementele celulare mature (tulburări proliferative).
Leucemiile acute
Cauze
• factori genetici: sindromul Down sau trizomia 21
• factori chimici: solvenţi organici
• factori medicamentoşi: citostatice şi imunosupresoare
• factori virali
• radiaţiile ionizante.

148
Clasificare: în funcţie de elementele celulare care proliferează:
• Leucemie limfoidă acută (LLA) apare la copii şi răspunde
favorabil la chimioterapie
• Leucemie mieloidă acută (LMA) apare la aduţi şi este
rezistentă la chimioterapie.
Manifestări clinice:
• anemie, care se produce prin:
• sufocarea seriei eritrocitare (datorită infiltrării măduvei)
• eritropoeză inefectivă (competiţie pentru substratul
metabolic)
• distrugerea eritrocitelor prin hipersplenism
• hemoragii, care sunt determinate de:
• trombocitopenie apărută prin:

scăderea producţiei de trombocite la nivel medular
(sufocarea seriei megakariocitare datorită infiltrării
măduvei)

sechestrarea trombocitelor în splină (hipersplenism)
• în leucemia promielocitară apare frecvent coagularea
intravasculară diseminată (CID)
• infecţii şi febră, care apar prin:
• scăderea capacităţii de apărare antimicrobiană (leucocite
imature)
• creşterea eliberării de pirogeni endogeni (necroze tisulare).
Leucemiile cronice
Se caracterizează prin proliferarea malignă şi acumularea unor
celule mature. Au evoluţie lentă şi un prognostic mai favorabil.
Leucemia mieloidă cronică (LMC)
• apare la adulţi
• cauze genetice: radiaţii ionizante, factori chimici
• prezenţa unor anomalii genetice: cromozomului Philadelphia.
În evoluţia LMC există 2 faze:
Faza cronică caracterizată prin:

149
• proliferare medulară excesivă cu apariţia în sângele periferic
a elementelor intermediare prezente normal numai în măduvă
şi granulocitele 15.000 – 500.000/mm3
• mieloblaştii (leucocite tinere) reprezintă sub 10% din totalul
elementelor medulare
• celulele leucemice infiltrează intestinul, rinichii, plămânii,
ganglionii limfatici
• proliferare excesivă care determină creşterea vitezei
metabolismului cu febră şi scăderea în greutate
• distrugere crescută a celulelor leucemice care determină
uricemie, gută şi litiază renală
• infiltrare măduvei cu seria mieloidă care determină anemie şi
trombocitopenie (prin competiţie).
Faza acută caracterizată prin:
• pierderea diferenţierii elementelor leucemice: mieloblaştii
reprezintă peste 50% din elementele medulare (transformare
blastică)
• apariţia altor modificări cromozomiale (aneuploidia)
• apariţia complicaţiilor LMA
• refractară la tratament, cu deces în circa 2 luni.
Leucemia limfoidă cronică (LLC)
• apare la adulţi barbaţi, frecvent datorită unor cauze genetice
• în sânge se acumulează limfocite mici, aparent mature, cu
viaţă lungă, dar inactive funcţional, în număr crescut (10.000
– 150.000 /mm3)
• celulele limfoide blastice reprezintă sub 5% din totalul
limfocitelor circulante
• afectarea limfocitelor B
• manifestările clinice sunt produse de:
• infiltrarea ganglionilor limfatici  limfadenopatii
• leziunile infiltrative cutanate caracteristice LLC
• infiltrarea progresivă a măduvei osoase care
determină: anemie, granulocitopenie cu complicaţii

150
 infecţioase şi trombocitopenie (complicaţii
hemoragice).
Limfoamele
Reprezintă proliferări neoplazice ale celulelor de la nivelul
ţesuturilor limfatice (tumori solide ale ţesutului limfo-reticular),
fără invadarea sângelui periferic, sub acţiunea factorilor genetici,
imuni, infecţioşi sau virali.
Fig.
Clasificarea limfoamelor
Tip limfom Caracteristici
Hodgkin Celula Sternberg-Reed
Adenopatie izolată laterocervicală, mediastinală
Extensie pe cale limfatică prin contiguitate
Simptomatologie sistemică
Prognostic bun
Non-Hodgkin Celula Sternberg Reed absentă
Poliadenopatie
Localizare extralimfatică cu metastaze medulare
Simptomatologie sistemică absentă
Prognostic rezervat

Neoplasmele limfo-plasmocitare
• sunt proliferări maligne ale plasmocitelor derivate din
limfocitele B
• apar datorită acţiunii factorilor chimici, fizici, genetici,
infecţioşi sau virali.
Clasificare:
• Mielomul multiplu (plasmocitomul)
• Macroglobulinemia Waldenstrom
Caracteristici:
• plasmocitele secretă în sânge şi în urină proteine
monoclonale anormale
• aceste proteine sunt formate din molecule întregi de Ig sau
doar componete ale Ig (componeta M-gamaglobuline pe
electroforeză) sau paraproteinuria Bence-Jones
151
• determină infiltrarea şi distrucţia oaselor prin osteoliză şi
hipercalcemie (apar fracturi pe os patologic).
Complicaţii:
• insuficienţa renală
• alterarea răspunsului imun umoral.

4. ALTERAREA FUNCŢIEI TROMBOCITARE

4.1. Sindroamele hemoragice prin alterarea hemostazei
primare
Sindroame hemoragice vasculare (purpure vasculare)
Purpure vasculare ereditare
Purpure vasculare dobândite
Sindroame hemoragice trombocitare (purpure trombocitare)
Trombocitopenii - scăderea numărului trombocitelor
Prin scăderea producţiei medulare
Prin creşterea distrucţiei şi utilizării periferice
Prin tulburări de distribuţie
Induse medicamentos - Heparina

Trombocitopatii – alterarea funcţiei

Prin defect de aderare
Prin defect de agregare
Prin defect de eliberare a factorilor trombocitari
Prin defect de stocare
Sindroamele hemoragice vasculare (purpure vasculare)
Se caracterizează prin:
• hemoragii mici/medii la nivelul capilarelor, arteriolelor din
tegumente şi mucoase sub formă de purpură şi peteşii
Diagnostic pozitiv:
• timpul de sângerare alungit (TS creşte)
• testele de fragilitate vasculară pozitive.
Observaţie: testele de coagulare şi numărul de trombocite sunt
normale.

152
Purpure vasculare ereditare
Telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu – Osler –
Weber)
• Este o boală genetică caracterizată prin dilataţii sacciforme la
nivelul capilarelor şi a arteriolelor mici ce determină apariţia
purpurei şi a peteşiilor la nivelul mucoasei nazale, digestive,
a tractului uro-genital, plămân, meninge.
• Se manifestă prin epistaxis, hematemeză/melenă, hemoragii
oculte, hematurie, hemoptizie care pot determina secundar o
anemie feriprivă.
• Diagnostic pozitiv: TS alungit, teste de fragilitate vasculară
pozitive.
Purpure vasculare dobândite
• Purpura senilă prin pierderea elasticităţii ţesuturilor
perivasculare (purpură la nivelul braţelor).
• Purpura din scorbut apare datorită carenţei de vitamina C
care determină alterarea sintezei colagenului şi se manifestă
prin tumefierea gingiilor cu gingivoragii şi peteşii
disseminate. TS este alungit.
• Purpurele infecţioase (infecţii severe cu septicemie/viremie:
meningite, endocardita bacteriană). Leziunile vasculare sunt
determinate de toxinele bacteriene şi secundar prin
declanşarea coagulării intravasculare diseminate (CID).
• Purpurele din gamapatiile monoclonale (mielom multiplu,
macroglobulinemie Waldenstrom). Hipergamaglobulinemia
determină creşterea vascozitaţii sângelui şi alterarea
aderării/agregării plachetare cu afectarea polimerizarii
fibrinei.
• Purpurele alergice apar prin lezarea vaselor mici datorită
depunerii locale de complexe imune circulante şi
complement (mecanism imnunologic). Mecanismul de
producere este imunologic (hipersensibilitate de tip III).
• Purpura din sindromul Cushing sau terapia cu steroizi -
excesul de glucocorticoizi duce la:
• Creşterea catabolismului proteic duce la distrugerea
ţesuturilor perivasculare

153
 • Scăderea sintezei colagenului
• Purpurele induse medicamentos (penicilina, sulfamide,
alopurinol) determină inflamaţie vasculară şi trombocitopenie
cu erupţii de tip purpură şi peteşii.
Sindroamele hemoragice trombocitare (purpure trombocitare)
Trombocitopenii
Trombocitopenii prin scăderea producţiei medulare
Prin infiltrarea măduvei hematogene:
• Anemia aplastică
• Leucemii
• Metastaze osoase
• Mielom multiplu
Prin scăderea funcţiei medulare hematopoetice - efect toxic:
• Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasă
• Medicamente cu efect toxic medular: sulfamide, săruri de
Aur
• Infecţii virale, alcool
Prin trombocitopoieză inefectivă:
• carenţa de B12/acid folic
Trombocitopenii prin creşterea distrucţiei şi utilizării periferice
• Distrucţie prin mecanism imunologic (Ac. antitrombocitari):
• autoAc: purpura trombocitopenică idiopatică, lupus
eritematos sistemic, leucemia limfoidă cronică
• aloAc: sarcină, transfuzii
• Ac asociaţi terapiei cu: chinină, chinidină, sulfamide
• Distrucţie prin mecanism neimunologic şi creşterea utilizării.
Purpura trombocitopenică idiopatică
• Este o boală autoimună caracterizată prin prezenţa în plasmă
de autoAc antitrombocitari din clasa Ig G care fixează
complementul.
• Trombocitele sensibilizate sunt distruse de către macrofagele
din splină şi ficat.
Purpura trombocitopenică trombotică

154
• Afecţiune severă, caracterizată prin ocluzia generalizată a
arteriolelor/capilarelor, fără activarea coagulării.
• Are loc lezarea endoteliului vascular cu eliberarea de factor
von Willebrand şi apariţia trombilor plachetari cu depozitare
de fibrină la nivelul microcirculaţiei.
• Manifestări: trombocitopenie severă şi anemie hemolitică
microangiopatică.
Sindromul hemolitic uremic
• Caracterizat prin ocluzia localizată la nivel renal a
arteriolelor/capilarelor.
• Apare la nou nascuţi şi copii sub 6 ani cu debut febril,
postinfecţie virală.
• Complicaţii: insuficienţa renală acută (IRA) în diferite grade
→ sechele renale.
Trombocitopenii prin tulburări de distribuţie
(sechestrare splenică)
• hipertensiunea portală din ciroza hepatică avansată.
• leucemii, limfoame, hemangioame.
Trombocitopenii induse medicamentos - heparină
• Prin mecanism imun: autoAc IgG împotriva complexului
Heparină - Factorul 4 plachetar.
• Formarea de trombi trombocitari.
• Complicaţii: tromboze arteriale la nivel cerebral, cardiac /
pulmonar, ale extremităţilor.
Trombocitopatii
Diagnostic pozitiv:
• Numărul de trombocite normal (150.000-400.000/mm3)
• Alterarea funcţiilor trombocitare
• Timp de sangerare (TS) alungit
Mecanisme:
Trombocitopatii prin defect de aderare
Boala von WILLEBRAND
• cea mai frecventă afecţiune hemoragică ereditară

155
• deficit genetic al factorului von Willebrand (vW), produs de
endoteliul vascular şi de trombocite şi eliberat în circulaţie
pentru:
• Aderarea trombocitară (hemostaza primară)
• Transportul F VIII
• Deficitul poate fi cantitativ – scăderea factorului vW şi
calitativ cu alterare structurală a factorului vW
• Manifestări:
• purpură, peteşii, epistaxis – hemoragii imediate,
superficiale
• hemoragii gastro-intestinale, intraarticulare, menoragii
– hemoragii tardive, profunde
• Diagnostic pozitiv: alungirea TS.
Trombocitopatii prin defect de agregare
• Ereditare
• Trombastenia Glanzmann: deficitul genetic al
glicoproteinelor IIb-IIIa cu rol de receptor pentru
fibrinogen cu deficit de fixare a fibrinogenului şi deficit
de agregare.
• Dobândite
• induse medicamentos.
Trombocitopatii prin defect de eliberare a factorilor
trombocitari
• Disfuncţia plachetară indusă medicamentos de aspirină:
inhibiţia ireversibilă a ciclooxigenazei  risc de
hemoragii la 3-7 zile după administrare
• Complicaţie a uremiei – producţie de prostaciclină,
alterarea interacţiunii cu factorul von Willebrand.
Trombocitopatii prin defecte de stocare a factorilor trombocitari
cu scăderea depozitelor plachetare de ADP şi serotonină
manifestate prin echimoze, hemoragii mucoase, sângerări
prelungite
• Ereditare
• Dobândite

156
 • Afecţiuni mielo-proliferative (anomalii de dezvoltare a
megakariocitelor)
• Boli autoimune: degranulare prematură indusă de
complexele imunocirculante (CIC)
4.2. Sindroamele hemoragice prin alterarea hemostazei
secundare (coagulopatii)
Definiţie: sindroame hemoragice determinate de deficitul
factorilor plasmatici ai coagulării.
Clasificare:
Coagulopatii congenitale
Hemofilia A
Hemofilia B
Coagulopatii dobândite
Coagulopatia prin carenţa de vitamina k
Coagulopatia din afecţiunile hepatice cronice
Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Coagulopatiile congenitale
Hemofilia A
• Transmitere recesivă X-lincată:
• Femeile purtătoare a genei patologice
• Bărbaţii fac boala clinică
• Deficitul factorului VIII (globulina antihemofilică A)
• Hemostaza primară este normală:
• Hemoragiile apar după o perioadă de latenţă (ore) de la un
traumatism minor
• Purpura şi peteşiile sunt absente.
Hemoragiile apar sub formă de:
• Echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare
• Hemartroze cu sinovită, fibroză articulară şi anchiloză
Diagnosticul pozitiv:
• Timpul de tromboplastina partiala activata (APTT) alungit
• Dozarea nivelului seric al factorului VIII
• Timpul de sangerare (TS) şi timpul de protrombina (PT)
normale
Tratamentul: crioprecipitat (concentrat liofilizat de factor VIII).

157
Hemofilia B
• Deficitul factorului IX (globulina antihemofilică B, factorul
Christmas) care este un factor vitamino-K dependent
• Transmitere şi manifestări clinice similare hemofiliei A.
Tratamentul: plasmă conservată sau complex protrombinic
purificat (concentrat de factori II, VIII, IX, X).
Coagulopatii dobândite
Coagulopatia din carenţa de vitamina K
• Vitamina K (liposolubilă) intervine în sinteza hepatică a
factorilor II, VII, IX, X.
• Sursă: alimentele vegetale sau sinteză de către flora
bacteriană intestinală.
• Are loc perturbarea fixării protrombinazei pe protrombină cu
blocarea activării protrombinei în trombină.
Cauzele carenţei de vitamina K:
• Deficit de sinteză (distrugerea florei bacteriene cu antibiotice
greu resorbabile)
• Deficit de absorbţie (icter mecanic, sindrom de malabsorţie a
lipidelor)
• Deficit de utilizare:
• Afecţiuni hepatice cu scăderea depozitelor de vit. K
• Antivitamine K (anticoagulante orale, cumarinicele:
warfarina).
Tratament: plasmă proaspătă.
Coagulopatia din afecţiunile hepatice cronice
Mecanismele sindromului hemoragipar:
• Scăderea sintezei factorilor coagularii:
• factorul VII (primul care scade), II, X, V proporţional cu
gradul lezării parenchimului hepatic.
• Scăderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulării: proteina
C, proteina S, antitrombina III (AT III)
• Leziunile hepatocelulare şi colestaza determină carenţă de
vitamina K:
• testul Koller stabileşte cauza prelungirii timpului de
protrombină: hepatică sau hipovitaminoza K.
• Hipertensiunea portală determină:
158
 • Varice esofagiene şi risc de hemoragie
• Splenomegalie şi hipersplenism cu trombocitopenie
• Alterarea clearance-ului factorilor activaţi ai coagulării cu
risc de CID (consum crescut al factorilor coagulării) în
insuficienţa hepatică severă.
Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Coagulopatie complexă caracterizată prin generarea în circulaţie
a unor mari cantităţi de trombină care determină:
• Activarea primară a coagulării cu formarea difuză de trombi
în vasele mici secundar:
• consumului trombocitelor cu trombocitopenie
• consumului factorilor coagulării cu generare de fibrină
• Activarea secundară a fibrinolizei prin:
• activarea plasminogenului în plasmină
• plasmina acţionează asupra fibrinei care:
• inhibă funcţia plachetară
• inhibă polimerizarea fibrinei.
Cauzele CID:
Leziuni endoteliale: activarea coagulării prin mecanism
intrinsec:
• Infecţii severe: prezenţa în circulaţie a complexelor imune
Ag-Ac.
Distrucţiile tisulare: eliberarea în circulaţie de factori tisulari cu
activarea coagulării prin mecanism extrinsec:
• Sindroamele obstetricale:
• embolie cu lichid amniotic
• placenta praevia
• retenţia de făt mort
• Ţesuturi ischemiate:
• infarct miocardic acut (IMA)
• şoc, pancreatită acută
• Neoplasme, metastaze
• Leucemia acută promielocitară.

159
4.3. Stările de hipercoagulabilitate
Hemostază exagerată care determină formarea de trombi în patul
vascular.
Clasificare:
Hipercoagulabilitatea primară
• Rezistenţa la proteina C activată (factorul V Leiden)
• Deficienţa de proteină C
• Deficienţa de proteină S
• Deficienţa de antitrombină III
• Hiperprotrombinemia
Hipercoagulabilitatea secundară determinată de:
• Scăderea fluxului sanguin
• Injuria unui vas
• Modificări ale proprietăţilor sângelui
Clasificare:
Tromboza arterială
Tromboza venoasă
Tromboza arterială
Tipul trombilor: trombi albi plachetari cu relativ puţină fibrină.
Mecanism:
• lezarea endoteliului arterial
• creşterea aderării/agregării plachetare
Etiologie:
• Ateroscleroză
• Fumatul
• Diabetul zaharat
• Dislipidemiile
Complicaţii:
• Tromboză pe placă de aterom cu:
• Obstrucţie parţială → angina instabilă/IMA non-Q
• Obstrucţie totală → IMA cu unda Q
• Embolizare la distanţă cu:
• Ischemie temporară → accident ischemic tranzitor
160
 • Ischemie definitivă → accident vascular cerebral.
Tromboza venoasă
Tipul trombilor: trombi roşii de fibrină/eritrocite şi puţine
trombocite.
Mecanism:
• staza sângelui
• încetinirea fluxului sanguin la nivel venos
• acumularea factorilor activaţi ai coagulării
• deficitul interacţiunii cu inhibitorii circulanţi ai factorilor
activaţi ai coagulării
• eliberarea de factori tisulari de către celulele tumorale.
Etiologie:
Condiţiile protrombotice din:
• Postintervenţii chirurgicale majore (ortopedice)
• Sarcina şi perioada postpartum
• IC congestivă
• Boli maligne
• Leziuni medulare
• Repaus prelungit la pat (la vârstnici).
Complicaţii: embolia pulmonară.

161