SCLERODERMIA SISTEMICĂ

Definiție Sclerodermia sistemică este o boală autoimună, cronică, de etiologie necunoscută, ce se

caracterizează prin depunerea de colagen (scleroză) la nivelul tegumentelor şi organelor,
aparţinând bolilor majore de colagen (colagenoze). Sclerodermia sistemică mai este cunoscută și sub
numele de scleroză sistemică sau scleroderma.
Sclerodermia este o boală rară, cu o prevalență ce diferă în funcție de rasă și distribuția geografică,
incidenţa anuală fiind de aproximativ 18 – 20 de bolnavi la 1 milion de locuitori în populația
generală.
 Afectează predominant sexul feminim comparativ cu sexul masculin (raport de 3 / 1), iar cei mai
mulți pacienți sunt diagnosticați în intervalul 35 – 50 de ani.

Clasificarea       Există două forme clinice majore de sclerodermie:

 sclerodermia localizată (care interesează doar tegumentul): morphea (sclerodermia în plăci)
și sclerodermia lineară;
 sclerodermia sistemică (care afectează atât tegumentul, cât și organele interne):
sclerodermia sistemică cu afectare cutanat difuză și sclerodermia sistemică cu afectare
cutanat limitată. O formă de scleroză limitată este sindromul CREST ce cuprinde:
C – calcinoza;
R – fenomen Raynaud;
E – afectarea esofagiană;
S – sclerodactilie;
T – telangectazie.

Etiologia Cauzele apariției sclerodermiei nu sunt pe deplin înțelese, dar există o serie de factori de risc
ce ar putea fi responsabili de apariția acestei bolii. Aceștia sunt:

 factorii genetici: s-a demonstrat că 2% dintre pacienții cu sclerodermie au o rudă de gradul

întâi cu aceeaşi patologie, indicând o contribuție genetică importantă la susceptibilitatea bolii.
Riscul pentru alte boli autoimune, inclusiv lupus eritematos sistemic şi poliartrita reumatoidă,
este, de asemenea, crescut la rudele de gradul întâi ale pacienţilor cu sclerodermie.

 factorii de mediu: factorii chimici (policlorura de vinil, rășinile epoxi din vopsele și lacuri,

pulberi de siliciu, implante de silicon, hidrocarburi aromatice precum toluen, benzen,
tricloretilena), infecțioși (Citomegalovirus şi Parvovirusul B19), profesionali, dar și
unele medicamente (Bleomicina, Amfetaminele, Cocaina, Pentazocin).

Patogenia Mecanismul de apariție a boliii este complex și parţial elucidat. Patogenia bolii descrie 3
elemente principale: leziunea vasculară a arterelor mici şi capilare,
disfucţia de tip autoimun și
producţia exagerată de colagen cu depunere tisulară.
 Evenimentele patologice încep cu celula endotelială ce se activează şi prezintă un comportament
anormal caracterizat de scăderea producţiei de prostacicline (rol vasodilatator) şi creşterea celei de
endotelină (rol vasoconstrictor), fapt ce este urmat de adeziunea şi activarea trombocitelor,
exprimarea de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1) cu rol în chemotaxisul limfocitar; treptat,
vasoconstricţia şi agregarea plachetară conduc la obliterarea sistemului vaselor mici.
      Apoi, limfocitele T se acumulează în tegument, se activează şi eliberează cantităţi crescute de
citokine şi factori de creștere (IL-1, IL-4, TNFα, IL-6, IL-8, TGF β) şi alte proteine cu rol în
stimularea producţiei de matrice extracelulară (colagen) de către celula fibroblastică; fibroblastul din
sclerodermia sistemică are un fenotip particular, aberant, hiperactivat; hiperproducţia de colagen
normal şi alte componente ale ţesutului conjunctiv nu este contrabalansată de activitatea enzimelor
degradative (colagenaza dermică), astfel încât se creează condiţiile depunerii cutanate sau viscerale,
cu consecinţe caracteristice. În final, dereglarea răspunsului celular şi umoral este susţinută de un
profil particular de autoanticorpi, care, de altfel, definesc subtipurile de sclerodermie sistemică şi au
semnificaţie diagnostică şi prognostică în cadrul bolii.

Tabloul La pacienții cu sclerodermie sistemică, manifestările clinice sunt consecința injuriei vasculare
clinic și fibrozei tisulare extinse, principalele leziuni implicând pielea și organele interne (plămân,
 tub digestiv, cord și rinichi). Principalele elemente clinice sunt:

1) Leziunile vasculare:
 sindrom Raynaud – prezent în circa 95% în formele sistemice ale sclerodermiei, cu expresie
la extremităţi (în principal, vasospasmul arterelor de la nivelul degetelor), dar posibilă şi la
nivelul organelor interne, declanşat în condiții specifice de stres termic (frig), fizic,
emoţional;
 telangectazii pe tegumente şi mucoase;
 fenomene de tip ischemic la nivelul degetelor (infarcte, gangrene).

2) Leziunile cutanate: sunt diferenţiate în trei faze – edematoasă, indurativă, atrofică;

 îngroşare tegumente mâini, faţă, torace, abdomen, membre superioare sau inferioare;
 aderenţa tegumentelor la planurile profunde cu rigidizarea în flexie a degetelor;
 hiperpigmentare cutanată;
 scăderea mobilităţii articulare, sclerodactilie, inabilitate de a deschide gura (microstomie),
pierderea expresiei faciale (facies de icoană bizantină);
 ulceraţii ale vârfului degetelor;
 depozite de calciu (calcinoză cutanată);

3) Leziunile musculo – scheletale:

 artralgii;
 artrită la nivelul articulaţiilor mici, similară celor din poliartrita reumatoidă, dar neerozivă;
 sindrom de canal carpian;
 miozită.

4) Leziunile gastro-intestinale:
 esofagul de sticlă; hipomotilitate şi reflux esofagian, diverticuli;
 evacuare gastrică întârziată;
 sindrom de malabsorbţie;
 constipaţie cronică.

5) Leziunile pulmonare:
 fibroză pulmonară interstiţială;
 pneumonia de aspirație;
 bronșiolită obliterantă;
 pneumotorax spontan;
 hipertensiune arterială pulmonară.

6) Leziunile cardiace:
 pericardite;
 aritmii cardiace;
 fibroză miocardică;
 insuficienţă cardiacă.

7) Leziunile renale:
 glomeruloscleroză;
 criza renală sclerodermică – este cea mai de temut complicaţie a sclerodermiei cu evoluție
spre insuficiență renală acută, survenind la 10% dintre pacienți, cel mai frecvent în primii 4
ani de la debutul bolii;
 necroză fibrinoidă a arterelor aferente.

Examenul
paraclinic a) Teste hematologice: anemie (frecvent), leucopenie și trombocitopenie (mai rar)

b) Teste inflamatorii: valorile crescute ale marcherilor de fază acută (VSH și proteina C reactivă)
sunt asociate cu activitatea bolii și prezic mortalitatea

c) Teste imunologice:
      Anticorpii antinucleari pot fi detectaţi la majoritatea pacienţilor cu sclerodermie, uneori fiind
prezent și factorul reumatoid. Există autoanticorpi cu specificitate crescută pentru sclerodermie:
anticorpii anti-topoizomeraza-I, anticorpii anti-centromer, anticorpii anti ARN-polimeraza III și
anticorpii anti U3-RNP (fibrilarina).
 anticorpii anti-topoizomeraza-I sunt prezenţi la 20 – 30% dintre pacienţii cu sclerodermie
forma cutanat difuză și doar la 10 – 15% dintre pacienţii cu sclerodermie forma cutanat
limitată. În titruri crescute sunt prezenți în forme de sclerodermie sistemica difuză și se
corelează cu dezvoltarea fibrozei pulmonare interstițiale difuze.
 anticorpii anti-centromer sunt prezenţi la 50 până la 90% din pacienţii cu sclerodermie forma
cutanat limitată (mai ales cu sindromul CREST, fiind asociați cu prezența hipertensiunii
arteriale pulmonare) și numai în 5% din cazurile cu sclerodermie forma cutanat difuză.
 aticorpii anti-ARN polimeraza III sunt asociați cu formele cutanat difuze, rapid progresive și
cu apariția afectării renale.
 anticorpii anti U3-RNP (fibrilarina) sunt asociați cu formele difuze, fiind predictori de
prognostic nefavorabil prin implicarea viscerală (hipertensiunea arterială pulmonară, fibroza
pulmonară, criza renală sclerodermică), mai frecvent întâlniți la afro-americani, unde
incidența bolii este mai crescută.

d) Explorări imagistice:
 examen radiologic: la nivelul mâinilor (acroosteoliză, calcificări), la nivelul tubului digestiv
(esofag de sticlă, diverticuloză, stomac hipoton), la nivel pulmonar (fibroză pulmonară,
diagnosticarea infecţiilor asociate şi a altor afecţiuni pulmonare);
 CT (computer – tomografia) sau RMN (rezonanța magnetică nucleară) la nivel pulmonar;
 ecocardiografie cu măsurarea presiunii în artera pulmonară.

e) Biopsia cutanată este elocventă prin evidenţierea colagenizării dermului şi scăderea patului

vascular.

f) Capilaroscopia este utilă în diagnosticul precoce al sclerodermiei, în special la pacienții ce

prezintă fenomen Raynaud, apreciind din punct de vedere morfologic microcirculația. Aceasta
prezintă imagini caracteristice cu rarefacţia reţelei vasculare de la nivelul patului ungheal şi aspect
specific de artere în candelabru.

Diagnosticul       În diagnosticarea sclerodermiei sunt utile criteriile ACR (American College of Rheumatology):
pozitiv
 un criteriu major: -afectarea tegumentului proximal de articulațiile metacaropo-falangiene
sau metatarso-falangiene;

 3 criterii minore: -sclerodactilia,
-cicatrici stelate la nivelul pulpei degetelor
-fibroza pulmonară.
      Pentru diagnosticul de sclerodermie sistemică este necesară prezența criteriului major și a
2 din cele 3 criterii minore.

Tratamentu aplicarea măsurilor terapeutice cât mai precoce.

l     Obiectivele tratamentului sunt:
 obținerea vasodilatației;
 remiterea inflamației în stadiile precoce;
 întârzierea apariției complicațiilor secundare procesului fibrotic,recunoașterea precoce a
acestora și evaluarea severității lor;
 monitorizarea periodică pentru evalua.
 1) Tratamentul non – farmacologic în sclerodermie
      Acesta presupune aplicarea unor măsuri generale mai ales în scop de prevenție pentru pacienții
cu fenomen Raynaud:
 educația pacienților;
 evitarea expunerii la frig;
 protejarea extremităților prin îmbrăcăminte adecvată, purtarea de mănuși în anotimpul
rece;
 evitarea fumatului;
 evitarea stresului emoțional;
 evitarea infecțiilor;
 evitarea unor medicamente precum: simpatomimetice, medicamentele antimigrenoase
(agoniştii de serotonină), β−blocante (Propranolol), anticoncepţionale;
 în hipertensiunea arterială pulmonară se va evita efortul fizic, sarcina.

2) Tratamentul farmacologic în sclerodermia sistemică

      Terapia medicamentoasă constă, în principal, în tratamentul îndreptat spre complicațiile
bolii și asigurarea ameliorării simptomatice. Acesta include:
-agenți vasodilatatori
--blocante de canale de calciu,
-- inhibitorii de enzimă de conversia a angiotensinei,
-- nitroglicerina topică, ---analogi de prostaglandină,
-- inhibitori ai receptorilor endotelinei,
--inhibitori de 5 fosfodiesterază);
-agenți imunosupresori / antifibrotici (Ciclofosfamida, Metotrexatul, Ciclosporina, anti – TGFβ).â

 fenomenul Raynaud:
evitare expunere la frig, fumat;
-vasodilatatoare periferice – clasice de tipul Nifedipinei, Prazosinului, Pentoxifilinului
administrate sistemic
-sau ungvente locale cu Nitroglicerina;
- în necroze se ia în atentie posibilitatea adminstrării prostaglandinei E2 şi a prostaciclinei, i/v

 afectarea tubului digestiv: mese mici, frecvente; evitarea consumului de cafea, tutun;
adminstrarea inhibitorilor pompă protonică;
agenţi promotilitate:
metoclopramid;

 afectarea pulmonară impune atitudine diferenţiată funcţie de prezenţa fibrozei pulmonare –

glucocorticozi sistemici, Ciclofosfamidă, Azatioprină;
respectiv a hipertensiunii pulmonare – antagonişti de receptor al endotelinei (Bosentan),
Sildenafil, etc;
 criza renală – inhibitorii de enzimă de conversia a angiotensinei, dializă.

 artrite – AINS (antiinflamator nesteroidian); cortisteroidul se evită pe termen lung deoarece

poate precipita criza renală.
Evoluție și       Sclerodermia este o afecțiune cronică cu evoluție de cele mai multe ori severă, mai ales în cazul
prognostic formelor cutanat difuze ce au o evoluţie rapid progresivă şi un prognostic mai sever decât formele
limitate.
      Prognosticul în sclerodermie este dependent de gradul de afectare a organelor vitale. Acest
lucru poate fi prezis în funcție de gradul de afectare a pielii. Principalele cauze de deces în
sclerodermie sunt hipertensiunea arterială pulmonară, fibroza pulmonară, afectarea cardiacă și criza
renală. Factorii de prognostic negativ în criza renală sclerodermică sunt: nivel al creatininei peste 3
mg/dl la momentul diagnosticului crizei renale; întârzierea normalizării tensiunii arteriale peste 3
zile; sexul masculin; vârsta înaintată; prezența insuficienţei cardiace congestive.
      Factori de prognostic negativ în sclerodermie sunt considerați:
 sexul masculin; debutul bolii la vârste înaintate;
  afectarea viscerală (criza renală sclerodermică, interesarea pulmonară, cardiovasculară,
sindromul de malabsorbție);
 anemia recent instalată.