Insuficiența renală acută

I.R.A este un sindrom clinic, umoral și urinal rezultat în urma suspendării bruște și totale a
funcțiilor renale cu potențial de reversibilitate totală.

Aceasta reprezintă o urgență medicală majoră cu risc evolutiv foarte grav și frecvent letală.
Biologic , se caracterizează prin modificările constante hidroelectrolitice, acidobazice și creșterea
în sânge a rezidurilor de catabolism.

Clinic se traduce prin manifestări digestive, sanguine, respiratorii, nervoase, etc.

În I.R.A. rinichii sunt mari și cântăresc cu 50 de g mai mult datorită conținutului crescut de apă.

Prezentarea complexă a factorilor etiologici posibili este foarte dificilă ( sunt cunoscute peste 70
de condiții clinice care pot determina I.R.A) ,iar sistematizarea acestora este efectuată pe diverse
criterii și în raport cu mecanismul patogenic, etiologic și etiopatogenic.

Principalele cauze ale I.R.A sunt :

- I.R.A de cauză prerenală

- I.R.A de cauză renală
- I.R.A de cauză postrenală

Insuficiența renală de cauză prerenală :

• hipovolemia – determinată de :

- hemoragii importante ( sângerări digestive ),

- pierderi de apă și electroliți : cutanate ( arsuri massive, transpirații abundente), digestive
( vărsături incoercibile, diaree profuză), și renale ( diuretice administrate în exces, la
diabetici, diureza osmotică prin glicozurie )
- Tulburări hidroelectrolitice prin sechestrare de apă și electroliți ( peritonite, pancreatite
acute, perforații intestinale )

• tulburări hemodinamice prin :

 - Insuficiență cardiovasculară ( infarct miocardic acut, tamponadă cardiacă, septicemiile,
avortul septic, acidoza extremă )
- Hipotensiune arterială indiferent de factorul etiologic

Insuficiență renală de cauze renale intrinseci :

• specifice :

- Glomerulonefrite, nefrita interstițială acută, pielonefrita acută, nefrita tubulo-interstițială

acută, ocluzia venelor sau arterelor renale, leziuni arteriolare

• nespecifice :

- șoc septic, șoc traumatic și postoperator, pigmenți care conțin hematii ( transfuzia de
sânge incompatibil, boli musculare, coma prelungită, status epilepticus)
- utilizarea de substanțe toxice abortive, substanțe de constrast iodate, antibiotice,
tetraclorură de carbon, ș.a. )

Insuficiența renală de cauze postrenale:

• nefropatii obstructive ca de exemplu : obstrucția căilor urinare (uretere, vezică, uretră ) prin
calculi, hematom, cheaguri, tumori, complicații sau accidente chirurgicale

• extravazarea urinei prin rupture de vezică și cancerul de vezică urinară

• obstrucția uretrală prin adenoma sau cancer de prostată, etc.

• tulburări eurogene de golire a vezicii urinare ( secționarea măduvei cu paraplegie ).

Tabloul clinic și paraclinic prezintă o evoluție în mai multe stadia și este influențat de etiologie.

• Oliguria/anuria constituie simptomul characteristic al I.R.A

→ Oliguria reprezintă diminuarea cantității de urină emisă în 24 de ore ( sub 500 ml/24 h)

→ Anuria reprezintă absența aproape completă sau totală a urinei din vezică ( producția de urină
este sub 100 ml/24 h )

Dintre cele mai importante semen clinice ale afecțiunilor cauzale enumerăm :
Cardiovascular

- tahicardie, scăderea tensiunii arteriale ( colaps în stări de șoc), creșterea tensiunii arteriale
( în hiperhidratare), eventual tulburări de ritm și puseuri de edem pulmonar acut, frecături
pericardiace

Digestiv

- grețuri, vărsături, diaree ( chiar hemoragică), tranzit întârziat, sughit, sete, anorexie, limbă
prăjită, halenă amoniacală

Nervos

- oboseală, somnolență, astenie, dureri musculare, cefalee, parestezii, dezorientare, lentoare

în gândire, confuzie, delir, agitație, halucinații, convulsii, comă uremică.

Respirator

- dispneaa cu polipnee de tip acidotic ( Kussmaul ), plămân uremic accentuat de retenția

hidrosalină și insuficiență ventriculă stângă

Umoral

- valori crescute pentru uree , acid uric, creatinină, fenomene dishidrice, hiperkaliemie,
hipocalcemie, hipermagneziemie, hipocloremie, hiperfosfatenie, scăderea pH-ului,
scăderea rezervei alcaline, anemie, leucocitoză

Semne generale

- facies teros( teros= care este de culoarea pământului), emaciat( emaciere= slăbire extrem
de marcată), edeme declive( ale membrelor inferiore), edem al feței și al pleoapelor,
tegumente palide și icterice în formele hemolitice, eriteme, erupții, hemoragii capilare
cutanate
- hipotermie, febră( când există substrat infecțios), dureri lombare, dureri difuze musculare
și abdominale, scădere ponderală, creștere în greutate( în funcție de genul dishidriei).
Explorări paradinice corelate cu etiologia :

• ecografie ( pentru e exclude retenția de urină), radiografie toracică( plămân de stază),

radiografie abdomen pe gol, urografie

• electrocardiogramă ( modificări electrolitice- crește kaliemia )

• scintigrafie renală, nefrogramă izotopică, arteriografie renală, biopsie renală;( administrarea

substanțelor de contrast este indicată strict ).

Examene de laborator

- hemoleucograma ( anemie), hematocrit( deshidratare), uree, creatinină( retenție),

electroliți, analiza gazelor sanguine(acidoză metabilocă), transamize, timp de trombinină.
- Examenul urinii, urocultură, hemocultură ( febră, suspiciune de pielonefrită)

Conduita terapeutică este adaptată și orientată stadiului care stă la baza tulburărilor descrise și
are drept obiective principale:

- menținerea vieții pacientului

- înlăturarea cauzelor potențial declanșante și a mecanismelor de acțiune
- tratament etiologic pentru sindromul IRA
- Terapeutică pentru refacerea și reluarea funcțiilor renale ( restabilirea circulației renale, a
activității rinichilor și a diurezei)
- Diminuare sau reprimarea consecințelor clinice, umorale , tisulare, rezultate prin
incapacitate funcțională renală.

Stabilirea diagnosticului, a conduitei terapeutice și a altor necesități și urgențe survenite în

I.R.A. aparține competenței profesionale a medicului având obligația profesională de a cunoaște
cauzele, manifestările, semnele și simptomele I.R.A., precum și toate manoperele de colaborare
medic-asistent medical pentru îngrijiri, tratament și intervenții corecte.

Asistenta medical diferențiază elementele de bază ale afecțiunii prin anamneză și supraveghere
clinică obiectivă.

Anamneza cuprinde istoricul medical al pacientului și manifestările recente :

 - Colici ,dureri în flancuri, dispnee, cefalee
- Edeme palpebrale și ale membrelor inferioare
- Cantitatea de lichide pierdute prin transpirații, febră,vărsături, diaree și cantitatea de
lichide ingerată
- Medicamente administrate, investigații cu substanțe de contrast
- Diabet zaharat, hipertensiunea arterială
- Utilizarea corectă a antibioticelor nefrotoxice
- Antecedente renale, simptome de uremie, infecții actuale
- Incontinență vezicală, retenșie acută de urină, incontinență prin prea plin.

Supravegherea clinică obiectivă pentru:

- Starea de conștiență a pacientului și evaluarea funcțiilor vitale

- Culoarea tegumentelor, a feței și existența cianozei
- Edeme, semne de deshidratare, dureri suprapubiene sau loji renale dureroase
- Eliminare de urină, lichide ingerate cu efectuarea de bilanț chiar daca pacientul prezintă
cateter vezical aplicat

Conduita terapeutică pentru stadiul preanuric- constă în măsuri și tratament adresate:

- Substratului etiopatogenic care constă în profilaxia I.R.A. prin terapie prompt a

insuficienței renale funcționale sau prerenale realizate prin restaurarea volumului
intravascular și restabilirea diurezei.
- Substratului cauzal al insuficienței renale prin măsuri împotriva infecțiilor generale sau
locale ( antibiotice cu spectru larg în doze masive și rezolvare chirurgicală când este
posibil), tratament adecvat în stările toxice( spălături gastrice, lapte, antidotum
metallorum), îndepărtarea țesuturilor devitalizate și evacuarea hematoamelor în
hemoragii, rehidratare, reproteinizare în arsuri.
- În caz de insuficiență renală prin sulfamide, spălătură gastrică abundentă cu apă alcalină
și clismă evacuatoare, antihistaminice parenteral, soluții perfuzabile, iar în caz de
insuficiență renală postcolică renoureteală se efectuează manevre urologice pentru
deblocarea căilor urinare.
Conduita terapeutică pentru stadiul anuric constă în:

- Tratament igieno-dietetic în care asistenta medicală instituie repaus la pat pe toată

perioada anuriei și dietă alimentară cu scopul de a asigura calorii suficiente dar fără
proteine și regim desodat
- În caz de hiperhidratare asistenta medicală asigură limitarea aportului lichidian cu
cântărirea exactă și precisă a greutății pacientului la aceeași oră și cu evaluarea
pierderilor de fluide prin aspiratul naso-gastric, drenaj biliar, tub pleural în caz de
existență a acestora deoarece pierderile intensibile de apă sunt de cca 800ml/24 h, iar apa
produsă zilnic( 400 ml/24h) prin activitate metabolică crește cu 300 ml pentru fiecare
grad Celsius de febră
- Controlul zilnic al datelor de laboralor pentru parametrii sanguini și urinari prezentați mai
sus
- Corectarea homeostaziilor până la reluarea funcției renale prin reechilibrare
hidroelectrolitică prin substituție cu ser fiziologic 80-120 ml/h, glucoză 20 % tamponată
cu insulina, gluconat de calciu și bicarbonat de sodiu în hiperpotasemie.

! Nu se introduce potasiu în perfuzii sau soluție Ringer care conține potasiu.

- în caz de hipocalcemie, gluconat de calciu, iar în acidoza metabolică acută → bicarbonat
de sodiu

Tratamentul în stadiul anuric este efectuat în servicii de terapie intensivă care dispun de
posibilitatea aplicării precoce a dializei și al tratamentului complicațiilor:

- infecțioase( antibiotice fără efect nefrotoxic)

- cardiovasculare( Dopamine, reducerea dozei de Digoxin)
- digestive, hemoragice, neuropsihice
- hiperkaliemie ( Resonium 20 g per os sau sub formă de clismă, 10 ml.NaCl. 10%)
- dializă la momentul oportun

Dializa controlează balanța lichidiană, tulburările electrolitice și crește șansa de supraviețuire

a pacientului.
 → dializa peritoneală este mai puțin invazivă și ușor de realizat

→ hemodializa este mai eficientă și necesită echipament, personal calificat și acces vascular

→ pacientul dializat necesita mai multe calorii, lichide și electroliți față de tratamentul
conservator.

→ brațul pacientului cu shunt pentru dializă nu va fi folosit pentru evaluarea tensiunii

arteriale, recoltării sangvine sau montare de catetere I.V.

→ la pacientul dializat contolul pentru V.S.H. nu este relevant, valorile fiind mereu crescute.

Asistenta medicală cunoaște și nu aplică :

- injectarea i.v. cu furosemid fără introducerea de cateter vezical

- administrarea de soluții care conțin potasiu înainte de excluderea unei insuficiențe renale
- neprotejarea unui braț al pacientului pentru shunt, în cazul insuficienței renale
decompensată
- cateterizări vezicale inutile care până la urmă devin focar de infecție
- administrarea substanțelor de contrast pentru investigații fără indicație strictă
- în cazul pacientului sondat și anuric sa spele sonda cu 20-30 ml de ser fiziologic pentru a
se asigura că nu este obstruată, deoarece sondele vezicale se colmatează frecvent cu
sediment
- nu comunică medicului acuzele pacientului pentru dureri abdominale care sunt un indiciu
al posibilității de glob vezical
- febra sugerează infecție urinară concomitentă
- cateterismul vezical exclude obstrucția tractului urinar inferior
- administrează diuretice care nu elimină potasiu
- somnolența, starea confuzională sau crizele comițiale sunt manifestări ale encefalopatiei
uremice, iar pacientul trebuie calmat și menținut în stare de repaus la pat până este tratat
prin hemodializă.

Conduita terapeutică pentru stadiul de reluare a diurezei are ca obiective:

 - regim igieno-dietetic în care asistenta medicală diminua repausul la pat al pacientului și
conduce mobilizarea precoce pentru prevenirea complicațiilor pulmonare, a emboliilor.
- Dieta alimentară este îmbogățită prin introducerea proteinelor de mare valoare
nutritivă( ouă, lapte,brânză) odată cu creșterea corespunzătoare a rației
calorice( 3500cal/24 h) și aport de apă.
- Tratamentul dezechilibrelor hidroelectolitice are în vedere volumul egal de lichide plus
500-2000 ml/24h
- Pentru fiecare kilogram de urină aportul de săruri trebuie să fie g = NaCl, 1g=KCl, 1g=
NaHCO3
- Dieta alimentară poate fi îmbogățită cu sucuri de fructe, legume, zaharuri pentru aport de
potasiu.

Asistenta medicală educă pacientul și familia pentru a evita expunerea la frig, efortul fizic,
infecțiile,toxicele, să respecte indicațiile medicale și să se prezinte la controale biologice și
clinice.