Complicațiile maladiei ulceroase

Hemoragia gastrică
Hemoragiile digestive pot fi superioare, când sângele provine din esofag, stomac sau
duoden şi eliminarea se face prin vărsătură(cu aspectul zațului de cafea) şi melenă,
sau inferioare, sursa hemoragiei fiind intestinul subţire, colonul şi rectul.​ ​Hemoragiile
digestive inferioare sunt de obicei de intensitate mai mică decât cele superioare, care
îmbracă un caracter dramatic, determinând panica pacientului. Există situaţii în care
bolnavul nu observă nici o modificare a aspectului scaunului şi, totuşi, în materiile
fecale există sânge, dar în cantitate mică, punerea în evidenţă a acestuia
realizându-se prin analize de laborator (hemoragii oculte). Toate aceste sângerări
mici şi repetate timp de săptămâni sau luni, care pot fi la originea unor boli
necunoscute, duc la anemierea gravă a organismului.

Bolnavul mai prezintă: ​paloare, ameteli, neliniste, vedere incetosata, sete accentuata,
transpiratii reci, tahicardie, hipotensiune arteriala, oligoanurie, lipotimie, stare de soc, sincopa.

Conduita de urgenta

In orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie intr-un serviciu chirurgical sau
de terapie intensiva. Abordarea bolnavului cu hemoragie digestiva superioara trebuie
individualizata.
In fata unei HDS primul gest al medicului este de a aseza bolnavul in pozitie Trendelemburg si de
a contraindica orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul
clinic).
Se vor lua primele masuri de oprire a hemoragiei (repaus, punga cu gheata, transfuzie de sange,
hemostatice in afectiunile hepatice si in sindroamele hemoragipare), de substituire a masei
sanguine si de combatere a socului hipovolemic.
Se va linisti bolnavul (la nevoie cu sedative) si apartinatorii, care vor fi informati asupra riscurilor
hemoragiei si vor fi sfatuiti sa accepte internarea intr-un serviciu de specialitate.
Orice bolnav cu HDS trebuie internat, indiferent de gravitatea momentana a tabloului clinic,
pentru tratament si diagnostic.
Internarea se va face cu urgenta maxima in hemoragiile grave, de preferinta intr-un serviciu
chirurgical.In formele usoare, internarea poate fi temporizata.

Tratamentul conservator​ este indicat in toate cazurile de hemoragii usoare si mijlocii si ca

tratament initial in hemoragiile grave.
Este necesara supravegherea continua a bolnavului si cooperarea medicului internist cu chirurgul
pentru rezolvarea cazului.
Pacientul este internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie
gastrica, sonda urinara si cateter de masurare a PVC. Se administreaza perfuzii si transfuzii
pentru echilibrare hidroelectrolitica.

=​Repausul la pat i​ n pozitia Trendelemburg, in hemoragiile medii si grave; repausul la pat dureaza
cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.
=​Alimentatia:​ lichide reci, cu bucati de gheata in prima zi, apoi ceai cu lapte, supe mucilaginoase.
=​Combaterea socului hipovolemic ​are ca obiectiv principal refacerea masei sanguine.
=​Transfuzia de sange ​se indica in hemoragii medii sau severe, in cantitatile necesare pentru a
mentine tensiunea arteriala sistolica intre 90-100 mmHg.Daca, cu o cantitate de sange de peste
2000 ml nu se reuseste corectarea pierderilor de sange, se indica interventia chirurgicala
(hemoragie severa prin erodarea unei artere).
Dupa obtinerea nivelului tensional de 90-100 mmHg, se incetineste ritmul transfuziei, apoi
sangele poate fi inlocuit cu substante volemice.In cazul in care Ht <25% se transfuzeaza singe
izogrup, izoRh.
=​Sedativele s​ e administreaza pentru calmarea starii de agitatie si pentru favorizarea repausului la
pat.
=​Aspiratia gastrica ​se face pentru evacuarea sangelui si pentru aprecierea persistentei
hemoragiei.Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi cu apa de la gheata.
=​Evacuarea sangelui din intestin,​ prin clisme, se recomanda in special in ciroza hepatica, pentru
prevenirea encefalopatiei portale.
=​Oprirea hemoragiei.​Se intrerupe administrarea medicamentelor care pot fi incriminate in
declansarea sau mentinerea hemoragiei (anticoagulante, glucocorticoizi, salicilati, fenilbutazona,
rezerpina etc.).
Hemostaza se realizeaza prin administrarea de hemostatice:
-vitamina K, venostat, etamsilat, Ca
-antifibrinolitice, administrare de lichide reci intragastrice
-intreruperea alimentatiei orale
-hemostaza prin compresiune cu balon.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea unei sonde
Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si a celui esofagian.
La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentru a evita aparitia escarelor pe esofag
sau stomac. Rezultate favorabile se inregistreaza in 50% din cazuri.

O alta varianta terapeutica este s

​ clerozarea endoscopica a vaselor sangerinde​, care poate
fi eficace in 80-90% din cazuri.Se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina,
somatostatina.

In insuficienta hepatica, in sindroamele hemoragipare, in boli de sistem, insuficienta renala,

medicatia hemostatica va viza mecanismul implicat in producerea hemoragiei.Astfel, pot fi
necesare: vitamina K (deficit de protrombina, accidente hemoragice dupa anticoagulante),
Corticoterapie (vasculopatii, trombocitopenii), transfuzii de sange (trombocitopenii).
=​Tratamentul bolii de baza​.In boala ulceroasa se administreaza medicatie
antiacida.Anticolinergicele sunt contraindicate in hemoragiile medii si grave, deoarece
accentueaza tulburarile vasomotorii si prin diminuarea tonusului vezical, favorizeaza retentia de
urina.

In 60% din cazuri hemoragiile non-cirotice se opresc spontan, multe fiind deja oprite la internare.
Terapia interventionala chirurgicala ​va fi dictata de localizarea si anatomia cauzala:
-ulcerul duodenal –se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica cu vagotomie
-ulcerul posterior duodenal- sutura hemostatica in fire in X, cu piloroplastie si vagotomie
tronculara
-ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala-rezectie
gastrica si anastomoza Roux
-ulcerul gastric-rezectie 2/3 gastrice
-gastrita hemoragica-este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se impune se face
vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3
-tumori- rezectie gastrica
-hernia hiatala-cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.
Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin laser.
Terapia HDS cirotice include masuri de reanimare, administrarea de blocanti ai H2, aspiratie
gastrica permanenta.

Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate:

= sangerare prin ruptura de varice in antecedente
= sangerare care nu se opreste la nici o terapie
= pacientii care au supravietuit unei hemoragii foarte grave
= in cazurile fara encefalopatie sau ascita.

La pacientii care prezinta ulcere care au sangerat sau sangereaza activ, hemostaza spontana
intervine in 80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la cei mai in varsta de 60
de ani.
La pacientii cu HDS si boli asociate, comorbiditatile sunt cauza decesului si nu hemoragia.
Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii:
= sangerarile repetate
= necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale
= persoane peste 50 de ani
= comorbiditati severe
= sangerari active
= hipotensiune
= transfuzii mai mari de 6 unitati
= coagulopatie severa

biologic si rezultatele pr2. Tratamentul chirurgical - tactica operatorie va fi orientata

de poten tialul biologic si rezultatele pregatirii 2. Tratamentul hemorAGIA
HEchirurgical - tactica operatorie va fi orientata de poten tialul biologic si rezultatele
pregatirii preopehratorii:HE
- rezectia gastrica 3/4 sau maihHE mult in functie de dimensiunile stomacului
- gastro-hEenteroanastomoza - la pacienti care nu suporta o interventie chirurgicala
mai ampla si la care sindromul secretor exclude riscul unei recidive ulceroase
Mortalitatea este ? 15% si creste exponential cu fiecare decada de varsta
Asocierea cu HDS dubleaza mortalitatea
Asocierea cu perforatia creste de 5 ori mortalitatea
preoperatorii:
- rezectia gastrica 3/4 sau mai mult in functie de dimensiunile stomacului
- gastro-enteroanastomoza - la pacienti care nu suporta o interventie chirurgicala mai
ampla si la care sindromul secretor exclude riscul unei recidive ulceroase
Mortalitatea este ? 15% si creste exponential cu fiecare decada de varsta
Asocierea cu HDS dubleaza mortalitatea
Asocierea cu perforatia creste de 5 ori mortalitatea
egatirii preoperatorii:
- rezectia gastrica 3/4 sau mai mult in functie de dimensiunile stomacului
- gastro-enteroanastomoza - la pacienti care nu suporta o interventie chirurgicala mai
ampla si la care sindromul secretor exclude riscul unei recidive ulceroase
Mortalitatea este ? 15% si creste exponential cu fiecare decada de varsta
Asocierea cu HDS dubleaza mortalitatea
Asocierea cu perforatia creste de 5 ori mortalitatea
1.