POLITRAUMATISMELE

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini

de agenti vulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni
anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare de viata, consecinta fiind
o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari
fiziopatologice complexe (raspuns endocrin, metabolic, imun, tulburari de
coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutiva spre
autointretinere si autoagravare.
Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situatie in
care leziunile nu sunt amenintatoare de viata) sau de un traumatism abdominal
grav (de exemplu ruptura de ficat de gradul V, etc. - situatie in care leziunea este
amenintatoare de viata dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte:
Etapa prespitaliceasca: incepe la locul accidentului si se continua pe timpul
transferului la spital, fiind asigurata de obicei (diagnostic, ajutor medical de
urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe paramedicale
sau in cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat in traumatologie.
Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa sunt:
- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu
combaterea acestora
- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii
- evaluarea gradului si tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.
Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic functional, bazat numai pe
examenul clinic. Continuarea evaluarii diagnostice se face pe parcursul
transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul si chiar
transmise prin radio spitalului.
Etapa spitaliceasca realizeaza evaluarea diagnostica in 3 secvente distincte:
- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic;
trebuie sa precizeze daca politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie,
cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. In cazul existentei unei insuficiente
respiratorii sau circulatorii se vor incepe masurile de resuscitare si dupa caz
bolnavul va fi transportat in sala de operatie unde vor continua explorarile
diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime pentru bolnav si medic
- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se
folosesc examenele clinic si paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in
functie de particularitatile cazului
- ierarhizare lezionala (in functie de gravitatea lezionala si organul lezat) in
vederea tratamentului chirurgical specific.
Elaborarea diagnosticului in politraumatisme are urmatoarele principii:
- examinarea clinica sa fie: rapida si completa;sa nu se agraveze leziunile existente;
sa se faca concomitent cu masurile de resuscitare
- reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca periodic la intervale impuse de
caracteristicile cazului
- examinarea sa se faca de o echipa interdisciplinara - medici de diferite
specializari, fiecare cu sarcini precise
- toate constatarile diagnostice si recomandarile terapeutice sa fie consemnate
exact in fisa bolnavului.
Examinarea clinica intraspitaliceasca a politraumatizatului incepe odata cu
intrarea brancardului pe usa camerei de garda, moment cand trebuie sa se realizeze
aprecierea rapida a starii generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate,
inaltime, aspectul imbracamintei, etc.)
Anamneza este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anam-
neza se pot lua de la traumatizat sau de la insotitor), in cazul acesteia se solicita si
se noteaza urmatoarele:
- data exacta a accidentului (ora, minut)
- locul accidentului
- circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile
- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.)
- starile morbide preexistente
- consumul de alcool sau droguri
- pierderea de constienta, etc.
Trebuie acordata o atentie deosebita anamnezei deoarece ea se face in conditii
speciale de stress, anxietate, stari confuzionale, fiind important a se semnala si
unele date cu implicatie medico-legala (in cazuri de viol, agresiune, consum de
droguri).
Inspectia incepe cu aspectul tegumentelor si mucoaselor, al imbracamintei, etc.; se
inspecteaza orificiile naturale pentru a evidentia eventualele urme de sange
(epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza faciesul, regiunea cervicala,
toracele (respiratia), abdomenul, membrele - se urmaresc eventuale deformari,
plagi, alte semne de impact traumatic; evaluare a miscarilor active si apoi a celor
pasive.
Palparea incearca sa evidentieze puncte dureroase, crepitatii osoase, aparare sau
contractura musculara, emfizem subcutanat, etc.
Auscultatia furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardio-
respirator si a organelor abdominale, matitate deplasabila, etc.
In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul
de oxigenare.
INVESTIGATII
 Examene de laborator
Desange:
- hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele ore de la accident, urmate
de modificarea corespunzatoare prin hemodilutie in cazul hemoragiilor
- numarul leucocitelor: crestere moderata in traumatism, dar semnificativa in cazul
aparitiei infectiilor
- grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine
- ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare pentru precizarea
diagnosticului lezional - glicemia: de obicei crescuta dupa traumatism, poate releva
insa un diabet zaharat necunoscut
- alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori necesara)
De urina:
- sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de substante cu eliminare
cunoscuta urinara (droguri, substante toxice)
- Se analizeaza lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.
Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic:
- punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau pneumotorax)
- punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%, respectiv 95%)
- punctie pericardica (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc).
Investigatiile imagistice
Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu
aparate mobile de radiologie; utile in cazul bolnavilor stabili hemodinamic):
- radiografii osoase (pentru evidentierea posibilelor fracturi)
- radiografii toracice (evidentierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a
hemotoraxului, etc.)
- radiografii abdominale simple („pe gol”) si cu substanta de contrast (cistografii,
uro-grafii, fistulografii, etc.)
- angiografii selective (pentru evidentierea surselor de sangerare, daca timpul si
dotarea permit).
Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizati): se
poate folosi la patul bolnavului in varianta extracorporeala sau intraluminala; fur-
nizeaza date importante privind posibila existenta a revarsatelor lichidiene in
cavitatile seroase, precizeaza volumul (hemoperitoneu), aspectul si structura
organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase), etc.
Computertomografia (CT): desi mai costisitoare, este folosita din ce in ce mai mult
in explorarea politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie si folosirea
substantelor de contrast permit obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente:
pret de cost ridicat, perioada mai mare de timp necesara examinarii, imposibilitatea
examinarii bolnavilor cu instabilitate hemodinamica.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - ofera date de finete privind structura
organelor si vaselor.
Scintigrafia: metoda diagnostica buna mai ales pentru precizarea leziunilor vas-
culare si a surselor de sangerare.
Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate in uzul
curent de diagnostic in centrele de traumatologie.
TRATAMENT
Tratament - generalitati
Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziunilor anatomice induse de
politraumatism (care insa se pot agrava cu trecerea timpului) si tratamentul adecvat
al acestora in timp util pot conduce la vindecarea si redarea bolnavului familiei si
societatii.
Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in
urgenta, atat la locul accidentului cat si pe parcursul transportului si la spital. Au
fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi
precisi pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse in aplicare contracronometru
de catre echipe prestabilite in care fiecare membru are sarcini precise (aceste
scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapelor respective
de reanimari). In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere
doua aspecte fundamentale: evitarea agravarii leziunile existente („Primum non
nocere!”) si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in fata unor eventuale
sechele).
Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate
fi fatala), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putand fi luata numai pe date
clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu
(preliminar, de urgenta) sau definitiv.
Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde
urmatoarele etape:
Masuri de reanimare:
- reanimare respiratorie (in insufucienta respiratorie acuta) si dezobstructia cailor
respiratorii prin hiperextensia capului, extractia corpilor straini din cavitatea bucala
si faringe, fixarea unei pipe Gueddel
- excluderea unei fracturi de coloana cervicala - in cazul prezentei acesteia se
impune imobilizare cu guler
- in caz de fracturi craniofaciale cu sangerare mare se impune intubare orotraheo-
bronsica (IOT), in obstructii laringotraheale se instituie de urgenta traheotomie
(precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana
cricotiroidiana)
- in caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgenta
- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plagilor toracice
deschise, administrare de antialgice
- toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv
- reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta cardiocirculatorie acuta)
- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune
manuala) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau
nervoase prin aplicare „oarba” de pense) in cazul plagilor cu hemoragie externa
- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale (unul in sistemul cav superior
si celalalt in sistemul cav inferior)
- in caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocar-
dica - ingrijiri specifice: punctie pericardica, pericardotomie, monitozare cardiaca,
etc.
Instituire de aspiratie nazogastrica pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare
(sindromul Mendelsohn) si ameliorarea respiratiei diafragmatice (exista adesea o
aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a „stomacului plin”).
Sondare vezicala transuretrala - in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii urinare
la un pacient cu hematurie se recomanda instalarea unui cateter vezical
suprapubian. E posibila in acest caz existenta unei rupturi uretrale - se va
diagnostica prin uretrocistografie.
Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup
sangvin, hemoglobina, hematocrit, alcoolemie, dozare produsi toxici si medica-
mentosi, uree, glicemie, amilaze, etc.).
Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG.
Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor.
Transportul bolnavului din camera de garda in sala de operatie sau in salonul
de terapie intensiva al politraumatizatilor (avantajul transferarii pacientului in sala
de operatie consta atat in posibilitatea continuarii explorarii clinice si paraclinice
pentru definitivarea diagnosticului, cat si in executarea intr-un timp minim a
interventiilor chirurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuparii pe o
perioada mai lunga de timp a unei sali de operatie).
Reevaluarea pacientului din punct de vedere diagnostic si terapeutic pe baza
evolutiei clinice, a datelor de laborator si imagistice (se examineaza in dinamica
sistematic fiecare regiune anatomica, cu notarea datelor recoltate in foaie; bolnavii
stabili hemodinamic pot fi explorati radiologic si angiografic, tomodensitometric
cu substanta de contrast, ultrasonografic, etc.).
Consulturi interdisciplinare (chirurg, ortoped, neurochirurg, cardiolog, neurolog,
ORL-ist, etc.).
Stabilire de indici de gravitate lezionala care sa permita deciderea prioritatilor
terapeutice chirurgicale. Din acest punct de vedere putem stabili ca exista doua
concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor:
tratamentul in etape ce respecta urmatoarele prioritati:
- prima urgenta - leziuni toracice generatoare de insuficienta respiratorie acuta
(tamponada cardiaca, plagi de cord si vase mari, pneumotorax compresiv); com-
presiune intracraniana; hematom extradural
- a doua urgenta - hemoperitoneu prin ruptura de organ parenchimatos, perforatii
traumatice de organ cavitar, fracturi deschise, luxatii
- urgenta amanata - fracturi inchise, contuzii si plagi superficiale.
tratamentul complet de la inceput, cu mai multe echipe de specialisti care lucreaza
concomitent sau consecutiv; argumente: pacientul este operat inaintea instalarii
tulburarilor posttraumatice functionale si metabolice ale diverselor aparate si
sisteme, operatiile se executa mai usor din punct de vedere tehnic si au o evolutie
de obicei favorabila fara sechele, timpul de spitalizare este redus. Tratamentul
ierarhizat dupa gravitate in politraumatisme este cel mai adoptat de lumea
medicala, desi este insotit de un pret de cost ridicat prin morbiditatea insumata a
operatiilor esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a timpului mare de
spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgicala a leziunilor traumatice
constituie capitole aparte ale patologiei chirurgicale.
Fracturile de bazin prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata; se
complica adesea cu sangerari pelvisubperitoneale si retroperitoneale masive si
rupturi viscerale (vezica, uretra, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esential si
se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiologice. In fracturile de bazin fara
deplasare este suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat; in fracturile de
bazin cu deplasare sunt necesare reducere si imobilizare cu mijloace externe sau
interne. Stapanirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este
foarte dificila si se poate face prin mijloace externe, mijloace angiografice si
vizualizare selectiva a vaselor respective sau hemostaza directa (ligatura arterei
hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcatie). Ruptura organelor pelvisului duce la
infectarea hematomului, urmata de supuratii de obicei grave.
Accidentele rutiere reprezinta in majoritatea statisticilor principalul factor
etiologic al politraumatismelor, in peste 90% din cazuri fiind generate de erori
umane. Factorii precipitanti tin atat de sofer cat si de pieton. Principalele
mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleratie brusca,
accelerare la care contribuie, de asemenea, prezenta sau absenta dotarii cu centura
de siguranta si air-bag-uri frontale si laterale. Mecanismele de producere a
leziunilor in cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de
parti componente ale vehiculului; in cazul victimei - pieton se enumera: impactul
direct, proiectarea, calcarea, comprimarea pe un obiect dur.
Antibioticoterapie cu spectru larg presupune prevenirea infectiilor ce au ca sursa
fie flora intrinseca (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, cai biliare), fie
cea extrinseca (contaminare produsa in timpul traumatismului sau cu prilejul
diverselor manevre diagnostice sau terapeutice).
Este de maxima importanta reechilibrarea hidro-electrolitica si metabolica,
combaterea durerii cu antialgicele adecvate, crestere a rezistentei nespecifice a
organismului, etc.
 POLITRAUMATISMUL

In cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe leziuni traumatice la aceeasi
victima; in astfel de situatii, cand sunt prezente cel putin doua leziuni traumatice
dintre care cel putin una ameninta viata victimei spunem ca avem de-a face cu un
politraumatism.
Astfel in cazul unui politraumatism scopul principal al primului ajutor trebuie sa
fie salvarea vietii si acolo unde acestea sunt posibile fara a produce leziuni
suplimentare: indepartarea factorului de agresiune si evacuarea rapida a victimei
dintr-un mediu periculos.
Primul ajutor in cazul unui politraumatism trebuie sa inceapa cu Evaluarea primara
si Suportul vital de baza.
Evaluarea primara
Evaluarea primara consta in:
- evaluarea starii de constienta
- A: evaluarea libertatii cailor aeriene
- B: evaluarea respiratiei
- C: evaluarea circulatiei (pulsului central si periferic)
Dupa evaluarea primara, se va apela serviciul de urgenta 112 si acolo unde este
necesar, se vor aplica masurile de resuscitare cardio-respiratorie primara (ABC-
eliberare cai respiratorii, respiratie artificiala si masajul cardiac).
De retinut!
La un politraumatizat, trebuie avuta in vedere si o posibila fractura de coloana
cervicala. De aceea:
- in cadrul manevrelor de evaluare primara, nu se va face hiperextensia capului, ci
doar subluxatia mandibulei
- mobilizarea victimei se face numai daca exista un pericol iminent: incendiu,
prabusire a cladirii etc. si atunci se va face cu imobilizarea coloanei cervicale cu
mana; acolo unde exista se va proteja coloana cervicala printr-un guler cervical.
Evaluarea secundara
Dupa stabilizarea functiilor cardio-respiratorii, victima se va examina pentru
identificarea tuturor leziunilor. Astfel in urma unui politraumatism pot apare
urmatoarele tipuri de leziuni:
- leziuni ale partilor moi: contuzii si plagi
- hemoragie: scurgerea sangelui din vasele sangvine, datorita lezarii peretelui
vascular
- fractura (ruperea osului)
- amputatii de membre
- luxatii (capetele oaselor care formeaza o articulatie isi pierd contactul intre ele)
- entorse (cand sunt lezate tesuturile periarticulare: ligamente, tendoane, capsula)
- traumatism cranio-cerebral.

Tema: Politraumatismele
Şef adj. secţia PC DSE Bălţi
Maior A.Călăraş

Bălţi 2009