Formular de examinare Oral-faciala

Name: _______________________________________________________ Varsta: ______ Date: ______________

Examinator: ___________________________________________________________________________________
Indicatii: Verificati si incercuiti fiecare item notat. Realizati observatii pe partea dreapta a foii.

Evaluarea feței: Observații

________ simetria: normală/căzută spre dreapta/ căzută spre stânga________________________________________
________ mișcări anormale: niciuna /grimase/spasme___________________________________________________
________ respirație bucala: Da/Nu__________________________________________________________________
________altele: ________________________________________________________________________________

Evaluarea maxilarelor și a danturii

Cereți clientului să închida și să deschidă gura.

________ Gama de mișcări: normală/redusă__________________________________________________________
________ simetria: normală/deviată spre dreapta/ deviată spre stânga______________________________________
________ mișcarea: normală/sacadat/nesigură/înceată/asimetrică _________________________________________
________ masticatia cu zgomot: absenta/marunțește/prezenta_____________________________________________
________ altele:________________________________________________________________________________

Observarea dentiției.
________
________ Mușcătura : normal/suprapus/inferior/incrucișat_______________________________________________
________ dinții: toți/aparat dentar/dinți lipsă (specificați)________________________________________________
________ dispunerea dinților: normal/încălecați/cu spații între .../nealiniați__________________________________
________ igiena orală: ___________________________________________________________________________
________ altele: ________________________________________________________________________________

Evaluarea buzelor
Cereți clientului să-și adune/ țuguie buzele ca în sărut
________ Rata mișcărilor: normală/redusă____________________________________________________________
________ simetria: normal/jet bilateral/jet spre dreaptat/jet spre stânga_____________________________________
________ forța (apasă marginile limbii pe buze): normal/slab_____________________________________________
________ altele:________________________________________________________________________________
Cereți clientului să zâmbească.
________ Gama de mișcare: normal/redus____________________________________________________________
________ simetria: normal/căzut bilateral/spre dreapta/spre stânga ________________________________________
________ altele: ________________________________________________________________________________

Cereți clientului să umfle obrajii și țină aerul.

________ Buzele închise: normal/superficial _________________________________________________________
________ Emisia nazală: absent/present______________________________________________________________
________ altele: ________________________________________________________________________________

Evaluareat limbii

________ Culoarea suprafeței: normal/anormal (specificați) _____________________________________________

________ Mișcări anormale: absent/sacadat/spasm/cu șovăială/cu contracții_________________________________
________ Mărime: normal/mică/mare _______________________________________________________________
________ Frenul : normal/scurt ____________________________________________________________________
________ altele: ________________________________________________________________________________

Cereți clientului să scoată limba.

________ parcursul: normal/deviat spre dreapta/deviat spre stânga________________________________________
________ rata mișcărilor: normal/redus______________________________________________________________
________ vitez de mișcare: normala/redusă___________________________________________________________
________ forța de execuție(aplicați rezistență cu marginile limbii): normal/redusă ____________________________
________ altele: ________________________________________________________________________________

Cereți clientului să-și retragă limba.

________parcursul: normal/deviat spre dreapta/deviat spre stânga_________________________________________
________ rata mișcărilor: normal/redusă_____________________________________________________________
________ vitez de mișcare: normala/redusă___________________________________________________________
________ alta: _________________________________________________________________________________

Cereți clientului să-și miște vârful limbii spre dreapta.

________ parcursul: normal/incomplet/ezitant ________________________________________________________
________ rata mișcărilor: normal/redusă_____________________________________________________________
________ forța (aplicați rezistență cu marginile limbii): normal/redusă _____________________________________
________ alta: _________________________________________________________________________________
Cereți clientului să-și miște vârful limbii spre stânga..
________ parcursul: normal/incomplet/ezitant_________________________________________________________
________ rata mișcărilor: normal/redusă_____________________________________________________________
________ forța (aplicați rezistență cu marginile limbii): normal/redusă _____________________________________
________ alta: _________________________________________________________________________________

Cereți clientului să-și miște vârful limbii în sus.

________ mișcarea: normal/ezitantă ________________________________________________________________
________ gama mișcărilor: normal/redusă____________________________________________________________
________ alta: _________________________________________________________________________________

Spuneți clientului să miște vârful limbii în jos.

________ mișcarea: normal/ezitantă ________________________________________________________________
________ rata mișcărilor: normal/redusă_____________________________________________________________
________ alta: _________________________________________________________________________________

Observați mișcările rapide între secvențe.

________ rate: normal/redus/încetinește progresiv _____________________________________________________
________ rata mișcărilor: normal/redusă pe stânga/redusă spre dreapta _____________________________________
________ alta: _________________________________________________________________________________

Evaluarea faringelui:
________ Culoarea țesutului: normală/anormală ______________________________________________________
________ amigdalele: absente/normale/mărite ________________________________________________________
________ altele: ________________________________________________________________________________

Evaluarea palatului tare și moale:

________ Culoarea țesutului: normală/anormală ______________________________________________________
________ Suprafata palatului: normală/foarte proeminentă ______________________________________________
________ Înălțime boltei: normal/înaltă/scundă________________________________________________________
________ lărgimea boltei/arcului: normal/îngust/larg ___________________________________________________
________ escrescențe: absente/presente(descrieti)______________________________________________________
________ fistule: absente/presente (descrieti) _________________________________________________________
________ despicături: absente/presente (descrieti) _____________________________________________________
________ simetria în repaus: normal/mai jos în dreapta/mai jos în stânga ___________________________________
________ reflex de vomă: normal/absent/hiperactiv/hipoactiv ____________________________________________
________ altele: ________________________________________________________________________________

Cereți clientului să pronunțe /a/.

________ Simetria mișcărilor : normal/deviată spre dreapta/deviată spre stânga______________________________
________ Mișcare posterioară: present/absent/redusă___________________________________________________
________ Mișcare laterală: presentă/absentă/redusă____________________________________________________
________ uvula: normal/despicată/deviată spre dreapta/deviată spre stânga _________________________________
________ nazalizarea: absentă/hipernazalizare________________________________________________________
________ altele:________________________________________________________________________________

Sumarul observațiilor: