Pancreatita acuta

Este un proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin durere abdominală

insotita de creşterea enzimelor pancreatice în sânge si urină, datorat autodigestiei glandei prin
activarea intracanaliculara a enzimelor proprii.

Litiaza biliara si abuzul de alcool sunt principalele cauze de pancreatita acuta,

responsabile pentru aproape 80% din cazuri, iar simptomul predominant este reprezentat de
dureri abdominale severe; usoara sau severa, pancreatita acuta necesita de obicei spitalizare.

In mod normal, pancreasul secreta un lichid bogat in enzime, necesare digestiei, initial
neactivate, prin canalul pancreatic in duoden. Blocajul canalului pancreatic de catre o "piatra"
biliara la nivelul sfincterului Oddi opreste evacuarea fluidului pancreatic. De obicei, daca
blocajul este temporar, provoaca daune limitate, dar, daca blocajul pesista, enzimele care intre
timp s-au activat, se acumuleaza in pancreas si incep pentru a digera celulele pancreasului,
cauzand inflamatie severa.

In cazul consumului de alcool sustinut, de exemplu o sticla de vin, 8 sticle de bere sau
500 ml alcool tare pentru mai mult de 3 pana la 5 ani, poate provoca anumite leziuni specifice, de
tipul unor ductule in canalul pancreatic care in final pot bloca evacuarea enzimelor. Un atac de
pancreatita poate fi declansat de un abuz alcoolic punctual sau printr-o masa cu un consum
excesiv de grasimi.

Multe alte afectiuni pot provoca, de asemenea, pancreatita acuta.

Pentru unii oameni, pancreatita acuta este ereditara. Au fost identificate mutatii ale genei
care predispune oamenii la dezvoltarea pancreatita acuta. Persoanele care au fibroza chistica sau
prezinta gene fibroza chistica au un risc crescut de a dezvolta acuta precum pancreatita cronica.

O serie de medicamente pot irita pancreasul. De obicei, inflamatia dispare atunci cand
medicamentele sunt oprite. Si unele infectii virale pot genera forme de pancreatita, de obicei de
scurta durata.

1
Cauzele pancreatitei

 litiaza biliara
 abuzul de alcool sau metanol
 medicamente cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA),
azatioprina, furosemid, 6-mercaptopurina, pentamidina, sulfamide si valproat
 utilizarea de estrogen la femeile cu un nivel ridicat de lipide in sange
 nivelurile ridicate de calciu in sange (care pot fi cauzate de hiperparatiroidism)
 oreionul, virusul Coxsackie B si citomegalovirusul
 un nivel ridicat de trigliceride in sange (hipertrigliceridemie)
 leziuni ale pancreasului cauzate de o interventie chirurgicala sau endoscopie
 leziuni ale pancreasului cauzate de leziuni sau contondente penetrante
 cancerul de pancreas
 reducerea aportului de sange la pancreas cauzata de exemplu, de o tensiune arteriala
severa scazuta
 pancreatita ereditara, inclusiv un procent mic de persoane cu fibroza chistica sau gene de
fibroza chistica
 transplantul de rinichi
 sarcina

Tablou clinic

Tabloul clasic al pancreatitei acut este reprezentat de durerea puternică epigastrică cu iradiere
posterioară sau în bară ce apare adesea după un exces etanolic sau după o masă bogată in grasimi
şi se însoţeşte de greaţă şi vomă.

1.Durerea este simptomul major al bolii si aproape constant al bolii(90-95%).

*debutul este de obicei acut, atingând intensitatea maximă in 10-30 min.

*localizare: epigastrică sau în etajul abdominal superior; ocazional retrosternal, hipocondrul

drept, în spate, în flancuri, regiunea scapulară stângă, fosa supraspinoasă.

*iradiere posterioara “în bara “sau “in centura”.

*intensitatea poate fi moderată sau severă, atroce, continuua, rezistenta la antialgicele obisnuite;

2
* durata > 24 ore si se poate intinde de la câteva zile până la mai mult de 1 săptămână până
dispare treptat.

*exacerbata de: alimentaţia, alcoolul ,voma si respiratie profunda.

*ameliorata de: repausul alimentar, flexia trunchiului şi poziţia genu-pectorală.

2. Greaţă şi vomă

Varsaturile sunt un semn constant (80% din cazuri) si precoce. Sunt persistente

(dureaza cel putin 24 de ore), nu sunt niciodata fecaloide, nu calmeaza durerea si nu pot fi abolite
decat prin instalarea sondei nazo-gastrice.

3. Ileusul localizat sau generalizat.

La examenul fizic se constata:

*abdomenul poate fi destins datorită prezenţei ileusului dinamic; în acest caz zgomotele
intestinale sunt diminuate sau absente.

*sensibilitatea epigastrică este mare şi ocazional pot aparea rigiditate şi apărare musculară – date
sugestive pentru un abdomenul de tip peritonitic(peritonita enzimatica).

Odată cu extinderea inflamaţiei şi apariţia necrozei pancreatice apar alte semne:

- generale:anxietate, febra;
- abdominale:durere abdominală severa;
- tulburări respiratorii (dispnee, tahipnee, scăderea murmurului vezicular şi submatitate) –
apar odată cu constituirea complicaţiilor respiratorii acute (efuziune pleurală,
pneumonită, atelectazie, SDRA).
- cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune sau hipertensiune arterială, tablou clinic de şoc
hipovolemic sau şoc hemoragic în formele complicate.
- IRA;CID.

Semne clinice mai rare:

- subicter scleral; un icter mai intens se observă în caz de obstrucţie a căii biliare principale
prin inflamaţie pancreatică, litiază coledociană sau în caz de patologie hepatică asociată.

3
 - diaree, melenă, hematemeză – pot crea confuzie.
- echimoze în flancuri (semnul Grey Turner) sau periombilical (semnul Cullen); sunt
nespecifice şi tardive: apar la 2-3 zile de la debutul atacului de PA.
- semne de hipocalcemie şi/sau hipomagneziemie (tetanie, semnul Chwosteck, spasm
carpopedal)
- semne cutanate: leziuni morbiliforme, livedo reticularis, noduli eritematoşi sensibili
subcutanaţi, necroză grasă subcutană.
Prezenţa xantoamelor sugerează hiperlipoproteinemia ca etiologie a PA.

Tratamentul medical

Recomandare: Toti pacienţii trebuie să primească ingrijiri atente cuprinzând:

- controlul durerii
- reechilibrare hidroelectrolitică
- repaus alimentar cu suport nutritional i.v. (dacă se anticipează durata acestui regim > 1
săpt.)
Principii de tratament in pancreatita acută uşoara.
A. Punerea în repaus a pancreasului (eliminarea aportului alimentar oral); intreruperea oricărei
medicaţii ce poate provoca pancreatită acută.
B. Perfuzii pentru hidratare i.v: solutii cristaloide, albumina, plasma;
C. Tratament antialgic parenteral:
- Meperidine (Mialgin) parenteral la intervale regulate.
- Morfina este contraindicată deoarece creşte tonusul sfincterului Oddi şi poate creşte
amilazele serice.
Dacă durerea este severă, la acest tratament se adaugă intubaţia nazogastrică cu aspiraţie

De obicei, după 2-4 zile de tratament durerea cedează, pacienţii nu mai necesită antialgice şi
încep să tolereze lichidele per os. Realimentarea va începe în momentul când au dispărut durerea
abdominală şi ileusul (au reapărut sunetele abdominale).
Principii de tratament în pancreatita acută severă.
PA severă necesită tratament în STI (reechilibrare hidroelectrolitică agresivă,
susţinere respiratorie) şi colaborarea gastroenterolog + chirurg + radiolog.

4
1. Cel mai important principiu de tratament este stabilizarea TA şi menţinerea volumului cu
soluţii perfuzabile de glucoză, substituenţi de plasmă (soluţii cristaloide şi coloide).
2. Nutriţia parenterală totală se va folosi la pacienţii cu PA severă şi care vor fi în repaus
alimentar cel puţin 7-10 zile. Se vor adăuga şi lipide i.v., cu excepţia cazurilor cu trigliceride
> 500 mg%.
3. Analgezia se realizeaza cu meperidina i.v.

1. Insuficienţa pulmonară poate necesita oxigenoterapie, ventilaţie asistată cu presiune

expiratorie pozitivă. Epanşamentele pleurale mari la pacienţii hipoxemici vor fi evacuate.
2. Insuficienţa renală organică este de prognostic foarte prost. Poate fi necesară epurarea
extrarenală.
3. Complicaţiile metabolice cum ar fi hiperglicemia, hipocalcemia şi hipomagneziemia pot
necesita insulină şi suplimentare corespunzătoare cu calciu şi magneziu.Hipocalcemia prin
reducerea calciului neionizat prin pierdere de calciu legat de albumina in spatiul al treilea se
corecteaza prin administrarea de albumina.
4. Sonda de aspiratie nazogastrica vizeaza varsaturile si amelioreaza ileusul.

Alte mijloace terapeutice.

Folosirea agenţilor ce inhibă secreţiile pancreatice direct sau indirect (antiacidele, cimetidina,
agenţii colinergici-atropina-, glucagonul, somatostatina, calcitonina, fluorouracilul) sau a
inhibitorilor enzimatici (aprotinina, gabexate-mesilate) nu a îmbunătăţit morbiditatea sau
mortalitatea în pancreatita acută.

Efectul terapeutic al lavajului peritoneal (dializei peritoneale) este controversat;se pare că

numai lavajul efectuat precoce şi pe termen lung (7 zile) ameliorează şi stabilizează complicaţiile
severe hemodinamice şi pulmonare ale PA şi ar putea să scadă incidenţa abceselor pancreatice.