FORMULARE ŞI MODELE

Fiecare ofertant care participă la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie

publică are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestei secţiuni,
completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate.

Formular 1 Scrisoare de înaintare

Formular 2 Formular de ofertă
Anexa Centralizator la Formularul de oferta
Formular 3 Declaraţie privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 180 din Ordonanţa
de urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 cu modificările şi completările ulterioare
Formular 4 Declaraţie privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181 din Ordonanţa
de urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 cu modificările şi completările ulterioare
Formular 5 Declaraţie privind acceptarea clauzelor contractuale
Formular 6 Declaraţie privind neîncadrarea în prevederile art. 69^1 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 (conflictul de interese pentru ofertanti/
candidati/ofertanti asociati/subcontractanti/terţ sustinător).
Formular 7 Declaratie de disponibilitate
Formular 8 Lista cu personalul de specialitate
Formular 9 Declaraţie privind încadrarea întreprinderi in categoria întreprinderilor mici şi
mijlocii
Formular 10 Formular privind experienţa similară
Formular 11 Angajament de participare
Formular 12 Declaratie privind lista principalelor servicii prestate in ultimii 3 ani;
 Formular nr. 1
OFERTANTUL
.................. ………..
(denumirea/numele)

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Către PRIMĂRIA MUNICIPIULUI BISTRIŢA, P-ţa CENTRALĂ nr. 6 BISTRIŢA

Ca urmare a adresei nr. .............. din .................. prin care suntem invitaţi să prezentăm
ofertă de pret, în scopul atribuirii contractului pentru servicii de elaborare proiect tehnic,
caiete de sarcini şi detalii de execuţie pentru obiectivul de investiţie ,,CONSOLIDAREA
STRĂZII SLĂTINIŢA ÎNTRE km 1+300 si km 3+600 în MUNICIPIUL BISTRIŢA "- Obiect –
Tronson I de la km 3+355 la km 3+430– etapa 1 de execuţie
, noi ......................................................... vă transmitem alăturat următoarele:

a) oferta de preţ
b) documentele solicitate, care însoţesc oferta.
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele.

Data completării .....................................

Cu stimă,

Ofertant,
..............................................................
(nume/prenume/semnătura autorizată)
LS
 Formular nr. 2
Operator economic
___________________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTĂ

Către ....................................................................
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

Domnilor,
1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului
_________________________________________________ (denumirea/numele
ofertantului), ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în
documentaţia mai sus menţionată să elaborăm proiect tehnic, caiete de sarcini şi
detalii de execuţie pentru obiectivul de investiţie ,,CONSOLIDAREA STRĂZII
SLĂTINIŢA ÎNTRE km 1+300 si km 3+600 în MUNICIPIUL BISTRIŢA "- Obiect –Tronson I
de la km 3+355 la km 3+430– etapa 1 de execuţie
pentru suma de ..………….. lei(suma în litere şi în cifre precum şi moneda ofertei) total lei, din
care …………. lei(suma în litere şi în cifre precum şi moneda ofertei), fără TVA, la care se
adaugă TVA în valoare de …………… lei(suma în litere şi în cifre precum şi moneda ofertei).
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestăm
serviciile în graficul de timp anexat.
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de _______ zile,
(durata în litere şi cifre), respectiv până la data de ___________________ (ziua/luna/anul), şi
ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei
de valabilitate.
4. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă, împreună
cu comunicarea transmisă de Dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită
câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5. Precizăm că:
|_| depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă
separat, marcat în mod clar "alternativă";
|_| nu depunem ofertă alternativă.
(Se bifează opţiunea corespunzătoare.)
6. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă
ofertă pe care o puteţi primi.

Data _______/_______/_________
__________________________, (semnătură), în calitate de ___________________, legal
autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ___________________________
(denumirea/numele operatorului economic)

LS
 Anexa la Formularul 2

Centralizator al preturilor aferente a serviciilor de elaborare proiect tehnic, caiete

de sarcini şi detalii de execuţie pentru obiectivul de investiţie ,,CONSOLIDAREA
STRĂZII SLĂTINIŢA ÎNTRE km 1+300 si km 3+600 în MUNICIPIUL BISTRIŢA "- Obiect
–Tronson I de la km 3+355 la km 3+430– etapa 1 de execuţie

FAZA Activitatea Pret fara TVA TVA Total

Faza 1 proiect tehnic , caiete de sarcini si detalii de

executie

documentatia pentru obtinerea autorizatiei de

construire

documentaţia pentru obţinerea avizelor şi

acordurilor solicitate prin Certificatul de
urbanism

proiect de urmarire a comportarii in timp a

fenomenului de alunecare

ridicări topografice şi planul de situatie vizat

OCPI

Verificator de proiect

Faza 2 asistenţă tehnică pe parcursul executării

lucrărilor

Total (Faza 1 +Faza 2)

Cheltuieli diverse si neprevazute*

Total contract

* - Cheltuielile diverse si neprevazute reprezintă 5% din valoarea cumulată a celor două faze
( faza 1+faza 2).
 Formular nr. 3

Operator economic
___________________
(denumirea/numele)

DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art.180
din Ordonanţa de urgenţa a Guvernului nr.34/2006

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al

__________________________________________________ (denumirea/numele şi
sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii
din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia
prevăzută la art. 180 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea
contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a
contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.
337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei
instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru
corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi
înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării
declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completării ......................

Operator economic,
......................
(semnătură autorizată)
LS
 Formular nr. 4
................………......................
(denumirea şi datele ofertantului)

DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181
din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2006

Subsemnatul(a) ............................................. (denumirea operatorului economic), în calitate de

ofertant/candidat/concurent la procedura de .......................................(se menţionează
procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca
obiect ....................................................................... (denumirea produsului, serviciului sau
lucrării), cod CPV.........................................., la data de ……….................... (zi/lună/an),
organizată de ...................................................... (denumirea autorităţii contractante), declar pe
propria răspundere că:

a) nu am intrat în faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul-sindic;

c) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări
sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu
prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit;
c1) în ultimii 2 ani □nu mi-am îndeplinit sau □mi-am îndeplinit în mod defectuos obligaţiile
contractuale, din motive imputabile ofertantului în cauză, fapt care a produs sau este de natură
să producă grave prejudicii beneficiarilor acestuia;
d) nu am fost condamnat, în ultimii trei ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe
judecătoreşti, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei
greşeli în materie profesională;
e) nu prezint informaţii false sau nu prezint informaţiile solicitate de către autoritatea
contractantă, în scopul demonstrării îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi

înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării
declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de
încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării ......................

.............................................
(semnătură autorizată ofertant)
 Formular nr. 5
................………......................
(denumirea şi datele ofertantului)

DECLARAŢIE PRIVIND ACCEPTAREA CLAUZELOR CONTRACTUALE

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al …………………………….. (denumirea

ofertantului), declar că, în cazul în care vom fi declaraţi câştigători în cadrul procedurii de
atribuire a contractului de achiziţie publică având ca obiectiv servicii de elaborare proiect
tehnic, caiete de sarcini şi detalii de execuţie pentru obiectivul de investiţie
,,CONSOLIDAREA STRĂZII SLĂTINIŢA ÎNTRE km 1+300 si km 3+600 în MUNICIPIUL
BISTRIŢA "- Obiect –Tronson I de la km 3+355 la km 3+430– etapa 1 de execuţie,
organizată de Primaria Municipiului Bistriţa ne vom îndeplini toate sarcinile cu stricta
respectare a condiţiilor contractului.
Precizăm că:
|_| ne însuşim conţinutul acestuia, aşa cum a fost publicat în documentaţia de atribuire;
|_| formulăm următoarele amendamente referitoare la clauzele contractuale specifice:
______________________________________________
______________________________________________

Data completării: ............................

Ofertant
……………………………
(Semnătura autorizată) LS

Formular nr. 6
................………......................
(denumirea şi datele ofertantului)

DECLARAŢIE PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE PENTRU

OFERTANŢI/CANDIDAŢI/OFERTANŢI ASOCIAŢI/SUBCONTRACTANTI

Subsemnatul,reprezentant împuternicit al ........................................................................

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria raspundere, sub
sanctiunea excluderii din procedura si sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca
nu ma aflu in situatia prevazuta la art.69 1 din OUG 34/2006 privind atribuirea contractelor de
achiztii publice, a contractelor de concesiune de lucrari publice, a contractelor de concesiune
de servicii, aprobata cu modificarile si completarile ulterioare cu persoanele mentionate mai
jos.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si
inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii
declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Lista persoanelor cu funcţii de decizie cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea

achiziţiei,

1. Ovidiu Teodor Cretu-Primar;

2. Gaftone Floare–Secretar;
3. Albu Maria–Director executiv ;
4. Scurtu Nicolae -Director executiv adjunct;
5. Petrean Monica–consilier juridic ;
6. Filipoi Leontin -Sef serviciu;
7. Fechete Valentina-Director executiv ;
8. Bretfelean Nicoleta–Şef serviciu;
9. Retegan Adina-inspector ;
10. Todoran Voichiţa - consilier;
11. Şanta Adrian- consilier;

Consilieri locali:
1.Avram George 14.Sarmasan Mihai Lucian
2.Antal Attila 15.Rus Constantin
3.Bria Dumitru Alexandru 16.Armean Marius Lucian
4.Gagea Maxim 17.Seserman Sorin Alin
5.Hangan Sorin 18.Tabara Camelia
6.Ilies Narcisa Simona 19.Talos Florin
7.Kiss Laszlo 20.Tuţă Gheorghe
8.Moldovan Vasile 21.Toniuc Alexandru Marian
9.Molnar Iosif Augustin
10.Muthi Adrian Gelu
11.Moisil Filip
12.Peteleu Ioan
13.Kozuc Andrei

Data completarii........................ ……………………….(semnătură autorizată ofertant)

 Formular nr. 7
Ofertant
___________________
(denumirea/numele/adresa)

DECLARAŢIE DE DISPONIBILITATE

Subsemnatul …………………………, prin prezenta, îmi declar disponibilitatea şi dorinţa de a

îndeplini activitatea pentru care sunt propus în cadrul contractului de prestări:

servicii de elaborare proiect tehnic, caiete de sarcini şi detalii de execuţie pentru

obiectivul de investiţie ,,CONSOLIDAREA STRĂZII SLĂTINIŢA ÎNTRE km 1+300 si km
3+600 în MUNICIPIUL BISTRIŢA "- Obiect –Tronson I de la km 3+355 la km 3+430– etapa 1
de execuţie

Data , Semnătura ,
 Formular nr. 8
Ofertant
__________________
(denumirea/numele/adresa)

LISTĂ CU PERSONALUL DE SPECIALITATE DE CARE DISPUNE SAU AL CĂRUI ANGAJAMENT

DE PARTICIPARE A FOST OBŢINUT DE CĂTRE OFERTANT PENTRU REALIZAREA
CONTRACTULUI

Subsemnatul ……………………........................................................, reprezentant al

S.C. …………………………………………, declar, pe propria răspundere, că pentru
realizarea contractului care are ca obiect servicii de elaborare proiect tehnic, caiete de
sarcini şi detalii de execuţie pentru obiectivul de investiţie ,,CONSOLIDAREA STRĂZII
SLĂTINIŢA ÎNTRE km 1+300 si km 3+600 în MUNICIPIUL BISTRIŢA "- Obiect –Tronson I de la
km 3+355 la km 3+430– etapa 1 de execuţie , voi folosi următorul personal :

Nr. Numele si prenumele Responsabilitatea Studiile de Angajat

crt. in cadrul specialitate permanent/
contractului temporar/
colaborator

1 Sef proiect-
inginer drumuri si
poduri
2 Inginer/subingine
r drumuri si
poduri
3 Inginer/subinginer
topograf

Data completării ...............

Ofertant,
......................

(semnătura autorizată) LS
 Formular nr. 9

   DECLARAŢIE PRIVIND ÎNCADRAREA ÎNTREPRINDERII ÎN CATEGORIA

ÎNTREPRINDERILOR MICI ŞI MIJLOCII

I. Date de identificare a întreprinderii

Denumirea întreprinderii ............................................................................................
Adresa sediului social ............................................................................................
Cod unic de înregistrare ............................................................................................
Numele şi funcţia ............................................................................................
(preşedintele consiliului de administraţie, director general sau echivalent)
   
II. Tipul întreprinderii
Indicaţi, după caz, tipul întreprinderii:
[ ] Întreprindere autonomă. În acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar
din situaţia economico-financiară a întreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraţia,
fără anexa nr. 2.
[ ] Întreprindere parteneră. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor
calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum şi a fişelor adiţionale care se vor ataşa la
declaraţie.
[ ] Întreprindere legată. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. 2, precum şi a fişelor adiţionale care se vor ataşa la declaraţie.
   
III. Date utilizate pentru a se stabili categoria întreprinderii1)
Exerciţiul financiar de referinţă2)
Numărul mediu anual de salariaţi Cifra de afaceri anuală netă (mii Active totale
lei/mii Euro) (mii lei/mii Euro)

 
Important: Precizaţi dacă, faţă de exerciţiul [ ] Nu
financiar anterior, datele financiare au [ ] Da (în acest caz se va completa şi se va
înregistrat modificări care determină încadrarea ataşa o declaraţie referitoare la exerciţiul
întreprinderii într-o altă categorie (respectiv financiar anterior)
micro-întreprindere, întreprindere mică,
mijlocie sau mare).
Semnătura .....................................................................................
(numele şi funcţia semnatarului, autorizat să reprezinte întreprinderea)
Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie şi din anexe sunt conforme cu
realitatea.
Data întocmirii ....................................
Semnătura .......................................... LS
   ___________
   1)Datele sunt calculate în conformitate cu art. 6 din legea 346/2004 actualizata
   2)Datele cu privire la numărul mediu anual de salariaţi, cifra de afaceri anuală netă şi activele totale sunt cele
realizate în ultimul exerciţiu financiar raportate în situaţiile financiare anuale aprobate de acţionari sau asociaţi.
În cazul întreprinderilor nou înfiinţate datele cu privire la numărul mediu anual de salariaţi, cifra de afaceri
anuală netă şi activele totale se determină şi se declară pe propria răspundere.
 Formular nr.10
OFERTANTUL
_____________________
(denumirea/numele)

EXPERIENŢA SIMILARĂ*)
1.Denumirea şi obiectul contractului: _________________________________.
2.Numărul şi data contractului: ____________________________________.
3.Denumirea/numele beneficiarului/clientului: _________________________.
Adresa beneficiarului/clientului: __________________________________.
Ţara: ____________________.
4. Calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului:
(se bifeaza opţiunea corespunzătoare)
|_| contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie)
|_| contractant asociat
|_| subcontractant
5. Valoarea contractului fără TVA :
exprimată în exprimată
moneda în care în
echivalent
s-a incheiat contractul alta valuta
a) iniţială (la data semnării contractului): _________ ___________
b) finală (la data finalizării contractului): _________ ___________

6. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora şi modul lor de
soluţionare: ___________________________.
7. Gama de servicii prestate în baza contractului, cu precizarea serviciilor relevante prin care
ofertantul/candidatul îşi susţine experienţa similară ( se va prezenta tipul serviciilor prestate
de ofertant, perioada si valoarea acestora exprimata in lei fara TVA :
-______________________________
-_______________________________.

Ofertant,
_______________
(semnătura autorizată) LS
 Formular nr.11

ANGAJAMENT DE PARTICIPARE

Subsemnatul ………………………...in calitate de ……………....ma angajez sa particip

la realizarea contractului privind serviciile de elaborare proiect tehnic, caiete de sarcini şi

detalii de execuţie pentru obiectivul de investiţie ,,CONSOLIDAREA STRĂZII SLĂTINIŢA

ÎNTRE km 1+300 si km 3+600 în MUNICIPIUL BISTRIŢA "- Obiect –Tronson I de la km

3+355 la km 3+430– etapa 1 de execuţie in cazul in care acest contract va fi executat de

catre .....................................

Data..........................

Semnatura...................................
Formular 12
................………......................
(denumirea şi datele ofertantului)

DECLARATIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR

SERVICII PRESTATE IN ULTIMII 3 ANI

1. Subsemnatul, reprezentant imputernicit al

_________________________________________________,
(denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului)
declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele
prezentate in tabelul anexat sunt reale.
2. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si
inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii
declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in
scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte
persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii
contractante __________________________________________cu privire la orice aspect
tehnic si financiar in (denumirea si adresa autoritatii contractante)
legatura cu activitatea noastra.
4. Prezenta declaratie este valabila pana la data de
___________________________________________________ .
(se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării ....................

Ofertant,
....................................
(semnătură autorizată
 Denumirea
si obiectul
Denumirea/numele
contractului Pretul total Pretul
Nr. beneficiarului/clientulu Procent Perioada de
+ Codul Calitatea al procentului Cantitatea
Crt. i executat derulare a
Numarul si CPV executantului*) contractului executat (U.M.)
+ % contractului**
data (lei)
Adresa
contractului

0 1 2 3 4 5 6 7 8

.....

Ofertant,
......................
(semnatura autorizata)

*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conducator (lider de
asociatie); contractant asociat; subcontractant.
**) Se va preciza data de incepere si finalizare a prestarii serviciilor.

15
16