POLITRAUMATISME

DEFINITIE: Sindrom de injurie multipla (mai multe regiuni ale corpului si organe interne-
craniene, toracice, abdominale) de mare severitate(ISS> 17), ce genereaza raspuns systemic
traumatic implicand disfunctia sau incetarea activitatii unor organe sau sisteme ce nu au fost in
mod direct implicate in traumatism.

POLILEZAT- mai multe leziuni traumatice

POLIFRACTURAT- mai multe fracture

RANIT GRAV- pacient cu o leziune care netratata prezinta risc vital

!!! cauza majora de mortalitate in primele 4 decade de viata

Costuri appreciate in termeni de:

-tratament de recuperare

-pierderea productivitatii

ABORDARE IN POLITRAUMATISME:

- Acces la ingrijire
- Ingrijire prespitaliceasca
- Ingrijire in spital
- Recuperare

ETIOLOGIE
Varsta medie 30-40 de ani

CAUZE:
- 60% accidente rutiere
- 30% caderi de la inaltime
- 10% alte cause

Majoritatea traumatismelor seara, noaptea 1/3 la sfarsitul saptamanii

1. Rutier- pieton, pasager, sofer

2. Cadere de la inaltime –suicid, accident
 3. Accidente de munca
4. Sportive- vteza, de apa, iarna
5. Calamitati natural
6. Aviatice
7. Feroviare
8. Razboi

SEDIUL SI FRECVENTA LEZIUNILOR

- 50% craniu si coloana cervical

- 10-50% torace
- 5-25% abdomen
- 5-25% coloana vertebrala
- 50-75% bazin si member

PIETONII- craniul +gamba

MOTOCICLISTII- gamba si coloana vertebrala
CONDUCATORII AUTO- leziuni toraco-pulmonare, craniene, vertebra-medulare,
fracture ale femurului, etc
CADERI DE LA INALTIME- polifracturati
ACCIDENTE DE MINA- fracture ale coloanei si bazinului
ACCIDENTE INDUSTRIALE- fracture ale membrelor, zdrobiri ale membrelor
superioare si inferioare

AGENTI TRAUMATICI
1. Factori MECANICI+ Sindrom de strivire(crush)
2. FIZICI – sindrom de decompresie(aer-apa)
3. CHIMICI
4. TERMICI
5. TERMONUCLEARI (mecanici+termini+nuclear+chimici)

ANATOMIE PATOLOGICA

Politraumatisme cu predominant cranio-spinala

- Fracture ale craniului, coloanei vertebrale

- Leziuni ale creierului si maduvei
 Politraumatisme cu predominanta toracica
- Leziuni ale CAS, plamanului, cutiei toracice, diafragmului
- Leziuni cardio-pericardice

Politraumatisme cu predominant abdominal

- Leziuni organice multiple
- Leziuni ale vaselor mari, dezinsertii ale mezourilor, etc

FIZIOPATOLOGIE

PROTOCOL DE RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA IN CONDITIILE UNUI

POLITRAUMATIZAT CU FUNCTII VITALE ALTERATE

PRIMIREA BOLNAVULUI=> DEPARTAMENTUL DE URGENTA

- Bine echipat
- Echipa medico-chirurgicala antrenata
- Echipa pluridisciplinara

SCOP:
1. Stabilirea urgentei terapeutice-TRATAMENT
 2. Bilantul lezional complet.

Evaluarea- scorul GLASGOW

1. Manifestarile globilor ocular
- Ochii se deschid spontan 4 puncte
- Ochii se deschid la comanda verbal 3 puncte
- Ochii se deschid la stimuli durerosi 2 puncte
- Nu se deschid 1 punct
2. Cel mai bun raspuns motor
- Raspunde la comenzi simple 6 pct.
- Localizeaza durerea 5 pct.
- Se retrage la durere 4 pct.
- Flexie inadecvata la durere 3 pct.
- Postura decerebrata 2 pct.
- Fara raspuns 1pct.

3. Cel mai bun raspuns verbal

- Orientat spatio-temporar 5 pct.
- Confuz 4 pct
- Vrbire inteligibila 3 pct/
- Sunete inteligibile 2 pct
- Fara raspuns 1 pct/

ISS- INJURY SEVERITY SCORE

Scorul de severitate a ranilor- punctaj de la 1 la 5 sau 6 sisteme de organe

- SISTEMUL NERVOS CENTRAL

- APARATUL RESPIRATOR
- APARATUL CARDIO-VASCULAR
- LEZIUNI ABDOMINALE
- MEMBRE
- TEGUMENTE

CODUL DE SEVERITATE
1. Minor
2. Moderat
3. Sever (fara risc vital)
4. Sever (cu risc vital)
5. Critic (supravietuire incerta)
6. Fatal (deces la sosire)

ISS: se calculeaza suma patratelor primelor 3 punctaje

Valori posibile intre 0 si 75 de puncte.

 Evaluarea gradului de risc:

EVALUAREA PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

- Examenul clinic general+aparate

- Ecografie abdomo-pelvina
- CT, RMN
- Angiografie
- RX standard (pulmonara, abdominala)
- Investigatii de laborator
- EKG

4 INVESTIGATII DE URGENTA:
- Radiografie toracica de fata
- Radiografie cervicala de profil
- Radiografie bazin de fata
- Ecografia abdominal

SCARA MESS =-mangled extremity severity score

 MESS mai mare de 7 reprezinta amputare in focar deschis.

EVOLUTIE NATURALA
- Faza acuta (de resuscitare)= 1-3 ore
- Faza primara (de stabilizare)= 3-72 de ore
- Faza secundara (de regenerare)= 3-15 zile
- Faza tertiara (de recuperare)= >15 zile

Secventa corecta de asistenta medicala de urgent a traumatizatului

- Evaluarea initiala-examinarea primara rapida

- se incep manevrele de reanimare
- Examinarea secundara detaliata
- Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
- Reevaluarea cat mai frecventa a pacientului
- Masurile de ingrijire definitive

FAZA ACUTA (DE RESUSCITARE)

Primul ajutor preclinic la locul accidentului
Degajarea accidentatului
- A. eliberarea cailor aeriene(atentie la coloana cervicala)
- B. Respiratia
- C. –circulatia (controlul hemoragiilor)

Perfuzia cu lichide pentru controlul volemiei

 TRANSPORTUL (terapie -15 minute, salvare 50 min, primele ingrijiri chirurgicale 18o
min)

Edpoint-ul unei resuscitari

- Stabil hemodynamic
- Lactate <2mmol/L
- Coagulare normal
- Normotermie
- Debit urinar>1mL/kg/ora
- Lipsa necesitatii stimularii vasoactive sau inotropice

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Leziunile periferice- sechele invalidante

Obiectiv:
1. Inventar lezional complet
2. Strategie chirurgicala realista

- Starea generala a politraumatizatului

- TRATAMENT- NU in perioada critica secundara (zilele 3-5), datorita reactiei
inflamatorii locale
- Moment diferit, multidisciplinar
1-2 ORE MAXIMUM

- Sindromul de compartiment
- Reducerea deschisa/inchisa a luxatiilor/fracture care prin deformare afecteaza
vascularizatia/inervatia/integritatea tegumentului
- Stabilizarea fracturilor associate cu leziunile vasculare
- Reducerea inchisa a luxatiilor
- Stabilirea fracturilor de bazin

FRACTURILE DESCHISE
SCOP: restaurarea/mentinerea viabilitatii membrului
- Reducerea
- Tratarea plagii
- Antibiotice/ATPA
- Neurovascular
- Evaluare
- Chirugicalizare
 !!!! FRACTURA+ LEZIUNE VASCULARA= urgenta maxima pentru a asigura
revascularizarea
- Osteosinteza cu fixator(la membrul superior cu scurtate)
- Grefa venoasa
- Asigurarea returului venos
- Aponevrotomie preventive
- Acoperirea defectului tegumentar

SINDROMUL DE COMPARTIMENT
Suspectat in leziuni de strivire, fracture, plagi impuscate, arsuri circumferentiale, leziuni
sau ocluzii arteriale.
Reprezinta cresterea presiunii tisulare(>30-40 mmHg) in compartimentele muscular,
care duce la scaderea perfuziei si moartea tisulara
Semne: edem, durere (in special prin intinderea pasiva a muschiului din compartimentul
implicat)
Poate avea slabiciune musculara, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilara
distala scazuta(aceleasi semne ca la leziunea arteriala)

ISCHEMIA
Muschi: scaderea functiei 2-4 ore, anularea ireversibila dupa 4-6 ore.
Nervi: alterarea functiei dupa 30 min, disfunctie ireversibila dupa 12-14 re
Capilare: dupa 3 ore, alterarea endoteliului

- Cea mai buna metoda este masurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un
ac sau cu un aparat prin cateter
- Presiunea mai mare de 30 mmHg necesita fasciotomie de urgent
- Presiunea mai mica de 30 mmHg este OK dar se repeta din 2 in 2 ore (cresterea
secundara a presiunii necesita fasciotomie)

HEMORAGIA IN FRACTURILE INELULUI PELVIN

- Cea mai importanta cauza de moarte in fracturile de pelvis(60-80%_

- 50-60% din decese se datoreaza fracturilor pelviene survenite in primele 9 ore de la
internare
- Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractura; masiva in fracturile mari posterioare
- Retroperitoneul poate acumula o cantitate mare de sange
- Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodata indicat in absenta unei leziuni
vasculare majore incontrolabile dupa angiografie
 !!!! FRACTURILE DE INEL PELVIN FIXATE EXTERN REDUC MORTALITATEA
DE LA 43% LA 7%.

6-12 ORE MAXIMUM

- Stabilirea fracturilor oaselor lungi
- ORIF in fracturile de col femoral
- ORIF in fracturile colului talusului cu deplasare
- Debridarea si stabilizarea fracturilor deschise
- Reducerea si stabilizarea leziunilor coloanei vertebrale generatoare de deficit neurologic

ORDINEA PRIORITATILOR
-TIBIA
FEMUR
PELVIS
COLOANA VERTEBRALA
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

<24 ore maximum

- Stabilizarea fracturilor de femur isolate
- Stabilizarea fracturilor articulare (exemplu fractura platou tibial)
- Fracturile de sold( exemplu fracturile trohanteriene sec. HVT)

ZILELE 3-5

“capillary bleak syndrome”

- Tratamentul complicatiilor septice: colecistite, hematoame infectate, necroze cutanate

- Inchiderea definitiva a partilor moi

1-10 ZILE MAXIMUM

- “fereastra imunologica”
- Hiperinflamatie => hipoinflamatie
- Fractura picior si glezna(exclus pilon tibial si calcaneu)
- Fracturi acetabulare
- Managemen definitive al leziunilor instabile de inel pelvin
- Fracturi inchise ale membrului superior
- Reducerea si stabilizarea leziunilor instabile ale coloanei vertebrale cu/fara leziuni
neurologice

1-4 SAPTAMANI
- Fracturi articulare ale membrului inferior unde tesuturile moi impugn temporizarea
interventiei (exemplu calcaneu, pilon tibial, platou tibial)
- ATI=> Clinica ortopedie
- Risc mic de ARDS
- Grefe osoase, plastii cu lambouri pediculare
- Program de reabilitare psihica

Consideratii special in trauma craniana

- Leziuni severe (GCS<8) sau instabile
DAMAGE CONTROL SURGERY> Convertita in definitive care>5 zile

- Leziuni medii (GCS 14-15) stabile, early total care

- Leziuni intermediare – tratament in functie de stabilitate, rezultate CT, complexitatea
procedurii chirurgicale

EARLY TOTAL CARE

“DAY 1 SURGERY”
- Adesea leziune unica
- Trebuie sa intruneasca toti parametrii unei resuscitari cu success
- Fixare intramedulara nealezata

Damage control- SCOP

- Limitarea hemoragiei, hipotensiunii
- And release of inflammatory factosi/ declansarea SIRS
- Limitarea stresului in cazul leziunilor Sistemului Nervos Central, plamani
- Interventia initiala trebuie realizata in <1-2 ore, limiteaza pierderile de sange si
schimburile de fluide

Damage control- AVANTAJE

1. Reducerea timpului operator
2. Reducerea sangerarilor
3. Permite transportul facil
4. Osteosinteza nu este insuficienta daca fixatorul extern este preferat fixarii
intramedulare in suspiciunea unei infectii
5. Reducerea mortalitatii
 6. Complicatiile sunt minime cu exceptia fracturilor intraarticulare

2nd Look
- Reintoarcerea in SO pentru 2nd look
- A IIa debridare si irigare
- Conversia din provizoriu in definitive
- Fixarea fracturii
- Acoperirea cu parti moi(in colaborare cu chirurgia plastic)