Dermatologie şi infecţii transmise sexual

o Tratamentul chirurgical: în scrofuloderma, lupus vulgaris (leziuni

mici), tuberculoză verucoasă (placă mică).
o Măsuri generale: îmbunătăţirea stării generale de sănătate şi a
nutriţiei.

3.8. Profilaxia:
o tratamentul focarului profund de tuberculoză;
o limitarea răspândirii infecţiei.

4. Scabia
Este o boală a omului şi unor animale cauzată de acarieni din
subordinul Astigmata, familia Sarcoptidae.
Scabia umană

4.1. Etiologie: agentul cauzal este

Sarcoptes scabiei var. hominis, un artropod
cu un corp ovoidal (femela 0,4-0,3 mm,
masculul 0,2-0,15 mm lungime), turtit dorso-
ventral, alb-gălbui, marcat prin şanţuri
transversale, cu spini (denticle) pe partea
dorsală. Are 4 perechi de picioare scurte
prevăzute cu ghiare.
Copulaţia se produce într-un şanţ mic
excavat de femelă în epiderm. Ouăle (40-50 în
total) şi fecalele parazitului sunt depozitate în
Fig. 7. Sarcoptes scabiei
această galerie. După 3-4 zile apar larve cu 3
perechi de picioare, care ies la exterior. Apoi
larvele sapă galerii scurte în care se transformă în nimfe şi ulterior în paraziţi
adulţi, masculi şi femele. Ciclul evolutiv total este de 2-3 săptămâni.

4.2. Epidemiologie: boala afectează toate rasele şi clasele sociale,

în întreaga lume. Este mai comună la copii şi adulţi tineri, dar poate fi întâlnită
la orice vârstă. Incidenţa pe sexe este probabil egală.
Scabia este uzual transmisă prin contacte umane directe, intime şi
prelungite (cadru familial, contact sexual). Se transmit femelele care se
deplasează cu uşurinţă pe suprafaţa cutanată, având o mobilitate bună la 25-
300C. Transmiterea indirectă prin lenjerie şi îmbrăcăminte este mai puţin
importantă.
Perioada de incubaţie este în medie de 3 săptămâni, mai scurtă în caz
de reinfestare.

107
Dermatologie şi infecţii transmise sexual

Incidenţa scabiei suferă fluctuaţii ciclice în ţările dezvoltate. Explicaţia

ar fi dată prin „teoria imunităţii gloatei” (herd immunity theory): o epidemie
conferă un grad de imunitate populaţiei, incidenţa bolii scăzând, pentru ca
odată cu reapariţia unei noi generaţii de indivizi susceptibili, incidenţa să
crească din nou. În perioada interepidemică sunt purtători sănătoşi care
asigură perpetuarea bolii.
Factorii favorizanţi sunt socio-economici, demografici, comportamentali
(infecţie transmisă sexual), medicali (nerecunoaşterea bolii, tratamentul
necorespunzător cu corticosteroizi) etc.

4.3. Aspecte clinice: după o perioadă de incubaţie de 4-6

săptămâni, pruritul domină tabloul clinic, fiind în mod particular nocturn.
Leziunile cutanate sunt caracteristice şi necaracteristice.
Leziunile caracteristice legate direct de prezenţa parazitului sunt:
· şanţul scabios: o linie sinuoasă, uşor proeminentă, brună, produsă de
către femela care sapă o galerie sub stratul cornos pentru a-şi depune ouăle.
Şanţurile scabioase pot fi puţine sau numeroase, localizate pe părţile
laterale ale degetelor de la mâini, în spaţiile interdigitale, pe părţile laterale ale
mâinii, la pumn, la nivelul organelor genitale externe (la bărbat), în jurul
mamelonului, pe palme şi tălpi la copii, pe cap şi gât la sugari, pe trunchi la
bătrâni şi copiii mici. Paraziţii preferă zonele cutanate lipsite de păr, cu
producţie scăzută de sebum.
La capătul distal al şanţului scabios se găseşte o mică proeminenţă
(eminenţa acariană), unde se află parazitul femelă, care rămâne la nivelul
galeriei, unde moare, neputând ieşi la exterior din cauza orientării spinilor de
pe partea dorsală a corpului.
· vezicula perlată, este o veziculă bombată, ca o perlă, situată în
apropierea capătului distal al şanţului scabios sau mai la distanţă, mai ales pe
părţile laterale ale degetelor. La sugari se pot forma veritabile bule, în special
pe palme şi tălpi.

Leziunile necaracteristice sunt:

· papule mici eritematoase sau papulo-vezicule dispuse predominent pe
părţile laterale ale degetelor de la mâini, pe partea de flexie a pumnilor, partea
de extensie a coatelor, peretele anterior al axilelor, în regiunea areolară, pe
abdomen (în particular în zona periombilicală), pe fese şi coapse, genital (la
bărbat) şi perigenital (la femeie).
· noduli inflamatori, intens pruriginoşi, localizaţi în axile, inghinal, pe
scrot, penis, abdomen şi oriunde la sugari. Ei persistă timp de săptămâni şi
luni după tratament.
· escoriaţii, ca un rezultat al gratajului.

108
 Dermatologie şi infecţii transmise sexual

Alte forme de scabie:

· Forma atenuată, la persoane cu o igienă foarte bună: leziunile sunt
discrete şi şanţurile scabioase sunt dificil de găsit. Pe prim plan este pruritul
nocturn, boala fiind cu uşurinţă incorect diagnosticată;
· Scabia incognito: apare la persoane tratate cu corticosteroizi (topic
sau sistemic), simptomele scabiei fiind mascate. Leziunile au o distribuţie
extinsă şi sunt atipice;
· Scabia nodulară: nodulii roşii-bruni, pruriginoşi (mai mult de 12 mm în
diametru) sunt distribuiţi pe părţile acoperite (organele genitale externe
masculine, stinghii, regiunea axilară etc.). Ei reprezintă o reacţie de
hipersensibilitate la resturi ale parazitului. În unele cazuri pot fi singura
manifestare a bolii. Pot persista peste 1 an cu tot tratamentul antiscabios
corespunzător.
· Scabia crustoasă (norvegiană): se poate întâlni la persoane
debilitate, cu boli psihice, neuropatie senzorială sau pareză, la pacienţii
imunodeprimaţi (SIDA, post transplant, corticoterapie sistemică), după
folosirea neadecvată a unor corticosteroizi fluoruraţi puternici. Populaţia de
paraziţi poate număra milioane, fiind o formă foarte contagioasă de boală.
Leziunile sunt scuamo-crustoase, groase, pe mâini şi picioare, la
coate, pe umeri, scalp. Palmele şi tălpile pot fi neregulat îngroşate şi fisurate.
Unghiile sunt distrofice. Poate fi o erupţie eritemato-scuamoasă pe faţă, gât,
scalp, trunchi care se poate generaliza. Pruritul este absent sau discret,
ocazional poate fi sever. Poate fi prezentă în unele cazuri o limfadenopatie
generalizată. Eosinofilia este frecventă.
· Scabia la sugari şi copii mici: leziunile pot fi localizate pe cap, gât,
palme şi tălpi. Veziculele sunt comune şi pot să se formeze veritabile bule.
Noduli scabioşi pot fi periaxilar. Eczematizarea extensivă este frecvent
prezentă.
· Scabia la persoane în vârstă: atingerea spatelui poate fi prezentă.
Pruritul este sever.
Sensibilizarea alergică la parazit sau produsele sale este importantă în
determinarea pruritului şi leziunilor papuloase şi veziculoase. Sunt implicate
reacţii de hipersensibilitate de tip imediat şi de tip întârziat.

4.4. Diagnostic de laborator

o examenul microscopic al materialului obţinut prin grataj sau
chiuretare din şanţul scabios (dacă este posibil din eminenţa
acariană), după tratare cu hidroxid de potasiu 40%, poate
identifica acarianul femel, ouă sau fecale. Punerea în evidenţă a
paraziţilor în leziunile necaracteristice este dificilă, excepţie
făcând scabia crustoasă.
o examenul histologic (MO, coloraţie HE), poate evidenţia parazitul
femelă în galerie.

109
Dermatologie şi infecţii transmise sexual

4.5. Diagnostic pozitiv

Elementele pentru diagnosticul pozitiv al scabiei în ordinea importanţei
sunt următoarele:
o pruritul nocturn;
o erupţia cutanată, cel mai adesea cu leziuni necaracteristice,
papulo-veziculoase, dar dispuse pe zonele de elecţie ale scabiei;
o contextul epidemiologic familial;
o examenul microscopic direct: poate fi negativ la o proporţie din
cazurile de scabie; examenul histologic este recomandat în situaţii
excepţionale;
o tratamentul de probă: dispariţia pruritului şi leziunilor cutanate în
urma tratamentului specific.

4.6. Diagnosticul diferenţial

o prurigo: erupţie diseminată papuloasă sau papulo-veziculoasă, cu
prurit diurn şi nocturn;
o lichenul plan: papule plane, poligonale, violacei, strălucitoare în
anumite incidenţe ale luminii, dispuse pe zone de elecţie (faţa de
flexie a pumnilor şi antebraţelor, flancurile abdomenului, lombo-
sacrat); prurit diurn şi nocturn;
o şancrul sifilitic crustos al tecii penisului: leziune erozivă,
crustoasă, cu baza infiltrată, nepruriginoasă;
o sifilidele papuloase: papule rotund-ovalare, cât un bob de linte,
roşii-arămii, cu suprafaţa convexă, cu guleraş de descuamaţie,
nepruriginoase;
o urticaria: papule edematoase, pruriginoase, fugace;
o pediculoza capului: prurit generalizat, mai ales al spatelui, leziuni
papuloase eritemato-edematoase, escoriaţii;
o scabia de origine animală: erupţia limitată pe zone de contact cu
animalul infestat, leziuni papulo-veziculoase pruriginoase, lipsa
şanţurilor scabioase, leziuni de grataj;
o înţepăturile de insectă: macule hemoragice, apoi papule
eritemato-edematoase, pruriginoase;
o dermatita herpetiformă: papule şi plăci eritemato-edematoase pe
care apar bule mici, grupate herpetiform; prurit, usturime, durere,
care preced apariţia leziunilor cu lichid ş.a.

4.7. Complicaţii
o infecţia bacteriană secundară (impetigo, ectimă, furuncule,
limfangită ş.a.); glomerulonefrita poate urma acesteia în cazul
etiologiei streptococice (tulpină nefritogenă de streptococ
betahemolitic);

110
 Dermatologie şi infecţii transmise sexual

o eczema (în particular în zona areolei mamare la femeie), este

necesară excluderea altor eczeme, a bolii Paget a sânului;
o lichenificarea, în cazuri cu diagnostic întârziat.

4.8. Tratamentul scabiei

o Terapia topică:
Ø Sulful precipitat (Unguent cu sulf®), 10% în vaselină pentru
adulţi şi 2,5% pentru sugari, aplicat timp de 5 zile şi îndepărtat
prin spălare la 24 ore de la ultima aplicaţie. Este eficient dar
mirosul este dezagreabil şi poate cauza iritaţie;
Ø benzoatul de bezil (Ascabiol, Benzocide®), emulsie 25%, o
aplicaţie pentru 24 ore, 2-3 aplicaţii în zile succesive sau
separate prin intervale de o săptămână. Poate fi iritant.
Ø lindanul (gama benzen hexaclorid) (Lindanest®), 1% loţiune, o
singură aplicaţie, pentru 12-24 ore, îndepărtat prin spălare. Se
absoarbe prin pielea în special erodată şi pot apare efecte
secundare neurologice, toxicitate hepatică. Este contraindicat la
copiii sub 5 ani, la femeia însărcinată sau care alăptează.
Ø malathionul (Specifthir®), 0,5% într-o bază apoasă, îndepărtat
prin spălare după 24 ore; a doua aplicaţie după câteva zile;
Ø piretrinele (compuşi naturali cu acţiune insecticidă, cu toxicitate
scăzută pentru om) şi piretroizii sintetici (Piretroid S®, Spregal®)
sunt cei mai folosiţi actualmente.
Permethrin-ul, piretroid sintetic, sub formă de cremă sau
soluţie 5%, se aplică o singură dată, fiind îndepărtat prin
spălare după 8-12 ore.
Ø monosulfiramul, soluţie 25% în alcool metilic, diluat cu 2-3 părţi
apă imediat înainte de aplicare, pentru a forma o emulsie este
aplicat zilnic pentru 2-3 zile. Se poate întâlni un efect antabuse
dacă se ingeră alcool în timpul sau imediat după tratament.
Ø crotamitonul, cremă 10%, este aplicat zilnic timp de 5 zile.
Poate produce methemoglobinemie. Este contraindicat la
copilul sub 30 luni.
Ø thiabendazolul, cremă 10%, mai multe aplicaţii în zile
consecutive.

o Terapia sistemică
Ø Ivermectine (Stromectol®), 200 µg/kg, într-o priză unică per os,
à jeun; este contraindicat la copii cu greutatea sub 15 kg. În
unele cazuri cu răspuns incomplet se poate repeta la 8-10 zile.

111
Dermatologie şi infecţii transmise sexual

Instrucţiuni specifice pentru tratament

o după o baie caldă, se aplică medicaţia topică pe întreaga
suprafaţă a pielii, de la gât în jos, cu masaj uşor. Sugarii vor fi
trataţi pe întreaga suprafaţă a corpului;
o se vor trata simultan toţi membrii familiei şi alte persoane în
contact strâns cu bolnavul; ca şi contacţii sexuali;
o dezinfectarea îmbrăcămintei şi lenjeriei: după menţinerea 7-10
zile în saci de plastic, ermetic închişi, poate fi spălată obişnuit;
o infecţia secundară trebuie să fie tratată cu antibiotice sistemic şi
topic;
o dacă este prezentă eczematizarea, trebuie să fie folosit un
scabicid neiritant, asociat cu corticosteroizi topici.

4.9. Profilaxie
o diagnosticul corect şi tratamentul antiscabios bine condus;
o măsuri educaţionale.

5. Pediculozele

5.1. Etiologie: agenţii etiologici sunt

paraziţi hematofagi din subordinul Anoplura,
familia Pediculidae. Sunt două specii:
o Pediculus humanus, cu 2 subspecii:
Pediculus humanus capitis şi
Pediculus humanus humanus
(corporis);
o Pthirus pubis.

Pediculus humanus capitis (păduchele

Fig. 8 Pediculus humanus
Fig. 9 Pthirius pubis
de cap): femela adultă are 3-4 mm lungime,
culoarea gri-albicioasă. Masculul este puţin mai
mic. Paraziţii au 3 perechi de picioare de
lungime egală, prevăzute cu gheare adaptate
pentru a se agăţa de firele de păr. Corpul este
turtit dorso-ventral.
Femela este capabilă să depună în
decursul vieţii 300 de ouă, care sunt cimentate
de tija părului printr-o substanţă chitinoasă
secretată de glande accesorii ale parazitului,
care se solidifică în contact cu aerul. După 8 zile,
din ouă apar nimfe, care după alte 8-10 zile
devin adulţi.

112