Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Radiodiagnosticul Aparatului Respirator
Radiodiagnosticul Aparatului Respirator
Plămânii
Pe radiografia de faţă apar sub forma a două câmpuri
radiotransparente situate în interiorul cutiei toracice, de o parte şi de
alta a structurilor mediastinale. Radiotransparenţa lor este dată de
aerul din ţesutul pulmonar. Regiunile hilare sunt uşor de evidenţiat, de
la acest nivel pornind către periferie opacităţi lineare şi în bandă date
de vasele pulmonare. Aceste opacităţi vasculare au calibru mai mare
în jumătăţile inferioare ale câmpurilor pulmonare, fapt ce reflectă mai
buna lor perfuzie.
Opacităţile hilare sunt dominate de imaginea radiologică a arterelor
bazale stângă şi dreaptă , cu origine ân artera lobară medie pe dreapta
şi în artera lingulară pe stânga. La opacităţile hilare mai contribuie şi
venele pulmonare şi într-o mai mică măsură bronhiile principale şi
lobare, precum şi nodulii limfatici hilari.
Hilul stâng este mai sus situat ca cel drept cu 0,5-1,5 cm .
Pe radiografia de profil cele două câmpuri pulmonare sunt
suprapuse, peste ele apărând ânsă şi structuri nepulmonare.
Posterior , radiotransparenţa pulmonară se extinde înapoia coloanei
vertebrale toracale, până în spaţiile costo-vertebrale.
Inferior, imaginea câmpurilor pulmonare coboară mai mult
posterior decât anterior.
Unghiul sterno-frnic şi recesul costo-frenic posteior sunt ascuţite ,
uşor de evidenţiat. De remarcat delimitarea spaţiilor transparente
retrosternal-stern,umbra cardiacă,diafragm şi retrocardiac- marginea
posterioară a opacităţii cardiace, coloana toracală diafragm.
Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncţională a plămânului ,
care permite şi o corelare radiopatologică . el este format din bronhia
lobulară, bronhiolele respiratorii, canalele alveolare şi sacii alveolari.
Teritoriul deservit de o bronhiolă terminală este acinul pulmonar
format din alveole pulmonare.
Alveolele comunică între ele prin porii Cohn , iar bronhiolele
distale comunică direct cu alveolele prin canalele Lambert. Alveolele
sunt tapetate cu un endoteliu ce se află în contact direct cu pereţii
capilarelor pulmonare, realizându-se astfel schimburile gazoase.
Suprafaţa endoteliului este acoperită de un fluid tensioactiv-
surfactantul alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi
împiedică colabarea alveolelor.
Pleura
În condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă
medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei de-a doua coaste sub
forma unei opacităţi în bandă paralelă cu coasta. De asemenea pleura
mai poate fi evidenţiată şi în regiunea axilară inferioară, deasupra
sinusului costo-frenic,sub forma unei opacităţi liniare verticale cu
direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm. În sfârşit , doar pleura
interlobară mai poate apare radiologic , în special în incidenţa de
profil.
Scizurile şi segmentaţia pulmonară
Plămânii sunt împărţiţi în lobi de către scizuri, în care pătrunde
pleura viscerală.
Plămânul drept are trei lobi (superior, mediu şi inferior) separaţi de
două scizuri. Marea scizură (scizura oblică) separă lobul inferior de
cel mediu şi superior având un traiect oblic , cu orientare în jos şi în
faţă. Mica scizură separă lobul mediu de cel superior având un traiect
orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu scizura
oblică.
Plămânul stâng are numai doi lobi, superior şi inferior şi o singură
scizură, simetrică cu marea scizură dreaptă.
Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine
numai cînd razele X sunt paralele cu traiectul lor. Astfel , scizurile
mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura
orizontală se poate vizualiza în ambele incidenţe.
Divizarea bronhiilor principale în bronhii secundare însoţite de
ramurile vasculare corespunzătoare, determină formarea de teritorii
ventilate şi irigate separat (independente),susceptibile a fi sediul unor
procese izolate. Acestea sunt segmentele pulmonare.
Lobul superior drept are trei segmente: apical, anterior şi posterior.
Lobul mediu are două segmente :lateral şi medial.
Lobul inferior drept are cinci segmente:apical(Fowler), antero-
bazal , postero-bazal, latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac).
Lobul superior stâng are următoarele segmente: apical, posterior,
anterior, lingular superior şi lingular inferior.
Lobul inferior stâng este format din segmentele :apical ,antero-
bazal, postero-bazal, latero-bazal şi medio-bazal.
Diafragmul
Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare în
mod normal situată între coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre
coastele şase şi şapte. Hemidiafragmul stâng este mai jos situat decât
dreptul cu 1,5-2cm , din cauza cordului care apasă porţiunea centrală
a muşchiului diafragm.
În condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică
proprie ,poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa
pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe
abdominale.
În situaţia în care există aer în cavitatea peritoneală
(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al
diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi în bandă groasă de
2-3mm.
Pe radiografie de profil hemidiafragmul stâng este şters în porţiunea sa
anterioară de către silueta cordului.
Peretele toracic
Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile
costale calcificate sau nu, omoplaţii, sternul cu cele trei piese ale sale,
coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare,
mameloanele, muşchii sternocleidomastoidieni,etc).
Mediastinul
Este regiunea mediană , inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice.
Un plan convenţional care trece posterior de trahee împarte
mediastinul în anterior şi posterior. Linia ce uneşte unghiul Louis cu
margine inferioară a vertebrei T4 împarte mediastinul anterior în două
regiuni : mediastinul superior şi mediastinul inferior.
Mediastinul superior
Elementele anatomice sunt dispuse în patru planuri:
- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale
muschilor sternohioidian şi sternotiroidian, timusul la copil şi
esturi timice la adult.
- planul II ,sau compartimentul venos are în componenţa sa venele
brahiocefalice însoţite de ganglioni limfatici , vena cavă
superioară şi nervii frenici
- planul III, sau compartimentul arterial ,conţine arcul aortei ,
nervul vag, nervul recurent stâng şi nervii cardiaci
- planul IV,sau compartimentul traheal în care se află traheea.
Mediastinul inferior este la rândul său împărţit în :
- compartimentul anterior sau precardiac, ce conţine :muschiul
transvers al toracelui, inserţiile sternale şi costale ale diafragmului
, ţesut conjunctiv lax şi adipos
- compartimentul cardio-pericardic în care se situează cordul şi
pericardul, vena cavă inferioară, aorta ascendentă, artera
pulmonară, nervii frenici şi plexul cardiac
Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri:
- planul I cu pediculi pulmonari
- planul II în care se află esofagul şi nervii vagi
- planul III ce conţine aorta descendentă , vena azygos şi ductul toracic
- planul IV format din vena hemiazygos , arterle şi venele intercostale,
nervii splahnici şi simpaticul toracal.
Imaginea radiologică a mediastinului constă într-o opacitate a cărei margine
laterală se mulează pe marginea internă a plămânului şi creează interfaţă între
aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal.
Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează
imagini lineare.
Pe dreapta se identifică:
-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale
-linia paraesofagiană,sub forma unei linii descendente oblice,în faţa
coloanei toracale sub bifurcaţia traheei
-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos
Pe stânga se identifică:
-linia paravertebrală stângă
-linia paraaortică , desenând marginea stângă a crosei şi aortei descendente
-linia paracardiacă
La unii pacienţi , pe radiografii cu raze dure şi în inspir profund, se pot vedea pe
linia mediană, în partea superioară, lini fine numite linii mediastinale ,ce
corespund contactului celor doi pulmoni.
-coborârea diafragmelor
-micşorarea cutiei toracice
-de formă-torace astenic
-torace hiperstenic
-torace cifotic, cifoscoliotic
- torace emfizematos
- torace în carenă
b. Modificări statice parţiale
1. scheletice-coastă cervicală
-hipolazie costală, coaste bifide, punţi intercostale.
-fracturi costale , spina ventosa etc
2. diafragmatice-diafragm înalt, aplatizat, cu feston.
3. mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat, tracţionat, comprimat)
c. Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică
- mobilitate redusă a diafragmului
-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă în inspir- fenomenul Kimboek-
în paralizia de nerv frenic).
- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- în
stenozele bronşice cu ventil( inspirator, expirator sau mixt).
Descrierea
-nodulare-diametru 3-10mm
-macronodulare –diametru 1-5cm
- masive-ocupă mai mult de 1/3 dintr-un câmp pulmonar
5.Contur :-net şi liniar: prin delimitarea de foiţa pleurală sau între lichid şi aer
-bine delimitat-chistul hidatic
-difuz- se pierde treptat în jur-pneumonia
-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori
6. Structura-omogenă
-neomogenă-cu hipertranspareţe şi/sau calcifieri
7. Intensitate –medie- egală cu a mediastinului
-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului
-mică-voalare-mai mică decât cea a mediasinului.
8. Raporturi- cu ţesuturile din jur: tracţionare, împingere, modifică sau nu
volumul pulmonar şi toracic.
-pneumotorace posttraumatic
Ca şi în cazul opacităţilor, hipertransparenţelor li se descriu: sediu, număr,
formă, dimensiuni, contur, structură ,etc.
2. Difuze-a)-bilaterale –cu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-în
criza de astm bronşic
-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-
emfizem pulmonar
b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-în
hipoplazia arterei pulmonare
-cu distensie toracică unilaterală –în obstrucţia unei
bronşii principale cu ventil expirator
-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonar,net
şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a
plămânului care este colabat spre –pneumotorace.
Pleurezia
Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale.
Poate fi liberă sau închistată,localizată în marea cavitate pleurală sau la nivelul
scizurilor.
Pleurezia liberă
Radiologic : aspectul este în funcţie de cantitatea de lichid acumulată
a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-
localizată în sinusul costo-diafragmatic, posterior şi lateral,
mobilă cu mişcările respiratorii,la examinarea scopică;
pe radiografie în decubit lateral cu rază orizontală se
evidenţiază o bandă opacă laterotoracic.
b) -colecţie pleurală în cantitate medie 1000-1500 ml
-opacitate de intensitate medie, omogenă care ocupă 1/3 inferioară a unui
hemitorace cu marginea superioară concavă –concavitate orientată
spre medial-
- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea
superioară
- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămânului colabat
şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui
Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau.
-în decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-
opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele
-în decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma
unei benzi laterotoracice
c) -colecţie pleurală în cantitate mare –peste 1500ml
-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ,ce
împinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostale;la
copii poate bomba peretele toracic.
După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei
îngroşate.
Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămână simfize:costo-
diafragmatice, pleuro-diafragmatice, pleuro-pericardice.
delimitată, localizată în proiecţia scizurii mici atât pe radiografia de faţă
cât şi pe cea de profil.
-în scizura oblică(dreaptă sau stângă)
- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată
-pe radiografia de profil:opacitate omogenă ,foarte bine delimitată ,care
se localizează în proiecţia marii scizuri, cu aspect biconvex putându-se regăsi în
toată scizura sau numai într-o porţiune –superior sau inferior.
c)-paramediastinal -suprahilar,subhilar anterior sau posterior
-opacitate în bandă ,omogenă, foarte bine delimitată spre câmpul pulmonar
,care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l.
d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil
-în stânga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi
camera de gaz a stomacului peste 2cm
Cancerul bronhopulmonar
-periferic-35%.
a) Radiografia convenţională
b) Angiocardiografia
Permite analiza topografică a cavităţilor cordului. Poate fi :
-globală pe cale venoasă, care dă o imagine bună a cordului drept şi a
vascularizaţiei pulmonare,dar mediocră pentru cordul stâng;
Incidenţa de faţă-PA
-marginea stângă –este formată din :
- arcul superior stâng –butonul aortic-este format din marginea
stângă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-
claviculară stângă
- arcul mijlociu stâng-este rectiliniu sau uşor convex, format de
marginea stângă a trunchiului şi a ramurei stângi a arterei
pulmonare
Aspect radiologic:
⇒ “configuraţie aortică”
• dată de dilataţia ventriculului stâng al cărui vârf se rotunjeşte;
• pulsaţii ample pe contururi;
• golful adâncit;
• butonul aortic proemină mult.
• examenul radiologic evidenţiază:
Insuficienţa aortică
Bolile pericardului
Anatomie radiologică
• foiţa pericardică internă (sau viscerală) înveleşte întreg cordul până la r ădăcina
marilor vase;
• foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul în torace, stratul său
fibros extern fiind legat de centrul tendinos al diafragmului, de peretele toracic
şi pleura mediastinală;
• limita superioară a pericardului la examinarea în PA:
porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare deasupra vărsării
sale în AD;
merge apoi în sus, având punct maxim pe aorta ascendentă la 1-2 cm sub
emergenţa trunchiului brahiocefalic;
coboară spre artera pulmonară, care este învelită în pericard până la nivelul
inserţiei ligamentului Botallo.
• posterior, marginea pericardului corespunde zonei cuprinse între pereţii
posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele venelor pulmonare de pe faţa
posterioară a AS;
• grăsimea pericardică poate fi identificată în unghiurile cardio-diafragmatice, ca
zonă cu opacitate mai redusă decât cea a cordului - cel mai bine se observă în
vecinătatea vârfului;
• stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi;
• în absenţa revărsatului pericardic, grăsimea pericardului şi marginea
pericardului au mişcare sincronă, cu amplitudine egală;
• în cazurile cu pericardită exudativă, se poate evidenţia stratul adipos epicardic,
lichidul situându-se între pericard şi această grăsime.
Pericardita exudativă
• mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un exces de conţinut
lichidian care depăşeşte cantitatea normală de 10-50 ml;
• radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au acumulat minim 300 ml
lichid;
• natura lichidului:
exudat seros;
exudat sero-fibrinos;
exudat hemoragic;
exudat purulent.
• revărsatul serofibrinos este întâlnit în:
pericardita TBC;
reumatism acut;
boală lupică.
• revărsatul hemoragic poate apare:
după traumatisme;
discrazii sanguine;
tumori pericardice primitive şi secundare.
• transudatul este prezent în:
insuficienţe circulatorii;
sindroame edematoase generalizate;
disproteinemii.
• caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă pulmonară normală sau
chiar crescută;
• dacă apar modificări ale câmpurilor pulmonare, evoluţia traduce decompensare
cardiacă;
• modificările de contur caracteristice apar numai după ce în pericard s-au
acumulat peste 300 ml lichid;
• lichidul se colectează anterior, superior şi lateral sau inferior şi aproape
niciodată posterior;
• simptomatologia - în funcţie de ritmul de acumulare a lichidului.
Radiologic:
• Incidenţa PA
diametrul transversal crescut;
cele două contururi drept şi stâng pornesc de la pedicolul vascular aproape în
unghi drept, unul faţă de celălalt, coborând spre diafragm în arcuri mari,
convexe;
extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a unghiului
cardiofrenic drept;
un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul cardiofrenic drept într-
un unghi obtuz;
gradul de deschidere al acestui unghi se modifică în decubit, odată cu
mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului;
în decubit cordul ia formă sferică, rotunjind zona de graniţă dintre cord şi
vase,unde revărsatul nu poate fi deplasat mai mult cranial (deoarece expansiunea
este limitată de inserţia pericardului);
în decubit pericardul vascular rămâne îngust, nu se modifică;
radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente, bilateral;
absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este în contrast cu amplitudinea mare
a celor de pe butonul aortic;
camera cu aer a stomacului turtită, hemidiafragmul drept în poziţie înaltă prin
hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie.
• în unele cazuri limită, röentgen-cinematografia ne aduce câteva date în plus