Electrocardiografie

ISCHEMIA, LEZIUNEA ŞI NECROZA

 ISCHEMIA

-este expresia unei hipoxii moderate

-alterează doar procesul repolarizării tardive (unda T),
depolarizarea se desfăşoară normal

-în ischemie se modifică aspectul undei T, care devine

simetrică.
-ishemia în teritorii întinse creează vectori patologici
de sens opus, care se anulează, aspectul
electrocardiografic fiind normal!
LEZIUNEA

-este expresia unei hipoxii severe

-altereaza ambele componente ale electrogenezei (
depolarizarea şi repolarizarea)

-în diastolă - zona de leziune este mai electronegativa

decat teritoriile vecine - curent diastolic de leziune -
dinspre zona lezata spre teritoriile indemne.
-în sistolă - miocardul normal se depolarizează devenind
electronegativ, în timp ce zona de leziune se
depolarizează incomplet, devenind mai puţin
electronegativă-curent sistolic de leziune orientat dinspre
teritoriile vecine indemne către zona de leziune.
-curentul sistolic de leziune, care persistă la începutul
repolarizării, determină supra- sau subdenivelarea
segmentului ST
-leziunea subepicardică determină supradenivelarea, iar
cea endocardică subdenivelarea segmentului ST
ISCHEMIE SEVERĂ ANTERO-
LATERALĂ
 NECROZA

-este expresia suprimării aportului de oxigen la nivelul

ţesutului miocardic, la nivelul căruia procesele
electrogenetice încetează.

-pe EKG se înscrie unda Q patologică (profunzime mai

mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiaşi
complex şi durată crescută peste 0,04 sec.)
 SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-
LEZIUNE ACUTĂ SUBEPICARDICĂ

-corespunde situaţiilor în care focarul de ischemie-

leziune este situat în straturile externe ale
miocardului sau în toate straturile miocardice
(ischemie-leziune transmurală).

-nu se produc fenomene de necroză, fie pentru că nu

există focare de necroză, fie pentru că ele sunt
reduse ca dimensiuni.
Caracteristicile sindromului EKG de
ischemie-leziune acută
subepicardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip
leziune şi ischemie
-imagine directă:
-ST supradenivelat
-T negativ simetric, ascuţit, uneori foarte amplu (T
coronarian)
-imagine inversă:
-ST subdenivelat
-T pozitiv simetric, ascuţit, adeseori mai amplu
decât normal
3.modificările complexului ST-T au o evoluţie în
dinamică, asemănătoare cu cea din infarctul
miocardic
 SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-
LEZIUNE ACUTĂ SUBENDOCARDICĂ

-corespunde situaţiilor în care zona de ischemie-leziune

interesează straturile profunde ale peretelui ventricular;

-uneori poate exista o zonă apreciabilă de necroză în

straturile subendocardice, dar fiind limitată la zona mută
nu dă semne EKG de necroză, ci doar de ischemie-
leziune subendocardică.
Caracterisicile sindromului EKG de
ischemie-leziune acută
subendocardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip invers
celor din sindromul de ischemie-leziune acută
subepicardică
-imagine directă:
-ST subdenivelat
-T pozitiv, mai simetric şi ascuţit, de amplitudine
variată
-imagine inversă:
-ST supradenivelat
-T negativ, mai ascuţit şi simetric şi uneori mai
amplu
3.aspectul ST-T are o evoluţie dinamică timp de zile
sau chiar câteva săptămâni
Leziune directa – leziune “in
oglinda”
1. Se compara pozitia segmentului ST fata de linia izoelectrica si
aspectul undei T in derivatiile opuse
V5, V6 – V1, V2
V3, V4 – V8, V9
DII, DIII, aVF – DI, aVl

! Amplitudinea maxima a supra/subdenivelarii segmentului ST indica

topografia leziunii directe (fata de imaginea in oglinda)
Ex:
a) ST supradenivelat in V5, V6 (4mm) si subdenivelat in V1, V2 (3mm) -
leziunea directa este in V5,V6

b) ST subdenivelat in DII, DIII, aVF (5mm) si supradenivelat in DI/aVL (3mm)

– leziunea directa este in DII, DIII, aVF
Leziune directa – leziune “in
oglinda”
! In cazul in care subdenivelarea respectiv supradenivelarea de ST sunt
egale, aspectul undei T indica leziunea directa

Ex: pentru un pacient care prezinta ST supradenivelat in V5, V6 (3mm) si

subdenivelat in V1, V2 (3mm) putem avea urmatoarele asocieri:

- T pozitiv in V5, negativ in V2 - leziunea directa e in derivatia cu

amplitudinea maxima a undei T

- T negativ/bifazic in V5, pozitiv/bifazic in V2 – leziunea directa e in

derivatia cu amplitudine maxima a undei T

- T pozitiv in V5, bifazic in V2 – leziunea directa e in derivatia in care unda T

are aceeasi polaritate cu segmentul ST, cealalta derivatie in care T e
bifazic este “in oglinda”
EVOLUŢIA ASPECTULUI EKG ÎN
IMA

Foarte rar, în primele minute, până la prima jumătate de

oră de la debutul IMA, pot fi surprinse pe EKG doar
semnele de ischemie, reprezentate prin apariţia unor
unde T “hiperacute”, ascuţite, hipervoltate, simetrice
1.STADIUL I (PRECOCE)

-primele 24 de ore de la debutul IMA

-iniţial domină aspectul de leziune

subepicardică, tradusă prin
supradenivelare de ST, care ia
naştere aproape sau chiar din vârful
undei R (‘marea undă monofazică”)

-stadiul I se încheie cu apariţia primei

schiţe de undă T
2.STADIUL II (INTERMEDIAR)

-prima săptămână de evoluţie a IMA

-durează până când segmentul ST revine la
linia izoelectrică (sfârşitul primei săptămâni)

-aspectul EKG este format din : complex QR,

segment ST încă supradenivelat şi unda T
negativă, simetrică şi ascuţită (complex
Pardee)

-dacă segmentul ST se menţine supradenivelat

mai mult de 10 zile, poate fi semn de
instalare a unei complicaţii a IMA -
anevrismul ventricular
 3.STADIUL III (TARDIV)

-corespunde evoluţiei aspectului EKG în

următoarele 2-3 săptămâni de la debutul
IMA

-aspect EKG: unda Q patologică, ST

izoelectric şi undă T negativă, ascuţită,
hipervoltată
 4.STADIUL IV (SECHELAR)

-se instalează după 4 săptămâni de la debutul

bolii

-aspect EKG: undă Q stabilizată, STizoelectric,

unda T poate prezenta orice aspect
(pozitivă, negativă, bifazică)
SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST (STD)
-STD este un semn EKG de ischemie
subendocardică, sau poate apare ca
modificare reciprocă, în „oglindă” , pentru
supradenivelarea ST

-o subdenivelare de 5 mm de la linia
izoelectrică reprezintă un semn de
prognostic nefavorabil

-pot apare concomitent unde T inversate; de

obicei unda T este pozitivă în derivaţiile DI,
DII, V3-V6 şi este negativă în aVR
-în orice situaţie în care unda T este anormal
inversată şi în prezenţa simptomelor,
asemenea unde T sunt semne de ischemie.
DIAGNOSTICUL EKG
TOPOGRAFIC AL IMA
-Porţiunea de miocard care se infarctează poate
avea diferite localizări şi extinderi în pereţii
ventriculari.

-În sistemul celor 12 derivaţii uzuale, în unele vor

apare imagini directe de infarct, în altele imagini
inverse şi în rest imagini indiferente.

-“Formele topografice “ de IMA corespund în

general infarctizării unei anumite porţiuni din
miocardul VS şi unei anumite ramuri coronariene,
dar fără o foarte mare exactitate din cauza
variabilităţii distribuţiei ramurilor coronariene şi a
teritoriilor aferente.
Distribuţia arterelor
coronare:
Artera stângă descendentă
anterioară (LAD)
-este ramura principală a arterei coronare stângi

-irigă:
-cea mai mare parte a feţei anterioare a VS
-versantul anterior al feţei laterale
-vârful inimii
-o mică fâşie din peretele anterior al VD
-2/3 anterioare şi apicale ale SIV (sept
interventricular)

-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite

anterioare, antero-septale şi antero-laterale
Artera circumflexă stângă
(CX)
-cealaltă ramură importantă a coronarei stângi

-irigă:
-versantul posterior al marginii stângi a inimii
-porţiunea superioară a feţei posterioare a VS

-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite laterale

Artera coronară dreaptă
(ACD)
-irigă:

-peretele liber al VD
-partea posterioară şi inferioară a VS
-treimea postero-inferioară a SIV

-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite

posterioare şi inferioare
STE Artera coronară Localizarea IMA
II, III, aVF ACD 80% IMA inferior

II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximală IMA inferior şi de VD

II, II, aVF plus STD în V1-V4 ACD IMA infero-posterior

CX
II, III, aVF plus I, aVL şi/sau CX IMA infero-lateral
V5,V6 ACD-rr.laterale
II, III, aVF plus V5, V6 şi/sau I, ACD, ramuri laterale IMA infero-postero-lateral
aVL şi STD în oricare din V1-V6 CX
V2-V4 LAD IMA anterior

I, aVL,V5 şi /sau V6 LAD IMA lateral

CX
V1-V3, uneori până la V5, cu ACD IMA VD
V1>V2>V3>V4>V5
V1R-V6R, mai ales V4R

V1-V4 LAD IMA antero-septal

V1-V6, I, aVL LAD proximal IMA antero-septal-lateral

STD în V1-V4 CX, ACD

IMA posterior
IMA ANTERIOR
IMA INFERIOR
IMA INFERIOR
IMA LATERAL
IMA SEPTAL