15.12.

2020

MEDICAȚIA SÂNGELUI

ANTICOAGULANTE

Antigoagulantele orale (antagoniști ai vitaminei K)

Tratamentul anticogulant este prescris pentru a preveni formarea de trombi (cheaguri de sange) sau
extensia trombilor deja formati la nivelul sistemului circulator (vase si inima).
Sunt derivați cumarinici, acționând ca antivitamine K, prin inhibarea sintezi factorilor de
coagulare II (protrombina), VII (proconvertina), IX (globulina antihemofilică B) și X (factorul Stuart-
Power). Acești patru factori se sintetizează în ficat sub acțiunea vitaminei K. Pentru asigurarea
eficienței și evitarea accidentelor hemoragice, administrarea anticoagulantelor se face numai sub
monitorizarea timpului de protombină și al INR (care trebuie menținut între 2 – 3).
Indicații: profilaxia și tratamentul tromboflebitei și emboliei pulmonare (în continuarea
tratamentului cu heparină); profilaxia și tratamentul complicațiilor tromboembolice din infarctul
miocardic și din fibrilația atrială cronică; profilaxia trombozelor la nivelul protezelor mecanice de la
cord.
- Acenocumarol (Sintrom*, Trombostop*) comprimate, este indicat în: profilaxia trombozelor
postoperatori; infarct miocardic; embolie pulmonară; tromboflevită, AVC ischemic; proteze valvulare.
Reacții adverse: sângerări cu diferite localizări; vărsături; diaree. Dacă INR depășește de 5, tratamentul
trebuie oprit și se administrează vitamina K, eventual și plasmă prospătăt congelată (evident după
decongelare și încălzire la temperatura corpului!), pentru aport de factori de coagulare.
Contraindicații: în sarcină (se situează printre substanțele din categoria X de risc); boli și sindroame
hemoragice; ulcer gastroduadenal.
-Warfarina se prezintă sub formă de tablete, dar există și formă liofilizată pentru preparat
soluție injectabilă i.v. Este mai puțin utilizată în țara noastră. Are aceleași indicații, contraindicații și
reacții adverse ca acenocumarolul.
Antidotul derivaților cumarinici este vitamina K naturală (Fitomenadion) i.v.

!!!!!!!!!!! Pe toată durata tratamentului cu anticoagualnte (din toate clasele) trebuie monitorizat
zilnic timpul de protrombină, dar mai ales INR (International normalized ratio). Pentru realizarea
1
15.12.2020

beneficiului terapeutic, dar și pentru evitarea accidentelor hemoragice, INR-ul trebuie ținut la valori
între 2-4. Creșterea peste acest nivel reprezintă pericol de hemoragii și impune cel puțin micșorarea
dozei de anticoagulant sau chiar suspendarea tratamentului. Scăderea INR sub 2 obligă la mărirea
dozelor, altminteri nu se obține beneficiul terapeutic.

Anticoagulantele orale noi (rivaroxaban, apixaban si dabigatran) nu necesita monitorizare prin teste
de laborator speciale (deci nu trebuie sa faceti periodic INR-ul). Astfel, doza recomandata este fixa si nu trebuie
ajustata in functie de o anumita analiza de laborator.
DCI:RIVAROXABANUM-denumire comerciala-XARELTO 2.5 mg;10 mg;15 mg;20 mg
DCI :ABIXABAN- denumire comerciala -ELIQUIS 2.5 mg;5 mg
DCI :DABIGATRAN- denumire comerciala- PRADAXA 75 mg;110mg;150mg

Clasa heparine
Heparinele sunt anticoagulante cu acțiune antiprotrombinică și antitrombinică, împiedicând
formarea tromboplastinei și aglutinarea trombocitelor. Ele se dozează în unități internaționale (U.I.).
Indicații: tromboflebite, tromboze și emboli arteriale, anumite forme de infarct miocardic; în chirurgia
cardiovasculară (de notat că dintre heparine, unele au și indicații de elecție).
Reacții adverse: fenomene hemoragice prin supradozare. Prin acest efect, ele pot deveni
periculoase, în cazul unui tratament efectuat de persoane neexperimentate sau dacă nu se realizează o
monitorizare corectă și o ajustare a dozelor în funcție de rezultatele investigațiilor de profil. Antidotul
heparinelor în caz de supradozare este protombina.
Contraindicații: boli și sindorame hemoragice (trombocitopenii, hemofilie); plăgi; iminență de
avort; fibrom uterin; anevrism cerebral; hemoragie cerebral; HTA severă; ulcer gastroduodenal.
Administrarea tuturor heparinelor se face sub monitorizarea APTT (timpul de tromboplastină parțială
activat).

2
15.12.2020

Comparația între anticoagulantele orale (cumarinice) și heparine

Calea de administrare
Începutul acțiunii
Durata acțiunii
Proba de laborator pentru
controlul dozării corecte
Antidot în caz de supradiozare
Anticoagulante orale (cumarinice)
Orală
Lent: la 24 – 48 ore
Lungă: 2 – 5 zile
Timp de protrombină: INR
Vitamina K
(Fitomenadion) i.v.
Plasmă proaspătă congenlată
(evident după decongelare și încălizre
la temperature corpului!)
Heparine
Parenterală: i.v. sau s.c.
Imediat
Scurtă:
4 ore (în administrarea i.v.);
12 ore (în administrarea s.c. a heparinelor
cu masă molecular mică).
APTT (timpul de trompoplastină parțială
activat.)
Protamina sulfat i.v.

Heparine standard (nefracționate)

Au efect anticoagulant și antitrombotic.
- Heparină fiole a 5 000 u.i./1 ml sau a 25 000 u.i./5 ml pentru administrare i.v. la interval de
câte 4 – 8 ore sau în PEV continuă, după diluare în soluție glucoză 5% sau în ser fiziologic.

# Heparine cu masă moleculară mică

La acest grup de heparine, efectul anticoagulant și cel antitrombotic sunt disociate.
- Dalteparină (Fragmin*) seringi preumplute pentru administrare s.c. În unele cazuri se
utilizează și i.v.

3
15.12.2020

- Enoxaparină (Clexane*) , flacoane cu soluție injectabilă și seringi preumplute pentru

administrare s.c.. se prefera administrarea în țesutul subcutanat din peretele abdominal anterior.
Indicații profilactice: pentru prevenirea trombozelor de vene profunde a emboliei pulmonare, înaintea
unor intervenții operatorii. Indicații curative: tromboze venoase profunde, angină pectoral instabilă,
unele forme de infarct miocardic. Administrarea de două ori pe zi, la câte 12 ore.

- Nadroparină (Fraxiparine*) seringi preumplute pentru injecții s.c. Administrare: o singură

dată la 12 ore.

-
!!!!!!Injectarea s.c. a heparinelor cu masă moleculară mică se face de preferință în țesutul
subcutanat al peretelui abdominal anterior, în regiunile laterale (flancuri).

4
15.12.2020

ALTE ANTITROMBOTICE
- Sulodexid (Vessel Due F*) este un glicozaminoglican cu multiple efecte: antitrombotic,
fibrinolitic, hipolipemiant, hipofibrinogenemiant. Administrat inițial i.m. sau i.v., tratamentul se
continuă apoi pe cale orală. Indicații: tromboze arteriale și venoase, accidente vasculare ischemice.
Contraindicațiii: boli și sindroame hemoragice; sângerări recente; sarcină.

ENZIME FIBRINOLITICE ȘI TROMBOLITICE

Aceste medicamente acționează prin lizarea și solubilizarea cheagului deja format. Sunt
utilizate doar curative, nu și profilactic, în afecțiunile produse prin formarea de trombusuri în artere.
- Streptokinaza (Streptase*) se prezintă sub formă de liofilizat pentru preparat soluție inj.
Indicații: infarct miocardic; embolie pulmonară; tromboză venoasă profundă; ocluzie arterială
periferică prin tromboze sau embolie. Contraindicații: hemoragii; accidemt vascular cerebral; ulcer
gastroduodenal; perioada postoperatorie și postpartum; HTA.
- Alteplaza (Actylise*) este o glicoproteină, activatoare a plasminogenului tisular, având intens
efect fibrinolitic. Indicații: infarct de miocard, embolie pulmonară. Se prezintă ca pulbere liofilizată
pentru preparat soluție inj. i.v.

5
15.12.2020

- Retepalza (r-PA) (Rapilysin*) este un alt activator al plasminogenului, transformând-ul în

plasmină. Această lizează și lichefiază cheagul de sânge (trombusul, embolusul), datorită efectului
fibrinolitic. Indicația majoră: infarctul miocardic.

PRODUSE ȘI DERIVATE DIN SÂNGE

PRODUSE SANGVINE LABILE (PSI.)

Sunt cele care se degradează ușor; din acest motiv trebuie păstrate la frigider, la 4º - 8ºC (sau în
congelator, dacă sunt produse congelate). Se scot și se încalzesc la temperatura corpului chiar înainte
de administare. Odată încălzite trebuie utilizate sau aruncate, Nu mai pot fi răcite din nou sau
recongelate!
- Sânge total în pungi de PVC: grupele 0I, AII, BIII, ABIV (în prezent este tendința de a se renunța
la numele romane însoțitoare de lângă litera care desemnează grupa); toate gruprile putând fi Rh
pozitive sau Rh negative. Indicații: în hemoragii masive externe sau interne.
- Concentrat eritrocitar (masă eritrocitară) în pungi de pvc: aceleași grupe și Rh. Este o
suspensie bogată de eritrocite în plasmă, realizând un hematocrit de 80% și o hemoglobină de 45 g/dl
(deci mai mult decât dublu față de sângele total. Indicat în anemii la prematuri, bolnavi politransfuzați,
persoane imunizate față de produse sangvine, la cei care au prezentat incidente posttransfuzionale.
- Concentrat eritrocitar deleucocitat, realizat prin filtrare, este indicat la politransfuzați, la
gravide, copii cu talasemie.
- Concentrat trombocitar (masă trombocitară) în pungi de pvc: același grupe și Rh. O unitate =
0,5 X 1011 trombocite. Indicat la bolnavii cu trombocitopenii însoțite de sângerare sau care necesită
intervenții chirurgicale.
- Plasmă proaspăt congelată (PPC) în pungi de pvc: aceleași grupe și Rh. Datorită congelării,
factorii de coagulare se păstrează nealterați. Înaintea administrării se decongelează în apă caldă și se
aduce la temperatura corpului. Odată decongelată trebuie utilizată, Nu se mai poate recongela.
Indicații: coagulare intravasculară diseminată (CID) cu scăderea tuturor factorilor de coagulare; ciroză
hepatică cu sinteză deficitară a factorilor de coagulare în ficat (fibrinogen, protrombină, proaccelerină,
proconvertină, factorul Stuart-Power); boala von Willbrand și hemofilie de tip A și de tip B (în absența
concentratelor de factor VIII respectiv de factor IX).

6
15.12.2020

- Crioprecipitat de globulină antihemofilică A în pungi de pvc; aceleași grupe și Rh. Conține

globulină antihemolitică A (= factorul VII al coagulării), în concentrație de 5 u.i./ml (sau 0,5 – 1
mg/dl), fibrinogen (= factorul I) în conentrație de 200 – 400 mg/dl și factorul stabilizator al fibrinei (=
factorul XIII). Indicații: hemofilie tip A; boala von Willebrand.
Toate produse sangvine labile , înainte de a fi transfuzate, se încâlzesc la temepratura corpului,
se examinează să nu conține flocoane în suspensie și se administrează fără întârziere.

Incidente posttransfuzionale imediat (în atenția asistenților medicali): frison; febră; prurit;
erupție urticarină sau erupție alergică de alt tip; edeme alergice; stare de anxietate; dureri toracice;
abdominale sau lombare; greață; vărsături; dispnee; tahicardie; fenomene de edem pulmonar acut;
hipotensiune arterială; șoc anafilactic; oligoanurie; hemoglobinurie; icter hemolitic; apariția de
sângerări.
Complicații posttransfuzionale tardive: flebită la locul de introducere a acului; infectare cu
virus HIV; infectare cu virus hepatic B sau C; infectare cu virus citomegalic (CMV).

PRODUSE SANGVINE STABILE

- Plasmă uscată (liofilizată) în flacoane de sticlă. Indicații: arsuri; șoc operator, obstetrical,
traumatic sau toxiinfecțios; peritonite.
- Albumină umană (Human albumin) 5%, 10% sau 20% în flacoane de sticlă. Indicații: stări
de hipoproteinemie; insuficiență hepatică acută; ciroză hepatică; sindrom nefrotic; arsuri; șoc operator
sau traumatic.
- Concentrat de factor VIII, în flacoane mici de sticlă. Indicații: hemofilie tip A; boala Von
Willbrand.
- FEIBA (factor eight inhibitors bypass activity): pulbere liofilizată dizolvabilă. Indicații: în
hemofilia tip A, în cazurile în care au apărut inhibitori (anticorpi anti-factor VIII, care anihilează
activitatea acestuia).
- Concentrat de factor IX. Indicații: hemofilie tip B.
- Factor VII recombinat (Novo Seven*) în flacoane de sticlă. Indicații: hemofilie tip A și tip
B, în special în cazurile unde apar inhibitori (anticorpi anti-factor VIII); boala von Willbrand.

7
15.12.2020

SOLUȚII MACROMOLECULARE SUBSTITUENTE

DE PLASMĂ (”PLASMA EXPANDER”)
Au indicații în șocul traumatic, șocul din pancreatita acută și peritonită, șoc cardiogen, șoc
toxico-septic, șoc în arsuri, coagulare intravasculară diseminată (CID) și în special în șocul
hipovolemic prin restaurarea volumului plasmatic. (Atenție: în șocul hemoragic este necesară
administrarea de sânge total și doar provizoriu pot fi folosite soluții macromoleculare care NU au aport
de elemente celulare sangvine!). Preparate:
- Dextran 40, soluție perfuzabilă 10% conține macromolecule de dextran cu masă moleculară 40
000. Se prezintă în două variante: în soluție glucoză 5% sau în soluție clorură de Na 0,9% (”ser
fiziologic”).
- Dextran 70, soluție perfuzabilă 6% conținând dextran cu masa moleculară 70 000, tot în două
variante: în soluție glucoză 5% sau în soluție clorură de Na 0,9%.
- Poligelină (Haemaccel*), soluție perfuzabilă conținând polipeptide obținute din degradarea
gelatinei.
- Hidroxietilamidon (Hetastarch) se prepară din amidon bogat în aminlopectină, având masă
moleculară 450 000, printr-o reacție cu eter se obțin mai mulți radicali hidroxil. Produse comerciale:
Haes-steril*, soluție perfuzabilă 6%, Venofundin*, soluție perfuzabilă 6%; Voluven, soluție
perfuzabilă 6%.
Farmacotoxicologie. Toate soluțiile macromoleculare substituente de plasmă pot declanșa
febră, frisoane, greață, vărsături și reacții alergice până la șoc anafilactic. Sunt contraindicate în
insuficiența cardiacă congestivă, în stări de hiperhidratare, în insuficiență renală acută.

8
15.12.2020