Machine Translated by Google

Urgențe hematologice: Anemie acută

Samuel C. Blackman, MD, PhD, Javier A. Gonzalez del Rey, MD

Anemia poate fi văzută în secția de urgență atât ca proces patologic primar, cât și secundar atât
bolilor medicale, cât și chirurgicale. Mai mult, anemia acută poate apărea la copiii care au fost
altfel sănătoși, care au boli sistemice sau care au tulburări hematologice cunoscute. Anemia poate
indica o tulburare cu o singură linie celulară hematopoietică (de exemplu, globule roșii) sau poate
fi asociată cu modificări ale liniilor celulare multiple care indică implicarea măduvei osoase, boală
imunologică, distrugerea periferică a eritrocitelor sau sechestrarea celulelor. Independent de
etiologie, diagnosticul prompt se bazează pe înțelegerea clasificărilor anemiei, a simptomelor
prezente asociate și a ordonării și interpretării corecte a studiilor de laborator. Acest articol va
discuta despre evaluarea, clasificarea corectă, diagnosticul diferențial și managementul inițial al
anemiei acute folosind cazuri reprezentative pentru cele care ar putea fi văzute în departamentul
de urgență pediatrică.

Clin Ped Emerg Med 6:124-137 ª 2005 Publicat de Elsevier Inc.

CUVINTE CHEIE anemie, deficit de fier, anemie aplastică, anemie hemolitică

bExistă cazuri... în care cantitatea de globule [sângelui]
scade mult sub media fiziologică și, scăzând din ce în ce
mai mult, atinge o proporție atât de scăzută încât cu greu
putem înțelege cum, cu atât de puține globule în sânge,
viața poate se mai păstrează.Q — Gabriel Andral, 1843 [1]
Definiție
Anemia estesau
(RBC) definită ca o reducere
concentrația a globulelor roșii
de hemoglobină (Hb) din sânge
care are ca rezultat o scădere a capacității de transport de
oxigen a sângelui. Deoarece valoarea Hb este măsurată direct
folosind analizoarele hematologice automate de astăzi, este
considerată mai precisă decât hematocritul, care înainte era
măsurat direct, dar acum este calculat de obicei din numărul de
eritrocite și volumul corpuscular mediu (MCV) [2]. În plus,
concentrația de Hb se referă mai direct la capacitatea de
transport a oxigenului și, ca atare, va fi măsurarea preferențială
la care se face referire în această revizuire. Definiția anemiei
este o concentrație de Hb cu 2 abateri standard (SD) sub media
Hb pentru vârsta copilului. După cum este ilustrat (Tabelul 1),
concentrația de Hb variază în funcție de vârstă, la nou-născut
fiind prezente valori mai mari.
Imediat după naștere, o scădere a eritropoietinei
producerea are loc ca răspuns la o creștere a Po2 arterială.
Acest lucru are ca rezultat o deriva lentă în jos către un nadir
fiziologic al Hb între 6 și 8 săptămâni de viață. Concentrațiile de
Hb la nou-născuți la termen scade la 9 până la 11 g/dL în primele
luni de viață, iar concentrațiile de Hb la sugari prematur pot fi
de până la 7 până la 9 g/dL. În plus, în ceea ce privește sugarii
prematuri, trebuie remarcat faptul că valorile raportate de
obicei pentru perioada neonatală se referă la sugarii la termen.
Sugarii prematuri au mai puțin timp in utero pentru a sintetiza
eritrocitații și, ca atare, se nasc de obicei cu o concentrație mai
mică de Hb. Pe lângă variabilitatea datorată vârstei, intervalul
concentrațiilor normale de Hb variază și în funcție de sex. În
plus, diferențele de etnie pot fi reflectate în concentrația de Hb,
reflectând incidența a-talasemiei la aceste populații, ceea ce
duce la o concentrație de Hb ușor mai scăzută [3].
Trebuie remarcat faptul că utilizarea definiției a 2 SD ca limită
inferioară a intervalelor de referință ale Hb clasifică până la 2,5%
din populația normală ca anemică. Ca atare, ar trebui să recunoaștem
că bazarea strict pe o definiție statistică a anemiei poate trece cu
vederea sau ascunde caracteristici fiziologice semnificative, cum ar
fi copiii sănătoși cu o
Cerere de retipărire și corespondență:
(E-mail: samuel.blackman@childrens.harvard.edu)

124 1522-8401/$ - vezi subiectul frontal ª 2005 Publicat de Elsevier Inc.

doi:10.1016/j.cpem.2005.06.001
Machine Translated by Google

Urgente hematologice 125

Tabelul 1 Valori medii normale pentru hemoglobină, hematocrit și MCV.

Hemoglobina (g/dL) Hematocrit (%) MCV (lL)

Vârsta (a) Rău Limita inferioara Rău Limita inferioara Rău Limita inferioara

Sânge din cordonul ombilical 16.5 13.5 51 42 108 98

1 saptamana 17.5 13.5 54 42 107 88
2 saptamani 16.5 12.5 51 39 107 86
1 lună 14.0 10.0 43 31 104 85
2 luni 11.5 9,0 35 28 96 77
3-6 luni 11.5 9.5 36 29 91 74
0,5-1,9 12.5 11.0 37 33 77 70
2-4 12.5 11.0 38 34 79 73
5-7 13.0 11.5 29 35 81 75
8-11 13.5 12.0 40 36 83 76
12-14
Femeie 13.5 12.0 41 36 85 78
Masculin 14.0 12.5 43 37 84 77
15-17
Femeie 14.0 12.0 41 36 87 79
Bărbat 15.0 13.0 46 38 76 78
18-49
Femeie 14.0 12.0 42 37 90 80
Masculin 16.0 14.0 47 40 90 80

Date de la Oski FA, Brugnara, C, Nathan, DG. O abordare diagnostică a pacientului anemic . În: Nathan, DG, Orkin, SE, Ginsburg, D,.
Uite, AT, editori. Nathan și hematologia
a lui Oski copilăriei și copilăriei Philadelphia: WB Saunders Company; 2003. p. 409.

b anemie statisticăQ [4] sau copii cu o Hb normală pentru vârstă, hemoragia acută la copii și adolescenți a fost bine acoperită într-o
dar o anemie brelativăQ ca în cazul bolii cardiace congenitale varietate de texte excelente și cititorul ar trebui să consulte aceste
cianotice subiacente unde ar trebui să aibă o Hb mai mare [5]. surse dacă este necesar [6].

Evaluare diagnostică În multe cazuri, anemia

Clasificarea anemiei Anemia este clasificată în
mod tradițional în funcție de procesul fiziopatologic subiacent
(Tabelul 2) sau de mărimea RBC (Tabelul 3). Abordarea fiziopatologică
începe cu două categorii mari: eșecul producției de eritrocite și
creșterea pierderii sau distrugerii eritrocitelor. Primele includ
scăderea producției din cauza insuficienței măduvei osoase,
producerea afectată de eritropoietină și tulburările de maturare a
hematiilor. Acesta din urmă include anemiile hemolitice, membrana
celulelor roșii și defecte metabolice și leziuni directe ale eritrocitelor.
Cele 2 clasificări nu se exclud reciproc, în sensul că mai mult de un
mecanism poate fi prezent în unele anemii, dar de obicei o tulburare
funcțională este cauza de bază a anemiei pacientului. În plus,
clasificarea bazată pe mecanismul patofiziologic este cuplată cu
dimensiunea eritrocitelor (microcitare, normocitară sau microcitară)
și morfologia. Acest lucru, combinat cu datele din istoric și examenul
fizic, permite clinicianului să restrângă focalizarea diagnosticului
diferențial inițial. De remarcat, pierderea de sânge secundară unui
traumatism, hemoragie netraumatică, cum ar fi sângerare
gastrointestinală superioară sau sângerare nazală severă sau
menoragia cronică, reprezintă o cauză majoră a anemiei acute
observate la copii și adolescenți în departamentul de urgență (UR).
Diagnosticul și managementul
este un semn al bolii de bază și nu un diagnostic final în sine. Ca
atare, scopul evaluării diagnostice a pacientului este de a determina
cauza de bază a anemiei. Abordarea inițială a unui pacient anemic
include un istoric detaliat și un examen fizic, împreună cu un panou
de teste de laborator esențiale. Examinatorul trebuie să fie conștient
de factorii istorici care pot fi de ajutor deosebit în descoperirea
etiologiei anemiei. Pentru anemie la copilăria timpurie, antecedentele
materne ar trebui să declanșeze orice complicații legate de sarcină
sau naștere, ingestia maternă de medicamente, pica și anemie în
timpul sarcinii. La toți pacienții, trebuie obținut un istoric familial
detaliat cu atenție acordată etniei, antecedente de anemie, icter,
splenomegalie, diateze hemoragice, malignitate și transfuziuni.
Antecedentele medicale ale pacientului trebuie evaluate pentru
hiperbilirubinemie, dietă, medicamente, nivel de activitate, infecții
acute sau cronice, endocrinopatie și vânătăi ușoare sau pierderi de
sânge. Examenul fizic, deși important, este adesea neremarcabil la
copiii cu anemie ușoară. Pe de altă parte, copiii cu anemie acută
prezintă adesea în mod dramatic constatări clinice care pot include
tahicardie, tahipnee, reumplere capilară întârziată, icter, paloare,
adenopatie limfatică, hepatomegalie sau splenomegalie, hematurie,
Machine Translated by Google

126 SC Blackman, JA Gonzalez del Rey

Tabelul 2 Clasificarea anemiei după mecanismul fiziopatologic.

Factori istorici importanți în evaluarea pacienților cu anemie O varietate

de factori istorici pot fi obținuti în timpul unei evaluări detaliate a

I. Eșecul producției de eritrocite A. Insuficiența
măduvei osoase 1. Anemia aplastică pacientului, care pot oferi indicii despre etiologia anemiei, inclusiv vârsta,
(congenitală sau dobândită) sexul, rasa, etnia, dieta, utilizarea medicamentelor, simptomele care
2. Aplazia pură a celulelor roșii
indică infecția. , și istoria familiei. De exemplu, anemia detectată la
a. anemie Diamond-Blackfan (congenitală) b.
pacienții cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 luni sugerează o tulburare
Eritroblastopenie tranzitorie a copilăriei (dobândită)
congenitală a structurii sau sintezei Hb, spre deosebire de deficitul
3. Înlocuirea măduvei a.
nutrițional de fier, care nu este aproape niciodată responsabil pentru
Afecțiuni maligne b.
Osteopetroza c. Mielofibroza
anemie la sugarii la termen înainte de vârsta de 6 luni . 9]. De asemenea,

B. Producția afectată de este important de reținut că anemia în perioada neonatală poate avea
eritropoietină 1. Boală renală cronică izoimunizare de la anticorpi materni sau o anemie hemolitică congenitală,
împreună cu pierderea recentă de sânge, în cadrul diagnosticului
2. Hipotiroidism, hipopituitarism 3. Inflamație diferen ial. Un istoric neonatal de hiperbilirubinemie poate fi un indiciu
cronică
important în diagnosticul unei anemii hemolitice congenitale mai târziu
4. Malnutriție proteică
în copilărie, cum ar fi sferocitoza ereditară, care este, de asemenea,
5. Mutația Hb cu afinitate scăzută pentru oxigen C. Tulburări ale
susținută de antecedentele familiale de anemie, splenectomie și/sau
maturării eritroide/eritropoiezei ineficiente 1. Anomalii ale
colecistectomie. Anumite tulburări hematologice
maturării citoplasmatice a. deficit de fier b. sindroame talasemie
c. Intoxicatia cu plumb d. Anemia sideroblastică 2. Anomalii ale
maturării nucleare a. deficit de vitamina B12 b. Deficitul de acid
folic c. Anemia megaloblastică sensibilă la tiamină d. Anomalii
ereditare ale metabolismului folat 3. Anemia diseritropoetică
congenitală 4. Protoporfiria eritropoetică II. Creșterea pierderii
sau distrugerii RBC

Tabelul 3 Clasificarea anemiei pe baza mărimii globulelor roșii.

I. Anemia microcitară (MCV b 70 fL + ani)

1. Deficit de fier 2.
Mediat de medicamente/toxine (inclusiv intoxicația cu plumb)
3. Sindroame talasemie 4.
Inflamație cronică 5. Anemii
1. Hemoglobinopatii (inclusiv mutanți structurali și sintetici) sideroblastice
II. Anemie normocitară 1.
2. Defecte ale membranei eritrocite
Anemii hemolitice congenitale a.
3. Defecte metabolice ale globulelor roșii
Hemoglobinopatii b. Defecte ale enzimelor
4. Mediată de anticorpi 5.
celulelor roșii c. Defecte ale membranei
Leziuni mecanice ale eritrocitelor 6. Leziuni ale celulelor roșii
eritrocitelor induse de oxidanți 7. Leziuni eritrocite induse
2. Anemii hemolitice dobândite a. Mediat
de agent infecțios 8. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
de anticorpi b. Anemii hemolitice
microangiopatice c. Anemia secundară infecției
acute
și/sau dovezi de insuficiență cardiacă congestivă. Clinicianul priceput ar 3. Pierderea acută de
trebui, de asemenea, să realizeze că anemia este de obicei o constatare sânge 4. Boala renală cronică 5.

accidentală care apare în timpul unei evaluări de rutină a unui copil altfel Sechestrarea splinei III. Anemia

bine, sau o constatare neașteptată în timpul examinării unui copil cu o macrocitară (MCV > 84 fL + 0,6 ani)

boală acută. 1. Cu măduvă osoasă megaloblastică (tulburarea ADN-ului

sinteza) a.
În mod similar, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că artefactul
deficit de vitamina B12 b. Deficitul
de laborator poate duce, din neatenție, la un diagnostic de anemie.
de acid folic c. Anemia
Erorile tehnice în determinarea hematocritului, cum ar fi captarea plasmei
megaloblastică sensibilă la tiamină d. Medicamente (de
[7], centrifugarea inadecvată sau utilizarea probelor capilare pot duce la
exemplu, metotrexat, anumite anticonvulsivante)
o subestimare a hematocritului [8]. În aceste cazuri, constatarea de 2. Fără măduvă osoasă megaloblastică a. Anemia
laborator a anemiei poate fi incompatibilă cu datele din anamneză și aplastică b. anemie Diamond-Blackfan c.
examenul fizic. Menținerea acestor capcane atunci când ia în considerare Hipotiroidism/hipopituitarism d. Boala hepatică
toate datele de diagnostic va permite clinicianului să evite utilizarea e. infiltrarea măduvei osoase f. Anemia
nejudicioasă a testelor de laborator. diseritropoietică congenitală
Machine Translated by Google
Urgente hematologice
care duc la anemie sunt legate de X și, prin urmare, sunt observate
exclusiv la bărbați, inclusiv deficiențele de glucoză-6-fosfat
dehidrogenază (G6PD) și piruvat kinazei, ambele duc la anemii
hemolitice [10]. În mod similar, deficiențele enzimatice și
hemoglobinopatiile sunt mai frecvente la anumite populații etnice,
cum ar fi boala asociată cu Hb S și C la africani sau afro-americani și
sindroamele de deficit de G6PD și talasemie la pacienții de origine
mediteraneană. Multe dintre hemoglobinopatiile și deficiențele
enzimatice care pot duce la anemie sunt moștenite; prin urmare, este
esențial să întrebați despre antecedentele familiale de boli
hematologice, precum și despre antecedentele de icter, calculi biliari
sau splenomegalie.
Deoarece eritropoieza eficientă depinde de un aport adecvat de
fier, vitamina B12 și acid folic, este esențial să ne întrebăm despre
obiceiurile alimentare sau de hrănire.
Comportamentele alimentare neobișnuite, cum ar fi pica sau
pagofagia (mâncatul cu gheață) pot indica anemia cu deficit de fier [11].
Ar trebui să se acorde atenție oricăror medicamente luate de un
pacient care este evaluat pentru anemie. O mare varietate de clase
de medicamente sunt capabile să inducă anticorpi care sunt apoi
capabili să distrugă eritrocite circulante. Acestea includ antibiotice,
cum ar fi medicamentele peniciline și sulfa, neuroleptice, inclusiv
antidepresive triciclice și fenotiazine, medicamente cardiovasculare,
inclusiv diuretice tiazidice și a-metildopa și antihiperglicemiante din
clasa sulfonilureelor. La pacienții cu deficit de G6PD, infecția sau
utilizarea medicamentelor oxidante, cum ar fi medicamentele
antimalarice primachina și clorochina, sulfonamidele sau o varietate
de alte medicamente, pot declanșa un episod hemolitic acut [12].
Anemia poate însoți, de asemenea, o varietate de boli acute și
cronice. Bolile diareice sunt frecvent întâlnite în ED. În cazurile de
diaree de lungă durată și anemie macrocitară, ar trebui să se ia în
considerare boala intestinului subțire care duce la malabsorbția
folatului sau a vitaminei B12.
Alternativ, boala inflamatorie intestinală și enteropatiile exudative
pot duce la pierderea acută de sânge și anemie microcitară ulterioară.
Acești pacienți pot avea și anemie normocitară asociată cu inflamația
cronică. Studii recente au arătat că eliberarea de mediatori inflamatori,
cum ar fi interleukina-6, poate declanșa o producție crescută de
hepcidină, o peptidă de 25 de aminoacizi produsă în ficat. Hepcidina
inhibă absorbția fierului în intestinul subțire și provoacă sechestrarea
fierului în macrofage. Se crede că această cascadă este responsabilă
pentru anemia normocitară asociată cu bolile cronice și inflamația
[13].
Descoperirile fizice ca indicii pentru
Etiologia anemiei
Paloare este cel mai frecvent simptom asociat cu anemie și se
datorează combinației dintre concentrația de Hb în sânge, starea de
vasoconstricție.
127
a vaselor de sânge cutanate și prezența sau absența edemului.
Paloarea ca constatare fizică este variabilă, deoarece mulți copii par
palizi în ciuda unei concentrații normale de Hb.
În mod similar, un bsallowQ sau un ten ușor gălbui poate fi familial
și nu indică neapărat anemie sau hemoliză. Pe lângă paloare, o
varietate de alte constatări fizice sunt asociate cu anemie, inclusiv
dureri de cap, leșin, slăbiciune, oboseală, iritabilitate, tahicardie,
dispnee, anorexie și edem. Copiii cu anemie hemolitică pot prezenta
greață, vărsături, dureri abdominale, dureri articulare, febră, icter și
o schimbare a culorii urinei. Interesant este că, în ciuda aparentei
ușurințe cu care s-ar putea părea că poți detecta aceste simptome,
gradul de anemie măsurat de laborator nu este bine prezis de medici
[14]. Alte rezultate ale examenului fizic pot servi ca indicii importante
pentru etiologia anemiei. De exemplu, examinarea feței poate
demonstra bosingul frontal și proeminența maxilarului observate
ocazional în cazul hematopoiezei extramedulare în talasemia majoră
[15] sau rar în anemie severă cu deficit de fier. Stomatita unghiulară
este frecvent întâlnită în anemia cu deficit de fier, la fel ca și glosita
care însoțește în mod caracteristic deficiența de B12 sau folat.
Pacienții cu anemie hemolitică congenitală sau leucemie pot prezenta
splenomegalie marcată.
Evaluare de laborator Evaluarea inițială de
laborator ar trebui să includă un număr complet de celule sanguine
(CBC) cu măsurarea indicilor RBC, numărarea globulelor albe (WBC)
cu diferențial, numărarea reticulocitelor și pregătirea și examinarea
unui frotiu de sânge periferic. Trebuie acordată atenție
corespunzătoare la obținerea probei pentru a evita rezultatele false.
Trebuie obținută o probă de volum adecvat, evitându-se astfel
diluarea excesivă a anticoagulantului prezent în tubul de colectare.
Hb măsurată trebuie comparată cu valorile normale pentru copiii de
aceeași vârstă și sex (Tabelul 1) pentru a se asigura că copilul este cu
adevărat anemic înainte de a începe o evaluare extinsă de laborator.
Odată ce se stabilește că un copil este anemic, este important să
se examineze indicii de celule roșii, în special MCV. Această valoare
permite clasificarea anemiei după mărimea RBC ca microcitară,
normocitară sau macrocitară (Tabelul 3).
O regulă utilă pentru copiii mai mici de 10 ani este că limita inferioară
pentru MCV este de aproximativ 70 fL plus vârsta în ani. Limita
superioară a MCV este de obicei 84 plus 0,6 fL pe an de vârstă, limita
superioară la adulți fiind de 96 fL. Dintre ceilalți indici de celule roșii,
concentrația medie de Hb corpusculară (MCHC) este, de asemenea,
un parametru valoros prin faptul că reflectă starea de hidratare
celulară.
O valoare ridicată (N35) este caracteristică sferocitozei, în timp ce o
valoare scăzută este observată cel mai frecvent în anemia cu deficit
de fier [16]. Lățimea de distribuție a volumului globulelor roșii (RDW)
este un indice al variației dimensiunii globulelor roșii.
Machine Translated by Google

128 SC Blackman, JA Gonzalez del Rey

Un RDW normal (11,5%-14,5%) indică faptul că există o populație uniformă
de eritrocite de mărime similară. Acest lucru este observat la pacienții
sănătoși, precum și la cei cu trăsătură de b-talasemie, deși la cei din urmă
celulele sunt în special microcitare. Un RDW crescut indică o populație
variată de globule roșii (adică anizocitoză) care poate însoți tulburări
precum deficitul de fier, boala Hb H, anumite hemoglobinopatii și
fragmentarea celulelor roșii din cauza hemolizei [17-19].
Evaluarea răspunsului reticulocitelor este, de asemenea, critică în
evaluarea anemiei, ajutând la distingerea eritropoiezei afectate de
distrugerea crescută a eritrocitelor. Trebuie remarcat faptul că, în cazurile
de pierdere acută de sânge, numărul de reticulocite nu este adesea
Astfel, numărul de reticulocite trebuie corectat pentru gradul de anemie.
Pentru a calcula numărul corectat de reticulocite, se înmulțește numărul
(sau procentul) de reticulocite al pacientului cu produsul Hb a pacientului
împărțit la Hb normal pentru vârsta pacientului. De exemplu, un băiat de
11 ani cu o infecție virală care duce la supresia măduvei osoase poate
avea o Hb de 6,5 și un număr de reticulocite de 0,9%, dând un număr
corectat de reticulocite de 0,9 (6,5/13,5) = 0,43, indicând un răspuns
eritropoetic inadecvat. Un număr corectat de reticulocite peste 2% indică
o producție crescută de eritrocite. Un parametru suplimentar, conținutul
de reticulocite Hb (CHr), poate fi de asemenea util în determinarea originii
anemiei.

crescut timp de 3 până la 4 zile; astfel, o valoare scăzută nu indică

întotdeauna un răspuns eritropoetic afectat. Ca atare, numărul de
reticulocyte este cel mai util în cazurile în care un pacient a fost anemic
de mai mult de câteva zile. Anemiile pot fi clasificate în funcție de
adecvarea răspunsului reticulocitelor (Tabelul 4). Deoarece numărul de
reticulocite este raportat de obicei ca procent din totalul eritrocitelor,
pacienții cu anemie moderată până la severă pot avea un număr crescut
de reticulocite care, în termeni absoluti, este inadecvat.
Modificările CHr reflectă eritropoieza cu restricție de fier [20,21] și, ca
atare, o scădere a CHr este unul dintre cei mai puternici predictori ai
deficitului de fier și ai anemiei prin deficit de fier în copilărie. Un CHr mai
mic de 26 pg s-a dovedit a avea o sensibilitate de 83% și o specificitate de
75% în diagnosticul anemiei cu deficit de fier [22].
În cazul în care evaluarea inițială nu exclude anemia, nu oferă
suficiente dovezi de laborator pentru a susține diagnosticul sau ridică alte
posibilități de diagnostic mai puțin frecvente, pot fi indicate studii
suplimentare. Cele mai multe dintre aceste studii, atunci când sunt

Tabelul 4 Clasificarea anemiei după reticulocite corectate indicate, sunt ușor de obținut prin majoritatea laboratoarelor spitalicești

raspuns. sau laboratoarelor de referință. Acestea includ concentrația serică de

feritină, colorarea supravitală a eritrocitelor, electroforeza Hb, teste de
Numărul de reticulocite corectat b2%
screening pentru prezența hemoglobinelor instabile, testul Coombs direct
Microcitară
și indirect, un test de screening pentru deficiența G6PD și o examinare a
Anemia prin deficit de fier
Talasemia măduvei osoase (Tabelul 5). În cazurile de anemie macrocitară, pot fi
Toxicitatea plumbului
necesare niveluri de vitamina B12 și acid folic, precum și studii ale funcției
Anemia bolilor cronice tiroidiene. La pacientii cu anemie acuta sau in cazurile de anemie severa
normocitară sau simptomatica in care etiologia nu este evidenta si poate fi consultat
Infecție acută (de exemplu, parvovirus B19) un medic hematolog pediatru, pregatirea si evaluarea unui frotiu periferic
TEC
inainte de transfuzie este esentiala. Morfologia celulelor roșii și constatările
Boala renala
patologice observate pe frotiul periferic pot indica etiologia anemiei. În
Hipotiroidismul
plus, în cazurile în care se suspectează anemie hemolitică acută, este
Anemie aplastică (cu pancitopenie)
esențial să se preleze mai multe probe suplimentare înainte de orice
Leucemie (cu modificări ale altor linii celulare)
transfuzie pentru a permite analize suplimentare.
Macrocitară
Deficit de vitamina B12/folat
Anemia Diamond-Blackfan
Anemia Fanconi
Număr corectat de reticulocite > 2%
Pierderi de sange

Hemoliza
Defectul membranei RBC Prezentarea cazului 1 Un băiețel de 2 ani se
Defect enzimatic RBC prezintă la urgență pentru evaluarea ulterioară a anemiei diagnosticate
Hemoglobinopatie
mai devreme în cursul zilei de către medicul său pediatru. Pacientul a fost
Mediat imun
în starea sa obișnuită de bună sănătate până cu câteva zile înainte de
Mediat de infecție
internare, când mama sa a remarcat că el a fost semnificativ mai iritabil și
Microangiopatic (de exemplu, DIC, HUS, TTP)
era mai puțin probabil să se joace. Ea a observat asta în ultima zi și a
Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
Hipersplenism zguduit în jurul Q fără prea multă energie. Mama lui nu a raportat febră,
Leziuni mecanice simptome de infecție a tractului respirator superior, greață sau vărsături.
boala Wilson De asemenea, ea a negat că a văzut vreo vânătăi sau erupții cutanate. Nu

DIC, coagulare intravasculară diseminată; HUS, sindrom hemolitic- a fost sânge în scutece și nici negru sau gudron

uremic; TTP, purpură trombotică trombocitopenică.

Machine Translated by Google

Urgente hematologice 129

Tabelul 5 Studii suplimentare de laborator utile în diagnosticul anemiei.

Studiu de laborator Utilizare Interpretare

Hemoglobină fără ser Diagnosticul diferențial al anemiei Creșterea hemolizei intravasculare (distrugerea
crescută a eritrocitelor); scăderea anemiei
feriprive și a anemia bolilor cronice

Feritină serică
Capacitate totală de legare a fierului
Diagnosticul deficitului sau excesului de fier,
răspuns la terapia cu fier
Diagnosticul diferențial al anemiilor
Deficit de fier (scăzut), anemii, altele decât
deficitul de fier (creștere)
Creșterea deficitului de fier, precum și a pierderii
acute și cronice de sânge; a scăzut în talasemie,
anemii de infecție și boli cronice

Electroforeza hemoglobinei Evaluarea hemoglobinopatiilor Diverse hemoglobinopatii (de exemplu, siclemie,

Hemoglobina fetală
Testul Coombs direct (antiglobulină).
Testul indirect Coombs (antiglobulină).
trăsătură de celule falciforme, HbC, talasemie
majoră)
Diagnosticul diferitelor Crește în diverse
hemoglobinopatii hemoglobinopatii; persistența ereditară
a hemoglobinei fetale; anemie aplastică
dobândită
Detectează anticorpii și/sau complementul pe Majoritatea cazurilor de hemoliză autoimună,
membrana RBC a pacientului hemoliză indusă de medicamente
Detectează anticorpii în serul pacientului Izoimunizare din transfuzii anterioare,
autoanticorpi bnonspecificQ în anemia
hemolitică dobândită

Haptoglobina serică Indicator al hemolizei cronice; nu este Creștet în condiții cu crescut

Protoporfirina eritrocitară liberă
recomandat pentru evaluarea inițială a
anemie acută
Screening pentru deficit de fier
VSH și globulină a2, anemie aplastică; scăderea
anemiilor hemolitice (intravasculare și
extravasculare)
Deficit precoce de fier (creștere), anemie de boli
cronice, intoxicație cronică cu plumb; a scăzut în
tulburările primare ale sintezei globinei

Transferrina serică Diagnosticul diferențial al anemiilor Creșterea anemiei cu deficit de fier; scăderea
anemia a bolii cronice
Aspirat de măduvă osoasă și biopsie Standardul de aur pentru evaluarea Permite evaluarea directă a seriei eritroide
eritropoiezei

scaune. Ea a indicat că copilul a fost mai agitat și a plâns când a fost
trezit pentru masă. Mama copilului a chemat o rudă să vină să
urmărească copilul în timp ce aceasta mergea la magazin, iar ruda
a remarcat că copilul era mult mai palid decât cu câteva luni înainte
când l-a văzut ultima dată pe copil, ceea ce a determinat vizita la
medicul lor. Pediatrul a remarcat că copilul este agitat, dar activ, cu
o paloare marcată, dar fără stigmate de infecție. De asemenea, nu
au fost observate peteșii sau purpură. Un CBC obtinut in cabinet a
demonstrat o anemie marcata cu trombocitoza. Copilul a fost trimis
la UR pentru evaluare și gestionare ulterioară.
La sosire, s-a observat că pacientul era subțire (percentila a 10-a
pentru greutate), palid, dar de altfel bine aspectat.
Tensiunea arterială a fost de 90/52, ritmul cardiac de 145 de bătăi
pe minut, iar ritmul respirator de 16 pe minut.
Examenul fizic a evidențiat conjunctiva palpebrală și mucoasa bucală
palide. Nu a fost observată nicio adenopatie cervicală. Plămânii erau
clari până la auscultare, dar un grad
Suflu sistolic II/VI a fost apreciat la marginea sternului stâng. Al
treilea și al patrulea zgomot de inimă nu s-au auzit.
Abdomenul era moale și nedistensat, fără hepatomegalie, dar s-a
simțit un vârf de spline la palpare profundă.
Extremitățile erau calde și reumplerea capilară a durat mai puțin de
2 secunde, dar s-a observat că paturile unghiale sunt palide.
Nu au existat semne de edem la extremități. Nu au fost observate
constatări cutanate. Un CBC repetat obținut în ED a evidențiat un
WBC de 8700 cu o diferență normală. Hb a fost de 4,2 g/dL și
numărul de trombocite a fost de 940 000 pe microlitru. MCV a fost
de 54 fL și RDW a fost de 17%. Frotiul periferic a arătat microcitoză,
hipocromie marcată, anizocitoză ușoară și policromazie. Numărul
de reticulocite a fost de 3,4%, iar numărul corectat de reticulocite a
fost de 1,2%, indicând scăderea producției de eritrocite.
Diagnosticul diferențial la acest copil de 2 ani cu paloare și
anemie microcitară marcată este relativ limitat și include deficit de
fier, inflamație cronică,
Machine Translated by Google

130 SC Blackman, JA Gonzalez del Rey

talasemie și toxicitatea plumbului. Anemiile sideroblastice, care reprezintă
un grup eterogen de tulburări mitocondriale caracterizate prin anemie,
reticulocitopenie, eritropoieză ineficientă și celule precursoare încărcate
cu fier (sideroblaste inelare), sunt o cauză rară a anemiei microcitare la
un copil altfel sănătos [23]. Dintre toate posibilitățile de diagnostic
menționate mai sus, anemia cu deficit de fier este cea mai probabilă. În
cazurile de anemie prin deficit de fier, este esențial ca și etiologia
deficitului de fier să fie descoperită ca parte a progresului diagnosticului.
Astfel, istoricul ar trebui să includă întrebări menite să descopere factorii
care ar putea duce la rezerve scăzute de fier, nutriție inadecvată sau
pierderi de sânge (Tabelul 6).
În acest caz, istoricul familiei a scos la iveală o mătușă îndepărtată
care a avut anemie când era însărcinată. Nu au existat istoric familial de
tulburări hematologice, splenectomie sau calculi biliari la o vârstă fragedă.
Când a fost întrebat despre cel al copilului
Tabelul 6 Factori care contribuie la deficitul de fier.
I. Scăderea aportului de fier
Dietetice (de exemplu, anemie cu lapte de vacă)
II. Utilizare crescută
Prematuritate
Greutate mică la
naștere Gestare multiplă
Adolescență Sarcina
Boală cardiacă
congenitală cianotică III. Absorbție afectată
Diaree severă prelungită Gastrectomie Boală
inflamatorie intestinală Sindrom de
malabsorbție Boala celiacă
IV. Pierderea de
sânge Perinatal
dieta, mama pacientului a indicat că el bea bile de lapte a timpului, Q
până la 60 uncii pe zi. Mama lui a declarat că nu a luat vitamine sau alte
suplimente nutritive. El a fost întotdeauna mic, Q în jurul percentilei 10
pentru greutate.
Pe baza anamnezei și a evaluării de laborator, a fost pus un diagnostic
de anemie feriprivă secundară aportului excesiv de lapte de vacă, iar
pacientul a început să ia suplimente orale de fier după ce o evaluare
amănunțită a constatat că este stabil hemodinamic.
De asemenea, părinții lui au fost sfătuiți să-și limiteze consumul de lapte.
Studiile de urmărire efectuate de medicul său pediatru o săptămână mai
târziu au arătat un RDW de 24% și un număr de reticulocite de 16%.
Discuție de caz Deficiența de fier este
cea mai frecventă deficiență nutrițională observată la copii. În ciuda
măsurilor precum fortificarea cu fier a formulelor pentru sugari și
recomandările zilnice privind suplimentele vitaminice [24], anemie cu
deficit de fier este încă observată la sugari, precum și atât la copiii de
vârstă școlară, cât și la adolescenții tineri, deși mai rar [25]. Deficiența de
fier se dezvoltă în primul rând ca o consecință a aportului inadecvat, în
special în perioadele de cerere crescută, cum ar fi prematuritatea sau
adolescența, sau cu pierderi de sânge. Sugarii nascuți la termen au de
obicei rezerve adecvate de fier care pot satisface cerințele producției de
Hb în primele 4 luni de viață, dar în absența unui aport oral suficient de
fier, ei sunt predispuși să dezvolte deficit de fier în a doua jumătate a
primului an. . Sugarii prematuri, pe de altă parte, au bazine mai mici de
depozitare a fierului și pot dezvolta deficit de fier mai devreme decât
omologii lor la termen. Deși deficitul de fier începe de obicei în primul an
de viață, manifestarea ei ca anemie este cel mai frecvent observată în al
doilea an de viață. Deși anemia feriprivă se poate manifesta în timpul
adolescenței, deficiența nutrițională este mai puțin frecventă la copiii mai
mari și, ca atare, trebuie luată în considerare pierderea de sânge sau
malabsorbția fierului ca o cauză.

Placentară (de exemplu, placenta previa)

Ombilic (de exemplu, vasa previa)
Postnatal
Gastrointestinal Fierul este absorbit de celulele mucoasei intestinale și este transferat
Secundar anemiei prin deficit de fier către proteina de transport transferină și ulterior livrat către receptorii
Hipersensibilitate la laptele de vacă specifici de pe eritroblaste.
Leziuni anatomice intestinale (de exemplu, diverticul Meckel, colită) Complexul transferină-fier intră în precursorul eritrocitelor, iar fierul este
Enteropatie exudativă secundară intestinului subiacent
transferat în mitocondrii, care introduce fierul în protoporfirină pentru ca
boala
acesta să devină hem. Integritatea epiteliului intestinal este de o
Gastrita (de exemplu, utilizarea AINS)
importanță considerabilă în homeostazia fierului, așa cum se vede prin
Paraziți intestinali (de exemplu, vierme)
frecvența cu care deficiența de fier poate fi observată la pacienții cu boală
Purpură Henoch-Schonlein Căi
inflamatorie intestinală și alte sindroame de malabsorbție [26]. În mod
respiratorii/pulmonare Epistaxis
Hemosideroză pulmonară Sindrom similar, sugarii cu vârsta mai mică de 1 an care sunt hrăniți cu lapte de
Goodpasture Hematurie renală vacă în exces (în acest caz de 2 până la 3 ori doza zilnică recomandată de
Sindrom nefrotic (pierderea lapte) pot dezvolta deficit de fier secundar atât biodisponibilității slabe a
transferinei) fierului, cât și pierderii de sânge oculte care sunt frecvente. asociată cu
enteropatia cu pierdere de proteine cauzată de intoleranța la lapte [27].

Genito-urinar (de exemplu, menstruație)

AINS indică un medicament antiinflamator nesteroidian.

Machine Translated by Google
Urgente hematologice
În plus față de istoricul medical, istoricul alimentar și examenul
fizic, o varietate de studii de laborator pot ajuta la stabilirea
diagnosticului de anemie cu deficit de fier.
După cum s-a menționat anterior, pacienții au o anemie
microcitară, hipocromică, în care Hb și indicii de celule roșii (MCV)
și concentrația medie de Hb corpusculară (MCHC) sunt mai mici
decât în mod normal pentru vârstă. Un RDW lărgit în prezența
unui MCV scăzut este un test de screening excelent pentru anemie
cu deficit de fier. Indicele RDW (MCV/RBC RDW) poate diferenția
între anemia cu deficit de fier și trăsătura de talasemie cu o
specificitate ridicată, cu un indice de cel puțin 220 indicativ al
deficitului de fier [28].
Au fost raportați și alți astfel de indici, valoarea lor fiind în primul
rând capacitatea de a ghida clinicienii în alegerea lor între terapia
empirică cu fier și obținerea unei electroforeze Hb pentru a
confirma trăsătura de talasemie [29]. În cazuri severe, precum cel
prezentat aici, aceste formule sunt mai puțin valoroase deoarece
trăsăturile talasemiei cauzează rareori anemie de acest grad.
În cazurile de anemie feriprivă, frotiul periferic evidențiază
eritrocite hipocrome și microcitare (Figurile 1 și 2). Frotiul este un
instrument neprețuit pentru a exclude cauzele rare ale anemiei
microcitare, cum ar fi piropoikilocitoza ereditară, care duc la
producerea de celule de formă bizare.
Numărul de reticulocite este de obicei normal, dar poate fi
scăzut, reflectând producția de eritrocite afectate în absența
suficientă a fierului. Pacienții cu anemie severă prin deficit de fier
pot avea fie trombocitoză marcată, fie trombocitopenie. Etiologia
modificărilor numărului de trombocite în cadrul anemiei continuă
să fie subiect de dezbatere [30-32]. Alți markeri ai deficitului de
fier includ protoporfirina eritrocitară liberă, feritina serică, nivelul
receptorului de transferină seric, CHr și procentul de saturație cu
fier. Feritina serică reflectă nivelul rezervelor de fier din organism
și este un indicator sensibil al deficienței de fier atunci când
concentrația este mai mică de 12 până la 15 ng/mL. Trebuie
reținut că feritina serică este normală sau crescută în tulburările
infecțioase, ceea ce are potențialul de a-și reduce valoarea la
pacienții cu deficit de fier cu
Figura 1 Anemia prin deficit de fier.
131
Figura 2 Eritrocite hipocromice și microcitare în anemie feriprivă.
infecție sau inflamație. Nivelul seric al receptorilor transferinei
este o măsură sensibilă a deficitului de fier și se corelează bine cu
Hb și alți parametri ai stării de fier [33]. Este de folos în special
pentru a distinge deficitul de fier de anemia bolii cronice [34]
deoarece crește proporțional cu deficitul de fier din țesut și nu
este un reactant de fază acută. Măsurarea receptorului transferinei
serice a crescut sensibilitatea în diferențierea acestor 2 condiții
atunci când feritina serică este măsurată simultan și se calculează
raportul TfR/log feritin (indicele TfR-F). Acest raport este un
parametru remarcabil pentru identificarea pacienților cu rezerve
de fier epuizate [35]. Utilitatea acestui test poate fi limitată pe
baza lipsei sale de disponibilitate pe scară largă în laboratoarele
spitalicești.
Diagnosticul diferențial al anemiei microcitare include
intoxicația cu plumb, inflamația cronică, deficiența de cupru și
anemie sideroblastică congenitală. Cu toate acestea, anemia cu
deficit de fier și talasemia sunt cele mai frecvente cauze observate
la copii. După cum sa menționat anterior, indicele RDW poate
ajuta la discriminarea între cele două. În plus, un indice Mentzer
(raportul MCV/RBC) de cel puțin 13 indică anemie cu deficit de
fier, în timp ce un raport mai mic de 13 indică o trăsătură de
talasemie cu o specificitate relativ mare (82%) [36].
Tratamentul implică îngrijire de susținere pentru pacienții care
sunt profund simptomatici ale anemiei lor, urmată de înlocuirea
cu fier. Fierul oral corectează deficitul de fier la aproape toți
pacienții și este bine tolerat cu o incidență mult mai mică a
efectelor secundare decât terapia parenterală cu fier dextran.
Doza uzuală variază de la 3 la 6 mg/kg pe zi de fier elementar în
doze divizate. Pacienții prezintă de obicei o reticulocitoză promptă
în 5 până la 7 zile, urmată de o creștere a Hb cu 1 până la 2 g/
săptămână până la atingerea nivelurilor normale, de obicei în 4
până la 6 săptămâni de la inițierea terapiei. Tratamentul trebuie
continuat încă 2 până la 3 luni pentru a umple rezervele de fier.
La pacienți precum cel prezentat aici, restricție de lapte
Machine Translated by Google
132
aportul la cel mult 24 oz/zi este esențial pentru a preveni deficiența
suplimentară de fier [37]. Transfuzia de celule roșii din sânge este
rareori necesară în anemie cu deficit de fier, chiar și în cazuri severe,
din cauza răspunsului eritropoetic rapid observat la suplimentarea
cu fier. Cu toate acestea, copiii cu comorbidități cardiace sau
pulmonare pot necesita suport transfuzional pentru a evita suferința
cardiorespiratorie care pune viața în pericol. În aceste cazuri, o
atenție deosebită acordată parametrilor hemodinamici și a stării
fluidelor combinate cu viteze mai lente de perfuzie este deosebit de
importantă [38].
Prezentarea cazului 2 O fetiță de 8 ani se
prezintă la urgență cu antecedente de 6 zile de febră până la
104,38F, stare generală de rău și paloare. Părinții ei au indicat că a
fost cu mult înainte de această boală, dar că în ultima zi a avut un
apetit semnificativ scăzut și o activitate redusă. Nu s-a observat un
istoric medical din trecut și pacientul nu lua alte medicamente decât
acetaminofen pentru febră. Istoricul nașterii ei a inclus o naștere la
termen, fără complicații.
Ea a crescut bine și a îndeplinit toate etapele de dezvoltare. Înainte
de apariția bolii, ea frecventase în mod regulat școala, iar părinții ei
nu cunoșteau niciun focar mare de boală. Istoricul familiei ei nu a
relevat nicio boală medicală semnificativă. Ea locuia cu ambii părinți
și cu fratele ei în vârstă de 4 ani, despre care s-a remarcat că este
bine. Pe lângă istoria menționată, părinții au fost întrebați despre
epistaxis, sângerare de la gingii, hematurie, hematohezie, modificări
ale culorii sau calității urinei, prezența oricăror dureri abdominale,
erupții cutanate, vânătăi sau peteșii, dureri articulare, istoric. a
bolilor copilăriei și a imunizărilor și istoric familial al oricărei boli
semnificative, toate acestea fiind negative.
Examenul fizic a fost semnificativ pentru un copil obosit care
arăta foarte palid, inclusiv paloarea membranelor mucoase și a
patului unghial. Gâtul ei era suplu, cu limfadenopatie cervicală
anterioară.
Orofaringele și amigdalele nu erau remarcabile. Examenul cardiac
a evidențiat un suflu de ejecție sistolic moale. Plămânii erau clari
până la auscultare, fără sunete accidentale. Examenul abdomenului
a evidențiat hepatosplenomegalie ușoară, dar nicio durere la
palpare. Nu a fost observată nicio adenopatie inghinală. Pielea era
palidă, dar caldă. Nu au fost observate peteșii, purpură sau
echimoze. Reumplerea capilară a durat mai puțin de 3 secunde.
CBC inițial a relevat o anemie normocitară marcată cu o
concentrație de Hb de 4,9 g/dL și un MCV de 75 fL.
Leucocite a fost de 6,0 109 /L cu un diferențial normal și un număr
de trombocite de 169 109 /L. Numărul de reticulocite a fost de 0,9%.
Chimia serică, inclusiv testele funcției hepatice și acidul uric, au fost
normale. O concentrație serică indirectă de bilirubină a fost ușor
crescută la 1,3 mg/dL. A fost efectuat un test Coombs direct și sa
dovedit negativ.
Un frotiu de sânge periferic a evidențiat poikilocitoză
SC Blackman, JA Gonzalez del Rey
și macrocitoză cu sferocite ocazionale și eritrocite nucleate.
Constatările de hepatosplenomegalie, anemie severă cu
morfologie neobișnuită a eritrocitelor și bocitopenie ușoară a
tromului au determinat o evaluare de către un hematolog și o
biopsie și aspirare a măduvei osoase. Evaluarea măduvei osoase a
arătat o absență marcată a celulelor precursoare eritroide mature
și prezența pronormoblastelor gigantice cu un număr adecvat de
precursori mieloizi și megacariocite. Cu prezența pronormoblastelor
gigantice, s-a simțit că pacientul are o criză aplastică tranzitorie
secundară infecției cu parvovirus B19. Au fost trimise titruri virale și
pacienta a fost transfuzată cu eritrocite ambalate cu ameliorarea
simptomelor anemiei. După confirmarea infecției cu parvovirus B19,
a fost urmărită de medicul pediatru și s-a recuperat fără sechele.
Discuție de caz Diagnosticul
diferențial pentru anemie normocitară cu reticulocitopenie la
această fetiță de 8 ani cu antecedente de febră și stare generală de
rău include pierderea acută de sânge, deficit precoce de fier,
tulburări ale țesutului conjunctiv, boli hepatice, malignitate (inclusiv
infiltrarea măduvei osoase), aplastică. anemie, criză aplastică
tranzitorie și anemie diseritropoietică. Istoricul medical și examinarea
fizică a acestui pacient pot ajuta la excluderea hemoragiei,
afecțiunilor țesutului conjunctiv și a bolilor hepatice. Având în vedere
că numărul a fost normal fără blasti periferici și că trombocitele
erau normale, deși la capătul inferior al intervalului de referință,
anemia secundară infiltrației măduvei osoase pare mai puțin
probabilă. Deficitul precoce de fier, deși posibil, nu ar explica febra
și starea de rău a pacientului. Anemiile diseritroblastice congenitale
sunt un grup de afecțiuni ereditare slab înțelese ale eritropoiezei,
caracterizate prin producție ineficientă de eritrocite și nuclei
anormali în celulele progenitoare eritroide [39]. Anemia
diseritroblastică congenitală se poate prezenta în orice moment
între naștere și vârsta adultă.
Pacienții au adesea o anemie hemolitică moderată, o morfologie
anormală a eritrocitelor și reticulocitopenie în raport cu gradul de
anemie. Evaluarea frotiului periferic și a măduvei osoase sunt
esențiale pentru diagnostic.
Mai frecvent, insuficiența acută a eritropoiezei poate urma
diverse infecții virale, inclusiv citomegalovirus, virusul Epstein-Barr,
HIV și, așa cum ilustrează acest caz, parvovirusul B19, care este cea
mai bine documentată cauză virală a unei crize aplastice tranzitorii
caracterizată printr-o anemie normocitară. Parvovirusul B19 este un
virus ADN mic, monocatenar, care este cauza eritemului infecțios (a
cincea boală) la copii. Febra și simptomele nespecifice asemănătoare
gripei pot apărea precoce, în timpul fazei viremice, urmate de
eritem facial, o erupție cutanată eritematoasă reticulata pe trunchi
și, ocazional, de dureri articulare sau artrită care pot apărea până la
2 săptămâni după inițial.
Machine Translated by Google
Urgente hematologice
infecție, corespunzătoare apariției anticorpilor antivirali. Trebuie
remarcat faptul că unii pacienți ar putea avea infecție asimptomatică
[40]. De obicei, testarea serologică după apariția simptomelor
cutanate arată seroconversia prin prezența anticorpilor
imunoglobulină (Ig) M sau prezența nouă a anticorpilor IgG la acei
pacienți expuși anterior.
Parvovirusul B19 este capabil să provoace o aplazie tranzitorie a
celulelor roșii la pacienții cu sau fără o tulburare hematologică
subiacentă. Singura celulă gazdă naturală cunoscută a parvovirusului
B19 este progenitoarea eritroidă umană [41] unde se leagă de
antigenul eritrocit P (globozidă) și exercită un efect citotoxic.
Incluziunile nucleare caracteristice pot fi observate în eritroblaste
la evaluarea măduvei osoase, iar prezența pronormoblastelor
gigantice este patognomonică pentru infecția cu parvovirus (Figura
3). Hemofagocitoza poate fi observată și în măduva osoasă și poate
explica leucopenia și trombocitopenia ocazională observate cu
aceste infecții [42]. Frotiul periferic arată o lipsă de policromazie
indicând scăderea eritropoiezei în fața anemiei (Figura 4).
Aplazia tranzitorie din infectia cu parvovirus nu trebuie
confundata cu eritroblastopenia tranzitorie a copilariei (TEC), care
este o anemie hipoplazica tranzitorie severa care apare in principal
la copiii sanatosi cu varste cuprinse intre 6 luni si 3 ani. În aceste
cazuri, anemia se dezvoltă lent și poate dura până la 1 până la 2 luni.
Parvovirusul și herpesvirusul uman 6 au fost propuse ca cauze ale
TEC, dar în prezent nu există nicio dovadă pentru un singur agent
care provoacă TEC [43].
La pacienții cu distrugere crescută a eritrocitelor sau cu o cerere
mare pentru producția de eritrocite, cum ar fi cei cu anemie
falciformă, sferocitoză ereditară sau defecte ale enzimelor eritrocite,
infecția acută cu parvovirus poate provoca o încetare bruscă a
eritropoiezei, care duce la o profundă anemie [42]. Această criză
aplastică tranzitorie este asociată de obicei cu faza viremică a
infecției cu parvovirus, cu revenirea eritropoiezei după producerea
de anticorpi antivirali. Pentru că infecția cu
Figura 3 Pronormoblast gigant tipic pentru parvovirusul B19.
133
Figura 4 Aplazia pură a celulelor roșii indusă de parvovirus B19.
virusul este de obicei tranzitoriu, cu recuperarea având loc în 2
săptămâni, anemia nu este de obicei prezentă sau nu este observată
la copiii altfel normali. Astfel, prezența unei anemii severe la un
pacient cu infecție cu parvovirus B19 despre care nu se știe că are o
tulburare hematologică subiacentă ar trebui să determine o
evaluare mai amănunțită și o trimitere la un hematolog pediatru
pentru o evaluare ulterioară.
Recuperarea după infecția cu parvovirus B19 este spontană, în
mod obișnuit anunțată de un val de eritrocite nucleate și
reticulocitoză în frotiul periferic. Transfuzia cu eritrocite ambalate
poate fi necesară, așa cum a fost în acest caz, pentru anemie
simptomatică. Rareori, pacienții pot avea infecție persistentă cu
parvovirus, ceea ce poate indica incapacitatea de a genera un
răspuns adecvat de anticorpi și ar trebui să conducă la investigații
suplimentare. Pacienții cu infecție cronică pot necesita tratament
cu imunoglobulină intravenoasă, care conține un anticorp
neutralizant la parvovirusul B19 [44]. Prezența infecției persistente
cu parvovirus necesită examinarea măduvei osoase prin reacție în
lanț a polimerazei în absența anticorpilor specifici [45].
Prezentarea cazului 3 O fetiță de 4 ani
care anterior avea o sănătate bună s-a prezentat la urgență când
mama ei a constatat că avea febră tactilă intermitentă timp de 3
până la 4 zile, urmată de 2 zile de paloare în creștere și icter
progresiv. În plus, mama pacientului a remarcat că aceasta are
oboseală crescută și apetit scăzut. Ea a avut un episod de vărsături
care nu a fost sângerări și mișcări intestinale normale. Nu a existat
nicio plângere de durere abdominală, umflare a articulațiilor, erupții
cutanate sau dureri de cap. Părinții ei au fost în special îngrijorați
de o schimbare a culorii urinei ei, pe care au observat-o că este
galben închis. Istoricul medical trecut a fost necontributiv, iar
istoricul familial a fost negativ pentru orice tulburări hematologice,
tulburări autoimune sau diateze hemoragice. Pacienta nu a luat
medicamente cu excepția acetaminofenului pentru febră.
Machine Translated by Google

134 SC Blackman, JA Gonzalez del Rey

Examenul fizic a scos la iveală un copil alert și jucăuș. Semnele ei

vitale au inclus o temperatură de 37,68 C, ritm cardiac de 142 de bătăi
pe minut, ritm respirator de 28 pe minut și o tensiune arterială de
119/69 mm Hg. O constatare semnificativă la examenul fizic a fost
icterul scleral. Examenul orofaringelui nu a evidențiat nicio mărire a
amigdalei. Gâtul era suplu, fără limfadenopatie. Plămânii erau clari
până la auscultare, fără sunete accidentale. Examenul cardiac a
evidențiat tahicardie cu un suflu de flux de gradul II/VI, dar fără zgomote
cardiace a treia sau a patra. Extremitățile au fost bine perfuzate cu

reumplere capilară rapidă. Examenul abdominal nu a demonstrat

hepatomegalie dar vârful splinei a putut fi apreciat la marginea costală
stângă.

Pielea era caldă, dar pallie.

CBC inițial a arătat un WBC de 16200 cu un număr absolut de

neutrofile de 10600. Hb a fost de 5,1 g/dL și hematocritul a fost de

12,9%. Trombocitele au fost în limite normale la 427000. Examenul
frotiului de sânge periferic a arătat 3+ sferocite, policromazie și formare
ușoară de rouleaux. Numărul de reticulocite a fost de 3,2%. Testele
funcției hepatice și chimia serică au fost normale, cu excepția unei
bilirubine indirecte crescute la 3,5 mg/dL.
Simptomele pacientului, examenul fizic și studiile de laborator au
indicat o anemie hemolitică. Diagnosticul diferențial a inclus anemie
hemolitice congenitale secundare tulburărilor membranei celulelor
roșii, hemoglobinopatiilor sau defectelor enzimatice ale celulelor roșii.
Absența unui istoric familial de anemie, splenomegalie, icter sau calculi
biliari a făcut ca aceste posibilități să fie mai puțin probabile.
Celelalte posibilități de diagnostic au fost anemiile hemolitice dobândite
în primul rând, inclusiv cele secundare medicamentelor sau toxinelor
sau distrugerea mecanică a globulelor roșii din cauza microangiopatiei.
Lipsa unei boli antecedente semnificative, utilizarea medicamentelor
sau expunerea la toxine a făcut ca aceste posibilități să fie puțin
probabile. Posibilitatea de diagnostic rămasă a fost o anemie hemolitică
mediată de anticorpi, care ar putea fi fie idiopatică, fie secundară unui
proces autoimun mai generalizat, fie după expunerea la un medicament.
Figura 5 Testul de anticorpi Donath-Landsteiner pentru PNH.
30 de minute și apoi 378C timp de 60 de minute). Rezultatul acestui test
a arătat că primul amestec (serul pacientului și celulele P-pozitive) a
avut hemoliză în reacția bifazică fără hemoliză nici în faza izolată rece,
nici în faza caldă. În schimb, amestecarea serului pacientului cu un ser
de control a abrogat hemoliza fie în faza rece, fie în faza caldă (Figura
5). Aceste descoperiri au demonstrat existența autoanticorpilor bifazici
la antigenul P RBC care apar la temperaturi scăzute, dar nu la
temperaturi calde constante, stabilind diagnosticul de PCH.
Pacientul a fost internat la spital din UR și a început să ia doze mari
de corticosteroizi (dexametazonă, 1 mg/kg la 6 ore) și a fost transfuzat
cu 15 mL/kg de sânge încrucișat compatibil ABO în alicote de 5 mL/kg.
Odată ce diagnosticul a fost stabilit și s-a constatat că Hb-ul pacientului
este stabil, ea a fost externată pe o conicitate prelungită de steroizi.
Important, părinții ei au fost instruiți să o țină de cald și să evite
expunerea extremităților ei la frig.

Un test Coombs direct a fost slab pozitiv pentru complement, dar

Discuție de caz
negativ pentru IgG. Pe baza rezultatelor de laborator și a istoricului
clinic, inclusiv expunerea antecedentă la frig, consultantul a luat în Una dintre cele mai grave cauze ale anemiei severe în pediatrie este

considerare un diagnostic de hemoglobinurie paroxistică la rece (PCH).
Ca atare, pacientului i s-a efectuat un test de anticorpi Donath
Landsteiner în laboratorul special de hematologie [46]. În acest test s-
au preparat 3 amestecuri. Serul pacientului a fost amestecat cu celule
de control pozitive pentru antigenul P. Serul pacientului a fost amestecat
cu ser de control și celule de control pozitive pentru antigenul P. Al
treilea amestec a fost compus din ser de control și celule pozitive pentru
antigenul P. Fiecare dintre aceste 3 amestecuri a fost incubat în 3 faze
diferite, o fază caldă (378C timp de nouăzeci de minute), o fază rece
(topirea gheții timp de 90 de minute) și o reacție bifazică (topirea gheții
pentru
anemia hemolitică autoimună (AIHA), o tulburare mediată de anticorpi
care apare cel mai frecvent la copiii mici. În AIHA, anticorpii pacientului
sunt direcționați împotriva antigenelor de pe propriile RBC ale
pacientului.
Eritrocitele acoperite cu anticorpi sunt distruse din cauza hemolizei
intravasculare sau sunt îndepărtate prematur din circulație de către
sistemul reticuloendotelial. Anemia hemolitică autoimună poate fi
clasificată în general ca fiind primară sau secundară. AIHA primară este
de obicei idiopatică și include liza eritrocitelor datorită producției fie de
autoanticorpi caldi care se leagă de obicei la antigenele Rh, fie de
autoanticorpi reci care se leagă de obicei la antigenele I/i. Anticorpi
caldi de obicei
Machine Translated by Google
Urgente hematologice
constau din molecule IgG care se leagă optim la 378C și rareori
fixează complementul. Anticorpii rece, pe de altă parte, constau din
molecule IgM care se leagă optim la 48C și, de obicei, fixează
complementul. De asemenea, în categoria AIHA primară este inclusă
hemoglobinuria paroxistică rece, în care un autoanticorp IgG se
leagă de RBC la temperaturi scăzute și fixează complementul care
duce la liza celulară la temperaturi calde. AIHA secundară include
hemoliza secundară infecției, malignității sau expunerii la anumite
medicamente sau substanțe chimice (de exemplu, chinină, aspirină,
clorpromazină, antibiotice, naftalină). AIHA secundară apare, de
asemenea, ca o consecință a bolilor autoimune sistemice, cum ar fi
lupusul eritematos sistemic, sclerodermia și artrita reumatoidă.
Anemia hemolitică autoimună poate apărea brusc sau poate
urma un curs indolent. Manifestările acute includ de obicei triada
de paloare, icter și urină închisă la culoare. Gradul de hemoliză
poate fi profund, cu nivelurile de Hb scăzând până la 1 până la 2 g/
dL la momentul diagnosticului, ducând la simptome de paloare,
icter scleral, oboseală, intoleranță la efort și tahicardie. Galia
hepatosplenomei poate fi observată și în AIHA, în special în hemoliza
mediată de anticorpi calde (IgG), în care globulele roșii acoperite
sunt prinse și distruse în splină cu hemoliză extravasculară ulterioară.
După cum sa indicat anterior, PCH este o anemie hemolitică
datorată anticorpilor IgG care reac ionează la rece, caracterizată
prin debutul brusc al hemoglobinuriei după expunerea pacientului
la frig. Alte simptome includ icter, slăbiciune, paloare și, dacă
anemia este suficientă, compromis cardiac. Diagnosticul se pune
prin demonstrarea unei IgG care reac ionează la rece (anticorp
Donath-Landsteiner) în ser folosind metodologia descrisă.
Hemoglobinuria paroxistică rece apare frecvent după o boală virală
sau inoculare, cel mai frecvent la copiii mai mici de 5 ani. Anemia,
după cum sa menționat, poate fi severă, dar sindromul se rezolvă
în 3 până la 6 săptămâni.
Cheia diagnosticului anemiei hemolitice este testul antiglobulinei
(Coombs) [47]. Testul antiglobulinei a fost introdus pentru prima
dată în practica clinică în 1945 de către RR Coombs, care a arătat că
ar putea fi utilizat pentru a detecta anticorpi neaglutinanți ai
globulelor roșii (testul antiglobulinei indirect) sau globulelor roșii
sensibilizate (testul direct antiglobulinei, [DAT]). Majoritatea
anticorpilor neaglutinanți (incompleți) sunt IgG, deși unii anticorpi
sunt IgM. Se pare că acești anticorpi nu provoacă spontan aglutinare.
Acest lucru se datorează unei sarcini electronegative puternice pe
suprafața celulelor roșii care împiedică celulele să intre în apropiere,
o cerință pentru ca un anticorp să provoace aglutinarea. Reactivul
antiglobulină este capabil să depășească aceste forțe negative.
Preparatele actuale de reactiv antiglobulină (reactiv Coombs) conțin
un cocktail Q de anticorpi monoclonali direcționați împotriva IgG și
C3 umane. DAT este utilizat pentru a detecta IgG sau C3 legate de
suprafața celulelor roșii și, astfel, o etiologie imună.
Cauze nonimune ale hemolizei, cum ar fi cele diseminate
135
coagulopatie intravasculară, purpură trombocitopenică trombotică,
hemoliză mecanică, cum ar fi cele datorate valvelor artificiale sau
arsurilor severe, hemoglobinopatii (seceră, talasemie), deficiențe
enzimatice ale globulelor roșii (G6PD, piruvat kinaza) și defecte ale
membranei eritrocite (ereditaritare), PNH) va avea un DAT negativ.
Cauzele imune ale hemolizei, inclusiv AIHA, hemoliza indusă de
medicamente și reacțiile de transfuziune hemolitică întârziată sau
acute, sunt caracterizate printr-un DAT pozitiv.
DAT pozitive fără hemoliză apar la pacienții cu boli autoimune, cum
ar fi lupusul eritematos sistemic și unele boli infecțioase (de
exemplu, mononucleoza infecțioasă). O mică proporție de indivizi
normali vor avea, de asemenea, un DAT pozitiv fără dovezi de
scădere a supraviețuirii celulelor roșii. Astfel, un DAT pozitiv, în sine,
nu înseamnă că pacientul are o anemie hemolitică imună.
DAT este o procedură de laborator de 5 până la 10 minute,
realizată prin incubarea RBC cu reactivul antiglobulină. Un DAT
pozitiv datorat IgG este observat cel mai frecvent la pacienții cu
autoanticorpi caldi. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți au
și C3 pe membrana celulelor roșii. IgG legată de suprafața celulelor
roșii poate fi eluată și specificitatea acesteia poate fi determinată.
Un DAT pozitiv datorat numai complementului (C3) este observat la
pacienții cu autoanticorpi rece, PCH și în unele anemii hemolitice
induse de medicamente. Anticorpii ofensatori sunt de obicei de
izotip IgM și leagă eficient complementul. Anticorpii IgM nu sunt
detectați direct de DAT, ci sunt detectați indirect prin prezența C3
pe suprafața celulelor roșii. AIHA reci pot fi asociate cu hemoliză
intravasculară din cauza lizei mediate de complement. Îndepărtarea
extravasculară a celulelor acoperite cu C3 poate avea loc prin
intermediul receptorilor de complement de pe fagocite din ficat.
Tratamentul AIHA, precum și prognosticul se bazează pe
diagnosticul de bază și implică scăderea concentrației de anticorpi,
o reducere a eficacității acestuia în mediarea lizei eritrocitelor sau
ambele.
Managementul pacienților cu AIHA trebuie făcut în coordonare cu
un hematolog pediatru. Transfuzia este frecvent necesară la
pacienții cu simptome legate de anemie sau la cei la care
concentrația de Hb scade rapid [48]. Cu toate acestea, transfuzia
poate oferi numai beneficii tranzitorii din cauza prezenței autoanti-
corpilor. În aceste cazuri, terapia transfuzională ar trebui să fie
discutată în detaliu cu personalul băncii de sânge pentru a se
asigura că este utilizat cel mai compatibil Q sânge. Corticosteroizii
(de exemplu, pred nizonă 2-4 mg/kg pe zi) pot fi benefici, în special
la pacienții cu anemie hemolitică mediată de IgG (anticorpi caldi).
Un răspuns este de obicei observat în decurs de 24 până la 48 de
ore și trebuie continuat până când hemoliza scade, după care doza
poate fi redusă treptat timp de câteva luni. În acest timp,
concentrația de Hb, numărul de reticulocite și intensitatea testului
Coombs trebuie urmărite îndeaproape. Pacienții care nu răspund la
terapia cu corticosteroizi pot beneficia de alte modalități terapeutice,
inclusiv agenți citotoxici, imunosupresori.
Machine Translated by Google

136 SC Blackman, JA Gonzalez del Rey

Tabelul 7 Constatări fizice asociate cu anemie. Tabelul 7 a continuat

Descoperirea fizică a sistemului de organe Boli asociate Descoperirea fizică a sistemului de organe Boli asociate
Piele Hiperpigmentare Anemia Fanconi, diskratoză Nervi Iritabil, apatic Deficit de fier Periferic Vitamina
congenitală B1, B12 sau neuropatie Deficit
cu plumb
E, toxicitate
Deficit de
vitamina B12 sau E Deficit de vitamina
Anemia B12 sau E
falciforme,
Vitiligo Deficit de vitamina B12 anemie profundă,
Icter Hemoliza Demen ă hemoglobinurie
Petechie, Infiltrarea paroxistică nocturnă
purpură măduvei osoase, ataxie EBV indică virusul
autoimună Epstein-Barr; LES, lupus
hemoliza cu Accident vascular cerebral eritematos sistemic.
autoimune
trombocitopenie
(sindromul Evan)
Erupție cutanată reticulata Parvovirus, EBV
Erupție cutanată malară Autoanticorpi LES
(anemie hemolitică)
Cap Bosing frontal Talasemia majoră,
severă agenți sau plasmafereză[49,50]. Pacienții refractari la mai multe modalități
deficiență de fier pot necesita splenectomie pentru a afecta o creștere durabilă a
Microcefalie Anemia Fanconi concentrației de Hb.
Ochi Sclera albastră Deficiență de fier Tratamentul PCH este similar cu cel al AIHA datorită IgG cu reacție
Inel Kayser-Fleisher boala Wilson
caldă, prin care prednisonul este adesea eficient în reducerea cantității
de anticorpi. Evitarea frigului poate fi, de asemenea, eficientă în reducerea
Gură Glosita B12 sau deficit de fier
probabilității de hemoliză. Deoarece majoritatea cazurilor de PCH sunt
Stomatita unghiulara Deficienta de fier
tranzitorii, nu se așteaptă ca pacienții să aibă un alt episod odată ce
Buza despicată Diamond-Blackfan
anemie tratamentul este complet.

Cufăr Piept scut Diamond-Blackfan

anemie
Murmur Endocardită,
proteză de valvă cardiacă, Rezumat După cum
anemie severă
sa discutat anterior, anemia poate fi un eveniment primar, indicând o
Abdomen hepatomegalie Hemoliză, boală cronică, boală hematologică, sau poate fi o manifestare a unei game largi de boli.
hemangiom, colecistită
Deși toți pacienții care se prezintă la UR cu anemie necesită o evaluare
(anemie hemolitică,
amănunțită, pacienții care par grav bolnavi trebuie urmăriți îndeaproape,
hemoglobinopatie,
deoarece pierderea acută de sânge, hemoliza acută sau sechestrarea

defect al membranei splenica a eritrocitelor pot necesita tratament prompt. Examenul fizic al

RBC), tumoră infiltrativă pacientului cu anemie poate duce la indicii diagnostice importante
(Tabelul 7). De notat, constatările de semne vitale anormale, pierderea în
Splenomegalie Hemoliza, greutate sau incapacitatea de a prospera, dificultăți de respirație sau
talasemie, malarie, limfom, oboseală, adenopatie generalizată, edem, echimoze sau peteșii sau
EBV organomegalie ar trebui să determine examinatorul să suspecteze că
Extremități Degetele mari absente Anemia Fanconi
este prezentă o tulburare de bază potențial gravă. În mod similar,
Degetul mare Diamond-Blackfan
constatările de neutropenie și/sau trombocitopenie, un MCV ridicat cu un
trifalangian anemie
RDW normal sau blasturi în frotiu periferic ar trebui să determine
Cu lingura Deficiență de fier
clinicianul ED să consulte un hematolog.
Beau line (unghii) Toxicitatea metalelor grele
Linia Mees (unghii) Toxicitatea metalelor grele,
anemie cu celule secera
Unghii distrofice Diskeratoza
congenitala
Edem Enteropatie cu pierdere a
Referințe
proteinelor induse de
lapte cu deficit de fier 1. Andral G. Essai d'hematologie pathologique. Masson and Cie (Paris): Fortin;
1843. [Așa cum este citat în Talbott JH. O istorie biografică a medicinei. New
York: Grune și Stratton; 1970. p. 1047].
2. Brugnara C, Lux SE. Introducere în anemii. În: Handin RI, Lux SE, Stossel TP,
editori. Sânge: principii și practică a hematologiei. a 2-a ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 1345260.
Machine Translated by Google
Urgente hematologice
3. Schrier SL. Fiziopatologia talasemiei. Curr Opin Hematol 2002;9:12326.
4. Graham EA. Fața în schimbare a anemiei în copilărie. Pediatr Rev
1994;15:175.
5. Rudolph AM, Nadas AS, Borges WH. Ajustări hematologice la bolile cardiace
congenitale cianotice. Pediatrie 1953;11:454264.
6. Cohen A. Urgen e hematologice. În: Fleisher G, Ludwig S, editori.
Manual de medicina de urgenta pediatrica. a 4-a ed. Philadelphia: Lippincott
Williams și Wilkins; 2000. p. 859273.
7. Chien S, Dellenback RJ, Usami S, Gregersen MI. Captarea plasmei în determinarea
hematocritului. Diferențele între speciile de animale. Proc Soc Exp Biol Med
1965;119:115528.
8. Keen ML. Hemoglobina și hematocritul: o analiză a acurateței clinice. Studiu de
caz al pacientului anemic. Am Nephrol Nurs Assoc J 1998;25:8326.
9. Andrews NC. Tulburări ale metabolismului fierului și anemie sideroblastică. În:
Nathan DG, Orkin SE, Ginsburg D, Look AT, editori.
Hematologia lui Nathan și Oski a copilăriei și copilăriei. Philadel phia: WB
Saunders Company; 2003. p. 470280.
10. Fiorelli G, Martinez di Montemuros F, Cappellini MD. Tulburări hemolitice cronice
nesferocitelor asociate cu variantele glucozo-6-fosfat dehidrogenazei. Balliere's
Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:39255.
11. Kushner RF, Gleason B, Shanta-Retelny V. Reapariția pica în urma operației de
bypass gastric pentru obezitate: o nouă prezentare a unei probleme vechi. J Am
Diet Assoc 2004;104:139327.
12. Garratty G. Anemia hemolitică imună indusă de medicamente — ultimul deceniu.
Immunohematol 2004;20:138246.
13. Weinstein DA, Roy CN, Fleming MD, et al. Exprimarea inadecvată a hepcidinei
este asociată cu anemia refractară la fier: implicații pentru anemia bolilor
cronice. Blood 2002;100:3776281.
14. Hung OL, Kwon NS, Cole AE, et al. Evaluarea capacității medicului de a recunoaște
prezența sau absența anemiei, febrei și icterului. Academic Emerg Med
2000;7:146256.
15. Bassimitci S, Yucel-Eroglu E, Akalar M. Efectele talasemiei majore asupra
componentelor complexului cranio-facial. Br J Orthod 1996;
23:157262.
16. Michaels LA, Cohen AR, Zhao H, Raphael RI, Manno CS. Screening pentru
sferocitoza ereditară prin utilizarea indicilor eritrocitari automati.
J Pediatr 1997;130:957260.
17. Patton WN, Cave RJ, Harris RI. Un studiu al modificărilor volumului eritrocitelor și
concentrației hemoglobinei în timpul flebotomiei a indus deficit de fier și
completarea cu fier folosind Technion H1. Clin Lab Haematol 1991;13:153261.
18. Aslan D, Gumruk F, Gurgey A, Altay C. Importanța valorii RDW în diagnosticul
diferențial al anemiei hipocrome. Am J Hematol 2002;69:3123.
19. Choi YS, Reid T. Anemia și lățimea de distribuție a globulelor roșii la examenul de
12 luni al bebelușului. South Med J 1998;91:37224.
20. Bhandari S, Norfolk D, Brownjohn A, Turney J. Evaluarea măsurătorilor ferretinei
RBC și reticulocitelor în monitorizarea răspunsului la terapia intravenoasă cu
fier. Am J Kidney Dis 1997;130:814221.
21. Mittman N, Sreedhara R, Mushnick R, et al. Conținutul de hemoglobină a
reticulocitelor prezice deficitul funcțional de fier la pacienții cu hemodializă care
primesc rHuEPO. Am J Kidney Dis 1994;102:623232.
22. Brugnara C, Zurakowski D, DiCanzio J, et al. Conținutul de hemoglobină
reticulocitară pentru a diagnostica deficitul de fier la copii. JAMA 1999;281:2225230.
23. Alcindor T, Poduri KR. Anemii sideroblastice. Br J Haematol 2002;116:733243.
24. Comitetul pentru Nutriție al Academiei Americane de Pediatrie. Fier
fortificarea formulelor pentru sugari. Pediatrie 1999;104:119223.
25. Kwiatkowski JL, West TB, Heidar N, et al. Anemia severă cu deficit de fier la copiii
mici. J Pediatr 1999; 135: 514-6. 26. de Vizia B, Poggi V, Conenna R, et al.
Absorbția fierului și deficitul de fier la sugari și copii cu boli gastro-intestinale.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:2126.
137
27. Ziegler EE, Jiang T, Romero E, et al. Lapte de vacă și sânge intestinal
pierdere târziu în copilărie. J Pediatr 1999;135:72026.
28. Jayabose S, Giamelli J, Levendoglu-Tugal O, et al. Diferențierea anemiei cu deficit
de fier de talasemia minoră prin utilizarea unui indice bazat pe RDW. J Pediatr
Hematol Oncol 1999;21:314.
29. Demir A, Yarali N, Fisgin T, et al. Cei mai de încredere indici în diferențierea dintre
trăsătura de talasemie și anemia cu deficit de fier. Pediatr Int 2002;44:612.
30. Perlman MK, Schwab JG, Nachman JB, Rubin CM. Trombocitopenie la copiii cu
deficit sever de fier. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24:38024.
31. Bilic E, Bilic E. Omologia secvenței de aminoacizi a trombopoietinei și eritropoietinei
poate explica trombocitoza la copiii cu anemie feriprivă. J Pediatr Hematol Oncol
2003;25:67526.
32. Geddis AE, Kaushansky K. Reactivitatea încrucișată între eritropoietină și
trombopoietină la nivelul Mpl nu ține cont de trombocitoza observată în
deficiența de fier. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:919220.
33. Baillie FJ, Morrison AE, Fergus I. Receptor de transferină solubil: un test de
discriminare pentru deficiența de fier. Clin Lab Haematol 2003;25:35327.
34. Skikne BS, Flowers CH, Cook JD. Receptorul de transfer seric: o măsură cantitativă
a deficitului de fier din țesut. Sânge 1990; 75:187026.
35. Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Receptorul seric de transferină și raportul său
față de ferretina serică în diagnosticul deficienței de fier. Blood 1997;89:105227.
36. Mentzer WC. Diferențierea deficitului de fier de talasemie
trăsătură. Lancet 1973;1:822.
37. Sandoval C, Somasundaram J, Eden AN. Tendințe în diagnosticul și managementul
deficitului de fier în timpul sugarului și copilăriei timpurii.
Hematol Oncol Clin N Am 2004;18:1423238.
38. Sandoval C, Berger E, Ozkaynak MF, et al. Anemie severă cu deficit de fier la 42
de copii și adolescenți. Pediatr Hematol Oncol 2002;19:157261.
39. Carpenter SL, Zimmerman SA, Ware RE. Infecția acută cu parvovirus B19 mimând
anemia diseritropoietică congenitală. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26:13325.
40. Woolf AD, Campion GV, Chishick A, Wise S, Cohen BJ, Klouda PT, et al. Manifestări
clinice ale parvovirusului uman B19 la adulți.
Arch Int Med 1989;149:115326.
41. Mortimer PP, Humphries RK, Moore JG, Purcell RH, Young NS. Un virus asemănător
parvovirusului uman inhibă colonia hematopoietică pentru reproducerea in
vitro. Nature 1983;302:42629.
42. Kellermayer R, Faden H, Grossi M. Prezentare clinică a infecției cu parvovirus B19
la copiii cu criză aplastică. Pediatr Infect Dis J 2003;22:110021.
43. Skeppner G, Kreuger A, Elinder G. Eritroblastopenia tranzitorie a copilăriei: studiu
prospectiv pe 10 pacien i cu referire specială la infec iile virale. J Pediatr
Hematol Oncol 2002;24:29428.
44. Young NS, Brown KE. Parvovirusul B19. N Engl J Med 2004; 350:586297.
45. Jordan JA. Diagnosticarea infecției cu parvovirus uman B19: linii directoare
pentru selecția testului. Mol Diagn 2001;6:307212.
46. Wynn RF, Stevens RF, Bolton-Maggs PH și colab. Hemoglobinuria paroxistică rece
a copilăriei: o revizuire a managementului și a caracteristicilor neobișnuite de
prezentare a șase cazuri. Clin Lab Haematol 1998;20:37325.
47. Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R. Investigarea pacienților cu anemie hemolitică
autoimună și furnizarea de sânge pentru transfuziune. J Clin Pathol
1995;48:602210.
48. Petz LD. Un ghid al medicului pentru transfuzie în anemie hemolitică autoimună.
Br J Haematol 2004;124:71226.
49. Petz LD. Tratamentul anemiilor hemolitice autoimune. Curr Opin
Hematol 2001;8:41126.
50. Koo AP. Afereza terapeutică în bolile autoimune și reumatice. J Clin Apheresis
2000;15:18227.