DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Subsemnatul………………………………………………..identificat cu B.I. seria…..nr…………,

CNP…………………………….,domiciliat in…………………………………………………..,cu
numarul de telefon,internat pe sectia de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Colțea, declar pe
proprie raspundere faptul că am avut contact direct pe perioada internării cu un pacient depistat
pozitiv la testarea SARS -COV2.
Mă oblig să mă autoizolez la domiciliu pe o perioadă de 14 zile de la data externării și în cazul
apariției oricărui din simptomele/ TUSE, FEBRĂ,DURERE ÎN GÂT,SCURTAREA
RESPIRAȚIEI, RINOREE, CEFALEE sau MANIFESTĂRI DIGESTIVE ACUTE, să anunț
prezența simptomatologiei la numărul unic de urgență 112 sau la medicul de familie.

Deasemenea, declar că modalitatea de deplasare către domiciliu la externare va fi individuală cu

contact limitat (mașină personală sau membru familie ) și cu purtarea corectă a măștii de protecție,
astfel încât să acopere nasul și gura.

DATA SEMNĂTURĂ