INFECŢIILE SNC

Generalităţi (1)
• Sistemul nervos central – o protecție maximală, dar nu completă

Protejat de:
– o structură osoasă la exterior

– cele trei membrane: piamater, arahnoida, dura mater + LCR

– spaţiile subdural / subarahnoidian

– LCR: produs de plexurile coroide (75% la nivelul ventriculilor laterali) ;

rol de protecţie, transport al unor substanţe cu rol trofic / hormoni, rol
« antigravitaţional‖; resorbit de către corpusculii Pacchioni situaţi pe
convexitatea encefalului

– orificiile Magendie / Luscka ; cisterne

- măduva spinării: filum terminale (―coada de cal‖) începe la nivel L2

 Generalităţi (2)

• - Bariera hematoencefalică: structură mai mult funcţională

decât descrisă anatomic;
• alcătuită din endoteliul vascular, membrana bazală
subendotelială, stratul meningoblastic extern al arahnoidei şi
epiteliul coroidian

• Relaţiile SNC cu structurile de vecinătate : sinusuri,

ureche, mastoidă ; lama ciuruită a etmoidului pe unde trec
filetele n. olfactiv + prelungirile spaţiului subarahnoidian ce
însoţesc aceste filete

• Vasculatizaţia SNC: circulaţie arterială de tip terminal; lipsa

fenestraţiilor la nivelul capilarelor cerebrale (protecţie relativă);
sistemul de sinusuri venoase; lipsa capilarelor limfatice 
Superbariera H-E (BHE)

2017, LISA CLARK

 Etiologia infecţiilor SNC
Bacterii Streptococcus pneumoniae, streptococi Meningite, encefalite, abcese
grup B, Staphylococcus spp., cerebrale
Neiseria meningitidis, Haemophilus
influenzae, Listeria monocytogenes, Tetanos, botulism
BGN, Mycobacterium tuberculosis,
spirochete, chlamidii, ricketsii
Menţiuni: Clostridium tetani / botulinum
Virusuri Diverse Meningite, encefalite, mielite
Menţiuni: Rabia
v. rabic Poliomielita
v. polio
Fungi Candida spp., Cryptococcus Meningite, meningoencefalite,
neoformans, Coccidioides immitis criptococoame cerebrale
ş.a.

Paraziţi Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii, Meningoencefalită, encefalită,

Taenia solium etc cisticercoza cerebrală

Prioni Encefalopatii spongiforme

 Modalitatea de pătrundere a germenilor
la nivelul SNC
• pe cale sanghină (bacteriemii, viremii, fungemii)

• extensie de la nivelul unui focar de vecinătate

(sinusuri, mastoidă, față)

• penetrare directă la nivelul unui defect al durei

mater

• rar: diseminare pe cale nervoasă (VHS, VVZ, V.

rabic)

• rar: penetrare pe la nivelul lamei ciuruite a etmoidului

• Limfatic ?
 Nomenclatura infecțiilor SN
• Meningite: inflamaţii acute sau cronice ale spaţiului subarahnoidian cu
semne de iritaţie meningeană

• Encefalite: inflamaţii acute sau cronice ale parenchimului cerebral

• Ventriculită: infecţie la nivelul ventriculilor cerebrali

• Infecţii ale unor şunturi ventriculo-peritoneale / ventriculo-pleurale

• Mielită: inflamaţii ale măduvei spinării

• Radiculită: inflamaţia rădăcinilor nervilor dorsali

• Procese expansive intracraniene: abcese diverse, tuberculoame,

criptococoame, cisticercoza cerebrală, chist hidatic cerebral, etc

• Procese expansive la nivel medular

 Răspunsul organismului la agresiunea
microbiană asupra SNC

• inflamaţie + sistemul complement

• imunitatea umorală: producţia locală de

anticorpi specifici

• imunitatea celulară
 Meningite

Inflamaţii acute sau cronice, difuze, ale spaţiului

subarahnoidian

• Cauze:

– infecţioase: cele mai frecvente (bacterii, virusuri, fungi,

paraziţi)
– non-infecţioase (tumorale, toxice, în cursul unor boli
hematologice maligne)
– necunoscute (ex. meningita recurentă Mollaret, unele
meningite cronice)
 Meningite
• Clasificare:
– acute / cronice

– primare (localizare iniţială şi unică a agentului patogen – ex.

meningita meningococică) / secundare (localizare la nivelul
meningelui în contextul unei boli infecţioase)

– după etiologie

– funcţie de contextul apariţiei: în comunitate / nosocomiale

– funcţie de statusul gazdei: la gazde cu apărare normală

(imunocompetente) / la gazde speciale (imunodeprimate)

– după aspectul LCR

 Meningite
Meningite cu LCR Bacterii piogene
purulent
Bacilul cărbunos,
M. tuberculosis,
Yersinia pestis,
Meningite cu LCR Listeria monocytogenes
hemoragic

Bacterii: -meningite produse de bacterii

piogene la debut;
-meningite bacteriene pretratate cu
antibiotice (decapitate);
-m. fulminantă +aspect de “cultură
pură”;
Meningite cu LCR clar -chlamidii, ricketsii, micoplasme,
spirochete; M. tuberculosis

Virusuri
Paraziţi
Fungi
 Meningite

• Semne subiective

– Cefalee difuză, fotofobia, obnubilare /confuzie

• Semne obiective

– Febra
– Vărsături de tip central
– Letargie_torpoare / comă

– Poziţia de “cocoş de puşcă”

– Redoarea de ceafă şi semnele de iritaţie meningee;

– Bombarea fontanelei anterioare la sugar

Meningita - clinica
ATENȚIE
La copilul mic și la vârstnic,
semnele meningiene pot
lipsi!

Bombarea fontanelei – tardiv!

 Meningite
• Diagnosticul pozitiv

• Date anamnestice (inclusiv epidemiologice)

• Date clinice: cele prezentate

• Explorări biologice, microbiologice si paraclinice

– examenul LCR

– explorări serologice, hemoculturi, culturi diverse

– hemoleucograma

– determinarea unor proteine de fază acută: PCR, procalcitonina

– explorări diverse pentru determinarea extensiei procesului infecţios/răspunsului

organismului

– explorări radioimagistice
 Meningite
• Diagnostic diferenţial
- meningism, reacție meningeană, meningită
parțial tratată cu atb

– Encefalite, abcese cerebrale, encefalopatii, AVC,

vasculite, meningite de cauză neinfecţioasă

• Complicaţii

– Cronicizare, cloazonari, encefalite, supuraţii

intracraniene, mielite, tromboflebite intracraniene

– Convulsii, retard mental, paralizii, tulburări senzoriale,

hidrocefalie, tulburări psihice, demielinizări
 Meningite
• Principii de tratament

• Etiologic

– Antibioterapie: mare urgenţă;

– se instituie în max. 30 min. de la prezentare;

– este bine de cunoscut fenotipul de sensibilitate al microbului;

– trebuie cunoscut gradul de penetrare al antibioticelor la nivelul

LCR;

– se folosesc doze maxime de antibiotic administate sistemic

 Meningite
• Principii de tratament

• Patogenic

– Antiinflamator: steroidian sau nesteroidian

– Anticonvulsivant: diazepam, fenobarbital

– Combaterea edemului cerebral: manitol, glucoză

hipertonă, furosemid, sulfat de magneziu

– Utilizarea unor substanţe cu rol trofic al parenchimului

cerebral

• Simptomatic
 Meningite
• Meningitele bacteriene neonatale

• Etiologie: mai frecvent streptococi grup B, E. Coli, Listeria

monocytogenes

• Particularităţi: tablou clinic greu de diferenţiat: febră sau

hipotermie, insuficienţă respiratorie, refuz al alimentaţiei,
vărsături, convulsii, comă; semne de iritaţie meningee
particulare vârstei = Lesage; bombarea fontanelei

• Tratament etiologic empiric: ampicilină + cefotaximă sau

AG (Listeria nu este sensibilă la CFS)
 Meningite
Meningite bacteriene la copilul mic (<3 ani)

• Etiologie: mai frecvent meningococ, pneumococ, H. Influenzae,

• Tablou clinic: sindrom meningean intens, crize convulsive, eventual

semne neurologice de focar, eventual semne din partea focarului
infecţios primar (frecvent în sfera ORL)

• Meningita cu H. influenzae lasă relativ frecvent sechele: empieme

subdurale, convulsii, retard mental

• Tratament etiologic empiric: ampicilină + CFS III

 Meningite bacteriene la copilul mare şi
adolescent
• Etiologie: mai frecvent: meningococ, pneumococ

• Particularităţi: m. meningococică – debut supraacut; se poate însoţi de

exantem hemoragic; poate genera tabloul de sindrom Waterhouse-
Friedericksen;
– colonizarea primară este la nivelul nasului / faringelui;

• Meningita pneumococică: debut- mai puţin brusc, durata bolii mai mare
comparativ cu m. meningococică;
– de căutat colonizarea iniţială în sfera ORL / ap. pulmonar.

• Sindromul inflamator este f intens; poate genera abcese / cloazonări.

• Ambele meningite pot genera aspectul de “cultură pură” = forme

hipertoxice.

• Tratament etiologic empiric: CFS III

Semnul paharului
 Meningite
Alte meningite bacteriene

• M. cu Listeria monocytogenes: LCR poate fi LCR hemoragic sau tulbure

• M. nosocomiale: stafilococice – frecvent după intervenţii neurochirurgicale; m. cu

BGN – după traumatisme, intervenţii neurochirurgicale, vârste extreme, gazde
speciale

• Tratament etiologic de primă intenţie

• M. stafilococică: oxacilină, nafcilină, rifampicină, vancomicină, linezolid

• M. cu BGN: CFS III sau carbapeneme, FQ, aztreonam, ureidopeniciline

• Meningite bacteriene cu spirochete, bacterii atipice; aspect de meningită cu LCR

clar, cu predominenţa PNM în LCR

• Alte meningite bacteriene cu LCR clar: meningite forme hipertoxice (aspect

―cultură pură‖), meningite bacteriene cu piogeni la debut, meningite ―decapitate‖
(pretratate cu antibacteriene)
 Meningite
Meningita tuberculoasă

• Clinic: condiţii precare de viaţă/sănătate, sindrom de

impregnare bacilară, evoluţie torpidă, greu de sesizat la
debut; sindrom inflamator f. bine exprimat clinic şi biologic

• LCR clar, elemente de ordinul sutelor, predominenţă

limfocitelor mici (90-98%), proteinorahie mult crescută (de
ordinul gramelor), glicorahie mult scăzută, clorurorahie
scăzută.

• Tratament: 4 molecule antibacilare, minim 6 luni (practic

se recomandă 9-12 luni);
– durata tratamentului se va prelungi la imunodeprimaţi!
 Meningite
Meningite virale

• Etiologie: mai frecvent v. urlian, enterovirusuri,

HIV; herpesvirusuri la nn.

• Tablou clinic de meningită cu LCR clar,

sindrom meningean de intensitate medie-uşoară,
nr. elemente de ordinul sutelor, celularitate:
100% limfocite mari, modificări biochimice
moderate.

• De regulă nu avem disponibilă medicaţia

etiologică.
 Meningite

Meningite fungice
• Etiologie: mai frecvent Cryptococcus neoformans, fung frecvent
izolat la pacienţii HIV infectaţi în stadiul de SIDA, diagnosticaţi cu
meningită

• Clinic/biologic: dpdv al simptomatologiei, celularităţii / modificărilor

biochimice din LCR seamănă cu meningita TBC (dg dif!)

• ATENŢIE: în funcţie de gradul de imunodepresie manifestările

clinice pot fi absente!

• Tratament etiologic: Amfotericina B (preferabil formula lipozomală),

azoli.
 ENCEFALITE
• Procese inflamatorii ale parenchimului cerebral de natură
infecţioasă, în primul rând virală; pot interesa şi meningele
suprajacent = meningoencefalită

• Clasificare

– Acute (ex. HS, ş.a) vs cronice/subacute/lente (ex. encefalopatia

HIV, PML-JC, PESS, encefalopatii spongiforme-prioni)

– Primare=interesare primordială a parenchimului cerebral (uneori

unica interesare) vs

- Secundare=interesare a encefalului în cursul unor boli infecţioase

generale sau în perioada de convalescenţă (ex. tusea convulsivă,
encefalita urliană, rujeolică, encefalite postvaccinale, ş.a)
 Encefalite
După etiologie

Virusuri Frecvent la nn şi copii mici: HS, enterovirusuri,

adenovirusuri

Frecvent la copii mari / adulţi: enterovirusuri, HS,

arbovirusuri, adenovirusuri, HIV

Bacterii bK, meningooc, pneumococ, spirochete, B. Pertussis,

bacterii atipice
Fungi Cryptococcus neoformans, Candida spp, Histoplasma
Paraziţi Plasmodium spp., Toxoplasma gondii, Trichinella
spiralis etc
Prioni
 Tipuri etiologice de encefalite
• Encefalita cu arbovirusuri
• Encefalita La Crosse
• Encefalita cu enterovirusuri
• Encefalita cu virus California
• Encefalita japoneză
• Encefalita St. Louis
• Encefalita ecvină de est
• Encefalita ecvină de vest
• Encefalita ecvină venezueleană
• Encefalita cu virus Murray Valley
• Meningoenecefalite de căpușe
• Encefalita Powassan
• Encefalita cu virus West Nile
• Encefalita cu Herpes simplex
• Encefalita cu herpesvirus uman 6
• Encefalita cu virus Varicella zoster
• Rabia
• HIV
• Encefalita cu v A/H5N1
• Coriomeningita limfocitară
• Encefalita leragică Von Economo
etc etc etc
 Clinica encefalitei
• Febra

• Cefalee + Semne de iritaţie meningeană + HIC (vărsături tip

central...)

• Semne ale sindromului encefalitic

• atingere corticală: tulburări de conştienţă (somnolenţă  comă), convulsii,

tulburări senzoriale, Babinski+

• interesarea tractului piramidal: ROT vii inegale, clonus, spasticitate, paralizii de

tip neuron motor central

• interesarea trunchiului cerebral: paralizii de nervi cranieni, tulburări cardio-

vasomotorii, de respiraţie, tulburări de sensibilitate

• interesarea căilor extrapiramidale: hipertonie, contractura, mioclonii,

tremurături, mişcări coreoatetozice

• interesarea cerebelului: nistagmus, hipotonie, tulburări de echilibru şi

coordonare
 Encefalite

Date de laborator/microbiologie și imagistice

•date nespecifice: leucocitoză sau leucopenie, neutrofilie sau limfocitoză, VSH

variabil

•examenul LCR: lichid hipertensiv, pleiocitoză, frecvent

limfocitoză (v. şi etiologia majoritară!), proteinorahie crescută,
uneori glicorahie scăzută

•Imagistica cerebrală: adesea (în suspiciune, chiar) prima

investigație ! (RMN – imagini 3D, transsecționale), CT
(imagini transsecționale)  inflamația creierului, HIC; se
exclud tumori
•EEG – unele modificări ale activității electrice cerebrale pot fi sugestive
 Encefalite
•Diagnostic etiologic:

-semne directe / indirecte de infecţie la nivelul encefalului! =

-izolarea microorganismelor (rar în practica curentă prin biopsie

cerebrală, mai frecvent în LCR), cultivarea acestora,
- detecţia de antigene specifice microbiene în LCR/fragmente
bioptice (ELISA, IFD),
- detecţia structurilor genomice (PCR),
- demonstrarea producţie locale de anticorpi specifici (ELISA)
-în sânge: teste serologice diverse, izolarea microorganismelor
 Encefalite
Diagnostic diferenţial

 encefalopatii: hipertensivă, uremică, hepatică,

diabet, diselectrolitemii, preeclampsie

 tumori cerebrale

 traumatisme cerebrale

 psihoze diverse

 tromboflebite intracerebrale

 AVC, hemoragii intracraniene

 vasculite
Cefaleea SOCRATES
Virusul West Nile
Flavivirus, ARN
 Encefalite

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL COMPLEX

SUSŢINEREA DE CERTITUDINE A DIAGNOSTICULUI

DE ENCEFALITĂ ESTE DIFICILĂ!
 Encefalite
• Complicaţii

– Tulburări comportamentale, emoţionale

– Tulburări senzoriale restante

– Tulburări motorii restante

– Convulsii, epilepsie

– Retard mental

– Tulburări psihice

– Deces
 Encefalite
Tratament

– etiologic: acyclovir în encefalita herpetică;

– se încearcă administrarea de ribavirină în unele encefalite virale;
– tratament etiologic în encefalitele de cauză bacteriană, fungică,
parazitară

– regim igienodietetic – spitalizare, confort, obscuritate, liniște

– menţinerea echilibrului hidroelectrolitic, alimentaţie parenterală în
unele cazuri,
– medicaţia patogenică: combaterea inflamației (corticoterapie)
– combaterea edemului cerebral (manitol, etc),
– prevenirea / combaterea convulsiilor (diazepam, fenobarbital, etc),
– îmbunătăţirea metabolismului cerebral (vitamine grup B, piracetam,
milgama)

– tratament simptomatic
•Antibiotics should be given if there is a
•rash or if hospital transfer will take more
•than 30 minutes.
Poliomielita
 Etiologie
• Virusurile poliomielitce (3 tipuri) fac parte
din familia picornaviridae - virusuri ARN
cu dimensiuni foarte mici

• Poliomielita este universal răspândită,

procesul epidemiologic manifestându-se
sporadic, endemic sau epidemic
o Afectează selectiv nn motori și nn vegetativi (autonomi)

o Arii afectate prodominant celulele din coarnele anterioare

ale măduvei spinării și nn cranieni,

o Centrii vitali din bulb și vermis, nucleii rădăcinilor din cerebel

o Nn senzitivi nu sunt afectați

Incubația 3-35 zile (7-14)

Forme_ spinală, bulbară, encefalitică

a.Infecție subclinică (inaparentă) 70- 95% - rol în diseminare

b.Boala minoră (avortată) (4,5-25%) - febra, angină, cefalee, astenie

c.Meningita aseptică – polio-nonparalitică (1-5%)

d.Polio paralitică (< 0,5-1%)

Paralizie flască cu reflexe tendinoase profunde absente
Paralizia respiratorie – cauză de deces
Dacă nu se vindecă în 6 luni, rămân permanente
 Rezultatele infecției cu virusuri poliomnielitice

Rezultat Ponderea cazurilor

Asimptomatica 72%
Boala minora 24%

Meningita cu lichid clar

1–5%
neparalitică

Poliomielita paralitică 0.1–0.5%

— Spinală 79% din formele paralitice

— Bulbospinală 19% din formele paralitice

— Bulbară 2% din formele paralitice

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases

The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015)
Risc de paralizie crescut: amigdalectomie, extracții dentare,
adenoidectomie, efort, oboseală, Injecții i.m., cortizon

Caracteristicile paraliziilor
1.Descendente
2. Asimetrice
3. Mușchii proximali > distali
4. Mm sinergici
5. Fără implicare senzitivă
6. Tip neuron motor periferic
7.Reflexe tendinoase absente
8. Lasă sechele, atrofii, poziții vicioase

Recuperarea - maximă în primele 3 luni (50-60%), până la

sfârșitul primului an se mai recuperează până la 25%, restul
în al 2-lea și al-3-lea an.

Retrocedarea paraliziilor -în ordine inversă față de apariția lor

Nu există tratament etiologic
Singura soluție: vaccinarea