BOALA DIAREICĂ LA COPII

Boala diareică acută se defineşte ca o modificare brutală a eliminărilor fecale, scaunele

devenind mai frecvente şi de consistenţă moale sau lichidă prin creşterea pierderilor de
hidroelectroliţi şi risc de deshidratare.
În majoritatea regiunilor diareea se defineşte ca scaun lichid de 3—4 sau mai multe ori în
decursul a 24 ore.
Diareea este un sindrom produs de mai mulţi agenţi patogeni. Actualmente boala diareică,
alături de infecţiile respiratorii, este una dintre cauzele cele mai importante demorbiditate şi
mortalitate infantilă în ţările cu nivel socio-economic scăzut. Conform OMS boala diareică acută
produce anual 4—5 mln de decese la copii, 80% din ele fiind înregistrate la copiii în vîrstă de
pînă la 2 ani, cauzele principale ale deceselor fiind deshidratarea severă şi tulburările de nutriţie.
Boala diareică acută durează de la cîteva zile pînă la 2 săptămîni; dacă depăşeşte 14 zile se
numeşte boală diareică persistentă. 25%din cazurile letale în boala diareică sunt legate de boala
diareică persistentă.
Etiologie
Diareile acute la copil pot fi de etiologe infecţioasă şi neinfecţioasă. Actualmente s-a
constatat că diareile la sugari sunt practic întotdeauna legate de alimentaţia incorectă în deosebi
cu lapte de vaci şi amestecuri lactate.
Cauze neinfecţioase
1. Greşeli alimentare cantitative şi calitative;
2. Factori medicamentoşi: diaree iatrogenă după utilizarea antibioticelor, preparatelor de
fier, etc.;
3. Factori alergici (laptele de vaci, capră etc);
4. Malnutriţia prin atrofia vilozităţilor intestinale;
5. Patologii de malabsorbţie: celiachia, mucoviscidoza, insuficienţa pancreatică etc;
6. Diaree prin boli endocrine: tireotoxicoza, boala Addison etc.;
7. Defecte anatomice: Sindrom de intestin scurt, duplicaţie intestinală etc;

Cauze infecţioase
1. Bacterii
Diferite tulpini de E. Coli (enterotoxigeni, enteroinvazivi, enteropatogeni, ente- roaderenţi);
- Salmonella, Shigella;
- Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Alţi agenţi microbieni: klebsiella, pseudomonas, enterobacter, citrobacter, clo- stridium;
2. Virusuri
- Rotavirusuri, adenovirusuri, citomegalovirus, parvovirusuri, coronavirusuri,
enterovirusuri etc;
3. Protozoare
- Giardia lamblia, entamoeba histolitica, cryptosporidium;
4. Fungi
- Candida albicans;
5. Helminţi
- Ascaris, trichocefal, strongioides;
în ţările dezvoltate cu climă temperată pe lîngă diareile neinfecţioase domină infecţiile
virale, îndeosebi rotavirusul şi parvovirusul, avînd caracter epidemic (iarna/primăvara), în ţările
în curs de dezvoltare predomină infecţiile cu E.coli şi shigelle,mai rar infecţia virală. Mari
epidemii de holeră şi infecţii bacteriene se înregistrează în ţările cu climă tropicală.
 Factorii favorizanţi în declanşarea bolii diareice acute
— Vîrsta mică a copilului (între 6 luni şi 2 ani);
— Alimentaţia mixtă şi artificială;
— Alimentaţie lactată predominantă;
— Introducerea incorectă a hranei diversificate;
— Factori de mediu (igiena defectuoasă, sezon cald, internare repetată în spital);
— Toleranţa digestivă limitată (distrofiile, anomalii de constituţie, etc);
— Subalimentaţia şi supraalimentaţia copilului.

Clasificarea bolii diareice

A. După etiologie:
I. Diaree de origine neinfecţioasă (incidenţa 50—60%);
II. Diaree de origine infecţioasă (incidenţa 40—50%);
- Diareea virală (reprezintă una din cele mai frecvente la copii);
- Dizenteria;
- Salmoneloza;
- Coliinfecţia;
- Infecţia intestinală de etiologie necunoscută;
- Flora condiţionat patogenă;
III. Vicii şi boli congenitale gastrointestinal
- Atrezia esofagului, duadenului, anusului;
- Sindrom de malabsorbţie (mucoviscidoza, celiachia, etc).
B. După mecanismul de declanşare:
— Diareea secretorie — produsă de microorganismele patogene ca stafilococii, vibrionul
holeric, de diferite tipuri de virusuri care, multiplicîndu-se în lumenul intestinal, elimină toxine
ce stimulează hipersecreţia apei şi electroliţilor. Mucoasa intestinală rămîne morfologic normală.
— Diareia invazivă — produsă de bacteriile de tip shigelle, campylobacterii, salmonele,
careafectează secţiunea distală a intestinului subţire şi intestinul gros, distrug celulele epiteliale
pînă la ulceraţia mucoasei, rezultînd o diaree cu mucus, puroi şi sînge.
— Diareia osmotică — produsă în sindromul dismicrobismului intestinal.
Patogeneza

Copilul sănătos primeşte apa şi sărurile minerale prin intermediul alimentelor şi a lichidelor
consumate. în boala diareică acest mecanism se dereglează sub acţiunea factorilor determinanţi
(infecţioşi şi neinfecţioşi). în diareea determinată de factori neinfecţioşi tulburările digestive apar
din cauza alterării compoziţiei florei saprofîte şi activarea celei condiţionat patogene care face
posibilă dezvoltarea bolii diareice şi deshidratării.
în caz de colonizare a intestinelor cu bacterii are loc multiplicarea lor cu producere de
enterotoxine, care acţionează la nivelul mucoasei, provocînd hiperemia şi edemul peretelui
intestinal cu dereglarea permiabilităţii. Ca rezultat suferă capacitatea de absorbţie a intestinului şi
în sînge pătrund mai puţini electroliţi şi apă, iar în scaun, respectiv, cantitatea lor este mai
sporită. Aceasta explică aparaţia scaunelor lichide cu pierderi anormale de apă şi electroliţi
urmate de deshidratarea organismului, care este de trei tipuri:
— Deshidratarea izotonică( se pierd cantităţi egale de lichid şi electroliţi);
— Deshidratarea hipertonică ( predomină pierderile de lichid);
— Deshidratarea hipotonică( predomină pierderea de electroliţi).
Pierderea unei cantităţi mari de lichid conduce la micşorarea volumului de sînge circulant,
scăderea TA, dereglarea microcirculaţiei, micşorarea vîscozităţii sîngelui şi respectiv a funcţiei
de filtraţie a rinichilor etc. Apare disbalanţa electrolitică şi acidobazică.
 Manifestările clinice
Debutul bolii de obicei este brutal cu o incubaţie scurtă (6—8 ore), marcat de vărsături,
astenie, anorexie, dureri abdominale, scaune frecvente, lichide, cu mucozităţi
sau grungi, cu miros putrid. Copilul devine palid, agitat.
In evoluţia sa sindromul diareic este de intensitate şi cu caracter foarte variat, de la scaune
moi sau lichide puţin frecvente (3—4/24 ore) pînă la scaune foarte numeroase (6—10/24 ore). în
diareile invazive scaunele conţin sînge, puroi, mucus. Treptat starea se înrăutăţeşte, scaunele
devin apoase, abundente, mucogrunjoase, verzui, cu mucus, emise în get, cu miros acru sau
fetide, reacţie alcalină. Se intensifică durerile abdominale, care se manifestă prin ţipăt şi frecarea
picoarelor, creşte febra. în urma pierderilor de lichid şi electroliţi apar semnele deshidratării
organismului. Tipul deshidratării este în funcţie de germenul infecţios şi tratamentul efectuat:
— în deshidratarea izotonicăapare setea moderată, tegumentele şi mucoasele vizibile devin uscate,
turgorul şi elasticitatea puţin micşorate, limba saburală, tensiunea arterială în normă sau scăzută,
pulsul filiform. Greutatea copiluluii scade cu 4—5%.
— în deshidratarea hipertonicăstarea copiluluii este mai gravă. Scaunele predomină asupra vomei,
copilul pierde în greutate pînă la 6-10%. Sunt evidente semne pronunţate de exicoză (sete
pronunţată, pielea foarte uscată, pliul pielii se îndreaptă lent, ochii sunt înfundaţi). Copilul este
foarte neliniştit, agitat. Apar convulsii, periodic respiraţia patologică, aritmică.
-în deshidratarea hipotonicvă starea copilului este foarte grasupra scaunului, copilul bea cu
dificultate sau refuză hrana şi lichidul propus, deseori are vomă şi după ce bea. Este pronunţat
meteorismul intestinal, scade diureza zilnică. Pielea este foarte uscată, cianoticâ cu nuanţă
pâmîntie, ochii sunt înfundaţi cu absenţa lacrimilor, apar cearcăne perior- bitale. Copilul este
letargic sau fără conştienţă. Pliul cutanat revine la normal foarte lent. Sunt pronunţate semnele
insuficienţei cardiace, tahicardie, Ps slab/rapid, TA scăzută, scaunul poate lipsi. Apare atonia
musculaturii intestinale cu absenţa eliminării gazelor pînă la dezvoltarea parezei intestinale şi în
final moartea copilului.

Tratamentul diareei
Tratamentul bolii diareice acute este individualizat conform etiologiei bolii, formei clinice şi
vîrstei copilului. Se efectuează la domiciliu şi în staţionar, în condiţii de izolare şi dizinfecţie
continuă şi terminală. Copiii pînă la vîrsta de 5 ani sunt trataţi conform standardelor promovate
de OMS.
Conduita diareei la nivel de asistenţă medicală primară în viziunea OMS
Aprecierea diareei
Copilul cu diaree se apreciază în baza următoarelor semne:
— Durata diareei;
— Prezenţa sîngelui în scaun;
— Prezenţa semnelor de deshidratare (agitat sau letargic, ochii înfundaţi, bea cu lăcomie,bea cu
dificultate sau nu poate bea, plică cutanată revine la normal lent sau foarte lent).
—Aprecierea stării generale:La începutul deshidratării copilul este agitat şi irascibil.
Dacă deshidratarea persistă copilul devine letargic sau fără conştienţă. Copilul letargic
este somnolent, îşi poate fixa privirea intr-un punct şi nu prezintă interes faţă de
ceea ce se petrece în jurul lui.
—Aprecierea ochilor înfundaţi:Pe măsură ce copilul pierde lichid ochii lui devin înfundaţi. La
apariţia dubiilor referitor ochilor înfundaţi,mama poate confirma că ochii copilului arată
neobişnuit.
—Aprecierea reacţiei plicei cutanate abdominale. Pliul pielii se verifică pe abdomen la nivelul

ombilicului în paralelă cu corpul copilului, fiind

reţinut o secundă şi apoi urmărind revenirea la
normal (fig. 36). Plică cutanată poate reveni la
normal imediat, lent (pînă la 2 secunde) şi foarte
lent (mai mult de 2 secunde).
—Se verifică cum bea copilul, oferindu-i apă din
cană sau lingură. Co-pilul grav sau în stare de
letargie nu va putea bea apa sau va bea cudificultate.
Setea se confirmă la copil dacă el se întinde la cană
sau se indispune cînd acestea se retrag.
De asemenea în cadrul examinării copilului bolnav cu diaree acută la nivel de asistenţă
medicală primară este necesar de apreciat caracterul diareei — infecţios sau neinfecţios.
Se exclud diareile neinfecţioase în caz de boli digestive acute, intoleranţa unor produse
alimentare, intoxicaţii cu toxine vegetale şi industriale, fermentopatii.
Diareea infecţioasă diferă de cele neinfecţioase prin debutul acut, febră, scaune cu mu-
cozitâţi, sînge. Poate fi determinat contactul cu bolnavi asemănători, folosirea unor alimente
păstrate în condiţii nefavorabile o perioadă îndelungată.
La etapa a II se stabileşte diagnosticul confirmat prin investigaţii specifice, analiza
bacteriologică şi serologică.

Clasificarea diareei
Pentru clasificarea diareei există trei tabele de clasificare:
— Toţi copiii cu diaree se clasifică după gradul de deshidratare.
— Dacă diareea persistă 14 zile şi mai mult se clasifică diareea persistentă.
— Dacă copilul are sânge în scaun se clasificăi dizenteriea.

Clasificarea deshidratării
Există trei clasificări posibile a gradului de deshidratare a copiilor cu diaree:
— Deshidratare severă
— Deshidratare moderată
— Deshidratare negativă
Deshidratare severă
Dacă copilul are două din următoarele semne — letargic sau fără conştienţă, ochi înfundaţi,
nu poate bea sau bea cu dificultate, plică cutanată revine la normal foarte lent- deshidratarea se
clasifică ca deshidratare severă.

Tratament

Se efectuază conform planului C. Copiii cu deshidratare severă necesită restabilirea ipidă a

volumului de apă şi săruri pierdute. De obicei cu acest scop se folosesc lichide ntravenoase
(Ringer Lactat sau Soluţie Fiziologică),deoarece copiii beau cu dificultate, n timpul
tratamentului intravenos starea copilului se apreciază la fiecare 1—3 ore. Dacă nstituţia medicală
nu dispune de utilaj pentru perfuzii intravenoase se poate de efectuat :erapia nazogastrică. în
cazul cînd copilul poate să bea — SRO se administrează peroral.

Terapia nazogastrică:
Pentru rehidratarea cu ajutorul sondei nazogastrice se folosesc sonde din plastic cu
diametrul de 2,0—2,7 mm. Lungimea la care se introduce sonda este egală cu distanţa de la
ombilic pînă la vîrful nasului (lungimea este marcată cu emplastru). Preventiv sonda se
lubrifiază cu substanţă uleioasă solubilă în apă sau cu apă simplă şi apoi se introduce prin unul
din meaturile nazale. Se recomandă de introdus sonda de fiecare dată cînd copilul face înghiţituri
cîte 3,5 cm pînă semnul marcat de pe sondă atinge vîrful nasului. Pentru confirmarea pătrunderii
sondei în stomac cu ajutorul unei seringi se poate de extras puţin suc gastric. La sonda fixată de
obraz cu emplastru, cu ajutorul tubului pentru infuzia intra- venoasă, se conectează sticla cu
soluţie SRO. Viteza infuziei este reglată la 20 ml/kg/oră sau mai puţin. Dacă instituţia medicală
nu dispune de sticlă pentru infuzia intravenoasă, ca recipient se foloseşte o seringă, care se
conectează la sondă. Seringa se ţine de asupra capului copilului, turnînd în ea periodic soluţia
SRO.
Dacă copilul nu poate bea şi administrarea lichidelor intravenos sau prin sonda na-
zogastrică nu este posibilă, copilul urgent este îndreptat în staţionar.
 Deshidratare moderată
Dacă copilul are două sau mai multe semne din următoarele — agitat sau irascibil,
ochi înfundaţi, bea cu lăcomie, sete, plică cutanată revine la normal lent- deshidratarea
copilului se clasifică ca deshidratare moderată.

Tratament
Copilul cu deshidratare moderată se
tratează conform planului de tratament B
în condiţii de ambulator. Pe parcursul a 4
ore mama / îngrijitorul oferă copilului lent
volumul recomandat de soluţie SRO: Rehidron,
Unicef, Glucosolan etc (fig. 37). Cu acest scop
în instituţia medicală se organizează unghera-
şul pentru Terapia Rehidratării Orale (TRO),
comod pentru specialistul medical, bine ven-
tilat, amplasat lîngă sursa de apă. Ungheraşul
TRO trebuie să fie utilat cu materiale necesare
pentru efectuarea terapiei orale de rehidratare:
pachete SRO, apă fiartă, sticle, căni, linguri,
sonde nazogastrice (rehidratarea nazogastrică),
pipete, broşuri, săpun, produse alimentare etc.
Suplimentar la lichide, copilul cu deshidratare moderată necesită alimente corespun-
zătoare, deoarece boala diareică provoacă tulburări de nutriţie. Copiii aflaţi la alimentaţie
naturală trebuie să fie alăptaţi în continuare mai frecvent şi mai îndelungat. Ceilalţi copii
trebuie să primească alimentarea lor obişnuită.

Peste 4 ore se apreciază starea copilului din nou şi se clasifică gradul de deshidratare:
— Dacă semnele de deshidratare au dispărut se trece la planul de tratament A. în lipsa ameliorării
vizita repetată la medic va fi indicată peste 2 zile;
— Dacă semnele de deshidratare persistă se repetă tratamentul conform planului B;
— Dacă la aprecierea secundară este prezentă deshidratarea severă copilul trebue urgent spitalizat
pentru terapia de rehidratare perfuzională (planul C).
Deshidratare negativă
Copilul care nu are semne caracteristice deshidratării moderate şi severe se clasifică ca
Deshidratare negativă.

Tratament
Copilul cu clasificarea Deshidratare negativănecesită tratament la domiciliu conform
planului A, lichide suplimentare pentru a preveni deshidratarea
Planul A include instruirea mamei copilului cu privire la cele 3 reguli de tratament la
domiciliu:
— Oferiţi Lichide Suplimentar
— Continuaţi Alimentarea
— Să ştiţi când să reveniţi cu copilul
1. Consilierea mamei cu privire la administrarea lichidelor suplimentar:
— Alăptarea copilului mai frecvent şi mai îndelungat;
— Dacă copilul este alimentat exclusiv la sin ca adaos la laptele matern poate fi ad- ministrar SRO;
— Dacă copilul nu este alimentat exclusiv la sîn i se poate administra unul sau cîteva din
următoarele tipuri de lichide: soluţie SRO, fiertură de orez, amestecuri acido- lactice, supeuri de
legume sau apă curată;
— Instruirea mamei referitor diluţiei şi administrării SRO;
— Suplimentar se administrează copilului SRO după fiecare scaun lichid:
Pînă la 2 ani — 50—100 ml 2 ani şi mai mult — 100—200 ml.
— Lichidele se administrează din cană cu înghiţituri frecvente. Dacă la copil a apărut voma se
aşteaptă 10 minute apoi se continuă administrarea mai lentă a lichidului.
 2. Continuarea alimentaţiei
Copilul bolnav este alimentat conform vîrstei fără restricţii majore. Copiii aflaţi la
alimentaţie naturală trebuie să fie alăptaţi în continuare mai frecvent şi mai îndelungat. Ceilalţi
copii trebuie să primească alimentarea lor obişnuită.
Celor alimentaţi artificial se administrează amestecuri adaptate sau acidofile. Copiii mai
mari de 6 luni primesc complementul respectiv vîrstei (legume, carne, peşte, etc.). Se recomandă
mere, banane, sucuri proaspete (sursă de potasiu). Pentru copiii mai mari se recomandă limitarea
dulciurilor, sosurilor, condimentelor, produselor bogate în celuloză.
1. Să ştiţi când să reveniţi cu copilul
Mamei i se explică că este neapărat nevoie să revină cu copilul în instituţia medicală la
apariţia următoarelor semne:
— Copilul nu poate bea sau suge piept;
— Starea se agravează;
— Apare febra;
— Are sînge în scaun;
— Bea cu dificultate.
Starea copiilor cu deshidratare negativ se îmbunătăţeşte de obicei rapid dacă indicaţiile
medicului sunt îndeplinite correct,în lipsa ameliorării vizita repetată la medic va fi indicată peste
5 zile.
Terapia antibacteriană
Preparatele antibacteriene în majoritatea cazurilor de diaree nu sunt efective, ajută rareori sau
chiar agravează starea copilului bolnav. Folosirea neîntemeiată a preparatelor antibacteriene
sporeşte rezistenţa unor agenţi patogeni faţă de medicamente.
Terapia antibacteriană se indică în:
— dizenterie şi alte boli diareice acute unde scaunul este cu sînge;
— în salmoneloză, cambilobacterioză şi alte infecţii intestinale forme generalizate la nou-
născuţi şi sugari;
— în holeră;
— în infecţii intestinale asociate cu alte infecţii ( meningite, pneumonii, etc).
Supravegherea
Supravegherea copilului cu dizenterie. Peste 2 zile în cadrul examinării repetate a copilului se
apreciază frecvenţa scaunului, prezenţa sîngelui în scaun, a febrei, durerilor abdominale,
apetitului.
— Dacă copilul este deshidratat atunci se tratează deshidratarea conform OMS.
— Dacă frecvenţa scaunului, cantitatea de sînge din scaun, febra, durerile abdominale, pofta
de mîncare au rămas la acelaşi nivel sau starea s-a agravat atunci se indică preparatul
antibacterian de linia II, recomandat pentru tratamentul shigellozei (acidul nalidixic) timp de 5
zile. Spitalizare urgentă necesită copiii mai mici de 12 luni, copiii cu deshidratare la prima vizită
şi cei care au suferit de rugeolă în ultimele 3 luni.
— Dacă starea copilului s-a îmbunătăţit se continuă tratamentul antibacterian pînă la
finisarea cursului.
Supravegherea copilului cu diaree persistentă.ln cadrul examinării repetate peste 5 zile se
apreciază evoluţia maladiei, frecvenţa scaunului.
— Dacă diareea nu a încetat (copilul continuă să aibă scaune lichide de 3 ori şi mai mult) se
realizează o apreciere completă repetată a copilului, se administrează tratamentul necesar apoi
copilul se spitalizează.
— Dacă diareea a încetat (copilul are scaune lichide mai puţin de 3 ori pe zi) se recomandă
de alimentat copilul conform recomandărilor uzuale.
Probleme posibile la părinţi
— Informaţii insuficiente despre boala diareică;
— Dificultăţi la crearea regimului corect de îngrijire şi alimentar;
— Prezenţa simţului de vină şi neputinţă;
— Anxietatea pentru viitorul copilului;
— Defecte în educaţia copilului.
 Consilierea părinţilor
— Completarea cunoştinţelor părinţilor cu referire la boala diareică la copil;
— Crearea mediului de îngrijire (atmosfera binevoitoare, liniştită, încăpere curată, bine
aerată etc);
— Utilizarea vestimentaţiei curate, de preferinţă din bumbac;
— Instruirea părinţilor despre îngrijirea copilului, efectuarea băiţelor igienice, toaletei intime;
— Instruirea părinţilor referitor alimentaţiei în boala diareică, respectarea măsurilor igienice la
pregătirea bucatelor;
— Instruirea părinţilor referitor asistenţei în vomă: plasarea copilului într-o poziţie comodă,
asigurarea cu vas pentru colectarea maselor vomitive, prosop, efectuarea toaletei cavităţii bucale
după actul de vomă, propunerea lichidului în cantităţi mici etc.
— Instruirea părinţilor cu privire la semnele de pericol pentru viaţă şi revenirea imediată la medic în
cazul apariţiei lor la copil.
Profilaxia bolilor diareice
— Promovarea alimentaţiei naturale pînă la vîrsta de 2 ani;
— Introducerea raţională a comlementului;
— Folosirea unei cantităţi suficiente şi proaspete de hrană;
— Respectarea igienei personale;
— Păstrarea corectă a hranei.