Este o boală infecţioasă gravă, cu mortalitate ridicată, având leziune

caracteristică vegetaţia – masă amorfa conţinând trombocite, fibrină,

microorganisme şi celule inflamatorii.
Se localizează frecvent la nivelul valvelor cardiace, dar şi pe alte structuri
cardiace normale/patologice sau la nivelul protezelor şi dispozitivelor
intracardiace.
Este o boală infecţioasă gravă, cu mortalitate ridicată, având leziune
caracteristică vegetaţia – masă amorfa conţinând trombocite, fibrină,
microorganisme şi celule inflamatorii.
Se localizează frecvent la nivelul valvelor cardiace, dar şi pe alte structuri
cardiace normale/patologice sau la nivelul protezelor şi dispozitivelor
intracardiace.

EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa creşte peste vârsta de 30 de ani şi este maximă în decadele 7-8 de
viaţă. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decât femeile raportul fiind de (2:1).
Majoritatea pacienţilor au afecţiuni predispozante:
→ malformaţii cardiace congenitale
→ boală valvulară
→ hipertrofie ventriculară stângă predominant septală
→ proteze şi dispozitive intracardiace
→ cateter venos
→ consum de droguri intravenos.
La pacienţii consumatori de droguri intavenoase precum şi la purtătorii de
dispozitive intra-cardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent endocardita de cord
drept.
Endocardita pe proteză poate fi precoce (<1 an de la intervenţia chirurgicală)
sau tardivă (>1 an de la intevenţia chirurgicală).

ETIOLOGIE
Conform etiologiei microbiene, se clasifică în:
Endocardita infecţioasă cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri):
frecvent determinată de streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).
Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative: apare la pacienţii trataţi
anterior cu antibiotice pentru sindromul infecţios la care hemoculturile rămân
negative mai multe zile sau când etiologia este determinată de microorganisme
fastidioase (anumiţi streptococi, bacili Gram negativi din grupul HACEK,
Brucella, fungi) sau de bacterii intracelular (Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia).
 TABLOU CLINIC
Simptomatologie
Apar simptome generale produse de infecţie:
→ stare generală alterată
→ febră/subfebrilitate
→ transpiraţii nocturne
→ inapetenţă
→ scădere ponderală
→ artralgii
→ mialgii
Simptomele determinate de disfuncţia valvulară  au grade diferite de
severitate.
Pot apărea simptome determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie),
retiniene (pierderea vederii), renale (colică renală), ischemie acută a membrelor
inferioare.
Examen obiectiv
Cel mai caracteristic este apariţia unui suflu nou sau schimbarea
caracterului unor sufluri preexistente.
Întâlnim semne asociate accidentelor embolice: splenomegalie, deficite
neurologice, hematurie, iar în etapele avansate apar modificări cutanate: peteşii,
hemoragii subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway.

EXPLORĂRI PARACLINICE
1. Probe de laborator
→ apare leucocitoză, frecvent cu neutrofilie, anemie
normocromă, normocitară, VSH crescut, PCR crescut, complexe imune circulante,
factor reumatoid, crioglobuline, imunoglobuline, proteinurie, hematurie.
→ hemoculturile sunt esenţiale pentru diagnostic, fiind pozitive în 85% din
cazuri.
→ sunt necesare hemoculturi seriate (minim 3 hemoculturi, recoltate în
interval de 24 de ore) şi antibiogramă.
2. Ecocardiografia transtoracică
→ este metoda diagnostică de primă linie;
→ se repetă după 7 zile dacă rezultatul este negativ;
→ se identifică vegetaţii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme valvulare,
pseudoanevrisme, dehiscenţe de proteze;
→ urmăreşte pacientul în evoluţie după începerea tratamentului.
3. Ecocardiografia transesofagiană
 → este necesară când există înaltă suspiciune clinică şi echografia
transtoracică este negativă;
→ oferă informaţii mai exacte despre dimensiunea vegetaţiilor şi apariţia
complicaţiilor.
4. Imagistica prin rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată nu
se folosesc de rutină.
5. Examenul morfopatologic al pieselor

DIAGNOSTIC
Se stabileşte pe baza criteriilor Duke modificate
Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu
major şi 3 criterii minore sau 5 criterii minore.
Criterii majore:
→ două hemoculturi pozitive
→ dovezi ecocardiografice de injurie endocardică
▸vegetaţii
▸abcese
▸dehiscenţă parţială de proteză
▸regurgitări valvulare nou-apărute
Criterii minore:
→ condiţii predispozante
→ febră >38°C
→ fenomene vasculare
▸emboli septici arteriali
▸infarcte pulmonare septice
▸anevrisme micotice
▸hemoragii intracraniene
▸hemoragii conjunctivale
▸hemoragii Janeway
→ fenomene imunologice
▸glomerulonefrite
▸noduli Osler
▸pete Roth
▸factor reumatoid prezent
→ o hemocultură pozitivă.

COMPLICAŢII
Cele mai frecvente:
 → insuficienţă cardiacă (distracţii valvulare importante)
→ accidente embolice
→ abces splenic
→ insuficienţă renală
→ miocardită
→ pericardita.

TRATAMENT
Terapia antibiotică
→ are ca scop eradicarea agentului etiologic
→ este preferabilă antibioterapia ţintită, ghidată în funcţie de antibiogramă
(vezi tabelul 12.1) care se menţine 2-6 săptămâni în cazul endocarditei pe valve
native şi 4-6 săptămâni pentru endocardita pe proteze valvulare
→ în cazul protezelor valvulare se va asocia întotdeauna şi rifampicină 1200
mg/zi, minim 6 săptămâni.
→ dacă agentul etiologic nu este identificat, se administrează empiric
antibioterapie cu spectru larg.
Tratamentul chirurgical
→ se face preferabil la distanţă de evenimentul acut, după eradicarea
infecţiei şi vizează îndepărtarea vegetaţiilor şi înlocuirea valvelor afectate
→ tratamentul chirurgical în timpul fazei acute se asociază cu o mortalitate
ridicată
→ tratament chirurgical de urgenţă se face atunci când infecţia este
necontrolată de tratamentul antibiotic, apar distrucţii valvulare importante şi
insuficienţă cardiacă, dar şi pentru prevenirea evenimentelor embolice în cazul
vegetaţiilor mari de peste 10 mm.

PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECŢIOASE

Comparativ cu vechile recomandări în care se făcea profilaxia endocarditei
infecţioase la toate manevrele invazive, în prezent s-au redus foarte mult
indicaţiile, datorită absenţei dovezilor ştiinţifice care să susţină aceste practici.
Igiena orală bună, controalele stomatologice regulate, asepsia din timpul
procedurilor invazive joacă un rol important în reducerea riscului de endocardită.
Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie luată în considerare exclusiv
pentru pacienţii cu risc înalt de endocardită şi recomandată numai pentru
procedurile cu risc crescut.
Tabel 12.1. Tratamentul antibiotic în endocardita infecţioasă în funcţie de
agentul etiologic
Endocardita Antibiotic Doza la adult Durata
infecţioasă recomandat tratamentului
 12-18 milioane
UI/zi, i.v.
în 6 doze 100-
Penicilina G sau
Streptococ sensibil la 200 mg/kgc/zi,
Amoxicilină sau 4 săptămâni
penicilină i.v.
Ceftriaxon
în 4 – 6 doze 2
g/zi, i.v. sau i.m.
o doză
Streptococ sensibil la 30 mg/kgc/zi
penicilină la pacienţi Vancomicină i.v. în două 4 săptămâni
alergici la penicilină doze
12 g/zi, i.v. în 4-
Flucoxacilin sau
Stafilococ meticilin 6 doze
Oxacilin sau 4-6 săptămâni
sensibil 3 mg/kgc/zi în
Gentamicină
2-3 doze
30 mg/kgc/zi
Stafilococ meticilin Vancomicină cu i.v. în două doze 4-6 săptămâni
rezistent Gentamicină 3 mg/kgc/zi în 3-5 zile
2-3 doze
Sunt consideraţi pacienți cu risc înalt cei care prezintă:
→ proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru
reparare valvulară
→ endocardită infecţioasă în antecedente
→ boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu
defecte reziduale după corecţia chirurgicală, cu șunturi sau conducturi
paleative
→ boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu
implantare de material protetic pe cale intervenţională sau chirurgicală
Profilaxia endocarditei infecţioase nu mai este recomandată pentru alte boli
valvulare sau congenitale.
Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care
implică manipulare gingivală sau a regiunii periapicale a dinţilor, ori perforarea
mucoasei orale.
Nu se mai recomandă profilaxia endocarditei infecţioase la pacienţii supuşi
unor examinări endoscopice de căi respiratorii, digestive sau urinare.
Administrarea antibioticului se face cu 30-60 de minute înaintea procedurii.
Se va administra amoxicilină sau ampicilină 2 g oral sau intravenos, iar pentru
persoane alergice la aceste antibiotice se va administra clindamicină 600 mg oral
sau intravenos.