I.

EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele: accese de halucitatii auditive asociate cu parestezii in hemicorpul drept, atacuri de panica, claustrofobie, neliniste.

Din spusele pacientei anterior au fost crize epileptice generalizate tonico-clonice.

2. Istoricul afectiunii actuale: Se considera bolnava din 2011 cind in urma unui TCC a fost operata cu evacuarea unui hematom in

regiunea frontala. Din 2016 a aparut prima criza epileptica in timpul somnului care s-au mai repetat in 2017 (in total 3). Urmeaza

tratament continuu cu Timonil 375mg dimineata si 450mg seara. Din septembrie 2019 au aparut halucinatii auditive asociate cu senzatia

de amorteala in hemicorpul drept, pacienta la recomandarea medicului psihiatru initiaza tratament cu Escitalopram 10 mg. La data de

30.07.2020 de sine statator efectueaza IRM cerebral nativ unde se depisteaza o zona hiperintensa in lobul temporal sting, se adreseaza

la INN, s. UPU. La data de 31.07.2020 se readreseaza de sine statator la INN. Consultat Prof. univ G. Zapuhlih, recomandat tratament

microneurochirurgical. In data de 18.08.20. Pacienta se interneaza in cadrul INN pentru tratament chirurgical. Test COVID 19 negativ.

3. Tratamente efectuate anterior: Tratament medicamentos:Timonil 375mg dimineata si 450mg seara, medicului psihiatru initiaza

tratament cu Escitalopram 10 mg.

4. Antecedente: neaga.

5. Anamneza epidemiologica: satisfacatoare

6. Obisnuinte nocive: neaga.

7. Conditii de mediu: satisfacatoare.

locuinta: satisfacatoare.

locul de munca:satisfacatoare.

8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior: se anexeaza.

II. EXAMEN SOMATO - VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:

Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;

inaltimea _165___ cm, greutate _78___ kg, T _36,6___ °C

Stare de nutritie: normotrofa.

Tegumente si mucoase: curate.

Palpatia ganglionilor limfatici: fara deosebiri.

Muschii si sistemul osteo-articular:

2. APARATUL RESPIRATOR:

Frecventa respiratiei _18___ r/min

Respiratie:adecvata

Auscultativ: murmur vezicular bilateral.

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:

TA _120/80___ mm Hg; Ps __85__ b/min

Zgomotele cardiace: ritmice

4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul:moale

Ficatul: la rebordul costal drept.

Splina:nu se palpeaza.

5. APARATUL URO-GENITAL

SIMPTOME: absente.

PALPARE: fara particularitati.

Functiile organelor pelviene: pastrate

6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL:

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare: GCS =_15_ p.

Starea de constiinta: clara.

2. NERVII CRANIENI:

OLFACTIV: intact.

OPTIC: intact.

Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD=OS corijabil. Câmp vizual normal. Vedere cromatica: obisnuita.

F.O: normal, OD=OS.

OCULOMOTORI (III, IV, VI): intact.

fante palpebrale: egale, pupile: egale, OD Ø _3_mm OS Ø _3_ mm; fotoreactie: directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor

oculari: pe linia medie; devieri orizontale, exoftalm, enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.

Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.

TRIGEMEN: intact.

Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita.

Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.

Reflex cornean si conjunctival: D = S normal.

FACIAL: intact.

Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel

egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie. Normoacuzie.

Concluzie: absenta parezei mimice

ACUSTICO-VESTIBULAR: intact.

acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg): absenta.

GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: intact.

valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in

stare de repaus pe linia mediana, la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe: faringian,

al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-Radovici, labial, al sugarului, nazo-labial,

distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara: normala.

Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar absent.

ACCESOR: intact.

pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.

sternocleidomastoidian: normotonus.

trapezoid: relief normal, normotonus.

Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.

Ridicarea umarului: in volum deplin.

Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.

3. SENSIBILITATEA:

Normala.

4. MOTILITATEA

Atitudine de mers: normala.

lombara, asimetrii.

Hiperchineze: crize convulsive tonico clonice generalizate.

Crize epileptice: crize convulsive tonico clonice generalizate, tratate cu Timonil.

Fasciculatii patologice: abs.

Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D_5_ S_5_; picioare D_5_ S_5_.

Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.

Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)

humeroscapular D n S n D=S

bicipital D n S n D=S

tricipital D n S n D=S

stilo-radial D n S n D=S

abdominal D n S n D=S

rotulian D n S n D=S

achilian D n S n D=S

plantar D n S n D=S

Reflexe patologice: absente.

5. FUNCTII CEREBELOASE

proba indice-nas: normala;

proba nas-ciocanas: normala;

proba calcii-genunchi: normala;

Romberg: usor instabila nesistematizat.

6. MANEVRE DE ELONGATIE negative.

7. SEMNE MENINGIENE negative.

8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.

Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.

Tulburari secretorii si trofice: abs.

9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.

10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:

Nealterate. Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata; emotii echilibrate. Somnul:

normal.

DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare): Proces expansiv intracerebral, intraaxial, infiltrativ de lob temporal pe stinga. Sdr.

Cefalalgic.

Sef sectie NCh. Vasculara: V. Parpaut

Medic curant Conf. V. Galearschi

Med. rez.: E. Mindrigan

Proces expansiv intracerebral, intraaxial, infiltrativ de lob temporal pe stinga. Sdr. Cefalalgic. Stare dupa
ablatie pe: 20.08.20.

IMSP Institutul de Neurologie Chisinau

si Neurochirurgie str. Korolenco 2

Sectia Neurochirurgie Vasculara

Fisa medicala a bolnavului de stationar nr. 2002290

Neronova Olga (IDNP:
Pacientul(a) 2005018069474, Statut: Asigurat Varsta: 27 ani Sex: Femeie
(081074505) )
Domiciliu TOCUZ,

PROTOCOL OPERATOR nr. 330

Inceputul interventiei chirurgicale: 20 Aug 2020 11:30

Sfirsitul interventiei chirurgicale: 20 Aug 2020 14:00
Denumirea interventiei: Ablatia leziunii cerebrale
Proces expansiv intracerebral, intraaxial, infiltrativ de lob temporal pe
Diagnosticul preoperator: stinga. Sdr. Cefalalgic. Stare dupa ablatie pe: 20.08.20.
Anestezie; Anestezia generala, ASA 39
Anesteziolog; Galina Vladinova
Asistent; Rodica Cerniciuc

Chirurgul principal; Grigore Zapuhlih

Chirurgi asistenti Vasile Galearschi
Mindrigan Eugeniu
Asistent medical: Zinaida Virlan

Descrierea intervenţiei chirurgicale:Pacienta intubate, sub anestezie generala. Pacienta in decubit

ventral. Capul in Mayfeld pentru abordul pterional largit pe stinga. Inlaturarea parului. Plasare si
Sincronizarea Neuronavigarii. Prelucrarea regiunii abordului. Plasarea cimpurilor sterile. Incizia in?
a tesuturilor moi. Scheletare pericraniu si muschiului temporal. Efectuarea a 5 gauri de trepan.
Scoaterea voletului Osos. Incizia durei. Efectuarea Neuronavigarii de reperaj intraoperator. Ablatia
microneurochirurgicala a procesului expansiv prin diatermocoagulare si aspirare cu ajutorul
microscopului. Prelevare de material pentru histologie. Hemostaza minutioasa. Lavaj. Suturarea
etansa a durei. Plasare de spongie hemostatica. Cranioplastia cu os propriu. Suturarea etnsa a
tesututrilor in planuri anatomice. Plasarea pansamentului steril pe plaga.

Descrierea piesei operatorii:fragmente de tesut tumoral moale elastic galbui.

Diagnosticul postoperator -Ablatia procesului expansiv infiltrativ de lob temporal pe stinga.

Expedierea piesei operatorii la cerecetare morfopatologica: -Conf. V. Galearschi 20SP02706

Tablou histologic inalt sugestiv pentru Astrocitom anaplastic (WHO grade III,ICD-O code 9401/3).

Semnatura medic: Grigore Zapuhlih

IMSP IMSP Institutul de Neurologie Chisinau

si Neurochirurgie str. Korolenco 2

Sectia Neurochirurgie Vasculara

Fisa medicala a bolnavului de stationar nr. 2002290

Pacientul(a) Neronova Olga

Varsta: 27 ani

Domiciliu TOCUZ,

Diagnosticul clinic

INDICATII OPERATORII
Consiliu preoperator in comun cu:
Șef Clinica Neurochirurgie: Conf. V. Gaalearschi
Sef Sectie Anestezie: A.Anghel
Sef Sectie NCh. vasculara: V. Parpaut
Medic curant: Conf. V. Galearschi
Med. rez.: E. Mindrigan

Pacienta sa internat in cadrul INN cu urmatoarele:

Acuzele: accese de halucitatii auditive asociate cu parestezii in hemicorpul drept, atacuri de panica,
claustrofobie, neliniste.Din spusele pacientei anterior au fost crize epileptice generalizate tonico-
clonice.Istoricul afectiunii actuale: Se considera bolnava din 2011 cind in urma unui TCC a fost operata
cu evacuarea unui hematom in regiunea frontala. Din 2016 a aparut prima criza epileptica in timpul
somnului care s-au mai repetat in 2017 (in total 3). Urmeaza tratament continuu cu Timonil 375mg
dimineata si 450mg seara. Din septembrie 2019 au aparut halucinatii auditive asociate cu senzatia de
amorteala in hemicorpul drept, pacienta la recomandarea medicului psihiatru initiaza tratament cu
Escitalopram 10 mg. La data de 30.07.2020 de sine statator efectueaza IRM cerebral nativ unde se
depisteaza o zona hiperintensa in lobul temporal sting, se adreseaza la INN, s. UPU. La data de
31.07.2020 se readreseaza de sine statator la INN. Consultat Prof. univ G. Zapuhlih, recomandat
tratament microneurochirurgical. In data de 18.08.20. Pacienta se interneaza in cadrul INN pentru
tratament chirurgical. Test COVID 19 negativ. Tratamente efectuate anterior: Tratament
medicamentos:Timonil 375mg dimineata si 450mg seara, medicului psihiatru initiaza tratament cu
Escitalopram 10 mg.
Status Neurologic: GCS=15p, constienta , adecvata. fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive.
Nervii oculomotori: mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta
pastrata. Nervul trigemen: senzitiv normal; motor (mm. masticatori) relief, putere obisnuita; reflex
cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial: expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs;
plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel egal. Nervii bulbari: limba si valul palatin situate pe linia
mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat; semnele automatismului
oral Marinescu-Radovici pozitiv bilateral. Sensibilitatea: normala. Ortostatiune: normala. Normotonus
muscular in membre. Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele
osteotendinoase inviorate D=S. Semne patologice absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie:
neg. Probele cerebeloase le executa exact. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate.
Luind in considerare evolutia progresiva a patologiei, acuzele la moment, care altereaza calitatea vietii
pacientei precum si datele imagistice se indica interventia neurochirurgicala programata: ablatia
microneurochirurgicala a aprocesului expansiv.Pacienta si sau rudele au fost familiarizate cu
nozologia, metoda de tratament, posibile complicatii intra- si postoperatorii precum si eventuale
rezultate. Acordul la operatie primit.

Șef Clinica Neurochirurgie: Conf. V. Gaalearschi

Sef Sectie Anestezie: A.Anghel
Sef Sectie NCh. vasculara: V. Parpaut
Medic curant: Conf. V. Galearschi
Med. rez.: E. Mindrigan