CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINA ŞI FARMACIE ,,RAISA PACALO’’

CATEDRA NURSING

LECŢIE ŞTIINŢIFICĂ

Evaluarea stării bolnavului

Chişinău
 Planul lecţiei:
Supravegherea bolnavului.
Evaluarea stării de conştienţă, comportamentului.
Poziţia bolnavului în pat.
Expresia feţei
Starea psihică a bolnavului
Pofta de mîncare a bolnavului
Urmărirea unor manifestări patologice.
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI

Supravegherea bolnavului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei
medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă, el vede bolnavul
numai la vizite sau cu ocazia aplicării unor tratamente. În restul zilei bolnavul se
găseşte sub supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă toate datele relativ la
starea generală şi la evoluţia bolii sale. Asistenta trebuie să raporteze medicului tot
ce observă în cursul zilei la bolnav, însă, pentru ca informaţiile ei să fie într-adevăr
complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă observaţii sistematice, metodice şi
să cunoască ce anume trebuie să observe.

Asistenta va urmări:

1. Comportamentul bolnavului.
2. Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului.
3. Apariţia unor manifestări patologice.

URMĂRIREA COMPORTAMENTULUI BOLNAVULUI

Asistenta va observa:
Poziţia bolnavului în pat.
Expresia feţei bolnavului.
Starea psihică a bolnavului.
Pofta de mîncare a bolnavului.
Somnul bolnavului.
Relaţiile pe care le realizează cu bolnavul în timpul îngrijirii lui, ca şi convorbirile
provocate intenţionat, eventual cu scopul educaţiei sanitare trebuie să fie prilejuri
de a studia starea bolnavului din toate punctele de vedere.
Poziţia bolnavului în pat este determinată de gravitatea bolii de care acesta
suferă. Dacă starea bolnavului este mai puţin gravă, el îsi păstrează în pat o
atitudine asemănătoare cu aceea a unei persoane sănătoase. Musculatura îşi
păstrează tonicitatea sa normală, poziţia fiind dirijată de mişcările sale active. Se
spune că bolnavul stă în pat în poziţie activă.
Dacă însă starea bolnavului este gravă, el devine adinamic. Musculatura îşi
pierde tonicitatea sa normală, iar pacientul nu mai este în stare să execute mişcări
active. Se spune că bolnavul stă în pat în poziţie pasivă.
În afecţiunile însoţită de dureri, bolnavul caută să menajeze partea dureroasă
luînd diferite poziţii foarţate.
 În unele afecţiuni, bolnavii iau anumite atitudini speciale, chiar patognomonice.
Astfel în caz de meningită bolnavul stă în decubit lateral, cu capul în hiperextensie
şi cu membrele inferioare flectate în articulaţiile coxo-femurală şi a genunchiului
(poziţie în „cocoş de puşcă”). În caz de tetanos, din cauza contracţiilor generale ale
muşchilor, bolnavul se găseşte în hiperextensie, avînd forma unui arc cu
concavitate dorsală. Această poziţie poartă numele de opistonus. În ulcerul gastric
penetrant, în timpul acceselor dureroase, bolnavul se înghemuie, exercitînd o
presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase. Poziţia forţată poate fi impusă de
tratament.

Expresia feţei bolnavului poate exprima gradul de inteligenţă a bolnavului,

precum şi anumite stări psihice ca: durere, spaimă, agitaţie, depresiune, bucurie,
indiferenţă, oboseală etc.
În unele boli, expresia feţei poate fi caracteristică. Astfel, faţa este anxioasă şi
cianotică la bolnavii cu insuficienţă circulatorie gravă. În peritonită şi alte afecţiuni
abdominale grave, faţa este acoperită cu sudori reci, ochii înfundaţi şi inconjuraţi
cu cearcăne albastre, nasul ascuţit şi privirea anxioasă (faţa peritoneală). În bolile
infecţioase grave, de multe ori faţa bolnavului este congestionată, agitată, cu ochi
sclipitori, alteori exprimă o oboseală sau astenie gravă. În caz de tetanos, trăsăturile
feţei dimprejurul gurii, ochilor şi nărilor simulează un rănjet, cu fruntea încreţită,
adînc întristată. Această expresie bizară poartă numele de rîs sardonic. În boala
Basedow expresia feţei prezintă spaimă, în mixedem faţa este rotundă,
asemănătoare cu luna plină.
Expresia feţei bolnavului poate să se schimbe în raport cu modificarea stării
bolnavului; din acest motiv supravegerea fizionomiei bolnavului trebuie să fie o
preocupare permanentă a asistentei.

Evaluarea stării de conştienţă sau Starea psihică a bolnavului prezintă

deasemenea un interes deosebit pentru asistentă. Ea se va orienta în primul rînd
dacă bolnavul îşi păstrează conştienţa, dacă este obnubilat sau complet inconştient.
Dezorientarea în timp şi în spaţiu, iluziile şi halucinaţiile bolnavului pot fi
observate prima dată de asistentă.
Tulburările de conştienţă pot să se manifeste sub diferite grade ca:
obnubilaţia, cînd bolnavul sesizează numai parţial evenimentele din anturajul lui.
Aceeaşi stare, însoţită de iluzii, halucinaţii, hiperexcitaţii poartă denumirea de
delir, destul de frecvent în bolile infecţioase acute, afecţiuni cerebrale, intoxicaţi
etc. Delirul se poate manifesta sub formă liniştită, paţnică, fie sub formă violentă,
agresivă. Apatia se manifastă printr-o stare de dezinteres faţă de mediu şi faţă de
persoana proprie. O formă mai înaintată de tulburare de conştiinţă este stupoarea,
cînd bolnavul se află în stare de imobilitate şi de insensibilitate, poate fi trezit dar
nu răspunde la întrebări. Somnolenţa se trădează prin necesitatea de adormi
îndelungat. Bolnavul se trezeşte uşor, dar adoarme imediat. Dacă bolnavul poate fi
trezit numai cu excitaţii foarte puternice, vorbim despre sopor, iar cănd bolnavul
nu mai poate fi trezit şi nu mai reacţionează nici la excitaţii puternice, vorbim de
comă.
Tulburările de cunoştinţă sunt expresia unor stări foarte grave şi ele trebuie
imediat raportate medicului.
Somnul bolnavului trebuie, de asemenea, urmărit de asistenta medicală, atît
cantitativ, cît şi calitativ, precum şi din punct de vadere a orarului. Pentru stabilirea
duratei somnului nu se va ghida niciodată după afirmaţiile bolnavului care, de cele
mai multe ori, nu sunt mulţumiţi cu numărul orelor dormite. Pentru stabilirea
duratei somnului este necesar să se adune numărul orelor dormite ziua ţi noaptea.
Dacă bolnavul doarme ziua, se vor observa orele cînd doarme, înainte sau după
alimentaţie, în orele de dimineaţă sau după masă etc. Somnolenţa care se instalează
imediat după alimentaţie trădează un grad oarecare de insuficienţă hepatică, pe
cînd somnul de dimineaţă se constată la bolnavii de hepatită acută virală etc. Se
întîmplă foarte des ca în urma somnului exagerat din cursul zilei, raportul
somnului intre zi şi noapte să se inverseze. Este necesar ca asistenta să cunoască şi
orarul orelor de noapte: dacă bolnavul doarme pînă dimineaţă sau se trezeşte prea
devreme, nemaiputînd să adoarmă.
Asistenta va urmări dacă somnul bolnavului este liniţtit sau agitat, dacă doarme
fără întrerupere sau cu întreruperi repetate, motivele întreruperilor (dureri de
foame, diaree, necesitate de micţiuni, stări de tensiune nervoasă etc.)
Asistenta va urmări orice modificare în comportamentul bolnavului. Urmărirea
trebuie făcută ştiinţific şi obiectiv, iar observaţiile culese trebuie să redea fidel
tabloul patologic apărut. Supravegherea şi notarea modificărilor produse în starea
bolnavilor, făcute fără pricepere şi cunoştinţe obiective, fac imposibilă asigurarea
îngrijirii calitative a bolnavilor.

Pofta de mîncare a bolnavului va fi deasemenea urmărită de asistentă. Sînt

bolnavi în stare gravă care îşi păstrează pofta de mîncare, iar alţii, dimpotrivă, au
oroare faţă de alimente. Asistenta va căuta să afle dacă lipsa apetitului este
generală sau bolnavul are anumite alimente preferate, sau dacă refuzarea unor
anumite categorii de alimente nu se datorează fricii (întemeiată sau neîntemeiată)
de a mînca. Apetitul preferenţial poate să se datoreze anumitor carenţe ale
substanţei respective din organism, ca de exemplu hidraţi de carbon, săruri
minerale (calciu la gravide) etc. Deasemenea, refuzarea anumitor alimente poate
avea ţi o valoare simptomatică importantă pentru stabilirea diagnosticului. Astfel,
bolnavii care suferă de cancer al stomacului refuză de obicei carnea de vacă;
bolnavii în faza preicterică a hepatitei acute virale au un dezgust deosebit faţă de
alimente grase. Asistenta va urmări dacă afirmaţia bolnavului asupra lipsei poftei
de mîncare este sau nu reală, întrucît de multe ori bolnavii se plîng de lipsa
apetitului, dar în realitate se alimentează în mod exagerat.

URMĂRIREA UNOR MANIFESTĂRI PATOLOGICE

În afară de comportament şi funcţiile vitale şi vegetative, asistenta va urmări

apariţia eventuală a unor manifestări patologice. Descoperirea precoce a acestora
poate facilita stabilirea diagnosticului şi poate preveni unele complicaţii instalate în
cursul bolilor.
Transpiraţia este un fenomen fiziologic prin care organismul î-şi intensifică
pierderile de căldură. Intr-o cantitate excesivă are semnificaţie patologică, ce poate
duce uneori la deshidratarea organismului. Transpiraţia poate fi continuă sau
periodică cu un orar mai mult sau mai puţin regulat. Astfel pentru tuberculoză
pulmonară sunt caracteristice transpiraţiile nocturne. Transpiraţia poate să aibă un
caracter regional. Astfel întîlnim transpiraţia palmelor şi a plantelor în cazul bolii
Basedow.
Culoarea tegumetelor .Asistenta în cursul îmbrăcării şi dezbrăcării bolnavului,
toaletei zilnice şi cu ocazia aplicării unor proceduri terapeutice, trebuie să observe
bine tegumentele bolnavului, pentru a putea sesiza modificările survenite.
Paloarea exagerată a tegumentelor se constată în caz de anemii ţi de irigare
insuficientă ă pielii. Paloarea instalată în mod brusc se datorează de obicei unei
hemoragii. O paloare extremă se constată în cazuri de colaps şi şoc, datorită
adunării săngelui în vasele excesiv dilatate, lipsind pielea de o irigare suficientă.
Cianoza se manifestă prin culoarea albastră a tegumentelor. Ea se datorează
tulburărilor ce fac să se acumuleze hemoglobină redusă în sînge. Ea apare în
afecţiunile aparatului respirator care deranjază procesul de respiraţie ca: obstacole
în calea aerului, reducerea suprafeţei respiratorii sau alterarea suprafeţei
respiratorii; deasemenea în cursul afecţiunilor aparatului circulator însoţite de
insuficienţă cardiacă, precum ţi în unele boli congenitale ale inimii.
Hiperemia (roşeaţa) intensă a pielii poate să apară în emoţii, în cursul efortului
fizic sau în caz de febră.
Coloraţia galbenă a tegumentelor apare în caz de icter. Icterul se manifestă mai
întîi la sclerotice. Coloraţia icterică poate semnala apariţia unei boli infecţioase , de
aceea va fi raportată imediat medicului.
În cursul diferitelor îmbolnăviri pot să apară pigmentaţii anormale ale pielii, ca
de exemplu culoarea galbenă ca paiul în cancer şi în anemie pernicioasă, culoarea
brună, cenuşie-murdar în ciroza hepatică, culoarea bronzată în boala Addison,
culoarea cenuşie murdar în supuraţii pulmonare cronice etc.
Edemul este un fenomen foarte frecvent în cursul bolilor renale, cardiace,
carenţiale sau iflamatoare. Regiunea edemaţiată este mai voluminoasă, pielea şi
ţesutul sunt infiltrate cu serozitate. Pielea îşi pierde elasticitatea şi păstreză un
oarecare timp urmele de presiune a degetelor. Edemul poate fi localizat sau
generalizat; în acest ultim caz vorbim de anasarcă.
Edemul de culoare albă, localizat mai întîi la pleoape, apoi la organele genitale
se datorează unor afecţiuni renale.
Edemul, însoţit de cianoză, localizat iniţial în părţile declive ale corpului, se
datorează stazei venoase. El poate fi localizat, sau generalizat în funcţie de
patologie.
Edemul survenit la bolnavii caşectici, canceroşi, tuberculoşi, subnutriţi sau după
perioade lungi de inaniţie, în distrofii hepatice etc.apare ca o consecinţă a scăderii
proteinelor plasmatice şi reducerii presiunii coloid-osmotice a sîngelui şi poartă
numele de edem caşectic.
Edemul de culoare roşie localizat în jurul proceselor inflamatoare poartă numele
de edem inflamator.
Edemul poate avea şi o caută alergică numit edem angioneurotic.
Erupţiile cutanate trebuie observate şi semnalate imediat medicului, putînd
reprezenta boli infecto-contagioase. Erupţiile cutanate pot fi determinate de:

-boli infecţioase acute: scarlatină, rujeolă, rubeolă, varicelă, febră tifoidă,

herpes, erizipel etc.

- reacţii alergice, ca: urticarie, boala serului;

- hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori ai pielii, ca dungile Trousseau şi

dermografizmul, care apar uneori în meningite, neurastanie, boala Basedow etc.

- acţiunea toxică şi de sensibilizare a unor substanţe medicamentoase, ca

chinina, antipirina, beladona, bromul, iodul, salicilatul, morfina şi uneori
antibioticele.

Durerea. Bolnavii reacţionează foarte diferit la durere şi acuzele lor subiective

nu sunt totdeauna în concordanţă cu cauza şi intensitatea durerilor. Intensitatea
semnalată de bolnav,precum şi modul cum suportă durerea sunt în funcţie de tipul
sistemului nervos al acestuia, precum şi de gradul de epuizare fizică şi nervoasă, de
oboseală, de durata lungă a bolii, de tratamente epuizante,etc. Starea de anxietate,
alarmantă, neliniştea,pupilele dilatate, pledează pentru dureri serioase, chiar dacă
bolnavul nu-şi exprimă verbal suferinţa.
 Asistenta va urmări localizarea, modul de instalare, intensitatea, caracterul,
iradierea, condiţiile în care apar durerile, eventuale semne însoţitoare ale durerii,
precum ţi modu de reacţionare abolnavului la durere.
 durere de intensitate mică, suportabilă (durerile articulare reumatismale)
care poate evolua pană la durere de mare intensitate (colică renală şi cea
hepatică);

 durere spontană provocată prin palpare, se poate defini ca jena, apăsare,

presiune, crampe, ruptură, sfaşiere, tensiune, arsură;

 durere de durata de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un

caracter de permanenţă sau intermitenţă;

 directia in care iradiază durerea: in ulcerul gastric sau duodenal – durerea

iradiază din pieptul gastric in spate; in litiaza biliară – durerea iradiază din
hipocondrul drept în umărul drept; în apendicită acută – durerea iradiază in
fosa iliacă dreaptă;
Durerile semnalate de bolnavi trebuie raportare medicului. Asistenta nu are
dreptul de a administra medicamente calmante bolnavilor fără indicaţia medicului
adnotată în documentele bolnavului. Durerile reprezintă semne importante de boală
şi calmarea lor înaintea stabilirii precise a cauzei lor, poate duce la erori grave.

Mişcările involuntare. În cursul îngrijirilor asistenta poate observa la bolnav

unele mişcări involuntare.

Tremurăturile sunt oscilaţii musculare ritmice, de mică amplitudine, care

interesează una sau mai multe regiuni ale corpului cum sunt tremurăturile mâinilor,
buzelor, ale limbii, ale membrelor superioare sau inferioare, ale capului sau numai
ale mandibulei, sau pot fi generalizate. Ele reflectă în general o îmbolnăvire a
sistemului nervos central, dar apar şi în boala Basedow sau în cursul unor
intixicaţii. La bolnavii alcoolici spitalizaţi este semnul abstinenţei de alcool şi apar
su forma unor tremurături grosolane, generalizate.
Miocloniile sunt contracţii musculare apărute brusc, comparabile cu contracţiile
apărute în cursul curentărilor, care poate fi localizat la un singur muşchi sau la mai
multe grupe musculare. Miocloniile reflectă de asemenea suferinţa sistemului
nervos central, dar apar şi în cursul unor boli infecţioase cu atingerea sistemului
nervos, precum şi in unele intoxicaţii.
Ticurile sunt contracţii involuntare ale unor grupe musculare, care se repetă
stereotip şi imită unele gesturi ale vieţii obişnuite. Ele sunt foarte variate: clipitul,
scuturarea capului, strîmbarea feţei, ridicarea mâinilor. Apar la copii ţi adolescenţi,
dar pot fi prezente şi la adulţi.
 Convulsiile si contractiile:
Contractia musculara – reprezinta punerea in tensiune sau scurtarea fibrei
musculare.
Convulsia – este o succesiune de contractii puternice, involuntare ale unor grupe
musculare sau ale întregii musculaturi.
 convulsiile locale sau generale;
 convulsiile clonice (scurte);
 convulsiile tonico-clonice (scurte, ritmice, asociate cu altele cu caracter
permanent);
Caracterul si localizarea lor au o importanţă deosebită de aceea trebuie observat
dacă au apărut spontan în timpul somnului sau sub influenta unei excitatii eventual
după enervare, dacă au fost insoţite de pierderea cunostinţei, de tulburari ale
sfincterelor, etc.

Parezele si paraliziile:
Pareza – reprezinta o scadere a functiei motorii musculare.
Paralizia – reprezinta disparitia totala a functiei motorii musculare.
(a) paraliziile periferice – traduse prin scaderea tonusului muscular, atunci cand
bolnavul executa miscarile pasive cu o amplitudine mult mai mare;
(b) paralizii centrale – acestea sunt spastice cu tonusul muscular pastrat sau chiar
exagerat iar miscarile pasive pot fi aplicate cu o amplitudine mult mai mica, astfel
ca distingem:

- hemiplegia – paralizia unei jumătăţi laterale a corpului;

- paraplegia – paralizia membrelor inferioare;
- tetraplegia – paralizia celor patru membre;
Asistenta trebuie să fie atentă la orice manifestare patologică a bolnavului şi
orice simptom subiectiv semnalat de bolnav trebuie aduse la cunoştinţa medicului.

Bibliografie:
1. Carol Mozes,Tehnica îngrijirii bolnavilor,Editura medicală,Bucureşti,2007,
2. Lucreţia Titircă,Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţi
medicali,Editura Viaţa medicală românească,1997.
3. Manual standarde/protocoale a deprinderilor practice, Chişinău,2008,