Anul III C

Suport de curs

MODUL:CONDUITA ÎN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE

Şocul

Definiție

Şocul este o tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în

urma căruia se instalează anoxia ţesuturilor (scaderea sub valorile normale a oxigenului din

tesuturi si diminuarea circulatiei sanguine), acumulare de produşi de catabolism în organism. Din

punct de vedere medical, așa-numita "stare de șoc" reprezintă un sindrom caracterizat

de insuficiență circulatorie periferică, hipotensiune,   acidoza  și  oligurie, mai mult sau mai puțin

pregnante.

Esența șocului rezidă în perfuzia tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sanguin insuficient.

Diminuarea fluxului sanguin poate fi determinată de hipovolemie (șocul hipovolemic, șocul

hemoragic), vasodilataţie bruscă și generalizată (șocul vascular sau de mică rezistență),

diminuarea funcției de pompă a inimii (șocul cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac

prin obstrucția vaselor mari ale circulației sistemice sau pulmonare (şocul obstructiv).

Clasificarea etiologică

În funcţie de cauza declanşatoare şocurilor pot fi clasificate astfel: 

- şoc hipovolemic (hemoragic, de deshidratare),

- şoc cardiogen,

- şoc septic (toxic),

- şoc anafilactic,

- şoc neurogen,

- şoc traumatic,

- şoc obstetrical.,

- şoc chirurgical,

- şoc electric.

Manifestări generale

Pacientul cu stare de şoc prezintă următoarele manifestări: 

 - facies palid, uneori cianotic, acoperit de transpiraţii,

- cianoză unghială, cianoza extremităţilor,

- puls tahicardic, filiform – peste 100 pe minut,

- hipotensiune arteriala,

- polipnee superficială, b

- bătăi ale aripilor nasului,

- oligurie până la anurie (lipsa urinei în vezică). 

Șocul reprezintă întotdeauna o urgență medicală majoră, deoarece evoluția sa este, de

cele mai multe ori, extrem de greu de prevăzut. Orice bolnav care prezintă

paloare, tegumente reci și umede, hipotensiune și tahicardie trebuie menținut pentru cel puțin 24

de ore sub strictă observație. Ca un criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun

inversarea valorilor ritmului cardiac și a presiunii arteriale sistolice: dacă în mod normal ritmul

cardiac este de 70-90 bătăi pe minut și presiunea sistolică între 120-130 mmHg, la un individ care

riscă să intre în șoc sau a intrat deja în această stare, presiunea sistolică scade spre

90 mmHg sau chiar mai puțin, iar ritmul cardiac depășește cu mult 100. Insuficiența circulatorie

acută indusă de factorii menționați mai sus duce la alterări ale funcțiilor celulare. Se consideră că

evoluția unui pacient aflat în şoc se desfășoară în trei faze mai mult sau mai puțin delimitate

practic, dar importante din punct de vedere teoretic: 

Prognosticul depinde de vârsta pacientului, cauza, stadiul şi durata şocului, precum şi de

momentul începerii tratamentului.

Intervenţii de urgenţă

În urgenţă se urmăreşte înlăturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat

la spital. Se face aprecierea rapidă a funcţiilor vitale – puls, tensiune arterială. Se observă

culoarea tegumentelor, aspectul pupilei. Se asigură poziţia orizontal, cu picioarele ridicate (cu

excepţie în dispnee) – Trendelenburg, cu capul mai jos. Se începe resuscitare cardio-respiratorie

– în caz de stop respirator sau cardiac. Se face hemostază în hemoragii. Se calmează durerea.

Se creează căi de acces la 1-2 vene – pentru recoltarea sângelui pentru grup sanguin, alcoolemie,

pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser glucozat, Dextran.

 1. Şocul cardiogen

Şocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex, determinat de scaderea

performanţei cardiace, care se manifestă prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub

nivelul care asigură aportul de substanţe esenţiale pentru susţinerea organelor vitale. 

Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din

masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute neletale în mod direct, ruptură de sept

interventricular, ruptura muşchilor pilieri, distrucţii valvulare masive, brusc instalate, tromboze

intracardiace voluminoase, disecţie acută a aortei, embolie pulmonară masivă, aritmii grave,

persistente. 

Atitudinea în ambulatoriu

1.Se asigură poziţia decubit dorsal, cu extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele

inferioare ridicate la 15°, poziţie şezând când şocul cardiogen se asociază cu insuficienţă

ventriculară stângă acută.

2.Se practică un abord venos sigur şi se instituie perfuzie cu soluţie glucoză 5%,

cardiotonic nedigitalic, amino-simpaticomimetic (catecolamine), dopamină perfuzabilă în

diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml, soluţie glucozată 5%, 5-10 μg/kg/minut (35 picături/minut);

digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu infarct miocardic acut şi fibrilaţie

atrială sau edem pulmonar acut; se administrează medicaţie vasodilatatoare -nitroglicerină în

perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creşte debitul cardiac prin

scăderea congestiei pulmonare, tonusului venos şi a consumului de O2 miocardic. 

Transport cu salvare cu mijloace antişoc, sursă de O2 şi însoţitor instruit trebuie asigurat în

regim de urgenţă pentru a asigura în timp cât mai scurt internarea într-o secţie de terapie

intensivă coronariană

2. Şocul hipovolemic

Şocul hipovolemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei

diminuări rapide a volumului sangvin circulant. Orice formă de şoc include tulburări hemodinamice

şi metabolice.
 Etiologie

Un şoc hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie importantă

(hemoragie digestivă provocată de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-

o deshidratare (diaree acută a sugarului, arsură gravă), hipovolemii absolute care pot fi

determinate în mod frecvent de următoarele condiţii: hemoragii grave (secţionarea unor vase de

calibru mare, erodarea patologică a unor vase, ajungându-se la hemoragii digestive (melenă,

hematemeză), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor anevrisme arteriale, diferite complicaţii

obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi uterine, decolări placentare); deficit de

hemostază; plasmoragii severe produse de arsuri întinse şi profunde la nivelul ţesuturilor;

pancreatitele grave şi necrotice; peritonite; pierderea hidroelectrolitică cauzată de pierderi mari de

lichide pe cale digestivă (vărsături, diaree); pierderi hidrice mari pe cale renală - poliurie (diabet

zaharat, diabet insipid). 

Simptomatologie

Şocul hipovolemic se manifestă prin

-sete,

-agitaţie,

-paloare a extremităţilor,

-colaps (scădere importantă a presiunii arteriale),

- tahicardie. 

Şocul hipovolemic se caracterizează prin:

- hipotensiune arteriala,

- puls rapid,

- piele palidă şi rece,

-hiperventilaţie,

-sete intensă,

- anxietate şi obnubilare. 

Obiectivele tratamentului în şoc sunt: 

- menţinerea tensiune arteriala medie.Hipotensiunea din şoc este în general o tensiune

arterială medie (TAM) sub 60 mmHg;

 - asigurarea unei perfuzii şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi alţi nutrienţi a organelor

vitale.

Şocul hipovolemic impune o spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase

pentru a compensa pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace. Astfel, principalul

obiectiv al terapiei şocului hipovolemie este corectarea stării de hipoperfuzie printr-o refacere

agresivă a volumului circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovolemiei

acute. Folosirea soluţiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluţiile de amidon, a fost descrisă ca

o metodă mai rapidă şi mai eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii saline

hipertone în şocul hipovolemic este utilă în resuscitarea arşilor.

În şocul hemoragic, refacerea capacităţii de transport a oxigenului se realizează prin

transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a menţine o concentraţie de Hb - 10 g/dl.

3. Şocul hemoragic

Este caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă cauzata de ruperea vaselor

sangvine. Poate apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau

profunde (ce distrug mai multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după

intervenţii chirurgicale complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombocitopenie, ciroză

hepatică. 

Prevenirea şocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură

sodică, glucoză 5% sau 10%. Se poate perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când

volemia este mare se indică dacă este posibil ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-

400, fapt ce obţine un volum de 1000 ml sânge. Se monitorizează pulsul şi TA. La unitatea

sanitară se continuă perfuzia şi se administrează totodată intercalată sânge proaspăt sau

preparate de plasmă. Se asigură încălzirea victimei prin încălzire progresivă cu termofoare (sticle

cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor şi hidratare cu băuturi calde. Oxigenoterapie.

 4. Şocul septic (Sepsi)

În urma pătrunderii bruşte în sistemul circulator de bacterii şi/ sau toxinele acestora, în

cantităţi mari, se instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc

bacterian, şoc infecţios sau şoc septic. Apariţia în organism a unui focar septic major poate

altera homeostazia, ducând ulterior la instalarea stării de şoc. Şocul septic este mai frecvent

întâlnit la copii, la bolnavii înaintaţi în vârstă, la persoanele cu imunitate scăzută (persoanele care

au globulele albe scăzute - SIDA, pacienţii cu cancer care primesc tratament chimioterapic -

precum şi persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroza, etc.

Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substanţe

determină dilatarea vaselor sanguine care conduce la prăbuşirea tensiunii arteriale. În ciuda

faptului că organismul încearcă să compenseze prin creşterea frecvenţei cardiace şi a volumului

sanguin pompat la fiecare sistolă ventriculară. În final, acţiunea toxicelor, asociată cu creşterea

travaliului depus de cordul slăbit, duc la scăderea debitului cardiac şi la ischemia organelor vitale.

Pereţii vaselor sanguine devin permeabili, ceea ce permite lichidului să treacă din sânge în

ţesuturi şi să provoace edeme. Urgenţa, în acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. Şocul

septic poate fi datorat următoarelor situaţii: 

-avort septic,

-angrenă gazoasă,

-peritonită,

septicemii,

-infecţii urinare grave. 

În ordinea frecvenţei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella,

Proteus, Pseudomonas, Salmonella.

Tabloul clinic este reprezentat de: 

- febră ridicată (39-40), frisoane, transpiraţii,

 - tegumente reci, palide, uneori icterice,

- tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaţii/minut),

- hipotensiune (maxima sub 80 mm Hg),

- saturaţia de oxigen scăzută,

- pe EKG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient de sânge la nivelul inimii,

-tulburări neuropsihice,

- vărsături, diaree,

-oligoanurie. 

Examenele de laborator identifică:

- leucocitoza sau leucopenie,

- trombocitopenie, exces de acid lactic,

- hemoculturi pozitive.

Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fie stabilit cât mai precoce pentru a exista

şanse ca terapia să fie eficientă. Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în

serviciile de terapie intensivă şi reanimare, funcţie de etiologie.

Conduita in urgenta

 Primul ajutor constă în:

- poziţionarea bolnavului în poziţie Trendelenburg, favorizând astfel întoarcerea venoasă la

inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a preveni aspiraţia eventualei vome;

- oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar intubaţia oro-traheala şi

instituirea ventilaţiei mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară;

-administrare intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm alert: plasmă, sânge, soluţii

electrolitice, Dextran 40.

Tratament medicamentos:

- antibioterapia trebuie să fie masivă şi ţintită,

- efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau colecţii) şi

antibiogramei fiind de real folos. Până la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie

să acopere atât spectrul gram-pozitiv, cât şi pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate

chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursă de infecţie) trebuie îndepărtate,
manevrate şi utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rămâne în sediu 20, maxim 30 de

zile; în momentul îndepărtării lor, vârful cateterului se trimite la laborator în vederea efectuării

examenului cultural.

Extirparea ţesuturilor necrozate – în cazul segmentelor afectate de gangrenă

gazoasă. Prognosticul depinde de stadiul şocului, dar, în ciuda tuturor măsurilor mai sus

menţionate, aproximativ 25% dintre persoane decedează.

Muşcături de şarpe veninos

Definiție:

Muşcătura şarpelui veninos are ca urmare inocularea în organismul uman de venin.

Toxicitatea acestui venin poate fi de la mică la foarte mare, funcţie de cantitatea inoculată şi de

specia din care face parte şarpele.

Etiologie

Muşcăturile de şarpe veninos includ oricare dintre muşcăturile următoarelor specii: vipera,

cobra, şarpele coral, şarpele de apă, diverse specii găsite la gradina zoologică etc. Toţi şerpii vor

muşca atunci când sunt atacaţi sau surprinşi. Majoritatea, de obicei, evită prezenţa oamenilor şi îi

muşcă în ultimă instanţă. Chiar veninurile cu toxicitate redusă pot cauza reacţii alergice grave.

Cele mai multe decese apar la copii, la persoanele în vârstă şi la persoanele netratate sau

insuficient tratate.

Simptomatologie

Simptomele produse de veninul de şarpe variază în funcţie de mărime, specie,de cantitatea

şi toxicitatea veninului inoculat, de localizarea muşcăturii, de vârsta victimei şi de problemele

medicale pe care le are. Muşcătura este dureroasă. La 15-30 minute, apare, local, un edem dur,

dureros, hiperemic, cu două înţepături simetrice. După 6 ore, edemul se extinde la tot membrul

(de obicei muşcăturile sunt localizate la nivelul membrelor) şi apar plăgi cianotice; după 12 ore
apar pete livide, flictene, escare, limfangită, iar după două zile, leziunile regresează, dar se pot şi

suprainfecta. Persoana muşcată poate prezenta parestezii la nivelul degetelor membrului afectat.

Ca semne generale se descriu: anxietate, dureri toracice şi musculare, febră, frison, transpiraţii,

greaţă, vărsături, diaree, gură uscată sau, dimpotrivă, sialoree cu gust metalic sau de cauciuc,

tulburări de vedere, cefalee. În cazuri grave, se poate instala dispneea. După două zile, pot

apărea, în lipsa tratamentului, hemoragii mucoase, purpură, anemie, necroză corticală renală,

anurie, colaps, comă, stop respirator.

Investigaţii:

Persoanele care acordă primul ajutor trebuie să determine dacă şarpele este veninos şi ce

specie reprezintă. Urmele muşcăturii pot sugera tipul şarpelui agresor, dar nu oferă o identificare

corecta: şerpii veninoşi pot lăsa una sau două urme mari de dinţi, în timp ce şerpii neveninoşi lasă

de obicei mai multe rânduri mici de dinţi .Dacă veninul a fost inoculat, se poate determina după

simptome.

Tratament:

Tratamentul presupune:

-repaus în poziţie orizontală, membrul lezat imobilizat lejer, sub nivelul inimii, - -legarea porţiunii de

membru afectat cu o bandă elastică lată, care să permită circulaţia venoasă şi arterială a sângelui,

dar să realizeze compresiune limfatică. Inelele, ceasurile şi îmbrăcămintea strâmtă trebuie

îndepărtate din zona muşcăturii. Alcoolul şi cofeina sunt contraindicate. Garoul, incizia sucţiunea

şi crioterapia sunt contraindicate, putând fi chiar periculoase.

Administrarea de ser antivenin reprezintă cheia tratamentului şi, cu cât este injectat mai rapid, cu

atât este mai eficient. Serul antivenin neutralizează efectele toxice ale veninului. Se administrează

intravenos. Cel mai nou ser antivenin este obţinut din fragmente purificate de anticorpi provenite

de la oi, ser mult mai sigur decât cel obţinut din ser de cal, care deseori produce boala serului

(reacţie a sistemului imun contra unei proteine străine).

Se face profilaxia antitetanică şi tratament cu antibiotice (după caz). Se tratează simptomatic

pacientul. Dacă nu s-a inoculat venin, se tratează ca o plaga obişnuită. Prognosticul depinde de

vârsta victimei, de starea de sănătate, de localizarea muşcăturii şi de cantitatea de venin

inoculată. Aproape toate persoanele supravieţuiesc dacă li se administrează cât mai rapid

cantitatea adecvată de ser antivenin.

Înţepături de insecte

Inocularea în organismul uman de venin prin muşcătură, de către anumite insecte cum ar

fi păianjeni, căpuşe, acarieni.

În cazul păianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinții celor mai multe

specii sunt prea scurți sau fragili pentru a pătrunde în piele. Cel puțin 60 de specii au fost implicate

în mușcături la om, leziuni grave apărând doar în cazul a două specii:  văduva

neagră și păianjenul maroniu. Deși tarantula este considerată periculoasă, mușcăturile acesteia

nu produc leziuni serioase. Căpușele pot fi vectori pentru unul sau mai mulți agenți

patogeni, fiind insecte parazite ce populează suprafața corpului. Majoritatea se găsesc pe

tegumentele mamiferelor (sau în blana lor), pe pielea păsărilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt

paraziți hematofagi (se hrănesc cu sângele gazdelor) și populează o singura gazdă timp de câteva

zile, dacă nu sunt îndepărtate. Cele mai multe cazuri apar primăvara și vara (până târziu, spre

toamnă). Mușcăturile lor sunt indolore (de aceea prezența lor nu este simțită de către gazdă). O

parte din căpușe nu transmit boli și nici nu determina apariția unor probleme grave de sănătate

gazdei. Altele însă, reprezintă principalul vector al bolii Lyme (poartă aceasta bacterie în

stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalită.

Infestația cu acarieni este frecventă și determină o dermatită, scabia și alte boli. Leziunile

țesuturilor din jurul mușcăturii variază ca gravitate.

Mușcăturile de insecte pot determină: 

- durere acută cu caracter de înțepătură, uneori cu caracter de parestezie la nivelul afectat sau de

durere sub formă de crampe;

- grad de rigiditate musculară în abdomen sau în umeri, spate sau torace; manifestările asociate

sunt agitație, anxietate, transpirație, cefalee, amețeala, erupție cutanată și prurit, greață, vărsături,

sialoree, slăbiciune, creșterea temperaturii zonei afectate.

În cazul păianjenilor măsura de prim ajutor este plasarea unui cub de gheață pe zona

afectată pentru a diminua durerea. Pentru durerile și spasmele provocate de păianjenul Văduva

neagră, se pot administra relaxante musculare și analgezice opioide; în cazurile grave se poate

administra ser antivenin. Pacienții mai mici de 16 ani și cei de peste 60 de ani, cu boală

cardiovasculară sau hipertensiune arterială, trebuie spitalizați. Pentru mușcătura păianjenului

maroniu nu este disponibil un ser antivenin; trebuie făcută frecția leziunilor ulcerative cu soluție de

iod pavidonă (iodofor cu mare putere de pătrundere în ţesuturi, care deşi este inofensiv pentru

acestea are acţiune bactericidă şi fungicidă prelungită) de trei ori pe zi.

În cazul căpușelor trebuie îndepărtate cât mai curând posibil, cu ajutorul unei pense

curbate;pensa trebuie plasată paralel și cât mai aproape de piele pentru a prinde căpușă cât mai

ferm. Pensa trebuie trasă încet, dar sigur, direct din piele fără răsucire. Părțile bucale ale căpușei

care rămân în piele trebuie extrase cu grijă, deoarece pot determina prelungirea inflamației. Multe

dintre metodele populare de extragere a căpușelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau acetonă,

extragerea cu unghia sau aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente și pot determina căpușa să-

și elimine saliva infectată în zona mușcăturii.

Infecțiile cu acarieni se tratează prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluții

cu lindan. După aplicarea acestor creme, se utilizează timp de câteva zile o cremă cu

corticosteroizi, pentru a reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, spălarea

lenjeriei de pat și de corp la temperaturi peste 60°; igienă personală riguroasă.