Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 7 - Anestezicele Generale
Curs 7 - Anestezicele Generale
produc o deprimare nespecifică şi intensă a funcţiilor SNC = anestezie generală (AnG). Caracterizată prin:
hipnoză
analgezie
suprimarea reflexelor viscerale (protecţie antişoc)
relaxarea musculaturii striate.
Intensitatea acestor efecte variază în f(anestezicul folosit şi de profunzimea anesteziei);
Instalarea AnG se produce succesisv (mai multe perioade şi faze - descrise in cazul eterului = AnG cărui efecte
se dezvoltă relativ lent).
Evoluţia evoutia clinică poate să difere în f(anestezic) şi poate fi modificata prin medicaţia preanestezică şi
asociată anesteziei.
Revenirea din anestezie se face parcurgând aceleaşi perioade şi faze, în sens invers.
Perioada de excitaţie – inducţie cu agenţi inhalatori, dar NU şi în cazul folosirii anestezicelor IV pentru inducţie.
Dureaza: pierderea conştienţei reinstalarea respiratiei regulate
frecvent asociată cu RA ale AnG
Clinic:
respiraţia neregulată
pupilele midriatice
tahicardie + HTA
apnee.
Reflexele laringiene şi faringiene sunt active stimularea lor poate produce laringospasm.
tonusul muscular este crescut mişcări involuntare, tuse sau vărsaturi ( spasm bronşic sau
pneumonie de aspiraţie).
Primele 2 perioade trebuie să fie cât mai scurte.
Perioada de anestezie chirurgicală
∆T = apariţia respiraţiei regulate incetarea respiraţiei (deprimarea centrului respirator)
somn anestezic (bolnavul NU poate fi trezit prin stimuli externi)
Analgezia este de bună calitate + celelalte percepţii senzoriale sunt abolite.
Funcţia respiratorie si circulatorie revin la normal .
evoluează în 3 faze: faza de somn superficial, faza de somn profund şi faza de alarmă.
Faza de somn superficial = analgezie variabilă, dispariţia reflexului de clipire la atingerea genelor si
reflexului cornean.
maseterii sunt contractaţi încercarea de intubare poate declanşa reflexe de tuse, vomă şi
spasm laringian (dacă NU se administrează un curarizant).
Incizia bruscă a pielii tahicardie sau creşterea TA;
Faza de somn profund = dispariţia treptată a reflexelor, inclusiv a celor spinale şi relaxare musculară.
Mişcarile respiratorii = profunde si rare.
Mioza.
TA poate să scadă (ex: utilizarea halotanului).
Permite interventia chirurgicala
Faza de alarmă = deprimarea marcată a respiraţiei şi circulaţiei.
Perioada toxică = colaps şi/sau stop cardio-respirator.
Premedicaţia = constă în administrarea unui medicament/ combinaţii pentru a îmbunătăţii sau completa
calitatea anesteziei;
SCOP = creşterea siguranţei actului anestezic prin:
necesarului de AnG (completarea efectului analgezic sau a relaxării musculare)
evitarea unor evenimente potenţial periculoase (bronhospasm, reflexe cardiace, etc.).
Urmăreşte:
calmarea bolnavului;
inducţie rapidă, plăcută, cu fenomene de excitaţie minimă;
necesarului de AnG/ evitarea dozelor cu risc toxic;
completarea efectului analgezic al AnG/ limitarea durerilor postoperatorii;
împiedicarea stimulării vagale, a reflexelor cardioinhibitoare, a salivaţiei, hipersecreţiei traheobronşice şi
vomei;
evitarea aritmiilor ectopice de patogenie catecolaminergică.
Printre ele sunt:
benzodiazepinele (midazolam = debut rapid al actiunii si durata scurta), acţionează sedativ,
tranchilizant, amnezic şi miorelaxant (diazepamul).
Melatonina = eficientă prin efectele sale hipnotice, sedative, anxiolitice, antinociceptive şi
anticonvulsivante, fără a afecta revenirea din anestezie.
Opioidele (morfina, fentanyl sau sufentanyl) produc sedare, uşurează inducţia şi micşorează
necesarul de anestezice analgezie intraoperatorie şi postoperatorie.
F populară utilizarea unor medicamente alfa 2 agoniste (ex: clonidina) =
necesarul de agenţi de inducţie şi de menţinere
necesarul analgezic
fenomenele de agitaţie şi frisonul postoperator
pot controla presiunea arterial.
medicamente antagoniste β adrenergice incidenţa HTA şi a aritmiilor cardiace.
Asociata antiemetice = droperidolul reduce incidenţa greţurilor şi a vărsăturilor postoperatorii.
prokineticele (metoclopramidul) şi antagonistii H2 (famotidina sau ranitidina).
Inducţia anesteziei = administrarea unui medicament sedativ-hipnotic (general: administrare inhalatorie =
agenţi volatili/ injectare IV/ asociere a lor).
Debutul anesteziei este mai rapid prin injectare intravenoasă se evită faza excitatorie a anesteziei
complicaţiile legate de inducţie.
Cele mai folosite subst: propofolul, barbituricele (tiopental), etomidatul şi ketamina.
Benzodiazepinele (midazolamul) = mai puţin folosite inducţiei mai lenta şi a efect prelungit.
În unele cazuri (la copii sau dacă abordul vascular este dificil) cale de inducţie inhalatorie
(sevofluranul = cel mai folosit, ff putin iritant pe arborele traheobronşic).
opioid Abolirea reflexelor laringiene pt intubaţia orotraheală; Intubaţia este facilitată de
administrarea unui curarizant (suxametoniu).
Menţinerea anesteziei = prelungirea duratei anesteziei pe perioada necesară (durata de acţiune a inducţie
IV = 5-10 minute).
Menţinerea hipnozei = administrarea inhalatorie de oxigen (eventual mixat cu protoxid de azot + agent
volatil/ infuzie controlată = propofol).
medicamente antinociceptive, opioide şi relaxante musculare (curarizante).
Uneori administrarea altor medicamente = anti-HT/ corectarea hipotensiunii, tratarea bronhospasmului
sau a reacţiilor histaminergice.
Poate fi necesari corticoizi = prevenirea inflamaţiei/ de antibiotice = tratarea infecţiilor.
Trezirea din anestezie = revenire a funcţiilor fiziologice după încetarea AnG
Apar diferite evenimente CV (HTA/ hTA, aritmii), respiratorii (laringo/bronhospasm, dispnee) & fenomene
neurologice (delir, afazie), frison.
Medicaţia preanestezică şi de completare a anesteziei trebuie individualizată, în Functie de:
felul intervenţiei chirurgicale
AnG alese + modul lor de administrare
starea bolnavului/ tratamente primite anterior.
După modul de administrare AnG se împart în: inhalatorii şi intravenoase.
Sevofluranul (eter fluorinat lipsit de clor) - actual, cel mai folosit agent inhalator.
lichid incolor, cu miros plăcut inducţie fără incidente.
CoP sânge/gaz = 0.69
Utilizare:
inducţia plăcută, fără toxicitate sistemică agentul inductor de elecţie la copii.
MAC = 2%
DC minim.
Efecte:
Actiune respiratorie similara celorlalţi agenţi inhalatori.
presiunea intracraniană mai mult decât isofluranul.
RA:
Dozele mari pot determina nefrotoxicitate.
metabolizat (3-6%) la fluorid, DAR NU s-a observat nefrotoxicitate în concentraţiile folosite clinic.
Când este folosită calcea cu bariu compus toxic (compusul A = dacă sunt folosite fluxuri mici de gaze
(fluxul de gaze sub 2 litrii NU este indicat in anestezia cu circuit închis).
Trezirea din anestezie se face repede.
Metohexitalul sodic (un barbituric N-metilat) acţiune de foarte scurtă durată şi potenţă mare (doza folosită pentru
inducţie este de 1 – 1,5 mg/kg). Revenirea din anestezie = rapida.
Hexobarbitalul sodic (barbituric N-metilat) are potenţă mai mică. Actual este puţin folosit.
Pe lângă barbiturice cu acţiune de scurtă durată pentru anestezia intravenoasă se mai folosesc preparate
aparţinând la diverse alte grupe chimice.
provoacă o deprimare centrală deosebită de cea care caracterizează anestezia generală clasică.
Realizează sedare marcată şi provoacă oarecare relaxare musculară.
Benzodiazepinele
larg folosite în administrare orală sau intramuscular, ca premedicaţie, fiind eficace şi puţin toxice.
Unele benzodiazepine (diazepam, midazolam, lorazepam) – utilizare:
au acţiune relativ rapidă – injectate intravenosc utilizate în cadrul AnG.
Efectul deprimant central se dezvoltă mai lent decât pentru barbiturice intensitate mai mică.
Perioada postanestezică este prelungită şi amnezia este frecventă.
TOATE benzodiazepinele au efect anxiolitic, amnestic, sedativ, hipnotic, anticonvulsivant si au proprietati
relaxante musculare mediate spinal
folosite şi ca hipnotice, utilizate principal ca premedicaţie şi ca medicamente adjuvante.
Efecte:
Deprimarea centrală produsă de benzodiazepine = facilitării acţiunii GABA la nivelul receptorilor GABA-
ergici, cu mărirea frecvenţei deschiderii canalelor ionilor de Cl -, hiperpolarizare şi inhibiţie postsinaptică
consecutivă.
consumul de oxigen cerebral şi fluxul sangvin cerebral, DAR NU produc inhibare completă a EEG (ca
barbituricele).
efect de “ceiling” in ceea ce priveste consumului de oxigen cerebral produs prin dozelor de
midazolam.
Benzodiazepinele I.V. utilizate pentru sedare intraoperatorie, prezintă variaţii individuale mari.
Diazepamul
Utilizare:
injectat intravenos lent (0,3 - 0,5 mg/kg) 1 - 2 minute, somnolenţă pierderea conştienţei.
Relaxează musculatura striată spastică (acţiune centrală), fără să influenţeze efectul curarizantelor.
Efecte:
Influenţează puţin circulaţia (uşoară scădere a TA) fără să influenţeze cordul.
Deprimă moderat respiraţia ( volumul respirator curent şi frecvenţa respiratorie).
Sensibilitatea centrului respirator la bioxidul de carbon este proporţional cu doza.
Injectarea intravenoasă rapidă = cauză de apnee trecătoare.
Greţurile şi vărsăturile postoperatorii sunt rare.
NU produc fenomene vegetative nedorite.
permite micşorarea dozelor de anestezice inhalatorii.
traversează bariera placentară injectat înaintea naşterii la copil, dificultăţi cardiorespiratorii,
deprimarea termoreglării şi letargie, menţinute câteva zile.
Soluţia de diazepam este iritantă (prin solvenţi) şi poate provoca durere şi flebită locală.
Midazolamul
benzodiazepină cu potenţă mai mare şi efect rapid.
Utilizare:
Sedarea mai constantă DAR survine brusc doza se creşte progresiv, cu prudenţă.
Produce amnezie anterogradă.
NU are acţiune analgezică, asocierea de opioide este rareori necesară. Soluţia mai puţin iritantă.
utilizat ca premedicaţie (5 mg intramuscular), pentru sedare/ inducerea anesteziei.
Pentru inducerea anesteziei = se injectează intravenos lent 0,1 - 0,2 mg/kg, cu prudenţă, sub
monitorizarea respiraţiei şi circulaţiei, rata de infuzie de 0.25 - 1 microgram/kg/min, necesara pentru a
mentine hipnoza si amnezia, in combinaţie cu opioide si/sau agenti inhalatori.
Asocierea cu opioide este sinergica.
Flumazenilul este o
benzodiazepină antagonist competitiv cu benzodiazepinele agoniste la nivelul receptorilor GABA-ergici.
utilizat pentru accelerarea revenirii din deprimarea produsă de diazepam + compuşi aparţinând aceleiaşi clase.
Efectul apare după 1-3 minute de la injectarea intravenoasă (0,1-2 mg) şi se menţine până la o oră.
Este bine suportat.
RA:
Greaţa şi voma postoperatorii sunt relativ rare, evitate prin atropină.
Uter = provoacă tonusului şi a intensităţii contracţiilor dezavantaj.
incidenta mare a reactiilor psihotomimetice (stare onirică, halucinaţii, delir, confuzie, excitaţie, tulburări de
comportament).
Frecvent bolnavii descriu trăiri asemănătoare revenirii din moarte clinică.
Incidenţa e dependentă de doză mai frecvente când injectarea intravenoasă se face repede sau în
cazul stimulării verbale, tactile sau vizuale (evitate postoperator).
Benzodiazepinele (de ex. diazepam 0,2 - 0,3 mg/kg i.v. cu 5 minute înainte de administrarea
ketaminei), barbituricele, butirofenonele sau opioizii micşorează frecvenţa tulburărilor psihice.
Metabolizare:
După administrare injectabilă iniţial în creier şi apoi in ţesuturile mai puţin vascularizate.
metabolizată în ficat.
metaboliţi – norketamina – este probabil responsabil de efectul prelungit (analgezic şi psihic).
Indicatii:
anestezic unic pentru intervenţii de scurtă durată, NU necesită relaxare musculară.
utilă pentru inducerea anesteziei, înaintea administrării altor AnG/ suplimentarea unor anestezice cu
potenţă mică, protoxidul de azot.
bolnavii cu hipovolemie importantă şi la astmatici.
Contraindicat:
HTA, anevrismele, angina pectorală severă şi IMA recent, IC, traumatismele craniene şi procesele
expansive intracraniene, tulburările psihice.
NU în unele intervenţii oftalmologice (când presiunii umorii apoase nu este de dorit).
NU ca anestezic unic în intervenţiile pe faringe sau laringe, din cauza menţinerii active a reflexelor locale
(asocierea unui curarizant).
Etomidatul
derivat de imidazol folosit ca anestezic.
Utilizare:
Injectat intravenos provoacă foarte repede somn anestezic superficial.
Durata anesteziei scurtă.
In inducţie şi anesteziei mişcări involuntare = dezinhibitiei subcorticale (oprite prin premedicaţie cu
benzodiazepine, opioizi).
Analgezia lipseşte (asocierea unui opioid).
Efecte:
consumul cerebral de oxigen, fluxul sangvin cerebral si presiunea intracraniana
anticonvulsivant.
Dozele obişnuite hipoTA fără să influenţeze frecvenţa cardiacă.
Respiraţia NU este deprimată semnificativ.
RA:
deseori greaţă şi vomă
secreţia de hidrocortizon, datorită deprimării steroidogenezei CSR la administrare prelungită. NU
poate fi utilizat pentru sedarea bolnavilor ATI
FD:
strict intravenos (0,15-0,30 mg/kg).
indicat la pacienţii cu boli severe cardiovasculare sau cerebrovasculare.
NU blochează eficient răspunsul simpatic la laringoscopie şi intubaţie decât asociat cu un analgezic opioid
potent.
Asociat cu analgezice, curarizante şi/sau anestezice inhalatorii active.
Opioidele
frecvent utilizate în cadrul AnG pentru suplimentarea
Injectate intravenos în doze mari stare asemănătoare anesteziei, utilă în anumite condiţii.
Morfina
Utilizare: intravenos lent (1-2 mg/kg în 20 minute) analgezie puternică şi pierderea conştienţei, deprimare
circulatorie minimă avantajos în intervenţiile pe cord/ chirurgicale majore.
Efecte: produce deprimare respiratorie marcată, inclusiv postoperator asistarea respiraţiei şi administrarea
unor antagonişti de tip naloxonă.
Deprimarea respiratorie = redusa pt doze relativ mici, în asociaţie cu benzodiazepine intravenos şi cu
protoxid de azot.
Fentanylul
Potenţa este superioară morfinei (de 100 de ori).
Utilizare:
provoacă sedare, euforie şi analgezie
Introdus intravenos (0,1 mg) = efect analgezic similar cu al morfinei; durata analgeziei = 30 minute (mai
scurtă ca în cazul morfinei).
Administrat repetat = dependenţă de tip morfinic
În respiraţie spontană se pot administra 50 – 100 μg.
Pentru analgezia chirugicala = doze crescânde de 0.5-2.5 μg/kg, repetate la aproximativ 30 minute.
În general = 3-5 μg/kg/h permit respiraţia spontană la sfârşitul operaţiei.
Alternativ = doze de încărcare de 5-10 μg/kg, urmate de administrare continuă la o rată de 2-10
μg/kg/h.
Doze mai mari (50 – 70 μg/kg) = tehnica analgetică pură = chirurgia cardiovasculară ventilaţia
artificială câteva ore după operatie.
Necesarul analgezic variază foarte mult cu vârsta, bolile asociate şi tipul intervenţiei chirurgicale.
Efecte:
circulaţia NU este influenţată semnificativ.
RAR bradicardie dependentă de doză (împiedicată prin atropină) sau hipoTA trecatoare
Fentanylul deprimă respiraţia proporţional cu doza.
RA:
greaţă şi vomă, obişnuit antagonizate prin droperidol în cadrul neuroleptanalgeziei.
tonusului muscular, cu rigiditate, la nivelul toracelui şi abdomenului împiedică mişcările respiratorii.
Mecanismul este probabil dopaminergic
mai frecvent când injectarea intravenoasă se face repede, la bătrâni şi când se asociază protoxid de
azot.
Administrarea prealabilă de curarizante atenueaza contractura.
FD:
Legat de proteinele plasmatice.
Se distribuie repede în creier = liposolubilitate mare, apoi redistribuie în alte ţesuturi.
metabolizat în proporţie mare.
administrat intravenos în doză mică (2-2.5 µg/kg urmat de perfuzie 2 μg/kg/h) în asociaţie cu droperidolul
(asociaţia droperidol-fentanyl) neuroleptanalgezia:
sedare (datorită neurolepticului)
analgezie marcată (datorită opioidului)
utila pentru diverse proceduri diagnostice şi mici intervenţii chirurgicale.
+ tiopental intravenos narco-neuroleptanalgezia, prin efectul AnG tipic al tiopentalului, iar dacă se
asociază protoxid de azot +/- un curarizant neuroleptanestezia = AnG completă.
Sufentanylul (înrudit cu fentanylul)
potenţă mai mare decât fentanylul.
Durata efectului este mai scurtă.
Utilizare:
Doze până la 8 µg/kg = intravenos analgezie marcată;
dozele mai mari = anestezie
Efecte:
asigură o bună stabilitate cardiovasculară = dozele mari produc bloc simpatic.
Respiraţia este deprimată rapid ventilaţie mecanica.
Vărsăturile survin mai rar decât pentru fentanyl.
Riscul rigidităţii musculare este similar.
Util clinic pentru suplimentarea analgeziei în cursul anesteziei cu protoxid de azot/oxigen/ anesteziei (chirurgia
cardiovasculară şi în neurochirurgie).
Alfentanylul
acţiune analgezică mai rapidă şi de durată mai scurtă decât fentanylul
potenţă mai mică decât fentalnylul (durata de actiune 7-15 minute).
metabolizat hepatic 40%, eliminare urinară.
Utilizare: sedare, analgezie, presiunii intraoculare.
Remifentanylul
acţiune foarte rapidă (efect maxim in 1’ si 30’’)
durată de acţiune = 10 minute.
metabolizat de esterazele plasmatice.
Doze:
inducţie 1 µg/kg in 30 secunde
intreţinere 0.05-0.2 µg/kg/min pentru intervenţiile moderat dureroase si 0.3-0.5 µg/kg/min in intervenţiile
dureroase.
Se scad dozele la pacienţii varstnici (1/2 doza), pacienţii ASA III/IV (ASA - American Society of
Anesthesiologists), obezi.
Droperidolul
butirofenonă înrudită cu haloperidolul
Efectul neuroleptic în 3-10 minute de la injectarea intravenoasă, maxim = 30 de minute, durata = 2-6 ore.
Utilizare:
Potenţează efectul altor deprimante centrale.
acţiune blocantă alfa-adrenergică şi poate TA
Efecte: proprietăţi antiaritmice, antiemetic şi anticonvulsivant, DAR produce fenomene extrapiramidale.
Asociaţia droperidol-fentanyl intravenos stare de linişte, indiferenţă şi activitate motorie redusă, însoţită de
analgezie marcată;
după 3-4 minute bolnavul poate adormi.
obişnuit circulaţia = puţin afectată;
bradicardie (evitată prin atropinizare prealabilă), TA moderat.
Modificările bruşte de poziţie (care trebuie evitate) accentuata TA, cu caracter ortostatic.
Funcţia respiratorie = puternic deprimată asistarea respiraţiei.
RA:
stare de rigiditate musculară, muşchii respiratori.
frecvent când injectarea se face prea repede respiraţie asistata şi eventual injectarea unui
curarizant.
simptome extrapiramidale = controlate prin medicaţia antiparkinsoniană.
Foarte rar = sindrom neuroleptic major manifestat prin hipertermie, rigiditate musculară şi
instabilitate a SNA
Preparatele folosite pentru neuroleptanalgezie conţin: 2,5 mg droperidol şi 0,05 mg fentanyl la 1 ml.
preanestezie = intramuscular 0,5-2 ml cu o oră înaintea intervenţiei
inducţia anesteziei = intravenos 0,1 ml/kg, în injecţii fracţionate sau în perfuzie.
Dozarea droperidol-fentanyl făcută cu grijă la persoanele în vârstă şi la cele debilitate.
multă prudenţă la bolnavii cu insuficienţă renală sau hepatică.
reacţii de adiţie sau potenţare cu barbituricele, benzodiazepinele, analgezicele opioide şi AnG. dozele
trebuie reduse la cei care au primit asemenea medicamente
neuroleptanalgezia impune dozelor altor deprimante SNC.