INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU

FRACTURA DE COL FEMURAL

Student: Chirila Viorica Liliana

KMS III IFR 306A
 Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a
treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung.
Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu
osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.
Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea
calitatii osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a
impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un mod de viata
activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o
alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe si legume evitarea
consumului excesiv de alcool si tutun. De asemenea ,orice adult peste 40
de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi un semn de
avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele
necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un
tratament corect.
Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale
pacientului si abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de
col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o
alta afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna,
desi nu sunt intotdeauna scutite de complicatii tardive; fracturile cu
deplasare nu se vor consolida niciodata fara tratament, si chiar dupa un
tratament bine efectuat pot evolua catre o complicatie.

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie
comuna, usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata
sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala
sau baricervicala.
DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea
inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.
IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu
poate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul
incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul
patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar
nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.
ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea
fracturii este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si
mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planu
median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului
pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata , dar se
reproduce imediat .
Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .
SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este
dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale
bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu
marginea superioara a pubisului .
De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea
sanatoasa.
Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin
spina iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul
ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat
ascensiunea trohanterului este mai mare.
DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure,
semnul Laugur - este data de prezenta fragmentului extern al colului
femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.
La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o
relaxare a fasciei lata - semnul Aliss - de altfel greu de apreciat.
In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.
Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau
abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta
functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare
masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul
patului in pozitia de extensie.
Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.
In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai
accentuate.
Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii
femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o
durere vie situate lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa
centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixate,
deoarece fragmentele sunt angrenate.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat
si din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza
amanunte asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe
imaginea de profil a colului femural cominutia posterioara.
Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura
dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru
aplicarea tratamentului.
Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt
prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului,
scurtare
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei
functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.
LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu
fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in
rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterior. In luxatia
anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in
abductie.

DIAGNOSTIG FUNCTIONAL
-Impotenta functionala a membrului inferior(stg sau dr)
-Scurtarea membrului inferior
-Deformarea triunghiului SCARPA

OBIECTIVE
-reducerea sau combaterea durerii
-combaterea sau prevenirea escarelor
-imbunatatirea circulatiei
-drenarea edemului de staza
-refacerea fortei musculare
-refacerea mobilitatii:reeducare flexie,extensie,abductie,adductie, rotatie
-reluarea mersului
-refacerea completa a mersului

Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci

chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.
Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii
kinetoterapiei dupa regula "non" durerii.
Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare
Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea
amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile
fiziologice.
Reeducarea flexiei se poate face prin:
1.Prin adoptarea anumitor posturi ;
Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se
sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de
capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind
un mijloc de gradare.
Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral
ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata
maresc gradul de flexie a articulatiei.
2.Prin mobilizari pasive;
Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe
femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde
ischiogambierii.
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos
extins: kinetoterapeutul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei,
executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).
Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei: kinetoterapeutul, cu
corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra
genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte
kinetoteraputul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind
bascularea anterioara a bazinului.
3.Prin mobilizari autopasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si se
tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la
coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste
picior sau peste genunchiul flectat.
Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin
greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului
de flexie.
4.Prin miscari active
Exercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala
cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va
executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte.
Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea
trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.
Reeducarea extensiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul
inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat.
2.Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe
masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba,
genunchi si coapsa, realizeaza extensia.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult
flectat si fixat de catre kinetoterapeut cu o mana; cu axila aceluiasi
membru superior,kinetoterapeutul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa
realizaza extensia coapsei de deasupra.
3.Prin miscari autopasive;
Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile
genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan
inclinat.
4.Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, si bazinul fixat: se executa
extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face
extensia coapsei, in timp kinetoterapeutul impinge in fata bazinul.
Reeducarea abductiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre
coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.
Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.
2. Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior
sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la
marginea mesei.
Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate:
kinetoterapeutul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul
inpingandu-l spre partea sanatoasa.
3. Prin miscari autopasive;
Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in
usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o
genuflexiune pe membrul inferior sanatos.
4. Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica
(genunchiul extins) membrul inferior lezat.
Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.
Reeducarea adductiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele
inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si
din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia "picior peste picior").
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub genunchi,
membrul inferior este flectat din coxofemurala si genunchi.
2.Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia
coxofemurala si kinetoterapeutul executa tractiunea de adductie, avand
grija sa fixeze bazinul.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat
din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru
membrul inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei,
adductia poate fi mult amplificata.
3. Prin miscari autopasive
Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat
prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.
4. Prin miscari active
Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare
(genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de
lateralitate cu amandoua, concomitent.
Reeducarea rotatiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in
afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie
externa).
2.Prin miscari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea
inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins).
Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat:kinetoterapeutul
utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu
antebratul mobilizeaza gamba.
3.Prin miscari autopasive
Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.
4.Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat:
deplasarea gambei intr-o parte si in alta.
Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele
lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre
dreapta.
Reluarea mersului
Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare
la ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita.
In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de
echilibru, se incepe mersul.
1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula
intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este
invatat sa mearga cu carje astfel:
a) sprijin pe membrul sanatos;
b) carjele se duc in fata;
c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);
d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;
e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol
inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje
pe membrul sanatos.
Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul
sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe
aceasi treapta.
2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de
tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul
afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea
sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea
corpului.
3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de
aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei
abductorilor.
Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza
inpreuna.
Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston.
Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii.
Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.
Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers
liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele
incrucisate, mers
in zig-zag, intoarceri etc.
Bibliografie:
1.Tudor Sbenghe-Kinetologie profilactica,terapeutica si de
recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti, 1987
2. Nicolae Robanescu-Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medicala,
Bucuresti,1992
3.Constantin Albu, Tiberiu-leonard Armbuster,Mihai Albu-
Kinetoterapie,Metodologia pozitionarii si mobilizarii pacientului,
Ed. M edicala, Iasi,2012
4.Corneliu Zaharia, Elemente de Patologie a aparatului locomotor-
Ortopedie,Traumatologie,Chirurgie Reparatorie, Ed. Paideia1994