Recuperare Medicala

Academia de stiinte medicale

‘’Domeniu de activitate complexa medicala, educationala si profesionala
prin care se urmareste restabilirea cat mai rapida a capacitatii functionale
pierdute de catre un individ(adult sau copil) in urma unei boli sau
traumatism, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care sa-i
asigure in viitor posibilitatea de munca sau autoservire, respectiv o viata
independenta economic si/sau social.’’

Procesul de recuperare functionala trebuie sa demareze si sa se finalizeze

prin evaluarea pacientului
Evaluarea pe parcursul procesului de recuperare medicala indeplineste roluri
diferite(Sbenghe T 2002)
-aprecierea deficitului functional,
-aprecierea restantului functional
-aprecierea rezultatelor obtinute prin aplicarea terapiei,
-permite elaborarea unor concluzii privind eficienta terapiei si masurile care
se impun in viitor.
In lucrari de specialitate pot si intalniti doi termeni: evaluare si apreciere (
assessment), nunatele definitorii intre acesti termeni au fost precizate de
Zbenghe 2002
-aprecierea- tabloul complex asupra starii patomorfofunctionale a unui
pacient, deficitul functional, restantul functional si prognosticul. In baza
acestor date se va alcatui un protocol de recuperare care ulterior poate fi
adaptat nevoilor pacientului.
-evaluarea- reprezinta o apreciere punctuala, tintita, aceasta se realizeaza
prin intermediul unor metode sau teste de estimare cantitativa/ calitativa a
unui deficit.

Etapele procesului de recuperare medicala:

1.Aprecierea( evaluarea)
2.Alcatuirea protocolului de recuperare
3.Implementarea protocolului de recuperare

Aprecierea(evaluarea) Etape:
-Triajul(screeningul) reprezinta primul contact cu ‘’cazul’’ se poate realiza
si numai din documente medicale(bilet de trimitere, fisa medicala, analize,
etc) sau din discutia cu familia subiectului, se face o prima evaluare a
oportunitatii subiectului pentru recuperare medicala.
Interviul Initial reprezinta un prim contact terapeut subiect, interviu la care
se asociaza ‘’observatia globala’’asupra subiectului si ‘’teste simple’’ rapid
orientative(mers, pozitie, pronuntarea cuvintelor). Acest interviu mai are ca
obiectiv obtinerea de date asupra capacitatii de intelegere a subiectului,
asupra interesului acestuia fata de recuperarea medicala.

Etapele Aprecierii:
-informatii subiective(anamneza), se face inregistrarea simptomelor,
istoricul bolii si a tratamentelor efectuate, date generale despre
subiect(familie, antecedente) cu accent pe surprinderea aspectului functional.
Informatii obiective se obtin cu ajutorul
-examenul clinic general pe aparate si sisteme.
-examenul clinic special de evaluare a statusului functional(postura,
mobilitate articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare si echilibru,
sensibilitate, capacitate de efort)
-Examene paraclinice complementare( radiografii, ECG, EMG, ecografie)

Etapele Aprecierii, procesul de analiza a datelor:

-Stabilirea diagnosticului complet( de boala, functional, si al capacitatii de
munca)
-precizarea codificarii infirmitatii, incapacitatii si handicapului,
-precizarea restantului functional
-precizarea modului posibil de evolutie a deficitului
-stabilirea obiectivelor, mijloacelor si metodelor protocolului de recuperare
-aprecierea necesitatilor de ortezare potezare

Concluziile lucrative
-stabilirea necesitatilor pacientului-obiectivele protocolului de
recuperare(reabilitare) medicala
-clasificarea acestor necesitati in minore, majore si p prioritati
-determinarea problemelor rezolvabile prin intermediul terapiilor disponibile
recuperarii(reabilitatii) medicale(hidroterapie, termoterapie, electroterapie)

2 Alcatuirea protocolului de recuperare reprezinta etapa a doua si are la

baza:
-date obtinute prin evaluari
-analiza metodelor si mijloacelor necesare si disponibile pentru terapie
-locul unde se va desfasura programul( spital, ambulatoriu, domiciliu)

Protocolul de recuperare va contine:

1)Obiective pe termen scurt

2)obiective pe termen lung

3)perioade aproximative, dupa care vor avea loc etapele de evaluare in

scopul:
a)de a stabili eficienta programului aplicat
b)de a realiza unele modificari ale programului in functie de rezultatele
evaluarii
c)de a elimina anumite obiective, care practic nu pot si realizate, sau care s-
au realizat
d)de a adauga noi obiective care s-au evidentiat sau de a introduce noi
metode sau mijloace terapeutice.

4)momentul aproximativ cand se va finaliza recuperarea medicala

Implementarea programului de recuperare, a 3-a etapa este reprezentata

de terapia propriu-zisa, asa cum a fost preconizata.
-Faza de reevaluare devine punctul de plecare pentru alcatuirea(ajustarea)
protocolului de recuperare care va fi implementat.
-Indiferent de modalitatea aleasa pentru evaluare, terapeutul trebuie sa
stabileasca o metoda secventiala pentru a se asigura ca nu vor exista aspecte
omise.
-In acest sens evaluarea tebuie sa fie organizata, cuprinzatoare si
reproductibila.

Algoritmul Terapeutic

Evaluare si necesitati
Alcatuirea protocolului de recuperare
Implementarea protocolului de recuperare
Reevaluare

Protocol de recuperare
Terapeutul va alcatui, implementa si monitoriza rezultatele programului de
recuperare medicala prin care se urmareste:
 Refacerea si mentinerea la un nivel functional maxim;
Calitate superioara a vietii pacientului, in raport cu infirmitatea,
incapacitatea si handicapul pe care il prezinta.

Evaluare
Categorii principale de teste clinicofunctionale care pot fi folosite in
evaluarea unui pacient:
 Aprecierea capacitatii de efort aerobe, a abilitatii de a realiza un
efort fizic in conditiile unui consum maxim de oxigen
 Aprecierea capacitatii de efort anaerobe
 Aprecierea rezistentei musculare si generale, a abilitatii de a
derula eforturi aerobe submaximale, pe o durata prelungita
 Aprecierea fortei musculare
 Aprecierea flexibilitatii, a abilitatii de a mobiliza articulatiile pe
intreaga amplitudine de miscare
 Teste neuromusculare se apreciaza abilitatea derularii
activitatilor care necesita coordonare
 Teste de performanta functionala se apreciaza abilitatea
derularii activitatilor cotidiene

Terapeutul:
 compara cele doua parti ale corpului
 trebuie sa inteleaga si sa cunoasca variabilitatea in ceea ce este
considerat normal
 trebuie sa-si concentreze atentia pe un singur aspect al
evaluarii( o anamneza completa este realizata inainte de a trece
la examinare)
 sau in cazul in care evalueaza o articulatie, terapeutul trebuie sa
realizeze evaluarea articulatiei si a leziunii, in contextul modului
 in care leziunea poate afecta alte articulatii componente in
lantul kinematic. Aceste articulatii pot evidential modificari care
incearca sa compenseze articulatia cu probleme
Modul de inregistrare a rezultatelor evaluarii:
Reprezinta un aspect important, desi nu exista standardizare a
metodelor si modalitatilor de inregistrare
In acest sens s a realizat o grupare in trei aspecte:
 observatia- se pot surprinde trasaturi fizice ale pacientului
 teste informale- surprind intrebari tintite asupra diferitelor
aspecte corelate cu starea prezenta si prezenta bolii pacientului.
Acestea pot aduce in timp scurt o cantitate mare de informatii,
fara echipamente speciale.
 teste formale- elementul operational al evaluarii functionale,
exprimand valori, cuantificari, grade, etc, cu explicarea corecta a
fenomenului. Aceste teste trebuie sa respecte anumite
standarde pentru a fi utilizate in evaluarea unui pacient.

Evaluarea in recuperarea medicala

In asistenta de recuperare medicala, avaluarea aparatului locomotor
reprezinta un proces complex
Aparatul locomotor a fost definit ca totalitatea structurilor
morfofunctionale care permit miscarile complexe, statica, posturile.
Componentele si principalele functii ale aparatului locomotor:
Oasele(scheletul): rezistenta si parghiile de actiune pentru
muschi
Articulatiile: miscari ale parghiilor osoase
Muschii si tendoanele ( componenta dinamica): dinamica
cinetica si potentiala
 Aparatul locomotor: se poate intalni in literatura de specialitate
termenii ca: sistem musculoscheletal, sistem neuromioarticulokinetic,
aparat kinetic..acestea definind totalitatea structurilor care sunt implicate
in miscarea corpului sau a unui segment al acestuia.

Aspecte structural functional ale aparatului locomotor se au in vedere

in momentul evaluarii, acestea sunt reprezentate de:
- unitatea morfofunctionala a aparatului locomotor a fost definita ca
sistemul articulatie singulare cu componentele anatomice- os, cartilaj,
ligament, tendon, sinoviala, muschii, receptorul senzitiv, neuron)
-iar din punct de vedere functional- unitatea motorie

Factorii care pot influenta evaluarea pacientului cu patologie

locomotorie:
 starea clinica a individului(starea generala, statusul
clinicfunctional al aparatului cardiovascular, capacitatea de
efort)
 starea clinicobiofizica a grupelor musculare care urmeaza sa fie
evaluate ( structura fibrelor musculare, suprafata de
sectiune si lungimea muschiului, rata de scurtare a muschiului,
impactul asupra amplitudinii de miscare articulare)
 factorii psihosociali(motivatia pacientului, starea de anxietate,
depresie, comportament particular fata de boala, modificari ale
cognitiei etc)
Factorii care pot sa influenteze evaluarea pacientului cu patologie
locomotorie:
 conditii de mediu( temperatura, umiditate, miros, zgomot,
prezenta unor persoane)
 protocolul testului utilizat pentru evaluare ( pozitie initiala, axul
de miscare, feedback, gradul de instruire al pacientului,
descrierea si derularea testului)
-mijloace ajutatoare(locul unde sunt plasate, calibrare)
 Componentele evaluarii aparatului locomotor:
-istoricul pacientului-anamneza
-inspectia
-palparea
-evaluarea mobilitatii articulare
-evaluarea fortei musculare
-teste speciale
-reflexe si distributie cutanata
-examenul paraclinic

Istoricul Pacientului( Anamneza)

-se desfasoara in secvente ordonate
-ofera pacientului oportunitatea de a descrie problema si de de a se
limita la problema pe care el o percepe( Magee D 2008)
-intrebari directe sunt adesea folosite pentru a completa detaliile
informatiilor prezentate in intrebarile referitoare la o perioada
nedeterminata,
-frecvent se folosesc intrebari doar cu un raspuns, un singur cuvant,
cum ar fi ‘’da’’ sau ‘’nu’’
In evaluarea musculoscheletala, terapeutul ar trebui sa caute
raspunsuri la urmatoarele intrebari pertinente:
1)Care este varsta si genul subiectului?
 -maladia Scheuermann este intalnita la adolescenti, boli degenerative
si osteoporoza pot fi intalnite la persoanele varstnice

2)Care este ocupatia, profesia subiectului?

-posturi obisnuite si repetitive cauzate de anumite profesiuni pot
indica locatia sau sursa problemei.

3)De ce a venit pacientul pentru ajutor?

-acest lucru este adesea mentionat ca istoricul bolii prezente
-informatiile obtinute pot ajuta terapeutul sa determine care sunt
asteptarile pacientului in privinta terapiei, precum si protocolul de lucru ce
ar trebui insituit pentru a asigura pacientul, in cazul in care este posibil, de
revenirea la nivelul sau anterior de activitati.

4)Care a fost cauza un traumatism(macrotraumatism) sau o activitate

repetitiva(microtraumatism)
-care a fost mecanismul de producere, precum si factorii predispozanti
-la intrebarile cu privire la mecanismul de vatamare, terapeutul
trebuie sa incerce sa determine directia si amploarea fortei si modul in care
a fost aplicata forta.
-examinatorul poate determina structurile care au fost afectate
5) Debutul problemei a fost lent sau brusc?
-debutul a fost insidios, dureri usoare si apoi progresiv durerea a
crescut sau cu instalare brusca cauzata de trauma, spasm muscular.

6)Care sunt simptomele care il deranjeaza pe subiect?

-modul in care pacientul descrie simptomele de multe ori pot ajuta
terapeutul sa delimiteza problemele pacientului, poate orienta daca
problema este intr-o structura specifica sau o zona in general.
 7)Daca a fost durere sau alt simptom, cand a avut loc pentru prima
data?
-durerea cronica se poate agrava, nu este intensa si a mai fost simtita
inainte de subiect de multe ori pacientul stie cum sa se ocupe de ea
-durerea acuta este des acompaniata de anxietate , in timp ce durerea
cronica este asociata cu depresia,
-terapeutul trebuie sa intrebe pacientul care sunt punctele dureroase,
exact unde au fost localizate in trecut si unde sunt acum

8)Care sunt miscarile sau activitatile care produc durere?

-ajuta terapetul sa se diferentieze intre dureri musculoscheletice sau
mecanice si dureri sistemice( durere care rezulta de la unul din organele
interne), care este alta decat cea a sistemului musculoscheletic.

9) De cat timp exista aceasta problema?

-durata si frecventa simptomelor

Istoricul pacientului (anamneza)

Raspunsurile la aceste intrebari ajuta terapeutul sa determine daca
starea este acuta, subacuta, cronica sau acuta spre cronica si sa inteleaga
toleranta la durere a pacientului.
In general:
in starea acuta simptomele au fost prezente, timp de 7 pana la 10 zile;
in starea subacuta au fost prezente timp de 10 zile pana la 7 saptamani;
iar in starea cronica simptomele au fost prezente mai mult de 7
saptamani.
 Acest dialog intre subiect si examinator ce are scop furnizarea unor
informatii despre: varsta, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedente
heredocolaterale, antecedentele personale poate avea doua forme:
a) ascultarea- examinatorul asculta ceea ce povesteste subiectul,
b) interogatoriul-forma in care examinatorul pune intrebarile la care
raspunde subiectul
Cele doua forme se imbina si se completeaza, nefiind tehnici separate.
Cu cat anamneza este mai amanuntita, dirijata si completa cu atat
examinatorul este mai orientat in efectuarea examenului fizic si luarea unor
decizii diagnostice corecte.

Inspectia
In urma inspectiei se obtin date cu privire la:
-starea generala a pacientului
-tipul constitutional
-starea tegumenteleor, mucoaselor si fanerelor
-conformatia segmentelor corpului(postura si aliniamentul)
-starea grupelor musculare in raport cu muschii simetrici si cu
musculatura intregului corp(relieful muscular)
-aspecte corelate cu celelalte aparate si sisteme
Inspectia
Se realizeaza cu pacientul in ortostatism, in mers, in decubit si in cursul
derularii unor activitati cotidiene sau profesionale.
Se pot obtine informatii privind:
-tegumentele supraiacente(aspect, culoare), cu precizarea elementelor
semiologice existente periarticular, supraiacent si subiacent pentru articulatia
respectiva
-marirea de volum a articulatiei- tumefactia articulara(acumulare de
lichid, proliferare sinoviala, modificarea structurilor periarticulare,
inflamatia tesutului moale periarticular, hipertrofie osoasa, depuneri
extraarticulare de grasime)
-tulburari de statica generate de articulatiile afectate( deformari,
dezaxari, deviatii)
-fixarea in pozitii anormale ale diferitelor segmente ale corpului
-simetria-asimetria pt diferite segmente ale membrelor, egalitatea
lungimii acestora
-examinarea maselor musculare cu aprecierea vizuala a formei
regiunii repective, determinate de troficitatea si tonusul muscular
 -volumul masei musculare(cu aprecierea atrofiei, hipotrofiei,
hipertrofiei)

1) atrofiile- hipotrofiile musculare sunt:

a)zonale(dupa perioade lungi de inactivitate, aparat gipsat, boli
osteoarticulare
b)generale(amiotrofii miogene)
2)hipetrofia musculara este adevarata( la sportivi, in miotonia
congenitala) si pseudohipertrofia(la gambe, trunchi sau radacina membrelor,
in miopatia pseudohipertrofica, secundare hematoamelor sau tumorilor
musculare).

-distributia starii de astenie musculara, care va fi confirmata prin

bilantul muscular(o stare de astenie musculara la nivelul centurii pelvine
determina un mers leganat, localizata la nivelul musculaturii paravertebrale
lombare determina un spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior)
-miscari involuntare- spasme musculare vizibile
-ortostatismul, postura(cu aprecierea in detaliu a deposturarilor
existente) si a aliniamentului corpului ( alinierea semnelor) a simetriei
corpului.
-mersul, inclusiv abilitatea de a merge pe varfuri si pe calcaie, precum
si cea de a se ridica in pozitia sezand, din ghemuit si din decubit.

Palparea
Completeaza datele obtinute anterior.
Se poate aprecia starea tegumentelor privind consistenta, temperatura si
umiditatea acestora, se pot evidentia punctele dureroase de tip: trigger,
tender, puncte dureroase in regiunile primare dureroase sau iradiate.
Se pot obtine informatii privind statusul mioarticular- tonus muscular,
prezenta contracturii/ retracturii structurilor moi periarticulare
Se mai obtin informatii privind elementele neurologice care
completeaza unitatea neuromioartrokinetica ce defineste aparatul locomotor.

Evaluarea amplitudinii de miscare

Notiunea de amplitudine de miscare o inlocuieste pe cea de mobilitate
articulare,fiind o notiune mai complexa care exprima corect actul fiziologic
al mobilizarii segmentelor corpului( nu numai al articulatiei ci si a altor
structure-muschi, fascii, vase, nervi).
Evaluarea amplitudinii de miscare este cea prin care se initiaza
evaluarea functionala a aparatului locomotor deoarece:
limitarea amplitudinii de miscare este generata de variate cauze ale
structurilor sistemului neuromioarticular;
refacerea amplitudinii de miscare functionale si chiar fiziologica
constituie unul dintre obiectivele fundamentale ale unui program de
fizioterapie.

In scopul unei evaluari corecte, terapeutul trebuie sa cunoasca:

-notiuni fundamentale de anatomie si biomecanica(pozitii zero si
neutre pentru articulatii)
-miscari trucate care pot perturba valorile reale ale amplitudinii de
miscare
-particularitati de miscare pentru articulatiile care sunt traversate de
muschi biarticulari sau triarticulari
-modul corect de utilizare al goniometrului etc
-valorile normale ale miscarilor segmentelor corpului omenesc in
sistemul 0-180 cel mai utilizat sitem de evaluare pentru amplitudinea de
miscare.
-coeficientul functional de mobilitate(rocher) precum si modalitatea de
calcul pentru coeficientul global functional.

Evaluarea amplitudinii de miscare:

-se realizeaza prin tehnici simple, uniplane, noninvazive in care
fizioterapeutul trebuie sa respecte conditiile de testare(pozitia pacientului,
pozitia segmetelor testate, reperele anatomice)

Evaluarea fortei musculare

Forta musculara reprezinta capacitatea sistemului neuromuscular de a
invinge o rezistenta prin contractie musculara sau ca tensiune pe care o
dezvolta un muschi cand se contracta. Exprimata prin contractia muschiului,
este conditionata de mecanica muschiului.
 Forta maxima: in timpul contractiilor musculare, indiferent de tipul
lor(statice sau dinamice) exista momente de varf, numite momente de forta
maxima, care apar la anumite unghiuri articulare, specifice fiecarei
articulatii, la anumite viteze de contractie.
-forta maxima statica- repr cea mai mare forta pe care sistemul
neuromuscular o poate executa printr-o contractie voluntara, fara deplasarea
segmentului articular.
-forta maxima dinamica este forta cea mai mare pe care sistemul
neuromuscular o poate dezvolta printr-o contractie voluntara pentru
realizarea unei miscari
Depinde de:
-suprafata sectiunii transversale a muschiului
-numarul fibrelor musculare
-structura muschiului
-lungimea fibrelor musc
-unghiul articular
-coordonarea intra si intermusculara
Examinarea obiectiva a fortei musculare se face prin:
-examenul clinic functional: inspectie, palpare, testare musculara
manual, testarea miscarii functionale
-aprecierea cu ajutorul dinamometrului
-aprecierea cantitativa

Testele de masurare a fortei apreciaza capacitatea individului de a crea

tensiune voluntara maxima, indiferent de conditiile specificie in care aceasta
este produsa:
-contractie izometrica sau izotonica
-miscare rapida sau lenta
-contractie care scurteaza sau alungeste muschiul

Teste speciale:
Dupa examinarea pacientului prin anamneza, inspectie, evaluarea
amplitudinii demiscare si a fortei musculare, poate fi necesar efectuarea de
teste speciale a articulatiilor implicate.
Exista numeroase teste speciale disponibile pentru fiecare articulatie, in
scopul deciziei daca o anumita boala, stare, sau o leziune este prezenta.
Acestea sunt uneori anumite teste clinice accesorii, de provocare, de
miscare, de palpare, sau teste structurale.
 Aceste teste, desi pot prezenta un semn clar al unei anumite boli sau
afectiuni cand acestea au rezultate pozitive, nu exclude in mod neaparat
boala sau starea atunci cand acestea au rezultate negative. Interpretarea va
depinde de test.
Cand se decide sa se foloseasca aceste teste de diagnostic, examinatorul
trebuie sa determine daca testul va oferi informatii fiabile si utile,care vor
ajuta la diagnosticarea si tratamentul ulterior.
Pentru a fi utile, testele de diagnostic trebuie sa prezinte rezultate de
incredere, sa fie valabile, sa fie corecte.
Fiabilitatea testului este determinata:
-de cooperare a pacientului: poate fi influentata prin capacitatea
pacientilor de a se relaxa, de a percepe durerea, nelinistea si nu in ultimul
rand sinceritatea acestora
-abilitatea terapeutului: poate fi influentata de experienta si
capacitatea lui de a se relaxa si de a realiza cu incredere testul
-calibrarea echipamentului

Utilizarea testelor speciale:

-intentativa de a confirma un diagnostic
-pentru a face un diagnostic diferential
-diferentierea structurilor
-pentru a intelege unele semne neobisnuite
-pentru a interpreta semne si simptome dificile

Miscarile de joc articular

Articulatiile mobile sunt capabile de:
-miscari active, denumite miscari voluntare prin actiunea muschilor
-exista o amplitudine mica de miscare, care poate fi obtinuita doar
pasiv de examinator, aceste miscari se numesc miscari accesorii, acestea nu
sunt sub controlul voluntar, ele sunt necesare pentru o amplituine de miscare
complexa si o functionalitate nedureroasa a articulatiei.
Disfunctia articulara inseamna o pierdere a jocului articular. O parte
esentiala a evaluarii articulatiilor include o examinare a miscarilor de joc
articular.
Oricare dintre miscarile jocului articular daca se dovedesc a fi absente
sau reduse, aceste miscari trebuie sa fie refacute, astfel ca pacientul sa poata
recastiga miscarile voluntare, functionalitatea.
 Miscarile jocului articular:
 Rulare-se realizeaza in conditiile in care prin miscare puncte noi
de pe suprafata unui os intra in contact mereu cu puncte noi de pe
suprafata celuilalt os
 Alunecare-o miscare intracapsulara care se realizeaza numai in
conditiile unei articulatii congruente cu suprafete articulare plane
sau curbe( sbenghe 2002)
 Rasucire-o miscare de rotatie a capului osos articular, in jurul
axului longitudinal al osului
 Compresie-o miscare de apropiere a capetelor osoase articulare
cu micsorarea spatiului articular
 Tractiune-miscarea de separare a capetelor ascunse articulare.

In general fiecare miscare a jocului articular pentru o articulatie, in mod

normal trebuie sa fie mai mica de 4 mm in orice directie pentru articulatia
respectiva.
In unele cazuri, miscarile de joc articular pot fi similare sau identice cu
miscarile de testare pasiva sau testarea ligamentelor.

Reguli propuse de Mennell pentru testarea miscarilor de joc

articular:
 Pacientul trebuie sa fie relaxat si si articulatia descarcata
 Examinatorul trebuie sa fie relaxat si sa utilizeze o priza ferma,
dar confortabila
 Se testeaza o articulatie
 Se testeaza o miscare
 Se testeaza partea neafectata prima data
 O suprafata articulara este stabilizata in timp ce cealalta suprafata
este mobilizata
 Miscarile trebuie sa fie normale si nu fortate
 Miscarii nu ar trebui sa i se provoace nejustificat discomfort
Reflexe si distributia cutanata

 Daca la nivelul sistemului nervos se considera ca nu sunt

prezente probleme, atunci nu este nevoie de a se testa reflexele
sau distributia cutanata
 In cazul in care examinatorul are o suspiciune privind existenta
unei implicarii neurologige, atat reflexele si distributia senzoriala
ar trebui sa fie testate pentru a clarifica problema.

Reflexele osteotendinoase
 Percutia unui tendon determina contractia muschiului respectiv ,
brusca involuntara,de scurta durata
 Examinarea reflexelor ostotendinoase sau punerea in evidenta a
reflexelor patologice, se realizeaza pentru a obtine informatii despre
starea nervilor sau a radacinilor nervoase ce intra intra in realizarea
reflexului
 Se apreciaza bilateral, comparativ in conditii de integritate a
structurilor anatomice
 Patologic reflexele osteotendinoase pot fi:
-diminuate
-abolite
-exagerate

Reflexele cutanate:
 Stimularea tegumentelor in anumite regiuni determina contractia
involuntara a unui muschi sau grup muscular
 Examinarea reflexelor implica adesea abilitatea examinatorului
 Cele mai utilizate refle cutanate sunt:
-palmomentonier( excitarea pielii eminentei tenare este urmata de
contractia muschilor barbiei homolaterale)
-abdominale(superior, mijlociu, inferior) determina secundar
stimularii regiunii respective contractia muschilor abdominali
corespunzatori.
 -plantar(excitarea marginii externe a plantei determina flexia
degetelor).

Examinarea componentelor sensibilitatii:

 Sensibilitatea superficiala
-tactila(fina, grosiera(prin atingerea tegumentelor in regiuni diferite cu
o bucata de vata, pacientul cu ochii inchisi
-dureroasa (se examineaza cu ajutorul unui ac prin inteparea
tegumentelor, pacientul este relaxat)

 Sensibilitatea profunda
-vibratorie (prin aplicare unor vibratii la nivelul oaselor(tibie, radius)
cu ajutorul unui diapazon)
-proprioceptia(prin mobilizarea segmentelor de catre pacient la
solicitarea examinatorului.

Examenul paraclinic
 In ciuda faptului ca este important, examenul paraclinic de diagnostic
este de obicei folosit de a confirma o opinie clinica si trebuie sa fie
interpretate in contextului intregului examen
 Ca si in cazul teste speciale, exam paraclinic de diagnostic ar trebui sa
fie vazut ca o parte a evaluarii, care urmeaza sa fie utilizate atunci
cand ajuta la confirmarea sau stabilirea unui diagnostic.
 In cadrul examenului paraclinic pot fi intalnite:
-exam de laborator
-exam radiologic
-artografia
-R.M.N
Coloana vertebrala
Articulatiile coloanei vertebrale
Segmentul cervical:
 Flexie/extensie
 Inclinare laterala stanga/dreapta
 Rotatie stanga/dreapta
 
Muschii: sternocleidomastoidian, marele drept anterior, lungul
gatului, scalen anterior,scalen mijlociiu, scalen posterior, mic drept
anterior, subhioidienii realizeaza flexia

Iar trapez(fasciculul superior) marele complex, splenius al capului,

splenius al gatului, spinali, micul complex, transversul gatului, spinalul
capului, spinalul gatului, digastricul nucal, transversal spinal, marele si
micul oblic al capului, ridicatorul omoplatului, marele si micul drept
posterior realizeaza extensia.
 Anamneza: va cuprinde informatii legate de:
-activitati fizice zilnice desfasurate de catre pacient
-tipul solicitarii coloanei vertebrale cervicale
-cauzele declansatoare si caracteristicile durerii
-simptome prezente (cefalee, ameteli)
Anamneza va cuprinde urmatoarele aspecte
-varsta
-starea desanatate
-profesia
-traumatisme recente sau mai vechi, in cazul unui traumatism
intrebarile vor viza: mecanismul de producere, pentru a exclude o eventuala
leziune a maduvei( ce s-a intamplat? v-ati pierdut cunostinta? Amorteala,
arsuri? Puteti sa va miscati picioarele, degetele de la picioare? Aveti aceeasi
forta la ambele maini?

-alte acuze articulare

-durerea(caracterul, localizarea, intensitatea, iradierea, raportul cu
mobilizarea segmentului, evolutia pe parcursul zilei, asocierea cu alte semne
neurologice)
 Anamneza corecta trebuie sa puna in evidenta eventuale simptome:
cardiace, respiratorii, reumatice, asociate unei patologii pshihiatrice.

Inspectia: se realizeaza cu pacientul in ortostatism sau sezand. Trebuie

sa se precizeze:
-morfotipul pacientului(longilin astenic, brevilin, stenic), prezenta
gatului foarte scurt( fuzionare congenitala a unor vertebre cervicale)
-identificarea pozitiei capului(orizontalitatea liniei bioculare)
-pozitia antalgica caraniocervicala
-verticitatea axului ceviocodorsolombar(prezenta unei scolioze,
orizontalitatea fiziologica a liniei care uneste varfurile omoplatilor, se
compara cu celelalte linii orizontale, bicreta, bispinoasa)
-examinarea curburii fiziologice- lordoza fiziologica a coloanei
cervicale(hiperlordoza care determina cresterea presiunii pe articulatiile
posterioare, stergerea lordozei determina cresterea solicitarilor musculare,
inversarea curburii cervicale adesea semn de hernie discala
-se va urmari simetria umerilor

Se va observa: expresia faciala. Supletea in efectuarea miscarilor

capului si a gatului, eventualele spasme musculare, aspectul tegumentului,
foselor subclaviculare si suprasternala.

Palparea: se poate identifica:

-modificarile cutanate- pliu cutanat dureros, aderent, neomogen
-reperele osoase-foseta occipitala corespunzatoare lui C1, apofizele
spinoase C2, C3
-puncte dureroase cervicale, dorsoscapulare, cefalice, Arnold
paravertebrale, apofizele spinoase(artroza interspinoasa), a ligamentelor
interspinoase, puncte trigger(fibromialgie)
-contractura dureroasa musculara cervicodorsoscapulare, tendintele de
insertie, amiotrofiile.
-aprecierea exacerbarii sau diminuarii durerii la presiunea manuala
aplicata cranian sau dupa tractiunea axilara craniocervicala
-adenopatii cervicale, axilare
 -fosele subclaviculare(existenta celulitei, coastei cervicale,
adenopatiilor, formatiunilor tumorale)

Se palpeaza: procesele spinoase cervicale, procesele transverse,

musculatura cervicala anterioara, laterala si posterioara.
Se pot constata eventuale mariri de volum- ganglionilor cervicali,
glanda tiroida, glandele salivare, cu o posibila relatie intre durere iradiata in
coloana cervicala
Evaluarea amplitudinii de miscare se realizeaza cu pacientul in
ortostatism sau decubit
Flexia, extensia, hiperextensia, rotatia si flexia laterala
Miscarile se apreciaza in toate planurile, in grade sau in centimetre prin
intermediul indicilor:
menton-stern(flexia)
occiput-perete(extensia)
tragus-acromion(inclinatiile laterale)
menton-acromion(rotatiile)

Amplitudinea miscarilor active se apreciaza in toate planurile, in

grade...
Amplitudinea miscarilor pasive:
Flexia- sezand pe un scaun cu spatar,cu spatele lipit de spatar,pentru a
impiedica flexia coloanei dorsale, capul in pozitie neutra, examinatorul
aplica cu o mana o presiune la nivelul occiputului pentru a mentine flexia si
cu cealalta mana impinge barbia catre torace.
Extensia- sezand pe un scaun cu spatar, cu spatele lipit de spatar, pentru
a impiedica flexia coloanei dorsale, capul in pozitie neutra, examinatorul
aplica cu o mana o presiune la nivelul barbiei iar cu cealalta mana sustine
occiputul
Inclinare laterala- aceeasi pozitie, examinatorul sta in spatele
pacientului, aplica o mana pe umarul opus pentru a impiedica inclinarea
laterala a colaonei dorsolombare, iar cealalta mana impinge capul lateral
pentru a mentine inclinarea latereala a segmentului cervical.
Rotatia- aceeasi pozitie si a pacientului si a examinatorului, mana pe
umarul opus pentru a impiedica rotatia coloanei dorsolombare iar cealalta
mana executa rotatia capului, fara sa combine cu flexie/extensie si inclinarea
laterala a segmentului cervical.

Amplitudinea miscarilor pasive

 Miscarile pasive sunt efectuate pentru a determina senatia finala(end
feel) a miscarilor. Aceasta poate indruma examinatorul in privinta patologiei
implicate. Un end feel normal pentru miscarile coloanei vertebrale cervicale
este reprezentat de senzatia de intindere a tesutului pentru toate miscarile. Ca
si in cazul miscarilor active, cele mai dureroase miscari sunt evaluate
ultimele.
Evaluarea fortei musculare: aprecierea tonusului si a fortei musculare
completeaza examenul clinic.
Teste speciale
-testul compresiei cervicale: sezand, ex seaza o mana pe capul
pacientului si inclina lateral spre partea dureroasa, manevra ascociata cu
compresia axiala, reproduce durerea de tip radicular si paresteziile in
membrul superior spre care este inclinat, inclinarea capului sprea partea
opusa leziunii amelioreaza simptomatologia. Este un test pentru aprecierea
existentei unei compresiuni nervoase la nivelul foramenului vertebral
cervical
-testul tractiunii axiale manuale: sezand, ex plaseaza o mana sub
barbia pacientului si cealalta mana sub occiput si aplica o tractiune usoara, in
sus, testul este considerat pozitiv daca tractiunea aplicata amelioreaza
simptomele, evidentiaza originea discongena a radioculopatiei cervicale.
-testul abductiei umarului- sezand, ex cere pacientului sa duca mana
pe cap, ameliorarea sau reducerea simptomatologiei radiculare cervicale
ipsilaterale, indica un test pozitiv, identifica o radiculopatie secundara
afectarii discului intervertebral cervical.
-semnul Lhermite: sezand, ex efectueaza miscarea de flexie in
maxima a coloanei vertebrale cervicale, testul este considerat pozitiv daca in
timpul manevrei pacientul percepe o senzatie similara unei descarcari
electrice in coloana sau la extremitati, identificarea unor leziuni ale maduvei
spinarii cervicale(tumori, mielita de iradiere, scleroza multipla)
-testul prabusirii: sezand, ex monitorizeaza modificarii privind
caracterul durerii cervicale odata cu modificarea secventiala a posturii
(flexia coloanei vertebrale, extensia genunchilor, flexia picioarelor, extensia
coloanei vertebrale), simptomatologia dureroasa pe traseul radicular cervical
este reprodusa cu modificarile de postura, testul identifica leziunile
radiculare cervicale de cauza discala.
Evaluarea neurologica:
 Include:
-evaluarea bilaterala a fortei musculare
-a sensibilitatii
-reflexelor tendinoase
-distributia pe dermatoame a radiculopatiei
 Afectare radacinii
C3- se exprima prin durere in ceefa, fara afectare motorie
C4- se exprima prin durere cervicala pana in apropierea claviculei, fara
afectare motorie
C5- determina pierderea sensibilitatii sau parestezii in fata
superolaterala a bratului pana la nivelul cotului si in zona tegumentului care
acopera deltoidul. Durerea este resimtita de pacient deasupra umarului si pe
fata laterala a bratului sau pana la nivelul cotului si pe marginea mediala a
scapulei. Afecteaza ramura motorie dete imposibilitatea de a efctua abductia
umarului la 180*. Reflexul osteotendinos bicipital evalueaza afectarea
ramurii C5.
C6- determina pierderea sensibilitatii la nivelul policelui si degetului
aratator, aparitia durerii pe fata laterala a antebratului, police si deget
aratator. Determina deficit motor al muschiului biceps si brahioradial, cu
imposibilitatea de a efectua flexia cotului cu antebratul supinat sau
semipronat. Arcul reflex este evaluat prin reflexul supinator
C7- determina pierderea sensibilitatii la nivelul degetului mijlociu.
Durerea resimtita la nivelul coloanei cervicale, aspectul medial al scapulei
caudal, linia mediana a antebratului pana la nivelul degetului mijlociu.
Afectarea ramurii motorii determina scaderea fortei musculare la nivelul
tricepsului, rotund pronator, flexorilor abductiei bratului, extensiei cotului,
flexie si extensie a pumnului. Reflexul tricipital este diminuat.
C8- determina pierderea sensibilitatii la nivelul degetului mic si
aspectul medial al pumnului. Durerea este resimtita pe aspectul ulnar ala
atebratului si degetului mic. Afectarea radcinii motorii determina scaderea
fortei musculare a flexorilor lungi ai degetelor si extensorilor lungi ai
degetelor.

Coloana vertebrala dorso-lombara

Anamneza
Pacientul cu suferinta lombara va evidentia
-tipul
-localizarea
-calitatea acuzelor (durere, fenomene neurologice)
-legatura cu un factor determinant (trauma, efort fizic)
-modalitatea de debut ( acut , insidios)
-durarata simptomelor
-prezenta unor acuze asemanatoare in trecut
-factori agravanti sau amelioranti ai acuzelor
Anameza
Durerea lombara
-debut acut = recunoaste o cauza , se amelioreaza la repaus si se accentueaza
cu miscarea este considerata o durere de tip mecanic, degenerativ.
-debut insidios= se accentueaza in repaus si timpul noptii, se amelioreaza la
mobilizare si persista mai mult de o luna, sugereaza o durere de tip
inflamator-necesita investigatii suplimentare, cauzele durerii lombare de tip
inflamator sunt variate si difera de la o varsta la alta
-poate fi expresia unei dureri de sold ( durerea de spate-induce durere cand
pacientul din ortostatism se aseaza, cand se apleaca)
-se exprima dupa mentinerea pozitiei asezat un timp prelungit, la ridicarea
din asezat; durerea in regiunea sacrala si in regiunea fesiera mediala este
sugestiva pentru afectarea articulatiilor sacroiliace

Patologie posibila Aspecte ale anamnezei

Fractura -traume majore(accidente de masina,
caderi de la inaltime
-traume minore sau ridicare de greutati la
pacientul osteoporotic
Tumora sau infectie -varsta > 50 ani / <20 ani
-istoric cu neoplazie
-simptome constitutionale (febra,
frisoane, scadere in greutate fara
explicatii)
-infectie bacteriana recenta
-medicatie administrata
-imunosupresia (utilizarea
corticosteroizilor)
-durere nocturna sau in repaus
Sindromul coada de cal -anestezie, debut recent al disfunctiei
vezicale
-deficit neurologic sever si progresiv pe
membrul inferior

Spondilartrie seronegative -20-45 ani

-simptome constitutionale
-durere lombara cu caracter inflamaotr
-redoare lombara >30 min
INSPECTIA
-aspectul general al pacientului
-mers + expresia fetei la efectuarea miscarilor
-postura

Plan frontal
 Din fata
-simetria umerilor
Simetria crestelor iliace
-paralelismul liniilor biclaviculare si bispinoase ( prin spinele iliace antero-
superioare)
-rotulele situate anterior
-membre inferioare extinse

 Din spate

-deviatiile : umerilor ,soldurilor

-rectitudinea col. vert. Dorosolombare cu ajutorul firului cu plumb
-deformari ale col. vert. care pot modifica pozitia umerilor si ale crestelor
iliace
-vf scapulelor, linia care le uneste intersecteaza vert. T6
-spinele iliace posterosuperioare trebuie sa fie situate pe aceeasi linie
orizontala
-simetria rombului Michaelis, tipul de tinuta( spate rotund, plat ,plat-
concav, rotund-concav)

Plan sagital
-lobul urechii trebuie sa fie pe aceasi linie imaginara cu v arful umarului si
creasta iliaca
-accentuarea lordozei lombare poate fi asociata cu contractura in flexie a
soldului
 **Este importanta indentificarea
-modifcarilor de culoare ale tegumentelor
-atrofii : cutanate, musculuare
-formatiuni tegumentare ce pot indica etiologia suferintei lombare

C10-Evaluare
29 aprilie 2015

Palparea
-pacientul in ortostatism si decubit ventral
Repere osoase :
-spinele si vf-urile omoplatului
-procesele spinoase vertebrale ( sensibilitatea deasupra acestora poate pune
problema prezentei unei suferinte osoase : infectii neoplazii, fracturi vertebrale ;
se mai pot identifica si unele posibile deviatii abrupte din axul curburii a unui
proces spinos ( in treapta ce poate indica un spondilolistezis)
-crestele iliace – se verifica daca sunt acelasi plan orizontal care trece la nivelul
discului intervertebral L4-L5
-fosetele sacrale
-masele musculare paravertebrale ( contractura sau hipotonie)
-prezenta nodulilor de miogeloza (noduli Copermann) si a punctelor trigger , mai
ales in regiunea lombara;
-topografia durerii ( topografia zonelor dureroase si a iradierii acesteia)

Se poate face percutia :

-apofizelor spinoase care sunt dureroase in anumite situatii patologice ( fractura,
osteoporoza, tumori)
-zonelor paravertebrale L4-L5(daca se declanseaza durerer pe membrul inferior ,
este pozitiva in patologia vertebrodiscal „semnul soneriei”)

Evaluarea amplitudinii de miscare

 -a col. vert. ajuta la aprecierea gradului de incapacitate functionala determinata de
durerea lombara
-se realizeaza in toate planurile
-pentru aprecierea globalaa a mobilitatii se fac o serie de teste(manevre(
-miscarile la nivelul col. vert.: flexie , extensie, inclinare laterala, rotatie

Fleiflexie 20-45 grade

Extextensie 25-45
Inclinclinare laterla (stanga / dreapta
20-40 grade
)
Rotrotatie (stanga /dreapta) 35-50 grade
Exexpansiune toracica 3-7,5 cm
Flexie
 Testul deget-sol (Tomayer N=0)
-ortostatism sau asezat cu genunchiin in extensie apropiati
-se executa flexia trunchiului pana cand degetele mainii ating solul/varful
picioarelor , genunchii se mentin in extensie pe tot parcursul miscarii
-se masoara distanta dintre degetele mainii si sol/varful picioarelor in centimetri
-testul este nespecific pentru coloana , miscarea antreneaza si mobilizarea
soldurilor

 Testul Schober
-ortostatism sau asezat cu genunchii in extensie apropiati
-se executa flexia maxima a trunchiului, genunchii se mentin in extensie pe tot
parcursul miscarii
-se masoara distanta dintre C7 si T12 in centimetri
-in mod normal distanta creste de la aproximativ 27-30 cm cu 3-4 cm

 Indicele Ott

-ortostatism
-se masoara de la C7 caudal ( in jos) , 30 cm
-distanta trebuie sa creasca in flexie cu cel putin 5 cm
Extensie

Testul Klapp (N=2-3 cm)

-decubit ventral
-se executa extensia maxima a trunchiului , nu se executa extensia in segmentul
lombar
-se masoara distanta dintre planul banchetei si nivelul vertebrei T1 ( cu
proiectia in dreptul furculitei sternale)

Expansiunea toracica(indicele cirtometric) : N=6cm

-ortostastism
-se executa un inspir fortat, apoi un expir fortat
-se masoara perimetrul toracic in inspir fortat, apoi in expir fortat

Coloana vertebrala lombara

Flexie 40- 60 grade
Extensie 20- 35 grade
Inclinare laterala (stanga dreapta) 15- 20 grade
Rotatie(stanga dreapta) 3-1 8 grade
st
Sageata lombara
-ortostatism cu spatele la perete
-se masoara sageata lombara, intrea apofizele spinoase L4-L5 si perete

FLEXIA Manevra Neri-asezat

-se realizeaza flexia trunchiului pe bazin
-cand miscarea este limitata se insoteste de flexia genunchilor si durere

Testul (manevra) Schober

-ortostatism
-se masoara de la L5 (linia bicreta) cranial (in sus) 10 cm
-se executa flexia
-se masoara, distanta trebuie sa creasca in flexie cu cel putin 5 cm
-daca distanta nui se modifica sau are valori de 1-2-3 cm, atunci se poate
considera ca este prezenta o limitare de mobilitate si un test Schober pozitiv

Testul Schober modificat

-utilizat frecvent in spondilita anchilozanta
-ortostatism
-primul marcaj este la nivelul lui S1
-al doilea marcaj la 10 cm mai sus
-al treilea marcaj este la 5 cm inferior de marcajul s1;
-se executa o flexie maxima si se masoara distanta dintre marcajele 2 si 3 in
centimetri (19 , 20 cm)
EXTENSIE
Metoda Schober inversat
-ortostatism
-aceleasi repere ca la Schober pentru flexie
-extensia trebuie sa scada cu 3 cm

Metoda Klapp

INCLINARE LATERALA
Distanta medius-sol (medius-genunchi)
-ortostatism
-executa inclinare laterala (stanga –dreapta)
-se masoara distanta medius-sol / medius-genunchi in centimetri

Testul Moll
-ortostatism
-se masoara de la nivelul crestei iliace pe linia axilara medie, 20cm superior
-se excuta inclinare laterala stanga/dreapta
-distanta trebuie sa creasca cu cel putin 2.5cm normal, daca diferenta este mai
mica, testul este considerat pozitiv
-permite aprecierea inclinarii laterale si este folosit cu precadere in cazul
pacientului cu spondilita anchilopoietica

ROTATIA

Amplitudinea miscarii de rotatie a trunchiului

-sezand , cu spatele lipit la perete
-executa rotatia stanga-dreapta
-se masoara distanta de la perete la nivelul umarului

Goniometric
-ortostatism, genunchii extinsi
-axul goniometruului se plaseaza la nivelul vetexului
-bratul fix paralel cu linia care trece prin tuberculul iliaci
-se executa miscarea de rotatie in col. vert.

Evaluarea fortei musculare

-pentru evaluarea grupelor musculare implicate in realizarea corsetului muscular
al coloanei vertebrale se pot folosi testele Krause (Popescu R. , Traistaru R. ,
Badea P. 2004)

Testele Krause

Testul 1
-decubit dorsal , membrele superioare pozitionate pe piept, membrele inferioare
extinse
-terapeutul face priza la nivelul gleznelor si solicita pacientului sa execute flexia
trunchiului-semnul echerului

Testul 2

-terapeutul face priza la nivelul gleznelor si genunchilor , solicitand pacientuluio

sa ridice trunchiul(flexia trunchiului pe coapse) , daca nu este posibil, se modifca
pozitia membrelor superioare pe langa trunchi

Testul 3
-decubit dorsal, membrele superioare pe langa trunchi , membrele inferioare
extinse in rectitudine
-terapeutul face priza la nivelul bazinului si solicita pacientului sa ridice
membrele inferioare ( flexia coapselor pe bazin) la 30-40 grade si sa mentina 6-
10 secunde

Testul 4
-decubit ventral, perna mica sub abdomen ( pentru corectarea lordozei lombare
fiziologice), membrele superioare cu mainile pozitionate la spate , membrele
inferioare extinse
-terapeutul face priza la nivelul gleznelor, solicitand pacientului sa ridice
trunchiul de pe planul patului(extensie trunchiului pe coapse), cu mentrinere 6-
8secunde

Testul 5
-decubit ventral , perna mica sub abdoimen (pentru corectarea lordozei lombare
fiziologice) , membrele superioare cu mainile pozitionate la spate, membrele
inferioare la marginea patului , flexie coxofemurala la 90grade
-terapeutul face priza la nivelul trunchiului si solicita pacientului sa ridice
membrele inferioare (extensia coapselor pe bazin cu mentinere de 6-8 secunde)
Testul 6
-ortostatism,, membrele inferioare cu genunchii in extensie
-se solicita pacientului sa se aplece (flexia trunchiului pe coapse) cu deplasarea
membrelor superioare astfel incat degetele mainii sa atinga degetele picioarelor
-genunchii se mentin extensie

6 mai 2015
C11-Evaluare
Evaluarea fortei musculare
 Primele trei sunt teste de forta pentru aprecierea muschilor flexori ai
trunchiului (muschii abdominali in primul rand ) si muschiul cvadriceps
 Testele 4 si 5 sunt teste de forta pentru muschii extensori ai coloanei
vertebrale si pentru muschii ischiogambieri
 Testul 6 este un test global de flexibiliate.
 Fiecare este cotat de la 1 la 5 in functie de performanta obtinuta de
pacient .

 Normala ( 5)
-bratele incrucisate pe piept, ridica trunchiul pana la nivelul scapulei , de
pe masa
-mainile impreunate la ceafa, ridica trunchiul pana la nivelul scapulei, de
pe masa ( ridica capul, pieptul si rebordul costal), mentine 20-30 secunde

 Buna (4)
-bratele incrucisate pe piept , ridica trunchiul pana la nivelul scapulei, de
pe masa ( cu membrele superioare pe langa trunchi, ridica capul, pieptul
si rebordul costal de pe masa) ,mentine 15-20 secunde.

 Satisfacator ( 3)

-membrele superioare pe langa trunchi, extinse ,ridica trunchiul pana la

nivelul scapuei de pe masa ( ridica sternul de pe masa ), mentrine 10-15
secunde.

 Nesatisfacator ( 2 )
-membrele superioare extinse spre genunchi, ridica trunchiul pana la
nivelul scapulei de pe masa ( membrele superioare pe langa trunchi, ridica
capul de pe masa), mentine 1-10 secunde.

 Slaba ( 1 )
-nu poate ridica decat capul de pe masa ( doar o usoara contractie a
muschilor fara miscare)
 Teste neurologice

-durerea lombara poate avea drept cauza prolapsul nucleului pulpos prin
inelul fibros al discului intervertebral ( hernia de disc ) cu compresie
radiculara ulterioara( compresie pe radacina nervoasa).

-nu se indica sa se efectueze testarea neurologica pentru orice tip de

durere de spate , hernia de disc determina durere de tip radicular
resimtita mai degraba pe mebrul inferior

-in durerea lombara fara durere radiculara nu se recomanda examenul

neurologic.

UMARUL

Centura scapulara face legatura intre partea superioara a trunchiului si

membrele superioare (umar, brat) alcatuind o unitate cinematica

Aceasta unitate cinematica dispune de cinci articulatii

- Trei ale centurii scapulare ( sterno claviculara, acromioclaviculara,
interscapulotoracica)
- Doua ale umarului (scapulohumerala, spatiul subacromio deltoidian)

ANAMNEZA
Varsta pacientului poate fi corelata cu diferite afectiuni
-procesul degenerativ al mansonului rotatorilor , de obicei apare inainte de
40-60 de ani
-ruperea mansonului rotatorilor nu are delimitare de varsta
-umarul inghetat se poate intalni la persoane cu varste cuprinse intre 45 si 60
de ani, in cazul in care rezulta din alte cauze decat un traumatism (mai
 frecvent cu cat varsta creste), sau in cazul unor traumatisme poate aparea la
orice varsta.

Prin anamneza se vizeaza aspecte privind

 modalitatea de debut a simptomatologiei (acuta sau insidioasa)
 mecanismul de accidentare
 durerea :
-durata
-localizarea
-migrarea durerii
-simptomele asociate (parestezii, scaderea F musculare)
-manevre care accentueaza sau amelioreaza durerea
-este cel mai comun simptom pe care pacientii il acuza, in special durerea
pe parcursul realizarii miscarilor asociata cu reducerea mobilitatii si/sau
instabilitatea umarului.
 Posibilitatea / sau nu de mobilizare a umarului , nevoia de a-l mentine intr-
o anumita pozitie
 Prezenta altor patologii ( cardiovasculare, digestive, care pot ridica
suspiciunea unei dureri referite in umar de la nivelul cordului sau
esofagului)
 Tratament local cu corticosteroizi ( poate pune problema unei rupturi
musculare la nivelul umarului)
Anamneza Structura anatomica
afectata
Varsta >35 ani Mansonul rotatorilor
<35 ani instabilitate
Mecanismul accidentarii -cadere/trauma directa Fractura de clavicula
-cadere pe umar Articulatia
acromioclaviculara
-abductie/rotatie externa Mansonul
rotatorilor/subluxatie
-tractiune a capului Plexul brahial

Localizarea Sub umar Articulatia

durerii/iradiere acromioclaviculara
Brat superior Deltoid/mansonul
rotatorilor
Brat anterosuperior Tendinita bicipitala

Inferior de cot Nevralgie cervicobrahiala

Durere nocturna Mansonul rotatorilor

INSPECTIA
Pacientul va fi examinat din pozitia : stand , sezand din fata, profil si spate
Se va pune in evidenta : pozitia capului si a bratelor , postura ( cifoza,
lordoza)
Diformitatile si atitudinile vicioase
Diformitati
Simetria/asimetria umerilor : ridicarea sau coborarea umerilor,
pozitia sau forma claviculelor,
Simetria scapulelor
Bascularea scapulelor ( atitudinea de umeri cazuti inainte si spate
rotund care apare la sedentari intre 30 si 50 de ani si care este insotit
de dureri in umeri care iradiaza pana la coloana vertebrala cervicala
si occiput, uneori si in brate)
Varfurile scapulelor la nivelul vertebrei T7 si marginea superioara a
scapulei la nivelul vetebrei T2 ( scapula mult ascensionata, asociata in
25% din cazuri cu existenta unui os suplimentar in spatiu vertebro
scapular pune diagnosticul unei ridicari congenitale de scapula sau a
unei ridicari dobandite de scapula in cazul unei poliomelite acute,
atrofie musculara prorgresiva sau a unei leziuni de plex brahial;
Aliniamentul acromioanelor
Tumefactii si echimozele
-tumefactia inflamatorie cu toate caracteristicile ei poate sa apara in
toate artritele acute sau in osteomelitele segmentelor osoase si ale
articulatiilor regiunii
-tumefactie intinsa a regiunii scapulare cu echimoza pana spre axila
poate sa indice o fractura de scapula

Atrofii musculare
-simetria reliefului muscular ( afectiunile dobandite precum si
sechelele posttraumatice ale umarului au caracteristica atrofia
musculaturii deoarece deltoidul isi pierde repede dimensiunile prin
lipsa functiunii_)
Teste de stabilitate articulara
1)Instabilitatea anterioara a umarului
Testul prehensiunii(apucarii anterioare):
-decubit dorsal/sezand
-umarul in pozitie neutra
-brat abdus la 90 grade
-terapeutul de partea membrului de testat aplica o usoara presiune
anterioara pe aspectul posterior al capului humeral si roteaza extern
bratul.
Testul este pozitiv daca subiectul simte durere sau o deplasare a
umarului indicand o instabilitate anterioara

2)Instabilitatea posterioara a umarului

Testul prehensiunii posterioare:
-decubit dorsal/sezand
-umarul in pozitie neutra
-brat abdus la 90 de grade in planul scapulei, se stabilizeaza scapula
Examinatorul aplica o presiune pe cot spre posterior si roteste intern
bratul.
Testul este considerat pozitiv daca apare translatia posterioara mare sau
durere.

3)Instabilitatea inferioara a umarului, Semnul santului:

-sezand
-brat in pozitie neutra
-terapeutul prinde bratul in 1/3 inferioara si trage in jos cotul in timp ce
urmareste articulatia umarului pentru aparitia unui sant/depresiune
lateral sau inferior de acromion.
Testul este pozitiv daca apare acest sant/depresiune indicand translatia
inferioara a humerusului

Teste de patologie:
Teste pentru impingement
1) testul Neer
-sezand
-terapeutul executa pasiv flexie maxima si rotatie interna(cotul extins)
Testul este pozitiv daca apare o durere la nivelul umarului, daca este o
leziune de tip ‘’overuse’’
(suprasolicitare la nivelul supraspinosului)

Teste pentru leziuni ale labrului

2) testul Manivelei- Clunk Test Bankart
-ortostatism/decubit lateral
-terapeutul plaseaza o mana posterior la nivelul capului humeral, iar cu
cealalta mana pe cot 1/3 inferioara pe antebrat) in flexie 90 grade
efectueaza abductia bratului(160 de grade completa) in planul scapulei
si rotatia externa a bratului.
Testul este considerat pozitiv cand la manevra de rotatie externa a
bratului apare durere si/ sau zgomot (click)

Teste pentru patologia tendoanelor

3) testul Yergason’s
-sezand/ortostatism
-cot la 90 de grade
Terapeutul stabilizeaza bratul cu o mana, cu cealalta mana cu priza la
nivelul mainii in pronatie.
Aplica un stres pe tendonul biceps opuse miscarii de supinatie si rotatie
externa, rezistenta.
Testul este considerat pozitiv cand apare durere la nivelul santului
bicipital, manevra indica o tendinita de biceps
Stres= rezistenta
 Evaluare - 27 MAI 2015

Anamneza
In cadrul anamnezei se vor evidentia urmatoarele aspecte:
-simptomul principal
-debutul , localizarea, tipul , durata

Durerea :
-poate fi evaluata pe o scala analoaga vizuala
-se vor identifica factorii agravanti sau amelioranti
-localizarea ofera informatii privind structurile afectate
-iradiere(durere pe fata laterala a cotului cu iradiere superior spre humerus si
inferior spre antebrat sugereaza o suferinta a articulatiei radioulnare
-tip
-debut
-accentuare nocturna

Anamneza
-existenta altor simptome : redoare articulara , blocaj articular, deformare ,
instabilitate articulara(zgomotele), fragment
-zgomote pe parcursul realizarii miscariis
-mecanism de producere al traumatismului
-traumatisme antererioare : luxatii recidivante
-activitatii care amelioreaza / agraveaza simptomele
-tratamente

Inspectia
-cotul e o artculatie situata superficial , astfel multe din afectiunile cotului
pot fi identficate prin inspectia
-se realizeaza cu pacientul in ortostatism , umerii usor situati posterior, se va
observa :
Conturul olecranului si epicondililor (lateral si medial ) in
extensie/flexie :
-in extensie cele trei structuri se situeaza pe o linie traversa –linia
Hutter Tillaux ( in luxatia de cot , olecranul e situat deasupra liniei
transverse)

-in flexie cele trei structuri formeaza un triunghi isoscel-Hutte

Tillaux

Pe fata posterioara a cotului olecranul formeaza cu epicondilul lateral

si capul radiusului , un triunghi posterolateral, ocupat de muschiul
anconeu
-cand cotul este in maxima extensie si antebratul in maxima supinatioe, cotul
prezinta un vag fiziologic de 9-14(unghi de carat) , orice crestere sau
micsorare a acestui unghi peste limitele fiziologice sugereaza o instabilitate
articulara (cubitus varus cu un unghi inversat in cubitus valgus)
-pe fata posterioara se pot evidentia nodului reumatoizi sau trofi gutosi
-se mai pot evidentia : cicatrici cutanate ,atrofii cutanate, echimoze

Aspecte de urmarit la inspectia cotului

-comparare cu structurile controlaterale
-pozitia cotului
-tumefactie, deformare , contururi anormale, modificari de culoare
-alinierea epicondililor
-unghi de carat ( 9 -14 grade)
-musculatura periarticulara

Palpare
-pacientul in ortostatism
--fata posterioara : - se palpeaza demarcatiile osoase : varful
olecranului, intre cei doi epicondili
-in pozite de usoara flexie a cotului se poate palpa
portiunea proximala a
fosei olecraniene de o
 parte si de alta a
tendonului tricepsului
-pe fata mediala a cotului se palpeaza :
epicondilul medial , flexorii antebratului si rotundul pronator,
ligamentul colaral medial si nervul ulnar

pe fata laterala a cotului

-superior se palpeaza epicondilul lateral
-inferior se palpeaza capul radiusului(se palpeaza cu policele 2m distal de
epicondilullateral in timp ce cealalta mana a terapeutului executa
pronatia si supinatia pasiva a antebratului pacientului
- se palpeaza muschii : brahioradial ( antebrat in pozitie neutra , se
efectueaza flexia cotului, cotul fixat de o masa si cu un pumn strans),
extensorii pumnului (extensia cotului impotriva unei rezistente opuse
de terapeut ), anconeu se palpeaza in spatele capului radiusului spre
olecran, si proeminenta cand se efectueaza extensia cotului impotriva
unei reizstente
pe fata anterioara : grupul flexori si pronator
(dinspre mediak spre lateral – flexorul ulnar al carpului, lungul palmar,
flexorul radial al carpului si rotundul pronator) ; lateral de acest grup se
poate palpa brahioradialul iar in mijloc tendonul bicepsului ( evidentiat
prin flexia cotului impotriva unei rezistente)
Posterior Tendonul triceps
Fosa olecraniana
-santurile paraolecraniene
medial Epicondil medial
Tendoanele flexorilor cotului si
rotundul pronator
Ligamentul colateral medial,
Nervul ulnar
lateral Epicondil lateral
Articulatia radioulnara
Capul radiusului
Nervul radial
anterior Tendon biceps
Nerul median
Capsula articulara

Evaluarea amplitudinii de miscare

cotul are un singur grad de libertate
1. flexie . extensie
-flexie : apropierea fetei anterioara a antebratului de fata
anterioara a bratului;amplitudinea de miscare progreseaza
0-140 grade activ si 160 grade pasiv
-extensie: indepartearea fetei anterioare a antebratului de
fata anterioara a bratului
-reprezinta revenirea la pozitia zero
-nu exista cursa interna , doar in cazul unor exceptii (
hiperlaxitate : 5-10 grade)

antebrat : miscari importantea pentru

realizarea prehensiunii
-pronatie/ supinatie ( axul ongitudinal al antebratului )
Flexie 140-150 grade
extensie 0-10 grade
Supinatie 90
pronatie 80-90

Evaluarea fortei musculare

Flexia Biceps brahial

Brahial
brahioradial
Extensia Triceps brahial
Supinatia antebratului Biceps brahial
Pronatie antebratului Pronator rotund
Pronator patrat
 Teste de stabilitate articulara
Test de stres valg al cotului
-sezand/stand : cotul in usoara flexie 20-30 de grade si pronatie
-terapeutul plaseaza o mana pe 1/3 distala a bratului iar cealalta pe 1/3
distala a antebratului si aplica o forta pe antebrat in valg concomitent cu
o contraforta la nivelul bratului
-testul se adreseaza ligamentului controlateral medial, capsulei articulare
si este pozitiv daca apare durere medial/ laxitate
Teste de patologie
Epicondilita laterala(testul Mill)
-sezand/stand, cot in usoara flexie
-terapeutul palpeaza epicondilul lateral cu o mana in timp ce cu cealalta prinde
pumnul si executa pasiv flexia mainii si extensia antebratului.
Testul este pozitiv daca apare durere vie la nivelul epicondilului lateral

Evaluare Neurologica
Semnul Tinel la nivelul cotului:
-sezand/stand cot in usoara flexie
-terapeutul percuta usor, zona pe unde trece nervul ulnar situata intre olecran si
epicondilul medial
Testul este pozitiv la aparitia unor furnicaturi in dermatomul corespunzator
nervului ulnar(fata palmara a degetelor 4 si partea ulnara a incheieturii mainii)
Testul indica in cazul in care nervul a fost lezat in prealabil, punctul pana unde
fibrele senzitive ale nervului s-au regenerat(cel mai distal punct unde se simt
furnicaturile)

Reflexele
-reflexul bicipital evalueaza C
-reflexul brahioradial evalueaza C
-reflexul tricipital evalueaza C