Ministerul Sănătății, Muncii și Protocol clinic instituțional

Protecției Sociale al PANCREATITA CRONICA LA ADULT

Republicii Moldova Autori: Cazac Anatol
PANCREATITA CRONICĂ: afecţiune inflamatoare-distructivă a pancreasului de geneză diferită, cu
Spitalul Clinic Republican
evoluţie cronică progresivă în faze, caracterizată prin schimbări morfologice ireversibile ale ţesutului
“Timofei Moșneaga” pancreatic, cu diferit grad de dereglări ale funcţiilor pancreatice, exocrină şi endocrină, cu durere
abdominală specifică şi/sau cu semne de insuficienţă pancreatică.

Clasificarea etiopatogenetica a PC: primară și secundară

DIN PUNCT DE VEDERE CLINIC:
• Cu sindrom algic (recidivant sau continuu). FORMELE MORFOLOGICE:
• PC calcificantă.
• Pseudotumorală
• PC obstructivă.
• Latentă • PC infiltrativ-fibroasă (inflamatoare).
• Mixtă. • PC indurativă (fibrozosclerotică).
STADIILE: PARTICULARITATILE FUNCTIONALE:
• Faza de acutizare • În funcţie de varianta patogenetic-funcţională:
• Faza de remisiune -Hiperfermentemică (faza I).
SEVERITATEA: -Hipofermentemică (faza II).
• În funcţie de gradul dereglărilor funcţionale ale pancreasului:
• În funcţie de severitatea modificările morfologice:
A.Cu dereglarea funcţiei exocrine a pancreasului:
uşoară, medie, severă. - gradul reducerii funcţiei exocrine: uşor, moderat, sever
• În funcţie de severitatea evoluţiei: - tipul dereglării funcţiei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv,
uşoară, medie, severă. ductular
B.Cu dereglarea funcţiei endocrine a pancreasului:
- hiperinsulinism;
- hipofuncţie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen (latent, clinic
manifest)

Sistemul de clasificare a PC TIGAR-O

Toxicometabolică:
Pancreatita acută recurentă şi severă:
• Alcoolică • Fumatul de tutun • Toxine (compuşi organici)
• Postnecrotică (pancreatita acută severă) • Pancreatita acută recurentă.
• Hipercalcemie • Hiperlipidemie • Medicaţia (abuz de Fenacetină)
• Boli vasculare ischemice • Afectare prin radiaţie.
Idiopatică:
Obstructivă:
• Debut precoce • Debut tardiv. • Alte.
• Tropicală (calcificare tropicală şi diabet pancreatic fibrocalculos) • Pancreas divisum • Patologie a sfincterului Oddi.
• Obstrucţie canalară (de ex. tumoare) • Chisturi periampulare la nivel duodenal.
Autoimună:
• Cicatrice pancreatice ductale posttraumatice.
• PC autoimună izolată • PC asociată patologiei autoimmune
Genetică:
• Autosomal dominant • Autosomal recesiv

Clasificarea M-ANNHEIM a PC:

Consumul de alcool: Factorii nutriţionali: Factori imunologici:
• Consum excesiv (> 80 g/zi). • Alimentaţie bogată în grăsimi şi în proteine. • Pancreatitele autoimune.
• Consum crescut (20-80 g/zi). • Hiperlipidemie. • Sindromul Sjogren, asociat cu pancreatitele cronice.
• Consum moderat (< 20 g/zi). • Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita
Factorii ductului pancreatic eferent:
• Consumul de nicotină: • Pancreas divisum. primară sclerozantă, ciroza biliară primară.
• fumătorii de nicotină: doza de nicotină în pachete/an. • Pancreas anular şi alte anomalii congenitale Diferiţi (Miscellaneous) factori, rar atestaţi şi
Factorii ereditari: ale pancreasului. metabolici:
• Pancreatită ereditară. Pancreatită familială. • Obstrucţii ale ductului pancreatic. • Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul.
• Pancreatită idiopatică instalată precoce (după Whitcomb). • Cicatricizări posttraumatice ale ductului • Patologia renală cronică.
• Pancreatită idiopatică instalată tardiv (după Whitcomb). • Drogurile.
pancreatic.
• Pancreatite tropicale. • Disfuncţii ale sfincterului Oddi. • Toxinele.
• Mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1.

Manifestări sindromale:

SINDROAME MANIFESTARI CLINICE:

Sindromul dolor Sediul durerii mai frecvent în regiunea superioară a abdomenului – în epigastru,cu iradiere mai frecventa în spate, coloana
abdominal vertebrală,unghiul costovertebral sting ;sub formă de semicentură şi de centură.

Sindromul Iniţial, posibil, hiperinsulinism, apoi – insuficienţa pancreatică endocrină (scăderea rezervelor de insulină): scăderea toleranţei la
endocrin glucoză şi diabetul zaharat manifest.
Sindromul insuficientei -Sindromul maldigestiei
exocrine -Sindromul de malabsorbtie (pierdere ponderală, uscăciune şi dereglări ale elasticităţii tegumentelor, deshidratare, dereglări electrolitice,
anemie, steatoree, semne clinice de hipovitaminoze
Sindromul Discomfort abdominal, micşorarea sau lipsa apetitului, repulsie la alimente grase, eructaţii cu aer şi alimente întrebuinţate, hipersalivare,
dispeptic greţuri, vomă, care nu aduce uşurare, meteorism, flatulenţă excesivă, dereglarea scaunului (predomină diareea pancreatică episodică sau
diareea alterează cu constipaţia)

Sindromul Se manifestă prin alergie alimentară, medicamentoasă

alergic
 Complicațiile PC :
Timpurii
• Icter mecanic • Fistule pancreatice • Hemoragii prin dilatarea nonvaricoasa de geneza • Complicații bacteriene (Abces pancreatic,
• Hipertensiune portală • Hematom subcapsular și nonhepatica a venelor esofagiene si gastrice parapancreatită, colangită)
• Hemoragii intestinale
• Ruperea chistului pancreatic • Complicații sistemice
ruptura de splina
Tardive
•Maldigestie •Stenoza duodenala •Serozite enzimatice (pleurizie ; pericarita ) •Encefalopatie
•Malabsorbtie •Fenomene de compresiune •Necroze osoase aseptice •Complicatii infectioase
•Diabet zaharat a altor organe •Osteomalacie •Anemie

Diagnosticul PC include:
• Acuzele, anamneza. Cercetările imagistice: • Colesterol, trigliceride.
• Examenul clinic standard obiectiv • USG organelor abdominale şi retroperitoneale. • Radiografia abdominală panoramică pe
•Cercetările de laborator: gol (cu laterografie în poziţie verticală).
• FEGDS.
-Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele.
• Microradiografia cutiei toracice. • Cercetarea radiologică a stomacului şi a
- Analiza biochimică a sîngelui: (glucoza, alfa-amilaza,
lipaza, bilirubina şi fracţiile ei, АLТ, АSТ, FA, GGTP, Cercetările funcţionale: duodenului.
proteina totală şi fracţiile ei, creatinina, ureea, Fe, • ECG în 12 derivaţii standard. • Tomografia computerizată abdominală
proteina C-reactivă, Ca, K, Na, Cl.) Recomandabil: simpla sau spiralata
-Testul de toleranţă la glucoză • Alfa-amilaza pancreatică în ser. •Colangiopancreatografia retrograda
-Amilaza urinei. • Coagulograma. endoscopica
-Analiza generală a urinei. •RMN in regim colangiografic pentru
• Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor
-Coprograma
sumar, anti-VHC, etc – conform indicaţiilor ) vizualizarea ductului Wirsung

Criterii de spitalizare:

•Pancreatita cronică, în fazele de acutizare moderată sau severă

•Pacienţii cu diagnosticul de PC primar stabilit, pentru evaluarea
diagnosticului şi pentru stabilirea schemei de tratament.
•Pacienţii cu PC, şi cu sindrom algic refractar la tratament .
•În cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnosticul diferenţial.
•Pacienţii cu PC, cu progresia rapidă a bolii.
•Pacienţii cu PC, la care sunt suspectate sau stabilite complicaţiile .

Pentru cuparea sindromului dolor in PC

Enzime pancreatice, cu conţinut înalt de proteaze.

Pancreatină în formă tabletată 150 mg, 300 mg de 4-5 ori între mese

M-Colinolitice şi/sau Spasmolitice miotrope

Atropină 0,1% - 1 ml, s/c, i/m Papaverină 2%, s/c, i/m, 1–2 ml x 2-3 ori/24 de ore;
Pirenzepină* 50 mg x 2ori/zi, per os Drotaverină 40 mg-2 ml, i/m, s/c, i/v lent
Platifilină Sol. 0,2%, 1–2 ml, s/c, i/m Mebeverină 200 mg, per os x 2 ori/zi

Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate în dischineziile sfincterului Oddi

Aminofilină 2,4% – 10 ml, 1 x 2 ori/zi în bolus, lent, i.v.
Alverin + Simeticon* Comprimate, 1-2 x 2–3 ori/zi, per os
Isosorbid mononitrat 5 mg, comprimate, 1 x 3 ori/zi, per os
Nitroglicerină 5 mg, comprimate 1 x 3 ori/zi

Analgezice
Neopioide:Metamizol 25 – 50 %, 1–2 ml x 2–3 ori/zi, i.m. sau i.v.
Opioide :Tramadol la dureri puternice doza de 100 mg x 4 ori/24 de ore, maxim – 800
mg/24 de ore
Pentru micşorarea secreţiei gastrice şi pancreatice şi a
Analgezice neopioide
presiunii intrapancreatice
Terapia de substituţie: corecţia funcţiei exocrine pancreatice
Remediile pentru ameliorarea motoricii tractului digestiv
Pentru corecţia insuficienţei vitaminice
Pantoprazol sau 40 mg x 1 dată/zi, per os
Schema de tratamentul PC
Omeprazol sau 40-80 mg/24 de ore, i.v.,
Inhibitorii pompei de protoni Lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi, per os.
Famotidină 20-40 mg x 2 ori/zi, i.v.,
Ranitidină 50 mg x 2 ori/zi, i.v.
Antagoniştii H2-receptorilor 50-100 mcg, subcutanat, de 1- de 3 ori/zi
histaminici Fosfat de aluminiu 15 ml x 2 – de 3 ori/zi
Analogii sintetici ai somatostatinei Hidroxid de aluminiu şi magneziu 15 ml x 2 – de 3 ori/zi
Antiacide Sucralfat 500-1000 mg (1-2 compr.) x 4 ori/zi, per os
10 000-25 000 UI lipază, per os, în timpul mesei x 3 ori/zi;
Citoprotectoare Domperidonă 10 mg x 3 ori/zi, per os
Pancreatină Metoclopramidă Sol. 0,5% – 10 mg/2 ml, i.v., i.m. x 3 ori/zi
Prokinetice Retinol (vitamina A) 3300 UI x 2ori/zi, per os
Tocoferol (Vitamina E) 100 mg x 2 ori/zi, per os
Vitamine, polivitamine cu Meco BC-Complex** 1 x 2 ori/zi, per os
antioxidanţi