SINDROM ALGODISFUNCTIONAL

Am examinat pacientul B.A. de sex masculin in varsta de 40 de ani, salariat, fara alergii
cunoscute, domiciliat in mediul urban, care se prezinta neinsotit in clinica de recuperare
medicala in data de 15.03.2013 pentru:
MI: - durere spontana si la mers la nivelul articulatiei talo-crurale drepte cu
iradiere pe fata laterala a antepiciorului
- impotenta functionala la nivelul gleznei drepte
- alterarea calitatii vietii datorita limitatii capacitatii de deplasare
AHC – nesemnificative
CVM - vopsitor auto de 15 ani, profesie ce pp.pastrarea orto cel putin 8 ore/zi, 6
zile/sapt.
- neaga cons. alcool, tutun
- consum cr. de AINS la domiciliu (afirmativ Ketonal 3-4 cp/sapt)
APP
2000 – diagnostic de guta confirmat prin analiza lichidului sinovial, cu raspuns terapeutic
bun initial la Colchicina si AINS, ulterior tratat cu inhibitor xantinoxidaza (Allopurinol
300 mg/zi cu valori normale pH si ac. uric)
2010 – concomitent diagnostic de HTA si HTG (hipertrigliceride), tratate cu IEC (Enap
10 mg 1-0-0) si fenofibrat (Lipanthyl supra 160 mg 0-0-1), cu valori tensionale normale
la domiciliu
03.2011- artrodeza subastragaliana dreapta cu imobilizare in aparat gipsat gambiero-
podal
06.2011- SAND tip I std. II glezna dr., cu raspuns si complianta favorabila la tratament
combinat medicamentos si FK

Istoricul bolii:
Pacient in varsta de 40 de ani, diagnosticat cu guta (2000), complicata pe parcursul a 10
ani de evolutie cu episoade recurente de monoartrita acuta gutoasa la nivelul gleznei dr.,
cu afectare osteo-articulara si functionala severa pentru care se practica in 03.2011 in
Clinica Ortopedie a Sp. CFR artrodeza subastragaliana dreapta urmata de imobilizare in
aparat gipsat gambiero-podal 2 luni, fara permisiunea de a incarca in aceasta perioada.
Dupa suprimarea imobilizarii gipsate, pacientul are indicatia de a relua mersul cu
incarcare partiala in limita tolerantei individuale, cu sprijin bilateral in carje cu suport
axilar. In momentul inlaturarea imobilizarii gipsate, pacientul prezinta edem localizat la
nivelul gambei si piciorului dr., anamnestic insotite de semne de inflamatie locala (dolor,
rubor, calor, functio lesa), motiv pentru care pacientul nu a reluat mersul inca 3
saptamani. Afirmativ, in aceasta perioada are raspuns terapeutic bun la AINS prescrise de
MF. Prima internare in cadrul serviciului de recuperare survine la recomandarea unei
persoane din anturaj, la 3 luni postartrodeza (06.2011), prezentand durere spontana si la
tentativa de sprijin pe MI afectat, durere localizata in special la nivelul interliniului
articular a gleznei dr. insotita de semne de inflamatie si impotenta functionala severa
locala. In urma examenului anamnestic, clinic si Rx, se diagnosticheaza SAND tip I std II
glezna dr. postartrodeza subastragaliana dr. si se incepe terapia fizicala concomitent cu
initierea tratamentului medicamentos continuat si la domiciliu. Se prefera AIS-CS doze

1
mari 60mg/zi, in cura scurta 2-3 saptamani cu reducerea treptata a dozelor inca 2 S,
asociat cu Calcitonina100 UI/zi/4S si Gabapentin 300 mg /zi. Evolutia pe parcursul
internarii precedente a fost favorabila, cu imbunatatirea statusului algo-functional local,
reluarea mersului cu sprijin in carja canadiana si posibilitatea reinsertiei profesionale.
Internarea actuala are loc la aprox.18 L dupa confirmarea diagnosticului de SAND, timp
in care pacientul si-a pastrat conditiile de munca, a luat in G 3-4 kg si nu a respectat
indicatiile efectuarii zilnice a programului kinetic la domiciliu, a.i. se prezinta pentru:
durere spontana cat si la mobilizare, inclusiv nocturna la niv.artic.talo-crurale dr. cu
iradiere pe fata laterala a antepiciorului dr. insotita de impotenta functionala moderata a
gleznei si alterarea calitatii vietii datorita limitarii capacitatii de ambulatie.
Diagnosticul de sindrom:
1. Sindrom algodisfunctional glezna dreapta postartrodeza subastragaliana redusa
ortopedic
2. Disfunctie secundara de locomotie usoara
3. HTA
4. HTG
Examenul obiectiv: Pacient cooperant, afebril, obezitate gr I (IMC=31, CTA- 99), OTS,
cu stereotipii verbale legate de profesie, TA=140/80mmHg, AV=80b/min, echilibrat
cardio-pulmonar, Giordano negativ bilat.
NMAK: la nivelul MI drept am obiectivat:
- sold si genunchi cu b. articular si b. muscular cvasinormale, cu o FM=4(+) la nivelul
stabilizatorilor sold-genunchi.
- dureri spontane si la mobilizarea ant. si post. a gleznei, durere ce iradiaza dorsal la
nivelul capetelor MTS 2-4 si are anumite particularitati: e cvasipermanenta, de tip
allodinie – durere care apare la stimuli care in mod normal nu produc durere (pacientii cu
fibromialgie prezinta frecv. acest simptom; nevralgie post herpetica, neuropatii);
- cicatrice postoperatorie retromaleolara cheloida, supla, netensionata, fara semne de
inflamatie locala
- modificari trofice tegumentare cu tegument atrofic, lucios, neted, cu lipsa pilozitatii
pana in 1/3 medie a gambei
- tulburari vasomotorii cu scaderea T tegumentului gambei dr., cu puls periferic prezent
- modificari unghiale de tip onicomicoza haluce drept si onicoliza partiala deg.V
- hipotrofie usoara a muschilor lojei post. a gambei cu retractura usoara de tendon ahilean
- modificari in ax si tulburari de statica plantara a piciorului de tip plat - valg (calcai in
valg, bolta plantara joasa, antepicior in supinatie si Abd)
- impotenta funct. articulara cu mobilitate diminuata antalgic pe toate axele de miscare (F
plantara e mai deficitara, cu mobilitate activa 5 grade, pasiva 10, F dorsala activa 10,
pasiva 15, P-S blocate)
- FM la niv F plantari (triceps sural) 4(-), F dorsali (tib.ant, LED, LEH) 4(-), FM
peronieri si tib. post. 3(-), cu tonus muscular scazut.
- testul ridicarii unui singur calcai este pozitiv, secundar cu incapacitatea de a se ridica pe
varfuri pe piciorul drept
- fara inegalitate de lungime a MI
- hipoestezie termo-algica pe fata laterala antepicior dr.
NU prezinta modificari inflam. artic. cu alte localiz (artic. MTF haluce, calcai, gen,
pumn, deg. maini, coate)

2
Functional - mers posibil fara sprijin, schiopatat, cu rularea ineficienta a piciorului
dureros in faza de sprijin si RE intermitenta a acestuia in mers.
Pe baza anamnezei si a ex clinic formulez urm Diagnostic de etapa:
1. Sindrom algoneurodistrofic (CRPS) Tip I stadiul III glezna dr.
2. Artrodeza subastragaliana dr.
3. Picior platfus valgus dr.
4. Guta in tratament
5. HTA
6. HTG
7. Obezitate gr. I
8. Disfunctie secundara de locomotie usoara
Pentru precizarea diagnosticului si stabilirii statusului biologic actual al pacientului, sunt
necesare urmatoarele investigatii paraclinice:
Curbe fiziologice: TA=140/80mmHg, AV=80b/min regulat, afebril, tranzit intestinal si
diureza fiziologice.
Probe bilogice: pacientul a efectuat analize uzuale intr-un centru privat anterior internarii
in clinica noastra, care au fost in limite N, inclusiv nivelul acidului uric=5,5 mg/dl,
repetat la internarea actuala 4,4 mg/dl, cu un pH urinar=5,5. Probe renale, sumar de urina,
urocultura - fara modif.
ECG: RS, AV 75b/min, axa QRS normala, fara tulburari de repolarizare
RX glezna dr (F+P): efectuata cu o luna anterior internarii actuale arata: pensarea
spatiului articulatiei tibio-talare, modificari de forma astragal, osteofite marginale tibio-
peroniere, osteofit plantar calcaneean, aspect de osteoporoza patata cu imagini lacunare si
microgeode.
In plus, as mai fi solicitat:
- analiza computerizata plantara pentru identificarea zonelor de presiune si a suprafetei de
sprijin la nivelul piciorului
- EMG pentru dg diferential cu o leziune de nervi periferici
Teoretic, se mai poate face:
- scintigrafie cu Tc 99m, insa aspectul acesteia depinde de stadiul bolii (in std I se evid.
modif. in 80% cazuri cu hiperfixare precoce si tardiva, cu cresterea vitezei si fluxului sg.;
std II pastreaza doar hiperfixarea precoce si tardiva, iar in std. III modif tind sa se
normalizeze)
- RMN nu e folosit de rutina, modif. sunt nespecifice, da inform. asupra partilor moi si a
edemului de maduva osoasa
- modif. termografice - termografia in IR indica diferente de T in diferite zone ale
corpului, in SAND apar zone reci si calde cu o distributie neomogena
- pletismografia evid. modif. profunde ale micro/macrocirculatiei in zonele afectate, fiind
un argument pentru originea inflamatorie a CRPS tip I!
Pe baza datelor anamnestice, clinice si imagistice care indica faptul ca la nivelul gleznei
dr. exista:
- o simptomatologie dureroasa de tip allodinie de intensitate constanta instalata in urma
cu cca 18 L post imobilizare gipsata prelungita dupa o artrodeza subastragaliana
- tegumentul in prezent e atrofic, lucios, neted, rece, cu pierderea pilozitatii la acest nivel
- redoare articulara si aspectul radiografic formulez urm. Diagnostic pozitiv:
1. Algoneurodistrofie (CRPS) tip I std III MI dr.

3
 2. Artrodeza subastragaliana dr.- redoare glezna
3. Artroza tibio-talara dr.
4. Picior platfus-valgus dr.
5. Guta in tratament
6. HTA std II JNC 7
7. Hipertrigliceridemie
8. Obezitate grd. I
9. Disfunctie secundara de locomotie usoara

Diagnosticul diferential:
Al durerii de glezna dr. - avand in vedere contextul clinic prezent, etiologia spt. algice e
clara. Totusi, intra in discutia dg. dif. urmatoarele entitati:
 CRPS Tip II – care se manifesta din punct de vedere simptomatologic la fel ca
CRPS I, dar in cadrul caruia se identifica leziune nervoasa, leziune care nu este
prezenta la pacientul noastru. Pentru diagnostic de certitudine am solicitat examen
EMG.
 Durere neuropata – pacientul nu are leziune de nerv periferic si nici comorbiditati
asociate/complicate cu neuropatie
 Durere prin suprasolicitare care se exclude, imag Rx sunt integrate in contextul
clinic
Al fenomenelor vasculo-trofice:
 Cu IVC (se exclude, pacientul nu are patologie varicoasa)
 Cu arteriopatie, inclusiv cea gutoasa (se exclude, pacientul are puls periferic
prezent)
 Acrocianoza datorita T locale scazute (se exclude, acrocianoza e o tulburare
neurovasc. periferica care prezinta cianoza permanenta simetrica a extremitatilor
declansata de frig, mai frecventa la femei cu AHC sau APP endocrine)
 B. Raynaud - se exclude dat cianozei intermitente a extremitatilor care urmeaza
obligatoriu dupa o perioada de sincopa locala
 Eritromelalgia - sdr. vascular periferic caracterizat prin extremitati rosii cu T
locala crescuta, cu durere cu caracter de arsura (în special MI, devin brusc roşii,
calde, încep cu senzaţii de prurit, care progresează la durere severă cu senzaţie de
arsură, afectarea membrelor este, de obicei, bilaterală, dar nu şi simetrică ca
urmare a căldurii sau la efort fizic şi durează de la câteva minute, la ore, poate
apărea periodic, chiar şi de câteva ori pe zi).

Tratamentul:
Obiective:
Imbunatatirea calitatii vietii prin refacerea functionalitatii membrului inferior drept
pentru redobandirea capacitatii de deplasare urmarind:
1. Ameliorarea sindromului algic glezna dreapta
2. Ameliorarea fenomenelor vasculo-trofice ale piciorului
3. Recastigarea mobilitatii articulare in limitele functionale ale artrodezei si cresterea
fortei mm, avand ca obiectiv refacerea aliniamentului si dinamicii piciorului
4. Reeducarea echilibrului si proprioceptiei
5. Corectarea schemei de mers.

4
 Mijloace de realizare a obiectivelor
 Regim igieno-dietetic: regim alimentar hipocaloric, hiposodat, cu evitarea
alcoolului (inclusiv berea) si a alimentelor bogate in nucleotide purinice: carnea de
animal tanar (vitel, pui), carnea de vanat (rata, iepure), maruntaie (creier, rinichi),
unele legume (fasole uscata, mazare). Hidratare corespunzatoare. Va scadea in
greutate!
 Tratament medicamentos cu: continua trat. antihipertensiv cu inlocuirea IEC
prescris de MF din 2 motive: interactiunea allopurinolului cu clasa de IEC ce da
toxicitate renala si unele studii recente arata ca Losartanul, care e un inhibitor al
receptorilor (de tip I) Angiotensinei II are capacitate uricozurica moderata, fiind mai
bine tolerat in trat. HTA asociate din guta: Cozaar (Losartan) 25 mg 1-0-0,
Lipanthyl supra 160 mg (0-0-1), Milurit 100 mg (0-0-1)
Avand in vedere trat. cronic cu AINS autoadministrat la domiciliu, precum si patologiile
asociate, am considerat initierea trat FK fara prescrierea in continuare de antiinfl, desi
AINS au indicatie de prescriere in SAND cf. teoriei patogenetice a imunitatii.
Anticonvulsivant Gabapentin cp 300 mg, initial 1cp/zi, cu cresterea progresiva a dozei la
600 mg/zi, Ca cp 500 mg 1cpx2/zi, vit D3 cp 400 UI 1cp/zi, Miacalcic spray 200 UI
doza unica/zi/4 S, Bifosfonati Actonel 1 cp/sapt., in aceiasi zi, dim., inainte de masa.
 Tratament fizical:
1. TT locala: impachetari parafina glezna dr T=40 grade, 20 minute pt. cresterea
vascularizatiei locale, a metabolismului bazal
2. BG 2 celulara T=37 grade, 20 minute si Bai de ozon cu efect vasodilatator,
antialgic, hiperemic
3. US glezna drept 0,6W/cm² 5 min – efect antialgic, antiinflamator, vasculotrop
4. CIF glezna dr. M 35 Hz, Sp 0-100 Hz cu efect vasculotrop si antialgic
5. Laser 1,2 J, 3 puncte marg. lat. antepicior dr. cu efect antialgic, antiinflamator si
stimularea circulatiei arterio-venoase
6. Bai cu vartejuri - Whirlpool, dusuri alternante cald-rece, incepe cu cald, termina
cu rece, cu durata egala a aplicatiilor
7. Dus subacval cu efect sedativ
8. Masaj trofic la nivelul musculaturii MI dr care va fi urmat de KT, tonifiant pt.
coapsa-genunchi si bland, vasculotrofic al zonei lezate
9. Masaj profund transversal Cyriax pentru tendoane si ligamente
 Kinetoterapie:
Obiective:
1. Ameliorarea sindromului algic
2. Ameliorarea fenomenelor vasculo-trofice ale piciorului
3. Cresterea fortei mm (in special pe flexorii plantari) si recastigarea mobilitatii articulare
in lim. functionale ale artrodezei (cu atentie deosebita pt peronieri) in vederea refacerii
staticii (alinierii) si dinamicii piciorului
4. Refacerea echilibrului si a proprioceptiei
5. Imbunatatirea schemei de mers
Metode:
 Reguli generale:
- programul va incepe cu exercitii usoare, fara a forta, in limita tolerantei individuale
- exercitiile se vor opri daca durerea depaseste acest prag de toleranta

5
 - KT de inceput - miscari active libere ale segmentelor, contractii izometrice pt
reantrenarea fortei mm
Exercitii:
1. Hidro-KT in acesta etapa, e de preferat ca metoda de tratament, pentru cresterea
mobilitatii, a fortei mm, pt exercitii de mers (mers prin bazin de pasit cu temperatura
alternanta)
2. Tehnici de facilitare propioceptiva de tip hold-relax pt ameliorarea durerii
3. Tonifierea musculaturii flexoare (flexori plantari - triceps sural, flexori plantari
accesori – mm lungul peronier lateral si FCD)
Exercitiul de baza – ridicarea in unipodal pe varf, lasarea incompleta pe calcai, si
revenirea pe varf, care impune o forta 5, de aceea se vor executa initial exercitiile
preliminare analitice si exercitii in sprijin ce descarca partial greutatea corpului.
4. Tonifierea mm flexori dorsali a piciorului - mm. tibial anterior (Add+S), mm ECD
(Abd+P);
Exercitii instrumentate: se foloseste sanda de recuperare cu incarcare, montaje de scripeti,
pedale de ridicat.
5. Tonifierea mm tibial posterior (asigura inversia) se realizeaza prin exercitii cu
contrarezistenta a miscarii de inversie combinata cu flexia plantara.
6. Exercitii pt tulburarile de statica ale piciorului (picior plat): rularea unui baston sub
picior, se incearca tractionarea acestor obiecte, pacientul opunandu-se; adunarea cu
degetele de pietricele, creioane etc, pe care le arunca cat mai departe (cu accent pe
tonifierea tibialului post)
7. Mobilizari pasive, posturi de intindere, mobilizari active pt. refacerea mobilitatii
articulare si stabilitate:
- mers pe diverse trasee: pe plat, pe panta cu inclinare ascendenta, descendenta sau
laterala, pe teren accidentat. Mersul inainte, inapoi, in lateral, cu picioarele pe aceeasi
linie sau pe doua linii paralele, cu pasi incrucisati, pe marginea ext, int a piciorului
- utilizarea plansetelor balansoare ptr echilibru
8. Exercitii de stretching la nivelul peronierilor in special, de preferat secundar
termoterapiei sau masajului. Se pot folosi suporti speciali fixati pe o sanda si care
realizeaza inclinarea dorita a piciorului (Flexie dorsala cu inversie pt lungul peronier si
adductie-supinatie pt scurtul peronier)
9. Terapie ocupationala - terapia ocupationala prin pedalat la bicicleta, roata olarului,
masina de cusut, practicarea crosului.

Complicatii:
1. Complicatiile SAND: trecerea in SAND (CRPS) tip I std.IV (psihologic), in care
pacientii netratati sau tratati insuf pot dezvolta depresie severa, au idei suicidare sau
sufera interv. chirurgicale inutile. Artroza articulatiilor supra/subiacente. Picior plat-valg
dureros prin contractura peronierilor. Talalgii rebele de cauze variate. Durere cronica
locala. Osteoporoza locala severa.
2. Complicatiile bolii de baza si a patologiilor asociate: BRP cu nefropatie/nefrolitiaza
urica. Obezitate. Ateroscleroza. Guta cronica tofacee.
3. Complicatiile tratamentului medicamentos:
AINS: efecte digestive, renale, hepatice frecvente. Calcitonina: manifestari digestive,
hipersensibilitate locala sau sistemica cu hTA, colaps. Gabapentin: nervozitate, stare

6
emoţională depresivă, dezorientare, ataxie, hipoestezie, tulburari de vedere. Bifosfonati:
ef adverse digestive, dureri osteo-articulare sau musculare, cefalee. Losartan: hTA,
dezech. HE cu depletie Na, r. de hipersensibilizare. Lipanthyl: citoliza hep., greata, d.
musculare, sensib cutanata. Milurit: ameteli, somnolenta, r.alergice cutanate, tulb.G-E
4. Complicatiile KT: cadere, durere prin suprasolicitare
Evolutie:
Pe termen scurt evolutie favorabila cu ameliorarea sdr. algic si cresterea ROM glezna
dr. La o sapt de la inceputul trat de recuperare pac. afirma scaderea mult in intensitate a
durerii, posibil si datorita eliberarii articulatiei afectate de sub stresul ortostatismului
prelungit. Durata trat FK a fost in total de 10 zile lucratoare, iar la sf. per de recuperare
BA si BM e bun (cu imbunatatirea FM global la niv MI, cu cresterea mobilitatii articulare
la niv. MI, inclusiv a peronierilor: F plantara activa 10 0, F dorsala activa 150, FM flexori
plantari - 4, flexori dorsali 4+). Cresterea nivelului de independenta functionala.
Pe termen lung depinde de complianta pacientului la trat kinetic, de respectarea
indicatiei de a executa zilnic progr.de KT invatat in clinica, de CVM.
Prognostic:
Vital - prognostic favorabil fara nici un risc vital
Functional - rezervat, avand in vedere complicatiile deja aparute (artroza, deformarile
piciorului, osteoporoza locala, durerea cronica) la care se adauga gradul de obezitate al
pacientului si CVM, nocive pt viitorul functional al piciorului
De munca - profesia actuala a pacientului (vopsitor auto) solicita mult ortostatismul, deci
prognosticul va fi rezervat in acest sens, de aceea trebuie avuta in vedere reorientarea
profesionala intr-un cadru mai putin solicitant dpdv al ortostatiunii
Particularitatea cazului: pacient tanar, salariat, cu episoade repetate in decursul a 10 ani
de monoartrita ac. gutoasa cu artroza severa a gleznei si artrodeza subastragaliana dr.
redusa ortopedic ce a necesitat imobilizare prelungita, dezvolta un SAND evolutiv ce-i
limiteaza mult capacitatea fct normala, avand indicatia de reorientare socio-profesionala.
Recomandari la externare:
1. Tratament igieno-dietetic: regim hipoproteic, hiposodat, hipocaloric, hipolipidic.
Hidratare adecvata. Va scadea in greutate.
2. Medicamentos cu: Cozaar 25 mg 1-0-0, Lipanthyl supra 160 mg 0-0-1, Milurit 100 mg
0-0-1, Gabapentin cp 300 mg 2cp/zi, Movalis 1 cp/zi, la nevoie, in caz de dureri,
Omeprazol 20 mg 1 cp seara, Codamin P 1 cp de 4 ori/zi, in caz de dureri, Miacalcic
spray nazal, aplicatii intranazal 200 UI doza unica/zi, 4 S, Actonel 1 cp/sapt., in ac. zi,
dim., inainte de masa, Calciu cp 500 mg 1cp x 2/zi, Vit D3 cp 400 UI 1cp/zi
3. Va continua trat hidro-kineto-terapic invatat in clinica cu dispensarizare ambulatorie
4. Posturare corecta in repaus si mers, nu va mentine pe perioade lungi ortostatismul. Va
purta incaltaminte coresp individualizata in conf cu analiza plantara computerizata.
5. Terapie ocupationala: pedalare pe bicicleta, roata olarului, cross
6. Amenajarea locuintei: bare de sustinere in baie, covoare care sa evite alunecarea
7. Se recomanda efectuarea de cura balneara in statiuni de profil (Baile apa sarata
-Amara, ape sulfuroase - Baile Herculane, Mangalia, Sinaia, Calimanesti, Caciulata)
8. Consult urologic periodic cu eco abd-pelvina pt depist precoce a BRP (b renale
parenchimatoase). 9. Repetarea periodica a analizelor uzuale, ph, ac.uric, inclusiv profilul
lipidic, glucidic pt. depistarea precoce a conditiilor asociate gutei (sdr. X metabolic)
10. Dispensarizare prin medicul de familie. 11. Recontrol la 1 luna.