Diferențe între sexe:

“Olmanns & Emery (1998) aduc o serie de explicații cu privire la diferențele între sexe în
privința manifestărilor anxioase:

 Practicile culturale diferite de socializare, în funcție de sex, favorizează percepția

diferitelor acțiuni ca fiind periculoase pentru fete;
 Diferențele în modul în care femeile și bărbații răspund diferit la evenimentele
stresante;
 Diferențele între sexe în funcționarea hormonală sau în activitățile de neorotransmisie.
S-a constat cp diferențele între sexe sunt mai mari în cazul fobiilor specifice și a fobiei
sociale. Femeile sunt de trei ori mai susceptibile decât bărbații să sufere de fobii
specifice. Cei doi autori arată că există o posibilitate de două ori mai mare să apară
ataucri de panică, de anxietate generlizată și agrofobie la femi comporativ cu bărbații.
Cu privire la copilărie, studiile americane arată că supraanxiettaea și anxiettaea de
separație diferă în preadolescență la băieți și la fete. Dispoziția anxioasă este
predominant feminină, iar cea hipertimică este predominant masculină” (Nuț, 2003,
pag.47).

Evaluarea anxietății în adolescență

“Literatura de specialitate semnalează necesitatea efectuării unor studii

longitudinal pentru a determina persistența anxietății la copii și adolescenți și
simptomatologia specific diferitelor etape a evoluției. Noi am redat deja particularitățile de
manifestare ale anxietății în preadolescență și adolescență. Eforturile în plan internațional ale
specialiștilor sunt canalizate atât spre investigarea modificărilor fiziologice ce însoțesc
anxietatea, cât și spre surprinderea modificărilor cognitive și comportamentale. Modificările
cognitive sunt investigate la nivel atențional și mnezic.Astfel, s-au elaborate probe care pun în
evidență preferințele de alocare a resurselor atenționale în direcția stimulilor negative (în
special al celor cu semnificație amenințătoare). S-a constat că subiecții cu scoruri ridicate la
anxietate-trăsătură au tendința de a procesa cu predilecție stimușii cu semnificație
amenințătoare (Williams & colab., 1997, apud. Cîrneci, 1999). Acest tip de procesare a
informației a fost denumită tendință atențională în anxietate. ”(Nuț, 2003, pag.47-48).
 În scopul evaluării anxietății la copii și adolescenți, sunt obligatorii datle referitoare la
instalarea și evoluția simptomelor de anxietate, evoluție medicală și școlară a copilului,
inclusiv istoria medicală a familiei. Sunt preferate în plan clinic interviurile psihiatrice
structurate pentru părinți și copii. Dată fiind naturata subeictivă a simpromelor de anxietate,
sunt indicate instrumente de autoevaluare a acesteia și corelarea datelor cu informațiile
furnizate de părinți. În acest senst luate în studiu aspectele de neconcordanță dintre raportările
de anxietate ale copilului și cele oferite de părinți. O serie de studii semnalează cazurile in
care un părinte anxios își proiectează asupra copilului propria anxietate exagerând simptomele
copilului. Datele obținute pe baza interviului sunt completate cu evaluarea simptomelor prin
intemediul scalelor de anxietate.

Eforturile depuse de Spielberger (1966, 1983) și Snaith (1988) cu privire la surprinderea stării
și a trăsăturii de anxietate nu au fost lipite de critici. Astefl, unii autori susțin că cele două
dimensiuni nu sunt suficient diferențiate pe scsala de evaluare (Stallings & Mareh, 1995,
apud. Bernstein și colab., 1996). Spielberger atrage atenție specialiștilor asupra faptului că
nivelul anxietății ca trăsătură nu influențează răspunsul unui subiect prin stări de anxietate la
toți stimulii, ci doar la o clasă particulară de stimuli. Stimulii care sunt obiectiv periculoși pot
genera stări de anxietate pentru majoritatea persoanelor, indiferent de nivelul lor de anxietate
ca trăsătură. Pentru a depăși unele neajunsuri, Spielberger și colaboratorii săi, au construit
Test Anxiety Inventory (TAI, 1978), care permite obținerea unui scor total, dar și scorui
separate pentru conceptele de îngrijorare și emotivitate. Astfel, se consideră că itemii care
suprind nervozitatea (îngrijorarea) și emotivitatea evaluează faptele diferite ale anxietății.

Studiul anxietății în situații evaluative (evaluare școlară, evaluare psihologică) arată că

stresul generează tendința subiecților spre nervozitate, îngrijire cu privire la posibilului eșec.
Acest lucru favorizează focalizarea atenției spre sine, ca partcicipant la sracină, li nu spre
rezolvarea sarcinii. Evaluarea negativă a performaneței subiectului este resimțită ca o
amenințare a stimei de sine”(Nuț, 2003, pag.48).

“Evaluarea modificărilor fiziologice generate de anxietate s-a realizat pe baza

electroencefalorafiei, electromiografiei sau prin studierea răspunsului galvanic al pielii.
Astfel, au fost identificate o serie de disfuncții circulatorii și respiratorii responsabile de
manifestările vegetative din anxietate (variații ale tensiunii, dureri toracice). Actual sunt
utilizate tehnici de imagerie cerebral; RMN-rezonanță magnetic nuclear; PET; SPECT-
tomografie cu emisie de pozitroni” (Nuț, 2003, pag. 48).
“Prin PET, întru-un studiu comparativ, s-a constat o asimetrie emisferică stânga-dreapta a
fluxului și volumului sanguin, la nivelul girusului parahipocampic la pacienții cu tulburări de
panică (Reiman, 1986, 1990, apud. Micluția, 2000).” (Nuț, 2003, pag. 48).

“Pe baza informațiilor furnizate de tehnicile de imagerie cerebral, este surprinsă

hemodinamica creierului ce poate fi influențată prin farmacoterapie, dar și prin alte tehnici
comportamentale.

Cu privire la manifestările de conduită în situații anxiogene identificăm:

1. Agitația fără normă cu subiectului ca rezultat al supraviețuirii situației, stare ce

favorizează dezorganizarea activității;
2. Blocajul conduitei însoțite de absența răspunsului, ca o anifestare ultraparadoxală
(freezing), generată de o maximă stimulare;
3. Cea de a treia formă, pe care o putem întâlni în confruntarea subiectului cu ambianța,
este poechilotimia. Ea reprezintă un comportament de aderare la caracteristicile
tensional-emoționale ale ambianței, însoțit de modificarea sau anularea răspunsurior
emoționale specifice ale persoanei. Este vorba despre o preameabilitate afectivă,
caracteristică personalității de tip istorie.

Cele mai uzitate instrumente pentru măsurarea anxietății la copil și adolescent în plan
internațional sunt:

1. State-Trait Inventory for Children (Spielberger, 1973);

2. Resived Children’s Manifest Anxiety Scale (Reyolds & Richamond, 1978);
3. Social Anxiety Scale for Children-Revised (La Greca & Stone, 1993):
4. Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991);
5. Anxiety Rating for Children- Revised (Bernstein și colab., 1996);
6. Multidimensional Anxiety Scale for Children (March, 1996)” (Nuț, 2003, pag. 49).

“Margaret Wehrenberg (2008) subliniază că statisticile de pe site-ul Asociației

Americane pentru tulburările anxioase indică faptul că 40 de milioane de cetățeni suferă de
tulburări anxioase, aceste persoane solicitând de trei până la cinci ori sprijin de specialitate
pentru problemele lor emoționale.
 Aceiași autoare afirmă că pacienții anxioși apelează frecvent la medicație psihotropă.
Această manieră de tratament îi împiedică însă pe cei mai mulți să înțeleagă ceea ce li se
întâmplă sau să încerce și alte metode alternative pentru a se elibera de anxietate. Mai mult,
tratamentele medicamentoase au efecte secundare neplăcute și de multe ori simptomele
anxietății reapar imediat ce subiectul a încetat tratamentul” (Holdevici, Crăciun, 2015,
pag.158).

Prevalență și evoluție – ANXIETATEA GENERALIZATĂ

“Studiile epidemiologice indică faptul că riscul de viață pentru anxietatea generalizată

(AG) este estimată între 5,8-9%, riscul fiind mai ridicat în cazul femielor (raportl privind AG
dintre femei și bărbați este de 2,5:1), adulți tineri și persoane de culoare (Blazer, George și
Hughes, 1991; Breslau și Davis, 1985). Pacienții diagnosticați cu AG deseori relatează faptul
că instalarea tulburării a fost treptată și că erau anxioși încă din copilărie. Unele studii arată că
durata medie a acestei problem, înainte să fie tratată, este de 25 ani (Butler, Robson și
Geldeer, 1991; Rapee, 1989, 1991a, 1991b). Datorită cronicității și a calității de a se menține,
a ratei reduse de răspuns pozitiv la tratament, unii clinicieni consider că AG este o tulburare
care diurează toată viața, similar diabetul sau hipertensiunii esențiale” (Leahy, 2012, pag.
117).

Ce este anxietatea generalizată? – pag- 129 – Leahy, 2012

Cu toții suntem din când în când îngrojorați; ne îngrijorăm pentru lucruri care –ar
putea întâmpla; în alte cazuri, este suficient să fi avut doar un somn mai neliniștit. Dar
persoanele cu anxietate generalizată (AG) experimențiază simptome fizice care le împiedică
să își trăiasscă viața în limitele normale. Asemena simptome include: stări de neliniște,
oboseală, dificultăți de concentrare, iritabilitate, tensiune musculară și/sau insomnie. În plus,
acești indivizi se îngrijorează de o serie de evenimnete cum ar fi starea de sănătate, probleme
financiare, respingere și performanță și își controlează cu dificulate aceste îngrijorări. Multe
persoane cu AG consider că îngrijorarea lor nu mai este “controlabila”, din cre cauză cred se
vor îmbolnăvi sau vor innebuni.

Cine are anxietate generalizată?

Aproximativ 7% din populație suferă de AG. Femeile dezvoltă această tulburare cu o

probabilitate de două ori mai mare decât bărbații. Această tulburare are o latură cronică, cele
mai multe persoane admițând că au fost toată viața lor persoane îngrijorate. Majoritatea
persoanelor cu AG prezintă o serie de probleme adiționale, cum ar fi fobiil, deprresie,
sindromul colonului iritabil și probleme de relație. O parte dintre persoanele cu AG spun că
evitî alte persoane de frica respingerii sau că dvein excesiv de dependente de alții tocmai
datorită lipsei de încredere.

Care sunt cauzele AG?

„Aproximativ 30% dintre cazurile diagnosticate cu AG sunt moștenite. Există anumite

trăsături care-i determină pe unii să dezvolte această tulburare, cum ar fi: nivel general de
nervozitate, depresie, inabilitatea de a tolera frustrarea și sentimentul de inhibare. De
asemenea, persoanele cu AG raportează mai multe evenimente de viață stresante recente
(conflicte cu alții, schimbarea locului de muncă, sarcini suplimentare) decât persoanele fără
AG. Persoanele cu AG s-ar putea să nu fie la fel de eficiente în rezolvarea problemelor zilnice
de viață pe cât ar putea să fie, sau să fie implicate în conflicte în care să aibă niveuri mai
scăzute de asertivitate sau să fie mai puțin eficiente decât ar putea să fie” (Leahy, 2012, pag.
129).

FOBIA SOCIALĂ –pag, 151, Leahy, 2012

“Fobia socială poate să ducă la determirări semnificative în funcționarea academic,

profesioanală și socială. Peste 50% dintre persoanele cu fobie socială nu reușesc să absolve
liceul. 70% dintre aceștia au un statut social sub mediu și 20% ajung să aibă nevoie de ajutor
social. Mai mult de 50% dintre persoanele cu fobie socială nu au partener, sunt divorțate ori
s-au separate de partener (Judd, 1994)” (Leahy, 2012, pag.151).

“Fobia socială nu este considerată calitativ diferită de simptomele “timidității”

raportate de 20-4-% a populației, însă fobia socială este o formă extremă a timidității, cu
niveluri suficient de ridicate ca să dacă la deteriorări semnificative în diverse domenii de
funcționare (Rapee, 1995)” (Leahy, 2012, pag.151).

“Fobia socială este o tulburare foarte des întâlnită. Una din opt persoane suferă la un
moment dat în viață de fobie socială. Mai mult persoane au un nivel ridicat de timiditate, care
însă nu reprezintă încă fobie socială. Fobie socială este de două ori mai frecventă în cazul
femeilor decât al bărbaților. În schimb, bărbații sunt mai dispuși să ceară ajutor în rezolvarea
acestor probleme decât femeile. De obicei, fobia socială se instalează în adolescența timpurie,
dar sunt cazuri în care se instalează și mai târziu. În cazul în care persoana nu cere ajutor,
problemele legate de fobia socială se pote agrava și persista pentru perioade lungi de timp”
(Leahy, 2012, pag.169).

FOBIA SPECIFICĂ

Studiii

“Fobiile sunt des întâlnite în populația general, 60% dintre adulți raportând trăirea
unor frici, iar 11,25% din populația adultă îndeplinește criteriile de diagnostic pentru fobia
specifică în cursul vieții (Eaton și colab., 1991). Probabilitatea instalării unor tipuri de fobii
este mai mare în copilărie (de exemplu, frica de animale, de a fi lăsat singur, de întuneric, de
stafii); acestea sunt de obicei frici tranzitorii, care dispar odată cu trecerea timpului. Fobiile
specifice se manifestă mai frecvent în cazul femeilor decât al bărbaților. În funcție de tipul
(conținutul) fobiei, între 55-90% dintre pacienții diagnosticași sunt femei. Unele tipuri de
fobie par să fie moștenite în familie. În cazul în care o persoană are un tip de fobie specifică
instalată în copilărie, iar aceasta persistă și în viața adultă, șansele să persiste de-a lungul vieții
sunt foarte mari (Chapman,1997)” (Leahy, 2012, pag.217).

STRESUL POSSTRAUMATIC

„Stresul posstraumatic este reacția individului la un eveniment traumatic extrem.

Pentru a fi considerat „extrem”, evenimentul trebuie să implice moartea, amenințarea cu
moartea, vătămarea serioasă sau amenințarea integrității corporale a persoanei. Experiențele
tipice care pot duce la instalarea acestei tulburări dunt: lupta abuzul sexual sau/ș fizic,
accidente severe, dezastre naturale sau provocate de om, încarcerarea sau tortura și
diagnosticarea cu o boală care aminință viața” (Leahy, 2012, pag.185).

Acest tip de tulburare, apare în urma trăirii unor experiențe precum abuzul sexual
și/sau fizic, accidente grave, dezastre naturale sau determinate de om, totura, etc.

Comparativ cu celealte tipuri de tulburări anxioase, conform autorului Leahy (2012)

stresul posttraumatic cuprinde un set de trei grupe de simptome cardinal care definesc această
categorie. Aceste simptome sunt: (1) retrăirea persistent a evenimentului traumatic (amintiri
intrusive legate de eveniment, coșmaruri și vise detresante și/sau flash-back-uri); (2) evitarea
stimulilor interni și externi asociați evenimentului traumatic (printre acestea se numără și
senzația de “anestezie emoțională” și/sau sentimental de detașare); și (3) niveluri ridicate de
activare (insomnia, iritabilitate, dificultăți de concentrare și hipervigilență), (Leahy, 2012,
pag.185).

Prevalență și evoluție

Studiile pe bază comunitară arată că prevalența pe viață a SPT variază între 1%

și 14% (American Psychiatric Association, 1994). Î cazul populațiilor expuse la evenimente
traumatice, prevalența poate fi mult mai ridicată. De exemplu, studiile indică o prevalență de
peste 30% în cazul veteranilor războiului din Vietman (Foy, 1992), în timp ce prevalența în
cazul supraviețuitorilor unui viol variază între 31% și 57% (Foa și Riggs,1994). (Leahy, 2012,
pag.185).

SPT se poate instala la orice vârstă. În general, simptomele încep să se manifeste

imediat după confruntarea cu evenimentul traumatic, deși, în anumite cazuri, simptomatologia
se dezvoltă la mai multe luni sau chiar ani după onfruntarea traumatică. În aproximativ
jumătate dintre cazuri, simptomele se remit spontan în decurs de trei luni (American
Psychiatric Association, 1994), în timp ce, în alte cazuri, simptomele persist uneori chiar mai
mulți ani, provocând disfuncții de durată în mai multe domenii de funcționare. (Leahy, 2012,
pag.185).

Deocamdată, nu s-au clarificat motivele, exacte pentru care unele persoane expunde
unui eveniment traumatic, dezvoltă SPT, în timp ce altele nu. Se știe, însă, că unele
caracteristici ale evenimentului traumatic pot prezice probabilitatea dezvoltării
simptomatologiein și severitatea acestora. Expunerea direct, severitatea ridicată, durata mai
lungă de expunere și nivelurile ridicate de amenințare percepută a supraviețuirii sunt factori
asociați riscul crescut de dezvoltare a SPT. Printre factorii pretraumatici care pot prezice
dezvoltare SPT pot fi incluși: instoricul familial de sănătate mental, preexistența tulburărilor
mentale, nivelurile ridicate de neuroticism, nivelurile scăzute de încredere în sine, separare
prematură de părinți, statutul social scăzut, niveluri scăzute de educație, abuz parental,
probleme comportamentale în copilărie, istoric de confruntări cu alte evenimente traumatice.
Nivelurile optime de support social pot avea un effect moderator (Davidson, 1995) asupra
dezvoltării simptomelor (Leahy, 2012, pag.186).

Ce este stresul posttraumatic?

 Stresul posttraumatic reperezintă o reacție frecvent întâlnită la situații sau evenimente
extreme de stresante sau traumatice. Există o serie de evenimente/situații care pot declanșa
asemenea reacții. PRintre acestea, se numără situațiil în care o persoană suferă un accident de
mașină; este victim unui viol sau a unui atac armat; este abuzată fizic sau sexual; se confruntă
cu dezastre natural (inundații sau bombardament); sau este martoră la moartea unei alte
persoane. Persoanele diagnosticate cu SPT se confruntă cu trei grupe mari de reacții:

1. Retrărirea evenimentului traumatic. În această categorie sunt incluse amintirile

incontrolabile, intrusive, coșmarurile și flashbackurile prin care persoana se simte de parcă ar
retrăi evenimnetul traumatic. Amintirile sunt deseori activate de sunete, imagini care îi
reamintesc persoanei de eveniment.

2. Evitarea – Deoarece reamintirea evenimentului traumatic este extrem de dureroasă,

persoanele diagnosticate cu SPT încearcă să nu se mai gândească la eveniment. Aceste
persoane se retrag evită contactul cu locurile, persoanele și obiectele care le-ar putea reaminti
de eveniment. Deseori se simt „anesteziate” din punct de vedere emoțional sau detașate de
ceilalți. Unele persoane încep să consume alcool sau droguri ca să reducă suferința resimțită.

3. Semnele stresului fizic. Printre semnele stresului fizic se numără și problemele de

somn, iritabilitatea și furia, dificultăți de concentrare, sentimentul de tensiune, de a fi pe fază
tot timpul.
 Tulburarea obsesiv-compulsivă

„Tulburarea obsesiv-compulsivă este o tulburare în care pacientul are fie “obsesii”

(gânduri, impulsuri sau imagini persistente care cauzează anxietate sau distres), fie
„compulsii” (comportamente repetitive sau acte mentale, prin care pacientul crede că poate
reduce anxietatea sau preveni confruntarea cu un eveniment sau stimul anxios), fie ambele.
Printre exemplele tipice de obsesii pot fi incluse etama de contaminare cu microbi sau otravă,
sau teama de a nu vătăma propria persoană sau pe alții sau teama de a comite o faptă
condamnabilă. Deoseori, gândurile obsesive sunt total opuse sistemului de valori al
pacientului (de exemplu, o femeie foarte credincioasă se teme să nu comită o blasfemie).
Compulsiile, cunoscute și sub denumirea de „ritualuri” ,pot fi atât comportamentale
manifestate (pacientul verifică în mod repetat dacă a stins gazul), cât și acte mentale
(repertarea în gând a rugăcinilor). Exemple tipice de compulsii sunt: spălarea sau curățarea
foarte frecventă, verificarea, căutarea și asigurarea, adunarea obiectelor, insistența de a pune
lucrurile în ordine sau pattern” (Leahy, 2021, pag.245).

Majoritatea pacienților cu TOC prezintă atât obsesii, cât și compulsii. Chiar dacă uii
dintre pacienții pur să sufere doar de obsesii, evaluara atentă a aestora va demonstra că, deși
nu au comportamente ritualice manifeste, aceștia își reduc detrasa prin repetarea unor acte
mentale menite să anihileze efectul gîndurilor obsesive. Pacienții cu TOC recunosc într-o
oarecare măsură că obsesiile și compulsiile lor sunt exagerate și ireale. Cu toate acestea, nu
reușesc să înceteze să înceteze să gândească obsesiv și se simt nevoiți să manifeste
comportamentele compulsive cu scopul de a controla anxietatea detresa resimțită.

TOC poate avea efecte negative considerabile. Unii pacienți simt nevoie să efectueze
anumite comportamente compulsive timp de mai multe ore. În asemenea cazuri, efectuarea
acestor comportamente interferează cu funcționarea socială, profesioanală sau parentală.
Mulți pacienți evită situații care le provoacă activarea gândurilor obsesive și ajung să se
izoleze în locuința lor. În unele cazuri, pacienții implică și membrii familiei în comportamente
lor compulsive, de exemplu, o mamă care își obligă copiii să îndeplinească un adevărat ritual
de spălare a mâinilor, pentru a le permite să intre în casă (Leahy,2012, pag.245).

Prevalență și evoluție - 246

 Până nu demult, TOC a fost considerată a fi o tulburare relativ rară. Însă studiile
comunitare au estimate o prevalență între 1,9 și 3,2% (Salkovskis și Kirk , 1997). Studiul
epidemiologic Catchment (Karno, Golding, Sorenson și Burnam, 1988) a estimate o
prevalență pe viață pentru TOC de 2,5% cu o rată a prevalenței pe 6 luni de 1,6%. Cu
asemenea estimări, TOC devine a patra tulburare psihică în Statele Unite ale Americii.

Vârsta tipică de debut a tulburării este adolescența târzie, deși au fost întâlnite și cazuri
în care tulburarea a debutat în copilărie. La majoritatea pacienților, tulburarea are o evoluție
cronică, cu ameliorări și agravări ale simptomelor. Stresul pare să exarcebeze
simptomatologia pacienților cu TOC. Aproximativ 15% dintre cazuri prezintă deteriorare
progresivă (American Psychiatric Association, 1994).

Ritualurilor cele mai frecvente sunt verificate (53% dintre cazuri) și curățarea (50%
dintre cazuri). Printre ritualuri pot fi incluse: numărărarea (36%), nevoia de confesiune (31%),
ritualul simetriei (28%), adunarea de obiecte (18%). 19% dintre pacienții acuză doar prezența
obsesiilor. Ritualurile multiple sunt prezentate în aproximtiv 48% dintre pacienții cu TOC, iar
60% dintre aceștia au obsesii multiple (Ball, Baer și Otto, 1996).

Diverse direcții de cercetare indică rolul factorilor biologici în dezvoltarea TOC. Rata
concordanței în gemenii monozigotici pentru TOC este mai mare decât în cazul gemenilor
dizigotici (65% versus 15%). Probabilitatea ca rudele de gradul I ale pacienților cu TOC să
aibî aceeași tulburare este mult mai mare decât în cazul rudelor grupului de control. Cu toate
acestea, frecvența tulburării la rudele de gradul I este de doar 25%. Deseori, trăsăturile
obsesive sau compulsive sunt mai frecvente decât întreaga tulburare. Per ansambru, dovezile
arată că factorii genetici joacă un rol redus, însă semnificativ în dezvoltarea tulburării obsesiv-
compulsive (Steketee,1993),

Pacienții diagnosticați cu TOC au o rată mai ridicată de anormalități la naștere, istoric

de traumă cerebrală, epilepsie, encefalită, meningită, boala Sydenham, sugerând un posibil rol
al traumelor din copilăria timpurie. De asemena, s-a evidențiat că, în cazul pacienților cu Toc
frecvența “simptomelor neurologice ușoare” este mai ridicată (Steketee, 1993).

De asemena, cercetările efectuate cu tomografia prin emisie de pozitroni au evidențiat

anormalități în funcționarea creierului pacienților cu TOC. Acești pacienți au modificări de
metabolism al glucozei în nucleul caudat. De asemenea, s-a obervat o legătură mai strînsă
între activitatea metabolică din cortexul prefrontal orbital, nucleul caudat ș talamus. Conform
cercetărilor, activittaea nucleului caudat este strâns legată de procesele de învățare
procedurală și de memoria implicită. Pacienții tratați eficient pentr Toc cu fluoxetină (Prozac)
și terapie comportamentală prezintă o scădere a activității nucleului caudat (Schwartz,
Stoessel, Baxter, Martir și Phelps, 1996), (Leahy, 2012, pag. 246).