REABILITAREA ORALĂ A PACIENTULUI EDENTAT
10 TOTAL PRIN PROTEZE TOTALE. CAZURI CLINICE.
Generalități
În ultimele câteva decenii arsenalul terapeutic
al Proteticii dentare a fost mult îmbunătăţit prin
intermediul implantologiei, mai ales în cadrul
reabilitării orale la situaţiile clinice caracterizate
prin edentaţii parţiale întinse, extinse terminale,
subtotale şi chiar totale. Există protocoale de
terapie pentru transformarea edentatului total în
beneficiar al unei supraproteze susţinută pe
implante în vederea îmbunătăţirii stabilităţii piesei
protetice şi a satisfacţiei şi eficienţei
masticatorii.[55]
Din marea varietate a implantelor aloplastice
juxtaosoase, mucozale, mixte, endoosoase ca
cele spiralate, lamelare, în formă de şuruburi, ace,
aspect de diapazon, cilindrice etc., s-a ajuns la
ideea utilizării unora şi în scopul supraprotezării
pe fondul prezenţei dezechilibrului morfofuncţional
ocluzo-articular simplu sau complex al
ansamblului stomatognat. În prealabil însă, se
impune luarea de măsuri necesare înlăturării
conflictelor dento-dentare în cadrul ocluziei
traumatogene.[41][42]
Disfuncţia sistemului stomatognat reprezintă
un termen ce grupează un anumit număr de
simptome şi semne clinice care interesează
muşchii masticatori, ATM şi structurile asociate.
Referitor la factorii etiologici, aceştia sunt deosebit
de polimorfi şi adeseori se intrică între ei, motiv
pentru care DeBoever a propus următoarea
clasificare:[16]
▪ predispozanţi;
▪ iniţiatori;
▪ perpetuanţi.
Factorii predispozanţi care augmentează riscul
de a cauza disfuncţia ATM sunt:[76]
▪ afecţiunile sistemice,
Suciu Mircea, Ormenișan Alina, Biriș Carmen Ioana
▪ particularităţile psihologice cum sunt
personalitatea şi comportamentul,
▪ parametrii ocluzali,
▪ supraacoperire verticală importantă a
dinţilor frontali inferiori de către cei
superiori,
▪ pierderea calajului molar,
▪ laxitatea capsulei A.T.M.
Factorii iniţiatori sau agravanţi reprezentaţi
prin:
▪ micro sau macro traumatisme asupra ATM,
▪ bruxismul şi obiceiurile vicioase.
Factorii perpetuanţi sau de întreţinere:
▪ constrângerile mecanice sau musculare;
▪ probleme metabolice;
▪ dificultăţi comportamentale, sociale şi
emoţionale.
Toate categoriile de factori pot să se
influenţeze reciproc.
În cadrul unei bogate patologii intracapsulare a
ATM succesul terapiei prin supraprotezare
sprijinită pe implante este în mare măsură
condiţionată de rezultatul tratamentului specific al
autorepoziţionării mandibulei cu reducerea
discului articular sau în ultima instanţă a
procedeelor chirurgicale aplicate la cazurile care
deţin blocaj integral prin luxaţia discală
nereductibilă.
Dintre varietatea implantelor aloplastice, cele
endoosoase, mai ales după metoda Branemark s-
au validat că sunt de lungă durată (între 15 -20
ani) în 82% a cazurilor la nivelul maxilarului şi în
98% la mandibulă.[38]
În conjunctura edentaţiei integrale care constituie
o “infirmitate” (mai ales la mandibulă), una dintre
cele mai eficiente reabilitări protetice s-a dovedit a
fi aceea a folosirii implantelor (fig. 71).
 Figura 71
Implante MIS ® filetate

Datorită acestor genuri de implante se pot face conjunctoare (fig. 73) în cadrul edentaţiei totale
supraprotezări nu numai pe simple dispozitive de mandibulare.
ancorare sferică (fig. 72), ci şi pe bare

Figura 72
Patricele sferice ale
implantului

Figura 73
Conjunctorii implantului

Paralelă între proteza totală clasică și suprprotezele cu sprijin implantar

Pacienţii care şi-au pierdut toţi dinţii, de multe
ori se consideră infirmi sau suferinzi de o boală
gravă, alterîndu-se starea lor psihică până la
rezolvarea edentaţiei totale. Din păcate
vindecarea într-o astfel de situaţie nu se poate
face în baza principiului restitution ad integrum, ci
se aplică doar un tratament paleiativ, prin
protezare pentru înlocuirea organelor dentare
pierdute şi refacerea funcţiilor esenţiale ale
aparatului dento maxilar.
În situaţia edentatului total alternativele de
tratament sunt proteza totală clasică, aparat
protetic mobil sau supraprotezarea pe implante,
presupune o infrastructură – implantul,
mezostructură – sistemul de ancorare,
suprastructură – piesa protetică.
Pentru evaluarea celor două variante de
tratament trebuie găsiţi parametrii clinici de
analiză, care după opinia unor autori pot fi
reprezntaţi de:
▪ înălţimea, profilul sau poziţia crestei şi
calitatea mucoasei[11],
▪ măsurarea forţei ocluzale,
▪ teste funcţionale de evaluare a capacităţii
şi eficienţei masticaţiei.
Se pare că în urma analizei acestor repere
clinice şi compararea lor cu cele relatate de
pacient referitor la satisfacţia lui cu protezele
totale realizate prin metoda clasică sunt
disconcordante şi nesemnificative.[26]
Pentru majoritatea pacienţilor purtători de
proteze mobile cel mai important aspect este legat
de:
▪ confortul/satisfacţia
▪ stabilitatea
▪ posibilitatea de a face o masticaţie
eficientă
▪ estetică
▪ confortul în vorbire
▪ posibilitatea de a întreţine igiena orală şi a
piesei protetice
 Satisfacţia/confortul este reprezentat de modul
în care pacientul se obişnuieşte cu piesa protetică
şi cât este el de mulţumit de aspect, stabilitate,
funcţionalitate, prezenţa sau nu a leziunilor de
decubit, integrarea psiho-corticală. Pacienţii
purtători de proteze totale, la care confortul este
asigurat, beneficiază de o integrare corticală mai
rapidă a piesei protetice. Toţi aceşti parametri se
pot evalua numai prin chestionare pe care le
completează pacientul prin exprimarea satisfacţiei
pe o scară valorică de la 1 la 10 (visual analog
scale VAS). Astfel, studiile efectuate de-a lungul
timpului la pacienţii purtători de proteze totale
clasice au arătat că 66% dintre aceştia nu sunt
mulţumiţi cu piesa lor protetică, principalele
nemulţumiri fiind legate de slaba retenţie şi
menţinere, dar şi de durerile provocate de
leziunile de decubit.[26] Studiile efectuate de
Geertman pe un lot de 151 de pacienţi (60 cu
proteze totale clasice, 91 cu supraprotezări pe
implante) au arătat că satisfacţia pacienţilor
purtători de supraproteze este mult mai mare, fără
a se face însă o interpretare statistică. [27] Aceleaşi
concluzii le trage şi Kapur, care a evaluat aceiaşi
parametri la 89 de pacienţi diabetici, cu valori ale
glicemiei menţinute în limite normale.[39] Pan,
arată că, dintre purtătorii de supraproteze pe
implante, 96% sunt mulţumiţi de confortul pe care
îl asigură protezele după 6 ani de la realizare.[56]
Pe baza aprecierii VAS (visual analog scale),
Feine Jocelyne a făcut o comparaţie între
purtătorii de proteze totale şi cei supraprotezaţi.[26]

Parametru Proteză totală Supraproteză pe implante

% %
satisfacţie generală 63,7 89,2
confort 63,6 88,9
estetică 88,9 90,6
deficienţe în vorbire 85,2 91,7
stabilitate 64,5 90,6
Posibilitate de menţinere a igienei 89,9 91,1

Din cercetările efectuate de Bouma reiese că
din punct de vedere a impactului social – estetica,
pentru persoanele cu care pacienţii vin în contact,
dar şi posibilitatea de menţinere a igienei orale, a
reieşit că purtătorii de proteze totale sunt mai
puţin mulţumiţi cu piesele lor protetice decât cei ce
au beneficiat de terapie protetică mobilizabilă pe
implante, atât în cadrul categoriei de vârstă medie
(50-70 ani), cât şi a seniorilor (peste 70 de ani). [7]
Din punct de vedere funcţional, într-un studiu
făcut de Awad, folosind o metodă de autoevaluare
a pacienţilor bazată pe VAS (visual analog scale),
aceștia au fost puşi să aleagă un grad de
satisfacţie funcţională între „nu am probleme” şi „e
imposibil de a face masticaţie” în masticaţia a
şase tipuri diferite de alimente, alese în funcţie de
dificultatea lor de a fi masticate. Evaluarea
funcţionalităţii a fost făcută la intervale de 2 şi 6
luni de la inserarea pieselor protetice în cavitatea
bucală. Indiferent de alimentul ales, satisfacţia
funcţională a pacienţilor a fost mult mai mare la
cei cărora li s-au aplicat supraproteze pe implante,
decât la cei cu proteze totale clasice (graficul 1). [4]

      

PT – proteză totală, SI – supraproteză pe implante

 satisfacţie generală  morcov  măr  brânză  cârnat  salată  pâine

Așteptările și preferințele pacientului
Evaluarea tratamentului protetic prin terapie
protetică convenţională şi cea pe implante se face
pe baza evaluării finale făcute de pacient la
sfârșitul tratamentului, acesta exprimându-şi
satisfacţia sau insatisfacţia vizavi de tratamentul
acordat şi de eficienţa piesei protetice inserate în
cavitatea bucală.
Punctul de vedere al pacientului privind
tratament efectuat trebuie luat în considerare,
pentru că studiile realizate arată că, de cele mai
multe ori, satisfacţia pacientului nu este
concordanță cu corectitudinea execuţiei clinico-
tehnice a piesei protetice.[26]
Tot mai des opinia comunităţii medicale este
de a include opinia pacientului în realizarea
planului de tratament. Considerăm că, dacă
pacientul este bine informat asupra manoperelor
actului medical, asupra soluţiei de tratament în
care să fie incluse şi doleanţele lui, rezultatele
oricărui tratament stomatologic vor fi mai bune, cel
puţin din punct de vedere psihologic pentru
pacient. Opiniile pacientului nu trebuie luate în
considerare atunci când acestea depăşesc limitele
medicale admisibile, iar acest fapt trebuie adus la
cunoştinţa pacientului, pentru a nu periclita
calitatea actului medical.
Este posibil ca, uneori, pacienţii să aleagă
soluţii terapeutice cu rezultate clinice mai puţin
evidente în detrimentul acelora mai eficiente,
deoarece primele sunt mai acceptabile pentru
pacient din punct de vedere psihic, al temerii faţă
de reuşita tratamentului şi uneori chiar financiar.
De exemplu, mulţi pacienţi edentaţi total optează
pentru terapie protetică convenţională, în
dertimentul supraprotezelor pe implante, datorită
fricii faţă de actul chirurgical de inserare a
implantului, nepunând în balanţă calitatea
stabilităţii oferită de terapia implantară.
Din punct de vedere medical, când ne
raportăm la preferinţele pacientului în alegerea
soluţiei terapeutice, trebuie să punem în balanţă
avantajele, dezavantajele, indicaţiile şi
contraindicaţiile soluţiei de tratament alese, în
corelaţie cu o multitudine de factori ce pot
influenţa ulterior evoluţia pacientului (vârstă, boli
sistemice, boli cornice, terenul pacientului, etc.).
Acest lucru se poate realiza numai printr-o bună
comunicare între medic şi pacient.
Includerea preferinţei pacientului în luarea
deciziei de a acorda un anumit tip de terapie nu
este un aspect puţin obişnuit în medicină. Astfel
opţiunea pacientului este analizată la cei suferinzi
de artrite, tumori, diabet. Rezultatele arată că,
dacă pacientul are informaţiile necesare, poate
opta corect pentru un anume tip de terapie, iar la
cei la care opţiunea medicală de tratament a
coincis cu cea a pacientului, s-a raportat durere
mai puţin intensă, comparativ cu cei la care
acordarea tratamentului s-a făcut fără a ţine cont
de opţiunile pacientului. În Medicina dentară, din
păcate, opinia pacientului despre un anume plan
de tratament este rar ascultată şi inclusă în planul
de tratament. Awad, citat de Feine Jocelyne[26], a
realizat în 2000 un studiu clinic aleator pe 136 de
pacienţi între 35 şi 65 de ani şi a comparat
supraprotezele pe implante cu protezele totale
clasice. Pacienţii au fost chestionaţi în legătură cu
gradul lor de satisfacţie cu piesele protetice
actuale şi care ar fi prima opţiune de tratament
dacă ar trebui să îl repete. 79% dintre pacienţi au
răspuns chestionarului, iar dintre aceştia, 60% au
optat pentru terapia pe implante, 19% pentru
proteza totală convenţională. Când li s-a cerut
pacienţilor să argumenteze opţiunea de tratament
luată, cei care au optat pentru supraproteze pe
implante au explicat că au avut în vedere
stabilitatea şi confortul protezei, precum şi atrofia
osoasă redusă, iar cei ce au optat pentru proteze
totale au fost descurajaţi de manoperele
sângerânde, complicţiile şi posibilele infecţii din
faza chirurgicală. Din punct de vedere al vârstei,
71% dintre cei care au agreat implantul şi 58%
dintre cei ce au apelat la protezare convenţională,
au fost de peste 50 de ani. Femeile au arătat o
mai mare preferinţă pentru protezele totale decât
bărbaţii.
În mod sigur este nevoie de mai multe
investigaţii şi studii pentru a înţelege motivele
pentru care opţiunile de tratament sunt atât de
diferite şi care sunt factorii care le influenţează.
Felul în care pacientul se aşteaptă să îi
„reuşească tratamentul dentar” joacă un rol
important în atitudinea lui faţă de variatele tipuri
de terapii protetice. Aşteptările supraevaluate,
uneori chiar şi cu ajutorul medicului, produc mari
dezamăgiri pacienţilor şi îi fac susceptibili la
colaborarea ulterioară cu medicul stomatolog.
Din studiile realizate şi evidenţiate în literatura
de specialitate reiese că pacienţii care acceptă
terapia pe implante se aşteaptă la rezultate foarte
bune estetice, stabilitate bună, funcţionalitate
aproape identică cu cea din perioada de dentat.
Pacienţii care optează pentru proteze totale
clasice nu au dorinţe atât de mari, satisfacţia
pacientului fiind la nivelul aşteptărilor medicului
doar la acei pacienţi care şi-au dorit acest tip de
terapie. La pacienţii care au beneficiat de terapie
implantară, cei de vârsta a II-a au declarat că
tratamentul le-a depăşit aşteptările, iar seniorii au
declarat că tratamentul a fost sub aşteptările lor.
Investigaţiile arată că pacienţii care acceptă
supraproteza pe implante sunt convinşi că
aceasta le oferă o mai bună stabilitate şi confort,
dar şi o mai bună capacitate de a face masticaţia
alimentelor. Pacienţii care preferă în continuare
proteza totală sunt vechii purtători ai unor
asemenea piese protetice şi sunt sceptici vizavi
de tratamentul implantar, ei continuând să poarte
tipul de proteză cu care sunt obişnuiţi.
Maniera în care posibilitatea de a opta pentru
mai multe variante de tratament este prezentată
pacientului este importantă, deoarece poate
influenţa din punct de vedere psihic adaptarea
ulterioară a acestuia cu piesele protetice inserate
în cavitatea bucală.

Indicațiile și contraindicațiile supraprotezării pe implante

Pacienţii ce nu pot suporta protezele mobile
sau se adapteză foarte greu cu acestea prezintă
una sau mai multe dintre următoarele
particularităţi, solicitând inserarea de implante:[8]
▪ câmp protetic deficitar
▪ coordonare insuficientă a musculaturii
sistemului stomatognat
▪ parafuncţii ce duc la instabilitatea
supraprotezelor
▪ aprecierea nerealistă a condiţiei de edentat
total protezat
▪ toleranţă scăzută a ţesuturilor moi
▪ reflexe de vomă exagerate la purtarea
protezelor
▪ intoleranţa psihologică a protezelor
Indicaţia de inserare a implantelor şi realizarea
de supraproteze cu sprijin implantar trebuie
stabilită cu multă atenţie şi discernământ,
deoarece se adresează persoanelor în vârstă,
care au de obicei asociate şi alte boli cronice
grave (osteoporoză, probleme cardiace, boli
neuro-psihice, etc.), această terapie fiind de
durată mai lungă şi uneori sortită eşecului. Mai
trebuie luat în calcul şi aspectul financiar care nu
este de neglijat. Bratu a sintetizat contraindicaţiile
acestui tip de terapie astfel (tabel 1 şi 2):[8]

Tabel nr. 1 Contraindicaţiile sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de implante

Starea sănătăţii Risc asupra Severitatea Prognostic pe

stării generale complicaţiilor termen lung
imediate
1 Infarct miocardic ++++ + ++
recent
2 Proteză valvulară ++++ + ++
3 Tulburări grave ++++ ++++ 0
ale funcţiei renale
4 Diabet sever ++++ ++++ 0
5 Osteoporoză ++ ++++ +
secundară
generalizată
6 Alcoolism cronic / +++ ++++ 0
sever
7 Osteomalacie + +++ +
avansată
8 Radioterapie +++ ++++ 0
9 Tulburări +++ ++++ +
hormonale
importante
10 Dependenţă de ++ ++ +
droguri
11 Tabagism cronic ++ ++ +
sever
Tabelul nr. 2 Contraindicaţii sistemice relative ale tratamentului chirurgical

Risc asupra Severitatea Prognostic pe

Starea sănătăţii stării generale complicaţiilor termen lung
imediate
1 SIDA ++++ 0 0
2 Corticoterapie +++ ++ +++
îndelungată
3 Tulburări +++ ++ +++
metabolice P-Ca
4 Boli +++ + +++
hematopoietice
5 Tumori buco- +++ ++ ++++
faringiene
6 Chimioterapie +++ 0 +++
7 Tulburări uşoare + 0 +++
ale funcţiei renale
8 Boli hepato- +++ 0 +++
pancreatice
9 Tulburări +++ 0 +++
endocrine
1 Boli psihice + 0 +++
0
1 Stil de viaţă ++ + +++
1 nesănătos
1 Tabagism ++ + +++
2
1 Lipsa motivaţiei 0 + ++
3
1 Plan de tratament 0 0 ++
4 incorect
+ reprezintă severitatea complicaţiilor; mai puţin grav + - ;foarte grav ++++, 0=prognostic incert

Studii recente au arătat că, în situaţia
pacienţilor diabetici, menţinerea nivelului glicemiei
în limite controlabile şi asigurarea unei alimentaţii
corespunzătoare fac parte din terapia de inserare
a implantului, rezultatele pot fi mulţumitoare având
o eficienţă masticatorie mai bună la maxilar faţă
de o proteză totală, iar la mandibulă eficienţa
masticatorie a unor alimente a fost mai scăzută
decât la cei cu proteze totale.[63]
Stanford (2005) a ajuns la concluzia că cea
mai flexibilă metodă de tratament a edentatului
total mandibular mai ales, este supraproteza pe
implante, deoarece este minim invazivă, permite
resorbţia fiziologică a osului mandibular,
îmbunătăţeşte vizibil calitatea vieţii şi statusul
nutriţional al pacienţilor ce beneficiază de o astfel
de soluţie terapeutică.
Cea mai simplă metodă de tratament în acest
sens sunt supraprotezările pe bare şi călăreţi,
implante cu ataşamente sferice, sau, ca o variantă
mai simplă, stabilizarea protezei totale
mandibulare cu două implante cu ataşamente
sferice, soluţie simplă şi la îndemâna tuturor
practicienilor.[30]

Concepte de realizare a supraprotezelor susţinute de implante la mandibulă

Spiekermann descrie la mandibulă patru • se inseră două implante endoosoase

concepte şi se referă la transformarea edentaţiei
totale în edentaţie parţială prin inserarea de
implante endoosoase. [8]
Conceptul I (fig. 74)
• se indică la pacienţi cu resorbţie medie sau
mare a crestelor reziduale (h=max. 10 mm)
interforaminal la nivelul caninilor
• se solidarizează printr-o bară rotundă sau
ovală, perpendiculară pe axul de inserţie al
implantelor, distanţată la 2 mm de creastă
• se realizează o supraprotezare cu călăreţi,
astfel încât sprijinul să fie mixt
 • proteza poate suferi o rotaţie în jurul axului • se inseră 4-6 implante osoase în zona
reprezentat de bară dintre cei doi canini
• igienă bună • implantele se solidarizează cu o bară
• număr redus de proceduri chirurgicale • se realizează o proteză parţială fixă cu
• simplu şi relativ ieftin extensie distală
• necesită reoptimizări frecvente • igiena orală este deficitară, forţele se
Conceptul II (fig. 74) transmit exclusiv implantar
• se indică pe creste mai înguste, cu atrofie
medie
• presupune inserarea a 3-5 implante
• solidarizarea implantelor se face cu o bară
de secţiune rotundă, ovalară sau
dreptunghiulară, care dispune de mai mulţi
călăreţi
• supraproteza are o menţinere şi stabilitate
bună, nu basculează
• sprijinul este mixt
• igienă foarte bună
• infrastructura: 4 implante rădăcină
• mezostructura: bară fixată cu şuruburi Conceptul I Conceptul II
• trei călăreţi fixaţi în proteză
Conceptul III (fig. 74)
• se poate aplica pacienţilor cu creste bune
în zona frontală şi atrofiate în zonele de
sprijin
• se inseră 4-6 implante endoosoase în zona
caninilor (între găurile mentoniere dreaptă
şi stângă) şi se solidarizează cu o bară ce
prezintă extensii de o parte şi de alta
• se realizează o supraproteză cu sprijin
implantar sau o proteză parţială fixă
mobilizabilă
• infrastructura: 4-6 implante Conceptul III Conceptul IV
• mezostructura: bară cu extensii distale
• cinci călăreţi fixaţi în piesa protetică
Figura 74
Conceptul IV (fig. 74)
Conceptele Iui Spiekermann de transformare a edentaţiei totalela
• se aplică la câmpuri protetice cu ofertă mandibulare într-una parţială[8
osoasă bună şi relaţii intermaxilare
acceptabile

Concepte de realizare a supraprotezelor susţinute de implante la maxilar

Realizarea protezelor cu sprijin implantar la • proteza este prevăzută cu călăreţi, ce nu

maxilar este mai dificilă de cât la mandibulă,
datorită structurii speciale a osului la acest nivel.
Şi aici Spiekermann a descris patru concepte,
după cum urmează[8] :
Conceptul I (fig. 75)
• se recomandă în caz de atrofie marcată,
când retenţia unei proteze totale este
compromisă
• se inseră două implante, de obicei în zona
canină şi se solidarizează cu o bară cu
profil dreptunghiular, ovalar sau rotund
• supraprotezare cu extindere maximă a
piesei protetice
vor putea să se opună basculării şi rotaţiei
• igienă dificilă
Conceptul II (fig. 75)
• se indică în atrofii medii
• în funcţie de natura sinusului maxilar, în
zona premolarilor primi se inseră 3-4
implante ce pot fi de lungimi diferite
• se solidarizează cu bare, iar în
supraproteza supraiacentă se fixează
călăreţii
• sprijinul este mixt
• proteza poate fi fenestrată
Conceptul III (fig. 75)
▪ se inseră 4-6 implante în zona frontală
până la primul premolar în funcţie de
calitatea osului
▪ implantele se solidarizează prin bare
prevăzute cu două extensii distale de 6-10
mm, călăreţii fiind situaţi în proteză
▪ supraproteza are sprijin pur implantar, are
o stabilitate mare
▪ igienă foarte bună
Conceptul IV (fig. 75)
▪ se inseră 6-8 implante endoosoase
▪ după osteointegrare şi demontarea
şuruburilor de vindecare, se Conceptul I Conceptul II
confecţionează o proteză parţială fixă
demontabilă
▪ sprijinul este exclusiv implantar, stabilitatea
maximă
▪ igienizarea o realizează medicul
stomatolog

Conceptul III Conceptul IV

Figura 75
Conceptele Iui Spiekermann de transformare a
edentaţiei totale maxilare într-una parţială[8

Stabilizarea protezelor totale mandibulare. Clinică şi tehnică.

Implantele dentare sunt folosite în variate ▪ pacienţi cu defecte oro-maxilo-faciale

construcţii protetice, începând de la simpla
coroană pe implant şi terminând cu supraproteze
sau punţi de întindere mare implanto purtate.
În situaţia supraprotezelor, două implante pot
asigura un grad mare de satisfacţie a pacientului,
confort sporit, creşterea capacităţii de a tritura
(masticaţie) alimentele, o stabilitate mai bună, în
comparaţie cu protezele totale convenţionale.
Unele dintre indicaţiile terapiei prin supraprotezare
sunt reprezentate de:
▪ pacienţi care nu sunt mulţumiţi cu protezele
totale şi solicită medicului (justificat sau nu)
o mai bună stabilitate şi un confort sporit,
▪ pacienţi vârstnici care doresc o mai bună
stabilitate a protezei totale mandibulare,
congenitale care au nevoie de reabilitare
orală complexă.
Situaţia cea mai frecventă este necesitatea
creşterii confortului şi stabilizării protezelor, în
special mandibulare. De aceea, în cele ce
urmează sunt evidenţiate principalele etape clinice
şi tehnice de stabilizare a unei proteze totale
mandibulare a unui pacient care nu a beneficiat
de un confort suficient.[26]
Este vorba despre o pacientă în vârstă de 70
de ani, care a devenit edentată la 40 de ani. În
timpul celor 30 de ani de purtare a unor proteze
convenţionale nu s-a simţit niciodată confortabil cu
acestea, deoarece piesele protetice, mai ales cea
mandibulară, erau lipsite de retenţie şi stabilitate,
iar masticaţia se făcea cu dificultate. Aceste
probleme s-au manifestat acut în ultimii 10 ani. În
prezent, pacienta este mulţumită cu aspectul ei
fizionomic (forma, culoarea, dimensiunea,
montarea dinţilor) şi doreşte să păstreze aceste
proteze (fig. 77). Examinarea câmpul protetic
mandibular pune în evidenţă o creastă edentată
Proteza totală mandibulară a fost duplicată cu
răşină ortodontică, iar în dreptul caninilor au fost
practicate două lăcaşuri. Această proteză are rolul
de conformator şi ghid de plasare a implantelor, în
Cu ajutorul protezei-ghid se forează și se
plasează implantele, în zona caninilor, unde oferta
resorbită şi atrofică care asigură un minim de
retenţie şi stabilitate (fig. 78).
În aceste condiţii s-a luat decizia terapeutică
de a păstra cele două proteze totale şi de a
stabiliza proteza inferioară cu două implante
sferice.
Figura 77
Protezele totale în cavitatea bucală[26]
Figura 78
Câmpul protetic maxilar şi
mandibular[26]
faza chirurgicală (fig. 79). În etapa următoare se
pune în evidenţă chirurgical, osul în porţiunea
canin-canină (interforaminar) (fig. 80).
Figura 79
Comformatorul ghid[26]
Figura 80
Evidenţierea osului în zona interforaminară[26]
osoasă este suficientă pentru a permite forarea
lăcaşurilor pentru inserarea implanturilor (fig. 81).
 Figura 81
Forarea şi realizarea lăcaşurilor pentru implante[26]

Ulterior se înfiletează cele două implante, se plăgii (fig. 82), cu fir resorbabil şi se lasă să se
plasează şuruburile de vindecare şi se face sutura vindece două săptămâni.

Figura 82
Inserarea implantelor, plasarea şuruburilor de vindecare şi sutura [26]

După două săptămâni de la inserarea căptuşire rezilient, care reface relaţia protezei cu
implantelor, porţiunea anterioară a protezei totale câmpul protetic şi care, în acelaşi timp, are rol de
mandibulare este îndepărtată (fig. 83), creându-se recondiţionare a ţesuturilor.
astfel spaţiul necesar aplicării unui material de

Figura 83
Crearea lăcaşului în proteză şi căptuşirea rezilientă[26]

După trei luni se îndepărtează şuruburile de sferice care vor contribui la o mai bună retenţie şi
vindecare şi se montează în implant două patrici stabilitate a protezei totale mandibulare (fig. 84).

a b c

Figura 84
a – îndepărtarea şuruburilor de vindecare, b – înșurubarea patricei, c – aspectul patricelor sferice[26]

Răşina rezilientă se îndepărtează din proteza de material rezilient adaptat situaţiei în care
totală mandibulară şi se reaplică o nouă cantitate patricile sunt montate în cavitatea bucală (fig. 85).
 Figura 85
Reoptimizarea protezei după inserarea patricelor sferice de retenţie[26]
Din acest punct al tratamentului, se poate opta
pentru căptuşirea de durată a protezei totale
mandibulare şi inserarea matricilor metalice sau
confecţionarea unei proteze noi. În ambele situaţii
rezultatele arată o îmbunătăţire semnificativă a
Cazuri clinice
În acest subcapitol sunt prezentate cazuri
clinice cu scopul de a prezenta o serie de soluții
terapeutice ale unor cazuri clasice sau dificile,
Cazul clinic I
Pacientă de 69 de ani, cu edentație totală
bimaxilară, protezată superior, cu o proteză totală
convențională armata cu plasă turnată. Câmpul
protetic mandibular este total nefavorabil aplicării
unei proteze totale, încadrându-se în clasa a IV-a
de atrofie dupa Lejoyeux. La examinarea
pacientei iese în evidență pe lângă lipsa totală a
crestei edentate mandibulare ce are drept
consecință inserția pe creastă a musculaturii buzei
inferioare și hernierea glandelor sublinguale, de
asemenea hipertonicitatea musulară, dar și un
prognatism mandibular congenital. În acest caz
Figura 86
Prognatismul mandibular și profilul facial al pacientei
Trebuie menționat faptul că implantele au fost
poziționate interforaminar, cât s-a putut de
retenţiei şi stabilităţii protezei şi de asemenea, o
creştere importantă a gradului de confort al
pacientului.
În situaţia prezentată, în final, pacienta a optat
pentru realizarea unor noi proteze totale.
precum și motivele și condițiile care au dus la
abordarea planului de tratament protetic cu sprijin
implantar.
soluția terapeutică aleasă a fost inserarea a două
implante în zona celor doi canini inferiori, urmată
de aplicarea unei supraproteze cu bara
conjunctoare. S-a ales acest mecanism de
stabilizare rigid și dur pentru a compensa forța
musculară a buzei inferioare, care are tendința
permanentă de a disloca proteza.
Asfel, în urmatoarele imagini tomografice se
poate observa mandibula prognată și profilul facial
în zona mentonului (fig. 86), dar și gradul mare de
resorbție osoasă, gaura mentonieră fiind situată
pe creastă bilateral (fig. 87).
Figura 87
Resorbția crestei edentate cu prezența pe creastă a
găurilor mentoniere
aproape de găurile mentoniere, pentru a nu
supune permanent proteza sub acțiunea hipertonă
a musculaturii buzei inferioare. În aceste condiții și baraconjunctoare fixate se remarcă în figura 88.
câmpul protetic mandibular, cu implantele inserate

Figura 88
Câmpul protetic negativ
mandibular, cu bara
conjunctoare montată

Piesa protetică finală (fig. 89, 90) a fost astfel ▪ reducerea bazei protezei în zona
realizată încât să compenseze hipertonia vestibulară frontală
musculară a buzei inferioare, în acest scop au fost ▪ montarea dinților în vestibulo poziție pentru
luate o serie de măsuri: a ține buza la distanță de sistemul de
▪ plasarea implantelor distal spre găurile ancorare
mentoniere ▪ îmbunătățirea aspectului estetic prin
▪ alegerea uni sistem de ancorare rigid (bară atenuarea prognatismului mandibular
și călăreți)

Figura 89
Măsurile speciale luate la realizarea supraprotezei pe implante, pentru a reduce influența
musculaturii asupara piesei protetice

Figura 90
Aspectul suprafeței lustruite și a celei mucozale

Cazul clinic II
 Pacientă de 52 de ani, cu edentație latero,
fronto-laterală maxilară protezată cu o lucrare fixă
metalo-acrilică și subtotal mandibulară, cu
prezența lui 4.8. și cu creasta edentată care se
Figura 91
Poziționarea implanturilor pe arcul mandibular
Soluția terapeutică aleasă trebuie să țină cont
de două aspect foarte importante:
▪ implantele frontale sunt apropiate și
limitează ancorarea protezei în acel punct,
▪ poziția implantelor (aspectele legate de
paralelism), sugerează posibila folosire a
unor bonturi angulate,
▪ implantul ce corespunde dintelui 4.6. este
scurt, dar platform este mare, ceea ce
indică faptul că nu poate fi supus unor forțe
foarte mari și probabil va fii cel care se
pierde primul, acest aspect fiind influențat
de felul în care pacientul manipulează
proteza și igiena ei. În această situație s-a
încadrează în clasa a IV-a Lejoyeux, a primit patru
implante după cum urmează (fig. 91 ): un implant
în zona dintelui 3.5., unul în zona lui 3.1., unul în
zona 4.1. și unul în zona lui 4.6. (fig. 92).
Figura 92
Câmpul protetic mandibular.
Implanturile cu șuruburile
de vindecare
exclus cuprinderea acestui implant într-un
system de bare conjunctoare.
În această situație s-a decis ca implantul 4.6.
să primească o bilă pe un bont angulat la 15°, iar
între implanturile 4.1., 3.1. și 3.5. să se realizeze o
bară cu dubla funcție. Este vorba de faptul că în
zona incisivilor pe bară a fost atașată o bilă, iar pe
distanța între 3.1. și 3.5. se va aplica un sistem de
bară conjunctoare tip Dolder.
Urmând cronologia fazelor clinico-tehnice
(figurile 93-98) se ajunge la realizarea piesei finite.
Prima etapă a constat în descoperirea chirurgicală
a bonturilor și inserarea șuruburilor de vindecare.
Ulterior s-a realizat amprenta preliminară în urma
căreia s-a realizat lingura individual din rășină
acrilică, pentru rigiditate.
 Figura 93
Câmpul protetic mandibular.
Plasarea bonturilor de transfer.

Figura 94
Proba și adaptarea lingurii
individuale cu realizarea orificiilor
pentru bonturile de transfer.

Figura 95
Amprenta câmpului protetic
maxilar si mandibular

Figura 96
După atașarea la bontului de
transfer a implantului analog se
obține modelul de lucru, pe care se
realizează șablonul de ocluzie.

❸
❷

Figura 97 Figura 98
Stabilirea DVO și a relațiilor intermaxilare. Mezostructura de ancorare a protezei
1-bont tip capsă
2-bilă pe bară
3-bară conjunctoare
 Ulterior se probează mezostructura vedea dacă nu au apărut modificări (fig. 99).
construcției protetice în cavitatea bucală, pentru a

Figura 99
Mezostructura de ancorare a protezei

Următoarele etape constau in proba machetei implante șuruburile fiind strânse cu o cheie
în cavitatea bucală (fig. 100), finisarea ei și dinamometrică (fig. 101-103 ).
aplicarea piesei finite pe mezostructura fixată pe

Figura 99
Proba machetei

Figura 101 Figura 101 Figura 101

Proteza inserată în cavitatea bucală Aspectul pacientei din normă
frontală (se observă simetria
etajelor feței)
Aspectul pacientei din
normă laterală (se
observă
proporționalitatea
etajelor feței și profilul
convex)

La controalele ulterioare pacienta nu a asemenea gradul ridicat de stabilitate a

prezentat leziuni de decubit sau alte problem
dureroase. S-a realizat ajustarea ocluzală
corespunzătoare, i-au fost date indicațiile specifice
referitoare la modul de menținere a igienei și
asupra modului în care se face rapid integrarea
psiho-corticală a protezei. S-a constatat de
construcșiei protetice
În concluzie se poate afirma că terapia de
supraprotezare suprimplantară a edentatului total
adduce beneficii majore pacientului atât din punct
de vedere funcțional și estetic cât și din puct de
vedere al gradului de confort și satisfacție a
pacientului.
Dentogenia în protezarea mobilizabilă și mobilă
La realizarea oricărei lucrări protetice, ne
interesează asigurarea asimilării ei cu uşurinţă;
pentru îndeplinirea acestui deziderat protezarea
trebuie concepută şi executată astfel încât
pacienţii să nu conştientizeze prezenţa “ protezei “
- deci aceasta trebuie să fie perfect funcţională şi
estetică.
Ameliorarea estetică prin proteze parţiale
mobilizabile sau prin proteze totale îşi propune
două obiective:
▪ înlocuirea dinţilor ;
▪ restaurarea osului alveolar pierdut.
Rezultatele estetice ale unei protezări
mobilizabile depind de factori biologici şi materiali,
dar şi de aspecte comportamentale.
Factorii biologici sunt reprezentaţi de:
Caracteristici estetice biologice și comportamentale
Frecvent, o proteză mobilizabilă sau mobilă
poate reabilita estetic un pacient, în situaţii în care
protezarea fixă eşuează ( în ciuda tratamentului
complementar ortodontic şi/sau chirurgucal ).
La restaurarea protetică a pacienţilor edentaţi
total sau subtotal, medicul trebuie să utilizeze
liniile de ghidaj de la nivelul ţesuturilor moi şi
reperele osoase – frecvent modificate de
intervenţii chirurgicale, deviaţii mandibulare sau
afectări parodontale grave.
De multe ori reperele pentru stabilirea poziţiei
de relaţie centrică, a dimensiunii verticale de
ocluzie ori a plasării planului de ocluzie, precum şi
overjet-ul maxilo-mandibular , sunt imprecise, iar
absenţa dinţilor naturali exclude posibilitatea
comparării directe în momentul determinării formei
şi culorii dinţilor artificiali. Pierderea reperelor
extinde anumite limite: aplicarea unei proteze fixe
poate fi limitată de malpoziţia dinţilor restanţi, de
aspectul crestei alveolare reziduale a breşei
edentate sau de aspectul structurilor vecine.
Flexibilitatea opţiunilor terapeutice permite
frecvent protezarea parţială mobilizabilă ce se
încadrează între protezarea fixă şi cea mobilă:
pentru componenta fixă a protezelor mobilizabile
vor fi respectate caracteristicile estetice,
funcţionale şi de biocompatibilitate specifice
lucrărilor conjuncte, iar componenta mobilizabilă
se va supune principiilor ce guvernează
protezarea mobilă.
Avantajele protezării parţiale mobilizabile:
▪ permite înlocuirea dinţilor frontali şi/sau
laterali, dar şi a osului alveolar;
▪ materialul din care se realizează baza
protezei poate fi individualizat.
Neajunsurile protezărilor mobilizabile:
▪ numărul şi starea dinţilor restanţi;
▪ osul alveolar rezidual;
▪ starea ţesuturilor moi din vecinătate;
▪ înlocuirea dinţilor pierduţi.
Factorii materiali depind de:
▪ caracteristicile optice ale materialelor
utilizate (reflectarea culorii);
▪ judecata estetică privind alegerea culorii,
formei şi poziţiei dinţilor, bazei protezei,
elementelor de retenţie, sprijin şi
stabilizare.
Aspectele comportamentale sunt reflectate de:
▪ talentul şi profesionalismul medicului;
▪ percepţia şi profilul psihologic al
pacientului.
▪ îngreunează asimilarea prin activitatea
musculară şi inserţiile musculare;
▪ rezultatele estetice sunt mai dificil de
obţinut( calitatea suportului osos,
interrelaţia dintre muşchii limbii şi ai
buzelor).
Redobândirea poziţiei şi tonusului
musculaturii, a vitezei mişcării şi forţei de
contracţie, favorizează reabilitarea estetică a
pacienţilor prin:
▪ restaurarea tuberculului şi a filtrului buzei
superioare;
▪ repoziţionarea comisurilor bucale;
▪ redobândirea plenitudinii buzelor;
▪ reducerea şanţurilor periorale.
Refacerea formei buzelor este primordială în
toate protezările, iar starea musculaturii şi a
tegumentului perioral sunt factori importanţi în
determinarea extinderii corecţiei estetice ce se
poate realiza cu ajutorul protezelor mobilizabile.
Subiecţii ce prezintă afecţiuni caracterizate
prin rigiditate musculară sau cu piele lipsită de
elasticitate (boli de colagen), nu pot răspunde
corespunzător la eforturile medicului de a reface
forma feţei şi dimensiunea verticală a etajului
inferior. Aceşti pacienţi trebuie protezaţi în limitele
caracteristicilor existente în momentul prezentării
la tratament, deoarece anvelopa mişcărilor limită
este redusă: dimensiunea verticală de ocluzie şi
forma arcadelor dentare artificiale vor fi menţinute
la nivele apropiate celor existente, iar poziţia de
relaţie centrică şi ocluzia balansată trebuie atent
stabilite, deoarece efortul de incizie şi masticaţie
este mult mai mare decât la pacienţii sănătoşi.
Succesul estetic şi funcţional în protezarea
mobilizabilă şi mobilă presupune o cooperare cu
pacientul superioară situaţiilor de protezare
conjunctă şi depinde de capacitatea pacientului de
a dezvolta reflexele necesare dobândirii unei
funcţii optime prin control neuro-muscular.
Obţinerea senzaţiei de “self “ solicită
suplimentar psihicul pacientului în contextul
protezării totale – incapacitatea fizică şi
psihologică de a accepta proteza totală se
manifestă sub formă de insatisfacţie faţă de
estetica protezei.
Pacienţii neurotici care au cerinţe imposibile
faţă de poziţia, dimensiunea şi culoarea dinţilor
trebuie priviţi cu circumspecţie – ei suferă de
anxietate şi depresie sau de halucinaţii posturale
şi percep o postură nenaturală ca fiind corectă (
persoane care în antecedente prezentau overbite
şi overjet solicită raporturi cap la cap, alţii
consideră poziţia de relaţie centrică “strâmbă” şi
doresc devierea mandibulei, unii nu acceptă
overjet-ul realizând propulsia mandibulei cu
Implicațiile estetice ale materialelor dentare
Selecţia materialelor – răşini acrilice, răşini
diacrilice compozite, ceramică, metale –
influenţează rezultatul estetic şi incompatibilitatea
dintre dinte şi materiale este evidentă când lumina
este transmisă sau reflectată de suprafaţa
restaurărilor.
Locaţia în care diferenţele sunt uşor sesizabile
şi pregnante este linia mediană – când se impune
acoperirea a doi incisivi centrali coroanele estetice
trebuie să fie realizate după aceeaşi tehnologie (
dacă incisivul central drept maxilar este acoperit
de o coroană mixtă metalo-ceramică, acelaşi tip
de coroană se va utiliza şi la nivelul protezei
mobilizabile ce înlocuieşte incisivul central stâng).
Metalele care se folosesc la realizarea bazelor
protezelor, a conectorilor principali, a sistemelor
speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate sau la
realizarea coroanelor mixte reprezintă surse de
conflict – pacienţii trebuie informaţi că metalele nu
sunt vizibile în timpul funcţiilor, ci doar la
examinarea intraorală.
Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare
extracoronare(croşetele) sunt inestetice şi sunt tot
mai rar uzitate (doar croşetul divizat în “I “poate fi
acceptabil) – desigur gradul de vizibilitate a dinţilor
Alegerea dinţilor
Culoarea, dimensiunea, forma, poziţia şi
materialul din care sunt confecţionaţi dintii au o
importanţă crucială în estetica protezării
mobilizabile şi mobile – rezultatul estetic al
protezării depinde de calitatea combinaţiei dintre:
materiale dentare cu potenţial estetic (ceramica şi
apariţia contactelor premature şi a interferenţelor
ocluzale în cursul masticaţiei şi deglutiţiei); de
multe ori se recurge la compromisuri realizându-
se o proteză inestetică atât timp cât terapia este
corectă din punct de vedere biologic.
Subiecţii ce suferă distorsiuni de poziţie nu
permit cimentarea finală a protezelor parţiale fixe
asociate protezelor mobilizabile provocând
complicaţii (carii secundare, afectare
parodontală) şi generând reacţii ostile medic-
pacient.
O categorie de pacienţi realizează în final că
sunt în eroare şi se conformează indicaţiilor
medicului, iar alţii impun mutilarea protezei
inducând cronofagie – situaţie în care medicul
trebuie să limiteze durata tratamentului. Nevroza
decelată încă din anamneză va induce medicului
o atitudine înţelegătoare, dar fermă – în lipsa
instalării unei cooperări decente se impune
întreruperea elegantă a tratamentului.
este determinant în acceptarea designului
croşetelor.
Elementele speciale de menţinere, sprijin şi
stabilizare asigură o estetică şi funcţionalitate
superioară.
Beneficiile culiselor sunt:
▪ asigură retenţia protezelor prin fricţiunea
verticală matrice – patrice;
▪ realizează un sprijin mixt, rigid la protezele
terminale şi unul dento-parodontal la cele
intercalate.
Telescoapele folosesc fricţiunea dintre
suprafaţa externă a unor cape şi suprafaţa internă
a unei construcţii protetice.
Balamalele sunt mecanisme de legătură între
componenta dentară şi şaua protezei terminale,
permiţând înfundarea limitată a şeii, fără a
tracţiona dinţii limitrofi; sunt indicate la
confecţionarea protezelor uniterminale sau
biterminale.
Disjunctorii sau ruptorii de forţă conţin resorturi
din oţel şi asigură deplasarea multidirecţională a
protezelor terminale, fără a transmite mişcarea
integral dinţilor stâlpi.
răşinile) și ţesuturile naturale (buze, dinţi,
mucoasă, os rezidual, tegumente), mozaicul
realizat trebuind să creeze iluzia de real în repaus
sau în timpul funcţiilor.
Alegerea dinţilor artificiali trebuie să ia în
considerare caracteristicile genetice şi familiale
ale scheletului facial, forma arcadei şi
dimensiunile dinţilor restanţi; examinarea
Alegerea şi percepţia culorii dinţilor
Alegerea culorii este dificilă mai ales în cazul
protezelor parţiale mobilizabile unde dinţii restanţi
prezintă discromii, uzuri sau malpoziţii – fapt
remediabil prin microprotezare, procedeu
argumentat şi augmentat prin:
▪ posibilitatea armonizării cromatice cu dinţii
de înlocuire de la nivelul şeilor protezelor ;
▪ se permite ataşarea diferitelor sisteme
speciale de retenţie, sprijin şi stabilizare de
mare precizie(creşte potenţialul estetic al
protezărilor).
În cazul protezelor totale alegerea culorii
dinţilor este mai uşoară; pe lângă alegerea
nuanţei dinţilor artificiali, un aspect la fel de
important este cel legat de saturaţia şi strălucirea
culorii, precum şi plasarea corectă a dinţilor în
raport cu conturul buzelor şi cu creasta reziduală.
Elementele ce influenţează percepţia culorii
dinţilor sunt:
▪ sursa de lumină - este recomandabilă
analiza în diferite surse de lumină;
Dimensiunea şi forma arcadelor
Incisivii centrali superiori deţin cheia aspectului
armonios al compoziţiei dentare, existând o serie
de corelaţii cu forma arcadei, a feţei, a nasului, cu
tipul somatic, cu personalitatea, vârsta sau sexul:
▪ forma arcadei – statistic se confirmă
existenţa interrelaţiei dintre forma arcadei
şi cea a dinţilor (fig 8.1)
▪ forma nasului – împreuna cu lăţimea
nasului determină caracteristicile
morfologice ale incisivilor superiori
▪ forma feţei – din perspectivă frontală
influenţează forma feţei aparente a
incisivului central: feţelor pătrate sau
dreptunghiulare le corespund dinţi
pătrăţoşi, respectiv dreptunghiulari; situaţia
Figura 65
Corespondenţa dintre forma arcadei şi cea a
incisivilor centrali superiori
fotografiilor vechi poate fi utilă în realizarea unor
compoziţii acceptabile.
▪ forma arcadei – arcada proeminentă
“deschide” frontalii maxilari;
▪ poziţia unghiurilor incizale- vestibularizarea
frontalilor “deschide” culoarea prin
supravizibilitate;
▪ poziţia dinţilor pe arcadă – lingualizarea “
închide” (este diminuată împrăştierea
luminii), iar vestibularizarea “deschide”;
▪ orientarea în plan vertical a feţelor
vestibulare – când zona cervicală este mai
vestibularizată, lumina este reflectată în jos
şi dintele “se închide”;
▪ poziţia liniei labiale – linia labială înaltă
face dintele mai deschis, mai înalt şi mai
mare; linia labială joasă maschează lumina
reflectată, dinţii părând mai gri, mai închişi
şi relativ mici.
Stabilitatea culorii dinţilor trebuie să ia în
considerare atitudinea psiho-emoţională: pacienţii
intransigenţi nu agrează aspectul natural dorind
dinţi prea albi şi refuzând analiza raţională.
este similară în cazul feţelor ovale sau
triunghiulare, iar profilul feţei se
armonizează cu gradul de convexitate al
feţelor vestibulare ale dinţilor;
▪ tipul somatic – longilinii au dinţi lungi
dreptunghiulari, iar brevilinii, dinţi scurţi,
mici (fig.);
▪ personalitate, vârstă, sex – marginile
incizale cu unghiuri bine exprimate
corespund sexului masculin cu
personalitate puternică; dinţii mai delicaţi,
rotunjiţi sunt apanajul femeilor; totodată
vârsta o putem mima prin uzura dentară
realizată prin atenuarea cuspidului
caninului.
Figura 65
Corespondenţa dento-somatico-facială
 Referitor la lăţimea dinţilor, în cadrul
protezărilor mobilizabile, se ia frecvent în
considerare poziţia punctului de contact distal al
caninului maxilar (situat la 1 -3 mm de comisura
buzelor), iar planul de ocluzie este dispus la 2 – 3
mm sub comisurile bucale.
Şablonul de ocluzie cu bordură de ceară
asigură o poziţie favorabilă buzelor, la o
dimensiune verticală de ocluzie corectă şi în
relaţie centrică – permiţând stabilirea dimensiunii
vestibulo-orale a frontalilor superiori (dimensiunea
crestei reziduale maxilare nu trebuie să ne
influenţeze); relieful oral este corelat cu înclinarea
traiectoriei condiliene, o pantă a tuberculului
articular abruptă va “şterge”concavităţile fetelor
palatinale.
Înălţimea frontalilor superiori respectă spaţiul
vertical dintre poziţia buzei superioare în repaus şi
în timpul surâsului (buza superioară imobilă
Poziţionarea dinţilor
În protezarea mobilizabilă plasarea fiecărui
dinte la nivelul arcadei se realizează în funcţie de:
dinţii stâlpi restanţi, curbura arcadei, nivelul
planului de ocluzie, iar pentru îmbunătăţirea
aspectului estetic atât dinţii naturali cât şi cei
artificiali pot fi deplasaţi corporal, intruzaţi,
extruzaţi, rotaţi sau înclinaţi în anumite limite.
Atunci când edentaţiile nu interesează caninii şi
molarii secunzi, planul de ocluzie şi curbura
arcadei sunt delimitate clar de dinţii naturali
restanţi – aceşti dinţi sunt de referinţă pentru
montarea incisivilor, premolarilor şi primilor molari
dacă nu sunt malpoziţionaţi (situaţie când
determinarea formei arcadei şi a nivelului planului
de ocluzie devine dificilă).
Când dinţii stâlpi naturali sunt plasaţi în afara
sau înăuntrul curburii vestibulare se recurge la
aplicarea unor faţete sau a unor proteze fixe
pentru alinierea lor nefiind exclusă repoziţionarea
ortodontică.
În cazul prezenţei infra/supraocluziei se
acţionează în consecinţă: dinţii migraţi vertical pot
fi extruzaţi sau intrudaţi ortodontic pentru a se
încadra în curbura planului de ocluzie; de
asemenea, ei pot fi reconturaţi prin microprotezare
(pentru “alungirea “ unui dinte în infraocluzie) sau
prin coronoplastie (în cazul unui dinte extruzat).
După poziţionarea dintelui pe arcadă, trebuie
stabilită înclinarea feţei vestibulare în aşa fel încât
ecuatorul coroanei să vină în contact cu curbura
vestibulară a arcadei.
Pentru a crea iluzia de natural, dinţii artificiali
se pot monta uşor malpoziţionaţi însă poziţia
trebuie adaptată crestei reziduale şi dinţilor
caracterizează persoanele taciturne, inexpresive
emoţional; apar dificultăţi la persoanele la care
sunt expuşi 3-4 mm din gingie datorită buzei
scurte sau procesului alveolar dezvoltat).
Uzual dimensiunea dentară este determinată
prin măsurarea distanţei dintre planul de orientare
ocluzală şi linia surâsului (dinţii par lungi când s-a
pierdut o cantitate mare de os alveolar şi buza se
ridică foarte sus în cursul funcţiilor).
Opţiunea terapeutică este complicată când
există o contradicţie între cavitatea bucala, faţă şi
dimensiunea capului – deoarece scheletul
maxilarului şi mandibulei este definitivat la 24 de
ani, pierderea precoce a dinţilor şi a osului
alveolar determină un spaţiu insuficient pentru
forma şi dimensiunea determinată genetic a
dinţilor (se poate recurge la artificii prin rotaţie,
încălecare sau omitere).
restanţi, în funcţie de simţul artistic al medicului
(factor decisiv în estetica dentară).
În tratamentul pacienţilor edentaţi total se
folosesc reperele de la nivelul ţesuturilor moi şi de
la nivelul scheletului. Principiile generale de
montare a dinţilor frontali sunt determinate de
criterii estetice şi fonetice, iar montarea lateralilor
se supune principiilor biomecanice, funcţionale şi
de conservare ale ţesuturilor subiacente protezei.
Poziţionarea dinţilor frontali ţine seama de
patru caracteristici:
• forma arcadelor
▪ arcadele trapezoidale impun
dispunerea dinţilor în linie dreaptă;
▪ la arcadele în formă de “M”, incisivii
centrali sunt palatinizaţi, iar caninii
proeminenţi;
▪ la arcadele în “V” ,incisivii centrali
se montează angulat şi rotaţi distal;
• raportul interarcadic (impune caracterul
angrenajului între dinţii celor doua arcade):
▪ raport psalidodont;
▪ raport labiodont;
▪ ocluzie inversă;
▪ ocluzie adâncă;
• factorul estetic
▪ frontalii superiori trebuie să susţină
buza în mod plăcut şi natural;
▪ simetria perfectă nu este indispensabilă
deoarece nu caracterizează naturalul,
iar montarea dinţilor se face în acord cu
eventualele asimetrii faciale;
▪ se apelează la individualizarea dinţilor
prin utilizarea artificiilor ce sporesc
impresia de natural (uşoara abrazare
 sau malpoziţie, mimarea de obturaţii
sau discromii);
▪ poziţionarea şi forma dinţilor se
armonizează cu trăsăturile individuale
ale pacienţilor;
• criteriul fonetic
▪ prelucrarea deficitară a protezei în
treimea anterioară a palatului poate
determina pronunţia peltică a
consoanelor;
▪ dacă frontalii superiori sunt prea
scurţi, nu se va putea face distincţie
între pronunţarea consoanelor “F” şi
“V” (buza nu se poate sprijini pe
marginea incizală);
Aspectul bazelor protezelor
Rolurile pe care le îndeplineşte baza protezei
sunt:
▪ refacerea conturului osos;
▪ asigurarea fixării dinţilor artificiali;
▪ refacerea suportului pentru buze şi obraji;
▪ asigură fixarea elementelor de retenţie;
▪ este un mijloc de menţinere împreună a
elementelor protezei.
Este necesar mult profesionalism pentru
asigurarea unei interrelaţii optime între
respectarea funcţionalităţii şi obţinerea rezultatelor
estetice. Reabilitarea aspectului estetic al
pacienţilor depinde în primul rând de poziţia
buzelor şi a dinţilor, ceilalţi factori fiind secundari
(morfologia, textura şi pigmentarea suprafeţelor
externe ale bazelor protezelor).
Aripile vestibulare ale bazei protezei asigură
poziţionarea corectă a buzei superioare cu
vestibularizarea tuberculului sau / şi concomitent
deplasarea anterioară a joncţiunii filtrului buzei
superioare cu columella nasului. Tuberculul buzei
poate fi deplasat anterior din starea de edentat
total cu maxim 23 mm, iar joncţiunea menţionată
mai sus cu 8 mm în cazurile de edentaţie totală
veche neprotezată.
Alegerea dimensiunii dinţilor se încadrează în
“proporţia de aur “- în cazul dinţilor naturali
dimensiunea mezio-distală a frontalilor superiori
este aproximativ egală cu lăţimea buzelor în
repaus.
▪ dacă fanta labială nu se mai închide
normal, este afectată pronunţia
consoanelor “B”, ”M”, ”P”,”C”, “L”, ”T”,
”Z”, ”D” (când dimensiunea verticală
de ocluzie este prea mare sau când
buzele cad spre interior deoarece
frontalii sunt amplasaţi spre oral).
Montarea dinţilor laterali se face pe mijlocul
crestei reziduale , în axul interalveolar astfel încât
să se realizeze curbele de compensaţie, iar
coridorul bucal să ramână liber, excluzându-se
senzaţia de “ gură plină de dinţi “.
Montarea va fi normală sau inversată în funcţie
de valoarea unghiului intermaxilar, format de linia
interalveolară cu planul de orientare ocluzală
(pentru valori sub 80 de grade, montarea se face
inversat).
Cea mai reuşită imagine a dinţilor şi a bazei
protezei se obţine când, în timpul surâsului, dinţii
sunt expuşi în întregime, iar la nivel cervical, este
vizibil doar vârful papilelor interdentare artificiale.
Mulţi pacienţi nu expun deloc baza protezei în
timpul fonaţiei decât dacă buza superioară este
scurtă sau creasta reziduală frontală este
dezvoltată exagerat – acestora din urmă trebuie
să li se explice că reducerea dimensiunii verticale
sau modificarea formei arcadei influenţează
negativ estetica în poziţia de repaus. Realizarea
unei texturi adecvate a suprafeţei bazei protezei
determină dispersia luminii reflectate; în cazul
protezelor parţiale mobilizabile, textura trebuie să
fie cât mai apropiată de cea a mucoasei de la
nivelul dinţilor naturali vecini.
Realizarea unei pigmentări a bazei protezelor
se face pentru obţinerea unor nuanţe
individualizate cât mai apropiate de cele ale
mucoasei vecine.
Este foarte importantă simularea rădăcinilor în
zona caninului maxilar, unde buza este prăbuşită
prin dispariţia bosei canine; în celelalte zone
simularea radiculară se face atenuat pentru a
mima relieful osului natural şi pentru a nu favoriza
acumularea resturilor alimentare, a plăcii
bacteriene sau depunerea tartrului.
Cu toate că în obţinerea unei compoziţii
dento-faciale estetice, forma, poziţia şi culoarea
bazei protezei sunt importante, consideraţiile
estetice nu trebuie să altereze retenţia şi
stabilitatea pieselor protetice.
Exploatarea estetică a aspectelor diagnostice
Dimensiunea verticală de ocluzie ( DVO )
DVO reprezintă dimensiunea etajului inferior al
feţei în mometul realizării contactelor ocluzale în
poziţii centrice şi se măsoară între două puncte
tegumentare de reper (vârful nasului şi menton).
Diminuarea DVO implică reducerea înălţimii
etajului inferior al feţei cu generarea aspectului de
facies îmbătrânit, caracterizat prin accentuarea
şanţurilor nazo-geniene, a şanţului mentonier,
modificarea conturului buzelor şi a poziţiei
mandibulei. Restabilirea unei poziţii centrice
provizorii a mandibulei la o DVO corespunzătoare
este imperativă pentru obţinerea reechilibrării
dimensiunilor celor trei etaje ale feţei în scopul
refacerii aspectului estetic al compoziţiei faciale.
Înregistrarea unei poziţii ocluzale retrudate se
realizează practic cu ajutorul şabloanelor de
ocluzie prin măsurători şi observaţii clinice care
Nivelul planului de ocluzie
Poziţionarea şi orientarea planului de ocluzie
sunt repere importante în aprecierea estetică a
compoziţiei dento-faciale.
Dacă planul de ocluzie este prea apropiat de
mandibulă, indiferent de valoarea DVO, dinţii
mandibulari nu vor fi vizibili în timpul fonaţiei, iar
pacientul va avea aspect de edentat total
mandibular; reversul medaliei este constituit de
faptul că dinţii maxilari vor părea prea mari şi mai
deschisi la culoare decât sunt în realitate (datorită
reflexiei luminii). Atunci când planul de ocluzie
este dispus mai aproape de maxilar, dinţii vor
părea mai închisi la culoare prin reducerea
cantităţii de lumină reflectată.
Overbite şi overjet
Prezenţa unui overbite şi/sau overjet exagerat
generează probleme majore în ceea ce priveşte
rezultatul estetic al tratamentelor protetice.
Overbite-ul marcat produs de edentaţiile
terminale bimaxilare este agravat de două
elemente:
▪ supraocluzia dinţilor laterali datorită
migrărilor verticale ale dinţilor ce şi-au
pierdut antagoniştii; tratamentul se
realizează în funcţie de severitatea
migrărilor, prin diverse modalităţi: ajustări
ocluzale, restaurări coronare, asociate
uneori cu tratament endodontic, tratament
ortodontic, iar în situaţiile disperate, prin
chirurgie ortognată care să permită
refacerea DVO;
evaluează înălţimea etajului inferior al feţei,
conturul şi poziţia buzelor, precum şi profilul
pacientului; trebuie urmărite refacerea lungimii
dinţilor uzaţi, poziţionarea incorectă a protezelor
fixe restante pe arcadă, precum şi înalţimea şi
înclinarea planului ocluzal.
Pacientul poate să-şi exprime părerea în
legătură cu aspectul etajului inferior, privind în
oglindă; cu acordul pacientului se realizează
modificări ale poziţiei dinţilor şi ale aripilor
vestibulare ale protezei, urmate de o perioadă de
tatonare.
Restabilirea unei DVO corectă provoacă prin
inserarea protezelor în cavitatea bucală modificări
pozitive evidente ale conturului facial la nivelul
ţesuturilor moi.
Planul de ocluzie situat la un nivel
necorespunzător se caracterizează prin:
▪ aspect inestetic;
▪ inducere de solicitări nefiziologice asupra
crestelor reziduale şi dinţilor stâlpi restanţi;
▪ încorsetarea funcţiei musculare;
▪ generarea de tipare de masticaţie şi fonaţie
patologice.
Expresia faciala fiind o funcţie a confortului,
este alterată de durere sau de limitarea mişcărilor,
cu consecinţe evidente asupra aspectului estetic
al pacientului.
▪ diminuarea overjet-ului cu consecinţe
severe reprezentate de încorsetarea
mişcărilor de lateralitate, fapt ce produce
uzura accentuată la nivelul marginilor
incizale şi a feţelor vestibulare ale
incisivilor mandibulari, precum şi a feţelor
palatinale ale incisivilor maxilari.
Reabilitarea aspectului estetic al dinţilor
frontali este esenţială şi se va putea realiza prin
acoperirea cu proteze fixe unidentare, metalo-
ceramice sau prin aplicarea unor faţete. Dacă nu
se iau aceste măsuri, chiar dacă se restaurează
DVO şi overjet-ul, vom avea un aspect estetic
precar al dinţilor frontali:
▪ uzura accentuată vestibulo-incizală a
frontalilor inferiori va genera o suprafaţă
 ocluzală formată din dentina galben-
maronie, chiar cu expunerea pulpei
necrozate sau calcificate;
Dinţii restanţi şi breşele edentate
În cadrul terapiilor prin proteze parţiale
mobilizabile, dinţii naturali restanţi influenţează
frecvent în sens negativ montarea dinţilor
artificiali; dinţii rotaţi trebuie reconturaţi sau
restauraţi (faţetare sau microprotezare). Prin
aceste intervenţii (protezări fixe), se asigură
spaţiul adecvat pentru intermediari şi se permite
încorporarea unor elemente speciale de
menţinere, sprijin şi stabilizare care să nu
interfereze cu aspectul estetic al lucrării în
ansamblu.
Lungimea breşelor edentate este frecvent
diferită de dimensiunea mezio-distală a dinţilor
Curbura vestibulară
Plasarea prin terapie protetică a feţelor
vestibulare ale dinţilor pe o curbă vestibulară
naturală în conformitate cu forma arcadelor
dentare, oferă posibilitatea montării dinţilor
artificiali din regiunea anterioară a arcadelor într-o
poziţie diferită de cea posibil inestetică existentă
la dinţii naturali înlocuiţi.
În dentiţia naturală, poziţia dinţilor este
urmarea echilibrului muscular stabilit între muşchii
masticatori şi cei orofaciali; dinţii laterali vin în
contact cu maseterul şi muşchiul pterigoidian
Potenţialul ţesuturilor moi
Reperele ţesuturilor moi, precum şi localizarea
indiciilor osoase, testează pregătirea şi talentul
medicilor dentişti mai ales în cazul edentaţiilor
totale – fapt întărit de variabilitatea reperelor şi de
Bibliografie
In curs de elaborare
▪ la nivelul frontalilor maxilari, prin uzura
avansată a smalţului şi dentinei de pe
suprafaţa palatinală pot apare coloraţii gri-
albastrui.
artificiali înlocuitori, provocând imaginaţia
medicului în vederea eşalonării, rotării şi
modificării înclinării dinţilor pentru a obţine un
aranjament armonios.
Când în etiologia breşelor frontale este
incriminată boala parodontală, spaţiul restant este
modificat semnificativ şi există tendinţa de a
realiza restaurarea folosind dinţi cu coroana
clinică exagerat de lungă. În aceste situaţii se
preferă protezele parţiale mobilizabile celor fixe
prin prisma faptului că nu necesită augmentarea
crestei reziduale (baza protezei rezolvă problema
deficitului osos).
intern (muşchi masticatori puternici), care au două
inserţii osoase, pe mandibulă şi la nivelul
scheletului capului – din această cauză, aceşti
dinţi au puţine şanse de deplasare la nivelul
arcadei în perioada de formare şi dezvoltare a
dentiţiei. Muşchii limbii şi ai buzelor au mai puţine
limite funcţionale (au o singură inserţie osoasă
sau chiar nici una) şi pot induce următoarele
poziţionări ale dinţilor frontali: pe curbura
vestibulară, în interiorul sau în exteriorul acesteia.
necesitatea efectuării unui algoritm clinic judicios
în vederea anticipării modului de reacţie a
ţesuturilor moi la modificările induse de diversele
tratamente protetice.