ANEXA Nr.

OPERATOR ECONOMIC EVALUAT: (denumire OE evaluat)

Cod Unic de Inregistrare: ......................................................................................................
Nr. de ordine in registrul comertului: ...................................................................................
Sediu social: ..........................................................................................................................
Adresa supusa evaluarii: .........................................................
Telefon: .....................Fax:.................... E-mail: ..........................................

Nr……./ .. .. .. (zi.luna.an)

LISTA CU PERSONALUL OPERATORULUI ECONOMIC

Subsemnata/Subsemnatul, ……….. (nume si prenume redactat cu majuscule), in calitate de
reprezentant legal al OE evaluat ………….(redactat cu majuscule), cunoscand prevederile legii privind
falsul in declaratii, declar ca personalul (cel puțin o persoană responsabilă de conformitatea cu
reglementările și șef depozit, după caz) este:

Nr.crt. Nume si prenume Calificarea Functia Categoria si/sau grupa de

angajat dispozitive medicale
servisate (unde este cazul)

Mentionez ca persoana responsabila de conformitatea cu reglementarile este:

…………………………………………………………………. (nume si prenume redactat cu majuscule).

Data: zi.luna.an. Reprezentant legal OE,

(nume, prenume si semnatura)

NOTA:

- Daca OE solicita avizarea mai multor puncta de lucru, se poate complete o singura Lista cu personalul de
specialitate , dar cu evidentierea personalului pentru fiecare adresa in parte
- Daca la aceeasi adresa se desfasoara doua sau mai multe activitati, se va completa o lista pentru intreg
personalul OE, dar cu evidentierea personalului pentru fiecare activitate in parte

PO-DGDM/DA/01; Versiunea: 01; Ediţia din: 06.2020