03.06.

2021

Definitii
STERILITATEA FEMININA. Nu exista un consens unanim asupra notiunilor urmatoare:
• Infertilitatea (termen anglo-saxon): imposibilitatea de a concepe a unui
STERILITATEA MASCULINA. cuplu cu viata sexuala normala, regulata, si care nu foloseste
contraceptia- pe o perioada de un an. (unii vorbesc de 2 ani)
DIAGNOSTIC SI CONDUITA • Sterilitatea (termen de impact psihologic) defineste o stare ireversibila
de absenta fertilitatii
• Fertilitatea= potentialul de a avea un copil a unui cuplu
• Fecundabilitatea= posibilitatea de a otine sarcina in cursul unui singur
ciclu menstrual- 20-25%
• Fecunditatea= probabilitatea de a obtine o sarcina viabila, care va fi
dusa pana la un nou nascut viabil, in cursul unui singur ciclu
menstrual. Corespunzator, se defineste infecunditatea ca
imposibilitatea de a mentine sarcina.
• Hipo-fertilitatea- definita de unii autori ca dificultatea unui cuplu, cu
viata sexuala regulata, fara utilizare decontraceptive, de a concepe.

1 2

Clasificarea infertilitatii/sterilitatii Frecventa infertilitatii

• Dupa partenerul implicat: • Evolutie in functie de durata:
– Feminina – La 6 luni: 11% din cuplurile fara copii
– Masculina – La un an: 24% din cuplurile fara copii
– De cuplu – La 5 ani: 89% din cuplurile fara copii
• Dupa durata: • Incidenta:
– Primara- nici o sarcina, in antecedente – In SUA: 13%- cca 5 milioane de cupluri; in Franta cca 14%;
– Secundara- nici o sarcina dupa ce cuplul a procreat anterior Danemarca 16%
• Dupa conditiile de instalare: – 10% din statisticile mondiale
– Fiziologica: perioada de gestatie, extreme de varsta, perioada alaptarii – Exista o incidenta in crestere (aparenta) a consultatiilor pentru
– Voluntara: urmare a inducerii artificiale a sterilitatii prin interventii chirurgicale
infertilitate din urmatoarele cauze:
• Raspandirea tratamentelor pentru infertilitate (AMP) care a creat
– Patologica- urmare a unor afectiuni cunoscute sau in curs de investigare posibilitatea rezolvarii a numeroase cazuri inainte considerate definitiv
• Dupa mecanismul implicat: sterile
• Intarzierea varstei casatoriei si a aparitiei primei sarcini
– Afectarea ovogenezei /spermatogenezei (perturbare/ depletie)
• Valorizarea conceptiei in conditiile diminuarii sporului natural- in 1990
– Anomalii ale transportului gametilor prin caile genitale masculine/feminine SUA, 25% din femei raportau in cursul vietii perioade de 12 luni de viata
– Afectarea implantarii (defecte de dezvoltare, de transport embrionar, de sexuala regulata nefolosind contraceptie, fara a obtine o sarcina
preparare endometriala)
– Alte cauze (idiopatica)

3 4

Factorii ce influenteaza
Abordarea infertilitatii infertilitatea
• Problema de cuplu: 35-40% cauze feminine, 40% factor masculin,
10% cauze nedecelabile, 10% cupluri definitiv sterile
• Stabilirea diagnosticului necesita investigarea • Rolul varstei:
(simultana/consecutiva) a:
– Partenerului masculin
– La partenera Blanc B

– Partenerului feminin • exista relatie certa intre cresterea infertilitatii si a varstei: 30%
– Cauzelor “de cuplu” sau la limita patologicului din cuplurile cu femeia intre 35-44 ani infertile
• Conditiile necesare fecundatiei: • Mecanism:
– Partenera: – Depletia ovocitara: dupa 35 ani cresterea FSH se asociaza cu
• Secretiile hormonale normale ale gonadostatului scaderea calitatii si numarului ovocitelor. Donarea de ovocite are
• Permeabilitatea cailor genitale succes si la femei peste 35 ani receptoare- deci calitatea ovocitului
– Partener: e cea mai influentata
• Secretii hipotalamo-hipofizare suficiente si echilibrate (LH/FSH >1) – Rata avortului spontan: dublata la 40 ani fata de 20 ani
• Tubi seminiferi normali
• Plasma seminala de calitate, fara afectare infectioasa epididim/prostata – La partener:
• Caile genitale libere si ejacularea normala • Varful de fertilitate: la 35 ani, cu scadere abrupta dupa 45 ani
• Riscul trisomiilor si ratei bolilor autozomal recesive creste
dupa 35 ani.

5 6

1
 03.06.2021

Explorarea sterilitatii feminine

• Anamneza:
– Date personale, varsta
INFERTILITATEA FEMININA – AHC: anomalii congenitale
– APF: PM, caractere CM, anomalii CM
– Comportament sexual: ritmicitate, calitate, libidou, fenomene
asociate (dispareunie, vaginism)
– Contraceptie
– Anteced. ginecologice: infectii, dismenoree, sterilitate
– anteced. obstetricale: av.spontan, provocate, NP, SEU si
tratament
– Anteced. generale: Tbc, anteced chirurgicale

7 8

Explorarea sterilitatii feminine Explorarea sterilitatii feminine

• Examen clinic: Paraclinic: 3 examene sistematice
– General pe apar si sisteme: pentru contraindic tratament sterilitate (renal, – Probarea ovulatiei:
cord) • Curba termica matinala- pe 3 luni (retrospectiv)
– Morfotip: obezitate, aspect infantil/android, pilozitate • Aspecte:
– Ex endocrinologic complet – Probabilitatea ovulatiei (decalaj termic)
– Ex ginecologic: – Absenta ovulatiei (curba plata)
• Inspectia abdomen – Insuficienta luteala (platou scurt)
• Inspectie OGE (malformatii, hipotrofii, perineu) • Solutii: teste de ovulatie, monitorizare ecografica
• EVV: stare vagin si col, glera a foliculului
• EVD: – Testul postcoital Huhner si glera cervicala
– vagin: malformatii, anomalii morfologice • Conditii: 6-12 ore postraport, prin prelevarea glerei
– Col: incompetenta, stenoze Vartej P Ginecologie
endocrinologica endocervicale si FS vaginal posterior
– Corp: deviatii, hipoplazie, anomalii anatomice, tumori • Examen microscopic intre lama si lamela
– Anexe: inflamatii, tumori
• Rezultat: negativ/ deficient/ mediu (1-5 mobili)/bun (10-
– Histerometria: lungime uter, raport corp/col (<15mm= hipoplazie), col rigid
12 mobili)
– Tact rectal: pentru metroanexite, aderente Douglas
– Teste incrucisate (Palmer), de penetrare in vitro
– Examen sani: aspect, galactoree
– Histerosalpingografia pentru uter+trompe (z6-11)
– Dozari hormonale

9 10

Exemple de
curbe termice.
B. Blanc

11 12

2
 03.06.2021

Sterilitatea hipotalamo-hipofizo-
Etiopatogenia infertilitatii feminine
ovariana- diagnostic
• Sterilitatea hipotalamo- • Anamneza: cicluri neregulate
hipofizo-ovariana= 20% • Curba termica (monit ovulatiei) anormala
cazuri
• Test postcoital anormal
• Sterilitatea tubara =40%
• HSG: normala
cazuri
• Evaluarea glerei:Scor Insler: OE col, abundenta, filanta,
• Sterilitatea uterina = 10-15% cristalizare
• Sterilitatea vulvovaginala si
• Biopsia endometru faza secretorie
cervicala
• Multifactoriala/ idiopatica Vartej P Ginecologie
endocrinologica

13 14

Sterilitatea hipotalamo-hipofizo- Sterilitatea hipotalamo-hipofizo-

ovariana- diagnostic ovariana- diagnostic
• Dozari hormonale: • Teste de stimulare/ frenare hormonala
– Pregnandiol urinar:
• cresc de la 0,9 mg/zi la 6-7 mg/zi normal
– Stimulare: administrare HCG 5000 UI z 3-5-7 platou +
• Sub 3 mg/zi= insuficienta luteala dexametazona 0,5 mg zilnic z 3-8 platou
– Progesteron sanguin: in ziua 6-8 decalaj termic- sub 10 mg/ml= disovulatie – Proba la clomifen
– Estrogeni urinari: de la 12 microgr/zi (menstra) la 75/zi periovulator
• in amenoree/sterilit ovariana cu r feedback cu crestere LH-RH,
– Estrogeni plasmatici: 140-400 pg/ml periovulator
FSH si E
– Androgeni:
• 17 ceto-steroizi- normal 5-15 mg/zi; >15- hiperandrogenie suprarenala/ovar
• 100 mg/zi, 5 zile, cu dozare E la 7 zile dupa oprire
• Testosteron liber si DHTe • Insuficient= patologie ovariana
• DHA-S (origine suprarenaliana)
– Dozari gonadotropi:
– Test la GnRH:
• Urinare: mai ales LH, ajunge la 120 UI/zi • inj 100 microgr IV
• Plasmatice: LH creste 1-5 mUI la 40-60 mUI (ovul), apoi 2 mUI (final), la fel si FSH
• dozare FSH LH pre 15 min, 30-60-120 min post
– Dozare prolactina:
• Pozitiv creste LH 300-400%, FSH 150%= afectare Htal
• normal 5-20 mg
• Hiperprolactinemie moderata => TSH, Rx saua turceasca • Negativ: afectare hipofiza

15 16

Interpretare dozari hormonale Clasificarea anovulatiei- OMS

- Grupul I: hipogonadism hipogonadotrop
-Grupul II: nivel usor crescut de E endogeni,
hipergonadotropism relativ- OPK
-Grupul III: hipogonadism hipergonadotrop
(Insuficienta ovariana prematura)

Vartej P Ginecologie
endocrinologica

Vartej P Ginecologie
endocrinologica

17 18

3
 03.06.2021

Sterilitatea cortico- hipotalamica Sterilitatea hipofizara

• Cauze : • Cauze:
– Fizologice: Imaturitate, psihogena, stress
– Patologice: menopauza precoce, displazia olfacto-genitala (K-de – Tumori hipofizare:
M) etc • Dg: Rx sa turceasca, examen camp vizual, CT
• Clinic: • Paraclinic: hipogonadotrop
– Amenoree anovulatorie
– Insuficienta hipofizara post-partum (Sheehan)
– Conditii declansatoare
• Paraclinic: – Sindromul amenoree galactoree
– Nivelul de gonadotropine normal/scazut • Dupa nastere- sindrom Chiari Frommel
– Absenta r ovarian la stimulare/frenare • Medicamentos: rezerpina, sulpirida
– Conc scazuta FSH LH
– Medicamentoasa: COC, antipsihotice,
chimioterapie

19 20

Tratament sterilitatea
Sterilitate ovariana
hipotalamica si hipofizara • Aplazii/disgenezii gonadice:
– Sindrom Turner => sterilitate definitiva
• Hipotalamica – Forme fruste: amenoree sec, hipertrofie clitoridiana
– Amenoree psihogena/ de stress: • Hipoplazii ovariene:
• Psihoterapie – Deficit precoce ovarian- menopauza precoce
– Displazii olfacto-genitale
– Amenoree iartrogena: suprimarea medicamentelor
• Insuficienta secretorie ovariana
• Hipofizara – Poate fi tranzitorie/persistenta
– HiperPRL fara adenom: agonist dopamina – Clinic: neregularitati de ciclu
(bromocriptina)10---40 mg/zi, 1-2 ani. Eficienta 82- – Paraclinic: hipoE, hipoProg, Insuf globala

85%, risc recadere • HiperE ovariana (OPK)

– Tratament chirurgical/ radioscopic al adenoamelor
– Cea hipogonadotropa: suplimentare cu FSH si LH
• Tumori de teaca si granuloasa
• Alte tumori: chist dermoid bilateral, endometrioza ovariana
• Alte endocrinopatii: hipotiroidie, Ins suprarenaliana, Cushing,
hiperandrogenie suprarenaliana

21 22

Sterilitatea ovariana- Sterilitatea ovariana- tratament

tratament medical chirurgical
• Tratamentul antiinflamator, balnear • Tumori benigne: extirpare chirurgicala
• Insuficienta ovariana (an/dis-ovulatii) prin cauze Novak

hipotalamo-hipofizare • Aderente peritubo-ovariene: liza

– Inductori de ovulatie: clomid +/- HCG • Stein Leventhal: rezectie cuneiforma/
• Mecanism: scade E endogeni, defreneaza FSH
• Doza 1-2 cp/zi, 5-10 zile (din z5 CM)
drilling ovarian
– Gonadotropine: naturale (urinare menopauza) sau sintetice
• Doze: 1 fiola/zi, 6-10 zile sub control ecografic si/sau hormonal
• B Cushing: suprarenalectomia bilaterala
• Risc de hiperstimulare
• Sdr distrofie polichistica tip 1 (OPK Stein Leventhal)
tratament cu clomid +/- metformin
• Distrofia polichistica tip 2 (macropolichistica)- cu repaus
ovarian dec ateva luni (COC) si sustinere faza luteala

23 24

4
 03.06.2021

Sterilitatea tubara-
Sterilitate tubara
Cauze:
tratament
Salpingita nodulara// trompa rigida- Blanc B
• Medicamentos:
– Inflamatorii: Trompe obstruate- Blanc B.
– Salpingite subacute: vaccinoterapie, antiinflamatoare, antibiotice
• Nespecifice:
– Salpingite cronice: se asociaza tratament balnear
– Germeni banali, evolutie deseori torpida si cronicizare
• Specifice: – Salpingite TBC: tratament de specialitate 18 luni
– Gonococ: inflamatie severa, prognostic grav => salpingita chistica cel mai des • Perfuzii utero-tubare (“instilatii UT”)
pavilionara – Injectarea prin canal cervical de 20 ml solutie sub presiune
– Forma cronica: leziuni bilaterale, cu hidrosalpinx – Compozitie: antibiotic (Amp/Pen/Tetra) + hidrocortizon +
– Inf. Chlamydia si micoplasme- cca 45% din steril tubara hialuronidaza/alfachimotripsina
• Post-abortum: streptococ cu endometrita, pelviperitonita, abces Douglas – Eficienta- cca 15%
sau ligament, tromboflebite. De obicei unilaterale
• Chirurgical:
• TBC: asociaza patol uterina (sinechie, endometrita), chiar in afara inf clinice
– Dupa sterilizarea leziunilor inflamatorii, la persoane <38 ani, fara alte cauze de
– Neinflamatorii: infertilitate
• Congenitale: anomalii de organogeneza – Procedee: salpingoliza, salpingostomie, rezectii si reimplantari (anastomoza
• Dobandite: stenoze, compresiuni externe tubo-tubara/ tubo-uterina)

Tuba erecta- Blanc B

25 26

Imagini de histeroscopie in
Sterilitatea uterina
infertilitatea uterina
• Etiologie:
– Congenitale:
• Anomalii de dezvoltare (uter uni/bi/pseudo unicorn,
septat, aplazie uterina- sdr RKH)
• Deviatii uterine (cg/dob): hiperanteflexie, retroversie
– Dobandite:
• Leziuni organice- fibrom (cornual/ intracavitar/ istmic)
• Anomalii endometru (prin tulb hormonale): hiperplazii,
atrofii
• Endometrite: nespecifice sau specifice (TBC)
• Sinechii uterine
• Diagnostic:
– Anamneza
– Examen clinic
– Ex complementare: Histerometrie, HSG, Biopsie
endometru, Laparoscopie, Histeroscopie

27 28

Sterilitatea uterina- tratament Sterilitatea cervico-vaginala

• Anomalii de dezvoltare: tratament chirurgical de tip histeroplastie • Etiologia:
• Hipoplazii: tratament E-Prog de durata – Factori vulvo-vaginali
• Modificarile de pozitie: • Mecanici:
– Tratament chirurgical corectiv + de inlaturare a cazelor – malformatii ce duc la hematocolpos
– septuri vaginale
– Doar dupa inlaturarea altor cauze
– Agenezii, aplazii totale/partiale
• Fibromul:
– Cicatrici
– tratament chirurgical: miomectomie simpla/ multipla- cu protejare a cavitatii
• Functionali:
si trompelor
– aciditatea vaginala= spermicid
– Mioliza perhisteroscopica/ embolizare – Vaginism/ dispareunie
– Tratament cu analogi de GnRH • Infectiosi: vulvovaginite: alterare chimica mediu vaginal, defecte ale OGI
– In forme de adenomioza: tratament estroprogestativ/ snslogi GnRH
– Factori cervicali:
• Endometrite: • Malformatii (atrezii, aplazii)
– Antibiotic dupa prelevare bacteriologica+ antibiograma • Cervicite, displazii de col
• Sinechiile : • Stenoze, cicatrici, polipi
– rezolvare chirurgicala inalta/perhisteroscopic • Modificari ale glerei cervicale
– Obligatoriu tratament hormonal asociat
• Diagnostic: anamneza, clinic, histeroscopie, FCB, pH

29 30

5
 03.06.2021

Sterilitatea cervico-vaginala: Fenva,s EdadMnhcurv

tratament
• Anomalii cg: tratament chirurgical
– Rezectii de sept
– Plastii vaginale
• Infectii: tratament antibiotic ghidat+ modificarea
pH si trofic al mucoasei
• Cervicite/ displazii: control colposcopic,
electrocoagulare/ conizatie (si ART)
• Stenozele de col: dilatatii/ laminarii
• Patologia glerei: tratament hormonal, eventual
IUI VA MULTUMESC!

31 32