Facultatea de

Medicina

Endocardita infectioasa

MG anul IV - curs
Sef lucrari Dr Sirbu Ileana Voichita
Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Definitie
• Este o boală infectioasă gravă, cu mortalitate ridicată
• leziune caracteristică vegetaţia - masă amorfă
conţinând trombocite, fibrină, microorganisme şi celule
inflamatorii.
• Vegetatia creste in dimensiune, determina distructii locale
si poate emboliza sistemic ( frecvent cerebral)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Localizare vegetatii

• frecvent la nivelul valvelor cardiace

• alte structuri cardiace normale/patologice
• la nivelul protezelor biologice sau mecanice
• precoce (<1 an de la intevenţia chirugicală)
• tardivă (>1an )
• dispozitivelor intracardiace – sonde de
stimulare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Valve native

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Proteze biologice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 TAVI - Transcatheter
aortic valve implantation

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Proteze valvulare metalice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Sonde de stimulare
cardiaca

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Epidemiologie
• Incidenţa creşte peste vârsta de 30 de ani şi este
maximă ïn decadele 7 – 8 de viaţă.
• Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decât femeile
raportul fiind de (2:1).
• afecţiuni predispozante:
• malformaţii cardiace congenitale,
• boală valvulară,
• hipertrofie ventriculară stângă predominant septală,
• Proteze cardiace
• dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator)
• cateter venos,
• consum de droguri intravenos. apare frecvent
andocardită de cord drept.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Etiologia
• diversă, infectiioasă, determinată de diferiţi agenţi
microbieni.
• După etiologie se clasifică în:
• Endocardita infecţioasă cu hemoculturi pozitive (85%):
• frecvent determinată de streptococi orali, enterococi, stafilococi (S.
aureus).
• Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative:
• apare la pacienţii trataţi anterior cu antibiotice pentru sindromul
infecţios la care hemoculturile rămân negative mai multe zile
• când etiologia este determinată de microorganisme fastidioase
(anumiţi streptococi, bacili Gram negativi din grupul HACEK, Brucella,
fungi) sau de bacterii intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tablou clinic - simptomatologie

• simptome generale produse de infecţie:

• stare generală alterată, febră/subfebrilitate, transpiraţii
nocturne, inapetenţă, scădere ponderală, artralgii,
mialgii.
• simptomele determinate de disfuncţia valvulară
• au grade diferite de severitate (dispnee, EPA)
• simptome determinate de accidentele embolice:
• cerebrale (afazie, deficit motor),
• retiniene (pierderea vederii), renale (colică renală),
ischemie acută a membrelor inferioare.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Examen obiectiv

• General – pacient palid, transpirat, deficit ponderal

• Aparat CV - Cel mai caracteristic este apariţia unui
suflu nou sau schimbarea caracterului unor sufluri
preexistente.
• Semne de insuficienta cardiaca stg/dr/globala
• semne asociate accidentelor embolice: splenomegalie,
deficite neurologice, hematurie
• In etapele avansate apar modificări cutanate: peteşii,
hemoragii subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Explorări paraclinice -
Probe de laborator

• apare leucocitoză, frecvent cu neutrofilie,

• anemie normocromă, normocitară,
• VSH crescut, PCR crescut,
• complexe imune circulante, factor
reumatoid, crioglobuline, imunoglobuline,
• proteinurie, hematurie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Hemoculturile

• sunt esenţiale pentru diagnostic

• Se identifică agentul patogen în sangele pacientului
• De preferat a se recolta inainte de introducerea
antibioticului, în puseul febril
• Sunt necesare hemoculturi seriate, (minim 3
hemoculturi, recoltate succesiv)
• pozitive în 85% din cazuri
• Sunt urmate de antibiogramă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

ECHOCARDIOGRAFIA

• Ecocardiografia transtoracică este metoda diagnostică de

primă linie;
• se identifică vegetaţii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme
valvulare, pseudoanevrisme, dehiscenţe de proteze;
• se repetă dupa 7 zile dacă rezultatul este negativ;
• urmăreşte pacientul în evoluţie după începerea tratamentului;
• Ecocardiografia transesofagiană este necesară când există
înaltă suspiciune clinică şi echografia transtoracică este
negativă;
• oferă informaţii mai exacte despre dimensiunea vegetaţiilor şi
apariţia complcaţiilor;

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Explorări paraclinice

• Rezonanţa magnetică nucleară şi tomografia

computerizată nu se folosesc de rutină.
• Sunt utile în cazul complicațiilor embolice
• Examenul morfopatologic al pieselor de rezecţie
chirurgicală

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Diagnostic pozitiv

• Pe baza criteriilor Duke modificate

• 2 criterii majore
• sau 1 criteriu major şi 3 criterii minore
• sau 5 criterii minore.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Criterii Duke modificate

• Criterii majore:
• două hemoculturi pozitive;
• dovezi ecocardiografice de injurie endocardică (vegetaţii,
abcese, dehiscenţă parţială de proteză, regurgitări valvulare
nou-apărute).
• Criterii minore:
• condiţii predispozante;
• febră >38°C,
• fenomene vasculare (emboli septici arteriali, infarcte
pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii
intracraniene, hemoragii conjunctivale, hemoragii Janeway),
• fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osler, pete
Roth, factor reumatoid prezent);
• o hemocultură pozitivă.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Complicaţiile

• insuficienţă cardiacă (distrucţii valvulare

importante),
• accidente embolice, cerebrale sau periferice
• abces splenic,
• insuficienţă renală,
• miocardită, pericardită.
• deces

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia antibiotică

• are ca scop eradicarea agentului etiologic

• Este preferabilă antibioterapia ţinitită, ghidată în funcţie
de antibiogramă
• Dacă agentul etiologic nu este identificat, se
administrează empiric antibioterapie cu spectru larg
• durata trat. 4 – 6 săptămâni
• În cazul protezelor valvulare se va asocia întotdeauna şi
rifampicină 1200mg/zi, minim 6 săptămâni.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tratamentul chirurgical

• se face preferabil la distanţă de evenimentul acut,

după eradicarea infecţiei
• vizează îndepărtarea vegetaţiilor şi înlocuirea
valvelor afectate – protezare valvulara
• Tratament chirurgical de urgenţă
• infecţie necontrolată de tratamentul antibiotic
• Distructii valvulare severe cu insuficienţa cardiacă greu
de controlat medicamentos, EPA repetitive
• în cazul vegetaţiilor mari de peste 10 mm, pentru
prevenirea evenimentelor embolice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Profilaxia endocarditei infecţioase
Masuri generale

• Se aplica la toata populația

• Igienă orală bună, control stomatologic periodic,
asanarea focarelor dentare, detartraj
• Respectarea regulilor de asepsie in cazul incanularii
venoase sau a procedurilor invazive
• Tratament antibiotic al infectiilor bacteriene
• Nu vor fi incurajate tehnici ca tatuaj si piercing

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Profilaxia EI inainte de proceduri
cardiace sau vasculare

• Implanare electivă de proteze sau dispozitive pe

cale transvasculară
• Exudat nazofaringian
• Asanare focare infectioase (dentare, amigdaliene,
urinare, etc)
• Tratament antibiotic perioperator

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Profilaxia endocarditei infecţioase
tratament antibiotic
• I - pentru pacienţii cu risc înalt de endocardită la
care se efectueaza proceduri cu risc crescut.
• administrarea antibioticului se face cu 30-60 minute
înaintea procedurii.
• Antibioticul se va administra intravenos sau oral
• II – pentru pacientii supusi unor interventii de
chirurgie cardiovasculara, proceduri
interventionale vasculare sau implantarea de
dispozitive (PMK, ICD)
• Antibiotic imediat inainte de procedura si inca 48 de ore
• De obicei cefalosporina iv

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Pacienti cu risc înalt

• proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite

pentru reparare valvulară,
• endocardită infecţioasă în antecedente,
• boli cardiace congenitale cianogene, necorectate
chirurgical sau cu defecte reziduale după corecţia
chirurgicală, cu şunturi sau conducturi paleative
• boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate,
cu implantare de material protetic pe cale
intervenţională sau chirurgicală,

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Proceduri cu risc crescut

• Manevrele stomatologice care implică manipulare

gingivală sau a regiunii periapicale a dinţilor, ori
perforarea mucoasei orale.
• Nu se considera risc crescut: rezolvarea cariilor, anestezia
locala, scoaterea firelor de sutura, aparate ortodontice
• Nu se mai recomandă de rutină profilaxia
endocarditei infecţioase la pacienţii supuşi unor
examinări endoscopice de căi respiratorii, digestive
sau urinare, daca nu exista suspiciunea de infectie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Profilaxia antibiotica a EI la pacienti cu
risc inalt, supusi unor manevre
stomatologice cu risc crescut
- ampicilina / amoxicilina 2g iv/oral sau cefalosporine
- clindamicina 600 mg oral/iv - la cei alergici la penicilina
sau ampicilina

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Profilaxia antibiotica a EI la pacienti cu risc
inalt, supusi unor manevre nonstomatologice

• Nu se face de rutina
• Se face atunci cand exista un context infectios
• Antibioticul va fi ales in functie de agentul
bacterian implicat (daca a fost identificat) sau de
localizarea infectiei
• - respirator – streptococ, stafilococ
• - digestiv – enterococ
• - musculoskeletal – staf/streptococ

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Facultatea de Medicina

PERICARDITE ACUTE SI
CRONICE

MEDICINA INTERNA, MG an IV

Sef Lucrari Dr. Sirbu Ileana Voichita

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Pericardul

• 2 foite: viscerala si parietala

• Cantitate mica de lichid
• Rol: fixeaza cordul,
• protejeaza de infectii,
• faciliteaza miscarea cordului

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Pericardita – afecţiune inflamatorie a
pericardului
è acumularea lichidului pericardicècreşterea
presiunii intrapericardiceè comprima cordul
èceea ce duce la instabilitate hemodinamică şi
instalarea tamponadei cardiace

• ACUTA: forma uscata/exudative

• CRONICA: forma exsudativa/constrictiva

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Etiologie

• boli infecţioase
• virale (virus Coxsackie, Ebstein-Barr, rujeolic, rubeolic,
varicelo-zosterian, citomegalovirus, HIV)
• bacteriene (pneumococ, meningococ, gonococ,
Haemophilus, bacil Koch- frecvent in tarile in curs de
dezvoltare),
• fungice
• parazitare;

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Etiologie
• boli autoimune (lupus eritematos sistemic,
poliartrită reumatoidă, spondilită ankilozantă,
scleroză sistemică etc.)
• boli inflamatorii intestinale
• postinfarct miocardic acut precoce sau tardiv
(pericardita epistenocardică)
• patologia structurilor vecine (miocardită,
anevrism/disecţie de aortă, pneumonie);

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Etiologie

• boli metabolice (insuficienţă renală, mixedem,

cetoacidoză diabetică);
• traumatisme toracice, postresuscitare, posttoracotomie,
postangioplastie sau implantare de pacemaker;
• neoplazii (tumori primare pericardice/ metastatice –
pulmonare, mamare, leucemii, limfoame).
• Medicamente antiTBC sau citostatice
• sarcină – rar,
• Idiopatică

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

PERCARDITA ACUTA

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tablou clinic - subiectiv

• Debutul este cu prodrom: febră (<39°C), mialgii,

• apoi apare durere toracică
• iritativă, variabilă cu mişcările respiratorii
• iradiere tipică spre trapez
• accentuată de decubitul dorsal
• ameliorată de aplecarea toracelui în faţă,
• dispnee,
• tuse seacă, neproductivă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tablou clinic

• Examen obiectiv:
• zgomote cardiace asurzite,
• impuls apical slab palpabil,
• frecătură pericardică,
• creşterea ariei matităţii cardiace

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Examinari paraclinice

• Probe biologice
• probe inflamatorii (creşterea VSH, proteinei C reactive,
LDH, leucocitoză);
• pentru diagnosticul bolii de bază se fac probe de
injurie miocardică (troponina I, CK-MB),
• teste imunologice
• markeri tumorali
• Radiografia toracică: aspectul de “cord în carafă”;
anomalii pulmonare/mediastinale.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Electrocardiograma
• tahicardie sinusală, tahicardie paroxistică
supraventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică;
• microvoltaj, alternanţă electrică QRS
• anomalii evolutive de segment ST/undă T difuze, (fără
sistematizare specifică unui teritoriu coronarian)
• Stadiul I: supradenivelare de segment ST concavă superior;
deviaţia segmentului PR în direcţia opusă polarităţii undei P;
• Stadiul II: revenirea segmentului ST la linia izoelectrică şi
aplatizarea progresivă a undelor T;
• Stadiul III: negativarea difuză a undelor T;
• Stadiul IV: revenirea la aspectul ECG anterior instalării
pericarditei

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Ecocardiografia

• permite vizualizarea şi cuantificarea colecţiei

pericardice;
• evidenţierea semnelor de compresie cardiacă
• colaps diastolic de atriu drept,
• colaps diast. De ventricul drept,
• distensia venei cave inferioare şi dispariţia colapsului
inspirator,
• aspectul de cord pendulant („swinging heart”)
• In colectiile lichidiene mari

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Puncţia pericardică -
pericardiocenteza

• se face pentru stabilirea etiologiei (dacă nu a fost

posibilă prin metodele prezentate anterior)
• Din lichidul pericardic se face:
• examen biochimic,
• citologic,
• bacteriologic,
• imunologic

• pentru evacuare de urgenţă în tamponada cardiacă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Explorări complementare

• CT, RMN, scintigrafie cu anticorpi antimiozină

marcaţi cu Indiu 111,
• pericardioscopie, biopsie pericardică.
• Sunt necesare dacă rezultatele testelor anterioare
sunt neconcludente.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tamponada cardiacă

• apare în urma acumulării unei cantităţi mari de lichid

pericardic sau şi la cantităţi mici acumulate rapid (ex.
Perforarea pericardului in cursul unor proceduri )
• care comprimă cordul afectând umplerea diastolică şi
determinând reducerea debitului cardiac şi creşterea
presiunii venoase.
• Clinic: tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune,
dispnee, jugulare turgescente.
• Necesită pericardiocenteză de urgenţă în scop
evacuator

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Complicaţiile
pericarditei acute

• tamponada cardiacă,
• recurenţa,
• cronicizarea,
• evoluţia spre pericardita constrictivă.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tratament medicamentos

• Etiologic, daca se cunoaste

• antiinflamatoare nesteroidiene - de prima linie
• ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8 ore (de elecţie) sau
aspirina 3x750/1000mg, în asociere cu protecţie gastrică. 1-
2 săptămâni, cu reducere progresiva.
• Colchicină 0,5 mg de 1-2 ori/zi, asociat cu AINS, se
poate asdministra la primul episod daca persista sub
AINS sau pentru prevenirea recurenţelor.
• Antiinflamatoarele steroidiene in doze mici 0,2-
0,5mg/kgc
• vor fi utilizate în boli de colagen/autoimune
• Daca nu raspunde la AINS si s-a exclus o cauza infectioasa

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Pericardiocenteza - scop terapeutic

• urgenţă în tamponada cardiacă,

• electiv atunci când există revărsate pericardice
mari la pacienţi simptomatici, care persistă sub
tratament corect condus.
• Se efectuează sub control fluoroscopic sau
ecocardiografic
• este absolut contraindicată în disecţia de aortă.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tratament chirurgical:

• Drenajul chirugical este de preferat în

hemopericardul post-traumatic şi în pericardiele
purulente.
• Pericardiectomia se recomandă pacienţilor cu
revărsat persistent în ciuda tratamentului corect
condus sau dacă apar fenomene de constricţie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Pericardita cronică lichidiana
• reprezintă inflamaţia pericardică persistentă peste 3
luni.
• Simptomatologia depinde de gradul de compresie
cardiacă
• palpitaţii, durere toracică,
• fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă în formele efuzive
importante
• Tratamentul simptomatic este asemănător celui din
pericardita acută; poate include instilaţii pericardice cu
corticosteroizi în bolile autoimune;
• când apar recurenţe frecvente se recomandă fenestrare
pleuro-pericardică;
• pericardiectomia chirurgicală este indicată în
revărsatele persistente/recurente mari, refractare la
celelalte mijloace terapeutice.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Pericardita cronica constrictivă

• pericard îngroşat, fibrozat, calcificat

• este o complicaţie gravă care afectează sever
umplerea ventriculară determinând fenomene de
insuficienţă cardiacă dreaptă şi debit cardiac scăzut.
• examenul obiectiv: jugulare turgescente,
hepatomegalie, edeme, puls paradoxal (semnul
Kussmaul).
• Este necesară efectuarea pericardiectomiei

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.