CERERE

pentru exercitarea dreptului de ștergere a datelor cu caracter personal

("dreptul de a fi uitat")

Către ___________________________________

______________________________________________________________

Subsemnatul(a), ____________________________________, cu domiciliul/reşedinţa în ________________

str. ________________________ nr. ____ bl. ___ sc. ___ et. ___ ap. ___ sectorul/ județul ____ identificat(ă)
prin BI/CI seria _____ nr. _________ eliberat(ă) de _________ la data de _________, cod numeric personal
_________________________, telefon* _____________, adresa de e-mail* ________________________,
în temeiul art. 17 din Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie
2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi
privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind
protecţia datelor),

vă rog să dispuneţi măsurile legale pentru ca datele cu caracter personal care mă privesc
 ___________________________________;

să fie șterse, fiind aplicabil(e) următorul/următoarele motive:

□ datele cu caracter personal nu mai sunt necesare pentru îndeplinirea scopurilor pentru care au fost colectate
sau prelucrate;

□ îmi retrag consimțământul pe baza căruia are loc prelucrarea și nu există niciun alt temei juridic pentru
desfășurarea operațiunilor de prelucrare a datelor cu caracter personal;

□ mă opun prelucrării, în temeiul articolului 21 alineatul (1) din Regulamentul (UE) 2016/679, a datelor cu
caracter personal care mă privesc, din motive legate de situația mea particulară și nu există alte motive
legitime pentru desfășurarea operațiunilor de prelucrare a datelor cu caracter personal;

□ datele cu caracter personal au fost prelucrate ilegal;

□ datele cu caracter personal trebuie șterse pentru respectarea unei obligații legale care vă revine, în temeiul
dreptului U.E. sau al dreptului intern sub incidența căruia vă aflați;
Totodată, vă rog să fie notificaţi terţii cărora le-au fost dezvăluite datele cu caracter personal care mă privesc,
asupra operaţiunilor de ştergere efectuate (dacă este cazul).
Anexez în original/copie următoarele acte ce constituie temeiul cererii mele: _________________________.
Faţă de cele de mai sus, vă rog să dispuneţi ca informaţiile privind măsurile dispuse potrivit solicitării
formulate în baza Regulamentului (UE) 2016/679, să-mi fie comunicate în scris, în termenul stabilit prin
cadrul normativ în vigoare, în format electronic, la următoarea adresă de e-mail (opţional):
__________________________ sau prin poştă, la adresa:
_______________________________________________________.

Subsemnatul(a), ________________________________________, declar că sunt titularul prezentei cereri și

că datele cu caracter personal pentru care am solicitat ștergerea îmi aparțin.
 DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Confirm faptul că toate informaţiile furnizate de mine prin prezenta cerere sunt reale şi corecte.

Am luat la cunoştinţă faptul că aceste informaţii vor fi utilizate exclusiv în scopul soluţionării cererii mele de
acces la datele cu caracter personal.

Cunosc prevederile art.326 din Codul Penal Român, potrivit căruia declaraţia ce nu corespunde adevărului,
constituie infracţiune de fals în declarații, precum și ale art.327 din Codul Penal Român, potrivit căruia
prezentarea sub o identitate falsă sau atribuirea unei asemenea identități reprezintă fals privind identitatea, şi
declar pe proprie răspundere că nu am deţinut şi nu am folosit alte nume şi documente în afara celor
înscrise/anexate în/la prezenta cerere.

Înţeleg că Responsabilul cu Protecţia Datelor trebuie să confirme identitatea mea/a persoanei vizate şi că, în
scopul identificării datelor personale la care solicit accesul, ar putea fi necesar să furnizez ulterior informaţii
suplimentare.

Înţeleg că termenul de răspuns se va calcula din momentul în care vor fi îndeplinite condiţiile de mai sus.

Am luat la cunoştinţă faptul că lipsa/omisiunea furnizării de răspunsuri exacte la toate întrebările din
formularul de cerere sau necompletarea corectă a acestora atrage după sine imposibilitatea obţinerii
informaţiilor solicitate.

Cunosc faptul că modalitatea de comunicare prin intermediul poştei electronice, a informaţiilor solicitate, nu
este pe deplin sigură, iar prin alegerea acestei opţiuni, îmi asum riscurile legate de comunicarea pe cale
electronică a informaţiilor (interceptare, modificare, pierdere, distrugere, întârzieri în recepţionarea datelor
etc.).

Data Semnătura