Roșca Dragoș Andrei

Seria 14

Grupa 117

Tratamentul nefritei LES

Afectarea renală este una din suferinţele ce imprimă caracter de gravitate evoluţiei
pacientului cu LES, contribuind la acumularea de morbiditate şi la creşterea mortalităţii.
Formarea de complexe imune şi depunerea acestora la nivel renal vor determina procese
inflamatorii intraglomerulare, cu recrutarea leucocitelor, urmate de activarea şi proliferarea
celulelor renale, având drept rezultat apariţia nefritei lupice. În timp ce a fost identificată o
formă de lupus renal limitat, nefrita lupică este o complicație frecventă la mulți pacienți cu lupus
eritematos sistemic. Depistarea precoce și tratamentul cu succes al nefritelor lupice pot ameliora
semnificativ calitatea vieții pentru acești pacienți. Clasa histologică prezentă pe specimenul de
biopsie renală este utilizată pentru a evalua tratamentul nefritei lupice.

Clasificarea nefritei lupice conform Societăţii Internaționale de Nefrologie şi a

Societăţii de PatologieRenală (ISN/RPS), 2004
 Nefrita lupică de clasa I și II este rar supusă tratamentului, în timp ce nefrita lupică de
clasa III și IV implică terapie imunosupresivă. Tratamentul claselor V și VI rămâne controversat.

Scopurile tratamentului sunt:

 Reducerea simptomatologiei până la remisiune;

 Stoparea avansării bolii;
 Menținerea remisiunii când aceasta este realizabilă;
 Evitarea necesității de dializă sau transplant renal.

Abordări actuale ale tratamentului

Corticosteroizii cu doze mari pentru gestionarea rapidă a inflamației și
Mycophenolatmophetil sau Ciclofosfamidă pentru inflamație și controlul autoimunității sunt
incluse în toate schemele actuale de tratament al nefritei lupice general acceptate.

Având în vedere dovezile conform cărora lipsa utilizării antimalaricelor ar putea fi

asociată cu o creștere a eșecurilor tratamentului NL, toți pacienții trebuie tratați cu un antimalaric
(cu excepția cazului în care este contraindicat). Ciclofosfamida poate fi administrată pe cale orală
sau intravenoasă și, dacă este intravenos, poate fi administrată fie într-o doză standard (regim
NIH), fie într-un regim cu doze mici (numit regim cu doză mică sau Euro-lupus). Comparativ cu
corticosteroizii în monoterapie, doza regulată de ciclofosfamidă (orală sau NIH) a îmbunătățit
supraviețuirea renală pe termen lung și astfel a ajuns să fie considerată standardul de aur pentru
tratamentul LN. Datorită problemelor de toxicitate a ciclofosfamidei, MMF și NIH,
ciclofosfamida au fost comparate direct într-un studio controlat randomizat larg și s-a dovedit a fi
similar pentru inducerea răspunsurilor renale după 6 luni de îngrijire. În ciuda faptului că MMF a
avut un număr comparabil de evenimente adverse ca ciclofosfamidă și din pricina faptului că
abilitatea acesteia pe termen lung de a menține funcția renală a fost incertă, MMF a înlocuit
efectiv ciclofosfamida ca terapie de inducție de primă linie pentru LN.
În primele 3-6 luni, se utilizează imunosupresia de intensitate ridicată, urmată de MMF
(sau o doză mai mică de MMF dacă a fost utilizat pentru inducție) sau azatioprină pentru a
menține autoimunitatea și inflamația sub control și, astfel, a preveni apariția exacerbărilor. În
cazul rezistenței la MMF si ciclofosfamidă, pacienții pot primi indicație de administrare a
ciclosporinei.

Datorită problemelor de toxicitate a ciclofosfamidei, MMF și NIH ciclofosfamida au fost

comparate direct într-un studio controlat randomizat larg și s-au dovedit a fi similare pentru
inducerea răspunsurilor renale după 6 luni de îngrijire. În ciuda faptului că MMF a avut un
număr comparabil de evenimente adverse ca ciclofosfamidacat si din pricina faptului că
abilitatea acesteia pe termen lung de a menține funcția renală a fost incertă, MMF a înlocuit
efectiv ciclofosfamida ca terapie de inducție de primă linie pentru LN.
 Schema de mai sus reprezintă o simplifcare a abordării opțiunilor curente de inducție și
tratament de întreținere pentru nefrită lupică proliferativă. Se consideră că pacienții au nefrită
lupică severă dacă prezintă leziuni renale funcționale cu creatinină serică crescută și / sau
proteinurie marcata (dovada că pierderea funcției renale a avut loc într-o perioadă relativ scurtă
de timp) și leziuni histologice active cu semilune și necrozeglomerulare care afectează mai mulți
glomeruli. AZA= azatioprină; CSA= ciclosporină A; MMF= micophenolatmophetil; TAC= tacrolimus.

Astfel, terapia de inductie a remisiunii se poate face cu:

 MMF oral până la 2-3g/zi - timp de 6 luni;

 Ciclofosfamida până la 500mg-1g iv/lună timp de 6-7 luni;
 Pulsterapie cu Metilprednisolon până la 500mg-1g/zi în 3 doze.

Tratamentul de intreținere a remisiunii este mai complex, necesitând combinații

medicamentoase:
 MMF+CTC (pt NR la Ciclofosfamidă) până la 1-2g/zi + 0,5mg/kg/zi per os timp
de 3 ani
 Ciclofosfamida+CTC(pt. rezistență la MMF) pana la 2mg/kg/zipo+ 0,5mg/kg/zi
per ostimp de 3 ani
  Azathioprina+CTC 2mg/kg/zipo + 0,5mg/kg/zi per os timp de 3 ani
 Ciclosporină (pt. rezistență la MMF si ciclofosfamidă) până la 3mg/kg/zi

Alte terapii emergente

Un studiu post-hoc al eficacității belimumabului, un anticorp monoclonal îndreptat
împotriva factorului de supraviețuire BLyS a limfocitelor B, la pacienții cu lupus non renal au
arătat o tendință dependentă de doză către o incidență mai scăzută a afectării renale la cei care au
obținut medicamentul. Această analiză a sugerat că belimumabul poate fi eficient în prevenirea
exacerbărilor renale la pacienții cu NL inactivă sau stabilă. În schimb, un alt anticorp monoclonal
anti-BLyS, tabalumab, testat și în LES non-renal, nu a prevenit extensia renală a bolii. Astfel,
testarea efectelor blocării BLyS în NL se află în curs de desfășurare, astfel încât rezolvarea
acestor rezultate contradictorii necesită așteptarea până la finalizarea procesului.

IFN-α pare a fi o citokină reglatoare centrală în LES și în special în NL și poate promova

atât dezvoltarea celulelor plasmatice autoreactive, a celulelor T helper și cu memorie, cât și a mai
multor citokine proinflamatorii. Blocarea efectelor IFN-α poate, prin urmare, ameliora inflamația
și atenua autoimunitatea și preveni viitoarele emergențe ale afectării renale. Anifrolumab, un
anticorp monoclonal împotriva receptorului IFN-α tip 1, s-a dovedit a fi eficient în lupusul non-
renal și este în present evaluat într-un studiu clinic randomizat în NL.

Inhibitorii calcineurinei (CNI) ciclosporină A și tacrolimus au fost testate pe larg în NL,

în special în Asia, iar rezultatele au fost foarte promițătoare. CNI reduc inflamații prin prevenirea
eliberării citokinelor inflamatorii de către leucocite și blocarea activării celulelor T, contribuind
astfel la susținerea remisiunii. CNI s-a dovedit a fi superioară ciclofosfamidei în inducerea
remisiunii cu 6 luni atunci când sunt utilizate pentru tratarea NL, în momentul când sunt
adăugate unui regim de MMF și corticosteroizi.

Concluzii
Pentru pacienții cu LES, nefrita lupică pare a fi o cauză semnificativă de morbiditate și
mortalitate. Majoritatea pacienților dezvoltă NL în primii ani de viață, iar nefrita lupică
neresponsivă la tratamentul inițial este asociată cu rezultate renale mai slabe, ceea ce are un
impact negativ asupra mijloacelor de trai și a comunităților, precum și asupra societății în
ansamblu. O înțelegere îmbunătățită a patogenezei bolii nu a condus încă la progrese terapeutice
majore, dar cu toate acestea, se așteaptă ca disponibilitatea unei game de medicamente
experimentale cu acțiune asupra sistemului imunitar, combinată cu o abordare atentă a proiectării
studiilor clinice, să accelereze progresul în managementul NL, acesta rămânând unul
individualizat pentru fiecare pacient pe baza profilului risc-beneficiu.
 Bibliografie:

1. Almaani S, Meara A, Rovin BH. Update on Lupus Nephritis. Clin J Am Soc

Nephrol. 2017 May 8;12(5):825-835. doi: 10.2215/CJN.05780616. Epub 2016 Nov 7. PMID:
27821390; PMCID: PMC5477208.
2. Ruxandra Ionescu - “Reumatologie”, Editura Universitară “Carol Davila”,
București, 2017
3. Aziz F, Chaudhary K. Lupus Nephritis: A Treatment Update. CurrClinPharmacol.
2018;13(1):4-13. doi: 10.2174/1574884713666180403150359. PMID: 29611488.
4. Ancuta I. – “Curs – LES”, Martie 2021, Prezentare PowerPoint.