Valvulopatiile aortice

1.Mecanismle fiziopatologice in stenoza aortica.

 VS trebuie sa depuna un efort mai mare pentru a depasi barajul stenotic => HVS concentrica in timp
pentru a compensa si a depasi obstacolul, cel putin initial, dar cu presiune mare in pereti => DC
normal, insa dupa ani de zile => decompensarea, cordul incepe sa se dilata => HVS anormala, in
sensul ca VS se dilata => impact mare asupra straturilor subendocardice (cele mai sensibile la
ischemie), ↓ functia VS, acesta devine insuficient => ↓FE;
Diagnosticul pozitiv al stenozei aortice stranse: manifestari clinice, modificari paraclinice (ECG, Rx,
ecocardiografie)

 Pe masura ce disfunctia sistolica e mai importanta, va creste presiunea in VS => transmitere

retrograda => ↑presiunea in capilarele pulmonare => dispnee care poate sa mearga pana la EPA;
 Exista o faza compensata cu HVS concentrica (DC mentinut), insa relaxarea lui este proasta =>
presiune crescuta in VS in diastola => umplere deficitara pentru ca scade diferenta presionala
dintre AS si VS => in prima faza a diastolei umplerea este scazuta, dupa care AS se contracta mai
mult in a doua parte pentru a expulza tot sangele => ↑presiunea in AS => peretele AS se
fibrozeaza => pot sa apara trombi sau FiA (in FiA atriul practic nu se mai contracta => sangele
stagneaza => trombi => risc embolic);
 Daca A este in FiA, el nu va mai avea o functie buna, ceea ce era esential in evolutia bolii pentru
ca AS storcea la sfarsitul diastolei surplusul de sange => agravare a IC cand un pacient cu StAo
cu functie mica intra in FiA;
 Mecanismele ischemiei miocardice in StAo:
 VS se hipertrofiaza => apare un dezechilibru intre cerere si aport;
 Creste distanta de la vas la celule din cauza hipertrofiei;
 Ateromatoza coronariana concomitenta;

2. Manifestarile clinice in stenoza aortica.

 Cele 3 semne clinice majore sunt: angina pectorala (mai ales de efort), dispnee (prin repercutarea
presiunii telediastolice crescute din VS retrograd), sincopa (msi ales de efort, prin hipoperfuzie
cerebrala);
 Din momentul de aparitie a simptomelor, supravietuirea este in medie 2-3 ani !!!
 Elementul major este suflul de stenoza aortica: suflu sistolic in focarul aortic, aspru, rugos (sangele
„se chinuie” sa treaca printr-o valva ingustata si calcificata), cu iradiere pe carotia si eventual si in
focarul mitral (foita mitrala posterioara vine in continuarea peretelui aortic);
 Puls periferic parvus et tardus;

3. Caracteristicile clinice si paraclinice in stenoza aortica stransa

 Scaderea intensitatii suflului poate fi un semn de severitate;
 In stenoza aortica stransa cu fractie scazuta este posibil sa nu se auda suflu;
 Rar, in momentul in care se decompenseaza pot sa apara si semne de IC dreapta (capilare
pulmonare->Apu->dilatare VD->IT->hepatomegalie, edeme de staza)

4. Avantajele TAVI fata de inlocuirea valvulara aortica

chirurgicala.

TIMP DE SPITALIZARE REDUS

• RISC HEMORAGIC REDUS (INTRA- ȘI POSTOPERATOR, PE TERMEN LUNG)

• RISC REDUS DE INFECȚII INTRASPITALICEȘTI

• RISC REDUS DE FIBRILAȚIE ATRIALĂ, AVC ISCHEMICE ȘI HEMORAGICE

• EVITAREA STERNOTOMIEI

• EVITAREA RISCURILOR ANESTEZIEI GENERALE COMPLEXE

5. Contraindicatiile TAVI.
 CI absolute:

-speranta de viata < 1 an,

-nu exista proteza pentru dimensiunile necesare,

-nu se asteapta o imbunatatire a calitatii vietii din cauza comorbiditatilor asociate,

-tromb intracardiac (poate emboliza la oprirea tahicardiei ventriculare),

-endocardita activa,

-risc crescut de obstructie a ostiului coronarian,

-placi cu trombi mobili in aorta,

-nu exista abord vascular;

 CI relative: valve bicuspide sau necalcificate (principiul de prindere);

6. Etiologia si manifestarile clinice in regurgitarea aortica

acuta.
  ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ ACUTĂ - RUPTURI VALVE AORTICE

 DISECȚIE DE AORTĂ - PRIMARĂ SAU ASOCIATĂ ALTOR BOLI (SDR

MARFAN)
- ASCENDENTĂ SAU DISECȚIE RETROGRADĂ

 TRAUMATICĂ - ACCIDENTE RUTIERE

- RUPTURA UNEI CUSPE

 PROLAPS VALVA AORTICĂ CU RUPTURA CUSPEI (RAR)

 DISFUNCȚIE ACUTĂ DE PROTEZĂ

7. Etiologia si manifestarile clinice in regurgitarea aortica

cronica.
 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

- SECHELE; FRECVENT ASOCIAT STENOZEI

 DEGENERATIVĂ

- ÎN GENERAL ASOCIAT STENOZEI = BOALĂ AORTICĂ

 ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ VINDECATĂ/PERSISTENTĂ

 ANEVRISM AORTĂ ASCENDENTĂ / BOALA RĂDĂCINII AORTICE

- PRIMARĂ SAU ASOCIATĂ (SDR MARFAN, ETC)

 SIFILIS (LUES)

- AFECTAREA AORTEI ASCENDENTE /JONCȚIUNII SINO-TUBULARE SPONDILITA

 ANKILOPOETICĂ

- AFECTARE CUSPE
 HTA SEVERĂ

- DILATARE INEL / AORTĂ ASCENDENTĂ

  PROLAPS CUSPĂ AORTICĂ

- ASOCIAT UNEORI PROLAPSULUI DE VALVĂ MITRALĂ (MIXOMATOS)

 DSV

- ASOCIAZĂ PROLAPS CUSPĂ AORTICĂ

 BICUSPIDIE/MONOCUSPIDIE AORTICĂ

- FRECVENT ASOCIAT STENOZEI AORTICE

8. Modificarile ECG, radiologice si ecografice in regurgitarea

aortica.
ECG: A) Insuf Cronica
 HVS CU PATTERN DE SUPRASOLICITARE VOLUM
• UNDE Q ÎN DERIVAȚIILE LATERALE (D1, AVL, V3-V6)
• COMPLEXE QRS HIPERVOLTATE, CU UNDE T INITIAL INALTE, APOI NEGATIVE
(SUGEREAZA DILATATIE SI HIPERTROFIE)
• TULBURARI DE CONDUCERE
• INTRAVENTRICULARA(BRS)
• SAU DE CONDUCERE (BAV I);
• FIA

B) Insuf acuta

 TAHICARDIE SINUSALA

RADIOGRAFIA CORD-PULMON
A) Insuf aortică cronică

 DILATARE SEMNIFICATIVA ARC INFERIOR STÂNG (VS);

 DILATARE ARC MIJLOCIU STANG (AS)
 BOMBAREA URECHIUSEI STANGI
 DUBLU CONTUR ARC INFERIOR DREPT (AS)
 DILATARE ARC SUPERIOR DREPT
 DILATARE AORTĂ ASCENDENTĂ
 CALCIFICARI BUTON, RADACINA AORTICA
 B) IAO ACUTA

 MINIMA DILATARE CARDIACA, EDEM PULM.

Ecocardiografia
a) Confirmarea diagnosticului de regurgitare aortică:

- identificarea fluxului turbulent din tractul de ejecţie al ventriculului stâng în

diastolă la interogare Doppler color

b) Stabilirea etiologiei regurgitării aortice:

- examinarea atentă a morfologiei valvei aortice (numărul cuspelor, gradul de

îngroşare, prezenţa calcificărilor, prezenţa vegetaţiilor) şi a mobilităţii acesteia

- cuantificarea dimensiunilor aortei măsurată la nivelul inelului aortic, sinusurilor

Valsalva, joncţiunii sinotubulare şi aortei ascendente

- examinarea atentă a lumenului aortei ascendente pentru observarea unor ecouri

liniare mobile care să ridice suspiciunea de disecţie de aortă.

c) Evaluarea severităţii regurgitării aortice se face prin integrarea unor parametri

ecografici structurali (dimensiunile ventriculului stâng, morfologia cuspelor aortice),

calitativi (grosimea şi lungimea jetului de regurgitare, densitatea semnalului Doppler

continuu, prezenţa refluxului în aorta descendentă), semicantitavi (grosimea jetului la

vena contracta, cea mai îngustă porțiune a jetului de regurgitare) și cantitativi (aria

efectivă a orificiului regurgitant şi volumul regurgitant).

d) Evaluarea consecinţelor regurgitării aortice asupra structurii şi funcţiei ventriculului

stâng:

- stabilirea dimensiunilor ventriculului stâng: diametrele ventriculului stâng

(diametrul telesistolic > 50 mm şi diametrul telediastolic > 70 mm reprezintă

valori cu nivel de decizie pentru indicaţia chirurgicală) şi volumele ventriculului

stâng

- fracţia de ejecţie a ventriculului stâng (scăderea fracţiei de ejecţie sub 50%

identifică momentul operator optim la pacienţii asimptomatici)

e) Evaluarea dimensiunilor rădăcinii aortei şi aortei ascendente (vezi etiologia

regurgitării aortice)

f) Evaluarea valvulopatiilor asociate (stenoză aortică, valvulopatie mitrală)

g) Evaluarea presiunii sistolice din artera pulmonară şi a cavităţilor drepte.

Întrucât unele măsurători ecocardiografice sunt considerate nivel de decizie pentru

identificarea momentului operator optim, acestea trebuie să se facă în condiţii standardizate şi

înregistrate pentru stabilirea unor valori de referinţă la care se vor raporta evaluările

ulterioare .

Ecocardiografia transesofagiană nu este necesară în prezența unei ecogenități foarte

bune în ecografia transtoracică ea poate fi totuși necesară pentru clarificarea unor aspecte

insuficient caracterizate la examinarea transtoracică:

- morfologia valvei aortice

- dimensiunile rădăcinii aortei şi ale aortei ascendente

- regurgitarea aortică acută al cărei mecanism nu este evident la examinarea

transtoracică

- suspiciunea de disecţie de aorta

9+10. Tratamentul in regurgirarea aortica acuta si in

regurgirarea aortica cronica (nu am scris gresit eu, asa sunt
scrise in subiecte)
I. Tratamentul igieno-dietetic
1) Dieta: la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi sindrom hidropigen se recomandă restricţia
de sare din alimentaţie.

2) Efortul fizic: pacienţii asimptomatici cu funcţie ventriculară stângă păstrată pot

desfăşura o activitate fizică normală. Pacienţilor cu insuficienţă cardiacă manifestă li se

recomandă evitarea sedentarismului, cu păstrarea unui grad de activitate fizică limitată de

simptome. Tuturor pacienţilor li se recomandă evitarea efortului fizic izometric deoarece

acesta creşte tensiunea arterială crescând astfel volumul regurgitant, precum şi stressul

parietal aortic, favorizând progresia dilatării aortei ascendente (44).

II. Tratamentul farmacologic

1) Regurgitarea aortică cronică

Nu există tratament specific care să prevină progresia bolii în regurgitarea aortică

cronică.

 Pacienţi asimptomatici
Pacienţii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică uşoară sau moderată nu

necesită tratament, ci doar urmărire clinică şi ecocardiografică la interval de 12-24 de luni

(44).

Pacienţii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică severă şi disfuncţie sau

dilatare de ventricul stâng au indicaţie chirurgicală.

Pacienţii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică severă şi funcţie ventriculară

sângă normală trebuie urmăriţi clinic şi ecocardiografic la interval de cca 6 luni (44).

La aceşti pacienţi, tratamentul farmacologic se recomandă numai în situaţia în care se

asociază comorbidităţi, important în acest sens fiind controlul riguros al tensiunii arteriale cu

medicaţie vasodilatatoare (inhibitori de enzimă de conversie, blocante ale canalelor de calciu

dihidropiridinice).

• Pacienţi simptomatici

Tratamentul de elecţie al pacienţilor simptomatici cu regurgitare aortică cronică

severă este înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (mai rar plastia). Modalitatea

intervențională de implant de valvă mecanică reprezintă o variantă din ce în ce mai agreată.

Tratamentul farmacologic devine necesar la următoarele categorii de pacienţi:

- pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală

- pacienţii la care riscurile intervenţiei chirurgicale sunt considerate prohibitive

- pacienţii la care disfuncţia ventriculară stângă persistă postoperator (45).

Aceşti pacienţi trebuie să primească tratamentul agresiv al insuficienţei cardiace:

- diuretice

- vasodilatatoare, în special inhibitori de enzimă de conversie (cu prudenţă întrucât

o reducere prea mare a tensiunii diastolice ar putea avea efecte negative asupra

presiunii de perfuzie coronariană)

- digitalice

- betablocante (cu prudenţă deoarece prelungirea diastolei creşte volumul

regurgitant).

Tulburările de ritm (tahiaritmiile) şi de conducere (bradiaritmiile) sunt de obicei prost

tolerate şi trebuie tratate prompt şi viguros (44).

• Pacienţii cu sindrom Marfan au indicaţie de tratament cu betablocante întrucât

acestea au dovedit reducerea progresiei dilatării de ventricul stâng (45). De asemenea, la

această categorie de pacienţi tensiunea arterială trebuie controlată riguros.

• Profilaxia endocarditei infecţioase

În virtutea noilor recomandări ale societăţilor savante, antibioterapia profilactică nu se

mai recomandă de rutină la pacienţii cu regurgitare aortică cronică (47).

2) Regurgitarea aortică acută

Pacienţii cu regurgitare aortică acută severă necesită de cele mai multe ori

intervenţie chirurgicală de urgenţă. Tratamentul farmacologic este necesar pentru susţinere

hemodinamică până la momentul operator:

- vasodilatatoare cu durată scurtă de acţiune (pentru scăderea volumului

regurgitant): nitroprusiat de sodiu, nitroglicerină

- agenţi inotropi pozitivi (pentru creşterea debitului antegrad şi scăderea presiunilor

de umplere ale ventriculului stâng): dobutamină, dopamină

- betablocantele se recomandă numai în disecţia de aortă; în celelalte etiologii ale

regurgitării aortice acute se evită betablocantele întrucât acestea cupează

tahicardia, un mecanism compensator important.

III. Tratamentul chirurgical (protezare aortică)

• Regurgitarea aortică acută

În regurgitarea aortică acută cauzată de disecţia de aortă intervenţia chirurgicală

trebuie efectuată cu caracter de urgenţă imediată. În regurgitarea aortică acută determinată de

endocardita infecţioasă intervenţia chirurgicală se indică de urgenţă dacă pacientul este

instabil hemodinamic, cu insuficienţă cardiacă acută (edem pulmonar acut sau şoc

cardiogen); în celelalte cazuri este mai prudentă amânarea intervenţiei chirurgicale după

completarea protocolului de tratament antibiotic (47).

• Regurgitarea aortică cronică

La pacienţii cu regurgitare aortică cronică severă momentul operator optim se

stabileşte în funcţie de prezenţa simptomatologiei, funcţia şi dimensiunile ventriculului stâng

şi gradul dilatării aortei ascendente (45). Astfel, categoriile de pacienţi cu indicaţie operatorie

sunt (49):

1) pacienţii simptomatici (insuficienţă cardiacă clasa II-IV NYHA)

2) pacienţii asimptomatici cu:

- disfuncţie de ventricul stâng (FE < 50%) sau

- funcţie sistolică păstrată (FE > 50%), dar cu dilatare de ventricul stâng (diametru

telediastolic > 70 mm sau diametru telesistolic > 50mm)

3) indiferent de statusul simptomatic, dacă există o altă indicaţie operatorie (by-pass

aorto-coronarian, chirurgia aortei ascendente, chirurgia adresată altei valve)

4) indiferent de severitatea regurgitării aortice, dacă există dilatarea rădăcinii aortice cu

diametrul aortic maxim de :

- ≥ 45 mm la pacienţii cu sindrom Marfan

- ≥ 50 mm la pacienţii cu bicuspidie aortică

- ≥55 mm la restul pacienţilor.

Pacienții cu insuficiență aortică severă ce nu întrunesc criteriile pentru intervenție

chirurgicală vor fi reevaluați clinic si ecocardiografic la 6-12 luni.