Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANAMNEZA
I. FACTORI DE DEZVOLTARE
A. Istoria prenatală
1. Cum a fost sănătatea dumneavoastra în timpul sarcinii?
2. Ce vârstă aveaţi când vi s-a născut copilul?
Vă amintiţi să fi folosit vreuna dintre următoarele substanţe în timpul sarcinii?
3. Bere sau vin
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___
4. Băuturi spirtoase
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___
5. Cafea sau alt tip de cofeină (cola, etc.). Luate împreună, cât de des?
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___
6. Ţigări
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___
B. Istoria perinatală
8. Aţi avut sarcină toxică?
9. A fost incompatibilitate de factor Rh ?
10. Copilul s-a născut la timp?
8 luni sau mai devreme ___
MINNIE PSYCHOLOGICAL CENTER
Centrul de Cercetare, Diagnostic și Tratament pentru Tulburările de Dezvoltare
Adresa: Str. Doctor Nicolae Tomescu, nr. 11, et. 2, Sector 5, București
Tel: 0213133137; 0787643309
I. ISTORICUL TRATAMENTULUI
56. Ce medicamente i s-au prescris copilului?
________________________________________________________
57. A beneficiat vreodată copilul de vreuna dintre următoarele forme de tratament psihologic? Dacă
da, cât timp a durat?
Psihoterapie individuală ___
Durata terapiei ___
Psihoterapie de grup ___
Durata terapiei ___
Terapia familiei cu copilul ___
MINNIE PSYCHOLOGICAL CENTER
Centrul de Cercetare, Diagnostic și Tratament pentru Tulburările de Dezvoltare
Adresa: Str. Doctor Nicolae Tomescu, nr. 11, et. 2, Sector 5, București
Tel: 0213133137; 0787643309
Gradiniţă
Clasele I-IV
58. A făcut vreodată copilul parte dintr-un tip de program special de educaţie, şi dacă da,
pentru cât timp?
Programul ______________________
Durata __________________________
59. A fost copilul vreodată
Suspendat de la şcoală ___
Numărul suspendărilor ___
Exmatriculat ___
Numărul exmatriculărilor ___
Repetent ___
Numărul repetentiilor ___
V. ISTORICUL SOCIAL
61. Cum se înţelege copilul cu fraţii/surorile lui?
62. Cât de uşor îşi face copilul prieteni?
63. În medie, cât de mult ţin prieteniile copilului dumneavoastră?
69. Cât timp aţi fost căsătorit cu tatăl/mama copilului? (Vă rog specificaţi dacă copilul
provine din prima, a doua, etc. căsătorie.)
Nu am fost niciodată căsătoriţi ___
Separaţi ___
Divorţaţi ___
Vaduv(ă) ___
Căsătoriţi timp de ___ ani
70. Cât de stabil este mariajul dumneavoastră curent?
Stabil ___
Instabil ___