229

CAPITOLUL 31.

LIMFOAMELE MALIGNE ŞI BOALA HODGKIN

Cătălin Dănăilă

A. Limfoamele maligne non-Hodgkin

Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH) sunt un grup hetrogen de malignităţi derivate din celulele
mature B,T şi NK cuprinzând un spectru larg de boli cu aproape 100 de subtipuri biologice distincte. LMNNH
sunt definite ca tumori ale ţesuturilor limfatice, reprezentând proliferări ale uneia sau ale mai multor celule ale
sistemului limfatic, îndeosebi ale limfocitelor sau ai precursorilor nediferenţiaţi ai acestora. Practic, LMNH
reprezintă un grup heterogen de limfoproliferări maligne cu comportamente biologice şi răspunsuri diferite la
tratament (1).
Proliferarea malignă din cadrul limfoamelor maligne (LM) prezintă un caracter monoclonal, ce
afectează de preferinţă ţesuturile cu concentrare limfohistiocitară (ganglionii, splina, inelul Waldayer, timusul,
tubul digestiv) dar şi practic orice alte ţesuturi (sistem nervos, testicul, sân) ce conţin celule ale sistemului
limfatic.
Clasificare
Clasificarea limfoamelor a constituit unul din subiectele cele mai dificile, spinoase, confuze şi
controversate referitoare la studiul LMNH. De-a lungul timpului au fost realizate multiple scheme de clasificare
(cu acceptare mai mult sau mai puţin largă), pretând la confuzii şi neînţelegeri între anatomopatologi şi
clinicieni (2).

Tabel 22.1. Clasificările Lennert (Kiel) şi Working Formulation ale LMNH (2).
Clasificarea Kiel Clasificarea Internaţională de Lucru
Malignitate redusă Malignitate redusă
* Limfocitic * Limfom malign cu celule mici
- leucemie limfoidă cronică - compatibil cu leucemia limfoidă cronică
- leucemie prolimfocitară
- leucemia cu tricoleucocite
* Limfoplasmocitic-citoid (imunocitom) * Plasmocitoid
* Plasmocitic * Plasmocitom extramedular
* Monocitoid (includ limfoamele maligne ale zonei marginale)

* Centroblastic-centrocitic * Folicular
- folicular +/– difuz - zone difuze
- difuz
* Folicular cu celule mici, clivate
* Folicular mixt cu celule mici şi mari
Malignitate intermediară Malignitate intermediară
* Folicular predominant cu celule mari
* Limfoame maligne cu celule din manta (centrocitic) * Difuz cu celule mici
Difuz cu celule mari
Malignitate crescută Malignitate crescută
* Centroblastic
* Imunoblastic * Imunoblastic plasmocitoid
* Cu celule mari anaplazice (Ki-1+)
* Limfom Burkitt * Limfoame cu celule mici neclivate (Burkitt)
* Limfoblastic * Limfoblastic
Forme rare Forme inclasabile, compozite

Principalele subgrupe clinice

I. Limfoamele cu grad redus de malignitate (indolente, low-grade) prezintă următoarele caracteristici
generale:
- Survin de regulă la vârste mai înaintate (55-60 ani; sunt rare sub 40 ani) şi predomină la bărbaţi; aproape
întotdeauna au fenotip B şi se aseamănă clinic şi evolutiv cu o LLC.
- Adenopatiile au o evoluţie lent progresivă, ganglionii sunt mobili, elastici, fără infiltrarea pielii suprajacente;
pot fi voluminoşi dar nu sunt dureroşi.
- Evoluează frecvent cu determinări hepatice, splenice şi ale măduvei osoase, fiind diagnosticate de regulă în
stadii avansate de boală.
 230

- Determinările extraganglionare pot fi prezente în pleură, plămân, piele, sân, tract gastrointestinal; infiltrările
în SNC (meninge sau parenchim) în testicul sau rinichi sunt rare.
- Adenopatiile (când sunt voluminoase) pot cauza limfedem, obstrucţie ureterală sau compresie epidurală.
- Evoluează în general cu hemogramă normală; leucocitoza (cu prezenţa de celule atipice în circulaţie), anemia
hemolitică autoimună, citopenia secundară infiltrării tumorale sau hipersplenismului sunt neobişnuite.
- Chiar dacă se prezintă într-un stadiu avansat de boală (afectare hepatică şi a măduvei osoase), evoluează lent,
rămânând indolente uneori ani de zile până la apariţia unei complicaţii, care necesită intervenţie terapeutică.
- În 30-40% din cazuri evoluează spre un alt tip de limfom, cu înaltă malignitate, mai ales după o perioadă
prelungită de evoluţie; tratamentul iniţial nu pare a juca vreun rol în această evoluţie, care se observă şi la
pacienţii netrataţi.
- Limfoamele foliculare înregistrează o supravieţuire medie de 5-8 ani de zile; acestea pot să evolueze spre un
aspect histologic difuz, cu o componentă mai mult sau mai puţin importantă de celule mari, cu modificarea
tabloului clinic (creştere rapidă în dimensiuni a adenopatiei, apariţia febrei şi a altor simptome, constatarea
unor determinări rar întâlnite în formele foliculare (SNC, os)(1).
II. Limfoamele agresive (high-grade) prezintă următoarele trăsături clinico-biologice:
- Debut rapid prin apariţia de adenopatii care cresc repede în volum; ganglionii sunt mobili, dar frecvent pot fi
aderenţi de pielea suprajacentă (pe care o infiltrează), iar uneori uşor dureroşi.
- Adenopatii voluminoase (bulky, cu diametrul peste 10 cm), care pot invada mediastinul, retroperitoneul şi/sau
mezenterul şi pot cauza limfedem, obstrucţie ureterală, sindrom de venă cavă superioară, tromboflebite şi
compresiuni medulare.
- Afectarea inelului Waldayer este frecventă şi adesea asociată cu determinări de boală la nivelul stomacului
şi/sau intestinului; pe lângă afectarea gastrointestinală, determinările extraganglionare mai pot fi prezente în
piele, plămân, oase, SNC, ovar, testicul, rinichi.
- Afectarea ficatului (hepatomegalie cu teste hepatice modificate) şi a măduvei osoase este frecventă şi adesea
asociată cu determinările meningiene şi cu descărcările de celule atipice în sângele periferic.
- Prezintă diseminare iniţială rapidă şi un aspect clinic agresiv (cu complicaţii frecvente, adesea severe).
- Limfoamele difuze au supravieţuire semnificativ redusă (în medie 6-12 luni), grevată de complicaţii frecvente
(1,2).
Diagnostic
Elementele clinice şi biologice sugestive pentru diagnosticul de LMNH sunt:
 limfomegalia: adenopatiile unice sau multiple, nedureroase, frecvent cu creştere rapidă;
 coexistenţa hepato- şi/sau splenomegaliei, cu interesarea mai rară a unor organe sau ţesuturi (ex. inelul
Waldayer, tractusul gastro-intestinal, piele, testicul, sân);
 prezenţa celulelor limfatice sau a precursorilor acestora în ţesutul biopsiat (ganglionar / extraganglionar);
prognosticul LMNH depinde de tipul histologic şi citologic, stadiu şi tratament.
Stadializare
Sistemul de stadializare Ann Arbor este frecvent utilizat la pacienţii cu LMNH. În acest sistem stadiile I,
II, III şi IV pot fi subclasificate în categoriile A (asimptomatici) şi B (pacienţii cu pierdere ponderală de peste
10% din greutatea iniţială în ultimele 6 luni înaintea diagnosticului, febră>38°C, transpiraţii profuze nocturne).

Tabel 22.2. Sistemul de stadializare Ann Arbor pentru LMNH

Stadiu Descripţie
I Afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a unui singur organ extralimfatic sau sediu (IE)
II Afectarea a două sau mai multe regiuni limfatice de aceeaşi parte a diafragmului (II) sau afectarea localizată a unui
organ extralimfatic sau sediu (IIE)
III Afectarea regiunilor limfatice de ambele părţi ale diafragmului (III) sau afectarea localizată a unui organ extralimfatic
sau sediu (IIIE) sau splină (IIIS) sau ambele ( IIISE)
IV Afectarea difuză sau diseminată a uneia sau mai multor organe extralimfatice cu sau fără asocierea afectării ganglionare.
Afectarea măduvei osoase şi a ficatului.
după DeVita VT Jr.(ed) Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed 2001;2275
Simbolul “E” este utilizat pentru a desemna afectarea unor ţesuturi separate. Stadiul IV se referă la boala diseminată difuză
ce afectează alte sedii extralimfatice precum ficatul. Dacă afectarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice este probată
anatomopatologic, simbolul de afectare este menţionat cu semnul +: N= ganglioni, H= ficat, L=plămân, n=măduva osoasă
(3).

Prognostic
Practica clinica curentă se bazează pe evaluarea stadiilor clinice şi pe aceea a stadiilor patologice
(bazate pe rezultatul procedurilor invazive). 5 factori prognostici (rezultatul unei analize multifactoriale
efectuate pe 2031 de pacienţi cu LMNH agresive – Indexul Prognostic Internaţional) sunt foarte importanţi
pentru stadializare (5):
 231

 Vârsta (< 60 ani vs. > 60 ani);

 Valorile lacticdehidrogenazei serice (LDH) (valori normale vs. crescute);
 Statusul de performanţă OMS (0-1 vs. 2-4);
 Stadiul bolii (I-II vs. III-IV);
 Numărul sediilor extraganglionare (0-1 vs. 2-4)(5).
Pacienţii cu 2 sau mai mulţi factori de risc prezintă o şansă de supravieţuire fără semne de boală de
<50% şi de supravieţuire generală la 5 ani. Acest studiu a identificat pacienţii cu risc crescut pentru recidivă în
funcţie de sediile specifice de afectare incluzând măduva osoasă, SNC, ficatul, plămânii şi splina. Pacienţii cu
risc înalt de recidivă ar putea beneficia de terapia de consolidare sau de chimioterapia high-dose asociată cu
transplantul de măduvă osoasă (1,4).
Tratament
Principiile generale de tratament ale LMNH sunt asemănătoare cu cele din boala Hodgkin. Este de
reţinut că prin strategiile terapeutice actuale, intenţia terapeutică pentru LMNH agresive este vindecarea,
posibilă astăzi prin protocoalele moderne de CHT intensivă, inclusiv high-dose, cu suport de celule stem
hematopoietice.
Strategia terapeutică în LMNH de malignitate joasă (C82-C88, C91.1))
La un număr mic de pacienţi cu stadii limitate de boală (I şi II) se recomandă radioterapia (RT) cu
potenţial curativ, pe câmpuri extinse. Pentru un număr mare de pacienţi cu LMNH de joasă malignitate cu stadii
avansate (III şi IV) nu este stabilită o terapie curativă.
Evoluţia naturală a bolii este caracterizată de regresie spontană în 15-20% din cazuri şi variază de la
caz la caz, motiv pentru care este recomandată iniţierea chimioterapiei (CHT) odată cu apariţia simptomelor B, a
perturbărilor hematologice, a bolii cu volum crescut sau a progresiei limfomului. CHT primară include
protocoale precum COP / CHOP sau monochimioterapia (Clorambucil, Fludarabină). Asocierea anticorpilor
monoclonali anti-CD20 (Rituximab) la CHT iniţială este în curs de studiu. Analogii purinici nu au probat
rezultate superioare faţă de CHT citoreductivă convenţională. Alte modalităţi terapeutice, precum interferonii
sau radio-chimioterapia mieloablativă urmată de transplant autolog cu celule stem, rămân în curs de studiu.
Evaluarea răspunsului
Explorările imagistice sunt preconizate după primele 2 cicluri şi după ultimul ciclu de CHT sau ori de
câte ori există dubii cu privire la un răspuns adecvat. Pacienţii cu răspuns incomplet sau cu absenţa răspunsului
trebuie evaluaţi precoce pentru protocoale „de salvare” (1).
Urmărire
După tratamentul iniţial, procedura standard este supravegherea fără tratament ("wait and see").
Anamneza şi examenul clinic vor fi preconizate la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni în următorii 3 ani
şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea transformării în LMNH de malignitate crescută sau a apariţia a
celei de-a doua malignităţi (inclusiv leucemia). Hemoleucograma completă şi LDH se vor efectua la 3, 6, 12 şi
24 luni, apoi numai în funcţie de suspiciunea simptomatică. Evaluarea funcţiei tiroidiene la pacienţii iradiaţi
prealabil pe regiunea gâtului se va face la 1, 2 şi 5 ani. Explorările imagistice minime, inclusiv echografia, se
vor preconiza la 6, 12 şi 24 luni de la sfârşitul tratamentului(2).

Planul terapeutic pentru LMNH agresive (C82-C88, C91.1)

Opţiunile curative în stadiile I-II: 3-4 cicluri de CHT cu protocolul CHOP urmate de RT sediilor
afectate (involved field irradiation).
Tratamentul cu intenţie curativă în stadiile III-IV: tratamentul standard constă în 6-(8) cicluri de CHT
cu protocolul CHOP (la 21 zile) sau un protocol cu antracicline echivalent, putând vindeca 40% dintre pacienţi.
Terapia este limitată la 2 cicluri de CHT după obţinerea remisiunii complete, cu un total de cel puţin 6
cicluri de CHT la pacienţii cu risc scăzut sau intermediar. Se va lua în consideraţie şi terapia de consolidare prin
RT sediilor cu adenopatii voluminoase.
Reducerea dozelor datorită toxicităţii hematologice va trebui evitată; neutropenia febrilă justifică
utilizarea profilactică a factorilor de creştere hematopoietici (G-CSF) la pacienţii trataţi cu intenţie curativă.
Evaluarea răspunsurilor
Investigaţiile imagistice vor fi efectuate după 2-4 cicluri de CHT şi după ultimul ciclu de CHOP sau
CHOP + RT; dacă sunt dubii cu privire la răspunsul adecvat, puncţia aspirativă sternală / din creasta iliacă va fi
repetată la sfârşitul tratamentului. Pacienţii cu răspuns incomplet/absent vor fi evaluaţi pentru protocoale „de
salvare” precoce.
Urmărirea pacienţilor
Anamneza şi examinarea fizică se vor efectua la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni următorii
3 ani şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea dezvoltării tumorilor secundare. Pacienţii cu risc crescut,
trataţi curativ, vor trebui supuşi la controale mult mai frecvente. Hemoleucograma completă şi valorile LDH se
 232

vor evalua la 3, 6, 12 şi 24 luni, apoi numai în funcţie de suspiciunea clinică la pacienţii candidaţi la o terapie
ulterioară. Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH) la pacienţii cu RT gâtului se va realiza la 1, 2 şi cel puţin la 5 ani.
După RT toracică, femeile în premenopauză (cu vârste peste 25 ani) trebuie supravegheate pentru riscul
de cancer mamar secundar – iniţial clinic şi, după vârsta 40-50 de ani, prin mamografie. O examinare minimă
radiologică se va efectua la 6, 12 şi 24 de luni şi după sfârşitul tratamentului (examene CT în funcţie de sediul
bolii).

Bibliografie

1. Smith SM. Lymphomas. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self-evaluation Program. 6th edition. ASCO. 2018:
447-476.
2. Melai Ch, Roshewsky M. Non Hodgkin lymphoma. In Abraham J, Gulley JL (eds) The Bethesda Handbok of
Clinical Oncology. 5th edition Wolters Kluwer 2018:373-392.
3. Coiffier B. – Treatment of Follicular Lymphoma and Mantle Cell Lymphoma. În Educational Book of ECCO12,
Eur. J. Cancer 2003, vol I; No. 6:23-30.
4. Dănăilă C., Miron L. – Limfoamele maligne non-hodgkiniene. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii şi practică. Ed. Kolos Iaşi 2005: 674-713.
5. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A Predictive Model for Aggressive Non-
Hodgkin’s Lymphoma. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 987-994
6. Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical
Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
7. Lister L.A., Coiffer B., Armitage J.O. – Non-Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 3015-3077.
8. Pfreundschuh M. – Therapeutic Strategies for Aggressive Lymphomas. În Educational Book ECCO12, Eur. J.
Cancer 2003 vol I; No 6:31-40.
9. Rosen S.T., Molina A. – Non-Hodgkin lymphoma. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach. 8th Edition, CMP Oncology 2004: 673-727.
.

B. Boala Hodgkin

Boala Hodgkin (BH) este un neoplasm al celulelor mature B cu o incidenţă de 2,2 şi o mortalitate de
0,7 cazuri la 100.000/an în ţările Uniunii Europene. Spre deosebire de creşterea incidenţei limfoamelor non-
Hodgkin în ultimele decenii, BH prezintă o incidenţă constantă. În ultimele 4 decade, progresele în domeniul
chimio- şi radioterapiei au triplat ratele de vindecare ale pacienţilor cu BH (1).
Histopatologia
O clasificare histopatologică coerentă a fost stabilită pe baza unor criterii internaţionale (Rye, 1965) şi
este cu uşurinţă reproductibilă, asumându-şi în anumite circumstanţe clinice o reală valoare prognostică.
BH este compusă din: BH clasică (cu scleroză nodulaă, cu celularitate mixtă, bogată în limfocite, cu
depleţie limfocitară) şi BH nodulară cu limfocite predominante (NLPHL), fiecare dintre aceste subtipuri cu
prezentare clinică, tratament şi pronostic diferit.

Clasificarea uzuală a BH în practică rămâne aceea a lui Rye, deşi au fost propuse şi alte sisteme (2).

Tabel 22.3. Clasificările în boala Hodgkin

Clasificarea RYE (1965) Clasificarea REAL (1994)
Cu predominanţă limfocitară, nodulară Cu predominanta limfocitară (cu sau fără arii difuze)
Cu predominanţă limfocitară difuză + cu predominanţă limfocitară mixtă Cu predominanţă limfocitară, boala clasică
Cu scleroză nodulară Cu scleroză nodulară
Cu celularitate mixtă (majoritatea cazurilor) Cu celularitate mixta
Cu depleţie limfocitară Cu depleţie limfocitară
după Gil-Delgado M.A., în: Pollack - Manual of Clinical Oncology 1999:655

Histologie/ regiuni anatomice Cod Frecvenţă

Boala Hodgkin fără alte specificări (nos) 9650/3 C81.9
Cu predominenţă limfocitară nos 9657/3 C81.0 2-3%
Cu scleroză nodulară nos 9663/3 C81.1 60-65%
Cu celularitate mixtă nos 9652/3 C81.2 25%
Cu depleţie limfocitară nos 9653/3 C83.3 1%
 233

Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de B.H. sunt:
- adenopatia (limfomegalia) unică sau multiplă, nedureroasă cu dimensiuni diferite în decursul timpului;
- prezenţa unuia din următoarele semne („B”): febră, transpiraţie nocturnă şi pierdere ponderală;
- prezenţa celulelor Sternberg-Reed (SR) în biopsia ganglionară (3).
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul patologic trebuie efectuat în acord cu clasificarea OMS, dintr-un specimen de biopsie
ganglionară.
Explorările recomandate pentru evaluarea extensiei anatomice a bolii Hodgkin după biopsia
ganglionară diagnostică sunt următoarele:
Tabel 22.4. Examene de stadializare în boala Hodgkin (4).
A. Examenele obligatorii
1. Anamneza detaliată - Cu atenţie la prezenţa simptomelor "B"
2. Radiodiagnosticul - Radiografie (A-P şi profil)
- Examenul computer tomografic (CT) al toracelui, cu şi fără substanţă de contrast
- Limfoangiografia bipedală
- Ecografia abdominală
3. Examenele hematologice - Formula leuco-trombocitară completă
- Hemoglobină, hematocrit, volumele eritrocitare
- Număr de limfocite
- VSH (la 1h)
- Biopsia osteo-medulară din creasta iliacă, bilateral (poate fi omisă în stadiul IA şi 2A
limitat)
4. Examenele biochimice - Examenele de funcţionalitate hepatică
- Albumina, LDH, cupremie, calcemie
B. Examenele particulare (în anumite situaţii)
- Laparoscopia exploratorie cu splenectomie şi biopsii multiple
- Echotomografia abdominală
- Examenul imagistic în rezonanţă magnetică (IRM)
- Scintigrafia cu Galium (mai ales pentru măduva osoasă)
- Scintigrafia cu Technetiu (pentru meta osoase)

Stadializare
Sistemul actual de stadializare în uz este cel cu patru stadii stabilit la Cotswolds în 1989. Această
clasificare reprezintă o ameliorare a Clasificării Internaţionale stabilite la Ann Arbor (S.U.A.) în 1971 şi implică
o dublă desemnare: a stadiului clinic (SC) şi a stadiului patologic (SP)(5).

Tabel 22.5. Clasificarea în stadii a bolii Hodgkin conform stadializării Ann Arbor şi Cotswolds
Stadiul I Interesarea unei singure regiuni limfoganglionare sau a unei structuri limfoide (de exemplu: splina, timus, inel
Waldayer)
Stadiul II Interesarea a două sau mai multe regiuni limfoganglionare, de aceeaşi parte a diafragmului (mediastinal,
contează ca un singur sediu, ganglionii hilari un alt sediu). Numărul de sedii afectate se va consemna ca un sufix (ex. II3).
Stadiul III Interesarea unor regiuni limfoganglionare de ambele părţi ale diafragmului
III1 - cu sau fără adenopatii ale hilului splenic, hepatic sau celiac
III2 - cu adenopatii paraaortice, iliace, mezenterice.
Stadiul IV Interesarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice, în care compromiterea respectivă depăşeşte situaţiile
desemnate cu un "E".
A. Absenţa simptomelor clinice.
B. Prezenţa simptomelor sistemice (febra >38°C, transpiraţii profuze, pierderea greutăţii corporale >10% în 6 luni).
X. Adenopatie voluminoasă ("bulky") – creşterea mediastinului > 1/3
– masă ganglionară > 10 cm
E. Interesarea uneia sau a mai multor structuri extralimfatice, dar contiguu sau în apropierea unui sediu limfatic.
SC = stadiu clinic
SP = stadiu patologic
Laparotomia în scop de stadializare va fi practicată numai dacă decizia terapeutică depinde de demonstrarea histologică a
localizării abdominale, în particular localizările splenice. Astăzi, utilizarea de rutină a laparotomiei cu scop de stadializare a
devenit mai puţin importantă, ca urmare a introducerii terapiilor multimodale.

Evoluţie şi complicaţii
Boala Hodgkin prezintă un risc de recidivă după tratamentele iniţiale la peste 80% din cazuri în primi 3
ani de la terminarea tratamentelor iniţiale. Riscul de recidivă după al treilea an, la pacienţii vindecaţi numai cu
RT este de 12-15% şi se manifestă mai ales la pacienţi în stadiul I. La aceşti pacienţi recidivele se produc în
 234

zonele neiradiate. La pacienţii trataţi cu RT în doze insuficiente, recidiva are loc în una sau mai multe regiuni
necontigue.
Tratament
Boala Hodgkin (BH) este foarte sensibilă la radioterapie şi la mai multe citostatice, în majoritatea
stadiilor de boală. Stadiul bolii reprezintă cel mai important determinant al stabilirii unei conduite terapeutice şi
al rezultatelor. Strategia terapeutică în BH este rezultatul unui acord între oncologul medical şi radioterapeut.
În consecinţă, decizia terapeutică trebuie să ţină cont de posibilităţile de vindecare ale limfomului, dacă
tratamentul iniţial este condus în mod corect. Scopul general al terapiilor actuale în BH este vindecarea cu efecte
toxice minime(6).
Perfecţionarea terapiilor sistemice în ultimii ani a impus strategia terapeutică către stadiile iniţiale ale
bolii, în asociaţie cu radioterapia, secvenţa chimioterapie primară → radioterapie cu doze joase evitând
necesitatea laparotomiei şi a sechelelor post-radioterapie.
BH clasică indiferent destadiul este curabilă la majoritatea pacienţilor (6).

Strategie terapeutică
Notă: boala Hodgkin cu predominenţă limfocitară (BHPL), în stadiul I, stadializarea Ann Arbor fără simptome B
şi factorii de risc prezenţi poate fi tratată cu radioterapie pe adenopatii (involved field), în doze totale de numai 30Gy.
Pentru toţi pacienţii trebuie stabilit un plan terapeutic multimodal. Următoarele recomandări
terapeutice se aplică pacienţilor capabili să tolereze terapia cu antracicline:
- pacienţii cu boală limitată (stadiile clinice I-II fără factori de risc prezenţi): 2-4 cicluri
ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie pe câmp limitat
(involved field) în doză de 30-36Gy.
- pacienţii cu stadiu intermediar (stadiile clinice I-II cu factori de risc prezenţi): 4 cicluri
ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie involved field cu doze
totale de 30-36Gy.
- pacienţii cu boală avansată (stadiile clinice III-IV): 8 cicluri ABVD (sau BEACOPP sau
MOPP/ABV) pot fi administrate; radioterapia pe aria ganglionară afectată (30-36Gy)
trebuie aplicată numai la pacienţii cu adenopatii voluminoase la debut (7,5cm) sau alte sedii
de boală reziduală după CHT.
- Asociaţia ABVD este standardul de tratament în BH clasică.
- Bleomicina poate fi omisă din schema de chimioterapie în BH avansată care prezintă
imagini negative la examenul PET după două cicluri de chimioterapie.
- Imunoterapia cu inhibitori checkpoint (PD-1), nivolumab şi pembrolizumab sunt active în
limfomul Hodgkin recidivat/refractar la tratament (8).
Evaluarea răspunsului
Evaluarea răspunsului trebuie efectuată după primele 4 cicluri şi apoi după ultimul ciclu de CHT sau
chimio-radioterapie prin: examinarea fizică, explorările de laborator (mai sus) şi testele radiografice iniţial
anormale.
Pacienţii cu răspuns radiografic incomplet trebuie evaluaţi pentru boala activă prin biopsie sau cel puţin
prin repetarea investigaţiilor radiologice (9).
Urmărire
- Anamneza recentă şi examinarea fizică la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni timp de 3 ani, apoi o
singură dată pe an.
- Analizele de laborator (ca mai sus) şi radiografia toracică la 6, 12 şi 24 de luni, apoi în funcţie de simptomele
pacienţilor candidaţi la terapie ulterioară.
- Examenele CT şi repetarea testelor radiologice iniţial modificate pentru a confirma statusul de remisiune.
- Alte examene CT periodice nu sunt recomandate, cu excepţia evaluării bolii reziduale.
- Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH) la pacienţii cu iradierea regiunii gâtului se recomandă la 1, 2 şi la cel
puţin 5 ani.
- După iradierea toracelui, pacientele cu vârsta premenopauzală, în special la o vârstă de sub 25 ani trebuie
urmărite pentru riscul de cancer mamar secundar – iniţial clinic, iar după vârstele de 40-50 ani prin examene
mamografice (10).

Bibliografie
1.Smith SM. Lymphomas. In ASCO-SEP® Medical Oncology Self- Evaluation Program. 6th edition. ASCO. 2018:
491-477.
2. Dean R, Kalaycio M. Hodgkin lymphoma. In Abraham J, Gulley J (eds) The Bethesda clinical oncology. 5th edition,
Wolters Kluwer 2018: 393-404.
 235

3.Conors J.M. – Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill
Livingstone, New York 2004: 2985-3015.
4.Dala-Favera R., Gaidano G. – Molecular Biology of Lymphomas. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005; 2020-2063.
5.Diehl V., Mauch P.M., Harris L.N. – Hodgkin’s Disease. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of
Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2339-2388.
6. Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical
Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu limfoame maligne

Limfoamele maligne sunt neoplazii ale sistemului imun care apar frecvent la persoane tinere. Deoarece
tratamentul acestor afecţiuni este eficient, vindecarea fiind posibilă într-un număr mare de cazuri, devine
deosebit de importantă tratarea efectelor secundare şi prevenirea sechelelor postterapeutice (1).

1. Combaterea efectelor acute şi tardive ale chimioterapiei şi radioterapiei

a. Conduită terapeutică.
- A se vedea Capitolele 7 şi 8.
2. Educaţia medicală a pacienţilor
O mare parte a pacienţilor diagnosticaţi cu limfoame sunt persoane tinere dintre care un grup aparte îl
constituie copii şi adolescenţii. Este important ca aceştia să fie informaţi asupra bolii pe care o au într-o formă
accesibilă gradului lor de înţelegere. De asemenea, este necesar să fie informaţi şi părinţii, mai ales dacă aceştia
sunt în situaţia de aparţinători legali.
3. Tratamentul hipotiroidismului
Pacienţii care au fost iradiaţi în regiunea cervicală au un risc crescut de instalare a hipotiroidismului ca
efect tardiv al tratamentului.
a. Conduită terapeutică:
- Instruirea pacienţilor pentru a putea recunoaşte primele semne ale hipotiroidismului.
- Examene endocrinologice periodice completate cu dozări ale TSH seric şi hormonilor
tiroidieni.
- Instituirea substituţiei hormonale la primele semne de hipotiroidism.
4. Sterilitatea
Administrarea unor medicamente citotoxice (Mecloretamina, Vinblastina, Vincristina, Procarbazina)
poate determina sterilitate. La bărbaţi azoospermia apare după 2 cure de tratament, iar la femei sterilitatea se
instalează după 6 cure.
a. Conduită:
- Informarea pacienţilor înainte de începerea tratamentului.
- Protejarea ovarelor şi testiculelor în cursul radioterapiei.
b. Rezultate:
- Acceptarea tratamentului, pacientul asumându-şi riscul de infertilitate (2).
5. Cancerele secundare iatrogene
Atât radioterapia cât şi chimioterapia pot determina apariţia leucemiilor sau limfoamelor non-Hodgkin.
a. Conduită:
- Educarea pacienţilor pentru a putea recunoaşte primele semne ale neoplaziilor secundare.
- Recomandarea unor controale medicale anuale şi monitorizare pe termen lung.
b. Rezultate:
- Diagnosticul şi tratamentul precoce al neoplaziilor induse (3).

Bibliografie
1. Briel J., Shelton B.K. – Lymphoma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 257- 270.
2. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12,
Lamarre, Paris 2004: 96-100.
3. Ptersen J. Lymphoma and multiple myeloma. In Itano JK (ed) Core curiculum for oncology
nursing. 5th edition Elsevier 2016: 173-182.
236