Programul “Dezvoltare locală, reducerea sărăciei și creșterea incluziunii romilor”

finanțat prin Granturile SEE și Norvegiene 2014-2021

[ANTETUL OFICIAL AL ORGANIZAȚIEI]

În atenția: Fondului Român de Dezvoltare Socială (FRDS/OP)

Bucureşti, str. Eugeniu Carada nr. 1, etaj 3, sector 3

CERERE DE PLATĂ [PENTRU AVANS]/ [INTERMEDIARĂ]/ [PENTRU RAMBURSARE]

Data.................... [zz/ll/aaaa]

Mecanismele Financiare SEE și Norvegian 2014 – 2021 – Programul Dezvoltare locală

Titlul activității bilaterale/ cererii de finanțare pentru activități bilaterale:
Codul proiectului finanțat de OP (dacă e cazul):
Numele Beneficiarului:
Codul de Înregistrare Fiscală (CIF):
Durata de implementare a activității bilaterale 1:

Prin prezenta solicităm transferarea sumei de …… lei/ euro, reprezentând [avansul pentru cheltuieli]/
[plată intermediară/ suma de rambursat aferentă cheltuielilor efectuate] în conformitate cu
Contractul nr. ... din ..........

Vă rugăm să efectuați plata în contul cu codul IBAN [...], deschis la Trezoreria/Banca [...].

Precizăm că, potrivit legislației naționale aplicabile, avem statut de [entitate publică] / [ONG] și că
suma solicitată [este parte din] / [reprezintă] bugetul total de ... lei/ euro, aprobat de OP.

Declarație,

Certific că sunt autorizat/ă să semnez Cererea de plată, care este susținută de documente
justificative corespunzătoare.

Informațiile conținute în această Cerere de plată sunt complete, consistente și adevărate, iar
activitățile [ce urmează a fi] / [care au fost] implementate sunt conforme cu cele aprobate de OP
prin contractul încheiat între OP și Beneficiar.

Certific faptul că activitățile și cheltuielile eligibile efectuate în cadrul inițiativei bilaterale finanțate
conform contractului nr... din ... nu au fost și nu sunt finanțate, parțial sau în totalitate, din alte
fonduri nerambursabile comunitare sau asimilabile sau din alte surse publice. Dacă orice situație de
dublă finanțare, parțială sau totală, a acestei inițiative bilaterale este descoperită că s-a produs în
orice moment înainte sau după semnarea contractului de finanțare, înțeleg că finanțarea va fi
retrasă și sumele deja acordate vor fi recuperate.

[Numele, prenumele și funcția reprezentantului legal 2]

[Semnătura]
[Ștampila – în situații aplicabile]

1
se menționează perioada: de la [zi/lună/an] ... - până la [zi/lună/an], conform contractului încheiat între OP și Beneficiar
2
sau persoana împuternicită din cadrul Beneficiarului (în această situație se prezintă împuternicirea, în original, semnată de
reprezentantul legal și, în situațiile aplicabile, ștampilată de Beneficiar)