Programul “Dezvoltare locală, reducerea sărăciei și creșterea incluziunii romilor”

finanțat prin Granturile SEE și Norvegiene 2014-2021

[ANTETUL OFICIAL AL ORGANIZAȚIEI]

RAPORT INTERMEDIAR FINANCIAR

PRIVIND ACTIVITĂȚILE BILATERALE ORGANIZATE ÎN CADRUL PROGRAMULUI
“Dezvoltare locală, reducerea sărăciei și creșterea incluziunii romilor”
- Dezvoltare locală -

Titlul activității bilaterale/ cererii de finanțare

pentru relații bilaterale aprobate
Beneficiar
Număr/ data contractului de finanțare

1. Situația financiară a grantului:

Total buget Finanțare primită de la Total cheltuieli Suma solicitată ca

aprobat OP ca avans (LEI și declarate efectuate din prefinanțare (LEI și
(LEI și EURO)) EURO)1 avans (LEI și EURO) 1 EURO) pentru
următoarea perioadă
de raportare
… LEI … LEI … LEI … LEI
… EURO … EURO … EURO … EURO

2. Execuția bugetului aprobat (în LEI și EURO )1:

Costuri Cheltuieli Documente justificative2

Tipuri de costuri
aprobate efective/realizate
1. CHELTUIELI DE DEPLASARE
1.1. Calculate pe baza
cotelor forfetare
[enumerați datele de identificare
1.1.1. Cheltuieli de
(numărul, data) și valoarea
deplasare în străinătate
fiecărui document]
1.1.2. Cheltuieli de
deplasare în România
1.2. Calculate pe baza [enumerați datele de identificare
legislației românești (numărul, data) și valoarea
aplicabile fiecărui document]
1.2.1. Cheltuieli de transport
național și internațional

1
folosind cursul de schimb din contractul de finanțare
2
în cazul utilizării metodei costurilor reale, pe fiecare document justificativ original care implică plăți
(de exemplu: facturi, bonuri fiscale, chitanțe, declonturi de cheltuieli), Beneficiarii români vor aplica
următoarele fraze: (1) "Finanțat prin Programul Dezvoltare Locală - inițiative bilaterale, contract
nr ... din data de… ”și (2)„ Bun de plată pentru suma de ..... ”, nume, prenume și semnătura
persoanei responsabile (cu aceste atribuții) desemnate de către Beneficiar. Pe fiecare copie a unui
document justificativ anexat la Raport, Beneficiarii vor aplica, în original, termenul «Conform cu
originalul», semnătura reprezentantului legal al organizației și, dacă este cazul, ștampila acesteia.
Beneficiarii din statele donatoare vor aplica doar «Conform cu originalul»

1
 Programul “Dezvoltare locală, reducerea sărăciei și creșterea incluziunii romilor”
finanțat prin Granturile SEE și Norvegiene 2014-2021

pentru participanți
1.2.2. Cheltuieli de cazare
pentru participanți
1.2.3. Cheltuieli cu diurna
participanților
2. COSTURI DE PARTICIPARE
2.1. Costuri obligatorii de [enumerați datele de identificare
participare la sesiuni de (numărul, data) și valoarea
formare, ateliere de lucru, fiecărui document]
seminare, conferințe etc.
Total

[dacă este necesar, vă rugăm să furnizați orice detalii privind execuția bugetului]

[data raportului]
[numele și prenumele reprezentantului legal]

[funcția reprezentantului legal]

[semnătura reprezentantului legal]

[ștampila organizației – în situații aplicabile]