5.

Investigatii vasculare, limfatice ale aparatului urinar si genital masculin

(arteriografii, renografii, limfografii) si izotopice.

1. Arteriografia standard

Folosirea angiografiei standard ca mijloc de diagnostic radiologic a scăzut constant în

frecvenţă în ultima vreme, în acelaşi timp aplicaţiile terapeutice ale angiografiei au fost
extinse considerabil (angioplastia transluminală percutană, embolizarea unor ramuri arteriale
pentru oprirea sîngerării, tromboliză, plasarea percutană de stent).
Modalitatea de efectuare: după puncţia percutană în artera femurală, apoi se trece un
ghid în vas urmat de avansarea cateterului sub control floroscopic prin injectări intermitente
de cantităţi mici de substanţă de contrast.

Există trei tipuri de arteriografie:

1. globală, numită şi aortografie - se injectează substanţa de contrast în aortă şi se
evidenţiază toate arterele mari care derivă din aortă. În perioada când arteriografia
era modalitatea principală de evaluare preoperatorie a donatorului pentru
transplant, acest examen preciza numărul de artere renale pe fiecare parte (actual
acest examen a fost înlocuit de angio-RMN)(fig.5).
2. selectivă - se introduce cateterul în artera renală, la originea acesteia, şi se
injecteză substanţa de contrast; astfel se vizualizează mai bine vasculariaţia
arterială renală. (fig.6).
3. supraselectivă - se injectează substanţa de contrast într-o arteră segmentară. De
obicei este urmată de embolizare pentru oprirea sângerării.
4. prin substracţie - în care se evidenţiază vascularizaţia arterială după injectarea
substanţei de contrast intravenos după prelucrarea digitală a imaginilor.

Fig.5. Arteriografie renală globală. Fig.6. Arteriografie renală dreaptă selectivă

Se observă opacifierea arterei renale care evidenţiază anevrism de arteră renală
stângi şi a celorlalte ramuri ce derivă din şi câteva ramuri segmentare ce se desprind
aortă. La nivelul conturului polului din acesta.
inferior renal drept se evidenţiază o mică
formaţiune tumorală bine vascularizată.
1
 Complicaţiile manevrei sunt:
1. durere şi hematom la locul puncţiei - mai des.
2. complicaţii vasculare majore (hematoame mari, pseudoanevrism, disecţie,
tromboză, embolizarea masivă cu plăci de aterom) - mai rar.

Indicaţiile angiografiei:
1. evaluarea HTA reno-vasculară.
2. cazuri selecţionate de traumatisme renale (vezi capitolul curs “Traumatismele
renele”); adesea arteriografia este urmată de embolizare selectivă pentru
oprirea sângerării.
3. evaluarea preoperatorie a donatorului pentru transplant renal (actual se tinde la
înlocuirea examenului cu angio-RMN).
4. complicaţii postoperatorii vasculare după transplant renal (ocluzie, stenoză
anastomoză vasculară).
5. embolie arterială în primele ore, când rinichiul este recuperabil.
6. demonstrarea anatomiei vasculare înainte de operaţii reconstructive vasculare
renale (ex.: anevrism de arteră renală).

2. Scintigrama renală statică

Se bazează pe capacitatea unui radionuclid de a se elimina din organism exclusiv

(DMSA) sau predominant (GH) prin secreţie tubulară activă. Fixarea temporară a
radioizotopului în corticala renală este proporţională cu starea funcţională a celulelor
tubulare.

Imaginea scintigrafică renală statică ne oferă informaţii privind:

a) anomalii de număr ale rinichilor (agenezia, rinichi supranumerari)
b) anomalii de poziţie şi rotaţie (ptoza, ectopia, fuziunea renală)
c) anomalii de formă
d) anomalii de dimensiune (hipoplazia renală, displazia, hipertrofia
compensatorie)
e) anomalii morfologice (polichistoza renală: ambii rinichi de dimensiuni mărite,
contururi boselate, cu multiple imagini lacunare datorate chistelor). Rinichiul
spongios medular este caracterizat prin alternanţa de zone cu captare normală
şi zone de hipocaptare, atât în faza de perfuzie, cît şi în imaginile tardive.

Diverticulii caliceali, interpretaţi urografic ca pseudotumori, se diagnostichează

izotopic ca imagini hipercaptante cu eliminare tardivă a radionuclidului.
Tumorile renale au aspect de zone hipercaptante localizate în studiul angioscintigrafic
datorită vascularizaţiei bogate, iar în studiul dinamic pe imagini tardive devin lacunare
(absenţa circumscrisă a radiotrasorului) sau ancoşe (întrerupere localizată de contur).
Curbele nefrografice au trei segmente:
1. primul segment, brusc ascendent cu panta foarte abruptă debutează la 15
secunde după injecţie şi are o durată de 20-30 secunde. Reprezintă faza
vasculară ce corespunde intrării sângelui radioactiv în rinichi – faza arterială.
2. al doilea segment are o pantă lent ascendentă cu amplitudinea maximă între
minutele 3 şi 5, unde se realizează valoarea peak a curbei şi reprezintă
acumularea trasorului în sistemul glomerular.

2
 3. segmentul al treilea are o pantă descendentă corespunzătoare eliminării
radioactivităţii din sistemul de drenaj intrarenal, în ureter şi vezică,
reprezentând excreţia. Timpul de înjumătăţire este definit ca timpul măsurat de
la peak până la atingerea unei valori egale cu jumătate din valoarea maximă şi
este un indicator al excreţiei. Aspectul curbei şi mai ales panta excretorie
depind de starea de hidratare a pacientului şi de diureză în timpul examinării.
O diureză scăzută poate genera curbe
excretorii cu pante reduse asemănătoare
obstrucţiei. De asemenea vezica urinară
plină modifică curba renografică prin
staza retrogradă. În astfel de situaţii se
utilizează renograme sub diuretic,
furosemid injectat i.v. 0,5-1 mg/kgc la
25-30 minute de la începutul studiului.
Dacă aspectul se datorează deshidratării,
excreţia creşte, iar dacă excreţia întârzie
la administrarea de furosemid, avem de-a
Fig.1. Nefrogramă cu aspect normal. face cu o uropatie obstructivă cu
rezolvare chirurgicală.

Vă prezentăm în continuare câteva nefrograme patologice cu aspect particular:

A. Nefrograma de tip orizontal sau izostenurică

Se întâlneşte în
leziunile renale grave ce
afectează atât funcţia de
filtrare, cât şi pe cea de
eliminare a radiofarma-
ceuticului. Se caracterizează
prin reducerea pantei şi
amplitudinii fazei I,
aplatizarea peak-ului şi
reducerea pantei fazei III,
ceea ce în ansamblu duce la
orizontalizarea curbei.
Gravitatea alterării
funcţionale se exprimă prin
gradul de aplatizare al
curbei.

Fig.2. Nefrogramă cu aspect izostenuric (arhivă Departament Medicină Nucleară „Fundeni”).

B. Nefrograma din stenoza de arteră renală

În cazul stenozei avansate de arteră renală fluxul sanguin renal este diminuat, în
consecinţă fazele I şi II ale nefrogramei sunt de amplitudini reduse şi mai lente.
Deoarece formarea de urină este
scăzută şi eliminarea urinară a radiotrasorului
are de suferit, faza III se aplatizează. Curba pe

3
 ansamblu se aseamănă cu cea din izostenurie,
dar înregistrează valori superioare. Dacă datele
nu sunt sugestive datorită unei stenoze largi, se
face testul la captopril, care, scăzând
suplimentar tensiunea de filtrare din arteriola
eferentă, va reduce filtrarea glomerulară la
nivelul rinichiului în cauză. Astfel se reduce
captarea radionuclidului şi în consecinţă
excreţia apare ca o asimetrie stânga-dreapta în
ceea ce priveşte atingerea peak-ului.

Fig.3. Nefrogramă în stenoză renală comparativ cu aspectul normal.

C. Nefrograma din uropatia obstructivă

În uropatiile obstructive funcţia de filtrare glomerulară este cel mai rapid afectată.
Examenul scintigrafic poate cuantifica dacă obstrucţia este parţială sau completă, acută sau
cronică, organică sau funcţională.
În obstrucţiile parţiale curbele au modificate segmentul excretor ce are un aspect lent
descendent. Cu cât gradul de obstrucţie este mai avansat, cu atât panta excretorie diminuă,
dar şi segmentele I şi II suferă modificări în sensul că devin lent ascendente, peak-ul se
aplatizează, traducând prelungirea timpului de tranzit intrarenal şi dificultatea drenării
extrarenale a radiotrasorului.

Fig.4. Nefrogramă cu aspect obstructiv (arhivă Departament Medicină Nucleară „Fundeni”).

Dacă obstrucţia este completă, creşterea presiunii intrarenale împiedică excreţia şi
filtrarea glomerulară, deci nefrograma va fi o curbă lent crescătoare, caracterizată prin
absenţa peak-ului şi a fazei III evacuatorie ce devine o linie rectilinie.
Dacă obstrucţia completă este cronică, renograma va semăna cu o curbă izostenurică,
rinichiul pierzându-şi capacitatea funcţională progresiv.

4
 În uropatiile obstructive complete acute acumularea radioactivităţii pe aria renală este
relativ redusă în secvenţele precoce, iar în cele medii şi tardive se evidenţiază o creştere
progresivă a radioactivităţii în porţiunea supra-adiacentă obstrucţiei. Nefrogarma va avea un
aspect aproape normal al segmentului I şi lent ascendent al segmentului II, segmentul
excretor fiind în „platou”.
Pentru diferenţierea uropatiei obstructive organice de cea funcţională se recomandă
administrarea intravenoasă de furosemid în timpul efectuării scintigramei dinamice cu Tc 99m
DTPA. La pacienţii fără obstrucţie organică, diureticul creşte suplimentar fluxul urinar,
accelerând drenajul, panta excretorie devenind brusc descendentă, în timp ce la cei cu
obstrucţie organică, diureticul nu favorizează drenajul radionuclidului, accentuând staza
(renogramă cu diureză forţată).

Este o metodă de elecţie în cazul insuficienţei renale cronice), în diagnosticul

rinichiului nefuncţional, mut urografic cu ecografie şi examen TC neconcludente, a celui
ectopic, la pacienţii cu intoleranţă la substanţele de contrast, în transplantul renal, în boli
obstructive de cauze urologice, în HTA reno-vasculară, refluxul vezico-ureteral, litiaza renală
cu rinichi mut urografic (rinichiul „mut” scintigrafic necesită nefrectomie, iar pentru calculul
coraliform cu rinichi slab funcţional UIV este indispensabilă scintigrafia renală, o valoare sub
30% determină nefrectomie dacă rinichiul celălalt este normal), torsiunea de testicul, abcesele
intrarenale sau tumorile renale (Galiu 67) şi chiar în unele malformaţii.
Scintigrafia glandei suprarenale foloseşte Seleniu metionină ce poate evidenţia tumori
secretante sau procese înlocuitoare de spaţiu.
Investigaţia radioizotopică este utilă şi pentru decelarea metastazelor osoase a
tumorilor aparatului uro-genital, fiind mai rapidă şi mai eficientă decât examenul radiologic.
Se admite că de la însămânţarea neoplazică osoasă pe cale hematogenă, trebuie să treacă
aproximativ 6 luni pentru ca leziunea să poată fi obiectivată scintigrafic şi peste un an ca să
poată fi văzută radiologic.
3. Scintigrafia osoasă oferă date extrem de valoroase cu privire la prezenţa şi
întinderea unor procese tumorale şi distrofice, poate evidenţia teritorii ischemice şi mai ales
metastaze inaparente clinic şi radiologic.
Se utilizează de regulă produse osteotrope marcate cu Tc-99m, St-85 şi Sr-87, mai rar
Fluor-18. Ca trasori se folosesc molecule de polifosfaţi, pirofosfaţi şi mai ales difosfaţi de
tipul metilendifosfonatul (MDP) sau hidrometilendifosfonatul (HMDP).
Captarea depinde în principal de vascularizaţia osului fiind mai intensă la nivelul
spongioasei în comparaţie cu zona corticală. Sunt afectate cu predilecţie sternul, masivul
facial, bazinul, extremităţile epifizare ale oaselor lungi, arcurile costale. În cazul oaselor în
creştere cartilajele de conjugare prezintă un grad ridicat de fixare. Întrucât eliminarea
trasorului se realizează prin filtrare glomerulară pe scintigramă este întotdeauna prezentă
imaginea vezicii urinare.
Un mare avantaj al scintigrafiei osoase rezultă din posibilitatea investigării întregului
schelet în cursul unui singur examen şi a evidenţierii fără echivoc a leziunilor metastatice
chiar de mici dimensiuni sau situate în regiuni defavorabile explorării radiografice. Expresia
scintigrafică a metastazelor osoase este prezenţa de zone hiperfixante circumscrise, adică
osteocondensante în principal. Scintigrafia osoasă este indicată în neoplasmele osteofile cum
ar fi cancerul de prostată, rinichi, vezică urinară, testicul etc.

5
 Fig.5. Metastaze în creasta iliacă stângă ale unui adenocarcinom de prostată
(arhivă Departament Medicină Nucleară „Fundeni”).

Scintigrafia hepatică poate fi utilă în detectarea metastazelor hepatice cu punct de

plecare tumori ale aparatului uro-genital, dar indicaţiile ei au scăzut dramatic.