18.

Pionefrozele

Definiţie. Pionefroza (din greacă “pio” = puroi , “nefros” = rinichi) este sindromul
anatomoclinic care asociază distrucţia supurativă a parenchimului şi sistemului colector
renal cu perinefrita secundară şi pierderea ireversibilă a funcţiei renale. Leziunile pot
interesa parţial sau în întregime rinichiul, sau un hemirinichi (rinichi „în potcoavă”, sigmoid),
rinichiul ectopic sau poate fi bilaterală (Proca, 1997).
Etiopatogenie. Cea mai frecventă cauză de pionefroză este litiaza renală (pionefroza
litiazică). Celelalte tipuri etiologice de pionefroză sunt:
 Pionefroze nelitiazice de cauză neprecizată
 Pionefroze secundare anomaliilor congenitale de tract urinar
 Pionefroze secundare intervenţiilor chirurgicale pe tractul urinar (Proca, 1997).
Practic, orice cauză de obstrucţie a tractului urinar poate în evoluţie să determine
pionefroză. În funcţie de mecanismul prin care se produce obstrucţia, cele mai frecvente
cauze sunt:
Cauze de obstrucţie intrinsecă:
 obstrucţia ureterală litiazică
 litiaza renală parţial sau total obstructivă (calcul impactat în joncţiunea pielo-
ureterală, litiaza coraliformă)
 sindromul de joncţiune pieloureterală
 tumori uroteliale înalte
 coaguli
 necroza papilară.
Cauze de obstrucţie extrinsecă:
 tumori vezicale infiltrative cu obstrucţia sau compresiunea orificiului ureteral
 carcinomul prostatic
 chist renal polar inferior
 vas polar inferior
 adenopatie retroperitoneală
 fibroza retroperitoneală (Schaeffer şi colab., 2002).
Agenţii incriminaţi în pionefroze sunt: Proteus, E. coli, Enterobacter, Klebsiella şi
Pseudomonas. Repartiţia pe sexe înclină balanţa în favoarea sexului feminin (73%) faţă de
bărbaţi (36%) (Proca, 1997).

Anatomie patologică. Cum majoritatea pionefrozelor sunt secundare retenţiei septi-

ce a urinii în rinichi, prezenţa dilataţiei sistemului colector este parte integrantă a modifi-
cărilor apărute. La început, distensia caliceală realizează „pungi” mărginite de coloanele
Bertin alungite, infiltrate, cu vase sangvine atrofiate, aşa cum se întâmplă în hidronefrozele
infectate. Procesele de necroză supurativă progresează şi distrug treptat parenchimul,
rinichiul capătă un aspect boselat, grăsimea intrasinusală se densifică, se produc stenoze ale
tijelor caliceale fie prin obstrucţii calculoase, fie prin scleroze inflamatorii.
Rinichiul este de regulă mărit de volum, boselat, poate prezenta o consistenţă crescută,
structură dispărută, cavităţile dilatate, comunicante, cu conţinut purulent şi poate conţine
calculi, material amorf.
 Perinefrita secundară îmbracă aspecte extrem de variate în funcţie de următorii
factori: vechimea supuraţiei, prezenţa obstrucţiei, virulenţa germenilor incriminaţi şi terenul
pacientului.
Clasificarea pe criterii evolutive a perinefritei:
 Perinefrita edematoasă, cu grăsimea Gerota infiltrată, dar fără abcese
constituite.
 Perinefrita abcedată (supurată), reprezentată de colecţii localizate (retrorenal,
prerenal, polar) sau pot înconjura întreg organul.
 Perinefrita sclerolipomatoasă, forma în care rinichiul aderă puternic la pereţii
lojei. Organele anatomice învecinate (peritoneu, pleura, diafragm, vena cavă,
aorta, arterele iliace, duodenul, colonul) pot fi înglobate în procesul
scleroaderenţial. Constituie forma de perinefrită ce îngreunează cel mai mult
nefrectomia.

Clinica pionefrozei. Anamnestic sunt frecvente antecedentele de litiază urinară,

infecţii urinare sau chirurgie renoureterală.
Pacientul cu pionefroză se prezintă cu stare generală alterată, febră înaltă,
frisoane, lombalgii şi ocazional scădere ponderală. Există şi pionefroze cu simptomatologie
estompată constând în subfebrilităţi şi manifestări digestive nespecifice.
Examenul clinic obiectiv poate pune în evidenţă un rinichi mărit de volum, dureros
spontan şi la palpare, de consistenţă crescută. Bacteriuria şi/sau piuria pot lipsi în caz de
obstrucţie completă a rinichiului interesat
Având în vedere că etiologia cea mai întâlnită în pionefroze este litiaza renală,
istoricul litiazic la un pacient care prezintă manifestările mai sus amintite trebuie să
constituie un element orientativ important. Există şi forme clinice atipice fără un trecut
urologic sugestiv, ceea ce le face mai dificil de diagnosticat şi care pot fi sistematizate astfel:
 forma cu debut brutal (pielonefrite ce evoluează rapid spre pionefroză, datorită
obstrucţiei complete)
 forma acută (simptomatologie urinară zgomotoasă în contrast cu caracterul cronic
al distrucţiei supurative renale)
 forma latentă (cu manifestări minore sau absente)
 forma uremică (sunt prezente semnele insuficienţei renale). Uremia apare în
pionefrozele bilaterale, pionefrozele pe rinichi unic (congenital, chirurgical, funcţio-
nal), pionefroza cu rinichi contralateral hipofuncţional, dar şi în situaţia în care
rinichiul congener este funcţional, de unde şi afirmaţia: „Chiar când este unilaterală,
retenţia septică are un răsunet dezastruos asupra funcţiei renale globale” (Proca şi
colab., 1984)
 forme atipice (predomină semnele generale, nespecifice)
 forma anurică (pionefroze bilaterale sau pe rinichi unic)
 pionefroza bilaterală (uremia + şoc septic, cu păstrarea diurezei)
 forma cu şoc septic (cea mai gravă, potenţial letală) (Proca, 1997).

Investigaţii de laborator. Hemoleucograma arată hiperleucocitoză cu neutrofilie.

Probele de funcţie renală pot fi crescute atât datorită componenţei septice a bolii, cât şi
modificărilor funcţionale ale rinichiului congener. În prima din situaţii, odată cu efectuarea
unui gest de drenaj, ureea şi creatinina revin la valori normale, lucru explicabil prin dispariţia
focarului septic.
 Analiza de urină şi urocultura atestă infecţia urinară, dar urocultura poate fi sterilă
în caz de obstrucţie completă (Proca, 1997; Schaeffer şi colab., 2002).

Investigaţii imagistice. Ultrasonografia renală este prima investigaţie din arsenalul

de explorări imagistice, poate pune în evidenţă atrofia parenchimului renal, conţinutul
neomogen al cavită-ţilor, poate identifica calculi renali radiotransparenţi, dar nu poate face
distincţia între litiaza coraliformă şi cea multiplă. Prezintă şi utilitate terapeutică, prin
posibilitatea efectuării ghidajului ecografic al nefrostomiei percutanate.
Se pot decela următoarele aspecte ultrasonografice:
 imagini hiperecogene persistente în porţiunea inferioară a sistemului colector-
sediment purulent
 imagini hiperecogene cu atenuare posterioră date de bulele de gaz din cavităţile
renale
 sistem colector dilatat, cu conţinut transonic
 imagini hiperecogene (reprezentate de puroi) ce se pot mobiliza odată cu
schim-barea poziţiei pacientului (Coleman şi colab., 1981; Vourganti şi colab.,
2006).
Dezavantajele metodei sunt:
 Nu permite diferenţierea rinichiului pionefrotic de un rinichi tumoral.
 În procesele supurative extensive, nu se poate diferenţia pionefroza de alte
colecţii peri- sau pararenale.
 Oferă informaţii strict morfologice.
Radiografia renovezicală simplă (RRVS) evidenţiază o creştere a taliei renale, contu-
rul rinichiului este imprecis şi apare ştergerea umbrei psoasului, evidenţiindu-se deseori
litiaza radioopacă (multiplă, coraliformă) orientând spre etiologia

La examenul urografic întâlnim semnele obstrucţiei, acestea depinzând de durata şi

gradul acesteia. Este investigaţia ce precizează locul şi extin-derea procesului obstructiv.
Urografia arată un rinichi hipo- sau non-funcţional (mut urografic) în 50% din cazuri
(Coleman şi colab., 1981). În caz de obstrucţie calculoasă a unei tije caliceale cu piocalicoză
secundară, principalul semn urografic este „calicele fantomă”

Fig.5. Aspect urografic de pionefroză litiazică dreaptă:

umbra renală marită, conturul rinichiului şters, un calcul
coraliform obstructiv cu piocalicoză secundară. Rinichi stâng
funcţional, fără imagini radiologice patologice.

Ureteropielografia retrogradă (UPR) evidenţia-

ză nivelul obstrucţiei şi se efectuează în caz de dubiu de
diagnostic ecografic – obstrucţie cu defect de umplere
a pelvisului renal, datorită sedimentului purulent. De
menţionat că UPR este de evitat în general, dar în
particular în faza acută a bolii, fiind de dorit
efectuarea acesteia după remisiunea stării septice,
remisiune ce se obţine prin efectuarea unui gest de
drenaj (nefrostomie percutană)
 Tomografia computerizată furnizează informaţii:
 despre dimensiunile renale, grosimea parenchimului renal, forma, volumul şi distri-
buţia cavităţilor excretorii şi natura conţinutului acestora (lichid sau/şi gaz)
 despre prezenţa de calculi renali radiotransparenţi cu posibilitatea aprecierii distri-
buţiei spaţiale a acestora (faţă de explorarea ecografică, face posibil dignosticul de
calcul coraliform)
 despre valoarea funcţională a ambilor rinichi
 despre leziuni asociate procesului pionefrotic (abces psoic, empiem pleural, abces
perinefretic)
 despre alte leziuni intraabdominale coexistente, fără o legătură cauzală cu infecţia
renală.
Examenul CT este deosebit de important în diagnosticul diferenţial cu alte nefro-
megalii (tumorală, rinichi polichistic). Investigaţia este apreciată drept mai fidelă în
dignosticul pionefrozei, comparativ cu ecografia (Proca şi colab., 1997; Schaeffer şi colab.,
2002; Reynard şi colab., 2005).
Scintigrafia renală, utilă în cazul pacienţilor alergici la substanţele de contrast, este
investigaţia care certifică lipsa funcţionalităţii unităţii renale
Cistoscopia poate decela prezenţa unei tumori vezicale invazive cu obstrucţia
orificiului ureteral sau se poate vizualiza evacuarea de puroi la nivelul orificiului ureteral în
situaţia în care obstrucţia este incompletă. Puroiul evacuat este gros şi îşi păstrează o
vreme forma în lumenul vezical la examenul cistoscopic – „semnul pastei de dinţi”
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv se pune pe criteriile clinice (durere lombară,
nefromegalie, febră, piurie), coroborate cu cele paraclinice (semnele ecografice, CT, urogra-
fice). Evacuarea de puroi la montarea nefrostomiei percutane şi lipsa reluării diurezei
ulterior certifică diagnosticul de pionefroză.
Diagnostic diferenţial. Cel mai frecvent, pionefroza este confundată cu cancerul
renal, cu care poate avea anumite elemente comune (durerea lombară, nefromegalia, febra
şi uneori hematuria). Diferenţierea se face cu ajutorul mijloacelor imagistice (CT, ecografie).
Diferenţierea faţă de alte colecţii septice renale, ce evoluează clinic asemănător cu pionefro-
za (abcesul renal, abcesul perinefretic), se face cu ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie,
CT, urografie). În pielonefrita acută obstructivă rinichiul afectat îşi reia diureza după
suprimarea obstacolului şi drenarea cavităţilor. În hidronefrozele infectate, parenchimul
nu prezintă leziuni supurative distructive, iar perinefrita lipseşte. Pionefroza bacilară este
o altă entitate ce intră în discuţie în cadrul diagnosticului diferenţial
Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Fără tratament prognosticul pionefrozei este
infaust şi boala evoluează spre complicaţii grave ce culminează cu şocul toxicoseptic şi
decesul.
Cea mai redutabilă complicaţie a pionefrozei este reprezentată de urosepsis, a cărui
mortalitate variază între 20% şi 42% (Naber şi colab., 2007). Evoluţia locală se face spre
extensia progresivă a fenomenelor inflamatorii şi supurative, cu dezvoltarea de aderenţe
redutabile între rinichiul afectat şi organele din jur (cu risc chirurgical sporit pe partea
dreaptă datorită raporturilor cu duodenul şi vena cavă inferioară). De asemenea, se pot
constitui fistule între cavităţile rinichiului pionefrotic şi organele învecinate (duoden, colon
ascendent, colon descendent) şi tegumente (fistula cutanată) (Proca, 1997).
Tratament. Tratamentul de elecţie al pionefrozelor indiferent de etiologie rămâne
nefrectomia totală. În cazuri selecţionate, nefrectomia parţială poate constitui o opţiune –
piocalicoza cu distrucţia parţială a unităţii renale, situaţie în care conservarea segmentelor
renale indemne se impune (Reynard şi colab., 2005). Intră în discuţie şi heminefrectomia
atunci când pionefroza apare pe rinichi în potcoavă. Tratamentul antibiotic în pionefroze se
face după următoarele principii:
 Se aplică de la început, chiar în lipsa rezultatului culturilor şi antibiogramei
(cefalosporină + aminoglicozid).
 Se asociază cu drenaj concomitent al conţinutului cavitar purulent (Proca, 1997).
Nefrectomia în condiţii de urgenţă poate constitui un deziderat imposibil de realizat,
când pacientul se prezintă într-o stare biologică degradată, motiv pentru care nefrostomia
percutanată reprezintă un gest salvator. Aceasta se realizează sub control ecografic,
asigurând drenajul eficient al puroiului din rinichiul infectat şi se asociază cu tratament, a
cărui menire este combaterea fenomenelor septice (susţinerea funcţiilor vitale, antibio-
terapie sistemică) (Reynard şi colab., 2005). După evacuarea conţinutului de material
purulent, care este recoltat în vederea analizei, se introduce pe tubul de nefrostomie
substanţa de contrast, în scop diagnostic, pentru precizarea localizării şi cauzei obstrucţiei.
Este foarte important ca şi cantitatea de substanţă administrată să fie mai mică decât
cantitatea de puroi evacuată, pentru a evita refluxul pielovenos şi pielosinusal ce pot
provoca septicemia (Schaeffer şi colab., 2002). O complicaţie importantă ce poate surveni în
cazul drenajului percutan realizat în pionefroză este posibilitatea deschiderii cavităţii
pleurale, cu însămânţarea septică a acesteia şi empiem pleural consecutiv (Schaeffer şi
colab., 2002; Alabala şi colab., 1991; Meretyc şi colab., 1992).
După remiterea fenomenelor septice, cu îmbunătăţirea stării generale (de obicei la 2
săptămâni de la montarea nefrostomei), se practică nefrectomia.
Cateterismul ureteral retrograd cu intenţie de drenaj este contraindicat în pionefroză
din mai multe considerente:
 nu asigură un drenaj la fel de bun ca şi nefrostomia percutană datorită
calibrului mai redus,
 poate să nu depăşească obstrucţia şi să fie inutil ca şi gest de drenaj, mai mult,
la locul obstrucţiei există pericolul de perforaţie ureterală,
 în caz de piocalicoză inferioară nu poate asigura un drenaj eficient
Un aspect important este necesitatea diagnosticului corect al pionefrozei sau
piocalicozei în cazul în care pacientul urmează a fi supus unei proceduri de ESWL pentru
litiaza renală. Astfel, pe examenul urografic trebuie urmărită lipsa vizualizării unui grup
caliceal, situaţie ce poate însemna prezenţa unui proces de piocalicoză. În acest caz,
consecinţa efectuării ESWL este instalarea imediată a urosepsisului. În această situaţie se
impune efectuarea unui gest de drenaj, urmat de înlăturarea obstacolului litiazic într-un al
doilea timp (Alabala şi colab., 1991; Meretyc şi colab., 1992).
Complicaţiile intra- si postoperatorii sunt următoarele, în ordinea frecvenţei:
 Leziuni intraoperatorii de colon (mai frecvent pe partea stângă)
 Leziuni postoperatorii colice
 Leziuni intraoperatorii duodenale
 Leziuni de venă cavă inferioară
 Dilacerarea polului inferior al splinei
 Tromboflebite profunde
 Supuraţii de plagă
 Deschiderea cavităţii pleurale sau peritoneale, intraoperator.