19 Perinefritele şi abcesul perirenal

Definiţie. Generalităţi. Inflamaţia ţesutului perirenal (perinefrita) poate apărea în urma

oricărei infecţii renale (pielonefrite, pionefrite, pionefroze, hidronefroze infectate), dar şi prin
însămânţarea microbiană pe cale hematogenă.
Perinefritele îmbracă următoarele forme anatomopatologice, evolutive:
 forma edematoasă
 forma sclerolipomatoasă
 forma supurativă.
Datorită particularităţilor de ordin etiologic, diagnostic şi terapeutic, considerăm că o
atenţie deosebită trebuie acordată perinefritei supurate (abcesului perirenal). Perinefritele
fiind în general secundare altor afecţiuni, diagnosticul şi terapia sunt cele ale afecţiunii cu
care se asociază; mai mult, atunci când evoluţia lor este spre stadiul supurativ, se impune
tratament specific.
Abcesul perirenal este o colecţie purulentă localizată la nivelul spaţiului perirenal,
limitată între capsula rinichiului şi fascia Gerota. Abcesul perirenal poate pune probleme
diagnostice dificile, datorită tabloului clinic non-patognomonic. Investigaţiile imagistice (în
special ecografia şi tomografia-computerizată) au un aport important în elucidarea
diagnosticului.
Etiopatogenie. Epidemiologie. Factori favorizanţi. La fel ca şi în cazul abceselor renale,
etiologia abceselor perinefretice s-a modificat odată cu introducerea în practica clinică a
agenţilor antimicrobieni, în anii 1950. Astfel, în era preantibiotică, cel mai frecvent agent
etiologic era stafilococul auriu (prin însămânţare hematogenă), ulterior balanţa fiind înclinată
spre germenii Gram-negativi, cu punct de plecare de la o infecţie renală. Actualmente, agenţii
microbieni cei mai frecvent incriminaţi sunt E. coli şi Proteus, urmaţi de stafilococ.
Alţi germeni ce pot cauza abcese perirenale sunt: Klebsiella, Serratia, Enterobacter şi
Pseudomonas. Mai rar, anaerobi.
Candida poate fi responsabilă mai ales la pacienţii cu diabet zaharat. Abcesele
perirenale cu mai multe tipuri de germeni se întâlnesc în 25% din cazuri. Cea mai frecventă
modalitate de producere a abceselor perierenale este ruperea capsulei renale de către un
abces corticomedular, cu contaminarea secundară a spaţiului perinefretic. Alte infecţii renale
incriminate sunt: pielonefrita acută, pielonefrita xantogranulomatoasă şi pionefroza. Există şi
cauze mai rare de abces perirenal: ruperea ureterului sau a unui fornix caliceal, suprainfecţia
unui hematom perirenal posttraumatic şi hemodializa la pacienţi cu rinichi polichistic.
Aproximativ 30% din cazuri sunt atribuite însămânţărilor pe cale hematogenă
Factorii favorizanţi ai abceselor perirenale sunt:
 Diabetul zaharat (36-42 % din pacienţi)
 Vezica neurogenă
 Obstrucţiile subvezicale
 Refluxul vezicoureteral
 Necroza papilară
 Calculi ureterali obstructivi (19-50 % din pacienţi)
 Traumatismele aparatului urinar (inclusiv cele iatrogene)
 Stările de imunosupresie.

1
 Anatomie patologică.
De la un focar infecţios renal, germenii se propagă în spaţiul perirenal pe mai multe căi:
 pe calea limfatică (prin anastomozele dintre plexul limfatic subcapsular şi cel al
capsulei adipoase renale)
 pe calea vasculară (anastomozele dintre cercul venos exorenal şi cercurile venoase
Verheyen de la nivelul capsulei şi rinichiului)
 pe cale directă – cea mai frecventă modalitate (prin ruperea capsulei de către un
abces renal, prin fistulă apărută în cadrul unei pionefroze)
Abcesele perirenale evoluează trecând prin trei faze:
 faza de infiltraţie caracterizată prin edemul grăsimii perirenale
 faza de supuraţie colectată
 faza de difuziune, când abcesul se propagă către regiunile anatomice învecinate

Cea mai frecventă varietate este flegmonul retrorenal .
Clinica abceselor perirenale. Datorită simptomatologiei nespecifice, diagnosticul poate
fi dificil şi tardiv, afecţiunea putând deveni ameninţătoare pentru viaţa pacientului.
Anamneza. Aspectul clinic clasic, de episod de infecţie urinară sau cutanată, urmat de o
perioadă de latenţă de 1-2 săptămâni, după care se instalează lombalgia unilaterală şi febra,
este în realitate rar întâlnit (Thorley şi colab., 1974). În marea majoritate a cazurilor,
simptomatologia se instalează insidios, este nespecifică şi durează mai mult de 2 săptămâni,
cele mai întâlnite simptome şi frecvenţa lor fiind următoarele:
 febra (90%)
 durerile abdominale şi lombare (40-50 %)
 frisoanele (40 %)
 disuria (40 %)
 astenia, scăderea ponderală şi manifestări gastrointestinale nesistematizate
(25%) (Shukla şi colab., 2005; Schaeffer şi colab., 2002).
Examenul clinic obiectiv. Semnele locale de inflamaţie se manifestă târziu, în faza de
abces constituit, când acesta devine voluminos şi eventual fuzează spre regiunile anatomice
învecinate. Local, cel mai adesea se constată sensibilitate şi împăstarea lombei la palpare. Pot fi
prezente apărarea şi contractura musculaturii lombare. Existenţa unei mase lombare dureroase
obligă la aplicarea protocolului investigaţional imagistic, în sensul excluderii unei tumori renale
(Shukla şi colab., 2005). În continuare, vom face referire la manifestările clinice ale abceselor
perirenale, în funcţie de sediul pe care îl ocupă:
1. Abcesul retrorenal (cel mai frecvent) fuzează spre peretele lombar – trigonul lui Petit,
deasupra crestei iliace. Lomba este dureroasă, împăstată, tumefiată, uneori cu contrac-
tură musculară. În cazul prezenţei edemului de perete abdominal posterolateral, urmele
lăsate de lenjerie pe tegumente persistă – „semnul cearşafului“.
2. Abcesul prerenal (localizare mult mai rar întâlnită) poate decola peritoneul parietal
posterior sau îl perforează, cu extensia procesului supurativ în interiorul cavităţii
abdominale. În această eventualitate gravă, diagnosticul devine extrem de dificil, pentru că
abcesul poate fi confundat cu orice altă afecţiune cauzatoare de abdomen acut.

2
3. Abcesul polar inferior are tendinţa de a fuza către fosa iliacă sau prin perforaţia fasciei
psoasului către trigonul Scarpa. Se exprimă clinic prin împăstare şi durere la nivelul
flancului, iar coapsa este în flexie şi rotaţie externă datorită psoitei asociate.
4. Abcesul polar superior se dezvoltă în contact cu diafragmul şi poate difuza în cavitatea
toracică prin hiatusul costo-lombar. Se manifestă prin simptome şi semne toracice: dureri
accentuate de inspir, matitate bazală, silenţiu auscultatoric, reacţie pleurală.
În concluzie, existenţa unui abces perirenal trebuie suspectată în oricare dintre
următoarele situaţii:
 dureri lombare unilaterale însoţite de febră
 pielonefrită acută rebelă la tratament
 sindrom febril de etiologie necunoscută
 abcese pelvine
 empiem pleural
 peritonita căreia nu i se poate decela o cauză (Shukla şi colab., 2005).
Explorări paraclinice. Analize de laborator:
Probele sangvine pot decela:
- Hiperleucocitoză cu neutrofilie
- Anemie
- VSH crescut
- Probele de funcţie renală (uree şi creatinină serică) crescute
- Hemoculturile identifică agentul etiologic în mai puţin de jumătate din cazuri.
Analiza de urină:
- Piuria poate fi prezentă în 75 % din cazuri (Shukla şi colab., 2005).
Urocultura identifică agentul patogen microbian în doar o treime din cazuri .
Investigaţii imagistice. Ultrasonografia - colecţii lichidiene greu vizualizabile radiografic
şi pot fi diferenţiate abcesele perirenale de alte procese supurative retroperitoneale, intra-
abdominale sau renale. Metoda este capabilă să deceleze colecţii mai mari de 2 cm. Aspectele
ecografice ce pot fi întâlnite în abcesele perirenale sunt:
 colecţii cu conţinut hipoecogen sau transonic, ce dislocă rinichiul şi prezintă un
perete îngroşat
 imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, reprezentate de bulele de gaz din
interiorul colecţiei
 colecţie a cărei ecogenitate tinde să se confunde cu ecogenitatea grăsimii Gerota
Dezavantajul examenului ecografic constă în faptul că este imposibilă diferenţierea pe
baza lui a abcesului perirenal de un urinom, limfocel sau hematom cu aceeaşi localizare
Tomografia computerizată. Reprezintă la ora actuală investigaţia de elecţie în
dignosticul abceselor perirenale! Are o sensibilitate şi specificitate mai mari decât ultrasono-
grafia şi este mai eficientă decât aceasta în precizarea localizării, dimensiunilor şi raporturilor
dintre abces şi structurile retroperitoneale. Explorarea CT poate pune în evidenţă următoarele
aspecte:
- creşterea în dimensiuni a rinichiului, imagini hipodense parenchimatoase cu caracter
focal, colecţii de lichid şi/sau gaz în jurul rinichiului, delimitare imprecisă a planurilor
anatomice adiacente proceselor supurative, îngroşarea grăsimii Gerota.
3
 - aspectul tipic al abceselor perinefretice reperat pe CT este de colecţie lichidiană
hipodensă, cu perete îngroşat ce fixează substanţa de contrast („semnul inelului“)
-
Urografia intravenoasă. Este o investigaţie mai fidelă decât RRVS (ce nu decelează
modificări decât în 40% din cazuri), deoarece identifică modificări radiologice în 80% din
cazurile de abcese perirenale:
- rinichi cu funcţie redusă sau absentă (64%)
- ectazii sau deformări caliceale (39%)
- calculi renali (14%)
- dislocarea umbrei renale (4%)
- poate furniza informaţii etiologice, atunci când identifică o pionefrită căreia
supuraţia perinefretică îi este secundară
Determinarea mobiliăţii renale, fluoroscopic, în timpul mişcărilor de inspir şi expir,
este o investigaţie mai specifică în abcesele perirenale decât cele enumerate mai sus
(specificitate de 85%). Rinichiul normal se mobilizează între 2 şi 6 cm, cu mişcările respira-torii.
În cazul abceselor perinefretice, rinichiul fixat datorită modificărilor inflamatorii este imobil la
examenul radiologic – „semnul Mathe“ (Shukla şi colab., 2005; Schaeffer şi colab., 2002;
Salvatierra şi colab., 1976).
Diagnostic pozitiv. În faza acută a bolii poate fi imposibil de realizat, atât datorită lipsei
de specificitate a simptomatologiei şi datelor insuficiente ale examenului obiectiv, cât şi
datorită informaţiilor sărace obţinute prin explorările paraclinice. În faza de supuraţie
colectată, datele clinice coroborate cu cele paraclinice (CT + ecografie) pot preciza
diagnosticul. Evacuarea de puroi la puncţia eco- sau CT-ghidată a colecţiei certifică diagnos-
ticul.
Evoluţie. Prognostic. Complicaţii. Abcesul perirenal este o afecţiune ameninţătoare de
viaţă. Diagnosticul tardiv şi lipsa tratamentului pot face ca această entitate să fie grevată de o
morbiditate şi mortalitate foarte crescute. Chiar şi în prezenţa mijloacelor de investi-gaţie
moderne şi tratamentelor minim invazive, în statisticile unor autori morbiditatea atinge valori
de până la 35 % şi rata mortalităţii valori între 8 şi 22% (Shukla şi colab., 2005).
Factorii de prognostic negativ, ce duc la creşterea mortalităţii sunt:
 Starea septică
 Obstrucţia tractului urinar
 Febra înaltă
 Prezenţa comorbidităţilor (cetoacidoza diabetică)
 Hiperleucocitoza (> 25.000/mm3)
 Hemoculturi pozitive
 Diagnostic tardiv
 Antecedente de infecţii urinare.
Studii recente semnalează o reducere importantă a ratei mortalităţii în cazul diag-
nosticului pus prompt, urmat de drenaj imediat al colecţiei şi tratament antibiotic (Shukla şi
colab., 2005).

4
 Complicaţiile abceselor perirenale sunt multiple:
 Hemoragia
 Fuzarea abcesului în flanc
 Formarea de fistule între cavitatea colecţiei şi organele digestive tubulare (stomac,
duoden, colon)
 Abcese subfrenice
 Empieme pleurale
 Pneumonii bazale
 Atelectazii
 Ruptura peritoneului cu difuziunea procesului supurativ în cavitatea abdominală
 Sepsisul şi şocul toxico-septic (Shukla şi colab., 2005).
O entitate aparte ce poate complica abcesul perirenal este fistula nefrocolonică.
Această fistulă se produce atunci când abcesul erodează porţiunea colonului cu care se află în
contact. Exprimarea clinică constă în emisia de scaune diareice amestecate cu urină şi/sau
sânge şi emisia de urină cu conţinut de materii fecale. Când procesul supurativ se exterio-
rizează la nivel tegumentar, fistula devine nefrocolocutanată şi pe traiectul fistulos se descarcă
urină şi materii fecale.
Tratament. Tratamentul poate fi individualizat în funcţie de stadiul evolutiv al
fenomenelor inflamatorii perirenale. Astfel, în stadiul de perinefrită edematoasă sau în cazul
colecţiilor perirenale de mici dimensiuni, tratamentul antibiotic sub urmărire clinică şi
imagistică atentă poate fi suficient.
Tratamentul de elecţie al abcesului perirenal este drenajul percutanat eco- sau CT-
ghidat, sub protecţie antibiotică!
Este imperios ca tratamentul antibiotic să fie iniţiat imediat ce diagnosticul a fost
stabilit. Drenajul percutanat al abceselor perinefretice se face după instituirea antibioterapiei
pe cale parenterală. Ca şi principiu tehnic, punctul de abord folosit în realizarea drenajului
percutanat trebuie să fie situat sub coasta a XII-a (pentru evitarea lezării pleurei) şi medial de
linia axilară posterioară (pentru a evita cavitatea peritoneală). Conţinutul prelevat din cavitatea
abcesului este trimis pentru însămânţare pe medii de cultură. Ulterior, pe traiectul creat, se
montează un cateter cu dublu-curent pe care se poate institui lavaj în scopul de a evita
colmatarea acestuia sau se pot instila în cavitatea abcesului soluţie salină izotonă sau soluţie
antibiotică. Contraindicaţiile drenajului percutanat sunt reprezentate de coexistenţa unei
diateze hemoragice sau de suspiciunea unui chist hidatic (risc de diseminare).
Avantajele drenajului percutanat sunt:
 Permite diagnostic şi tratament precoce
 Este minim invaziv (evită riscurile unei intervenţii chirurgicale de amploare)
 Complianţa pacientului la această formă de tratament este mai mare
 Cost redus
 Îngrijire ulterioară facilă.
Răspunsul precar la această formă de tratament este posibil în următoarele situaţii:
 Infecţie fungică
 Pereţi cavitari calicificaţi
 Material purulent vâscos sau calcifiat

5
  Abces cu cavităţi multiloculate, septate
 Rinichi nefuncţional
 Maladii coexistente (diabet zaharat, litiază renală)
 Hematom supurat (Shukla şi colab., 2005).
După drenajul eficient al abcesului şi remisiunea stării septice, poate intra în discuţie
oportunitatea păstrării rinichiului, care se decide în raport cu valoarea sa funcţională şi starea
rinichiului congener. Nefrectomia este rezervată următoarelor situaţii:
 Pielonefrita emfizematoasă
 Distrucţii parenchimatoase difuze.
 Supuraţii extinse cu distrugerea unităţii renale
Urmărirea pacientului după efectuarea drenajului percutanat
Drenajul abcesului încetează după un interval de o săptămână de la instituirea sa.
Persistenţa drenajului indică prezenţa unei fistule urinare, caz în care este necesară
efectuarea unui gest de drenaj al tractului urinar (drenaj ureteral intern, nefrostomie
percutană). Cavităţile septice mari, persistente după încetarea drenajului se pot preta la
tratament sclerozant (instilaţii cu tetraciclină sau alcool absolut în cavitatea abcesului).
Terapia sclerozantă este efectuată săptămânal, evoluţia locală fiind urmărită prin
examene CT, iar cateterul de dren se suprimă în momentul colmatării cavităţii.
Tratamentul antibiotic se menţine 1-3 săptămâni după suprimarea drenului. Abcesele
mari, septate care drenează deficitar se pretează la tratament chirurgical (clasic sau
laparoscopic), cu debridarea şi evacuarea abcesului, urmate de drenaj extensiv.
Urmărirea evoluţiei după drenajul percutanat al abcesului include recoltare de
uroculturi, examene ecografice şi CT, pentru a exclude infecţiile recurente.