{P T o LI

CAKPTOM{CIPATXT
MAT'N GKNKKALK

DEFINTTIE Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiilor (rnodilicat dupA [2])

1. C..ardiorniopatie dilatativd r

4. Cardiqmiopatii , '.
2. Cmdionriopatie hip*troflqd
Cardiomiopatiile reprezintd afec{iuni primare ale miocar- {afectiuniale" .
3. Cardiomipatie restrictiva
-- iri caracterizate prin anomalii structurale qi funclionale miocaralului a*oci*te,,,
4'Cardiorniopatia,aritmogoir4,il VD,,,,,',
. : mugchiului cardiac, in absenla bolii coronariene, a hiper- eur alisfunctle cardiata)
Sdardigneio?4iin191aliAcqe. ,
,., ',,' .

.:siunii arteriale, a valvulopatiilor gi a bolilor cardiace con-

1. Cardiomiopatia ischemicI
::nitale suficient de severe pentru a determina anomaliile
2. Cardiomiopatia valvulard
:.ocardice observatel. 3. Cardiomiopatia hipenensiva
4. Cardiomiopatia inflamatorie
a. ldiopatici
C LASIF'TC AR"E,A CAR.NIOR4IOPATIXLOR. b. Autoimund
c. Infeclioasd
B. Cardiomiopatii 5. Cardiomiopatia metabolicd
De-a lungul timpului, clasifi carea cardiomiopatiiior a suf-erit specifice (disfunc{ie a. Endocrini
:rl'erite modificdri, atat din punct de vedere al terminologiei, miocardicI asociati cu b. Aflecliuni infiltrative qi de depozit familiale

-it Ei din punct de vedere al incadrdrii anumitor entitAli in afec{iuni cardiace sau c. Amiloidozd
sistemice distincte) d. Deficite metabolice
- ategoria cardiomiopatiilor.
6. Afecliuni sistemice
Clasificarea inifiali a Organizaliei Mondiale a Snn5tS{ii a. Afectiuni de lesut conjunctiv
l)MS) din 1980 a definit cardiomiopatiile drept.,afec{iuni ale b. Afecliuni infiltrative qi granulomatoase
rugchiului cardiac de cauzd necunoscutd" qi le-a clasificat 7. Distrolii musculare
:n trei categorii in funclie de caracter.isticile anatomice 9i 8. Afecliuni neuromusculare
9. Reaclii de hipersensibilitate 9i toxice
lnume dilatalia, hipertrofia Ei restricfia, iar cazurile care nu se
1 0. Cardiomiopatia periparlum

lncadrau in niciuna dintre aceste categorii au fost considerate

drept cardiomiopatii neclasifi cate.
Complet diferite de cardiomiopatii erau considerate
afecliunile specifice ale nTuqchiului cardiac in care erau
incluse boli cardiace de cauzd cunoscutd sau asociate cu
alecfiuni cunoscute ale altor organe qi sisteme 9i care erau
clasificate in inieclioase, metabolice, boli sistemice, afecliuni
heredofamiliale, reac{ii toxice 9i de hipersensibilitate. Suf-e-
rinta miocardici secundard hipertensiunii pulmonare sau
sistemice, bolii coronariene, valvulopatiilor sau anomaliilor
congenitale erau excluse din aceastb clasificare.
in 1995 a apdrut o actualizare a clasificdrii OMS din 1980':
in care cardiomiopatiile au fost delinite drept afecliuni ale
miocardului asociate cu disfunclie cardiacd qi in aceast[
categorie au rdmas incluse cardiomiopatia dilatativd, hi-
pertrofi cd, restrictiv6, neclasifi catdqi afostaddugatdcardiomio-
patia aritmogend de ventricul drept. Afecliunile speciflce ale
muqchiului cardiac au fbst redenumite drept cardiomiopatii
specifice caracterizate prin disfunc{ie miocardicd asociatd cu
afec{iuni cardiace sau sistemice distincte (tabelul 1).
Actualizarea c lasifi c drii cardi omiopat trlor t ealizatd de Ame-
rican Heart Association in 2006 grupeazd cardiomiopatiile in
doud categorii principaie in funclie de afectarea predominantd:
cardiomiopatli prirnare (genetice, non-genetice, dob6.ndite),
care sunt in totalitate sau predominant limitate la muqchiul
cardiac (tabelul 2) qi cardiomiopatli secundare,in care afec-
tarea miocardicd face parte dintr-o gamd largi de afecliuni
sistemice generalizate (muitiorgan)3.
Aceste afecliuni sistemice asociate cu forme secllndare
de cardiomiopatii au fost denumite in clasificdrile anterioare
afecfiuni specifice ale mugchiului cardiac sau cardiomiopatii
specifice.
Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentru
boiile miocardului qi ale pericarduiui al Societatii Europene

343
 Capitolul !4.2. Cardiomiopatii. Date gene,
Tabelul 2 Clasifi carea etiopatogenicd a cardiomiopatiilor primare (adaptat Tabelul 3. Clasificarea generald a cardiomiopatiilor (modificat dupa Il)]
dupa [3])

. r 1: earrdiomiapatia hiperftofic5.
., .' . 2. Cardiomiopatia aritmogenf,de ventricul drept. .
Defect genetic nei dentifi csj
. , : ', ' . 3. Non;conpaetarea.de v€ntticul stAng. Cardiomiopatia
Familiaid/Geneticd
,,'. .' . 4.,Glicogenoze.rboalaDarron,PRKliG2 Afec{irmer speoific5.
hipefttofica Non familialdl .r,l Idioplticfl,:::':,
Genetice. I 5.. Defecte de coaducire. 'Non-genetiii
,

. , 6. Miopatii mitoconririale.i . ., ' Subtipiiri specifice r

.; . : .'
I : ...7;. Can4lgpatii: ..sinitrsrnul de eT fung; sindromul de eT Familiall/Genetici
Defect genetic neidentific.
. : , . .,. .scurt, Bruga{a, .tehicardia ventiaular5 polimorff Cardiomiopatia Subtipuri specilice
.1 . .:. dilatativd Non-familiali/ ldiopaticd
Non-genetici Subtipuri specifice
1. Cardiomiopatia dilatativd
Mixte Defect genetic neidsntifi ce.
2. Cardiomiopatia restrictivd Cardiomi6patia FamilialilGeneticS.
Sutitipuri specifice
aritmogenS de
. I . I . .,, 1:,,,,,1,. Cardiomiopafia inflamatorie(griocardita) venlricul drept Non-familialS,t Idiopatiq.a . ,.
,t .' t 1 .i ?-Czirdiorniopatia indusbderstres (,,1..4ko.isirbo',) ' . Non.geneticd . , Subtipuri specifipa
Dobirrdite, 3. CardiomioBatla periparfrim , .

Defect genetic neidentifi c':

r,., '. . , ,,' ,4. CardiomlopatiainduiE.detahiCardie : Familiald/GeneticI
Cardiomiopatia Subtipuri specifice
'.' ' . : '5, Nou-niisculi din,mame diaberise insulino:dependente
restrrctivd Non-lamiliald/ Idiopatici
Non-geneticd Subtipuri specifice
de Cardiologie grupeazd cardiomiopatille in cinci fenotipuri
Defect genetic heidentifi c,::
morfologice gi func{ionale, fiecare dintre acestea fiind imp[r1it Familial#GeneticS
Cardiomiopatii Subtipuri.specificd
in forme familiale gi non-familiale (tabelul 3) care, la rdndul neclasificate Non.familiald/ Idiopqtiqd i .

lor, se clasificd suplimentar in func{ie de identificarea sau nu a Non-geneticS . Subtipuri spec,iflce

defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologic implicat.
Cardiomiopatiile neclasificate cuprind forme familiale (non-
compactarea ventriculului stdng izolatd sau asociatA sindromului
Barth, mutajiilor lamininei A/C, ale ZASP gi o.-distrobrevinei) 9i
forme non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo).
AtAt clasificarca American Heart A,s,sociation, c6t qi
clasificarea recent5 a European Sociee of Cardiology nu
includ in categoria cardiomiopatiilor anumite entitdti, unele
considerate in clasificdrile anterioare. Printre acestea se num: :
disfunctia miocardic[ apdrutd drept consecinld directd a al:::
anomalii cardiovasculare precum cea survenitA in conter:_
valvulopatiilor (supraincdrcarea de volum sau de presiune
al bolii coronariene aterosclerotice (care produce afecr:::
miocardicS ischemicI secundara afectdrii fluxului coronaria:
al hiperlensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.

BTB{,IOGII,{F'{E

Elliott P, Ardersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi fl Chanon p, Dubourg

3. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, el al Contemporary definitions :
O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, pankuweit S, Rapezzi C,
classification of the cardiolryopathies An American Hearl Associa_:
Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the carclionryopathies: a
Scicntific Statement lrorn the Council on Clinical Carcliology, Heart Far._-
position statement from the European Society olCardiology Working Group
and Transplantation Comnrittee; Qualrty ol Care and Outcomes Rese.::
on myocardial and pericardial diseases. Eur Hearl J 2008;29 :27 0 6.
and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplii.:
Richardson P, McKenna W, Bristow M, et a/. Report of the 1995 Worlcl
Working Groups; and Council on Epidemiology and prevention. Circula.
Health Organization/Intemational Society and Federation olCardiologv Tasl<
2006;1 I 3:1 807- I 6.
Force on the Definition and Classification olCarcliomyopathies. Circulation
1996l,93:841-2.

344
 T (,

CP,KEXOESX&PATXA SIXP&KTKOS'{C A

.345 Tablou c1irric............

.3,+5 Investigatii de prima treapta.........................
.345 Investiga{ii de a doua treap15..........................
.346 Tratament........
346 Evolutie qi prognostic..
347 Bibliografie,.....

DEFnN{TrE diagnostic, deoarece mutatii ale genei troponinei T se pot

asocia cu hipertrofie ugoard sau chiar cu absenta acesteia, dar
- ardiomiopatia hipertroficd (CMH) este o afecliune mio- cu o incidenl[ crescutd a morfii subite3.
. :icd primard, frecvent farnilial[, cu o expresie lenotipicd Doar 600/o dintre adullii cu CMH au muta{ii ale genelor
': 3rog€nd, fiziopatologie unic[ $i evollitie clinic[ variat6, care codificd proteinele sarcomerice. Restul cazurilor de CMH
.-::cterizatd pdn prezenla hipertrofiei ventriculului stAng in au fost atribuite unor def-ecte genetice neidentificate incd, dar
-::3nla condiliilor asociate care ar putea-o explica (hiper- nu numai. O mare parle din copiii cu hiperlrofie ventriculard
: .iunea arteriald, stenoza aorticd, anumite forme de cord al stAngd nu au o afec{iune a sarcomerului, ci afecliuni metabolice,
.- :nrh"ri)'. De-a lungul timpului af-ecliunea a avut o serie de miopatii mitocondriale sau diverse sindroame cu atbctare
,.:r-imiri, la care s-a renuntat pe mdsurA ce au fost elucidate
-:Janismele etiopatogenice Ei fiziopatologice implicate in Tabelul l. Clarsrficarea cardiomiopatiei hipertrofice (adaptat dup[ [4])
- :ritia acesteia (de exernplu, stenozA
- rpatica).
hipertroficd subaortici
TW
o Forma familiali, defect genetic o Obezitale
necunoscut o Copii ndscuti din mame
o Mutalii alegenelor ce codilica proteinele diabetice
EP{DEM{OLOG{O sa rcomer lce r Atleli
Lanlttl gretr al p miozinei . Amiloidozi (AL/prealbu-
Proleino C de legure u miuzinei mini)
CMH este probabil cea mai frecventi afecliune cardio-
:sculara cu transmitere geneticS. Prevalenla CMH in populalia Troponinu ( ardiaca I
.:rieral6 este de 0)% (l;500)r. Cele mai multe cazuri au fbst Troponina T
"::orlate in Statele Unite ;i Canada, Europa de Vest, Israel gi a-ttop(rmiozina
Lanttr! uSor esential al miozinei
--sia (Japonia gi China)r.
Lannrl usor reglotor al miozinei
Act ino
Lanttrl greu al a-miozinei
GENET{CA Tir ino
Troponina C
Pt ateina Ll \4 mtrsctrlard
Identificarea mutaliilor in gena lanlului greu al B-miozinei o Clicogenozc 1de ex.. boala Pompe.
::rdiace Ei ulterior a mutaliilor in alte gene care codificd PRK-AG2, boala Forbes, boala Danon)
::oteine sarcolnerice (tabelul 1) a condus la ipoteza cd CMH o Tulburdri ale metabolismului acizilor

o afecliune a sarcofilerului. Transmiterea este autosomal graqi

'ste . Delicit de carnitind
:ominantd cu penetranlb incompletd gi dependentd de vdrstd
o Deficit de loslorilaza B
55% pentru persoanele cu vArsta intre 10-29 ani,75o/o pentru o CitopaLii mitocondriale
-;le cu vArsta intre 30-49 ani 9i 95% la peste 50 ani). Proteinele . CVH in cadrul uror sindroarne:
.arcomerice apArute ca ulrnare a muta{iilor determind afec- Sindromul Noonan
,area distributiei miocitelor cu salr fdrd fibrozd, hiper-trofia Sindromu! LEOPARD
Ataxiu Friedreich
locardicd gi afectarea microcirculafiei (ingrogarea mediei cu
S i n dt o m u ! Bec kw i t h- L|/i ede rman n
:rgustarea afterelor coronare intrami.rrale). Exist[ studii care Sindromul Svl ct
.u demonstrat cd prezenla hipertrofiei nu este esenlial[ pentm . Amiloidoza lamiliala

34s

Tabelul 2. Genele incluse in testul genctic disponibil comercial
cardiomiopatia hiperlrofici lamilial6 (u'rvr.v.hpcgg.org)
MYHT 14q12
MYBPC3 1Ip11.2
TNNT2 lq32
TNNI3 19q 13.4 l qi localizarea apicald a hiperlrofiei (CMH apical6).
TPMl I5q22.l'
ACTC
15q 14
MYL2 12q23-q24:3
ll4YL3 3p
extracardiacd. De exemplu, la pacienlii adulli de sex masculin
cu CMH s-a identificat o prevalen![ de 4o/o a bolii Danon
(defect hzozomal X-linkat). Este imporlantd detectarea acestor
forme de CMH, diferite de afecliunile sarcomerice (tabelul 1),
deoarece in aceste cazuri afectarea cardiacd se caracterizeazd
prin incidenlb crescut[ a tulburdrilor de conducere gi progresie
a bolii cdtre dilatarea cavitdlii ventriculare gi insuficien![
cardiacd, iar afectarea extracardiacd poate necesita monitorizare
qi intervenlii speciale.
S-au frcut incercdri de a identifica mecanismele patogene
comune celor doud lorme ale CMH - .fbnna sarcomericd
Sr forma non-sarcomericd. Prima ipotezd pentru definirea
principalei disfunclii in CMH a fost ipoteza deficitului con-
tractil, prin care se presupunea cd diferitele mutafii la nivelul
genelor care codificd proteinele sarcomerice determind scdderea
contractilitalii cardiomiocitelor, cu cre$terea conse-cutivd a
stresului parietai qi, prin aceasta, producerea de lactori trofici
care au ca rezullal hipertrofia gi fibroza miocitard. Aceastd
ipotezd nu este suslinuti insI de faptul cd unele mutafii la nivelul
genelor care codificd lanlul greu al B-miozinei, troponine T sau
u-tropomiozinei determind o serie de modificbri enzimatice gi
mecanice la nivelul stmcturilor intracelulare care au ca rezultat
creqterea capacitdlii contractile a miocitelor. De asemenea,
aceastA ipotezd nu explicd mecanismele implicate in aparilia
CMH non-sarcomericd3. O altd ipotezd5 sus{ine rolul deficitului
energetic in generarea diferitelor fonne de CMH,
putAnd fi rezuitatul unei anomalii la orice nivel in procesul de
sintez6, transfer, reglare gi consum al ATP, in final determindnd
afectarea func{iei pompei de recaptare a calciului la nivelul
reticu lului sarcoplasmic.
Tabelul 5 prezintd cele 8 gene incluse in testul genetic dis-
ponibil comercial pentru cardiomiopatia hipertroficd familiald.
In plus, recent, s-au introdus in acelaqi test qi gene implicate
in boli de depozitare care pot mima pattern-ul hiper-trofic (de
exemplu, gena GLA de pe cromozonul Xp22 care codificl
sinteza alfa-galactozidazei).
ANAT'ON.fi E PAT'OLOGICA
Trdsdtura definitorie a CMH este hiperlrofia ventriculard,
masa cordului depdqind frecvent 500 mg. Hipertrofia
ventriculard stdngi poate fi simetricd, dar caracteristicb este
hipertrofia asimetricd, in care una sau mai multe segmente ale
346
Cap itol ttl J4 " 3. C-arcliomiopaticr hipe r;
pentrr-r peretelui ventricular stAng prezintd o grosime mai mare (fiS
Existd o mare diversitate a tipului de hiperlrofie, existan: ,
ca ni in care grosimea parietalS este normala la persi .- ,
cu defecte genetice caracteristice pentru CMH. Frecr: .
hipertrofia este localizatd ia nivelul septului interventric- -r
anterior, mai rar la nivelul septului interventricular post:
basal, peretelui anterolateral sau posterior. De asemenea e\- ::
Doud treimi din pacienlii cu CMH asociazA anon--:
structurale ale aparatului valvular mitral, care influent.r-
dimensiunile (creqtere prin elongarea ambelor cuspelor s:, ."
uneia dintre ele) gi forrna valvei mitrale. La unii pacienii p - - -
exista inser{ia anormald a muqchiului papilar anterola:-r-
direct la nivelul cuspei mitrale anterioare care determii,
obstruclie medioventriculard2.
Din punct de vedere microscopic, CMH se caracteriz---*
prin cregterea dimensiunilor qi modificarea fomei mioci.-
cardiace, care igi pierd organizarea tipicd, prezent6nd cone].. -.:
intercelulare ce determind alinieri haotice, cu unghiuri oL - l
qi perpendiculare gi astfel o arhitecturd dezorganizatd. ''-
la nivelul segmentelor parietale hiperlrofice, cat $i la ni\. .-
segmentelor parietale cu dimensiuni normale. Alte caracl-* -
tici microscopice sunt cre;terea componentelor mal. - r
extracelulare (in principal colagenr.rl), precum $i anoi-'-
ale arterelor coronare intramurale, cu ingrogarea intim.
mediei parietale qi ingustarea lumenului. Aceste anor ,
ale circulafiei intramurale sunt responsabile de episoade . :,
ischemie miocardicd frecvent silenfioase din punct de r e:,-,,
clinic, care determind necroza n.riocitard qi aparilia zo-.
cicatriciale de fi brozd6.
F'IZIOPATOI,OG{E
Obstrucfia la nivelul tractului de ejec{ie al ventriculu,ur
stAng a fost consideratd ini{ial drept una dintre caracteris:., ,,
definitorii a1e CMH. Ulterior, diferi{i autori au ernis ipc ---
acesta cd gradientul presional de la nivelul tractului de ejeci,. -
ventriculului stAng nu este rezultatul unei adev[rate obstr"-
ci al ejectiei precoce qi a unei contrac!ii r iguroasea rentricL. -
stdng. insd datele de urmdrire a pacienlilor la care s-a ele;.*"r
miectomia septald care au rapofiat un important bene-- ,
simptomatic in urma inldturdrii gradientului presional. : .
curn qi studiile ecocardiografice Doppler sus{in ipoteza e. -.
tentei obstruc!iei qi a importan!ei acesteia pentru e\,, -
qi prognosticul pacienlilor, ea fiind asociatA cu cresi;r;,-
mortalitdlii Ei a riscului de aparilie a insuficienlei cari ,-,,
clasa TII-IV NYHA. Mai mult, uttlizarea ecocardiografie :.,
stres a permis identificarea posibilitdlii de aparilie a obstru-. r
la nivelul tractuh,ri de ejec{ie al ventriculului st6ng, in re:,-
sar-r la efor1, la70o/" dintre pacier.rfii cu CMH, sustinalld:. -:
ipoleza cd CMH trebuie consideratd o afecfiune in : ,,
predomind obstruc{ia tractului de ejec}ie7.
In CMH se descrie, pe lAngd obstruc{ia la nivelul tractul,- :,.
ejeclie al ventriculului stdng, qi obstruc{ia medio-ventricr ,--
(asociatd cu anevrisrr apical de ventricul stdng, de re=,.,
 /ut.tt .le CARDIOLAGIE

Efectele diferitelor manevre sau ale interventiilor farmacologice asupra intensit6tii suflurilor sistolice (nrodificat dupd

lllsalva .. i
Creqte Scbde . :
Scade CreEle sau scade
?ldicarea in ortostatism Creqte Cre$te sau nelhodifl cata Scade Crc$te . , ::

l.rzilia ghemuit[. . ,. Scade 'Scade sau nemodili.cdti

Creqte Seaile , .,
:r-*rtfizic' . ..,r ... Creqte Crogte sau nemo-difi e ai6 Scade Cregte . .' .

:..
l-isiextrasistolic :
Creqte Scade.. .: '
Nu se modifici Nri.se modificl .

ta:':i: de amil ., .
Cregte mult erEk , ..' .' Scade Cleg.te , ,'
.r,.proaerelol. :' .
Creqte mult eregte ,i' . .'..' ' Scade Cre$Je

- :radii avansate ale bolii) sau obliterarea cavitdlii la nivel fluxului coronarian.2.3
-: ral. Obstruc{ia la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului
::3 apare in 95%o din cazuri in condilii de migcare sistolicd Ischemia miocardicl ce apare in CMH este rezultatul mai
.--..:roarA @ystolic anterior movement, SAM) a valvei mitrale. multor mecanisme: modificirile afterelor coronare intramurale
- :::itia SAM gi a obstruc{iei la nivelul tractului de ejeclie este cu diminuarea lumenului, scbderea densitafi capilare relative
-:.-nninatd de o for![ hemodinamicd exercitatd de contractia la creqterea masei ventriculare, rezerva coronarianA diminuatl
:^roasA a ventriculului stAng qi de morfologia gi geometria gi compresia sistolicd extravascular6.2,3
-i ::rnalA a cavitalii ventriculare cu scAderea ariei tractului Diminuarea grosimii parietale in cazul urmdririi pe termen
-: 3.eclie al ventriculuilli stang (la care contribuie hiperlrofia lung a fost constatatd la 60ok dintre pacienlii cu hiperlrofie
,:-..rld), deplasarea anterioard exageratA a aparatului valvular ventricular[ stdngd imporlantd, Ia aceastd remodelare
': .:e1 $i a mugchilor papilari qi elongarea $i cregterea contribuind ischemia miocardic[, fi broza gi distrunc{ia miocitard
- r ensiunilor cuspelor mitraleT. Fo4a hemodinamicd ce datoratd supraincdrcdrii hemodinamice anormale. Dilatarea
, -ribuie la aparilia SAM a fost consideratd inilial a fi efectul cavitdlii ventricttlare Si disfunclia sistolicii apar foarle rar, la
: -rrri (cre$terea velocitdfiijetului Ia nivelul tractului de ejec{ie sub 5% din cazurile de pacien{i cu CMH, in special cei la care
-:.-:ninA exercitarea unei for{e pelpendiculare pe direc{ia s-a efectuat miectomier; dupd unii autori, stadiile finale ale
: :1ui asupra cuspei mitrale trdgdnd-o inspre jet printr-un efect CMH se insolesc de apari{ia dilataliei ventriculare stAngi.s.e
-; sucliune), insd in prezent se considerA cA este vorba despre o
:i exercitatd de fluid in direclia jetului sangvin care impinge
- -rla mitrald anterior (drag qffect) la care pot contribui gi D{AGI{OSTXC
- -'malii ale cuspei posterioare ce determind deplasarea spre
:j,3rior a punctului de coaptare.3'7 TABLOU CLINIC
\M
determind redireclionerea unei fracliuni din volumul-
S
-l:are al ventriculului st6ng in atriul stdng gi aparilia unei
Pacienlii cu CMH pot fi complet asimptomatici, diagnosticul
'.=urgitdri mitrale secundare, orientatd posterior a cdrei
realizAndu-se intAmpi[tor sau in condiliile screening-ului
,'-ritate este legat[ de gradul obstrucfiei].
familial, sau pot manifesta simptome la eforl reprezentate de
Disfuncfia diastolicl este o altd caracteristicd a CMH. AtAt limitarea capacitalii de efort prin dispnee gi/sau flatigabilitate,
,
'e activd, cAt gi faza pasivd a diastolei sunt anormale in CMH. oftopnee sau dispnee paroxisticd nocturn6, durere toracicd
r :.axarea izovolumetricd din protodiastol[ este prelungitd in
tipic anginoasd sau atipic6, ame{eli qi lipotimie sau sincopd,
-- I'lH, mecanismele responsabile fiind probabil dezorganizarea
palpitafii. Aritmiile intAlnite la pacienfii cu CMH sunr de
-: :,-.citard, defi citul energetic al
r,rcitelor gi afinitatea scdzut[
, rroteinelor sarcomerice pen-
*- calciu. inlfuzierea scdderii
:3siunii ventriculare stAngi
, r3te detennina diminuarea
' *rului coronarian endocardic
- - ischemie subendocardic[

- -,nsecutivd, care la rdndul

,lu contribuie la disfunc{ia
::astolicl. ln CMH, hiperlrofia
,:fibroza intersti!ia15 determind
.:Sderea complianlei gi conse-
:-tiv a relaxdrii ventriculare
Figura 1. Examinare anatomo'patologici - aspect macroscopic al cordului in cardiomiopatia hiperkoficd: se observd
rsive din timpul umplerii hipertrofie ventriculard st6nga predominant la nivelului septului interr entricular anterior. peretelui anterior 5i lateral
.:ntriculare, cu cre$terea pre-
ldin colectia dr. V. Herlea).
.:uniior de umplere Ei scdderea

34',7
 (lapi tol u I ) 1. 3. Cat dirntiopatia hiperr r,:.

in orlostatism. inhalarea de nitrit de anl

Aceste manevre de provocare pot contrib -
la diagnosticul diferenlial al sufluri -

sistolice (tabelul 3). La apex. poaLc

decelat un suflu holosistolic determinat ;.
r::r:::: prezenfa regurgitdrii mitrale asociate.

INVESTIGATIIDE PRIMA
::: .::.,.-:
TREAPTA

Efectrocardiograma de repaus prezi:'..

la 90 95"/o dintre pacier"
modificdri
Figura 2. Electrocardiograma Ritm sinusal, 64/miout, ax QRS -15', subdenivelare de segment ST
cu CMH gi la 15% dintre memb:
asimptomatici ai familiei. Modific.
de
I mm in Dl. Dll. aVL. Vl-V6. unde T ascutite. arnple. simctrice. ncgaLir c V,-V..
electrocardiografice sunt extrem de van'..

origine ventricular[ (tahicardie ventriculard nesus{inutd in

;i includ aspecte considerate crite.
majore de diagnostic ECG pentru CMH precum criteriile ;.
20oh din cazur| tahicardia ventriculard susfinutd fiind rard)
voltaj de hipertrofie ventriculard stAngd gi modificdrile secu--
sau supraventriculard (fibrilalia atrial6, asociatd cu dilatarea
dare ale fazei de repolarizare, unde T negative ample in c.-
atriului stdng, se intAlneqte in20 25% din cazuri). Insuficien{a rivaliile Dl. aVL, V.-V6 (Z 3mm) sau DII, DIII, aVF (> 5rnr--
cardiacd clasd III-IV NYHA apare mai frecvent in evolu{ia (fig 2), unde Q anormale (>40 ms sau>25o/o din unda Ri .-
pacien{ilor cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejeclie al
minimum doud derivafii dintre DII, DIII, aVF (in abser..
ventriculului stdng.2,3
hemiblocului anterior stAng), V,-V. sau DI, aVL, V5-V6. c,-
La examenul fizic se deceleazd: puls carotidian bifid; pulsul
qi aspecte considerate criterii minore de diagnostic ECG peni -
jugular poate fi normal sau poate prezenta undd a proeminentd
CMH, precum bloc complet de ramurd stAngd sau tulburl
din cauza sciderii complianiei ventriculare; prezenta obstrucfiei
minore de conducere interventriculard, modificiri minime :.
la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng se deceleazd
repolarizare in derivaliile precordiale, unde S adAnci in 1.
prin prezenfa unui impuls apical dublu sau triph,r palpabil, (>25 mm)r. anomalie de atriu stAng. Aspectul de preexcita;.
refl ectdnd impulsui sistol ic determinat de contraclia ventricul ard,
poate fi intAlnit in special in asociere cu mutalii la nivelul ger:.
contrac{ia atrialS presistolicd accentuatd qi expansiunea prin
care codificS sinteza AMP-kinazei. La membrii de famil .
umplerea protodiastolic[. Zgomotul I este normal sau intdrit,
asimptomatici ai pacienfiior cu CMH, aspectul ECG poate .
zgomotul 2 este dedublat fiziologic sau paradoxal (in 20oh dtn
normal sau modificdrile electrocardiografice tipice pot prece.,
cazuri) din cauza prezenlei obstruc{iei severe Ia nivelul tractului
identificarea ecocardiograficd a hiperlrofiei ventricula:.
de ejecfie al ventriculului stAng; zgomotul 4 este de reguld
stdngi.ro
prezent. De asemenea, este caracteristicd prezenla suflului
Ecocardiografia transtoracici reprezintd investigafia c.
mezosistolic de ejec{ie audibil la nivelul marginii stAngi a primd linie pentru diagnosticarea CMH gi pentnt screeniltg- -
sternului gi la apex, care poate iradia spre baza cordului, a cAtui
familial. Permite evaluarea grosimii perefilor ventriculr-r,-
intensitate cregte prin manevre care scad volumul ventricr-rlului
stAng (fig. 3), dimensiunilor cavitdlilor cardiace, evaluar-.
stAng: scdderea presarcinii, scdderea postsarcinii, cresterea
funcfiei ventriculare stAngi gi evidenfierea obstruc{iei la nivet-
contractilitd{ii (manevra Vaisalva, exerciliul fizic, Ia trecerea
ventriculului stdng.

Figura 3. Ecocardiografie transtoracicd, sec{iune para- Figura 4. Ecocardiografi e tmnstoracicA, sectiune Figura 5. Ecocardiografie transtoracici, sec{iun:
stemal ax lung, examinare 2D; se observd hipertrofie la parasleflral ax lung, exarninare mod M: se apical 5 camere, examinare Doppler continuu l,
nirelul seprului interrentricular anterior 1i a peretelui vizualizeazl rniqcarea septall anterioard a cuspei nirelul tractului de ejectie al rentriculrrlui srdnq: ..
posterior al r entriculului slang. anlerioare a ralrei mitrare (5age(i). obsend anvelopa cu gradientmaxim atins telesistolic.
cu velocitate maximi de 4 m'sec pi grrdient marin
corespun./dlor de b4 rnmHg.

348
 rratat de CARDIOLOGIE
Pattern-ul hipertrofiei
:,:ate fi extrem de diferit
, pacienlii cu CMH, fiind
::scrise mai multe tipuri de
- rertrofie ventriculari stAngd
..puri Maron): hiperlrofie
::ritati la segmentul anterior
:. septului interventricular
: uu1 I, 10% din cazuri),
--:ertrofie care afecteazd,
.-it segmentul anterior, cAt
, pe cel posterior al septului Figura 6. Ecocardiografie kanstoracicd, secliune apical 4 camere la un pacient cu CMH. a) Examinare 2D:
:erventricular (tipulII, 20% observb hiperfofa predominant septald; b)-Examinare DoppLer tisularianivelul inelului mitral
: :r cazuri), hipertrofie ce lelocitari sistol ice sc5zute; L'<A'
::plicd septul interventricular
, peretele liber anterolateral
::pul III, 52% ditt cazurl) qi hipertrofie la nivelul altor regir.rni,
..-lusiv apicald (tipul IV, 18% din cazvrl).11 Gradul hipertrofiei
-:e important, o grosime de peste 30 mm avAnd o valoare
;Lrgnosticd negativi.
Prezenla miqclrii sistolice anterioare a cuspei anterioare a
r alvei mitrale (SAM), cu sau fbrd obstruc{ie la nivelul tractului
:: q'ec{ie al ventriculului stdng, deqi nu este patognomonicd,
.--e o specificitate de 98% pentru CMH (fig. 4). Este imporlant
:: precizal in descrierea ecocardiografic[ dacd exist[ sau nu
:,t,ntact cu septul interventricular qi pe ce durat[ a sistolei (c6nd
.r.istd SAM peste 40% din durata sistolei gi existd contact
:,rect cu septul interventricular semnifica{ia obstrucliei este
:rportant[)r2 qi care pafte a aparatului valvular mitral este
rplicatdin SAM (se descrie qi SAM de cordaje). in afara CMH,
.ite situa{ii in care se poate intdlni SAM sunt: transpozi\ia de
:se mari, stdrile de hipercontractilitate, inse4ia anormald a
:lugchilor papilari, infarctul anteroapical cu segmente bazale
-,perkinetice sau la femei vdrstnice cu hipertrofie ventriculard
.:ingd sau sept interventricular sigmoid gi funcfie ventriculard
,:perdinamicd.r3
Obstructia la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului
sting (definitd drept un gradient presional >30 mmHg in
lpaus) are semnificalie prognosticd, asociind un risc crescut
:e moafte subitd qi progresie la insuficien{d cardiacd. Anvelopa
)oppler a fluxului din tractul de ejeclie al ventriculului
.-ang are viteze crescute cu maxim sistolic tardiv qi aspect
::pic de ,,pumnal" (fig 5) La pacienlii cu obstruclie severd,
:iminuarea ejecliei ventriculare stdngi in mezosistold
jetermind aspectul caracteristic de ,,cleqte de homar',.
\lajoritatea pacien{ilor cu CMH nu prezintd obstruclie in
:-paus; la persoanele simptomatice cu gradient de repaus sub
-r0 mmHg trebuie aplicate manevre de provocare (manevra
\-alsalva, administrarea de nitrit de amil, exerciliu fizic).
,nchiderea valvei aortice in mezosistold, fluttering-ul sistolic
.1 valvei aortice sunt caracteristice ecocardiografice ale formei
rbstructive a CMH1 1,rr.
Ecocardiografia transtoracicd evalueazb qi funcfia sistolici
a ventriculului stAng, atdt func{ia sistolicd globald prin
ieterminarea fracliei de ejec{ie a ventriculului st6ng prin
:cocardicografie bidimensionalS, c6t gi func{ia sistolicd regio-
se
septal: se dviden{iazd
nald, in special in lormele subclinice de boald, evaluatd prin
imagistica de deformare miocardicd prin Doppler tisular sau
prin tehnicile mai noi de tip speckle-tracking. De regul6,
func{ia sistolicd globalS a ventriculului stAng este normald
sau supranormald, in pofida unei afectdri semnificative a
func{iei contractile longitudinale, evidenliatd prin velocitdli
anulare sistolice scdzute (de exemplu, velocitatea undei S la
nivel lateral <13 cm/s la subiecfi cu muta{ii genetice pozitive
pentru CMH, dar fbrd hipertrofie ecocardiografic; valori ale
velocitSlii undei S la nivel lateral <4 cm/s la pacienli cu CMH
stabilitd au demonstrat valoare predictivd independentb pentru
deces qi spitalizare pentru insuficienlb cardiacd) (fig. 6) qi prin
scbderea strain-ului Ei strain-rate determinate at6.t prin Doppler
tisular (strain longitudianal determinat prin TDI > -l0,6yo),
cAt qi prin 2D strain sau ecocardiografie speckle-tracking
(care au eviden{iat atdt reducerea strain-ultj longitudinal, cdt
qi scdderea strain-ului circumferenlial gi radial la pacienJii
cu CMH)r3'22. Studiile care au analizal torsiunea ventriculard
stdngd la pacien{i cu CMH qi frac{ie de ejeclie prezewatd
au demonstrat valori normale ale torsiunii gi valori aproape
normale ale velocitililor de detorsiune (untwisting) in repaus qi
scdderea acestora la efor1. in fazele terminale ale bolii, fraclia
de ejeclie a ventriculului stdng scade, o valoare a acesteia sub
50o% asociindu-se cu morlalitate crescutd qi risc de moarte
subitd cardiacd.t3
Functia diastolicl a ventriculului sting este anormald
la pacienlii cu CMH din cauza scdderii complianlei, creqterii
rigiditdlii, scdderii volumului ventricular 9i a sucliunii. pattem-
ul funcliei diastolice este lrecvent de tip alterarea relaxbrii,
cu alungirea timpului de relaxare izovolumetric[, scdderea
velocitdlii undei E, creqterea velocitdlii undei A, creqterea
duratei qi velocitS{ii reversului atrialla interogarea Doppler a
fluxului venelor pulmonare. Presiunea telediastolicd crescuti
in ventriculul stdng se poate estima prin parametri Doppler
(raporlul E/E', raportul E/Vp), care au valoare predictivd
qi pentru capacitatea de efort qi reducerea presiunilor de
umplere dupd intervenlia terapeuticd de tip ablajie septald
sau miectomie; cu toate acestea existd studii care arat6 c[ la
pacienlii cu CMH corelalia dintre raportul E/E'>15 qi presiunile
de umplere crescute are specificitate mai scdzuId,, comparativ
cu alte categorii de pacien{i.r3 Volumul atriului stdng22, corelat
349
 (-apitt,/rr/ I4.J. Cardiontinpotia ltip?,1
.-

Fiu

Figura 7. Examinare ecocardiografici la un pacient cu cardiomiopatre hipertrofici clinic manifest[ (coloana 1) 9i la cei doi fii ai sdi aparent sinitopi: fiul 1 :-
disfunctie sistolicb de ventricul stdng subclinic0 (coloana 2) qi fiul 2 cu funclie sistolicd de ventricul sting normala (coloana 3), to{i cei trei srrbiec{i cu tiacg:.
de ejeclie a renlriculului stdng normala. Eratninarta in nnd M tranduL I )er iclenriaza hipenrofie VS imponanta la tata, discrela la fiul I ( l2 mrIy, dimen>ir--
parietale la limita superioarh a normalului la fiul 2 (1 I mm), Exuninareo f uxului Dopplel transmih'ol
lrandul 2;, impreund cu examinarea D oppler tisular :
inelului mitral la nivel septal (rrindul 3), evrden!iaza disfunclie diastolica de tip pseudonormal |a tati qi pattern normal al functiei <iiastolice la cei doi fii. S:
deceleaza relocitdti miocarclice sistolice reduse la ratd. normale la cei doi fii. litigisrica de tip.srrain t2D \ttain/ (rdndul4
5i 5.1 idelrtihca clislirncrie sisroli.-
prin reducerea strain-ului longirudinal. imporranrd la tata. utoara la fiul I 5i absenta Ia fiul 2.

350
 rratat de CARDIOLOGIE
'-rns cu disfunc{ia diastolicd, este un factor predictiv pentru
:,::acitatea funclionald pe temen lung, (o valoare >34 mll
:: are semnificatie predictiv[ pentru un grad mai important
:= hiperlrofie, severitate crescutd a disfuncliei diastolice gi
:.. enimente cardiovasculare adverser3).
Criteriile ecocardiografice de diagnostic al CMH sunt
- rsiderate criterii majore (grosimea septului interventricular
>13 mm sau a septului posterior sau a peretelui
-:erior
:er >15 mm, SAM important cu contact cuspd mitralS-sept
- :erventricular) gi minore (grosimea septului interventricular
:,--,:erior 12 mm sau a septului posterior sau a peretelui liber
i mm, SAM moderat lard contact cusp[ mitralS-sept
:- -erventricular, cuspe mitrale redundante).3
De
asemenea, ecocardiografia transtoracicd contribuie
: diagnosticul diferen{ial intre cardiomiopatia hiperlroficd
:ordul atletului: cavitatea ventriculari stdngd este micd in
, .iH. dar de dimensiuni crescute Ia atle{i, funcJia diastolicd
:-i norm&ld la atlefi; in CMH hipertrofia ventriculard nu
-.::eseazb dupd incetarea practicdrii sportului, existd disfuncfie
: ,sto1ic6, gradient ce poate fi provocat in tractul de ejeclie al
.:riculului stdng, velocitatea undei S la nivelul inelului mitral
- cm/sra, scdderea strain-ului longitudinal, circumferen{ial Ei
-::ral (evaluat prin imagistica de tip strain bidimensional) qi
: .srncronie intraventriculard. I 3
Fxaminarea ecocardiograficd este o componentd esen{iald
i'creening-ului familiai al cardiomiopatiei hipertrofice.
-=:riicile noi aduc informalii esen{iale pentru detectarea unei
:-':itdri incipiente gi a disfuncfiei subclinice (fig 7).
I\VESTIGATII DE A DOUA TREAPTA
Ecocardiografia de stres este indicatd la pacien{ii cu CMH
*=riru decelarea obstrucliei la nivelul tractului de ejeclie
, -. entriculului stdng la pacienlii la care nu existd gradient
-:.sional in repaus.
Testul de efort se efectueazd anual pentru monitorizarea
:';ien!ilor cu CMH pentru identificarea factorilor de risc
:-ntru moartea subit[ (rdspunsul anormal al tensiunii arleriale
r efort). Testul cardiometabolic cu determinarea consumului
:e oxigen constribuie la diagnosticul diferenlial CMH-cordul
pacienlii cu CMH av6nd consum maxim de oxigen
':letului,
.normal, iar atlejii >120% din valoarea prezisd2.
Monitorizarea Holter ECG este recomandatd anual
:entru decelarea tahicardiei ventriculare nesus{inute, factor
:e risc pentru moartea subitd. De asemenea, pot fi identificate
:pisoadele asimptomatice de fibrilalie atrial[ care ar indica
:rstituirea terapiei antiatritmice gi anticoagulante.
Coronarografia este indicatd la pacienjii cu CMH gi
:ngind pentru diagnosticarea bolii aterosclerotice coronariene
,sociate, dar gi la pacien{ii cu CMH la care se are in vedere
:ratamentul intervenfional pentru identificarea posibilitd{ii de
lt-ectuare a ablaliei septale. Cateterismul cardiac stdng poate
evidenfia qi cuantifica gradientul presional la nivelul tractului
de ejeclie al ventriculului stdng prin inregistrari la retragerea
rrogresivd a cateterului.
T'RATAI,{ghIT
La pacienfii cu CMH, tratamentul are drept obiective
ameliorarea simptomaticd, prevenirea complica{iilor qi reducerea
riscului de rnoarte subitd.
Tratamentul medicamentos este indicat la pacien{ii
simptomatici qi la pacienlii asimptomatici cu hiperlrofie
ventriculard stAngd severd sau cu obstruc{ie la nivelul tractului
de ejecfie al ventriculului stdng.
Beta-blocantele (1ird activitate simpatomimeticd intrinsec[),
izolate sau in asociere cu un blocant al canalelor de calciu,
reprezintd terapia farmacologicd de primd alegere 1a toti pacien{ii
lird contraindicalii la aceste medicamente, fiind extrem de utile
la pacienlii cu simptome de efort, durere toracicd, obstruclie a
tractului de ejec{ie al ventriculului stdng. Sunt indicate pentru
reducerea obstrucliei sistolice prin electele lor inotrop gi
cronotrop negative, efectele administrdrii lor fiind ameliorarea
relaxdrii ventriculare ;i cregterea timpului de umplere diastolicd,
reducerea consumului miocardic de oxigen qi posibil a ischemiei
miocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect de
reducere a aritmiilor supraventriculare gi ventriculare. Date
retrospective observafionale in popula{ia pediatricd cu CMH
au demonstrat cd dozele crescute de beta-blocante ar putea
avea beneficii asupra supravietuirii, dar efectele asupra riscului
de moafte subitd cardiacd qi deces cardiovascular rdmdn de
stabi1it.15,r6
Blocantele canalelor de calciu fbrd efect vasodilatator
de tip verapamil sunt indicate la pacien{ii cu CMH pentru
imbundtdlirea relaxdrii qi umplerii ventriculare (prin efectul
lusitrop pozitiv), reducAnd astfel presiunile de umplere, pentru
efectele lor cronotrop qi inotrop negative. Existd unii autori care
descurajeazd administrarea blocantelor de calciu in formele cu
obstruclie sistolicd la nivelul tractului de ejeclie.r6
Disopiramida, un antiaritmic ce modificd cinetica ionilor
de calciu qi are efecte inotrop negative, determinl ameliorare
simptomaticd qi diminuarea gradientului presional sistolic. Are
cea mai mare eficacitate la pacien{ii cu obstruc{ie la nivelul
tractului de ejecfie al ventriculului stdng gi este frecvent
administratd in asociere cu beta-blocantele. I s, I 6
Diureticele pot fi utilizate cu precaufie la pacienlii
simptomatici pentnr reducerea presiunilor de urrplere qi
ameliorarea simptomelor de congestie pulmonard2,16.
Aritmiile supraventriculare qi ventriculare din CMH pot
ficontrolate prin administrarea de amiodaroni. in cazurile
severe de aritmii ventriculare poate fi indicatd implantarea
unui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacienlii cu risc
crescut de moarte subitd trebuie sd se realizeze implantarea unui
cardiodefibrilator.
La pacien{ii cu simptome refractare la terapia rnedicamentoasd
sau la cei cu hipertrofie ventricularb stAngd sau obstruclie
importantd la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului st6ng
sunt indicate interven{iile de reducere a obstrucliei.
Tratamentulchirurgical miectomiaseptai6efectuatdprin
abord transaorlic, cunoscutd sub numele de proceduraMorrow
a fost considerat pdnd nu demult tratamentul de electie la adultii
35r
 Cu p i ta Iu 1 J :/. 3. ( ordiom i ol xtt in h i 7:
"

la vArstr.rici gi la pacienlii la care se electueazd gi intelr:

O. de by-pass aorto-coronarian sau protezare v&lr r. ,
Complicafiile intervenliei de tip bloc atrioventricular co;:-
sau perlorarea septului interventricular sunt rare; in scl-
blocul de ramurA stAngd pa4ial sau complet este o conse;
. Lv .r1/ sl
inevitabil6.
Rezultatele postoperatorii pe ten.nen lung sunt foarte 'i,.
cLl ameliorarea simptomatologiei gi reducerea obstnr;',
pu{ini pacienli (5%)16 necesitd reintervenfie, dar la 15--
dintre pacien{i apare remodelarea ventriculari cu diia..
ventriculului st6ng. Studiile observalionale sr-rgereaz[ cd e .

un risc scazut de moarte subitA la pacienlii la care s-a ele:

miectomia; acest aspect, impreund cu potenlialul aritr.n--
asociat necrozei n.riocardice induse prin ablalie septa.,,
alcool, duce la pref-erarea miectomiei chirurgicale la pacr.
cu risc crescut de moarte subitd. De asemenea. intelr .
chirurgicald este preleratd la pacienlii tineri simptof-
cu obstruc{ie la nivelui tractului de ejeclie al ventricl. .
i.., stAng, datoritd ratei scdzute de recurenlA $i de necesita.;
l

] ::''1, : '\. cardiostimulare permanentd. 15

I
I
i:
,. ':!-!, i
' r, ,i
I
Tratamentul interven{ional - ablalia septald cu a-.
\i\1 l
procedur5 efectr"ratd prima datd in 1995 - tinde sd ia. .
I

l';: I *
1.'i I tratamentului chirurgical. Are indica{ie la pacien{ii cLL L
l^l - .l I

i--
..t

I
.n cu insuficientd cardiacd severd, clasd III-IV NYHA, refra-'
I
la terapia medicamentoasa, cu gradient presional in tractL.
i" ejeclie al ventriculului stAng de peste 30-50 mmHg in r'::-
fl ---.'..-*,'. qi 60-100 mnrHg dupd provoca..:te gi cu grosirnea set'.
interventricular >15 mm.rs Procedura presupune injectaree- .

mici cantitdli de alcool in principala ramurd perforanta serl

a arterei descendente anterioare pentru a determina o nec
Ioca\zattr. Hipokinezia septald indusd de alcool deteml:',
reducere a gradientului din tractul de ejeclie al ventricL.
stAng. reducere care se inregistreazd aproape imediat ":
procedural la doud trein,i dintre pacienli (fig. 8). in alte cr-
reducerea gradientului presional se realizeazl progresiv, ilr -,
luni.16 Ablalia cu alcool este extrem de eficientd pentru redu;:.
obstrucliei ;i ameliorarea simptomatologiei, insd rezrl:,, ,
Figura 8. Ablatie septald cu alcool la o pacienti cu CMH obstructivf,.rT sale sunt dependente de anatomia coronariand. Procedu:..
a) Curbc simultane de presiune (VS $i Aol la inceputul procedurii: gradient asociazd cu remodelare ventricularl progresiv[ gi sc.1c:'
VS- Ao 83 rrunHg
masei musculare Ei a grosirnii septale, aceste efecte neces. -
b)( ororraragrafie: ancra coronara st6ngi. cu eriderrgierca primei arterc
:cpta le fsagcala I
cAteva luni. Ameliorarea simptomatic[ asociatA ablaliei se:-
c) Coronarografie: pozitionarea balonului in artera scptalI ctt alcool este remarcabild. fiind obiectivati de amelio:..
d) Curbe simultane de presiune (VS qi Ao) in nromentul umfldrii balonului parametrilor capacitAf i de efbrt. Procedura este bine tolerata.
in prirtra arlcri sepLcla: gradicnt VS-Ao 20 mmHg complicaqiilor postoperatorii este relativ scdzut[, iar efecte-.
e) Lcocardiocrafie Lrcnsloraiica. 5ectiune apical ! camere. erarrriilarc termen lung sunt suslinute. O complicalie imporlanti a ab..
Doppler coniinuu dupi injectarea u J ml alcool: gradicnt subaortic
nrrxirn l2 mrnHg. septale transcateter este blocul atrioventricular complet s.,.,
i) Culbe simullaue de presiune 1VS siAo)la stdrgitLrl procedurii: gradicnt grad inalt care necesitd cardiostimulare permanelltd; incic-
VS-Ao 5 mmHg. acestei complicalii s-a redus de la peste 30'/o la aproximatir -
prin administrarea unei cantitS{i mai mici de alcool cu c
Ei copiii cu CMH obstructivh (gradient 1a nivelul tractului de mai sc[zutd. O altd complica{ie, rari, dar potential Severd. :
ejecf e al ventricr-rlului stAng >50 mmHg), in clasd functionald aritmia ventriculari cu originea la nivelul zonei adminis: .
III sau IV NYHA, reliactari la terapia medicamentoasd. Este alcoolului, unde se creeazd, un substrat aritmogen pernli:-:
procedura de elecqie la pacienfii cu boalA coronariani sau (spre deosebire de miectomie) cu posibilitatea apaliliei aritr -
valvulard concomitentA care necesit6 interventie chirurgicalS. maligne prin reintrare.
Ratele de rrortalitate perioperatorie sunt scdzute (1-3%), dar Morbiditatea gi morlalitatea asociate procedurii sullt silrl
dependente de experienla chirurgului gi pot fi ugor rnai rnari celor inregistrate in cazul miectonriei (mortalitate l-4o ).)"

3s2
 n'ztat de (:ARDI{}LAGI E

:belul 4. Factorii de risc pertru moafe subiti in cardionriopatia hiperlrofici (modificat dupA [16])

. Stop cardiac(filirilalieventicubr6) ' '

. Tahicerdie ventriculara susliru.td spontand . Fibrilalie atriala

. ,Antecederrte familiale de.moarte subjti precoce . Ischemie miocardic[
. Sincopd de eliolggie neelucidatd . Obstruclia lalivelul ffectului de ejeclie al lontriculului stdng
. Grosinreq parietali a ventiiculului sting >30 inm . Muta{ii cu risc cr€icut .

. Rdspuns anorrnal al tensiimii arteriale.la eforl . . Efort fizic intens (sporl de performanld)
. Tahicardie ventriculard nesusthuti la monitorizarea Holter

Studii observa{ionale au arAtat reduceri ale obstrucjiei de la sau a cregterii bruqte a obstruc{iei ia nivelul tractului de ejec}ie.
\ elul tractului de ejeclie al ventriculului stAng qi ameliorare Modificdrile rapide ale poziliei corpului sau eforlul fizic intens
. nptomaticA subiectivd prin cardiostimulare bicameralS. pot determina cre$terea contractilitdlii cardiace gi la scdderea
.ierior, studiile randomizate au raportat efecte mai pulin intoarcerii venoase gi, in consecinld, creEterea obstrucliei.
'.r orabile: reducerea gradientLrlui presional, degi semnificativd Efortul fizic intens qi sportul de performanld trebuie evitate de
..ltistic, a fost destul de modestd gi variabilS intre subiec{i; pacien{ii cu CMH.
,neliorarea simptomaticd a fost rapofiatd de cdtre pacien{i qi
. prezen\a, dar qi in absenta cardiostimulirii, iar parametrii
riectivi ai capacit[lii de efort nu au fost diferili. Astfel,
:iridul european ia in disculie aceastA alternativb terapeuticd i
: persoanele in vArstb (peste 65 ani) cu CMH obstructivd 'ot
t
:ii}actarA la tratamentul medicamentos care pot beneficia
- urilta reducerii gradientului qi a ameliordrii capacitAlii de
..rrt ;i la care sunt de dorit strategii alternative intervenfiei
- rirurgicalel6. *{_*{**"!_.*=* i, ",
Un studiu obser-vafional recent,r8 care a urmdrit prospectiv
. termen mediu qi lung (in medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de {t]
!E it?l ff :s
::cienfi cu CMH, aflali in clas[ funcliona16 NYHA III 9i IV,
-:riaatari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul
'-:ctului de ejeclie a ventriculului stdng peste 50 mmHg la care
tt
,-r efectuat cardiostimulare pennanentd, a rapoftat rezultate d._ d;
rtr;o F d.
s# s 4b,
t

lpresionante: la sfdrqitul perioadei de urmdrire s-a constatat

r reliorarea netd a simptomatologiei gi a capacitdlii de efort qi
'.lucerea progresivi suplimentard a gradientului de la nivelul
:ctului de ejec{ie al ventriculului stAng in timpul perioadei
': urmArire. Astfel, cardiostimularea bicameral6 necesitd
--:raluare prin studii randomizate cu urmdrire pe termen
,ie gi ar trebui luatd in considerare la pacienli cu CMH cu
,:)truclie ia nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng
, simptome refractare la terapia medicamentoasd qi care: au
. ;ondilie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablalie
,:otald; au hipertrofie moderatd de ventricul st6ng; au indicafii
- ,rven{ionale pentru pacing (Caz clinic l4); au risc crescut de
.:arilie a blocului cardiac secundar intervenjiei chirurgicale
.'u ablaliei septale.re

Figura 9. Cardiomiopatie hipertrofici cu obstruclie mediovenkiculard:

EVOr.u?rE $I PROCNOSTTC
Complicaliile CMH includ moartea subit6, sincopa,
' rrilalia atrial6, endocardita infeclioasd.
Moartea subitd este cea mai imporlantd complicalie
:tAlnitd la pacienlii cu CMH. Factorii de risc pentru moafie
.iLbitd sunt prezenta{i in tabelul 4.
Ratele anuale de mortalitate la pacienlii cu CMH sunt
al Elcctrocardiograma: Ritm sinusai. 544nin. ax QRS -20o. anomalie
de atriu sting, hiperlrofie ventriculari st6ngi cu modificari mixte de
repolarizare (supradenir,elare ST V2-Vb de maxim 2mm in V2 cu T
dil'azic r-. subdenirelare Sl0.5 mm Dl. aVL cu T negativ. asimetric)l
b] Ecocardiogrqfie transtoracicii, secliune apical 4 camete, examinare
2D: hiperkofie de pereli VS predominant septald (12 mm 1a bazd, 21 mm
medioventricular), apex sublire, anevrismal qi tromb apical 2 I I 1 7 mm.
Pacientul avea disfunclie sistolicd de ventricul stAng (tulburari de cineticd
segmentarA - anerrism apical insralat in timp. pacienrul fiind urmdrit
periodic de-a lungul a noud ani - gi fraclie de ejeclie 407o), iar coronarografia

:uprinse intre 2-3o/o; pot fi mai mari la copii. a evidentiat leziune unicoronariana nesemnificativa (steno,/e 20-30% in
segmentul II al arterei descendente anterioare).2r
Sincopa poate sd apard, ca urnare a unei tulburdri de ritm

3s3
 C ap ito Itr I l,l. 3. Ctrrdi o m iopati a ltipe r ri

VC, 69 ani, B
Cardiomiopatie hipertrofici obstructivS. Angor stabil de efort. Insuficien(l mitrald moderatS. Bloc atrio-ventricular grad I qi grad ll tip Mobirz I
- intermitent simptomatic prin fenomene de insuficien{i cardiacS. Tahicardie ventriculard nesus{inuti repetitivi. Hipertensiune arteriali grad III
grup de risc foarte inalt. Dislipidemie mixti.
Istoric: Pacientul se interneazi in spitalul teritorial pentru angind de efort de novo prelungit[. Din istoric: in ultimele 2 luni ameleli agravate progresir .
dispnee la eibrturi medii. Traseul ECG la intemare a ardtat ritm sinusal cu hipertrofie de ventricul sting qi modificdri secundare de repolarizare, iar enzim- -
de citolizi miocardicd in dinamici au fost in limite normale. Ecocardiogra{rc s-a stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hiperlro{icl obstmctivd. Pe parcur!
-
interndrii pacientul prezinti ameleli, pierderea stdrii de echilibm qi fenomene de insuficienli ventricular[ stdng[, iar traseul ECG a evidentiat bloc atr::-
ventricular grad II tip Mobitz I. Este indrumat in Clinic[ pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Electrocardiograma la internare: bloc atrio-ventriculal de grad II tip

Mobitz I, hipertrofie ventriculard stdngd cu modificiri de fazd terminald:
subdenivelare de segment ST gi unde T negative ample, ascutite in DI,
aVL, V.-Vu.

a) Ecocardiografie transtoracicl, sec]irure apical 5 camere, examinare Doppler continuu: mbsurarea gradienfului in tractgl de ejeclie al ventricului sting inainr. ;
implantarea stimulatorului bicameral - 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: masurarea gradien* -r
in tractul de ejec{ie al ventricului stdng dupd implantarea cardiodefibrilatorului bicameral 10 mmHg. c) Ecocarcliografie transtoracici, secliu1e apical 4 can:-:
-
examinare Doppler color: severitatea insuficien.tei rnitrale inainte de implantarea cardiodefibritatorului bicameral moderati.
-

Atitudinea terapeuticl: stimulare bicamerald qi

implantarea unu:
cardiodefi brilator, cu optimizarea ulterioarl a tratamentului farmacologi:
prin inhoducerea medicatiei beta-blocante. Evolulia a fost favorabild c:
ameliorare simptomaticd, scdderea gradientului in traotul de ejeclie a
ventriculului stdng gi reducerea gradului de insuficientd mital6.

Ecocardiografi e transtoracicA, seclirure apical 4 camere, exanrinare Doppler

color: severitatea insufi cien{ei minale dupi implantarea cardiodefibrilatorulr.ri
bicameral - ugoari.

354
 tnr de CARDIOLOGII
ibrilalia atrialii, ap[rut6 ca urrnare a disfuncliei diastolice
r- ,'re$terea presiunilor de umplere gi dilatarea atriilor, trebuie,
r: :nasura posibilului, convefiitd la ritm sinusal, deoarece
r .secinfele hemodinamice ale pierderii contracliei atriale
-- 5emnificatir e la aceqti pacienEi.
,ndocardita infeclioasdpoate s[ apard la 5% dintre pacienlii
. - ,lVH,j dar ghidurile recente nu mai recomandi profilaxia
- .rriotic6.
BIBLIOG}TAFXE
',irron BJ. Hypeftrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997 ;350:127 -33.
' laron BJ. Hypetuophic cardiomyopathy. In Braunwald's Heaft Disease: A
:rtbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier 2008: 1 763-
-+.
::'s OM, McKenna W, Schultheiss HP. Myocardial Disease. ln: The ESC
:ltbook of Cardiovascular Medicine, ed. Carnm AJ, Luscher TF, Serruys
-'\
: . Second edition. Oxford University Press 2009: 665-1 15.
:..iott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Chanon P, Dubourg
. Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monsenat L, Pankuu'eit S, Rapezzi C.
r:tirovic P,Tavazzr L, Keren A. Classilication of the cardiomyopalhies: a
: r,sltion statement liom the European Society of Cardiology Working Group
: myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008;292104.
--shrafian H, Redwood C, Blair E, Watkins H. Hyperlrphic cardiomyopathy:
, :aradigm for myocardial energy depletion. Trends Genet 2003;19:263-8.
l.laron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systematic review. JAMA
- 02t287:1308-20.
'.i.rron BJ, Maron MS, Wigle ED, et al. The 50-year history controversy,
.rd clinical implications of left ventricular outflolv tract obstruction in
:rpertrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic
.:enosis to hyperlrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;5,1:191
: r0.
:ianis KM, Spirito P, Maron MS, el al
Prevalence, clinjcal profile, and
':gnificance
of left ventricular remodeling in the end-stage phase of
i perlrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:216-25.
-..man l. Cercetiri asupra evolu{iei gi fomelor cardiomiopatiei hiperlrofice
rezA de doctorat Universitatea de Medicind qi Farmacie "Carol Davila"
3ucureqti,1999.
uetrei A, Rugind M, Stoian I, el al Should electrocardiographic changes
::ecede the appearance of echocardiographic hlpefirophy in f-amilial
:ipertrophic cardion'riopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2001;'28
\bstr Suppl):405.
)no C. Cardiomyopathies, hypertensive and pulmonary heart disease. In:
Tertbook of clinical echocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009:
tLl-41.
- Jinghini C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Editura
\ Iedicali Antaeus, Bucureqti, 2005: I6 1 -8.
r ltbnso LC, Bernal J, Bax JJ, Abralram TP Echocardiography in hypeftrophic
Formele de CMH cu obstruclie medioventriculard pot
sd evolueze cu formarea de anevrisme apicale cu sau fbri
trombozd la acest nivel (fig. 9).
Screening-ul familial anual (electrocardiogramA, ecocardio-
gramA) incepAnd din adolescenfd pAnb la maturi-tatea fizicd qi
ulterior la 5 ani rdmAne o pafte esen{ialA a managementului
CMH.
cardiomyopathy. The Role ofconventional and ernerging technologies. .IAm
Coll Cardiol Img 2008;1 :787- 800.
14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Dillerentiation between
pathologic and physiologic left ventricular hlpertrophy by tissue Doppler
assessment oflong-axis function in patients with hyperlrophic cardiomyopathy
or systemic hlpertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88:53-8.
15. Marian AJ. Contemporary treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Texas
Heart Institute Journal 2009;36: I 9,1-2021.
16.Maron BJ, McKenna \\T, Danielson GK, et al. American College of
Cardiology/European Society ol Cardiology Clinical Erperl Consensus
Document on Hypeftrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91.
lT.Apetrei E, Seggewiss H, Deleanu D, et al. Ablagra miocardici septald
percutanatA in cardiomiopatia hipertroficd obstructivi. Rev Rom Cardiol
I 999JX: I 34-40.
18. Galve E, Sambola A, Saldana G, et al. Latebenefits ofdual-chamber pacing
in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A lO-year flollow-up study.
Heart 2010;96:352-6.
l9.Mohiddin SA, Page SP. Long-term benefits ol pacing in obstructive
hyperlrophic cardiomyopathy. Heart 201 0;96:328-30.
20. Glnzun MM, $erban I, Ciudin R, et al. Cardiostimularea bicamerali qi
defibrilatorul implantabil - solulia terapeuticl optim1 penfu ur caz de
cardiorniopatie hipertroficl obstructivi. in: Imagisticb la bolnavii cardiaci:
din pagina cdfiii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind.
Bucureqti, Ed. Medicali, 2010, sub tipar.
2l.Patriche M, Jurcu! R, Ldpuqanu O, et al. Evolu{ie de la cardiomiopatie
hipertroficl medioventriculari cu gradient dinamic la anevrism apical
ventricul stdng la un pacient nonischemic. in: Lnagistici la bolnavii cardiaci:
din pagina cirtii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind.
Bucureqti, Ed. Medical[, 2008 :22-3.
22. M Roqca, Popescu BA, Beladan CC, Cllin A, Muram D, Popa E, Lancellotti
P. Enache R, Coman IM, Jurcu! R, Ghionea M, Ginghind C. Left Atrial
Dysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in Hypertrophic
Cardiomyopathy, J Am Soc Echocardiography, 2010 (in press).
23. Gurzun M., $erban I, Ciudin R., et al. Cardiostimulare bicamerall gi
implantare de defibrilator - solulia terapeuticd optimf, pentru un caz de
cardiomiopatie hipertroficl obstructivi, in Ginghini C.(sub redac{ia),
Imagistica la bolnavi vardiaci, r'ol.IY 2010, Ed. Medicali, sub tipar
355
 \PITOLU{,

CAR{}IOMIOPATIA NI{,A.TKTIV.{

Tratament...... ............362
Evolu{ie $i prognostic..... .........................362
Forme de cardiomiopatie dilatativl non-familiaI5.................................364
Cardiomiopatia alcoolici............ ........364
Cardiomiopatia tahiaritmica....... ........364
Cardiomiopatia peripartum........ ........364
Cardiomiopatia toxicd cronicd indusi de antracicline............................365
Cardiomiopatia din distrofiile musculare.......... ...........365
Bibliografie.... ............366

DEF''rNrTm an. La copii, incidenla este de 0,571100000/an, fiind mai mare la

Cardiomiopatia dilatativd (CMD) este cardiomiopatia
-:acteflzatd, prin prezenfa dilatdrii ventriculului st6ng qi a
' .funcliei sistolice ventriculare stdngi in absenJa
- ndiliilor anormale de supraincArcare de presiune
r,jr volum (hiperlensiune afieriald, valnrlopatii)
,,.r a bolii coronariene care ar putea explica
: sfunclia sistolicd globald. Poate fi ptezeltd
-'iatarea qi disfunclia ventriculului drept, dar nu
bdiefi, la copiii de rasA neagrd comparativ cu rasa caucaziand ;i la
sugari comparativ cu copiii peste I an. Se considerd cd doud treimi
dinhe copiii cu CMD au CMD idiopatic6.,
Tabelul 1. Clasi{rcarea iei dilatative (modificat du 1l si 13
:':Foma fa.milialb,defeCt,geneticnecunoscut .. . . ..
. Cardiomiopatia postmiocarditd
{ inleclioasS. loxica. imuna.)
, !.Ion114,{a!dlialp;.defectgengticcuno.sert .:.:..,,- : . Cardiomiopatia dLn
:1;r, ::!.!qtqtifa{!,ggnelot iCa:sodifiC4.pigielrA::. .:.;,,,.,,, ] .

hipereozinofilie (sindromul Churg

:iie necesarA pentru diagnostic.l ' sarcomerice
Actina Strauss)
Clasificdrile recente considera cardiomiopatia ,:'',,,1r.r: ::::,i,:r::r . Cardiomiopatia asociati
,
,,',. " LadUf griu:6;1 B:11t162io;";, ,,1. ;::';,: ,r:
:-latativd dreptCMD primard parte a tulei game Froreina C de legare a mioziniei cardiace
persistentei virale
. Cardiomiopatia toxic-
:rgi de afecliuni cardiace genetice, dobAndite sau Trcponino cardiacd T
medicamentoasb (de exemplu,
ri-xte - sau secttndard aspect de CMD ap5rut Troponina cardiacd I
:,,ii.trapa.inibzina.,,t:,r,:','r r' rr'r: : r':-.'...:: : :':.'' antracicline)
:- contextul unor afec{iuni sistemice, infiltrative '.'...,.
. Cardiomiopatia peripartum
Tit ina
r,:u autoimune.2 Din altd perspectivd a clasificdrii, . Car<JiomiopaLia din alecliuni
LanTul greu al a miozinei
endocrine
--\{D se poate impdrfi infonndfamiliald qi non- ::.:: ,'
.oi:.eaiitxinA:/ ;: ;,;:,:.t. ;',:..:,',,;1.1,.::,:1:t,;;1;1,1q,;, ;.,:r, 1.
. Cardiomiopatie nutrilionald
'.;miliald (tabelul 1). La aproximativ 50% dintre j,Mga,ln,o1eleedg{,9!-.ssii$g6.jt{ql9iqq.dirr,
,.1,, ,.i:.,.'.:.
banda Z - tiamind, camitind, seleniu,
: :cienlii cu CMD etiologia rdmdne neidentificatd, h h ipocalcemie
ipofosfatem ie.
Proteina LlM musculara
:i CMD este considerata idiopaticd, insd ',;.
,'.:,:
.,: Geira;TC.4P1{aadifrcd teletonfuc) :
. Cardiomiopatie alcoolicd
. Cardromioparie tahiaritmica
.: considerA ci multe dintre cazurile aqa-zis , - Mutlr{ii,ale geaelor citoschelet4le
. Cardiomiopatia din faza cronici a
:iopatice se datoreazd unor defecte genetice sau Distrofina
Dermina bolii Kawasaki
.ctori de mediu incd neidentificali la momentul
Metavincalina
:-agnosticArii.3 . . . ,,Cornplexul sarcoglicanilor (6-, B-sarcoglican)
.t:' .. . :CR)AB ..
'' :.EBicardind:.,..
:t':r..,,.
'. ' -'- Mulafii alq- genelcir:ce,corli6ca gtqctilri::*l€r,,:':
EPIDEN,{IOLOGIE
'. "membraneiiluidcare ' '.,.
Laminina A/C
Prevalen{a CMD in populalia generald nu este Emerinia
:omplet cunoscutd. Afec,tiunea apare la orice - Mutalii ale genelor ce codi6ci proteine ale
discului iniercalar
. drstd, indiferent de sexul pacientului sau de
- CiLopatie mitocondriali
,,riginea etnicd. La adul1i, CMD se intAlneqte mai . CM cu dilatare ugoara tmai pulin de l0-15% peste
.tecvent labdrbafi dec6tla femei, prevalenla este de , :,,limrtelg,nol*u1eeledimersiuniio:;vex.qlou14r ;
'.
cazla2500persoane, iar incidenfa de 7/100000/

35',7

Tabelul 2. Cauze gi mecanisme posibile implicate in aparilia cardiomiopatiei
dilatative (modilicat dupA [2])
o Afectarea conexiunii citoschelet-sarcomer
- Mutalii genetice la nivelul genelor ce codificiproteine sarcolemale-
sarcomerice
- lnfeclii virale (r'irusuri Coxsackie)
- Alte inf-ec1ii (boala Chagas)
Acliunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool)
. Apoptoza
. impotriva structurilor miocardice (receptorii B1-adrener: -
At-ectarea autoimuni
o Disfunclia mitocondriald
. At'ectarea canalelor ionice
. Tahiaritmii cronice
o Modificarrle din perioada peripanum
o Procese infiltraiive
o Afectarea metabolicd din bolile de depozitare
. Tulburdri endocrine
o Deficite nutrifionale
o Tulburiri electrolitice
ATIOPATOGENIE
Consideratd mult timp o alecliune idiopaticd sau sporadici, in
prezent se considerd cd CMD este transmis[ geneticin3}40% din
cazuri. Alli factori patogenici sunt factorii infeclioSi (miocardita
virald, bacteriand, fungic[, produsd de parazi\i" ricketsii gi
spirochete), au t oimuni, tox ici (medicunente, alcool), nutr ilionali
(deficit de tiaminS, camitinb, etc), endocrini (tabelul 2).
CMD familiald apare in 3048%o dtn cazuri,2 calea
de transmitere a defectului genetic fiind in principal
autozomal-dominantd, dar qi X-linkatd, autozomal-recesiva
;i mitocondrial5. La diagnosticarea unui caz de CMD, se
recomandd oblinerea antecedentelor heredo-colaterale pentru
identificarea unui posibil mod de transmitere geneticd gi
screening-ul clinic al rudelor de gradul I. Prevalenga CMD
familiale poate fi subestimatd din cauza expresiei bolii frecvent
incomplete la membrii familiei, a penetrantei variabile gi
dependente de vArstS.
La pacienlii cu CMD fdrii antecedente familiale, etiologia
cardiomiopatiei poate fi miocardita virald, in care aparitia
CMD poate fi descrisd conform unui model trifazic (acfiunea
virald inifiald asupra miocardului, umatb de inflama{ie
cronicd care duce la remodelare gi disfuncfie ventricularb). in
sprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care au
utllizal reac{ia de amplificare genicd (PCR) pentru a detecta
acidul ribonucleic viral la nivelul lesutului cardiac qi care au
rapofiat rezultate pozitive in 35ok dintre cazurile de CMD sau
studiile imunohistochimice care au identificat proteina capsidei
enterovirusurilorVPl in tesutul miocardic.a Un grup de pacienfi
cu miocarditd de diverse cauze poate dezvolta o form6 cronicd
de boald care poate fi virali, imund postinfeclioasd sau imund
organ-specific6.2
Un model etiopatogenic descris in CMD este modelul
autoimun in care injuria miocardicd este perpetuatd prin
acliunea sistemului imun. in timpul injuriei miocardice
iniliale, rdspunsul imun eficient impiedicd aparilia miocarditei
fulminante, insd, ulterior, peptidele miocardice din zona de
lesut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitatea
antigenicd intre proteinele virale Ei antigenele miocardice
358
Capitolu/ 1 4.4. Cardiomiopalia dila;
poate determina un rAspuns autoimun organ-specific. Un :.
mecanism autoimun posibil este inducerea, de c[tre &ntiger-; :r
virale, a expresiei complexului major de histocompatibih.,,
(major histocompatibility comple:r, MHC) de clasa II
lesutul cardiac, ceea ce duce la prezentarea peptidelor-:;
cdtre limfocitele T qi activarea imunitdlii organ-specifice. _.
pacienli cu CMD s-au identificat in circulalie autoantic:;
receptorii asocia{i proteinei G precum receptorii coliner= -
muscarinici, proteinele mitocondriale, miozina, ac. - -
tubulina, proteinele de qoc tennic, AIP-aza reticui- -
sarcompiasmic, troponinele)'] qi s-a demonstrat in pro:.,
bioptice miocardice expresia inadecvatd a moleculelor \lr,
clasa II.a TotuEi, nll se $tie cu exactitate dacd pacienlii car. -..
autoanticorpi impotriva structurilor cardiace dezvolti Cl -
datoritd prezenlei autoanticorpilor sau dacd dezvoltd ac.,
anticorpi urmare a prezenlei bolii. S-a demonstrat cd la rui; r
slndtoase ale pacienfilor cu CMD prezenfa autoanticorr
anticardiaci circulan{i este un factor predictiv indepen:,-
pentru aparilia bolii.l
GENNTICA
Genele implicate in aparilia CMD codificd doud subgru: -'
principale de proteine: proteinele citoscheletice gi prote -.
sarcomerice.
Proteinele citoscheletice identificate pdnd in pri :*
includ distrofina, desmina, laminina A/C, 6-sarcog1ic" "
B-sarcoglicanul gi metavinculina. Dintre genele ce coc - -r,
proteine sarcomerice, o parte din genele responsabil. rl
aparitia cardiomiopatiei hiperlrofice sunt implicate s
aparilia CMD (incluzdnd genele ce codificb sinteza lar,- "
greu al B-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, ac: :
o-tropomiozinei qi troponinelor cardiace T gi C), dar aL.
identificate qi mutafii ale genelor ce codificb alte prc:;1
sarcomerice proteinele discului Z (ZASP, proteina
musculard, s-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte de :. r
genetice raportate sunt la nivelul genelor ce codificd si:. :::
fosfolambanului, taf'azinei (tablelul 3).
Primul defect genetic cu transmitere autozomal dor.ni -"l;
a fost la nivelul actinei cardiace, o protein[ s&rC - -
identificat :
ricd cu funclie dubld: interaclioneazd, cu alte componen.: -
sarcomerului (1anlul greu al p-miozinei, o,-tropomiozina. t.
ninele) qi are un rol principal in generarea fortei in lli, - r..
care se contractd, iar la celdlalt capAt se leagd de proti i:j
de ancorare distrofina qi o.-actinina (care se afld la n_' , .
benzirZ gi discurilor intercalare), facilit6nd astfel transm .:',
forlei contractile cdtre sarcolemA gi miocitele adia::- ..
Multaliile la nivelul capdtului sarcomeric al actinei se as! - *l
cu aparilia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele ;- ,
nivelul capdtului de ancorare duc la aparilia CMD, prc:-'
prin afectarea transmiterii fo4ei. Un mecanism sinti _'
fost descris in cazul muta{iilor la nivelul genei ce codil:,
tropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electr-. ,r
suprafala tropomiozinei, afectAnd stabilitatea molecu.r :r
 rutdt de C,IRDIOt,OGIE

r romiozind qi interac{iunea electrostaticd a acesteia cu actina ;i
-il influentdnd rolul filamentului sublire in transmiterea lo4ei
.
. .aLcomerele adiacente. in cardiomiopatia hipertrofic[, mutaliile
, :-rr elul genei tropomiozinei determin5 cregterea lo4ei izometice
., :tiltzarea ineficientd aAIP sarcomeric.a
Dintre formele de CMD cu transmitere X-1inkat6, cel mai
- re descrise au fost CMD X-linkatd ce apare la adolescen{i
, :dul{i tineri gi sindromul Barlh care este frecvent identificat
, sugari qi copii. CMD X-linkatd, ce apare la adolescenli gi
-:rlti tineri injurul v6rstei de 20 ani, cu progresie rapidd de la
suficientd cardiacd la deces prin tahicardie ventriculare sau
.uficien{d ventriculard in absen{a transplantului cardiac, a
.t asociati cu defect func{ional al genei ce codificd distrofina.
: rteind a cdrei expresie este sever redusd sau absentd in aceastd
nd de boal[. La acegti pacienli este crescut nivelul seric al
rtbrrnei musculare a creatinkinazei. Femeile purtdtoare ale
-:tectului genetic pot dezvolta o lormd uqoard-moderatd
, \lD in decada a cincea de via{d, cu progresie lentd. Muta}iile
:;nei distrofinei au fost identificate gi la pacientii cu distrofie
.rscular[ Duchenne sau Becker, miopatii scheletice apdrute
::-coce, in copildrie. Aproape to{i aceEti pacien{i dezvolti
-.rdiomiopatie dilatativd inaintea v6rstei de 27 ani.2'a
Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin
:,r insuficienfd cardiacd asociatd cu neutropenie (ciclicd)
,:idurie 3-rnetilglutac onicd,.Baza geneticd a sindromului Barlh
, '.nt mutaliile de la nivelul genei tafazinei, care determind o
,:rie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativd, cardiomiopatie
irbelul 3. Defectele genetice in cardiomiopatia dilatativi in 1r-rnc{ie de
hiperlroficd cu dilatalie, fibroelastozb endocardic[ sau non-
compactare ventriculard stdngd.2
F'{ZTOPATOLOG{E
in aparilia CMD (tabelul 2)
Factorii etiologici implicali
ac[roneazd drept stimuli iniliali. Creqterea consecutivd a
stresului parietal, impreund cu activarea neuroendocrind,
determind modificdri maladaptative cu remodelarea structurii
miocardice gi modific[ri celulare qi moleculare complexe.
Histologic, remodelarea se asociazd cu hipertrofia miocitelor
Ei modificarea cantitativd qi calitativb a matricei interstiliale.
Biochimic, scade expresia genelor de tip adult gi cregte re-
expresia genelor de tip fetal. in cele din urmb, numarul de
miocite viabile, func{ionale se reduce prin apoptozd.a
de S-a demonstrat cd factorii implicafi in apoptoza cardio-
miocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizare
beta-adrenergicd gi speciile reactive de oxigen; stresul parietal gi
angiotensina Il, oxidul nitric qi citokinele inflamatorii. Medica-
mentele administrate in insuflcienla cardiaci anlagonizeazd,
aceste mecanisme qi cdi patogene, reducAnd gi, posibil, determi-
nAnd regresia remodelbrii cardiace patologice.a Activitatea
qi simpaticb intensd gi prelungit[ determind desensibilizarea
qi scdderea expresiei receptorilor p-adrenergici sarcolemali.
Pierderea semnalizdrii B-adrenergice in cordul insuficient este
un mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru
localizarea cronrozomiali (modificat dupa tZ,jlj

1q12 TNNIT Troponina cardiaci I Sarcomei . : .

1'q32 TNNT2 Troponina cardiacd tip 2 Sarcomer

1q3 1 TTN Tilina Sarcomer
1q35 DES Desnrina.. .. .
Citoscheler
_iq34 SGCD 8lsarcogiicanul .
Citoschelet
6q12-q16 CMD1K .
Ne.cunoscut6 Necunoscutd
6q22.1, PTN Fosfolaraban CalciLLl din rericului sarcoplasmic
Necunosc uti
9q13-q22 CMD]B \ecunoscutd Nccuocisbuti
9q22-q31 SEMA4D Necrinoicutd Sarcomer
1 0q22.1 MYPN . Miopalad:ina ' ' Sarcomer
10q22.3-23.2 ZASPlCypher (tD-B3l LIM tlonain binding proteii 3
s2-actinina Sarcomer
1q42-q43 ACTN Metavinculina Citoschelet
t0q22.1-q?3 VCL . CARP Sarcomer
10q23.22 ANKRDl RNA binding motif protein 20 Necunoscxte
10q25.3 RBM2O Proteina C de iesare a miozinei
Proteina LIM musculari Sarcomer
t 1pl1.2 MYBPC3 : Lantul greu al p-miozinei
Actina cardiaca Sarcomer ,r'r. '

11p15.1 CSRP3 u tropomiozina Sarcorner'-.r'.:.. ...',',..'

14q1 1.2-q13 MYHT Laminina tuC Sarcomer
15q1 1-q14 ACTC1 . :
SUR2A Saidomer,. : r: ::r '.li:.i.r"
15q22.1 TPMl Membrananuclesgr. ;"
LMNA Sui:iunitatea reglatortre. a Kif6.2 un. qaflal l
ABCC. de K, rectificator spre inrerior
n

Xp2l.2 DMD Distroiina eitoschelet

Xq28 TAZ/G4,5 Tafaztna Fosfolipid,,

359
 Copik; lil 1 1.'1. Card iomiopat ia djl o

efectele benefice ale B-blocantelor rdmAne incd incomplet al ventriculului stAng, dar poate fi prezentd qi in intregul s. :L

cunoscut. miocardic, cu distribu{ie interstitialA sau perivascularS.''

Homeostazia calciului in CMD este modificatd: eliberarea qi
preluarea calciului sunt diminuate din cauza scdderii expresiei
$i activitdfii C a2* IJTP-azei" avdnd ca rezultat disfunc{ie sistoiicd
qi diastolicd.
in insuficienla cardiac[ din CMD se int6lneqte cregterea
expresiei qi a secreliei peptidelor natriuretice, atrial qi de tip
B, care sunt implicate in cdile de semnalizare de la nivelul
receptorilor de suprafald celulard cuplafi cu guanilat ciclaza.
S-a demonstrat cb activarea protein kinazei G prin cGMP
detetmind supresia activdrii genelor de tip fetal, darmecanismele
responsabile rAm[n in continuare de demonstrat.a
Caracteristicile principale, din punct de vedere fiziopato-
logic, ale CMD sunt: reducerea contractilitAtii ventriculului
stAng, reducerea debitului cardiac, cre;terea presiunilor
telediastolice ventriculare stAngi, determin6nd astfel atdt
disfunclie sistolic[, c6t gi diastolicd a ventriculului stAng.
DIACNOSTIC
TABLOU CLINIC
Simptomatologia pacien{ilor cu CMD este similard c- "
pacien{ilor cu insuficien!5 cardiacd de orice etiologie. '- .
mai frecvent, pacienlii cu CMD sunt mai pufin simptoma. -
in stadiile inifiale qi au o capacitate de efort rnai n - .
comparativ cu pacienlii cu alte cardiomiopatii.a
Simptomele cele mai frecvente sunt simptomele -,:
insuficienld cardiacd congestivd cu dispnee, fatigabilii:..
sindrom edematos. Poate fi prezent[ durerea toracicd (afec::-,
coronariand epicardicd, ischemie subendocardicd, emb r

pulmonare). Disconforlul abdominal gi anorexia se intdh:.,-

adesea in stadiile avansate ale bolii din cauza hepatorneg; -
ANATOMIE PAT'OLOG{CA sau edemului Ianivel intestinal. Complica{iiIe tromboembr. -
'
sistemice (cu punct de plecare atriai sau ventricular) .,1
pulmonare apar liecvent in stadiile avansate.3
La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea cavitdlilor
qi, cel mai adesea, cre$terea grosimii parietale ca urmare a
La examenul fizic principalele elemente decelate s-:
ralurile pulmonare, zgomotele cardiace 3 gi 4 cu apar. .-
hipertrofiei miocitelor ce inso{eqte aceastd afecfiune aldturi
galopului, tahicardia, edemele, hepatomegalia, jugula:=.
de fibrozd. Cregterea grosimii parietale este rezultatul unui
turgescente, posibil suflul sistolic de regurgitare mitrali
mecanism compensator care incearc[ reducerea stresului
tricuspidiand.
parietal qi remodelarea suplimentard a cavit[1ilor.
Semnele qi simptomele intdlnite la pacienlii cu C\l-
Aspectul valvelor cardiace este de obicei normal, dar
clasificate conform criteriilor din studiul Framingham sur.
frecvent apare dilatarea inelelor valvulare ca urmare a
dilatdrii cavitdlilor. La nivelul apexului ventricular existd -criterii majore (specifi ce) : raluripulmonare, cardiome_s:, :
cre$terea presiunii jugulare, dispnee paroxisticd noctu: ,'
adesea trombi intracavitari. Circula{ia coronarianb este in cele
ortopnee, zgomot 3;
mai multe cazuri normald, dar uneori pot Ii prezente leziuni
coronariene sub limita semnficaliei (prezenla stenozelor - criterii minone (nespecifice); dispnee de efort, ede '
perifierice, revlrsat pleural, hepatomegalie, tuse nocru--*
coronarelor epicardice peste 7 }oh definegte afectarea cardiacd
tahicardie (peste 120lmin), scddere ponderald peste 4,5 k_: :
de etiologie ischemic[).3
6 1uni, depresie.
La examenul microscopic se deceleazd hipertrofie miocitard
qi fibrozd interstiliald in diferite grade (fig.1). Cel mai
flrecvent, fibroza se dispune la nivelul stratului subendocardic

INVESTIGATIILE
PARACLINICE DE PRIMA
TREAPTA

Analizele de laborator.
prima evaluare a unui pacienr --
CMD trebuie electuate inr esti--
care sd excludd o cardiomior,- L'

secundard sau specific[: dete=r-

narea electrolililor serici, a fosr--:r--
lui, calciuh-ri, parametrilor i
funcfie renal6, endocrind (disiu--. ::
tiroidiene, feocromocitom), inr ;r-
galii pri -vind autoimunitatea.

360
 .'trat de {) A R DlOl.OG lF.

\eLrropeptidele (BNP, NT-proBNP)

,:: biomarkeri elibera{i de la nivel
- ,,-ardic la rdspuns la stresul parietal.
:\4D cu insuficien{d cardiacd, au rol
, :rlostic (valori ale BNP peste 400
::-n1 qi ale NT-proBNP peste 2000
:: n1), prognostic $i de monitorizare a
.-':3mentului.5-7
\1ti biomarkeri serici (interleukina 6,
' ::drenalina) se coreleazd cu severitatea
.'.ptomelor qi au rol predictiv de
'":
: nalitate.l
Electrocardiograma nu aduce ele-
-:rie specifice pentrLl diagnosticul de
l.lD. Se remarcd tahicardie sinusali,
' dificdri ale complexului QRS cu
:::gresie lenti a undei R (fig.2), tulbu-
,- de conducere intraventriculari gi
' . r de ramurd stAngd (prelungirea duratei complexului
. : stituie un criteriu impofiant de dissincronie intraventriculard,
- r.nrbLrind la sel ec{ia pacienf ilor pentru terapi a de resincronizare
-.:dracd). Se pot intAlni unde Q in teritoriul anterior, in absenfa
'::rozei sau a leziunilor coronariene epicardice, la pacienfii cu
--:d mare de fibrozd. Se mai pot intAlni modificdri nespecifice de
: - -T: modificdri ale undei P reflectAnd dilatarea atriului stdng.
O serie de elemente electrocardiografice constituie factori
: :dictivi de morlalitate in CMD:
=;rentei cardiace din cauza stimuldrii adrenergice excesire.
: ::lungirea inten,alului QT, tahicardia ventriculard nesustinut[
; rronitorizarea Holter pe 24 ore asociatd cu fracfie de ejeclie
-.zuld. De asemenea, prezenla fibrilafiei atriale se asociazb
- - creqterea moftalitAlii sau progresia insuficien{ei cardiace
. pacien{ii clr toate tipurile de cardiomiopatii qi insuficien{d
-,:diacd cronic[.
Radiografia toracopulmonari poate contribui 1a diagnostic,
, idenliind cardiomegalie (fig. 3) qi redistribu{ia circulaliei
: -1monare. In stadii avansate, se remarcd edem interstilial qi
. .. eolar, revdrsate pleurale, dilatarea venelor cavd superioard
a\.gos.i
Figura 2. Electrocardiograma- tahicardie sinusald, AV-11O/min, ar QRS 50o. anomalie an'iald rrangd
hipenrofic venrriculara stanga. progresie lenta undd RV1.V3.
Ecocardiografia are un rol esenlial in diagnosticul
QRS gi urmdrirea pacienlilor cu CMD. Permite evaluarea
dimensiunilor cavit51ilor, a lunc{iei ventriculare, a consecinlelor
hemodinamice, aducAnd elemente utile pentru stratificarea
prognosticd. Astfel, ecocardiografic se realizeazd8:
- evaluarea funcfiei sistolice a ventriculului stAng: evaluarea
calitativd a funcfiei globale gi segmentare, determinarea
cantitativd a diametrelor Ei voh.rmelor ventriculare telesistoiice
$i telediastolice (fig. 4), calcularea fracfiei de ejec\ie (prin
scAderea variabilitalii examinare 2D), cregterea distan{ei intre punctul E al valvei
mitrale gi septul inten'entricular, inchidere intirziald a valvei
mitrale, reducerea migcdrii anteroposterioare a rdddcinii aortei
Qtrin examinare mod ,1.1), scdderea velocitAfi ejecfiei aortice,
reducerea dp/dt pe anvelopa de regurgitare mitrald (valori sub
600 mmHg/s au valoare prognosticd), cre$terea indexului Tei
peste 0,40 (prin eraminare Doppler), evaluarea strain-tlut
ventricular (prin tehnici TDI sau speckle-tracking);
- evaluarea func{iei diastolice (aspectul restrictiv, timpul
de decelerare a undei E scdzut sub 130 150 msec, pctttern-ul
pseudonormal sunt factori de prognostic negativ) (fig. 5) qi a
Ei
presiunilor de umplere (aparilia incizurii B pe panta A-C de
deschidere a valvei mitrale la examinarea in mod M" evaluarea

Figura 3. Radiografie cardiopulmo-
:-arl, incidenli postero-anterioara:
: rrdiomegalie (indice cardiotoracic
'r.5). arc inlerior sring alungir. semne
ji stali pulmonara.
Figura 4. Ecocardiografie transtoracicl, sectiune Figura 5. Ecocardiografie transtoracica, sec{iune apical
parasternal ar scun la nir elul mupchilor papilari. 4 camere, examinare Doppler pulsat la nivel transmitral:
examinare mod M: cretlerea diametrelor ientriculLrlui disl'unctie diastolica de tip restrictiv: E/A:2,1; TDE
stdng, disfunclie sistolic[ ventricul sting (lrac!ie de llIms.
sctrlare I 5oo;.

361
 C apitoltl I 1. 1. Card i omi opttt ia d il ctr

rapoftului E IE , a fluxului pulmonar, a vltezei de propagare
fluxului Vp);
- evaluarea prezenlei rezervei contractile (ecocardiografia
de stres);
- decelarea gi evaluarea severitdlii insuficien{ei mitrale qi
aprecierea posibilitafi de efectuare a plastiei mitrale;
evaluarea presiunii pulmonare gi a dimensiunilor gi func{iei
ventriculului drept;
- evidenlierea trombozei intracavitare, a revdrsatului peri-
cardic.
INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUA
TREAPTA
a modulator), in tratamentul pacien{ilor cu CMD se aplica .-
comanddrile ghidurilor de insuficienli cardiacd (a se r ei.-
Capitolul2l).
Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei :.
conversie a angiotensinei gi/sau blocantele receptorilor :.
aldosteron; beta-blocante; antagoniqtii de aldosteron; diuret;; -
preparatele digitaiice; substanlele inotrop pozitive conlc
indicaliilor. Tratamentul anticoagulant este indicat la pacie::
cu CMD qi fibrilalie atrial6, dar qi la pacienfii in ritm sinusa. :,
disfunc{ie extrem de severd a ventriculului stAng, deqi dovez .
din studii nu sunt ferme in acest sens.
Terapia de resincronizare poate fi consideratd la pacier:
cu bloc de ramurd stAngb gi durata complexului QRS pe...
120 msec, cu fenomene de insuficienld cardiacd clasa lll-- ,

refractare la terapia medicamentoasd qi fracfie de ejecir: .

Testul de efort cardiopulmonar, atunci cAnd se poate
efectua, urmdreqte r[spunsul cardiac la eforlul fizic intens, fiind
un factor predictiv de risc in CMD: VO, al pragului anaerobic
(sub 11 ml/kg/min) Ei eficienla ventrilatorie sunt predictori de
morlalitate.a
Rezonan{a magnetici a dobAndit un rol imporlant in
evaluarea volumelor ventriculare, a fracfiei de ejec{ie, a masei
miocardice qi a cineticii parietale. De asemenea, are un rol
semnificativ in diagnosticul diferenfial al unor tipuri particulare
de cardiorniopatii (cardiomiopatia aritmogend de ventricul drept,
fibroelastoza endocardic5, rniocardita, amiloidoza, sarcoidoza).
Investiga{iile radionuclidice pot fi utile in excluderea unei
cauze ischemice a CMD, pot evalua t olumele ventriculare qi
fraclia de ejecfie a celor doi ventriculi.
Coronarografia este necesard pentru excluderea etiologiei
ischemice a cardiomiopatiei dilatative.
Cateterismul cardiac drept gi st6ng poate turniza infonna{ii
suplimentare despre debitul cardiac, distensibilitate, complian{d,
vendiculului stAng sub 35%o (Cazul clinic 15).
Transplantul cardiac reprezintb opfiunea terapeutica :.
ultim6 instanli la pacienlii cu CMD cu insuficienld cardia;i.
refractard la tratament.
Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat in pre.u.en. .
secundard a pacienfilor cu CMD Ei moarte subitd resuscit:.i
de asemenea pare sd fie superior tratamentr.rlui cu amiodarc, t
in prevenfia primard la acegti pacien{i, aga cum sugere. -
studiile COMPANION (Comparison of Medical Thert::
Pacing, and DeJibrillation in Chronic Heart Failure)e qi SC,-
Heft (Strdden Cardiac Death in Heart Fctilure Tria[)] . ':
timp ce studiul AMIOVIRT (Amiodarone Versus Implonrct: ,
C ardio v ert er- D efib r i ll a t or : Ran dom iz e d Tri al i n P at i ents I tr
l,lonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptont::
Nonsustained Ventricular Tachycardia)rr nu a demons;'.'
diferenle semnificative intre tratamentul cu amiodarona .
ICD in acest context. La recomandarea defibrilatorului se .. -
respecta indica{iile de ghid (vezi Capitolele 2 1 qi 25). paci e-. .

presiunile de umplere, presiunea capilari biocatd, presiunea cu risc crescut de moarte subitd sunt cei cu diametru teledistc -
pulmonard, rezistenla pulmonard. Necesitatea lui se apreciazi al ventriculului stAng peste 70 mm gi tahicardie ventricul.--
in funclie de situagia individuald a pacien{ilor, eventual de nesuslinutd la rnonitorizarea Holter sau pacienlii cu fractie :.
necesitatea transplantului cardiac. ejeclie a ventriculului stAng sub 30% qi tahicardie ventricul,:-
Biopsia miocardicl evidenliazd, elerrente histologice nesus{inutd la monitorizarea Holter.
nespecifice, comune tuturor lormelor de CMD (hiperlrofia Sfatul genetic este recomandat la pacienlii cu CMD t'a: -
cardiomiocitelor, creqterea de volum a nucleilor, fibrozd, lialS qi la rudele acestora de gradul I. La rudele de gradul i :-
interstilial5), dar poate fi utild in anumite situalii, precum simptomatice ale pacienlilor cu CMD este recomand aI screeni. :-
identificarea trdsdturilor histopatologice qi imunopatologice ul (ECG qi ecocardiografie).
de boald la rudele asimptomatice ale pacienlilor cu CMD
familialda; identificarea formelor de miocardit[ limfocitarb
sau cu celule gigante (cu implicalii prognostice gi de conduitd EVOLUTIE $r PR.OGI{OSTIC
terapeuticd); evidenfierea severitdlii afectbrii cardiace in cazul
cardiomiopatiei secundare tratamentului cr_r antracicline sau Prognosticul pacienfilor cu CMD poate fi extrem de varia: .

in amiloidozd3. De asemenea, tehnicile de hibridizare in situ etiologia fiind unul dintre factorii care influenleazd,in mds_-;
permit detectarea persistentei genomului viral gi diagnosticarea imporlanti evolufia acestor pacienli. Supraviefuirea la 5 ani er'
formelor de miocarditd cronicS. intre 30 Si36o/oa. Identificarea qi intervenliile adresate factor. -
de prognostic modificabili sunt extrem de importante.
Printre factorii de prognostic nefavorabil in CMD ..
TRATAMENT numdrd:3
- factori clinict clasa NYHA III-IV, vdrsta inainr,
Indiferent de etiologie qi de op{iunile terapeutice specifi- tahicardia, ralurile pulmonare, cosumul maxim de oxiger .i
ce poten{iale (tratament antiinflamator, antiviral sau imuno- elbrl scAzut,

362
 arctt de CARDIOLAGIE

; l. 60 ani, B
rlardiomiopatie dilalativi. Cartliostimulare permanenti biventriculari tip VDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resincronizare (stimulare
-camerali) gi implantare de cardiodefibrilator. lnsuficienti cardiacl clasa IV NYHA.
i<toric. Pacientul se interneazi. in clinici pentru o noud decompensare a insuficientei cardiace, cu predominanta fenomenelor de insuficienli cardiacd dreapti,
: Jondiliile nerespectdrii dietei hiposodate qi a unui tratament diuretic insuficient. AHC: afectare cardiaci (tatil cu moarle subit6 la 45 ani). App: 2005
,:::ltostic de cardiomiopatie dilatativd, cu disfunctie sistolicA de ventricul stAng severd (FEVS:30%.) qi coronare epicardice permeabile.
t ritudine terapeuticS: 2005 cardiostimulare petmanenti cu stimulare bicanerali tip VDD, cu sond6 de stimulare pentru VS (sonda de la nivelul apexului VD
-
- - =-nsrng pe traiectul s[u 1a nivelul
AD qi sensing qt pacirzg VD) pentru bloc trilascicular simptomatic (BAV gradul II 2:1 intermitent, BRD 9i HBAS); mai 2007
. 3oozilionarea sondei de la nivelul sinusului coronar; iulie 2007
-
gradarea sistemului de pacing, cu implant de defibrilator intem qi resincronizare (stimulare
:-::merall - atriu drept qi biventriculard). La intemarea actuali: fatament medical maximal (digoxin, diurelic, beta-blocant, inhibitor de enzimd de conversie si
:-::ldosteronic) qi anticoagulare.

' ti - ul. ,-.-+, - -r) -' ,

r1.
'i . f ::h.t !
.i.*,1 I -- ./ !d. t .'
*,
.
.: :'
l;.
i
-;'
''a.
. ,.
-j
l,
,; .
:i
I
'.--l lij
lij . .i
I
,a
i .*1, i:---".
vl r; '' rt
i
,ti
. *. --{ -.a.. r'\--t.4]
-r

.ti :

t:
- -' --al +t -r1, ^--t\ -1,
::ocardiografie transtoracice, secliune parastemal ax lung, examinare 2D: Electrocardiograma: ritm de stimulare atriali qi biventriculard; in clerivatia V6 sunt
:: atare de ventricul stdng, atriu stdng gi ventricul drept. vizibile doud spike-uri ventriculare.

S.adiografie toraco-pulmonari postero-anterioarA: dilatare imporlantd VS, se Radiografie toraco-pulmonarl de profil: cord mult m5rit de volum prin ventriculul
.;zualizeaz[ sondele qi dispozitivul de resincronizare gi defibrilare. stang; se vrzualizeazd sondele pentru AD, sinus coronar, sonda defibrilatorului qi
sonda penftl VD, rlmasd de la prima instrumentare.

363

- factori electrocardiografici: aritmiile venfficulare com-
plexe, complexul QRS larg,
-factori biochimici: creqterea importantd a BNpNT-proBNp,
hiponatremia, creqterea acidului uric,
- factori ecocardiografici: ftac1ie de ejeclie a ventriculului
stAng scdzut[, dilatare importantd a ventriculului stdng, masa
ventriculard stAng[ scdzutd, aspectul restrictiv al funcliei
diastolice, presiunile de umplere crescute, regurgitarea mitrali
moderatd, rezerva contractil[ anormald, dilatarea sau disfunc{ia
ventriculard dreaptb.
In cadrul pacientilor cu CMD, se pot distinge: un subgrup
caracterizat prin evolu{ie rapidd cu rate crescute de mortalitate,
necesar de suport inotrop gi dispozitive de asistare ventriculard,
un grup cu evolulie mai favorabild cu rdspuns la terapia
medicamentoasd a insuficienlei cardiace gi un grup de pacienli cu
evolufie spre vindecare (sub 5% din totalul pacien{ilor cu CMD)
in contextul CMD acute/secundare miocarditei fulminante.
Supraviefuirea in absenla transplantului cardiac Ai a mor{ii
subite se coreleazl,cuevolulia claseiNYHAEi a fracliei de ejeclie
a ventriculului stAng in condifiile tratamentului medicamentos.
FOR.ME DE CARDIOMIOPATIE DII,ATATIVA
NON.F'AMILIALA
CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA
Este o formd de cardiomiopatie dilatativd care apare ca uffnare
a consumului indelungat de alcool in exces.
Aceastd entitate a fost descrisi
inaintea identificdrii
mecanismelor genetice in CMD; astdzi se considerb cd este
posibil ca alcoolul sd demaqte o predispozilie geneticd pentru
CMD, avAnd in vedere cb prevalenla consumului excesiv
de
alcool o depdqeqte pe cea a cardiomiopatiei alcoolice.
Electele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescut
de cardiomiopatie alcoolicd se asociazd cu consumul a peste
90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficiente
cantitdli mai mici de alcool.a
Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercitd
prin: toxicitatea sa directd sau a metabolililor sdi la nivel
miocardic, deficitul nutrilional lrecvent la alcoolici (deflcit
de tiamind) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din bduturile
alcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3
Mecanismele celulare gi moleculare prin care alcoolul induce
aparilia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelor
cardiace indusd de alcool, afectarea func{iei mitocondriale qi
a reticulului sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelor
sarcomerice gi afectarea homeostaziei calciului.3.a
Din punct de vedere clinic, se descriu doud faze in evolu{ia
naturald a cardiomiopatiei alcoolice.. o fazd, asimptomaticd,
caracterizald prin dilatarea izolatd a ventriculului stdng, cu sau
{Erb disfunclie diastolicd qi o fazd clinicd manifestd, in care
apare disfunc{ia sistolicd a ventriculului stdng, impreund cu
semne qi simptome de insuficien{d cardiacd.
Incidenla aritmiilor de tipul fibrilaliei atriale gi a tahicardiei
364
Capitolul I 4.4. Cardioniopatia dilatc.
ventriculare nesus{inute este asemdndtoare cu cea din C\1_
familiale, ca qi frecvenla mo4ii subite.a
Tratamentul cardiomiopatiei alcoolice include, in prirr_
rAnd, oprirea consumului de alcool.
Terapia specifi cd insufi cienlei cardiace imbundti{eqte func:,.
ventricularS.
CARDIOMIOPATIA TAHIARITMICA
Este o formd de cardiomiopatie caracterizatd, prin disfunc; .
ventriculard care apare in timp in
prezen{a tahicardil--:
persistente sau recurente, cele mai frecvent implicate fit:
flbrila{ia atrialS sau tahicardiile supraventriculare. Toate form; -
de tahicardie cronicd pot determina insuficienli cardiacd. c'-
aparifia cardiomiopatiei depinde de frecvenla cardiacb 9i :.
durata aritmiei mai mult dec6.t de tipul acesteia.
Mecanismele fiziopatologice, numeroase gi complexe, inc, -:
anomalii ale structurii gi funcfiei cardiomiocitelor qi afectar:.r
cuplSrii excitalie-contracfie. Restabilirea ritmului sinusal :-
normalizarca frecvenlei cardiace determind normaliza:.:
funcliei cardiace 9i disparilia simptomelor de insuficie:=
cardiacd. Aceastd formd de cardiomiopatie este fenotj: :
asemdndtoare cu CMD familiald, dar se caracterizeaz\, p-.:
recuperarea funcliei cardiace la incetarea aritmiei.
Manifestdrile insuficien{ei cardiace incep s6 se ameliore:,:
la cdteva zile de la ob{inerea controlului ritmului, dar res "-
bilirea clinic[ completd poate necesita sdptdmAni sau 1u:-
Astfel, tratamentul acestei entitd{i include restabilirea ritmu.-r
sinusal (terapii medicamentoase, ablalie focald, ablalia nodu,_
atrioventricular qi implantarea de cardiostimulator, proced;-l
Maze)l2 sau controlul frecvenlei cardiace, aldturi de teral .r
standard a insuficienlei cardiace.
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
Este o formd de cardiomiopatie in care disfunclia sistol,:,l
de ventricul stdng se insolegte de urmdtoarele caracterist::
debutul afectiunii in interval de 1 lun[ inainte de nagtere s.,
in timpul primelor 5 luni postpaftum; absenla unei afecliu:,
cardiace preexistente; absenla unei alte cauze a disfunci.:
ventriculare.
Incidenla acestei entit[li variazd, intre 1/3000 qi 1/10r,,'
sarcinia, dar este posibil ca formele uqoare si treacd neobsen ,-r
din cauza manifestdrilor de supraincf,rcare de volum din ultir
trimestru de sarcind (dispnee de efort, edeme periferic-
In etiologia cardiomiopatiei periparlum au fost implic,:
factori inflamatori (biopsiile endomiocardice evidenli:-:
caracteristici inflamatorii cu prezenla limfocitelor), facr.:
nutri{ionali (malnutritia, deficit de seleniu), factori infecti,:..
(virali), rlspunsul imun anormal din timpul sarcinii (impli;-:,
qi in aparilia pre-eclampsiei). A fost formulatl gi ipoteza :,
aceastd form[ de cardiomiopatie sd fie o CMD familialb in c-.
supraincdrcarea din sarcind demascd o afecfiune sublinic[.-
 ;rut de CARDIOLAGIE
- :ctorii de risc implicali in aparilia cardiomiopatiei peri-
" -.-m sunt: varsta crescut[ a mamei, multiparitatea, sarcina
- -..rld, pre-eclampsia, hipertensiunea arleriaid gestalionald,
-r--.ria familial[, malnutrilia, consumul de cocaind, terapia
-:-rticd pe temen lung, deficitul de seleniu, infec{iile
' nty dia, enterovirus).a, 1 3
.
-:bloul clinic include semnele gi simptomele de insuficien![
...-:iacb; pot fi prezente tahicardii ventriculare monomorfe
'r':=ritive qi fenomene tromboembolice sistemice.
:iectrocardiograma eviden{iazi modificdri nespecifice de
': -i:--'ieflt ST qi extrasistole supraventriculare qi ventriculare.a
:-,;ardiografia stabilegte diagnosticul, deceldnd disfunclia
.,:,.icb de ventricul stAng, criteriu obligatoriu de diagnostic.
-ratamentul standard al insuficienJei cardiace se aplicd qi
: :ardiomiopatia peripartum. Poate fi neceasar tratamenful
*:".;oagulant (risc crescut de tromboembolism in perioada
l;.=.partum, tratamentul cu diuretice, repausul la pat).
-r'olulra pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este
,-:bild: multe pacienle prezintd, ameliorare simptomaticE qi
-:: rperarea pa\iald sau completd a func{iei cardiace, cele mai
- -ite in interval de 6 luni de la nagtere.l3 ins6 existb gi progresie
-i:e insuficien\E cardiacd, in stadiu terminal sau deces prin
-ificienld de pompd, tromboembolism sistemic, tahiaritmii
.-riculare (ratele de mortalitate variazd, in diferite studii: 9%,
'r. 180%).13 Recurenla cardiomiopatiei in cursul sarcinilor
.:.rare este posibili, iar prognosticul este mai nefavorabil
: iemeile la care recuperarea funcfiei ventriculare nu a fost
. :rp1et5: rate mai crescute de complicatii, risc mai mare de
: -: es.
CARDIOMIOPATIA TOXICA CRONICA INDUSA
DE ANTRACICLINE
Este o formd de cardiomiopatie dilatativd dependentd de
: 25, care apare dupd tratamentul cu agenli citostatici din clasa
--,:aciclinelor, de exemplu doxorubicina. Mecanismele prin
-::e antraciclinele determini moartea miocitelor sunt creqterea
-.licalilor liberi de oxigen, activarea plachetard, cre$terea
.---'re{iei de histamind qi producerea C-13 hidroximetabolililor.
-,Jestea determind inhibarea activitSlii enzimatice de la nivelul
:-':iculului sarcoplasmic, mitocondriilor gi sarcolemei, astfel
:At este afectatd produclia de energie prin desfacerea adenozin
- lbsfatului. Distrucjia miocitard se asociazd din punct de vedere
.topatologic cu dilatarea importanti a reticulului sarcoplasmic
. distruc{ie miofibrilard. Aceste caracteristici fac posibil
::agnosticul cardiomiopatiei induse de antracicline prin biopsie
.:domiocardicd qi examinare prin microscopie electronicd.
S-a demonstrat cd o dozd cumulat[ de doxiciclind de
-,i0 mg/m2 se asociaz[ cu o incidenld a acestei
cardiomiopatii
:: 20%o.t2 De aceea este recomandatd monitorizarea atentd,
' pacienlilor la care se administreazd acesle citostatice, prin
-;ocardiografie qi determinarea fractiei de ejecfie a ventriculului
.:anginainte de iniliereaterapiei qiperiodic dupd aceea. inp rezent,
,:hnicile ecocardiografice noi (imagistica deformdrii miocardice,
)oppler tisular)l4 urmdresc identificarea modificdrilor precoce
ale funcliei ventriculare la pacienjii tratali cu antracicline qi
fraclie de ejec{ie a ventriculului st6ng normald.
Unele studii sugereazd reducerea incidenlei cardiomiopatiei
induse de antracicline prin administrarea continud a doxorubi-
cinei, nu in bolusuri, in asociere cu antioxidanji, beta-blocante
sau blocante ale canalelor de calciu.e Odat6 instalatd insd,
aceastA cardiomiopatie nu se amelioreazd in tirnp.
CARDIOMIOPATIA DIN DISTROFIILE
MUSCULARE
Distrofi ile musculare sunt afecfiuni primitive ale musculaturii
scheletice qi/sau cardiace cu determinism genetic. Definite ini{ial
prin prezenfa slSbiciunii musculare progresive, distrofiile se
clasificd in funclie de distribufia Ei severitatea afectdrii musculare
scheletice. Multe forme de distrofii musculare se inso{esc de
cardiomiopatie care este consecinla disfuncfiei miocardice
intrinseci gi nu a complica{iilor afecfiunii musculare scheletice
qi respiratorii, aga cum s-a considerat ini1ial. in distrofiile
musculare au fost identificate insd o serie de muta{ii ale genelor
ce codificd proteine de tipul distrofinei, sarcoglicanilor o, B,
y, 5; lamininei o2, fukutinei, titinei, emerinei, lamininei A/C,
muta{ii asociate cu cardiomiopatie.r2 Un fenotip caracteristic de
cardiomiopatie dilatativd apare in distrofia musculard Duchenne
(afecfiune transmisd X-linkat, apbrutd prin mutalii ale genei
distrofinei, in care absenla distrofinei determind intreruperea
legiturii mecanice dintre sarcolemd gi matricea extracelulard
gi se manifestd clinic prin miopatie proximald progresivd, cu
debut in copildrie qi cu evolufie severd cu deces prin complicafii
infec{ioase respiratorii sau insuficienJ[ cardiaca cu moarte
subitd) sau in distrofia musculard Becker (afecliune transmisI
de asemenea X-linkat, in care distrofina este prezentd, dar in
cantitate redusd sau anormald calitativ, cu debut mai tardiv in
cursul vielii gi cu evolu{ie mai lent progresivl). in distrofia
miotonicd (afecJiune cu transmitere autozornal dominantd,
aparull, prin mutaJii ale genei DMPK ce codificd o protein
kinazd localizatd, la nivelul discurilor intercalare), caracterlzatd
prin miotonie, afectarea musculaturii faciale, faringiene gi a
musculaturii distale a membrelor, diabet zaharal, disfunclie
tiroidiand, cataractd,, afectarea cardiacd apare in 90o/, din
cazuri sub forma cardiomiopatiei dilatative sau tulburdrilor de
conducere. La aceqti pacienli se produce inlocuirea miocitelor
gi fibrelor Purkinje prin lesut fibroadipos, existdnd risc crescut
de moarte subitd prin aritmii ventriculare maligne sau bloc
atrioventricular de grad inalt rapid instalat.
La pacien{ii cu distrofie miotonicd tratamentul poate include,
pe 16.ngd terapia specificd insuficienlei cardiace, cardiostimu-
larea permanentd sau implantarea unui cardiodefibrilator.
Transplantul cardiac nu constituie de reguld o opfiune din
cauza caracterului sistemic al acestor afecliuni.a,12
La pacienlii cu distrofii musculare qi la purtdtorii mu-ta1iilor
genetice se recomandd evaluarea periodicd prin electrocardio-
gram6, ecocardiografie transtoracicd qi monitorizare Holter
ECG pe 24 ore.
365
 {PITOLL]L

CAKMXOMTOPATTA R.MSTRTC TTX/A

,::initie............. .........367 Forme de cardiomiopatie restrictivl

Amiloidoza......
Sarcoidoza.......
- ............3 68
=.n0stic......... Henrocromato2a......................
-.rblou clinic..... .............368 Boala Fabry......
-\ cili€raliile paraelinice de prima ;;;;;;; 368 Glicogenoze......
.::restigaliilc paraclinice de a doua treaptI.. 369 Endocarclita LOffler si fibroza endorniocardicd
- --: tament......... 370 Bibliografie.....
lutie qi prognor1ic......................... .........170

DEF{r{rT{E ln aproximatlv 50oh din cazuri, CMR este secundarb unor

afec{iuni clinice specifice. Cea mai frecventd fbrmi secundarb
Cardiomiopatia restrictivA (CMR) este cardiomiopatia de CMR este amiloidoza cardiacd Alte forme miocardice
., acterlzatd prin funcfie ventriculara diastolicd anomald, in specifice includ bolile metabolice de depozitare, precum boala
- :ri cre$terea rigiditalii r.niocardului determind cresteri marcate Fabry gi hemocromatoza, sarcoidoza, fibroza post-iradiere,
- : presiunii ventriclllare la creqteri mici ale volumului. Profilul infi ltrArile neoplazice.
-:sirictiv al umplerii ventriculare, in prezenla volumelor
- .rstolice normale sau scdzute ale ventriculului stdng sau ale
,iribilor ventriculi; volumele sistolice normale sau scazute. ANATOMIE PATOLOGTCA
:rsimea parietala normala sau crescutA qi funcfa sistolicd a $r FxztoPAToLoGrE
3ntriculului stdng prezervatd (deqi contractilitatea nu este perfect
-,,rmalA) caracterizeazd aceastA formb de cardiomiopatie.I Din
La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea atriald gi
: -inct de vedere clinic, este imporlantd diferenlierea CMR de ventriculi de dimensiuni normale, cu grosilne parietali normald
. altd afecliune cu afectare predominantd a func{iei diastolice sau crescutd. Microscopic, se remarcd, fibrozd, miocardicd,
:ntriculare, qi anume pericardita constrictivl, caraelerizall infiltrare sau cicatrici endomiocardice, poate exista hipertrofia
. rAndul sdu prin afectarea umplerii ventriculare gi funclie cardiomiocitelor Ei aspecte caracteristice formelor specifice de
:-stolicA normald. Diagnosticul dilerenfial intre cele doui cardiomiopati e restrictivdr.
:,icliuni este extrem de important pentru atitudinea terapeutica,
Tabelul 1. Clasificarea cardioniopatiei restrictive in functie cle structura
3ricardiectomia fi ind curativA in pericardita constrictivA. afectatd/etiologie (modifi cat dup[ [3,4])
Afectare mioeardlci
rCardidmiopatiineinfiltrative ldiopatlcd
CLASXFICARA Familiald
Ps eudoxantoma ela s ticum
Scleradermie
Profilul hemodinamic caracteristic al CMR gi implicarea
riocardului sau a endomiocardului pot surveni izolat sau rCardiomiopatiiinfiltrative Amiloidozd
r contextul unor af-ec{iuni sistemice sau iatrogene. Astfel Sarcoidozd
Boala Gaucher
IMR se pot ciasifica (tabelul 1) in funclie de afectarea strict
',tiocardicd sav endomiocardicd, clasificare care include r Boli de depozitare Hemocrcmatozd
si precizarea posibilelor etiologii. O clasificare recentd Boala Fqbry
--onsiderd cardiomiopatia restrictivd drept CMR primard Glicogetnze .

endocardita Loffler gi fibroza endomiocardic[ sau secundarii

Afectare endomiocardicl
:ici incadrAndu-se CMR din afec{iuni infiltrative, boli de .Cardiomiopatiiobliterative Fibrozaendomiocardicd
Jepozitare, boala post-iradiere.2
S indromu I hipe reoz it toJiI ic
Recent, Societatea Europeanl de Cardiologie a propus o altd
;lasificarel, din altl perspective, a CMR in fonne fantiliale qi . Cardiorniopatiineobliterative Sindromul carcinoid
,r o n-fanti I ial e (tabelul 2). Infihrarea malignd
Catrze iah'ogene (radialii, medicamente)

367
 (apirolt,l I 4.5. Cardinniopatia t'e\lt''t

" ill.:':'.:jj:::'..:i.l-i:,,.^;:;";,..""
modificat
.onfbttnlui abdominal. Unii pacienli desc: -

ale genelor care codlnca pror( Examenul lizic al pacien{ilor cu C\i:

sarcomerice Evruurrrrozo ovtrr'v tr
Fibroza endomiocardicd
Twonina\{CMR.+/-CMH) '
hipereozinoJilic cardiacd in absen{a cardiomegaliei' Se rema-:
i
Lanlurile uqoare esenliale ale miozinei sindromul
r Amiloidozafamiliald lcliopaticd turgescenla jugularelor, pulsul venos prezii'-
. ,Transtiretind Cauzecrott'rozomiale - unde -r; 9i y predominante' Semnul l(ussm:.
. Apolipoproteina Medicamente (metiseryidd' serotonind.'^,
ooatefiprezent, caqi creqtereapresiuniijugul: '

:*ffiilff'jlehstisum este deplasat; frecvent se aud zgomotele 3 ; -

. Hemocromaloza : o metastatice
Tumori
.BoalaAnderson-Fabry . cardiomiopatiepostiradiere (galop) Ei poate fi prezent sufful de regurglt'-'
'. Glisogenoze
.polrnafamilia1d'defedt8€nsic49l9!!s__lffiic|iilaleboliiseinti1neschepatomega1ie,ede:.
al periferice' ascitd' anasarcd
Disfunc{ia diastolic[ este elementul comun qi delinitoriu
tutuforformelordeCMR.Indiferentdeetiologiesaunatura
procesului care afecteazd miocardul, ventriculii sunt rnici
INV,ES:I9ATIILEPARACLINICEDEPRIMA
(in general sub 110 mlAnr) qi rigizi, umplerea ventriculard
are un profil restrictiv, de ."gu1ip'"'iuoilt dt umplere ale TREAPTA
cele
ventriculului stallg sunt mai mari cu peste 5 mmHg decAt
ale ventriculului drept. Func{ia sistolic[ a ventriculului
stang Analizele de laborator. Existd diferili parametrii de la:
nu este rator ale cdror valori pot contribui la diagnosticul diferite'
este aproape nonnall sau normald, degi co'tractilitatea
specifice de cardiomiopatie restrictivd (vor fi amintil
absolut normald. presiunile atriale crescute produc sir.r,ptome forme
Privind toate formele de cMR, s-a demonstral
de congestie venoasd pulmonard sau sistemica, iar umplerea continuare).
pacienli existd niveluri crescute ale BNP' acest asp;
deficitard a ventriculilor are ca rezultat diminuarea debitului la aceqti
cardiac.r particularitdlile fiziopatologice ale diferitelor
forme constituind un element util qi in diagnosticul diferenliaL
pericardita constrictiv[ (valorile BNP la pacienlii cu CMR
:
vor fi. amintite la discutarea acestora. intAlnite la pacie'
mari de aproximativ 5 ori fa16 de valorile
cu Pericarditd constrictivd)'5
DXAGNOSTIC Electrocardiograma evidenliaz[ rnodificdri nespecr'
ale segmentutui ir qi ale undei T; anomalii de voltal
cazul imiloidozei cardiace este frecvent intalnit hipovolt,
TABLOU CLINIC complexului QRS), anomalii atriale (fig. 1), aritmii atrial;
ventriculare, frecvent fibrilalie atrial6 9i tulburdri de condu;'
Simptomatologia pacienfilor cu CMR este rezultatul (rnai ales in cazul boiilor infiltrative).3'a
incapacit6lii creqterii debitului cardiac la efort-din cauza Radiografia toracopulmonari aratl de obicei ventlr:
umpierii restriclionate a ventriculilor (apdrdnd astfel oboseald de dimeisiuni normale, dilatare biatrial', posibii rer;" '

gi scbderea toleran{ei la efort) dar qi al congestiei pulmonare pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonar'
gi titt"-i.. prin creqterea presiunilor atriale' cu aparltla revdrsate pleurale.a
Ecocardiografia este esen{ialI Pe:
excluderea altor cauze de insuficl'
**-^*--d.;;"-*1a;iry*{{4fY''.{#{/7* r:' ;;;il;;ir;"i* J*e'"'liculdirere:
,,,,': .,' t -,
i i'- .ia--,,.:,),.,';,., cupericarditaconstrictivd.
-
.*t'*J* * ale pacienlilor cu C M Ro sunt:
dinlensiuni nonrtale ale venlrici'
(frg. 2,3'), diferite grade de hiperri--
t:r ' : 'l' '"1 ! ventriculard in func{ie de etiolc
.'.-.-J,.r^-i-*j . :{ Sa*'}-l
i - ,i .l yul;e- , ":;- u.nr.i.ulul cu pere{i de gros
stang uu
vclllrruurur )LdrI6
t: t t (:t , : : : ' normald(CMRidiopaticd)sattcresc-

it
.i | .! | :e:v.l
I .' ,q I
--w"v
.l--''*'-l' -u+ilr ; oleri elemettte sugesti\e f;:
-'.' -i-L--!,p\:'---/.*-'r*;"a diasnosticul lormelor secundarc
Figura 1. Electrolar{ioe11a la un pacient cu endocarditd Lciffler-
tahicardie sinusala' AV-105/min' ax titi,ltt:...
,1i11}tJi"
- ----^l:^ L:^r-:^ln
QRS +30', anomalie biatriald "t"il,".#lill]
368
 '.rt.tt de CARDIOLOGIE
r--:riarea septului interatrial qi a aparatelor
r ,ulare, cu pdstrarea mobilitAli valvelor
L: ami-loidozd; hipertrofia ventriculard
:;tricd sau asimetricd cu ecogenitate
.":.cutd a endocardului in boala Fabry;
:,::zenla rev[rsatului pericardic (in asociere
; - defectele de conducere) in sarcoidozS;
: :zenla trombozei la nivelul apexului
::-:riculului stdng in absenla tulburdrilor de
- -3iicA regionali, cu obliterarea apicald sau
: :ivelul peretelui posterior sub foila mitralS
; - s:erioard cu aderen{a acesteia de endocard
:parilia regurgitbrii mitrale in sindromul
,r ::reozinofilic; Figura 2. Ecocardiografie transtoracicd, sec-
dilatare biatriald (fi5. 2,3 ); {iune parastemal ax 1ung, examinare 2D:
dilatare importand atriu stang, ventriculi de
-dilatarea venei cave inferioare; dimensiuni norrnale, grosime parietald VS
-migcare diminuatl a inelului mitral qi
normald.
- -,rspidian: MAPSE qi TAPSE sc[zute;
-hiperlensiune pulmonard moderatA
::rurgitare tricuspidian[ cu o velocitate a fluxului peste 2,7
\t-
func{ie sistolicd a ventriculului stang prezervatd (frac!ie de
:.;ctie normald), dar afectarea contractilitAlii evidenliati prin
,-iderea velocitdlilor miocardice sistolicd qi protodiastolicd
= nivel septal qi lateral qi prin scdderea strain-ului qi
--tin-rate in toate regiunile miocardice (la evaluarea prin
I :,ppler tisular).8 Evaluarea torsiunii ventriculului stAng prin
:: rcardiografi e speckle-tracking contrlbuie la caract erizarea
-rcliei ventriculare in cardiomiopatia restrictivd: disfunclia
. docardici marcatd cu prezervarea funcliei epicardice
:;rermin[ afectarea contrac{iei longitudinale gi prezervarea
,ncliei circumferenliale qi a torsiunii in CMR, spre deosebire
:: pericardita constrictivb in care sunt afectate in special
: :urtarea circumferenliald Ei torsiunea, funclia longitudinald
,nd relativ pdstratSe;
disfunc{ie diastolic[ a ventriculului stAng, progresand,
jatd cu creqterea presiunilor de umplere, de la profilul
"
:: tip alterarea relaxdrii (cu scdderea velocitdlii undei E,
::egterea velocitdlii undei A, prelungirea TRIV gi scdderea
::ntei decelerdrii protodiastolice la interogarea Doppler
:llsat a fluxului transmitral gi scdderea velocitdfii undei E'
.. creqterea velocitd{ii undei A' la evaluarea Doppler tisular;
..-dderea umplerii diastolice cu fazd sistolicl normalS gi
.:dderea raportului flux sistolic flux diastolic 1a exeminarea
-urului pulmonar), la profilul de tip pseudonormal (cu
:iegterea velocitdlii undei E, scAderea velocitd{ii undei A qi
:ie$terea pantei de decelerare protodiastolicd) gi la pattern-
,r de tip restrictiv (raport EIA>2, TDE <150 ms, TRIV <70
'is, lipsa varialiilor respiratorii ale fluxului transmitral,
aportul S/D al fluxului venos pulmonar <1 Ei cregterea
,efluxului atrial, sc[derea velocit[1ii undei E' la Doppler
.rsular <8 cm/s) (fig. 4)
viteza de propagare a fluxului sangvin in ventricululul
.tang la examinarea in mod M color scdzutA - Vp < 45 cm/s
- presiuni atriale crescute (eviden{iate prin cregterea
:aportului E/E').
Figura 3. Ecocardiografie transioracici, soc-
fiune apical 4 eamere, examinare 2D: dilatare
impodantd biatrialS, ventriculi de dimensiuni
normale.
INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUA
TREAPTA
Tomografia computerizatl poate evidenlia elemente
specifice afec{iunilor sistemice care se insolesc qi de determinare
cardiaci de tip CMR (de ex., sarcoidoza) sau poate contribui
la diagnosticul diferen{ial al CMR cu pericardita constrictivd,
evidenliind ingrogarea pericardului (peste 4 mm).
Rezonan{a magnetici are un rol important in diagnosticul
etiologic al unor tipuri particulare de cardiomiopatie
restrictivd (fibroelastoza endocardicd, amiloidoza, sarcoidoza,
hemocromatoza) gi la diagnosticul diferenlial al CMR cu
pericardita constrictiv6, evidenliind ingrogarea pericardului.
Cateterismul cardiac drept gi stAng poate contribui la
diagnosticul CMR, la evaluarea severitdlii qi la diagnosticul
etiologic in unele cazuri prin biopsia endomiocardicd. Spre
deosebire de pericardita constrictivd, in care existd egalizarea
presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi, in CMR diferenla
dintre aceste presiuni depdqegte 5 mm Hg gi poate fi accentuatd
de manevra Valsalva, efortul fizic sau incdrcarea cu fluide.3
in pericardita constrictivd, platoul presiunii diastolice a
ventriculului drept reprezintd cel pulin o treime din presiunea
sistolicd ventriculard dreaptd, in CMR este frecvent mai
scdzut[. Ambeie afecliunii prezintd. insd aspectul presional
,dip and plateatt" sau semnul rddbcinii pdtrate: scddere rapidd
a presiunii in protodiastold, urmatd de o cregtere rapid[ qi un
platou al presiunii in protodiastold. Aspectul presiunii atriale
realizeazd semnul rdd[cinii pdtrate clasic sau o undd de tip
M sau W Presiunea sistolicd in ventriculul drept are adesea
valori in intervalul 35-45 mm Hg;a in CMR hipertensiunea
pulmonard este mai importantd decAt in pericardita constrictivd.
Presiunea capilard blocatd este adesea crescutd, iar presiunea
diastolicd din artera pulmonard este doar cu cdliva mmHg mai
mare decAt presiunea capilard pulmonard. Presiunea sistolicd
din ventriculul st6ng este normala, iar presiunea diastolicd are
compofiament similar cu presiunea diastolicd a ventriculului
drept.3'a Ventriculografia stdngd eviden[iazd, de reguld o frac{ie
369
 Capitoltrl I 1.5. Cardiomiopatia restricr;

de ejeclie normala a ventriculului sting qi lipsa tulburdrilor de FORME DA CASTDIOMIOPATIE

cineticb regionalS.
Biopsia endomiocardicl evidenliaz[ elemente caracteris-
tice afect[rii miocardice (contribuind la diagnosticul diferenfial
cu pericardita constrictivd) qi poate identifica etiologia CMR,
documentAnd caracteristicile histologice specifice diferitelor
forme de CMR (de exemplu, sindromul hipereozinofilic, bolile
infiltrative).
Tabelul 3 sintetizeaz[ principalele elemente furrrizate
de investigaliile paraclinice care contribuie la diagnosticul
RESTRICTIVA
AMILOIDOZA
Amiloidoza este o tulburare clinicd cauzatd de depunerea e\: :-
celular[ a unor fibrile de amiloid anonnale insolubile, provei, :
din agregarea unor proteine in mod normal solubile, dar . -
configurafie spafiald anormal[. Se cunosc aproximativ 20 prc,. - ,

diferenfial dintre cardiomiopatia restrictivd gi pericardita
constrictivd.
TR.ATAMENT
in afara tratamentului etiologic adresat diferitelor
forme specifice de CMR (de ex., amiloidozd, sarcoidozd,
hemocromatozS, boala Fabry), terapia cardiomiopatiei
restrictive este terapia insuficienfei cardiace diastolice care
vizeazd reducerea presiunilor diastolice cu ameliorarea
congestiei sistemice qi pulmonare. Utllizarea diureticelor
diferite neinrudite, cu aceeagi ultrastructurd patognomonicS. : i,
formeazd fibrilele de amiloid in vivo.ts Amiloidul este un ma:; .-
extracelular omogen care se coloreazd in roz cu hematol --.
eozind qi care,\a colora{ia cu ro$u Congo, prezintd birefnn,:- *
verde la examinarea in lLrmind polarizatd.ta
Amiloidoza sistemicl, in care depozitele de amiloid . **
prezente in organele viscerale, perelii vaselor sangvine gi lesur_-
conjunctive, este de obicei fatald qi determin[ aproape I
decese in ldrile dezvoltate.l3 De asemenea, existd diferite tl; -
localizate de amiloidozd, in care prezenta depozitelor este lin-
-*
la arii specifice sau la un anumit tesut sau organ.
Clasificare. Amiloidoza poate fi dobAnditd sau ereditard.
Amiloidoza sistemicl dobdnditl are o incidenld de peste _

gi a vasodilatatoarelor (inhibitorii enzimei de conversie
a angiotensinei) trebuie totuqi sd lind cont de necesitatea
menlinerii unei presiuni de umplere relativ crescute.
Menlinerea ritmului sinusal este important[; daca survine
fibrila{ia atrial6. este important controlul frecven}ei cardiace.
Digoxinul trebuie administrat cu prudenld din cauza riscului
de aritmogenezd,. Tratamentul anticoagulant este indicat la
pacienlii cu fibrilalie atrtald,.
un milion de persoane-an in populalia Statelor Unite.l3 Larz,.:-
sbu, amiloidoza sistemicd dob6.nditd cuprinde doud forme.
Amiloidoza AA sistemicd, cunoscuti anterior drept an:.
dozd secundarS, este o complicalie a afecliunilor inflam,.. -
cronice sau a oricirei afecliuni asociate cu un rdspuns de ,-:
acutd suslinut, in care existd o produc{ie semnificativ cre:-,:
de amiloid A seric. Afectarea renalb domind tabloul clin : ,-
amiloidozei AA qi afecliunea se prezintd aproape intotdeau:, - .

proteinurie de rang nefrotic ;i insuficienld renald. Poate a:..;

gi ficaful.ra Afectarea semnificativi clinic a cordului este -- *;,
EVO{,UTm $I P&.OGNOSTIC rard.l3
Amiloidoza AL sistemicd, cunoscut[ anterior drept amilo.: -::
Prognosticul pacienlilor cu CMR depinde de etiologie gi de primari, este forma clinicd de boal[ diagnosticatd cel mai lie: .,-
disponibilitatea unei terapii specifice. in cazul CMR idiopatice, in ldrile dezvoltate. Fibrilele AL provin din lanlurile ugo&re i :
managementul intensiv al echilibrului hidric gi terapia suportivd ale imunoglobulinelor monoclonale gi au originea intr-o clo:, ,i,
contribuie la men{inerea unei calitdli acceptabild a vie{ii. plasmocite care proliflereazd. Aproape orice discrazie a limfoc ..
'
B, inclusiv mielomul, limfoamele gi macroglobulinemia, se:, -*
complica cu amiloidoz" -*
dar peste 800% dintre ;-:r
se asociazd cu g3rr.:. -
monoclonale pulin ext-- .--
clinic. Infiltrarea rnuli.. -- --
estecaracteristicd. Seinu.- -:
in propo(ii similare 1a tt:'- ,

la bdrba{i, de obicei peste' -- ;

de 50 ani, dar Ei in de;'.-
treia de v^rst-. Cordli -ii:
afectat in 90o% dintre c. *- r,

de amiloidoza AL, iar '- :

dintre acestea tabloul - - r,

Figurir 4. Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 4 camere, la un pacient cu cardiomiopatie resrrictivd in fibrilatie este al insuficienlei cir* r"l
atriall: a) examinare Doppler pulsat la nivel transmifal cregterea velocitatii undei E, TDE scazut 94 msec; b.1 examinare
diastolice, cu semne fiz.,. ut,
Doppler tisular la nivel septal: velocitate sc6zutd a undei S (4,5 cmls) qi a undei E' (5,9 cm/s); rapoft E/E, crescut2?.
insuficienla cardiacd d ----

370
 rutat de CAI?DIOLOGIE

:. le altd parte, mai pufin de 5% dintre pacien{ii cu amiloidozd
,- ii afectare cardiacd au doar boald cardiacd, izolatd,. Tabloul
- :-ic al pacienlilor cu amiloidoz[ AL include sincopd, ameleli,
: rlrtensiune posturaid, echimoze post-traumatisme minore,
:,, :neuropatie senzitivd dureroasd gi sindrom de funel carpian,
' .:unc{ie hepaticd gi renald. Prezenla, at6t a purpurei periorbitale,
-'. si amacroglosiei are o sensibilitate scdzutd(10-200%), dar este
'it specificd pentru prezen{a bolii. in absenfa tratamentului,
. ,rlulia naturald a amiloidozei AL este rapid progresivd cu
.:.:ri1ia decesului in interval de 2 ani la aproximativ 80%
transtiretind gi se prezintd aproape intotdeauna sub forma
unei cardiomiopatii infiltrative amiloidozice lent progresive.
Amiloidoza sistemicd senild este excepfional de rard la
persoanele in vArstd sub 60 de ani, dar prevalenla sa variazd
intre 25 qr36% la persoanele in vdrstd de peste 80 de ani. Apare
predominant la sexul masculin, avAnd o predilecJie deosebitd
pentru cord. Pacien{ii se prezintd de obicei cu insuficienfd
cardiacd congestivd, bloc atrioventricular, fibrilalie atriald gi
aritmii ventriculare, sindromul de tunel carpian fiind singura
manifestare extracardiacd frecventd. 3.ra Electrocardiograma I

: :tre La mai mult de jumitate dintre pacienlii

pacienli.la
- - amiloidoz[ AL, decesul se produce fie prin insuficienld
-,:diac6, fie prin aritmii.rr
-{miloidoza sistemici ereditarl are drept cauzd depunerea
-: fibrile de amiloid provenite din variante genetice ale transti-
:=.inei (TTR), apolipoproteinei A-I, lizozimului sau lanlului alfa
, fibrinogenului. Sindroamele clinice includ cardiomiopatia,
-:iopatia sau neuropatia; cordul este predominant afectat in
:u1 cu variantA TTR, care se asociaz[ cu peste 100 de mutafii
: ,-erite ale TTR, cel mai frecvent cu neuropatie asociat6.l3
normovoltatd, cu un hemibloc anterior stAng qi hipertrofie
ventriculard stdngd este caracteristicd. Caracterul lent progresiv,
in condiliile infiltrdrii miocardice accentuate, deosebeqte
amiloidoza sistemicd senild de arniloidoza AL. Diagnosticul
este adesea suspectat, insd poate fi confirmat cu certitudine
prin demonstrarea amiloidului de tip TTR fie prin biopsie
cardiacd, fie, ocazional, prin alte biopsii (de ex., rectald), la
care se adaugi absen{a mutaliilor la nivelul genei TTR. Nu
existd niciun tratament specific, iar decesul are drept ca.uzd, de
regulS, insr-rfi cienfa cardiacd congestivd sau aritmiile. I 3

.lmiloidoza sistemicd senild are drept cauzd depunerea Anatomie patologici. Macroscopic, in amiloidoza cardiacd
-: fibrile de amiloid provenite din tipul normal sSlbatic de se observd cregterea grosimii pere{ilor tufuror celor 4 cavitiii.
l-:Lbelul 3. Date paraclinice in pericardita constrictivd gi cardiomiopatia restrictivl (rnodilicat dupd [21,1 0,1 1 ,1 2])

H.ipovqliajt,ltqde,Q,ltlel'.l4pCgxiqlEft64gd. tulbq{iri:dereon4qqere,
!CG :,f lipgvoltrii:{<50% tiin .eazuri)
ntir;iatie,a*iAi6, '::',': ':'"::: '': .:;'1;r''':'1 '' 'I::::
-: f ,.amen
;. Calcificari pericardiceposibil prezenre Ca1cifi cdri pericardice absente
:lolologrc
Ecocardiografie. ingrogarepericardica+revarsat Ventriculi rnici, atrii mari
:raminare mod Crosime parietila normala Grosime par.ietgJa CJE$cutE (SIAin amiloidoza) ', , , ',
}{. 2Dt ,..: . :, t., t ir ' r : U- te- diastolich precoce rapidi cu depiasare ;,abruptd l.a gIV Aqpecl partioulor pt pqrelilor {e?anr;lar stialucitol irttaniiloitloza)
E/A >2; TDE <160 ms E/A )2; TDE <160 ms;
FIux Doppler Inspir: JE >25%, ITRIV >20% TRIV <60 ms; E >1 m/s
:ansmitral Expir: modificiri opuse Fdri varialii respiratorii unda E
Regurgitare diastolicb Regurgitare drastol ica
'r1.:rg7p"a:1,,r,1.':.,'..',:;,L1,
S,D _ 0,5
FluiSoppler.'.:1 .
Inspir: scad D 5i S :,A.&broeminent.gi cu:.diuai[J.' .:'. .',,.
r."1e:p11liriritr.arq
Expjr:,i1o.d1fi{ati..oprisi} :: :r . r Fard variatii respiramrii unda D
Inspir: fE, lV",",RT Variatii respiratorii uqoare unda E
Flux Doppler Expir: modificdri opuse E'A >2: TDE scade in inspir
-rranstricuspidian TDE, sclzrt V*", RT lErb varialii respiratorii semnificative
Regurgitare diastolici Regurgitare diastolicd
r1uiUbpp1q,.',,''' litcr"itp1g,miii!ni5,a.1.uria91or,$:qirD
s/D<l:,:i..':,. i :

vene:lefqttce:....:t.'.4{pif: *i&r. diaBto:lic,sddzuiin$uril.dFo'grade,cfesC*i-:.]',,,., ,,' . :.,,., , lnqpir: fl&xuri retrograde crescute :

\rena cavd
rnTenoara
_ DllatatA Dilatati
Vitezn de propagare a ffuxului mitral lrorma16 sau cresculS
Vod M color () I 00 cm/s) Viteza de propagare a flu.rului mitral:scdzutd :

\,Iiscarea
. l-, .-' ..
lnelulur mrtral
Umplereprecocecuvitezdcrescutd()8cm/s) Umplere precoce cu vitezd scdzutd (<8 cm/s)

Aspect .dip-plateau"
.: Aspect,.dip-plateau''
Catetdriirlrr.:, P.TDVS>FT.DVDiu>5..nrmI{g.,. ,.: ,:: : :. . .:'
PTDVS de obicei egala cu PTDVD
cardiee .,:::. , .-r:r.: PTDVD < 1/3 PSVD
iin,lnspnt,eSVl..., jPSVSlLn,exLrr:aiodifi cer|eipuse
PSVD >50 mmHg

TC, RM ingroqare pericardicd Pericard de obicei normal

B -,'' :
- iopsia Normald sau hipenrofia miocitelor sau fibroza miocardica Poate decela eriologia specifici
en(1omrocardlca

PSVD-presiunea sistolicd VD; PTDVD-presiunea telediastolicd VD; PTDVS presiunea telediastolicd VS; RM-rezonanli magneticd; RT-regurgitare
iricuspidianS; TC-tomografi e computerizatd; Vmax-velocitate maximi.

377

dilatare biatriald, ventriculul drept normal sau u;or dilatat,
ventriculul steng nonnal sau mic. Dinpunct de vedere histologic,
miocardiocitele sunt separate Ei distorsionate de depozitele
de amiloid; vaseie intramiocardice sunt infiltrate de amiloid,
avend ca rezultat afectarea vasodilata{iei gi, posibil, ischemie
miocardicd. Rareori, depozitele de amiloid determini leziuni
obstructive ale vaselor epicardice. ra
Tablou clinic. Suspiciunea de amiloidozd cardiacd apare in
urmdtoarele situagii: afectare cardiacd in contextul amiloidozei
AL sau discraziei plasmocitare cunoscute; disfunclie ventricular[
sau aritmii in contextul unei afecliuni de lesut conjunctiv au
a altei afec{iuni inflamatorii cu evolufie indelungatd; CMR
de etiologie necunoscut[; HVS demonstratA ecocardiografic
cu hipovoltaj pe ECG; insuficienld cardiaci congestivd de
cauzd necunoscutb refraclard, la terapia medicamentoasb.2
Manifestarea clinicd lrecventd a diferitelor forme de amiloidozd
cardiacb este insuficienfa cardiacd congestivd in prezenqa unui
ventricul stdng nedilatat cu pere{i groEi qi cu frac{ie de ejeclie
normald sau u$or scdzutd,. Insuficienla cardiacd biventriculard
este de reguld prezentd, degi prima manilestare este insufician{a
cardiacd dreaptd cu edeme periferice, turgescen{d jugulard,
hepatomegalie, ascitd in fazele avansate. Existd cazuri rare de
cardiomiopatie amiloidozicd in care sunt afectate vasele mici,
iar infiltrarea miocardicd este minimd sau absent6. in aceste
cazuri manifestarea clinicd este angina pectoral[ sau disfunclia
sistolicd semnificativd din ca:uza ischemiei miocardice cronice,
iar diagnosticul de amiloidozd este dificil dacd nu existd
afectarea tipicd a altor organe sau nu se efectueazb biopsia
endomiocardicd.ra
Electrocardiograma eviden{iazb hipovoltaj (amplitudinea
QRS :0,5 mV in toate deriva(iile membrelor sau <l mV in toate
derivaf i i le precordi ale), p ctt t ern-ul de pseudoinfarct (progresi e
lentd undd R), grade diferite de bloc atrioventricular, tulburdri
de conducere intraventriculard/bloc de ramurd, devia{ie axiald
stAng6. Fibrilafia qi flutter-ul atrial sunt cele mai frecvente
aritnrii. Electrocardiograma cu mediere de semnal (signat-
averaged ECG) este adesea anormal[ (activare miocardicd
intdrziatA sau,,potenf iale tardive" ).
I 3
Ecocardiografi a transtoracici deceleazd creqterea grosimii
parietale a ventriculului stdng concentric sau asimetric,
cre$terea grosirnii peretelui ventricnlar drept (ocazional),
aspectul granular strdlucitor al miocardului, ingroqarea septului
interatrial, ingrogarea valvularb Ei/sau a mugchilor papilari,
dilatarea atriului stdng sau biatriald, rev[rsat pericardic,
disfunclie diastolicd de tip r elaxare intirziatd in fazele incipiente
qi pattem restrictiv ulterior, velocitatea diastolici la nivelul
inelului mitral (E') < 8 cm/s.r3 DisfuncJia ventriculard nu este
pur diastolicd, deoarece, chiar in fazele incipiente in care fraclia
de ejeclie a ventriculului st6ng este normald, existd disfunclie
sistolicb longitudinald determinatd prin examinarea Doppler
tisular, care arat1,scdderea velocitdlilor tisulare disproporlionat
severd fa{d de gradul afectdrii lracfiei de ejeclie. Aspectul
Doppler transmitrai, impreund cu examinarea Doppler tisular,
evidenliazd presiuni telediastolice ale ventriculului stdng
crescute qi/sau pattem restrictiv al umplerii ventriculare stAngi.
Imagistica de tip strain Ei strain-rate demonstreazd afectarea
372
Cupitolztl I 4. 5. Canfiamiopatia reslrit
severd a contracliei longitudinale a ventriculului stAng in poi -
unei fraclii de ejeclie normale sau aproape normale.ra Disfunc. ,
sistolicd globald confirmatd prin frac{ia de ejeclie scAzutA !:-
prin ingrogarea parietalS anormald, cu volum telesistolic nom::
este destul de rard p6nd in stadiile avansate de boal[ gi poate h:,
in proporfie de pdnb \a75%o din cazuri.
Combinarea informagiilor oferite de ecocardiografie gi :.
electrocardiogramd poate fi foarte utild pentru un diagnos, -
corect qi pentru diagnosticul diferenfial cu hipertrofia ventricui --:
stAngd. In hipertrofia ventriculard stAn gd adevdratl,ECG prezl: --i
voltaj nonnal sau crescut al QRS, iar in amiloidozi infiltra::i
miocardicd determin[ un hipovoltaj al eRS. Grosimea pane,_ -
crescutd la ecocardiografie asociatb cu hipovoltajul eRS pe Et -
pledeazi puternic in favoarea unui proces infiltrativ.
Rezonanfa magnetic5. Amiloidoza se asociazi cu intens .-
carea captdrii gadoliniumului la nivelul miocardului, globa. ,
la nivel subendocardic. Aspectul de intensificare tardivd s_:-
endocardicd cu gadolinium este prezent la aproximativ ci,-;
treimi din pacienfi. Pe baza corelafiilor patologice realiz,-,.
hipercontrastul la rezonanld magneticd reprezintd prob,:.
expansiunea interstilialb a infiltrdrii cu amiloid.r3,ra
Biochimia. Biomarkerii cardiaci sunt cresculi in amiloic--
AL cardiacd, adesea intr-o mdsurd ce pare disproporlionar. - L,
simptomele de insuficienld cardiacd congestivd. Mionecroz. .
ischemiavaselormici cauzate de depozitele de amiloid deterr *
creqterea troponinelor cardiace, in vreme ce disfuncfia diastc _-
qi stimularea expresiei genelor peptidului natriuretic in ventri; _.,
infiltrafi amiloidozic duc la creqterea nivelurilor plasmatice i,:
peptidului natriuretic de tip B (BNp). Nivelurile de tropc:. 1
T qi I qi N-terminal (NT)-proBNP la momentul diagnostic_ ;
oferd informalii pro gnostice in ami loidozd. 3 1
Electroforeza proteinelor serice qi urinare poate der;_ L
prezen\a componentului monoclonal. O metodb imunolo: -.
automatd de evaluare a lanlurilor u$oare libere ale imunc-
bulinelor serice, poate cuantifica precursorul proteic circu ,:
aberant al fibrilelor amiloidogenice, cu o sensibilitate inah. *
85-98% dintre pacien{ii cu amiloidozd AL qi poate moniic: ri
in dinamic[ produc{ia lanlurilor uqoare amiloidogenic; ]
cursr-rl chimioterapiei.r3
Suspiciunea de amiloidozb necesitd confirmare histolo3 ,-
prin biopsie de fesut adipos subcutanat abdominal. Din p_.r
de vedere histologic, birefringen{a in microscopia optic. -,
lumind polarizald, dupd colorare cu roqu Congo poate iden: ,
depunerile de amiloid (Cazul clinic 16). Biopsia endomioca:_
-,,
poate fi extrem de utilS in diagnosticul amiloidozei carc.,-.
degi asociazd riscurile specifice acestei proceduri; afec --,i
amiloidozicd miocardicb este difuzd,de aceea un rezultat ne_.-,:,
al biopsiei exclude afectarea cardiacd.
Tratament. Cele doud obiective aletratamentului amiloic- _-r:
sistemice sunt: reducerea aportului de proteine precursoar- !r
fibrilelor de amiloid, pentru a reduce formarea depozitelor n - u,
amiloid qi, posibil, pentru a facilita regresia depozitelor exis:::r,
qi tratamentul general de sus{inere, inclusiv dializd qi trans: :n
de organ in unele cazuri.
Tratamentul general de susfinere. Fiziologia carc rj
restrictivd qi neuropatia autonomd diferentiazd tratam; i_r-
 de (.:ARDI{)1"{)Gll:,

i -17 ani. B
r--tiomiopatie restrictivi formi non-familiali. Amiloidoz5. Bloc bifascicular: bloc major de ram drept $i hemibloc anterior sting. Insuficien{i
., -:::ci clasa lll NYHA.l5

:t: lnternare pentru dispnee de efbrt qi latigabilitate accentuate progresiv in ultimele doui luni, \'e(rj nesistematizat $i tulbur[ri de echilibru flri insi sd
, ,3 sincope, jeni in hipocondrul drept accentuatd de efor1. Din antecedente: sindrom diareic, de etiologie neprecizatd, cu scidere ponderali marcati de
: rtir 20 kg in ultimul an.
I 1a l.rilr I : nF. ..q5/il

, i I . ., :"

hi..-.--*:-i ' t,.,-.,

Ecocardiografie transtoracici, sectiune parastemal scurt la nivelul valvei mitrale,
' ,-".-..,. ;.. , ." ,.
",, ""
,,.." ,,
^,
,")
examinare mod M: se evidenliazd ingrogarea unilormi a perelrlor ventriculan, cu
,::,rcardiograma: Ritm sinusal, microvoltaj difuz, ax QRS:-90", PR:200 ms,
aspect granuiar al septului interventricular
, r'ajor de ram drept, hemibloc antenor sling, aspect de QS in Dll, Dlll, aVF
::esie lentd a undei R in derivalii1e precordiale.

Ecocardiografie transtoracicb, sec{iune apical 4 camere, examinare Doppler pulsat

la nivelul valvelor mitrale: d diastolicd de tip resLrictiv.

; ardiografi e transtoracici, Coloratie Roqu de Congo a aspiratului

-.:,rne apical 4 camere, de grlsime abdominald examinat in
:rinare 2D: aspect particular lurnini polarizati eviden{iazd prezenla
.:ptului interventricular: aspect depozitelor de amiloid (vezi strialiilc
,rular, strilucitor verzi).

c,oingn!1'iiif';.c przql lustieuZar..oi rd6;14e:.gal.di6"'l

criopad.:].:leqlil9l a$l91do19i ..1islemicet *ias1rytrc,, .

iunfirmat bioptic laspirat de grdsime subcutanata abclorninald).

tmiloidoza AL sistemica dobandiu pare lorma clinica cea mai
F."1j.4qqAiit !iiiai*,4gi4'ca esiegl&,i* idit'tine3{eacgna intr-
o edptri.h$drt;:ii,&imc;-d€.;ft ,ilsid;ui, ti',:i
Ecocardiogralie transtoraciod, seclilrnc apical 4 camere, examinare Doppler
tisular la nivelul septului inten'entlicular; de obselat prezenla unei viteze reduse
a undei E'compatibil5 cu o alectare primitivd miocardici.

J/J

insuficienlei cardiace congestive la pacienlii cu amiloidozA.
Principala componentA a tratamentului insuficien{ei cardiace
in amiloidoza AL constd in administrarea diureticelor, la unii
pacienli cu sindrom nefrotic fiind necesare doze mari din
aceste medicamente. Existd date limitate despre administrarea
beta-blocantelor la pacienlii cu amiloidozd, cardiacd. Pattern-
ul restrictiv al umplerii cardiace Ei neuropatia autonomd pot
determina bradicardie severd qi hipotensiune, limitdnd astfel
utilizarea acestor agenli. Medicamentele vasoactive, inclusiv
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei qi blocantele
receptorilor angiotensinei II, trebuie folosite cu precaulie in
amiloidoza cardiacd, intrucdt chiar dozele mici pot determina
hipotensiune severd. in plus, atAt digoxinul, cAt gi anumite
blocante de calciu nu sunt indicate, deoarece se leagd de fibrilele
de amiloid, iar aceastd interac{iune poate fi responsabild de
susceptibilitatea crescutd la toxicitate digitalicd gi 1a deteriorare
hemodinamicd in cazul blocantelor de calciu. in pofida
fragilit6lii vasculare generalizate prezente in aceast[ afec{iune,
tratamentul anticoagulant nu este contraindicat in prezenla
unui tromboze intracardiace documentate, a fibrila{iei atriale
sau a ritmului sinusal cu ineficienja contrac{iei atriale.13 Pentru
tratamentul hipotensiunii orlostatice in prezenla neuropatiei
autonome cardiace se poate administra midodrina, un alfa-
agonist, deqi efectul acesteia este de obicei modest.la
Toate tipurile de aritmii au fost descrise in amiloidoza
cardiacS; dintre acestea, fibrila{ia atrialS este cea mai frecventd
aritmie care induce simptome. Moaftea subitd este frecventd
in amiloidoz[. Indicaliile de cardiostimulare in amiloidoza
cardiacd sunt in esenfd similare cu cele din practica generald,
deqi neuropatia autonomd concomitentd gi hipoalbuminemia
pot agrava debitr.rl cardiac scdzut asociat hipotensiunii
afieriale. Prin urmare, pragul de pacing cardiac este adesea
mai sc[zut la pacienlii cu amiloidoz[, iar caracterul restrictiv
al disfuncfiei hemodinamice poate rdspunde foarte bine la
sistemele bicamerale care optimizeazd componenta umplerii
atriale.13 Uneori este indicati stimularea biventriculard,
deoarece stimularea ventriculard dreaptd izolatd, poate scbdea
suplimentar volumul-bitaie deja redus. 1a Cardiodefi brilatoarele
implantabile sunt indicate in prezenla tahicardiei ventriculare
suslinute documentate. incd nu s-a demonstrat cb acestea ar
prelungi supraviefuirea, iar decesul survine de obicei din
cauza disocia{iei electromecanice sau insuficien{ei cardiace
congestive.l:
Tratamentul specific patogenic al amiloidozei. Trata-
mentul procesului inflamator subiacent din amiloidoza AA
care reduce concentralia amiloidului seric A spre valorile
normale imbunbtd{egte supravieluirea. Noii agen{i biologici
care inhibd factorul de necrozd tumorald qi interleukina-1
suprimd puternic rdspunsul de faz6, acutd la mul1i paciengi cu
poliarlritd reumatoidd, spondilarlropatii seronegative, boal[
Crohn qi unele sindroame febrile periodice ereditare.r3
Chimioterapia adresatb clonelor de plasmocite care
produc lanluri1e uqoare monoclonale amiloidogenice de
imunoglobuline (melfalan gi prednisolon pe cale orald,
regimuri chimioterapice injectabile cu doze intern.rediare,
cu vincristin[, adriamicind gi dexametazond sau rnelfalan qi
374
Capitolul I 1. 5. Cardioniapalia restri
dexametazond) poate stopa formarea amiloidului, duca :
la regresia depozitelor, prezervarea funcliei de organ ,
cre$terea supravieluirii la numerogi pacien{i cu amiloidozb ---
sistemicd.r3,ra Din nefericire, numeroqi pacienli cu amiioidc ,
AL tolereazd cu dificultate chimioterapia, iar o propor{ic -
clonelor de plasmocite este refractar[ chiar qi la terapia cu dc-.
mari. Chimioterapia cu doze mari cuplat[ cu salvarea celule ."
stem periferice autologe (transplant de celule stem) a fost des:-
de frecvent folositb in ultima vreme, dar mortalitatea indusi :'
tratament in aceastd situalie ajunge la 10-25oh, in special :
afara centrelor specializate in amiloidozS. Prezenla amiloidcr.
cardiace este un factor determinant major al morbiditdti- ,
moftalitdfi crescute asociate transplantului de celule sr;
periferice. Amiloidoza cardiacb se asociazd cu supravieru.-.
sc[zutd peri-transplant comparativ cu cea a pacien{ilor li -
afectare cardiacd. Insufi cienla cardiacd congestivS, sincop; .
aritmiile, insufi cienla renali, statusul funclional nesatisiici:. "
qi afectarea a>2 organe viscerale sunt factori predictivi pen- -
evolulia nefavorabild qi contraindicd terapia prin transplani -.
celule stem. Afectarea cardiacd, o pafie esenlialS a screeni, :-
ului pentru transplantul de celule stem, poate fi subestin,---
ecocardiografic.r3 in amiloidoza sistemicd ereditar[. in preze:--
in afara transplantului pentru inlocuirea organelor devei:.
insuficiente gi a transplantului hepatic pentru inlSturarea surs-
de proteine amiloidogenice de origine hepaticd, dispun;=
doar de tratament simptomatic. Ficatul este sursa principall :.
TTR plasmaticd qi in amiloidoza ereditarb TTR a fost efecr .
transplant hepatic. Prognosticul este in general satislacAto: ,
pacienfii tineri, purldtori ai mutaliei amiloidogenice frec\ e:.:
Met30, dar la pacienlii v6rstnici cu variante non-Me*:
poate apbrea o accelerare paradoxald a depunerii de amil: :
transtiretind la nivel cardiac dupd transplantul hepatic. PAni :
ptezent, au fost efectuate cdteva transplante combinate de ci:-
qi ficat, care par sd depdgeascd acest neajuns.r3
Transplantul cardiac. Transplantul de cord in amiloid:r
cardiacd s-arcaIizal relativ rar din cauza posibilitdlii progre: :
amiloidozei la nivelul altor organe gi posibilitdlii depunerii ,'
amiloid in cordul transplantat. Degi existd dilema eticd d. i
efectua transplant cardiac la pacien{ii cu amiloidozd sisten::l
transplantul secvenlial de cord qi de celule stem oferd o strate::
fezabill, la pacienlii cu amiloidozd sistemicd complicatA -,
insufi cien!6 cardiacS. 13, 1a
SARCOIDOZA
o afec{iune multisistem,
Sarcoidoza este caracterizat1, ; ,'.
prezen\a granuloamelor noncazeoase. Agregarea faml',,,,-
sugereazd posibilul determinism genetic. Afectarea este frecve- *
la nivelul pldmAnilor qi sistemului limfatic. Afectarea card-.-"
(granuloame miocardice) poate s[ apard in 20 25%o dil":.
cazurile de sarcoidozd, deqi frecvent rdmdne nediagnosticata.
Etiologia sarcoidozei rdmdne necunoscutd, degi au ,
'
incriminali diferili factori infecliogi qi de mediu. Existd gi ipoi.:
probabilit[fii unei predispozifii genetice, in care un stimul L-;
necunoscut sd declanqeze un rdspuns imun exagerat.r6
 'arat de CARDIOLOGIE
-\natomie patologic5. Granuloamele ce caracterizeazd
--:uridoza sunt necazeoase $i sunt alcAtuite din agregate de
'r ,-:ocite epitelioide cu inflamalie minimd gi celule gigante
:: -,tinucleate. Severitateabolii nu este proporfionalI cu numdrul
-i:,ru1oamelor, deoarece in cazurile avansate apare o reacJie
: :oticd la granuloame ce poate determina afectare tisulard
:,':-inanent[. 16 Localizdrile cele mai frecvente ale granuloamelor
,.:,-oidotice sunt in peretele liber al ventriculului stdng, septul
-.;l entricular, ventriculul drept, atriul drept gi atriul stAng.2
Tablou clinic. Afectarea cardiac[ trebuie avutd in vedere in
-,-r.r1 sarcoidozei cunoscute in care apar simptome de aritmie
:. pitalii, sincop[) sau dispnee disproporfionatdfald de afec-
,-;a pulmonard. Moafiea subit[ poate fi prima manifestare, de
r,-ea se indicd monitorizare Holter ECG periodicd.
Sarcoidoza cardiac[ izolald este rard. Ea poate fi suspectatd
. :acienlii fbrd diagnostic care: prezintd tulburare de conducere
'.
- irst6 tAndrd, au aspect de cardiomiopatie dilatativd cu bloc qi
- , ripertrofie parietald anormald, anomalii de cineticd regionald
,,- delecte de perfuzie in regiunile anteroseptale qi apicale care
,,. -:meiioreazd la testul de stres, tahicardii ventriculare suslinute
: .r reintrare, anomalii electrocardiografice nespecifice Ei
- rrroa.re normale angiografic, cardiomiopatie restrictivd de
:.:.r1ogie necunoscutS.2
lnvestiga{ii paraclinice. Electrocardiograma evidenfiazd
- :malii nespecifice de depolarizare qi repoiarizare, progresie
-r:5 a undei R (aspect de pseudoinfarct), grade diferite de bloc
.. roventricular, aritmii. Monitorizarea Holter EKG deceleazd
-::;r'ente extrasistole ventriculare. tahicardie ventricularl
. -.rinutd sau nesuslinutd, bradiaritmii sau tulbur[ri ale
,L;mului de conducere.
Ecocardiografia transtoracicl deceleazd cregterea uEoa-
:, a grosimii parietale a ventriculnlui stAng concentrici
.,u asimetricd (prin edem sau infiltrare), scdderea grosimii
-ocardului cu sau fbrd anevrisme in stadiile tardive (prin
':rozd), hipertrofie, dilatare gi/sau disfunc{ie ventricularb
- eaptd, cre$terea presiunii pulmonare, regurgitare mitral[
-:;undard disfuncfiei muEchilor papilari, dilatarea biatrial[ cu
-ziologie restrictivd, revdrsat pericardic, disfuncfie sitolicd qi/
,=-r diastolicd.2'r6 Un semn tipic, dar raq este sub{ierea septului
rerventricular anterior la nivel bazal; aparilia acestui semn la
,r pacient tdndr cu cardiomiopatie dilatativd este inalt sugestivS
::ntru sarcoidozA.r6
Scintigrama miocardici de perfi,rzie evidentiazd defecte de
::rfuzie care afecteazd regiunile anteroseptaie qi apicale care
.: amelioreazd la testul de stres cu thaliu qi captarea galiului ?n
.riie de inflama{ie.2'r6
.l
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu 8F-fluoro-
--deoxi-D-glucozd poate identifica afectarea cardiacd in
.:rcoidozd.r6
Rezonan{a magneticl poate contribui la diagnostic eviden-
.-ind fibroza la nivelul zonelor de hipercontrast la administrarea
:e gadolinium. Poate fi uti16 pentru confirmarea satt excluderea
't-ectirii
cardiace 1a pacien{ii cu sarcoidozd pulmonard diagnos-
. i"-atd.16
Cateterismul cardiac Ai coronarografia deceleazi coronare
:picardice permeabile in prezenla deiectelor de perfuzie,
posibile stenoze coronariene datoritd unui proces vasculitic qi
hipertensiune pulmonarS.2
Biopsia endomiocardici poate pune diagnosticul, dar
asociazdrezultate fals negative in proporlie importantd datoritd
distribuliei focale a bolii.
Radiografia toracopulmonarl qi tomografia compute-
rizatil pot identifica afectarea pulmonard concomitenti.
Tratamentul sarcoidozei cardiace cuprinde corticosteroizi
ca priml linie terapeuticd, cu ameliorarea sau disparilia arit-
miilor, tulburdrilor de conducere sau anomaliilor de perfuzie.
Cardiostimularea permanentd pentru bradiaritmii aldturi de
corticoterapie poate reduce incidenla mor{ii subite. Tratamentul
cu corlicoizi qi agen{i imunosupresori amelioreazdprognosticul.2
Tratamentul specific al insuficienlei cardiace, cu administrarea
cu precau{ie a beta-blocantelor, gi terapia antiaritmicd medica-
mentoasd sau implantarea cardiodefibrilatorului pentru tahiarit-
miile ventriculare completeazb spectrul terapeutic.
HEMOCROMATOZA
Hemocromat oza reprezinldo afecjiune geneticd caracteizatd
prin tulburarea metabolismului fierului care determin[
supraincdrcarea cu fier qi depunerea acestuia in organele
parenchimatoase. Disfunclia de organ se datoreazd efectelor
toxice ale fierului activ. Forma cu debut la vdrsta adultd de
hemocromatozd se asociazl cu muta{ii in gena HFE de pe bralul
scurt al cromozomului 6 sau genei ce codificl receptorul 2 al
transferinei (TJR2). Boala se transmite autozomal recesiv qi are
penetran{6 variabil6.2
in evoluliabolii se descriutrei stadii: infazainifiald, excesul
de fier este limitat la compartimentul plasmatic cu creqterea
saturafiei de transferind;infaza a doua, de depunere, fierul se
acumuleazd in lesuturile parenchimatoase, frecvent afectate
fiind ficatul, pancreasul, cordul, dar qi articulaliile, cu creqterea
nivelurilor serice de feritin[; infaza final survine disfunclia de
organ.2
Afectarea cardiacd depinde de sediul gi cantitatea acumuldrii
de fier la nivelul cordului. Ventriculii sunt frecvent afectali, cu
aspect de CMR sau CMD. Din punct de vedere histologic, fierul
se localizeazdin sarcoplasmd gi nu in interstiliu, hemocromatoza
fiind mai degrabd o boal6 de depozit;i nu infiitrativd, grosimea
parietald fiind normal6. Ultrastructural, fierul este decelat in
nucleu, citoplasmd gi mitocondrii. Modificdrile degenerative
gi fibroza sunt minime, aritmiile ventriculare fiind rare. Cu
toate acestea, apari{ia insuficienlei cardiace se inso{egte de
extrasistolie ventriculard gi chiar tahicardie ventriculari.
Fibrilalia atrial6, fl utter-ul atrial qi tahicardiile supraventriculare
sunt frecvente, din cauza depunerii fierului in miocardul atrial
sau datoritd creqterii presiunii in urma disfuncliei ventriculare.
Pot fi prezente tulburdri ale sistemului de conducere.
Tratamentul presupune flebotomii periodice, care au
ca rezultat regresia completd sau parliald a disfuncfiei
ventriculare gi dispari{ia aritmiilor, dacd acumularea fierului
nu a atins un anumit nivel dincolo de care se produc modificdri
ultrastructurale sau metabolice permanente. Chelatorii de fler
375

pot fi utili. Deplelia fierului de la nivel miocardic poate fi pusd
in evidenll prin biopsie endomiocardicd in dinamicd sau prin
rezonanfd magneticd. Hemograma, feritina sericd qi saturalia
transferinei trebuie monitorizate cu aten{ie. Insuficienla
cardiac[ gi aritmiile beneficiaz[ de tratamentul standard.2
BOALAFABRY
BoalaAnderson-Fabry este o afecliune metabolicd de depozit
in care defi citul enzimei a-g alactozidazl, (ohrdr olazdlizozomali)
are ca rezullat depozitarea progresivd a glicosfingolipidelor
(componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduu
a- galactozamind terminal. Gena cr- gal ac Iozidazei, G LA, este
localizatd in regiunea Xq22 a cromozomului X gi este alcdtuiti
din 7 exoni.rT Transmiterea este X-linkatd de terminAnd predo-
minan{a bolii la sexul masculin, dar qi purtdtoarele de sex
feminin pot fi afectate in diferite grade din cauza inactivdrii
aleatorii a cromozomului X.r8
Boala Fabry afecteazil in principal tegumentele, endoteliul,
rinichii, ficatul, pancreasul qi sistemul nervos, dar qi cordul.
ln fenotipul clasic, boala incepe sd se manifeste de la vArsta
de 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta dupd vdrsta de
40 ani. Manifestdrile sistemice ale bolii includ durere cronicd
cu caracter de arsurd la nivelul mAinilor qi picioarelor (este
denumitd acroparestezie qi este determinatd de neuropatia
fibrelor mici)l7, criza Fabry (durere acut6 severd produs[ de
stres, efort, afecliuni intercurente, febrd, consum de alcool),
angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitate
cornean[, diaree, disconfort abdominal, vdrslturi, tinitus, vertij,
cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vasculare
cerebrale, boald pulmonarS osbtructiv[, proteinurie, lipidurie,
uremie, hipertensiun arleriald gi insuficienli renald, scdderea
producliei de salivi qi lacrimi, intoleran{d la eforl qi cildur6.2,r7
Afectarea cardiacd eviden{iatd prin ecocardiografie
transtoracicl include hipertrofie ventriculard stdngb (cea mai
frecventi anomalie cardiacd) asemdndtoare CMH, cel mai
frecvent concentricd sau asimetricd septald. Pot fi prezente
SAM qi obstruc{ia la nivelul tractului de ejecgie al ventriculului
stdng. Funclia sistolicd este in general pdstrat[, dar disfunc{ia
diastolicd ugoard sau moderatd este frecventd; profilul restrictiv
este rar. ingroqarea muqchilor papilari qi a foilelor valvulare
mitrale cu insuficien\d mitrald uEoarb apar lajumdtate dintre
pacienli. Prolapsul de valv[ mitralb este mai raq ca qi anomaliile
structurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului drept
apare in peste o treime din cazurt. Afectarea cardiac6 precoce
poate fi detectati prin examinarea Doppler tisular care
evidentiaz[ velocitdli scdzute ale undelor S, E, A la nivel septal
qi Iateral al inelului mitral, chiar inainte de aparilia hipertrofiei
la purldtorii mutaliei genetice. Parametrii de Doppler tisular se
deterioreaz[ odat6 cu creqterea grosimii parietale.lT
Electrocardiograma aratd frecvent hipertrofi e ventriculard
stdngd prin criterii de voltaj, modificdri difuze de segment ST
qi unde T negative. Fibrila{ia atriald qi tahicardia ventriculard
nesus{inutd pot apdrea in boala Fabry.2 Rezonanla magneticd
oferd date complementare pentru diagnostic, prin caraclerizarea
376
Copitolul 1 4. 5. Canliomicpatia res:
tisulard utilizdnd hipercontrastul tardiv cu gadolinium (p. :*,
identificarea fibrozei) distribuit predominant ia nivelul pere.: -i
posterior bazal al ventriculului stdng.17
Acumularea glicosfingolipidelor in endoteliul vaselor .:: :
brale se asociazd, cu accidente vasculare cerebraie prema:--:
Disfunctia endotelialS a arlerelor coronare contribuie la isch- , -
subendocardicd.2
Pacienlii cu boal[ Fabry pot prezenta durere angrn:-.-
dispnee de eforl, palpitafii, sincopd. in formele cardiace izc :.-..
in care nu existd manifestdri sistemice, diagnosticul t_:., Se
prin determinarea enzimei o.-galactozidaz[ qi/sau bi: - , ".
endomiocardici. Bdrbalii afectali au niveluri reduse sau ;r !
absente de u-galactozidazl, in plasmd, gradul hipeni.,-:
ventriculare stAngi gi al simptomelor cardiace coreldni--,r
cu activitatea cr-galactozidazei.Is Screening-tl de rutind pe - ..
boaia Fabry este recomandat la pacienfii de sex mas-, r
diagnosticafi cu CMH.
Femeil e heterozi gote au activitate rezidualS a a-galactozt c -,:
destul de crescutd, limitAnd astfel valoarea detenni.-
enzimatice in stabilirea diagnosticului. Confirmarea bohi ,
rudd de sex masculin este inalt sugestivb de diagnostic.
Tratamentul bolii Fabry constd in terapia de subst.:-_'
enzimaticd cu cr-galactozidazd. Manifestdrile cardiace rds:_-: r
la strategiile terapeutice standard.
GLICOGENOZE
Glicogenozele reprezintd un grup de afecliuni firet&b. ,:
ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care regi;-:
sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glic:..*
sunt identificate in ficat, cord, muqchii scheletici qi/sau siste- L
nervos central. Cordul este afectat in glicogenoza de tip II .,i.-
boala Pompe, produsb prin deficitul de acid o,-glucozic.-*
implicatd in deslacerea legdturilor cr-l,4 qi o,-1,6 giicoz-: :,
ale glicogenului, transmisd autozomal recesiv), III (sau b ,.*
Cori sau Forbe, produsd prin deficitul de amilo- 1 ,6-glucozr:-:
implicatd in deramificarea moleculei de glicogen in ti: - _
catabolismului, transmisd autozomal recesiv) qi IV (prc,-,-
prin deficitul de amilo-1,4-1,6 transglucozidazl, implica:: :
ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicoge:
Manifestdrile cardiace din glicogenoze includ hipen:..:
ventriculard stdngd severd ce poate trima cardiomiopatia h.:,-
troficd sau poate avea un aspect restrictiv. in fazele avar!:1
survin dilatarea cavitblilor qi disfunclia sistolicd, determi,-,- L
un fenotip asemindtor cardiomiopatiei dilatative. Se descn _ -,,
asemenea anomalii ale sistemului de conducere.
ENDOCARDITA LOF'FLER $I FIBROZA
ENDOMIOCARDICA
Reprezintd fomele primare ale CMR, endocardita La-:
fiind lorma acutd, fibroza endomiocardicd fiind forma cron_;_
Endocardita Ltiffler se asociaz[ cu hipereozinc
(eozinofile peste 1500/mm3) timp de cel pu{in 6 iuni, -,
 ;t de CARDIOLOGIE
::-i :lulti pacienli cu acest grad de eozinofilie au afectare
--- ;ca. Hipereozinofilia se poate datora afec{iunilor
! i . .:rune, poliartritei reumatoide, infec{iilor parazitare sau
r - -:riei.
! rdromul hipereozinofilic afecteazd, in af-ara cordului,
r:::nii, creierul gi mdduva osoasA. Cavit6{ile cardiace
- . at'ectate, cu ingrogarea endocardicd a tractelor
L socioeconomic defi citar.
L: :trare gi apexului ventricular. Histologic, existd
L :r.ie grade de miocarditd cu eozinofile in miocard gi
..--rdocard, trombozd gi inflarlalie la nivelul coronarelor
:- - intramurale, trornbozd. muralla alc[tuitd din eozinofile
-f ogare fibroticd endocardicS..3
'.ianilestdrile clinice includ scddere ponedrald, febrd,
-,-. erupfii cutanate gi insuficienld cardiacd congestivd.
ri ,: ,lsrafia toracopulmonard poate decela cardiomegalie
- :,ngestie pulmonard. Modificdrile electrocardiografice
--: nespecifice (anomalii de ST-T). Ecocardiograma aratd
'::--sarea posterobazald a peretelui ventricular stAng cu
. :-iilreo migc[rii valvei mitrale posterioare, ingrogarea
.,:.,,:lui ventricular al unuia sau ambilor ventricului cu
- :::area cordajelor tendinoase, atrii dilatate, regurgitare
'- .::ld gi tricuspidian6, obliterarea cavitdfii ventriculare
: " . depuneri de eozinofile, tromboz[, disfunc{ie diastolicd
. - :attern restrictiv al umplerii ventriculare secundarA
. -,:ricilor endocardice gi scdderii cavitAtii ventriculare prin
: :::boz6. Angiografia ventricular6 poate eviden{ia func{ie
, -'lic[ prezervatd cu obliterarea apexului cardiac, iar
. -,:;erismul poate decela cregterea importantd a presiunilor
- - *mplere. Biopsia endomiocardic[ confirmi diagnosticul,
-, loate avea gi rezultate fals negative.2.'3
lratamentul este medicamentos (terapia de susfinere
" ,..\{R cu diuretice, inhibitori ECA sau blocante aie
-.:;ptorilor de angiotensind, beta-blocante, anticoagulare;
- :-rcoterapie) gi chirurgical (endocardiectomie qi protezare
, . - plastie valvulard).
BIBI-IOGRAFIA
Eiliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P,
Dubourg O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserat L, Pankuweit
S. Rapezzi C, Selerovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the
cardiomyopathies:a position statement lrom the European Society of
Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur
Hearl J 2008;29:27 0)l 6.
Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP Myocardial Disease. In: Thc ESC
Textbook olCardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Serruys
PW. Second edition. Oxford University Press 2009:665-71 5.
Hare JM. The dilated, restrictir.e and inRltrativc cardiomyopathies. ln
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sth
ed. Saunders Elsevier 2008: I 739-62.
Hoit BD, Gupta S. Restrictive, obliterative and infiltrativc cardiomyopaties.
ln Hurst's 12 th edition The Hear1, Mc Graw Hill Medical 2008
Leya FS, Arab D, Joyal D, et al: The cfficacy of brain natriuretic
peptide levels in drf-lerentiating constrictive pericarditis lrom restrictive
cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;zl5:1900-02.
Fibroza endomiocardici se intdlnegte in Africa gi America
de Sud sau Orientul Mijlociu. Alectarea cardiacd apare din cauza
Iezir.rnilor fibroase care afecteazd,tractul de intrare al ventriculului
drept qi/sau stdng, cu afectarea valvelor atrioventriculare qi
aparilia regurgit[rilor valvulare. Afecteazd ambele sexe, este
frecventd la copii qi adolescenli gi la persoanele cu status
Fibroza endomiocardicd afecleazl, ambii ventricului in 50%
din cazuri, numai stdngul in 40oh sau numai dreptul in l0%.
Hipereozinofilia de orice cauzd determind aparilia fibrozei
endomiocardice. Macroscopic, cordul este uqor dilatat. Atriul
drept este frecvent dilatat indiferent de alectarea ventriculului
drept. Frecvent existd rev[rsat pericardic. Fibroza afecteaz1
cordajele tendinoase qi mugchii papilari gi determind regurgit[ri
atrioventriculare. in ventriculul stdng, de reguld fibroza nu
alecteazd valva mitrald anterioard gi tractul de ejec{ie, extinzAndu-
se de Ia apex c[tre cuspa mitrald posterioarS. Frecvent se
formeazd trombi intracavitari.
Clinic, manifestdrile sunt tipice cardiomiopatiei restrictive
secundare disfuncliei diastolice gi presiunilor de umplere
crescute, cu congestie pulmonard qi insuficien{d cardiacd
dreaptd. Func{ia sistolicd este prezervatS. Ecocardiografia este
esen{iald pentru diagnostic. Radiografia toracopulmonar[ poate
evidenfia congestie pulmonarS, revdrsat pleural, calcificiri
endocardice. Biopsia endomiocardici este diagnosticS, dar poate
avea rezultate fals negative.
Tratamentul este dificil, insuficienfa cardiacd este greu de
controlat, diureticele sunt eficiente doar in stadiile inifiale.
Pe mdsurd ce boala avanseazd, tratamentul de elec{ie este
endocardiectomia cu protezarea sau plastia valvr.rlard care are
drept rezultat ameliorarea hemodinamici cu reducerea presiunilor
de umplere, creqterea debitului cardiac qi normalizarea aspectului
angiografic. Mortalitatea operatorie este ridicatd (]5-25Vo),3 dar
in cazul supravieluirii prognosticul pe termen lung este favorabil,
deqi poate exista recurenla fibrozei.
6. Otto C. Cardiomyopathies. hypeftensive and pulmonary heart disease. In:
Tertbook ofclinical echocardiograph.v,4'r'edition, Saunders Elsevier 2009:
212-41.
7. Ginghina C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Eclitura
Medicali Antaeus 2005: 15 1-175.
8. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function
assessed by tissue velocity, strain and strain rate tissue Doppler
echocarcliography in patienLs with AL (Primary) cardiac amyloidosis.
Circulation 2003 :1 07 :2446-52.
9. Sengupta PP, Krishnamoorlhy VK, Abhayaratna W, et al. Disparate
patterns of left r,entricular mechanics differentiate constrictive pericarditis
lrom restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:29 -38.
l0.LeWinter MM. Pericardial Diseases. In: Braunu'ald's Heart Diseasc: A
Textbook of Cardiovascular Medicine, 8'h edition. Saunders Elsevier 2007:
1 829-54.
I l. Maisch B, Set-erovii PM, Ristii AD, al a/. Guidelines on the Diagnosis and
Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25:587-610.
377