SCOALA POSTLICEALA SANITARA” DOCTOR LUCA” Suport de Curs Pneumologie pentru Asistenti Medicali Notiuni culese si adaptate : Profesor Dr.Aurelia Ritivoiu Bibliografie: - Ghidul corpului uman autor:Jane De Burgh - Medicina Interna pentru cadre medii autor:C. Borundel - Indreptar pentru Asistenti Medicali Scanned with ComScannerGHIDUL CORPULUI UMAN Scanned wth CemSeannerCutia toracicd ati pj ree vil dine fois ct CCE RCSRE much pat tot hamiatConine 1 Pee ara coval ser Ct race ete in icin wae force ficare cont ete ytd ver sa Site Comte ernest in jor incon toned cereus cop Casi pot ingen dus ee eS iineonae een fied cre rd ste i Sun Pinte sc pre Conte sant cone dear se ane See EDS pe tcmel unr ce cove nde Pow ses denon see ne ater inde pn tne ats troche 11912 suntconte lane Sistem: __musculoscheletal ‘mai jos de 961, inconjurdnd toracel prolejeaz’ organele toracice ville, funizeazé puncte do insefe pentru diversi muschi Componente: coaste, corilaje costole, stern Roporturs _coloana vertebral, contura scapular, pléiménit Fong 0 GHIDUL CORPULUI UMS Sternul Incizu cloviculrs Monubris sternal Unghi sternal (Louis) Corp sternal Procesxfoid Fin fata cutieltoracice se afla un os hung, plat aumit ster satu ost pieptulu. Precinta tre parts manubrul sternal, corpul sternului si procestlxifoid. Manubriul formeaca parteasuperioard a sternului sare forma unui triunghi rrosolan cu 0 incizura procminents si palpabilé in centru. Corpul stermului reprerints cea mai mare parte a sternului si face un unghi cu manubriul, formind o articulate, care permite migcarile din timpul respiratiei. Partea inferioara a sternului este procesulxifoid, un mic os ascutit, care se proice= teaza descendent si usor posterior si furnizeaca locuri de insertie pentru citiva rmuschi abdominali. La tinei poate fi cartilaginos, dar in mod normal se ‘osifics in jurul virstei de 40-50 de ani. rmusculoscheletal in foje ext oracice Formeazi partoa din fol cuted toracica si protejeaz® crganele vile din torace, furnizeaz8 puncte de inser penta cBjva mugchi abd Componente: mondbral vemal,corpul sterul if Roporturi: _ coasele, ceva scapular’ Oa TORACELE m ‘Scanned with CamcannerCartilajele costale sun en eee ean cu adevarat doat ¢ de carta a capatul terminal al coaste, care ea ‘aye doa de est GHIDUL COKPULUI UM ;ORAC Muschii intercostali ‘Scanned with CamSeannerMiscarile cutiei toracice Muschii accesori ai respiratiei Joe, vermul, centura scapula, plimans ns ‘Scanned with CamSeannerArterele peretelui toracic Venele peretelui toraci UI Foracic Arteré subclavio Vena toracics interna dreapié i. Fiecare artera posterioara are .e posterior pentru a vasculariza rmuschii spatelui sio artera colaterala mic& ce merge de-a lungul superioare a coastei de dedesubt. cardiovosculor eta tore gi muschi ‘Yona azygos, vena cava superioard, vena brobiocefalics ‘Scanned with CamSeannerNervii intercostal laterals Romurd ‘cutoncts fonterioar® sista 12 perechi de nervi spinali ca maduvei spinarii, corespunzatoar lateral, cutanata anterioara si mugchii si céteva tesuturi din peret ‘ou originea in maduva spi pereteluitorocic fornizeazi inervoyie petetelui torocie Componente: ram coloterls Sistem: localizore: cari peng de urimpreiort Foncfie: sorte gi senzitiv muschilor 5 > “qaonotl Tatra, evonots orterionr Roporturs _moduva si structur din poretole toe 18 uiput CORPULUT U ‘Scanned with CamSeannerSuprafata abdominald a diafragmului Portiune sternalé o diofragmului Centru tendinos Vené cava inferioard Esofag Poriune Porfiune lombaré a diofragmului diofragmului Vertebra iafragmul este un strat de muschi puternic, care separa toracele (cavi- Dee toracicé) de abdomen. Este principalul muschi implicat in respiratie si are cateva deschideri care permit trecerea unor structuri impor tante, ca esofagul si marile vase de singe. Tesutul muscular al diafragmului provine din trei arii ale peretelui toracic, care dau nastere portiunilor sepa- rate: portiunile sternal, costal si lombara sau vertebrala. Aceste portiuni se unese pentru a forma un strat continua care converge intr-un centru tendinos, ce functioneazi ca un punet de insertie pentru muschi, Tendonul are o forma caracteristica de frunza cu trei lobi si, spre deosebire de alte tendoane, nu are niciun punct de insertie pe os. Sistem: musculo-scheletal Localizare: _sepord toracele de abdomen Funcfie:__principalul muschi al respiratiei; contracfile sale dilata covitatea toracicé determinand intrarea aerului in plaméni linos Componente: poriuni sternala, costal, lombard, centrul ten in cavitatea toracicé si abdomen, vase mai de sange, vertebre, coaste TORACELE Soanned wih CamscannerSuprafata toracic’ a diafragmului joard inima. Fiecare parte a suprafefe este captusita cu partea diafra tica a pleureiparictale (membrana subjire care captuseste cavitatea pleural Sister musculoscheletal Locolizare: _ separd loracele de abdomen Functie: ‘Componente: Roporturi: 124 GHIDUL CORPULU! UMAN TORACELE Inervatia diafragmului re originea in plexul cervical (0 se apropic de diafragm de-a de la plexel cervical la diafrogm fragmuli, determinand controcio 125 ‘Scanned with CamSeannerEsofagul sofagul este un tub muscular flexibil care furnizeaz 0 cale de trecere pentru hrana din gura in stomac. Cand esofagul este gol, tubul se afl in ,colaps" gi captu- seala interna se agazi in cute, care umplu lumenul sau spagiul central. Cand hrana este inghitita si trece in jos, ea dilata captu- seala si peretii esofagului si este transportata descendent prin unde de contractie musculara, cunoscute ca peristaltism. Eso- fagul strabate diafragmul prin orificiul esofagian si intra in stomac prin orificiul cardia. In secfiune transversal, esofagul are ppatru straturi: stratul cel mai in- tem, mucos, care este recistent la abraziune, stratul submucos, care ccontine glande ce secret mucus ‘care ajuti la trecerea branei; stra ‘ul muscular si adventicea, care ‘este un invelis protector de fesut conjunctiv fibros. digestv Loringe Aerts Esofog Diafrogm Stomac 7 intinde de la foringe la stomac cale de wrecere penity hrand din cavitolea bucolé fa stomac; impinge hana in os prin contacfi musculara Componente: strat mucos, strat submucos, mugchi, adventice : Roportur: _coviotea bucold, faringole, somacul, diakagmu, rehooo, aorta 126 GHIDUL CORPULU! UMAN. Nervi esofagului Tesut conjunetv Muschi circular Submucooré Plex mienteric (Auerbach) Plox submucos (Meissner) L Aceasta inervatie intrinseca deriva de la doua mari plexuri nervoase (retele de nervi) din pereti esofagului, plexul submucos (Meissner) si plexul mien terie (Auerbach). Acestea sunt concctate intre ele si impreuna reglea=a secretia glandulara si migcarile esofagului. Functionarea sistemului intrinsec poate fi modificata de sistemul nervos vegetaty, care regleazt mediul intern al corpului. si Localizare: in pore esofogusi ‘timulea® per macular al exofagulu se contracte 1118 50 roloxez,inpingdnd hrana in jos spre somos 7 plexl submucos ploxl miontorc Roporturi: _ runchil simpote yinerol vag. TORACELE 127 ‘Scanned wih CamScannerPlamanii Pleura ee Trahee Bronhie Fisuré Incizurd cardiacé Bronhiole Pleura visceral’ ji plimani sunt organe ale respira , spongioase, ‘ce ocupa cavitatea toracied si sun ‘ecare pliman este inchis intr-un sac membranes, sacul pI are un vrf, care se proiecteaz8 in sus spre baza gatului in spatele ! fo baza care se sprijind pe suprafata su concava mediastinala. Plamdnii sunt di sprafafa inte acopera suprafata plimdnului, pitrunzind adinc in scizurile dintre lobi. Pleura parietal se tntinde de sicontinua sa acopere peretele tora: timp ce plimdnul sting, care este putin mai ‘are doar doi lobi. Fiecare lob este independent de cei primind aerul inhalat prin propria bronhie lobar (cale respiratore)- fragmat 4 acopera virful pliminului, care se proiecteaza Ia nivelul gatului. in covitetea toracicd de fiecare porte a 128 continu corpul cu oxigen; cole de eliminare jioxid de carbon fa}a neteda clunecoasd, permijand fa toraci’ in timpul respirofiet ron Raporturs ia Roporturi _pléméni, cvlaorecicd, diafiagml, mediasinul 128 GHIDUL CORPULU! UMAN TORACELE 293 ‘Scanned with CamSeannerOT Cavitatea si recesele pleurale Reces costomedial Reces pleural Reces costodiakogmatic Cc avitatea pleurala, care se gaiseste intre pleura viscerala si cea pariet ‘este un spatiu ingust umplut cu o cantitate mica de fluid pleural. Fla ia toracica si, de asemenea, actioneazd clastic al plimanului sa se dilate toracica si se ridice in timpul inspit tumplu complet sacul pleural in care ei sunt expansiune in recesele pleurale ~arit unde s dilata in aceste recese doar ia timpul unor sunt goi - dar plaminii profunde. Sistem: respirator Locolizare: _intre pleura visceral i pleura parietolé Fond ichidul plevrol lubrefiaza yi asiguré o etangare by permit plémanilor safe umpluf la volumol maxim in timpul tespirofei profunde Traheea si bronhiile senge Secfune transversol8 prin rahee Cortila erioid Ine! cortlaginos Tesut conjunetiv trece prin laringe in trahee (cale respiratorie ichid pleural, reces costomedial, reces costodiafragmatic, Componente: Roporturi: _ pléméni, cua toracie’ Roportori: 130 GHIDUL CORPULU! UM) TORACELE ‘Scanned with CamSeannerBronhiolele si alveolele pulmonare pulmonar ‘Tunchi pulmonar Arter’ loboré Jetut alveolar Fz primara a plaminilor este de a reoxigena singele folosit de tesu- turile corpul C fapeul ca nu au ca smucoasa lor. Divizarea nale, care Ia rindul lor devi respiratorii. in fieccare pliman 1 si nu au celule seeretoare de mucus tn mare, cunoscuta -mul pulmonar de vene care merg de-a lungul arterclor. respirotor ink Iransponé séngele neoxigenat la pléméni pentru reoxigenare si Tndepéteazb reziduul de bioxid de carbon runchial plot pulmonare [izeaz8 oer spre alveolsle pulmonate, parted in care ou loc schimburile de gaze. ;-artere pulmonare, artere lobare, v Raporturi: alte vasede sénge invecinate,inima GHIDUL CORPULUI UMA IORACHE 133 we ‘Scanned with CamSeannerPlexul capilar alveolar Drengjul limfatic al plamGnilor Bronhiolé Venul pulmonaré Vose limfatice IT profunde in divizarea repetata a arterelor pulmonare, rezulta in final care Inconjoara fiecare re originea in doua refele sau plexuri de carbon trece din sin proaspat oxigenat este colectat fn fiecare plex capilar sla sfirsit se unese pentru a forma venele pulmona ma. Sistem: cardiovascular joard alveolele pulmonare 19 schimburile gazoase s8 alba loc Take sénge si Jesutul pulmonar ‘Componente:_arieriole pulmonare, venule pulmonar, rejea de copilare Componente: arteriole pulmonore, venvle pulmonare, rejea de copilare _ Componente: plexullinfoice syperficicle si profunde, ganglion! Raporturi: vena brohocefalcd, vene subcla 134 GHIDUL CORPULUI UMAN TORACELE 135 ‘Scanned with CamSeannerMediastinul Arterd si vend subclavie Trahee Pleuré Vené cové superioaré Trunchi pulmonar’ Ven’ cavé Esofag inferioaré Diafragm Me este cavitatea toracica centrala, care contine inima gialte | structuri vitale. Cavitatea se intinde de la baza gatului pana la diafragm ptului) la coloana vertebral, fiind delimitata pe fiecare (membranele care ingonjoara plamanii). Pe langa inima si marile vase de sange, in mediastin mai sunt prezente timusul, traheea (calea respiratorie principala), esofagul si cAtiva nervi importanti, 3 inclusiv vagul si nervul frenic. Structurile din mediastin sunt mentinute impreund foarte lax prin fesut conjunctiv adipos, care permite miscarea in pul respiratiei sau in timpul schimbarii pozitiei corpului. side la stern (osul pie parte de pleura mediastinala torace in timy multe sisteme ale corpul Sistem: adaposteste struct Localizare: in centrul cavitéiii toracice esofagul si traheea confine structuri vitale, ca i ima, Functie: stern si coloana vertebralé Componente: cavitate limitaté de plaméni, Raporturi organele toracice GHIDUL CORPULU!] UMAN 136 YY ‘Scanned wih CamScannerMEDICINA INTERNA Scanned with ComScanner256 Medicina internat pentru eadre medi 2 2.3. Nofluni de semiologie ce 2.3.1. Simptome functionale Principalele tulburiri functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt: dispneea, durerea toracicii, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughiful si tulburdrile vocii. Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiratia normala, care este involuntari, respiratia dispneicdl este constienti, voluntard, penibila. Bolnavul resimte o “sete de’acr", Cu alte: cttvinte, bolnavul dispneic simte pe de o parte necesitatea de a respira, iarpe de alta cd efortul respirator pe care-] face este insuficient, Se stie ci, in stare normalii, migciitile respiratorii au o frecvenfa constant, ‘oamplitudine gala si un ritm regulat, in timp ce in stZri patologice aceste caracteristici se modifica si apare dispneea. Dupi circumstantele de aparitie se deosebesc: dispneea permanenta (insuficienti cardiac avansati, pneumotorax), dispneea de efort (procese pleuro- pulmonare care scad ventilafia pulmonar’, insuficienya cardiacd), dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, find obligat sa sad) si dispneea paroxisticd, intalnita in astmul bronsic gi in insuficienfa ventriculului stang (astmul cardiac si edemul pulmonar acut).. > ee De refinut, dispneea dificila si grava din insuficienta ventriculara stnga si astm (dcosebiri de atitudine); in dispneea paroxistica bolnavul ia o poziie cét se poate de pentru a sustine trunchiul sia i muschilor respiratori accesori, in ortopnee. . “ : Dupi ritmul respirator, se. deosebesc bradipneea sau dispneea cu ritm rar 4 (procese obstructive ale cdilor respiratoare, astm bronsic ) si polipneea sau tahipneea - (dispnee cu cresterea frecvenfei migcarilot respiratorii, depasind 40/min.) (majoritatea bolilor pleuro-pulmonare $i catdio-vasculare). Dupi timpul respirafiei care este tulburat, se intalnesc dispneea inspiratorie y (edem al glotei, corp strain in laringe), i ™ {™ (a) | dispneea expiratorie (astmul brongic si ; émfizemul pulmonar) si dispneea mixta, — vy } A Y in care dificultatea intereseaza atat. ‘ ese ® inspiratia cat si expiratia si care se — © intdlneste atat in pleureziile cu lichid mult, _ gene cat si in pneumonia masiva. Cand avem eVOat y fy dera face cu 0 ‘bradipnee inspiratorie: Fi inspiratia este aceea care se executl cu | Fig. 2-Tulburdirl ale ritmulul dificultate; ea poate determina uneori st : respirator un zgomot inspirator care poartd numele "a= respiratie Kussmaul; de cornaj. Cornajul este de obicei insofit : “'b - respiratie Cheyne-Stokes; ‘de o depresiune (aspiratic) a partilor moi” © respiratie Biot in regiunea de deasupra furculifei sternale liza umerii, pozitie necesara punerii in functiune a” ¢ spune, in accasta circumstanfa, cA bolnavul este Scanned with CamScanner 4 pe marginea patului sau pe scaun cu mdinile asezate pe genunchi, 3‘ Bolile aparatului respirator: 257 ii in regiunea epigastric, care se produce in timpul unei inspirafiei si care poart& sumele de tiraj supra- si substernal. in unele stari patologice pot aparea tulburari ale ritmului respirator, intdlnind in acest Sens mai multe tipuri de respirafii (Ge: 2, Diferen{ele intre dispneea cardiacd si:cea pulmonark 1, Anamneza detaliaté: Dispneea din bolile pulmonare de obicei cu debut ‘mai Progresiv decat bolile cardiace; exacerbirile nocturne frecVente in ambele; _ 2. Examinare: De obicei, semne evidente de boali pulmonard sau cardiacd, ‘Semnele pot fi absente in repaus, atunci cand simptomele apar numai la efort. 3, Testele functionale pulmonare: Bolile. pulmonare produc rareori dispnee, acl testele de boala obstructiva (VEMS, VEMS/CY), sau cele de boala restrictiva {capacitate pulmonara totala — CPT) nu sunt scdzute:(< 80%). 4. Funcfia ventriculara: Fractia.de ejectie a VS, in repaus si/sau in timpul efortului este diminuata in dispneea cardiaca. Dispneea (mecanism de producere), T Prin incapacitatea rigiditatea custii toracice malformatii + unei bune ventilatii compresiune pulmonara scheletale j (revarsat pleural, pahipleurita j pneumothorax); obstruarea } cdii respiratorii, complianfa j pulmonard diminuata ' t Prin cresterea hipoxie, anemie, acidoza, 4 nevoilor de ventilare febra, tireotoxicozi. | Prin constiing a refinerea respiratiei, paralizia i nevoiide muschilor respiratori ' supraventilare (poliomielita : {in unele stari patologice, apar tulburari ale ritmului respirator. Exemplifi Respiratia de tip Cheyne-Stokes este 0 respiratie periodic’, caracterizi alsernanje de polipnee gi apnee. Respiratiile cresc progresiv in amplitudine $i frecventé, wing un apogeu, apoi descresc pani ce’ inceteaza. Perioada de apnee dureazi 10 ani la 20 de secunde, dupa care ciclul reincepe. Acest tip de respiratie se intalneste ‘= insuficienta cardiacd stingé, in ateroscleroza cerebrala, in tuimori si accidente vasculare cerebrale, uremii etc. : Respiratia de tip Kiissmaul este'o respiratie'in patru timpi: inspiratie-pauza- expirafie-pauzi. Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotddsé. Apare in coma Eabetica. 3 Respirasia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respirafii intrerupte de perioade de apnee de 5 pana la 20 de secunde: Este o tespirafie agonicd. in practica curenta, Alsonest ts este'expresia unei sec a aparatului respirator sau cardio-vascular. Scanned with CamScanner“258 Medicina ‘interna pentruicadre medit Durerea. ‘Tesutul pulmonar este insensibil $i durerea toracied este datorité afectirii structurilor vecine. Durerea poate fi somaticd (cutanati, tisulard, articulard sau muscular) $i newropaticd (leziuni ale nervilor, ctilor spinale sau talamice); In caz de pleuriti, pneumonie, ncoformafii sau pneumotorax spontan, duterea est struipungatoare, sfiisietoare, caracter de junghi; sunt extrem de freevente durerile cardiace, esofagiene, abdominale; spondiloza, zona zoster ctc. Tratamentul consti in antiinflamatoare nesteroidiene obignuite, iar in cazurile severe opioide. ‘ Durerea poate sugera descori diagnosticul, dar nu orice durere toracicd exprima~ © boalia aparatului respitator, Se disting dureri= pleurale (junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotoraxtll Spontan), parenchimatoase pulmonare (junghiul din pneumonie, durerea violenti din embolia pulmonard, gangrena pulmonara), parietale (fracturi si neoplasme costale, herpesul zoster, cancerul sau tuberculoza vertebral, boli reumatismale etc.), toracice, de origine cardio-vascular’, abdominale iradiate la nivelul toracelui (dureri veziculare, pancreatita acuti). Unele caractere particulare ale durerilor pot da indicatii pretioase. O'durete vie} atroce, care imobilizeaza toracele ” si opreste respirafia, insofiti de stare de colaps, se intalneste in pneumotoraxul spontan gi in embolia pulmonard. Jinghiul toracic este o durere vie, localizata, acuta $1 superficiald; exagerata de tuse’si de respiratie profunda. Se fntalneste in pleurite, Fe pleurezii, pneunionii, congestii pulmonaré etc. Durérea in umérul drept poate proven de la o pleuriti diafragmatica sau de la’6 afectiune 4 veziculei biliare. Durerea care 7 se amplifica cu migcdrile respiratorii sugereaza o fracturd costala. Durerile accentuate” prin compresiunea puinctului dureros sunt de obicei parietale. ~~" Un simptom foarte important este cianoza, i Cianoza se évidentiazi la inspectie. Apare cfnd:cantitatea de hemoglobina redus circulant este crescuta, Este centrala (disfunctie pulmonara, sciderea 0, inspirat, hemoglobine anormale) si perifericé (debit cardiac scdzut, expunere la frig, obstructie venoasa sau arteriala). Consti in invinefirea pielii si mucoaselor. Poate fi permanenta sau apare la‘efort, la expunere la rece: Se“insofeste de obicei de hipocratismdigital : ‘4 " Cauze de cianoze ee : Cianoza central A, Saturatia arterial cu oxigen scazuta ” : 1 Presiune atmosferica scdzuti — altitudine mare 2,Disfunctie pulmonaré a “a. hiperventilafie alveolard | a : tre ventilatia si perfuzia pulmonara (perfuzia alveolelor * , 3, Sunturi anatomice ij : ¥ inumite tipuri de boala cardiac congenital b. fistule arterio-venoase pulmonare..,.. +. , ¢, mici sunturi intrapulmonare multiple Scanned with CamScannerBolile aparatului)respiratot 259 4. Hemoglobine anormale y : ) a. Methemoglobinemia—ereditari dobindit’. Shiv va +, Sulfhemoglobinemia=dobinditi’ O80 c, Carboxihemoglobinemia (nu este cianozi propriu-zisi) Cianoza periferica i : A. Debit cardiac sedzut " . ' B. Expunere la frig vat C. Redistribuirea fluxului sanguin la extremitafi «>»! D. Obstructie arteriala ; igitity t E. Obstructie yenoasi wins t _ 1. Disfunctie pulmonara: alyeole insuficient ventilate sau tulburarea difuziunii ‘xigenului; cel mai frecvent in pneumonii, edem pulmonar si boald pulmonar cronic& ebstructiva; ; : 1 2. Sunt vascular anatomic:, suntarea séngelui venos desaturat in circulatia arteriala, prin boli cardiace congenitale sau fistuld AV pulmonard. 3, Scéiderea oxigenului inspirat: cianoza poate apirea in ascensiuni la altitudini peste 2400 m. 4. Hemoglobine anormale: Methemogobinemia, sulfhemoglobinemia si bemoglobinele mutante cu afinitate scizuta la oxigen. Tusea este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea vio- Jenti a acrului si in unele cazuri a corpurilor strdine din ciile respiratorii. Ca mecanism general, actul tusei cuprinde o faza inspiratorie, in care acrul pitrunde in pliméni, o £224 de compresiune, prin inchiderea glotei, si o faz de bruscd expulzic a acrului prin contractia muschilor abdominal, ridicarea violenti a diafragmului si deschiderea forfati a glotei. in cursul celui de-al treilea timp, odaté cu coloana de aer, sunt exoiectate in afard si expectorafia, mucozitijile sau corpurile strdine. Aceste trei ‘faze reprezint& o secusa de tuse. Tusea poate fi: uscaté, fara expectoratic (pleurite, 42za inifiald a bronsitelor acute sau a tuberculozei pulmonare) sau umed@, urmatd deexpectoratic. Acesta este semnul unui proces bronsic sau parenchimatos pulmonar @ronsit’ acuta sau cronic’, supuratii bronsice sau pulmoanre, pneurrionie etc.). Tusea seaci este vatmitoare, deoarece poate raspandi infectia, poate epuiza cordul drept si tulbura somnul; de aceea trebuie combatutd. Exist si alte tipuri de tuse: tusea evintoasd, care se intalneste in a¥ectiunea denumit’ tuse convulsiva si se 600 ml/zi) si la cei cu insuficien{a respiratorie datorata aspirarii de snge, instrumentarul de aspiratie si intubatie va fi finut la indeménd astfel ncat intubatia cu tub cu balon pentru izolarea plaménului singerfind si poata fi realizata in orice moment. fn iemoptiziile masive, alegerea unui tratament medical si cel chirurgical este adesea legati de sediul anatomic al sangerarii si de functia pulmonara a pacientului. Sediile de sangerare situate central se pot coagula cu laser. ‘Asistenta medicalé are rolul si calmeze pe bolnav si pe cei din anturajul acestuia, si-l dezbrace cu blandefe gi si-1 aseze in pat, in pozitie semisezinda; si-i asigure izolarea, semiobscuritatea, acrisirea, temperatura moderata (16°); si-i impund imobi- Titate absoluta si ticere, si recomande bolnavului si nu tuseascd, si inspire lent si profund; si-i curefe gura de cheaguri si si-i administreze buciifi de gheaa; s4 nu / e¢omande alimentafie si bituturi timp de 24 de ore. : Scanned with ComScanner| Bollle\aparatulul respirator — 263 Sughiqul este o contractic a diatragului, provocath de iritatia nervului frenics Se intalneste in tumori cerebrale gi meningite, dat gi in unele pleurezii, tamori pulmonare, peritonite, iritafii gastrice gi esofagione gi fn sarcinfi, Ponte fi gi nevrotic. Sc trateaza prin unele mijloace empirice (aplicarea unei lovituri nedgteptate pe spatele bolnavului, gargar’ prelungitd, sugerea unei buchti de zahar sau gheati, provocarea unui reflex de straint sau de virsituti, opriren respiratiel, presiune pe globii oculati) sau medicale: ingestii de bicarbonat de sodiu in api cildufa, spaldituri gastrice repetate, Plegomazin ~ foarte eficace (25 - $0 mg im, sau ivv.), Reglan (1'+ 2. fiole i.v.), perfuzii venoase de xilind (20 ml 1%, 11250 ml ser glucozat 5%) gi dup’ caz, Algocalmin (i.v.), Mialgin (i.v.), Amino-fenazonit, Morfind, Apomorfina (5 mg s.¢.), Chinidini ete, Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmitoarele forme: voce ragugita stinsd - in laringita acuta sau cronicd; voce nazonatd- in astuparea foselor nazale; voce bitonala - in leziunile nervului recurent stang. 2.3.2. Simptome fizice \— Examenul fizic al toracelui se executii de medic si cuprinde: inspectia; palparea, percutia si auscultatia. i Inspectia di informatii asupra cutiei toracice si asupra migcirilor respiratorii. Cutia toracic’ poate prezenta si'modificiri la nivelul tegumentelor, sub forma de eruptii veziculare (herpes zoster), edemeiale extremitiii superioare a toracelui, cu circulatie colaterald (tumori mediastinale etc.) sau deformari toracice, ca de exemphu: ~torace emfizematos, boltit uniform, cu ambele diametre mirite, cu bombarea gropilor supraclaviculare, orizontalizarea coastelor $i unghiul epigastric obtuz; -torace paralitic,cu cele dou’ diametre micsorate, altingit siturtit, cu musculaturs re-dusi si spafii intercostale evidente. Apare in scleroze pulmonare intinse la ambii pliméni, poate fi congenital; fade -torace rahitic, cu sternul proeminent, asemanator sternului de gaind, iar coastele turtite lateral; 4 iy : alte deformatii intereseaz& coloana Vertebrald i'constau inexagerarea unor curburi fiziologice; toracele cifotic, cu diametral antero-posterior considerabil marit; toracele Jordotic cu acelasi diametru micsorat; toracele cu exagerarea curburii laterale; cifolordotic sau cifoscoliotic, cu prezenja unei duble deformari. Inspectia poate furniza relajii yi asupra migodrilor respiratorii. In mod normal, existd trei tipuri respiratorii: tipul costal superior (la femei), costal inferior (Ia adoleseent) sicosto-abdominal sau diafragmatic (la copii gi adulti). In unele boli, tipulrespirator se inverseaz&. In afectiunile pleurei si in caz de dispnee intensa, respiratia devine de tip costal superior, iar in nevralgiile intercostale, de tip cos-tal inferior sau abdominal. ‘Tot inspectia, permite s8 se precizeze amplitudinea respiratiilor gi si se constate un ‘eventual tiraj suprasternal (depresiune inspiratorie profunda a scabitu prasternale si supraclaviculare) sau un tiraj substernal (depresiune inspiratorie ¢ Palparea da informajii asupra ritmulul respirator gi asupra transmi yocale, Ritmul respirator se notewai asezfind palma pe regiunea sternalA. La fiecare Scanned with CamScanner264 Medicina interna pentru cadre medil inspitaie, mina este ridicata, Adultul are 16- 18 respirafii/min. Vibrapiile vocale se cauti, aplicdnd palma, succesiv, pe fiecare hemitorace, in diferite regiuni, de sus in jos, cenind bolnavului si repete cifra 33. Normal, vibrafiile produse la nivelul laringelui, sunt transmise sub forma unui freamat ugor gi rapid. Amplificarea vibratiilor, sugereazd ocondensare a parenchinmulni pulmonar (pneumopatii, tuberculoz’ pulmonara, tumori pulmonare ete,), Scdderea sau disparitia vibratiilor arata interpunerea unei mase de lichid sau de gaze (pleurezii, penumotorax) intte parenchimul pulmonar gi palma examinatorului, Percuia foloseste lovirea (ciocnirea) peretilor toracelui, pentru a provoca Zgomote, care sunt interpretate dupa calitatea lor, Percutia poate fi: imediatd, constind in lovirea directa a perctelui toracic, in puncte variate si simetrice, cu extremitatea degetelor, gi mediard (digito-digitala), care da informagii mai fine si mai localizate. Tehnica acestui procedeu, consti in lovirea perpendiculara cu degetul mijlociu al mainii drepte, indoit in unghi. Se aplicd doud-trei lovituri egale si ritmice. Dupa calitatea sunctului obfinut la percutie, se deosebesc: - matitatea (scdderea sonorititii) indica o condensare a parenchimului pulmnar (penumonie, tumori pulmonare) sau colecfie lichidiand in pleura (pleurezii); - hipersonoritatea sau timpanismul (cresterea sonoritatii) apare in pneumotorax iin emfizemul pulmonar. Ascultayia permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote, care se produc in cavitatea toracicd in cursul respirafiei, tusei si al vorbirii. Auscultatia poate fi imediata, aplicind pavilionul urechii pe.peretele toracic, si mediata, folosind ‘stetoscopul. Aplicand urechea sau stetoscopul la nivelul peretelui toracic, la individul normal se aude numai murmurul vezicular. Acest zgomot este datorat trecerii aerului din bronhiole, in spafiul largit al vestibulului alveolar, Este un zgomot care se percepe, pe toatd aria toracicd in inspiratie si la inceputul expiratici. In stiri patologice, pot aparea modificari ale murmurului vezicular (sufluri, raluri si frecdturi). Modificarile murmurului vezicular constau’in: diminuare sau disparitie (penumotorax, pleurezie) si exagerare (procese patologice care maresc amplitudinea sau frecvenja migcarilor respiratorii). Suflurile sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare, care inlocuiese zgomotul respirator normal, Ble rezulta din disparifia murmurului vezicular $i inlocuirea Jui cu zgomotul laringo-traheal, modificat de unele procese patologice pulmonare ~ sau pleurale. La individul normal, zgomotul laringo-traheal - care ia nastere prin trecerea aerului din orificiul glotic in trahee - nu se percepe in parenchimul pulmonar, _ C4nd apar modificari patologice in parenchimul pulmonar, acest zgomot se aude, dar — modificat. Dupa caracterele lor, se deosebesc urma-oarele varietati de suflu - suflul tubar, apare in cazul unei condensiri a parenchimului pulmonar — (penumonie, unele cazuri de tuberculozi pulmonara sau tumori) si este aspru, grav, apropiat de ureche; ,: ~ suflul pleuretic este un zgomot ascuit, voalat, depirtat gi este caracteristic in pleurezie; Scanned with ComScannerraat FF TTT ‘Bolile aparatulul respirator — 265 ~ suflul cavitar apare tn cazul unor caviti{i déschise in bronhii (tuberculoz’ a |, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu continutul evacuat), este grav, intens, ~ suflul amforic, are intensitate mare, tonalitate joasa, timbru metalic. Apare in caverne voluminoase si pneumotorax spontan, Ralurile sunt zgomote patologice care iau nagtere in alveole sau bronhii gi se modifica prin respiratic sau tuse. Pot fi uscate sau umede, Dintre ralurile uscate se deosebese: = ralurile crepitante care sunt fine, egale, apardnd in salve, la sfargitul inspiratiei, mai evidente dupa tase. Sunt aseminitoare cu zgomotul pe care-1 auzim cfind frecim: intre degete o suvifa de par, Apar in pneumonie, edemul pulmonar etc.; -ralurile bronsice, care se datoresc secrefiilor mucoase abundente din bronhii, si care vibreazi ca niste coarde, cfind trece aerul. Unele sunt groase ca niste sunete de contrabas (raluri ronflante); altele sunt asemanitoare cu fiuitul vantului sau al fluieraturilor (raluri sibilante). Dintre ralurile umede, cele mai frecvent intalnite, sunt ralurile subcrepitante, asemanatoare cu zgomotul care'se aude cfnd se sufld intr-un tub de sticla plin cu apa si apar basicute care se sparg. Se formeaza in bronhii si bronhiole si se intainesc in bronsite, supuratii pulmonare, tuberculoz’ pulmonara: Se aud si in respiratie si in expiratie si se modifica dupa tuse. 4 ; , Ralurile Caracter Denumire Unde se produc’ CAnd se aud Continue ronflante “bronhii mari afectiuni (uscate) = sibilante Dronhii mici bronhiale sonchus intrerupte subcrepitante | ultimele ramificatii (umede - bronhiale afectiuni de crepitante alveole parenchim cavernoase caverne pulmonar cracmente + uscate leziuni fibroase focare ramolisment - umede Frecdturile pleurale sunt zgomote patologice, care iau nastere intre cele dou foite ale pleurei, cind acestea sunt influmate, Se aud fn pleurite, la inceputul sila sfarsitul unei pleurezii gi sunt asemindtoare cu zgomotul produs prin frecarea unei puciiti de piele. : Scanned with ComScannerCofotaxima Cetazidima Cefsulodina Cefotetan Cofamandola Meropenem Rolitetraciclina rn pentru cadre m -Ceclodyne -Claforan “Forum -Monaspor -Mandol Carbapeneme Tetracicline -Vybiamicina -Solvocilin caps., cap 2, BOLILE APARATULUI RESPIRATOR ‘iecare segment sat lob are flamatorii avand adeseori 0. ‘Scanned with CamSeanner de peretele toracie, urmand miscirile laringe si trahee, numeste cinului, care este un conglomerat de alveole. Alveo sa de parenchim. in alveole au loc din arte-rele brongice, si 0 refea functional . Lannivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare - capilarele Rejeaua capilara are o suprafati de 120-150n¥, fiecare minut 6 - 7 | singe. In condi ins active in condi ia este 0 functie care asigurd smului. Aceasti functie cuprinde254 Medicina interna pentru cadre medi Bolile aparatului respirator 255 -a vital este volumul de aer care poate fi i expulzat din plimdn in expiratia un act pasiy. Impulst Fespirator bulbar, care suferd influenja CO, din singe, dar ~ pitrunderea aerului in plama joracice (antero-posterior, transversal gi sagi tercostalii, sternocl Iveolar trebuie si aiba ins& o valoare aproape constant, aceasta pirafie, care face si patrunda aer atmosferic bogat in O,, aer Nu tot aerul inspirator ajunge la c. Pe de alts pare, nu toate alveolele sunt ventilate uniform, hipoventilate (portiunile centrale si paravertebrale) -spafiul mort 500 ml. Acelasi volum mort inciilzeste si satureaz cu vapori de apa aerul atmosferic $i respirator curent. in co: cchilibra termic - volumul de aer care intra si iese intr-un minut din pl 6-8 1. Aceasti valoare, care’ corespunde unui volum curent de 5( freevenfe medi de 12 minut, se numeste respirator sau debit repaus, si depinde de doi , compresiuni distributia aerului in plamani este mina cresterea zonelor de alveole hiperventilate. schimburfle gazoase din membrana alveolo-capilar’. \jrouncazii trecerea liber a gazelor; Hija uctiva a membranci alveolo-capilare, care poate varia in limite mari ) Fig.1-Volume pulmonare _ VAI volumul respi Scanned with ComScanner268 Medicina intern pentru270 Medicina intern pentru cadre medi 2.3.5. Explorarea Jorea sub 95% a SaHbO, si sub 91 mm Hg a PaO, exprima hipoxemie si {vent insuficienta respiratorie. inarea PaCO; (presiunea partiala a CO, in sangele arterial), a carei este de 40 + 2 mm Hg, se realizeazd cu metode variate, cea mai td fiind metoda Astrup. insuficienfe respirat ~ Cianoza sugereazi, uneori, tot o tulburare a fun: printr-o coloratie violacee a mucoaselor, datorité preze i ismul perturbat, se apreciaz prin ‘mari cantitafi de hemoglobind (Hb) redusi (peste 5 £2). ; grafia, analize de gaze i {n: oxigenarea pulmonar’ insuficienti| ‘in malformafii cardiace ¢ insuficienta indrul gradat este cufundat intr-un Cianoza poate fi discretd - cand se evident \drul si se ridice deasupra degetelor, marcatd - cdnd apare la nas, buze volumul inspirator de rezerva (numi yolumul expirator de recervi (VER.=1 500 ml), ri acestea, mai exist volumul Scanned with ComScanner272 Medicina interna pentru cadre medil este un test state, cdind valoaroa ef scade sub 1 S00 ml, aratiod Testncuva. Scdderea apare in afc! Ie MCEgOreAZA Mo A costo-vertobrala, {+ extrem de important penin diagnostic - brongice, mai ales cind abstacolul intereseazA bronhiolele. pulmonar cic. Deturele ventilators su testele de dinamicd ventili incare sunt uthizate volumele si capacititle palmonal Mnsct-woltamadl respirator xau debinal ventilator cantitatea de acr ventilat de plimiin intraun minut, in condi rerulti din famultirea mumiinalui de respirapii pe minut este de 6 - 8 Pmin. (16 x 500). Debitul respirator maxim (D.R.M.) reprezinta vo poate fi respirat intr-un minut. El este foarte important pentru apt respiration: si poute creste fie pe xcama amphtudinii misc’ i pe seama freeventet. Exist ins’ o frecven}i optima, dincolo de Veloares debitulu: respirator maxim se calculeazé dupa formula: Volumul expirator maxim pe secunda (V.E.M.S.) reprezint ventilatic: $i arzté gradul de permeab:litate bronsica gi clasticitatea disfunctiile obstructive, spastice sau organice. Acesic teste pot contribui la dizgnosticul unor forme si tipuri de insul ‘Scanned wih CamScanner ale functici pulmonare. Normal variuz’ intre 100 yi 140 100 V/min. la femcie. Se raporteazt Is velonile standard. March 2 posibilititilor ventilatorii 9i este in funcyie de frecvent optumé este de BO - a, Roducerca DRM. poate fi ds ajutorul uu min. In afecfern pentru cadre medii rezulti din inmultrea numirului de respirai pe mi este de 6 - 8 Vmin. (16 x 500) poate creste fie pe seama amp! pe seama frecventei. Existd ins& o frecventa Valoarea debitului respirator maxim se cal ‘ventilator de repaus (D.V-R) - cresterea v disfunctie respiratorie. Debitul respirator maxim (D. CN, fie de scdderea V. Volumul expirator Tiffeneau, limita exprima Scanned with ComScannerMedicini interni pentru cadre medii I Bolile aparatului respirator _ 275 stan irtante, unor procese alergice. se insojeste de tuse cu expectoratie je gi emfizemul pulmonar, afeciunea este cuprinsé nespecificd (B.P.O.C. sau! suspectat de 0 tumoare laringiand. Obstru stridor (respiratie zgomotoasd), jeni in g te cea de-a treia componenti etiologica, actiondnd prin lergeni microbieni. Contribuie, de asemenea, thoplmona, . . .co-bronsice,rino-faringitele cronice gi te-renul predispus. ratomie patolopc dem i } unl rogue nce vagina elon, Secrefie mucoasi sau muco-purulen ‘Bronhodilatin, Alupent) care, Simpiome: aspect clinic este de rino-bronsi cu evol s (Brochodiiais, Alte i si voce rigusiti; o faz de ie mucoasi sau muco-purule! ‘Scanned with CamSeanner276 Medicini interni pentru cadre medit starea general este bund, iar toracele de aspect normal, Auscul Boali pulmonara obstructiva er lante. Explorarea functional evident zi semne de dis trisituri predominate ale celor doua sciderea debitului ventilator maxim pe minut, so Bolile Predominanta emfizemului aparatului respirator 277 obstructive prin hipersecretie de mucus, spasm bronsic i decompensare respiratorie. Decompensirile pot apirea si ca urmare a erorilor terapeutice (dt cronici cu afectare a bro: ‘violent, expectoratia muco-purulent bronsita cronica cu afectarea bro: este mai redusi, iar evolutia este mai rapida, cu apai cronicd astmatiforma are ca simptom dominant insuficients preceda bronsi ventilatorie, anormala se deosebese astizi dow’ ti ‘pul obstructiv, in care semnul caracteristic este scliderea # « tipul restrictiv, in care semnul caracteristic este scdderea capa totale. Bolnavii care prezintd boli obstructive freevent hipertensiune pulmonar. Bronsita cronici ‘ronic’, Fumatul este responsabil in majoritatea cazurilor. Fumatorit semificativ. Prognosticul este rezervat, evolutia find tenace, p woac’. In st Imonar 60s Severa Moderata Apare dupa debutul Anainte de debutul dispnei dispneei Redusd cantitativ, Abundenté, purulent mucoasi Mai putin freevente Mai frecvente ‘Adesea terminala Repetate Hiperinflatie” + Desen bronho- modificdri buloase, cord | vascular accentuat la mie buze, cord mare 35-40 mmHg 50-60 mmHg, 65-75 mmHg, 45-60mmHg 35-45% 50-55% Absent sau ugoard Moderati, Rareorl, cu exceptia stadiului terminal Sever diminuati Normal sau usor cerescutt Scdzuti ‘Moderati sau sever’ Se accentueazi Frecvent Normal Crescutit ‘Normal sau usor scdizuta al altor afectiuni ‘ocupi un loc deosebit, boli respirator, se utilizeaza diferite metode gi misuri preventive, deoarece ‘Scanned with CamSeanner278 Medicina interna pentru cadre medi cu Tetraciclind 1 g/ olilorpulmonare, $-au mai incercat; Penicilina V, Eri ‘une se pot obtine cu Bise din generatia a Salbutamol (Vent {in aerosol dozati, prepararea si de -prenalina (20 mg), de Salbutamol (4 mg), {Q,5 mg cu dozA totald intre 10 si 60 mg). Cele mai bune rezultate s-au obj spray si comprimate, Betaadrenergicele inhibi eliberarea de hi relaxeaz musculatura neteda bronhiolar, stimuleaz cpurarca muco: degranularea masocitelor. Apar uncori, in caz de supradozaj, uncle reactil adv special cardio-vasculare, care dispar spontan saw prin reducerea do “Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare care au cap de serie Atrop! practicd s-a impus preparatul Atrovent (Bromurd de ipratronium), care nu p efectele secundare ale atropine’. Se foloseste ca aerosol doz este eficace, dar numai pentru preparatele insolubile ‘Becotid sau Sanasthmy! (dipionat de Beclomethason) 0,15 m, ji Bextasol (Valerat de Betamethason). Corticoterapia este mul izatd pe cale orala. Actioneazd antiinflamator si antialergic. Nu est -atul de sodiu (Intal, Lomudal) este intrebuintat in astmul bronsic intea expunerii la alergenul cauzal. Zaditeny Preparatele vor ‘i prezentate pe larg I: cumijloace special | O metoda foarte utila pentra fluidificarea secrefiilor bronsice, din bolil« ie cronice supurative, este hidratarea bolnavult a une, cu aerosoli calzi de apa distilata. Hidratare: ‘afectiunile pulmonare cronice in general ingite, cuajutorul presei abdominale, puse in miscare cons imfla abdomenul ( ybordirea diafragmului) forfate cuunsac de find pana la 30 minute, Scanned with ComScanner280 Medicina interna pentru cadre mi ified (Imunoterapia) se practic in cauz5. Este indicatd cind alergenul este bine dov: imposibil de inlaturat (polenuri, praful de cas’, fungi 2-3 comprimate/zi, Tusan 3 comprimate/zi (10mg comprimatul). Cort tratamentul antiinfectios sunt necesare gi in cazurile acute Fluimucilonat (100 si 200) si compr. (600). Normal este ca tratamentul antiinfectios si se bazeze pe izolarea germ Benzoat de sodiu - pot fi ectat lent (1 -2 fiole) combate bronh Bolile aparatului respirator refractari transplant pulmonar. 9 obstructive s-au produs o serie de schimbat ce priveste strategia abordarii a doua afect \cumopatia cronicd obstructiva (BPOC). Una din clascle de medi larea suferit modificari este cea a teo! retard. Acestea, conform ul cexacerbarile si se asigurd controlul acestor afe retard, neintilnit la teofilinele clasice de tip miof c utilizarii inexacte ale teofilinelor cu duratd scurtd de actiun« mare, serecomandi utilizarea pe scard larga a teofilinelor retard (Unidur, ‘Scanned with CamSeanneret) eee a a 282 Medicini interna pentru cadre medii Emfizenul obstruct permmortt sates lor, generalizati, difuza si progresiva, i ii grave si ireversibile. Aceasta este forma ce {impreund cu bronsita cronica, emfizemul constitu ~ concept larg, avaind intric&ri aractiona prin sl ‘menfionafi cresc continutul aerian pulmonar i duc lapierderea elast cu ruperea capilarelor pulmonare. ‘Anatomie patologica: plamanii sunt destinsi,alveolele miarite, mupindu-se cu usurinta si forménd bule. Adesea 5 s, cu tse, Ia inceput useatl, apoi cu expectorali expirator; dispneea de repaus apare numai in st Je repetate, care in general apariamna, constitu prima manifestare ‘cu timpul, de dispnee si de res fora expiratorie este diminuata. In st ‘ns la oarecare distant (5 em). Aspectul bolnavului este : fata palidd, cu cianozi a buzel lor, gatul scurt,j0 turgescente $i masele musculare cervicale reliefate. La (cu amb: insuficientd cardiaca dreapta (cord p Diagnosticul se bazeaza pe debi periodice, pe aspectul toraceluifixat in p urmareste tratarea corectd a brongitelor cronice, @ a terzicerea fumatului oie aparatuius respirawur 202 . Opiaceele si sedativele tusei, care favorizeaza retentia bronsicd, .e decat in cazuri cu totul speciale. Tratamentul este similar cu cel 4, congenital sau dobandit, caracterizaté prin dilatarea fectarea lor periodic se deosebese forme congenitale, rare (asociate cu alte tale) si forme dobandite, cele mai numeroase. Formele dobandite ia este muco-purulentS, learealterate, absenta absentatb fieevente. Uneori apare ‘Scanned with CamSeanner