1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

Noţiuni de ocluzologie

Îndreptar de lucrări practice pentru studenţii

anului III
Medicină Dentară

Corina Mărcăuţeanu Enikö Tünde Stoica

LITO UMF „Victor Babeş” Timişoara

2021

2
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

Noţiuni de ocluzologie

Îndreptar de lucrări practice pentru studenţii

anului III
Medicină Dentară

Corina Mărcăuţeanu Enikö Tünde Stoica

LITO UMF „Victor Babeş” Timişoara

2021
3
 CUPRINS

Abrevieri ......... ........ ........................................................................... 7

1. Noţiuni de morfologie ocluzală a dinţilor şi
a arcadelor dentare. Parametrii ocluziei. ........................................... 9
1.1. Relieful coronar pozitiv .......................................................... 9
1.1.1. Cuspizii....................................................................... 9
1.1.1.1. Cuspizii de sprijin (primari, activi) ................ 10
1.1.1.2. Cuspizii de ghidaj (secundari, pasivi) ............ 11
1.1.2. Crestele de smalţ ........................................................ 11
1.1.3. Tuberculii ................................................................... 15
1.2. Relieful coronar negativ ......................................................... 15
1.2.1. Şanţurile ..................................................................... 15
1.2.2. Fosele ......................................................................... 16
1.2.3. Fosetele....................................................................... 17
1.2.4. Fisurile........................................................................ 17
1.2.5. Depresiunile ............................................................... 17
1.3. Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale ..................... 18
1.4. Curbele de ocluzie .................................................................. 19
1.4.1 Curba frontală .............................................................. 20
1.4.2. Curba sagitală de ocluzie (Spee – Balkwill) .............. 21
1.4.3. Curba transversală de ocluzie (curba lui Wilson) ...... 24
2. Stopuri centrice. Tipuri de contacte ocluzale ................................. 27
2.1. Stopuri centrice: clasificare, descriere, importanţă................. 27
2.2. Tipuri de contacte ocluzale funcţionale şi nefuncţionale ....... 30
2.2.1. Contactele ocluzale funcţionale ................................. 30
2.2.2. Contacte ocluzale nefuncţionale................................. 31
3. Examinarea clinică şi paraclinică a muşchilor mobilizatori ai
mandibulei şi a muşchilor cervicali ..................................................... 33
3.1. Inspecţie ........................................................................... 33
3.2. Palparea muşchilor masticatori şi cervicali ............................ 34
3.3. Manipularea funcţională a muşchilor masticatori................... 39
3.4. Electromiografia muşchilor masticatori ................................. 41
4. Examinarea clinică şi paraclinică a articulaţiei
temporo-mandibulare şi a mişcărilor mandibulare ........................... 47
4.1. Palparea şi manipularea funcţională a articulaţiei
temporo-mandibulare ..................................................................... 47
4
 4.2. Examinarea mişcărilor mandibulei
şi ale coloanei cervicale ................................................................. 54
4.3. Imagistica articulaţiei temporo-mandibulare .......................... 59
4.4. Înregistrarea excursiilor condiliene ........................................ 61
4.5. Electrognatografia................................................................... 64
5. Articulatoarele și arcul facial. Sistemul ARTEX și sistemul
GERBER ...............................................................................................67
5.1. Articulatoarele .................................................. .................67
5.1.1. Articulatorul simplu (ocluzorul)...............................67
5.1.2. Articulatorul cu valori medii....................................68
5.1.3. Articulatoarele parțial programabile
(semi-adaptabile).................................. ......................70
5.1.4. Articulatoarele total programabile (adaptabile). ...... 72
5.2.Arcul facial ......................................................................... 73
5.3. Sistemul Artex - arcul facial anatomic și articulatorul
parțial programabil tip arcon CR.......................................76
5.4. Sistemul Gerber - arcul facial cinematic și articulatorul
parțial programabil tip non-arcon Condylator.................... ..80
6. Montarea modelelor de studiu în articulatorul semiadaptabil
arcon în vederea analizei ocluzale ................................................... 85
6.1. Confecţionarea unor modele de studiu precise ....................... 85
6.2. Montarea modelului de studiu maxilar într-un articulator
semiadaptabil arcon cu ajutorul arcului facial anatomic ............... 89
6.3. Înregistrarea interocluzală cu condilii plasaţi în relaţie
centrică şi montarea modelului de studiu mandibular în
articulatorul semiadaptabil arcon .................................................. 92
6.4. Programarea unghiului de ghidaj condilian (a înclinării
pantei posterioare a tuberculului articular sau a înclinării
traiectului condilian sagital)....................................................... 94
7. Examenul clinic al ocluziei dentare ................................................. 97
7.1. Examenul ocluzal general ....................................................... 99
7.1.1. Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie ................ 99
7.1.2. Analiza planului de ocluzie ........................................ 102
7.1.3. Examinarea arcadelor dentare .................................... 104
7.1.4. Semnele odonto-parodontale
ale disfuncţiei ocluzale ......................................................... 104
7.2. Examenul ocluzal specific ...................................................... 105
7.2.1. Analiza contactelor în ocluzia de relaţie centrică....... 106
7.2.2. Analiza raporturilor ocluzale în poziţia
5
 de intercuspidare maximă..................................................... 110
7.2.3. Examinarea contactelor ocluzale în protruzie ............ 113
7.2.4. Examinarea contactelor ocluzale în laterotruzie ........ 115
8. Parametrii ghidajului anterior şi influenţa lor asupra
morfologiei ocluzale a dinţilor laterali ................................................ 119
8.1. Relaţiile interincisive .............................................................. 120
8.2. Caracteristicile unui ghidaj anterior corect ............................. 122
8.3. Tipuri de ghidaj anterior şi influenţa lor asupra
morfologiei ocluzale a dinţilor laterali .......................................... 123
9. Şlefuirea selectivă ........................................................................... 127
9.1. Obiectivele şlefuirii selective ................................................. 128
9.2. Indicaţiile şlefuirii selective ................................................... 129
9.3. Anticiparea rezultatelor şlefuirii selective .............................. 130
9.4. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă pe modele de
studiu montate în articulator .......................................................... 131
9.4.1. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă în ocluzia de .
relaţie centrică şi poziţia de intercuspidare maximă ...................... 133
9.4.2. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă
în protruzie ........................................................................... 137
9.4.3. Analiza ocluzală şi şlefuirea
selectivă în laterotruzie......................................................... 138
9.4.4. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă
în mişcările parafuncţionale ................................................. 140
10. Principiile şi tehnica şlefuirii selective endobucale ...................... 141
10.1. Echilibrarea contactelor ocluzale în ocluzia de
relaţie centrică şi obţinerea intercuspidării maxime ...................... 142
10.2. Crearea unui ghidaj protruziv şi laterotruziv adecvat ........... 148
10.3. Echilibrarea contactelor ocluzale în ortostatism ................... 152
10.4. Echilibrarea contactelor ocluzale în timpul
mişcărilor parafuncţionale ............................................................. 153
11. Determinarea şi corectarea planului de ocluzie prin tehnica
Pankey – Mann – Schuyler, cu ajutorul unui „drapel”
Broderick/Broadrick individualizat………………………………… 155
11.1. Descrierea tehnicii Pankey – Mann – Schuyler….…………155
11.2. Avantajele tehnicii Pankey – Mann – Schuyler.................... 167
12. Tehnica de confecţionare a unei şine ocluzale
de relaxare musculară din folie termovacuumformabilă
şi răşină acrilică autopolimerizabilă ................................................... 169
12.1. Indicaţii ........................................................................... 169
6
 12.2. Tehnică de confecţionare ...................................................... 170
12.3. Instrucţiuni pentru pacient privind purtarea
şinei de relaxare musculară. Obiectivele controlului periodic....... 179

Bibliografie selectivă ........................................................................... 181

7
 ABREVIERI
ABT – axa balama terminală

ATM – articulaţie temporo-mandibulară

CVM – contracţie voluntară maximă

DTM – disfuncţie temporo-mandibulară

DVF – dimensiune verticală fonetică

DVO – dimensiune verticală de ocluzie

DVP – dimensiune verticală de postură

EMG – electromiografie

HTA – hipertensiune arterială

IM – intercuspidare maximă

IRM – imagistică prin rezonanţă magnetică

ORC – ocluzie de relaţie centrică

PIM – poziţie de intercuspidare maximă

PMS – Pankey – Mann - Schuyler

PP – poziţie de postură

RC – relaţie centrică

SCM – sternocleidomastoidian

SNC – sistem nervos central

SNS – sistem nervos simpatic

SSG – sistem stomatognat

8
 1. NOŢIUNI DE MORFOLOGIE OCLUZALĂ A
DINŢILOR ŞI A ARCADELOR DENTARE.
PARAMETRII OCLUZIEI.

• Relieful coronar pozitiv

• Relieful coronar negativ
• Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale
• Curbele de ocluzie

Morfologia dinţilor şi a arcadelor dentare prezintă o importanţă

deosebită în determinarea raporturilor ocluzale statice şi dinamice, cu
răsunet asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat (SSG).

1.1. RELIEFUL CORONAR POZITIV

Relieful pozitiv al unei coroane dentare este reprezentat de:

cuspizi, tuberculi, creste de smalţ. Acestea din urmă determină existenţa
unor versante şi pante, care au roluri funcţionale deosebite. Majoritatea
detaliilor de relief pozitiv (cuspizi, creste) se află pe suprafeţele ocluzale.

1.1.1. CUSPIZII
Cuspizii reprezintă extremitatea liberă a unui lob dentar. Ei sunt
proeminenţe piramidale ce se proiectează pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor
laterali şi pe marginea incizală a caninilor.
Numărul şi situarea cuspizilor permite diferenţierea caninilor (dinţi
monocuspidaţi) de premolari (în general bicuspidaţi) şi de molari (dinţi
pluricuspidaţi).
În funcţie de situarea lor pe suprafeţele ocluzale, cuspizii sunt
vestibulari şi orali (palatinali sau linguali), meziali sau distali.
Cuspizii pot avea o formă mai rotunjită (cuspizii palatinali ai
premolarilor şi molarilor maxilari şi cuspizii vestibulari ai premolarilor şi
molarilor mandibulari) sau mai ascuţită (cuspizii vestibulari ai premolarilor
şi molarilor maxilari şi cei linguali ai omologilor mandibulari). Acestor
diferenţe morfologice le corespund roluri funcţionale diferite. Krauss,
Jordan şi Abrams (1969) descriu, din acest punct de vedere, două tipuri de
9
cuspizi:
• cuspizi primari (activi) sau de sprijin;
• cuspizi secundari (pasivi) sau de ghidaj.

1.1.1.1. CUSPIZII DE SPRIJIN (PRIMARI, ACTIVI)

Cuspizii de sprijin asigură, prin integritatea şi poziţia lor, stabilitatea
ocluziei şi a dimensiunii verticale de ocluzie (DVO). Ei sunt reprezentaţi de
cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari şi de cuspizii
vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari.

Din punct de vedere morfologic, cuspizii de sprijin prezintă o serie

de caractere comune (fig. 1.1.):
• vârful lor este mai rotunjit şi crestele lor sunt mai line decât cele
ale cuspizilor de ghidaj;
• versantul lor extern este foarte înclinat;
• oclud la nivelul unei zone receptoare antagoniste (fosă centrală,
fosă marginală sau ambrazură ocluzală), stabilizând ocluzia.
Arhitectura robustă a cuspizilor de sprijin
face ca ei să deţină cea mai mare parte din
dimensiunea vestibulo-orală a coroanei dentare
(circa 4/7) – fig. 1.1.
Din punct vedere funcţional, cuspizii de
sprijin participă la:
• fragmentarea şi triturarea particulelor
alimentare (de aceea se numesc „activi”);
• îndepărtarea particulelor alimentare
triturate din spaţiul interocluzal;
Fig. 1.1. Cuspizii de
• stabilizarea mandibulei prin stopuri
sprijin sunt mai rotunjiţi centrice în poziţia de intercuspidare maximă –
decât cei de ghidaj şi PIM (de exemplu în timpul deglutiţiei, ceea ce
reprezintă 4/7 din permite contracţia muşchilor suprahioidieni şi
diametrul vestibulo-oral faringieni) - de aceea se numesc „de sprijin”;
maxim al coroanei
dentare. • conservarea DVO;
• transmiterea forţelor masticatorii în
axul lung al dinţilor laterali, datorită poziţiei pe care o au, mai apropiată de
centrul dintelui în comparaţie cu cuspizii de ghidaj;
• stabilizarea poziţiei dinţilor laterali pe arcadă.
Cuspidul vestibular mandibular are o importanţă mai mare

10
decât cuspidul palatinal maxilar. De aceea, dacă apare un conflict între cei
doi cuspizi de sprijin antagonişti, se va prefera ori de câte ori este posibil
corectarea cuspidului palatinal maxilar în cursul echilibrărilor ocluzale prin
şlefuire selectivă.
Afectarea cuspizilor de sprijin prin leziuni carioase, uzură dentară,
modelaj ocluzal incorect al restaurărilor, prejudiciază stabilitatea contactelor
ocluzale. Absenţa cuspizilor de sprijin este urmată de migrarea dinţilor
antagonişti, denivelarea curbelor de ocluzie şi chiar „prăbuşirea” DVO.

1.1.1.2. CUSPIZII DE GHIDAJ (SECUNDARI, PASIVI)

Cuspizii de ghidaj sunt reprezentaţi de cuspizii vestibulari ai
premolarilor şi molarilor maxilari şi de cuspizii linguali ai premolarilor şi
molarilor mandibulari. Prezintă următoarele caractere comune:
• vârfurile lor sunt mai ascuţite şi crestele mai accentuate,
comparativ cu cele ale cuspizilor de sprijin;
• versantul lor extern nu este niciodată funcţional, fiind puţin
înclinat;
• oclud cu o ambrazură vestibulară sau orală sau cu un şanţ de
descărcare vestibular sau oral;
• depăşesc cuspizii de sprijin în sens vestibulo-oral şi cervico-
ocluzal (overjet şi overbite lateral) – fig. 1.2.
Cuspizii de ghidaj sunt mai
puţin voluminoşi decât cei de sprijin,
ocupând doar 3/7 din dimensiunea
vestibulo-orală a dinţilor (fig. 1.1 şi
1.8).
Caracteristicile de mai sus
justifică rolul funcţional al
Fig. 1.2. Cuspizii de ghidaj cuspizilor de ghidaj:
realizează cu cuspizii de sprijin
antagonişti un anumit grad de • ghidează mişcările de
supra-acoperire verticală (overbite laterotruzie ale mandibulei spre PIM,
lateral) şi o treaptă sagitală (overjet fiind numiţi şi cuspizi „de ghidaj”;
lateral) • contribuie la poziţionarea
alimentelor între suprafeţele ocluzale ale dinţilor;
• asigură protecţia părţilor moi (limbă, obraji) în timpul actului
masticator.
Absenţa unor cuspizi de ghidaj adecvaţi se manifestă în primul rând
prin „muşcarea” buzelor şi a obrajilor de către pacient în timpul masticaţiei
şi deglutiţiei.
11
 1.1.2. CRESTELE DE SMALŢ
Pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor (inclusiv pe cuspizi) se întâlnesc
o serie proeminenţe de smalţ alungite, cunoscute sub numele de creste.
Există mai multe tipuri de creste:
A. Crestele marginale sunt proeminenţe liniare care se pot observa
pe feţele orale ale dinţilor frontali (în special maxilari) şi pe suprafeţele
ocluzale ale premolarilor şi molarilor (fig. 1.3). Ele delimitează mezial şi
distal aceste suprafeţe. Crestele marginale ale dinţilor laterali prezintă o
muchie care separă doi versanţi: unul central (ocluzal), care aparţine tablei
ocluzale şi altul periferic (proximal), orientat spre dintele vecin, aparţinând
suprafeţei ocluzale externe. Versantul periferic al crestei marginale
contribuie la delimitarea ambrazurii ocluzale (fig. 1.5).

Fig. 1.3. Suprafaţa ocluzală – relief pozitiv şi negativ: CML – cuspid mezio-lingual; CDL
– cuspid disto-lingual; CMV – cuspid mezio-vestibular; CCV – cuspid centro-vestibular;
CDV – cuspid disto-vestibular; FMM – fosă marginală mezială; FMD – fosă marginală
distală; FCM – fosă centrală mezială; FV – fosetă vestibulară; FCD – fosă centrală distală;
SP – şanţ principal; SS – şanţ secundar; SVD – şanţ vestibular de descărcare; CMM –

12
 creastă marginală mezială; CMD – creastă marginală distală; SM- segment mezial al
crestei sagitale; SD – segment distal al crestei sagitale; CE – creste esenţiale; SV – segment
vestibular al crestei ocluzo-vestibulare; SO – segment ocluzal al crestei ocluzo-vestibulare
(ocluzo-orale); FCP – fosă centrală propriu-zisă.

B. Crestele cuspidiene sunt de mai multe tipuri (fig. 1.4):

1. crestele mezio-distale sau sagitale sunt orientate mezio-distal şi
delimitează vestibular şi oral suprafaţa ocluzală externă de cea internă;
aceste creste prezintă două pante: una mezială şi alta distală, dispuse angular
cu deschidere cervicală, întâlnindu-se la nivelul vârfului cuspidului;
2. crestele ocluzo-vestibulare (pentru cuspizii vestibulari) şi
crestele ocluzo-orale (pentru cuspizii orali) pornesc de pe versantul intern
al cuspidului, intersectează creasta sagitală în vârful cuspidului şi se termină
pierdut pe versantul vestibular, respectiv oral al cuspizilor. Aceste creste
sunt alcătuite din două segmente: ocluzal, cunoscut şi sub numele de
creastă esenţială (triunghiulară) şi vestibular, respectiv oral. Creasta
esenţială împarte versantul intern al cuspidul în două pante: mezială şi
distală.

Fig. 1.4. Crestele cuspidiene

13
 Crestele ocluzale rezultă din prelungirea segmentelor ocluzale ale
crestelor ocluzo-vestibulare cu cele ale crestelor ocluzo-orale. Crestele
ocluzale pot fi creste transversale sau creste oblice:
a) crestele transversale sunt dispuse în sens vestibulo-oral, fiind
perpendiculare pe crestele sagitale; ele rezultă deci din continuitatea
crestelor esenţiale a doi cuspizi situaţi faţă în faţă;
b) creste oblice unesc crestele esențiale a doi cuspizi diametral
opuşi (situate de obicei pe suprafeţele ocluzale ale molarilor primi şi secunzi
maxilari); de exemplu cuspidul mezio-palatinal și cel disto-vestibular.
3. crestele accesorii au dimensiuni mai reduse decât precedentele,
fiind dispuse de o parte şi de alta a crestelor esenţiale. Pentru fiecare cuspid
al dinţilor laterali există în general două creste accesorii.
Descrierea crestelor de smalţ permite înţelegerea detaliilor reliefului
cuspidian, care prezintă importante implicaţii funcţionale.
Prin urmare, cuspizii au formă de piramidă quadrangulară, care
prezintă doi versanţi:
- versantul extern (vestibular sau oral);
- versantul intern (ocluzal).
Versantul intern al cuspidului este subîmpărţit de creasta esenţială
într-o pantă mezială şi una distală. La rândul său, versantul cuspidian
extern este divizat de segmentul vestibular sau oral al crestei ocluzo-
vestibulare (sau ocluzo-orale) într-o pantă mezială şi una distală.
În rezumat, cuspidului i se descriu următoarele detalii de relief
pozitiv:
Versanţi:
• extern (vestibular sau oral):
- pantă mezială;
- pantă distală;
• intern (ocluzal):
- pantă mezială;
- pantă distală.
Creste:
• creastă mezio-distală (sagitală):
- segment mezial;
- segment distal;
• creastă ocluzo-vestibulară (pentru cuspizii
vestibulari):
- segment ocluzal (creasta esenţială);
14
 - segment vestibular;
• creastă ocluzo-orală (pentru cuspizii orali):
- segment ocluzal (creasta esenţială);
- segment oral;
• creste accesorii.

1.1.3. TUBERCULII
Tuberculii dentari sunt formaţiuni mamelonate ce apar pe feţele
vestibulare sau palatinale ale molarilor temporari sau permanenţi, având
semnificaţia de lobi supranumerari. După o serie de autori, tuberculii dentari
sunt formaţi exclusiv din smalţ (spre deosebire de cuspizi). Sunt muguri
dentari reduşi, putând fi consideraţi fenomene atavice. Un tubercul dentar
nu atinge niciodată planul de ocluzie.

1.2. RELIEFUL CORONAR NEGATIV

Relieful coronar negativ este constituit din şanţuri, fose, fosete,

depresiuni şi fisuri.
1.2.1. ŞANŢURILE
Şanţurile sunt depresiuni liniare longitudinale situate pe diferite feţe
ale coroanelor dentare şi iau naştere prin juxtapunerea convexităţilor
coronare (fig. 1.3).
Şanţurile prezente pe suprafeţele ocluzale sunt principale şi
secundare, iar cele situate pe feţele axiale ale coroanelor sunt cunoscute sub
numele de şanţuri de descărcare (favorizează pasajul salivei pe feţele
vestibulare, orale sau proximale).
Şanţurile principale sunt cele intercuspidiene. Dacă direcţia lor
principală este mezio-distală şi separă cuspizii vestibulari de cei orali, atunci
poartă numele de şanţuri centrale. Dacă direcţia lor este vestibulo-orală şi
separă cuspizii meziali de cei distali, li se atribuie numele de şanţuri
periferice.
Şanţurile secundare (sau accesorii) sunt situate pe versantele
cuspidiene interne. Aceste şanţuri sunt situate de o parte şi de alta a crestelor
esenţiale, separându-le pe acestea de crestele accesorii. Şanţurile secundare
delimitează pe versantul intern al cuspidului trei lobuli de creştere (unul
central şi doi laterali). Delimitarea lobulilor de creştere se regăseşte în
special pe versantele cuspizilor vestibulari.
Şanţurile secundare au un traiect caracteristic: pornesc din şanţul
principal, urcă pe versantele cuspidiene interne, pierzându-se treptat şi
15
ramificându-se adeseori la extremitatea lor liberă. Alte şanţuri secundare
pornesc din fosele ocluzale marginale spre crestele marginale,
intersectându-le uneori şi împărţindu-le în două sau mai multe segmente.
Aceste şanţuri se pot continua pe versantele periferice ale crestelor
marginale şi pe feţele proximale, sub forma unor şanţuri de descărcare.
Şanţurile secundare deţin un rol important în masticaţie, permiţând
particulelor alimentare să reflueze din fundul şanţurilor principale spre
vârfurile cuspidiene sau crestele marginale.

1.2.2. FOSELE
Fosele sunt elemente morfologice reprezentative pentru relieful
negativ, fiind prezente doar pe suprafeţele ocluzale. Se descriu două tipuri
de fose:

• fose centrale, ce iau naştere la intersecţia a două sanţuri

principale (central şi periferic) – fig. 1.3.; ele prezintă trei sau patru pereţi
laterali, în funcţie de varianta morfologică ocluzală a dinţilor laterali;
numărul foselor centrale variază şi el în funcţie de dinte şi de varianta sa
morfolgică ocluzală
(între una şi trei);

• fose marginale
(proximale), care se
formează în locul în
care un şanţ central
întâlneşte o creastă
marginală; ele au o
formă de piramidă cu
trei feţe laterale
reprezentate de:
versantul intern al
Fig. 1.5. Secţiune mezio-distală la nivelul a doi crestei marginale şi
premolari maxilari: 1. fosa marginală; 2. versant central versanţii interni ai
al crestei marginale; 3. versant periferic al crestei
marginale; 4. arie de contact; 5. papila interdentară; 6.
cuspizilor adiacenţi
muchia crestei marginale. (fig. 1.3. şi fig. 1.5.).

Adâncimea maximă a reliefului negativ, faţă de planul ocluzal, se

găseşte la nivelul foselor.
16
 Fosele centrale şi cele marginale reprezintă zone receptoare pentru
cuspizii de sprijin în PIM (fig. 1.6.a şi 1.6.b). Versantele acestor fose
contribuie la realizarea stopurilor centrice, cu un rol funcţional deosebit.

a b
Fig. 1.6. Linia zonelor receptoare maxilare (a) şi mandibulare (b) şi cuspizii de sprijin
antagonişti corespunzători.

1.2.3. FOSETELE
Fosetele se situează exclusiv pe feţele vestibulare şi orale, fiind
depresiuni mai mult sau mai puţin exprimate. Incisivii superiori prezintă
adeseori o fosetă situată la joncţiunea cingulum-ului cu zona concavă a feţei
palatinale, cunoscută sub numele de foramen caecum. Alte exemple în acest
sens sunt fosetele situate aproximativ la jumătatea înălţimii feţelor
vestibulare ale molarilor primi permanenţi, maxilari şi mandibulari.
1.2.4. FISURILE
Fisurile sunt adâncituri liniare, înguste, mai profunde decât şanţurile,
situate în grosimea smalţului, care uneori ajung până la joncţiunea amelo-
dentinară. Fisurile reprezintă locul de coalescenţă a lobilor dentar, marcând
locurile de unire a doi lobi insuficient calcificaţi la nivelul suprafeţelor lor
de coalescenţă.
1.2.5. DEPRESIUNILE
17
 Depresiunile sunt elemente de relief negativ abia schiţate. Ele apar
mai ales pe suprafeţele vestibulare ale incisivilor, caninilor şi chiar ale
premolarilor, marcând delimitarea lobulilor de creştere.

Relieful coronar negativ poate fi rezumat astfel:

1.Şanţuri
• pe suprafeţe ocluzale:
❖ principale (intercuspidiene):
- centrale, mezio-distale;
- periferice, vestibulo-orale;
❖ secundare (accesorii) – pe versantele interne ale cuspizilor
• pe suprafeţe axiale – şanţuri de descărcare

2. Fose – plasate exclusiv pe suprafeţele ocluzale

• centrale (propriu-zise, centrale meziale şi/sau centrale distale);
• marginale (meziale şi distale);
3. Fosete – localizate pe feţele vestibulare şi orale
4. Fisuri
5. Depresiuni.

1.3. DELIMITAREA FUNCŢIONALĂ A SUPRAFEŢELOR

OCLUZALE

Suprafaţa ocluzală totală este delimitată de ecuatorul anatomic al

coroanelor premolarilor şi molarilor. Această suprafaţă ocluzală totală se
compune din:
1. suprafaţa ocluzală externă;
2. suprafaţa ocluzală internă, propriu-zisă, activă sau tabla
ocluzală.
Cele două suprafeţe sunt separate de o linie continuă formată din
crestele cuspidiene mezio-distale şi din muchiile crestelor marginale.
Crestele mezio-distale împart cuspizii într-un versant intern şi unul
extern. Suprafaţa ocluzală activă sau tabla ocluzală este formată de
versantele interne ale cuspizilor vestibulari şi orali.
O linie continuă frântă care trece prin vârfurile cuspizilor dinţilor
laterali, crestele de smalţ sagitale şi muchiile crestelor marginale delimitează
tabla ocluzală şi sugerează forma de „gură de peşte” (P.K.Thomas) – fig.
1.7.b.
În sens vestibulo-oral, diametrul maxim al tablei ocluzale reprezintă
18
50 – 60% din diametrul maxim coronar, iar în sens mezio-distal 85% (fig.
1.7.). Cu alte cuvinte, tabla ocluzală formează 4/7 din suprafaţa ocluzală
totală în sens vestibulo-oral (fig. 1.8.). Se observă că tabla ocluzală este
deplasată spre cuspidul de ghidaj.
De remarcat că marginile libere ale incisivilor maxilari ocupă doar
1/6 din diametrul vestibulo-oral coronar şi aproximativ 9/10 din diametrul
coronar în sens mezio-distal.

Fig. 1.7. Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale în sens: a. vestibulo-oral

şi b. mezio-distal.

Fig. 1.8. „Regula celor 7 şeptimi” vizează

împărţirea suprafeţei ocluzale totale de-a lungul
diametrului vestibulo-oral al coroanei dentare în
şapte părţi egale:
- 1/7 corespunde versantului extern al cuspidului
de ghidaj; protejează mucoasa jugală şi linguală
împotriva pătrunderii acestora între suprafeţele
ocluzale în timpul actului masticator;
- 2/7 corespund versantului intern al cuspidului
de ghidaj; 1/7 adiacentă crestei sagitale asigură
prehensiunea bolului alimentar şi menţinerea sa
în perimetrul tablei ocluzale; 1/7 adiacentă
şanţului central ghidează cuspizii activi spre
PIM în faza finală a ciclului masticator;
- 2/7 corespund versantului intern al cuspidului
de sprijin;
- 2/7 corespund versantului periferic al cuspidului
de sprijin.

1.4. CURBELE DE OCLUZIE

Axele longitudinale ale dinţilor implantaţi în osul alveolar nu sunt

19
paralele între ele, ci prezintă o convergenţă apicală în cazul dinţilor
maxilari şi o convergenţă incizală, respectiv ocluzală, pentru dinţii
mandibulari. Prelungite superior, axele dinţilor maxilari şi mandibulari
converg spre o zonă situată la nivelul apofizei crista galli a etmoidului.
Excepţie de la această regulă anatomică clasică face grupul frontal
mandibular.
Datorită acestei orientări funcţionale, arcada dentară maxilară
circumscrie arcada mandibulară. În PIM marginile incizale ale dinţilor
frontali, cuspizii caninilor şi cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali maxilari
depăşesc în sens vertical şi orizontal marginile incizale ale frontalilor,
cuspizii caninilor şi cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari
(overbite şi overjet frontal şi lateral).
Nivelul la care se intercuspidează dinţii mandibulari cu cei maxilari
se numeşte plan de ocluzie. Această denumire este aproximativă, deoarece
contactele ocluzale nu se realizează niciodată în acelaşi plan drept. Există
motive pentru acest aspect:
- morfologia complexă a suprafeţelor ocluzale, care determină
realizarea de contacte ocluzale „punctiforme” situate la înălţimi diferite
chiar şi în cadrul unei singure perechi de antagonişti;
- axele de implantare ale dinţilor, care determină „curbarea
planului”, atât în normă frontală, cât şi în normă sagitală.
În aceste condiţii, denumirea de plan de ocluzie rămâne o
aproximare didactică şi practică.
Curbele de ocluzie (frontală, sagitală şi transversală) sunt consecinţa
orientării corespunzătoare a unităţilor dentare în vederea satisfacerii
cerinţelor funcţionale.

1.4.1 CURBA FRONTALĂ

Curba frontală se apreciază în plan orizontal şi în plan vertical.
În plan orizontal, ea este determinată de succesiunea feţelor
vestibulare ale dinţilor frontali maxilari, respectiv mandibulari. Diametrul
acestei curburi este mai mare la maxilar decât la mandibulă. Ea este
determinată de poziţia de implantare a dinţilor interesaţi, condiţionată la
rândul ei de:
– antagonismul presiunilor exercitate de limbă, pe de o parte şi
chinga musculară labio-jugală pe de altă parte;
– anomalii morfologice la acest nivel.
Gradul curburii frontale în plan orizontal influenţează estetica,
fonaţia şi ghidajul anterior.
20
 Curbura frontală în plan vertical prezintă, la nivelul dinţilor
maxilari, aspecte diferite în funcţie de poziţia şi lungimea frontalilor (fig.
1.9):
– convexitate inferioară – întâlnită mai ales la femei şi la tineri,
imprimând fizionomiei un caracter vesel şi deschis;
– linie dreaptă – mai frecventă la bărbaţi şi la persoanele adulte;
conferă un aspect hotărât, dârz;
– convexitatea superioară – corespunde unei situaţii patologice (de
exemplu uzură dentară exagerată) şi este inestetică.

Fig. 1.9. Diferite aspecte ale curbei frontale de ocluzie: a şi b. convexă inferior; c.
concavă inferior.

Primele două variante se preferă, fiind optime sub aspect estetic,

fonetic şi ocluzal (ghidaj anterior).

1.4.2. CURBA SAGITALĂ DE OCLUZIE ( von SPEE)

Curbura sagitală a aliniamentului feţelor ocluzale mai este cunoscută
sub numele de curba lui von Spee sau curba de compensaţie antero-
posterioară. Abia schiţată în
dentiţia temporară, această curbă se
definitivează după erupţia dinţilor
permanenţi. Prezintă o convexitate
inferioară la maxilar şi o
concavitate superioară la mandibulă
(fig. 1.10.).
Curba lui von Spee poate fi
evidenţiată endobucal sau pe
modele prin aşezarea unei rigle pe
cuspidul vestibular al primului
premolar mandibular şi pe faţa
ocluzală a ultimului molar de pe
Fig. 1.10. Curba sagitală de ocluzie aceeaşi hemiarcadă. Adâncimea ei
21
maximă se află la nivelul molarului prim permanent mandibular (1 – 3 mm)
– fig. 1.11.
Adâncimea curbei sagitale se corelează cu alţi parametri ocluzali în
vederea asigurării eficienţei funcţionale (în special dezocluzia dinților
posteriori în protruzie). Este vorba
despre:
– înălţimea și înclinarea
cuspizilor dinţilor laterali (gradul de
cuspidare) - fig. 1.12; cu cât curba
lui von Spee este mai accentuată, cu
atât dinţii laterali trebuie să posede
un relief ocluzal mai şters; cu cât
Fig. 1.11. O riglă aşezată pe cuspidul curba este mai aplatizată, cu atât
vestibular al primului premolar dinţii laterali pot fi mai cuspidaţi;
mandibular şi pe faţa ocluzală a – înclinarea pantei posterioare
molarului trei evidenţiază prezenţa a tuberculului articular; o pantă
curbei von Spee, cu adâncimea maximă
la nivelul molarului prim mandibular. articulară mai abruptă permite o
curbă a lui von Spee mai accentuată
(fig. 1.13);

A
a

B
b
a
Fig. 1.12. Corelaţia curbei lui von Spee cu gradul de cuspidare al dinţilor laterali (înălțimea
22
 și înclinarea cuspizilor), în prezenţa unui unghi de ghidaj anterior constant: A. o curbă
sagitală mai accentuată – cu o rază mai mică - impune un relief ocluzal mai şters al dinţilor
laterali; B. o curba sagitală aplatizată permite modelarea unor dinţi laterali mai cuspidaţi.
- unghiul ghidajului anterior1 (fig. 7.6); cu cât overbite-ul frontal este
mai mare şi overjet-ul mai mic, cu atât unghiul ghidajului anterior este mai
mare și cu atât curba lui von Spee poate fi mai accentuată (adică poate avea
o rază mai mică); a se vedea pagina 105 pentru corelația dintre unghiul
ghidajului anterior și overbite-ul și overjet-ul incisivilor.
Curba sagitală asigură dezocluzia dinţilor laterali în mişcarea de
protruzie, contribuind la satisfacerea principiului protecţiei mutuale a
dinţilor frontali şi laterali (fig. 1.14); dinții laterali protejează dinții frontali
în IM și dinții frontali protejează dinții laterali în protruzie și în laterotruzie.
Prezenţa curbei sagitale de ocluzie face ca feţele ocluzale ale
premolarilor și molarilor să prezinte o poziţie optimă pentru preluarea şi
transmiterea forţelor masticatorii. Suprafeţele lor ocluzale sunt plasate
perpendicular pe direcţia rezultantei forţelor generate de contracţia
muşchilor ridicători ai mandibulei (fig. 1.15).

Fig. 1.13. Corelaţia curbei lui von

Spee cu înclinerea pantei posterioare a
tuberculului articular. Înclinarea
acestei pante se încadrează în
prelungirea curbei de ocluzie, pe un
cerc având centrul situat în zona de
convergenţă a prelungirilor axelor
dinţilor, la nivelul apofizei crista galli
(principiul lui von Spee).

1
Unghiul ghidajului anterior este unghiul format de un plan orizontal de referință cu
traiectul protruziv parcurs de marginile incizale mandibulare pe suprafețele palatinale ale
frontalilor maxilari, din PIM până în poziția ˶cap la cap".
23
 Fig. 1.14. Importanţa curbei
sagitale de ocluzie în dezocluzia
dinţilor laterali în mişcarea de
protruzie: a. contacte multiple,
stabile, simultane şi echilibrate în
PIM; b. în protruzie, când frontalii
ajung în poziţia „cap la cap” se
constată dezocluzia dinţilor laterali
(fenomenul lui Cristhensen).

Fig. 1.15. Reprezentarea schematică

a curbei sagitale de ocluzie în raport
cu direcţia forţelor exercitate de
maseter şi temporal. Săgeţile groase
indică direcţia şi sensul rezultantei
forţelor, iar săgeţile subţiri relevă
descompunerea acestora în
componente verticale, respectiv Curba lui von Spee este
orizontale. considerată corectă dacă dinţii se
desfăşoară cu suprafaţa ocluzală în
contact cu arcul curbei şi incorectă dacă există dinţi în supra- sau
infraocluzie (în raport cu restul unităţilor funcţionale de pe arcadă).
În condiţii normale, curba sagitală de ocluzie trebuie să prezinte
simetrie stânga – dreapta şi un aspect armonios, fără întreruperi (edentaţii)
şi/sau denivelări (migrări dentare verticale, de tipul egresiei, extruziei sau
intruziei). O curbă a lui von Spee exagerată (accentuată) favorizează
apariţia unor interferenţe ocluzale de parte nelucrătoare în protruzie
(nu se produce dezocluzia tuturor dinților posteriori în protruzie).

1.4.3. CURBA TRANSVERSALĂ DE OCLUZIE

(CURBA LUI WILSON)
Feţele ocluzale ale dinţilor laterali au o orientare bine definită (fig.
1.16). Examinarea din normă frontală pune în evidenţă înclinarea linguală a
feţelor ocluzale ale molarilor mandibulari, care determină o poziţia mai
înaltă a cuspizilor vestibulari în raport cu cuspizii linguali. Acest aliniament
se poate aprecia uşor cu ajutorul unei rigle aşezate pe cuspizii vestibulari ai
molarilor omologi mandibulari. De asemenea, cuspizii palatinali maxilari
24
sunt situaţi mai inferior în comparaţie cu cei vestibulari.
Dacă unim printr-o linie imaginară proiecţia în plan frontal a
vârfurilor cuspizilor vestibulari cu cea a vârfurilor cuspizilor linguali ai
fiecărui molar prim mandibular permanent şi prelungim cele două linii spre
medial, obţinem un unghi obtuz, cu deschiderea superioară. Unind cu o altă
linie proiecţia în plan frontal a vârfurilor cuspizilor vestibulari ai celor doi
molari primi mandibulari rezultă o linie orizontală, care împreună cu cele
două linii oblice precedente formează un triunghi cu baza superioară –
triunghiul curbei transversale (fig. 1.17.A).

Fig. 1.16. Curba de ocluzie transversală

În morfologia primară, triunghiul are o înălţime de circa 5 mm şi

obiectivează existenţa curbei de ocluzie.

A B

Fig. 1.17. Curbă transversală de ocluzie: A. normală; B. inversă.

Curba transversală se mai numeşte şi curba de compensaţie a

mişcărilor de lateralitate a condililor mandibulari, deoarece uneori pantele
articulare au o înclinare asemănătoare cu cea a feţelor ocluzale ale dinţilor
laterali, luate în ansamblu de la primul premolar la ultimul molar.
Pe de altă parte, curba de ocluzie transversală asigură poziţionarea
25
dinţilor laterali cu axul apropiat de direcţia de acţiune a muşchilor ridicători
şi prezintă unele implicaţii legate de actul masticator:
– asigură dezocluzia dinţilor laterali de parte nelucrătoare
(partea dinspre care se execută deplasarea) și de parte lucrătoare (partea
spre care se execută deplasarea) în mişcarea de laterotruzie;
– permite accesul mai uşor al alimentelor dinspre cavitatea bucală,
limba repunându-le uşor pe tabla ocluzală.
În condiţii normale, curba transversală are concavitatea orientată
superior. Curba transversală poate fi aplatizată sau chiar inversată, cu
concavitatea spre inferior, în situaţii anormale în morfologie primară sau în
morfologie secundară (în urma fenomenelor de uzură dentară intensă) – fig.
1.17.B. Accentuarea şi/sau denivelarea curbei transversale apare
adeseori prin migrarea dinţilor care au ca antagonist breşe edentate
neprotezate. În asemenea cazuri există riscul unor interferenţe ocluzale
de parte lucrătoare şi nelucrătoare în laterotruzie.

26
 2. STOPURI CENTRICE. TIPURI DE CONTACTE
OCLUZALE

• Stopurile centrice
• Tipuri de contacte ocluzale funcţionale şi nefuncţionale

2.1. STOPURI CENTRICE: CLASIFICARE, DESCRIERE,

IMPORTANŢĂ

Stopurile centrice reprezintă un ansamblu de contacte dento-dentare

antagoniste realizare în PIM cu scopul principal de a menţine DVO.
Morfologia şi dispunerea lor spaţială asigură stabilitatea mandibulei
faţă de maxilar şi pe cea a raporturilor ocluzale.
Orice stop centric
prezintă două componente:
• cuspidul de sprijin;
• zona receptoare
antagonistă (o fosă sau o
ambrazură ocluzală).
Noţiunea de stop
centric (agreată de Glosarul de
Termeni Protetici 2017)
prezintă un nivel crescut de
specificitate în comparaţie cu
denumirea mai clasică de stop
ocluzal.
Între cuspizii de sprijin
şi zonele receptoare antagoniste
se pot stabili două grupe de
stopuri centrice, ierarhizate
după importanţa lor în
stabilizarea mandibulei. În
condiţiile unor relaţii inter-
Fig. 2.1. Localizarea cuspizilor de sprijin şi a
zonele receptoare antagoniste. Fiecare punct
negru din schemă implică un contact tripodic27
sau unul de tip vârf cuspid – planşeu fosă.
arcadice ortognate, normale (fig. 2.1 şi fig. 2.2):
- primul grup de stopuri centrice este compus din cuspizii
vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari care oclud cu zonele
receptoare ale dinților laterali maxilari:
▪ fose centrale;
▪ versante periferice ale crestelor marginale maxilare
(ambrazuri ocluzale maxilare);
▪ fose meziale; excepţie de la această regulă face cuspidul
disto-vestibular al primului molar mandibular, care vine în contact cu fosa
distală a molarului antagonist;
- al doilea grup de stopuri centrice include cuspizii palatinali ai
premolarilor şi molarilor maxilari, care oclud cu ambrazurile ocluzale sau
cu fosele distale ale premolarilor şi molarilor mandibulari. Excepţie de la
această regulă fac cuspizii mezio-palatinali maxilari, care vin în contact cu
fosele centrale ale molarilor antagonişti.

Fig. 2.2. Pentru a putea urmări eficient

succesiunea stopurilor centrice nu trebuie uitat
că fiecărui dinte îi corespund doi antagonişti (cu
excepţia incisivului central mandibular şi a
molarului trei maxilar). Prin urmare, majoritatea
dinţilor mandibulari sunt mezializaţi cu
„jumătate de dinte” faţă de omologii lor
maxilari.

Fig. 2.3. Marginile incizale

inferioare nu sunt considerate astăzi
cuspizi de sprijin.
28
 Tabel 2.1. Descrierea detaliată a stopurilor centrice
Zona receptoare antagonistă
Cuspizi de Fosă Varianta cea mai Fosă marginală
sprijin centrală frecventă -
Ambrazură
ocluzală între:
Grupul I
Cusp. V 34, 44 23 – 24 Fosa mezială 24, 14
13 -14
Cusp. V 35, 45 24 – 25 Fosa mezială 25, 15
14 – 15
Cusp. MV 36, 46 25 – 26 Fosa mezială 26, 16
15 – 16
Cusp. CV 36, 46 26, 16
Cusp. DV 36, 46 Fosa distală 26, 16
Cusp. MV 37, 47 Fosa mezială 27, 17
Cusp. DV 37, 47 27, 17
Grupul II
Cusp. P 14, 24 44 – 45 Fosa distală 44, 34
34 – 35
Cusp. P 15, 25 45 – 46 Fosa distală 45, 35
35 – 36
Cusp. MP 16, 46, 36
26
Cusp. DP 16, 26 46 – 47 Fosa distală 46, 36
36 – 37
Cusp. MP 17, 47, 37
27
Cusp. DP 17, 27 47 – 48 Fosa distală 47, 37
37 – 38
Unde: V – vestibular, P – palatinal, MV – mezio-vestibular, MP – mezio-palatinal, CV-
centro-vestibular, DV – disto-vestibular, DP – disto-palatinal.

Literatura de limbă franceză descria în trecut trei grupe de stopuri

centrice:
1. cuspizii vestibulari mandibulari – zona receptoare maxilară;
29
 2. marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari, care oclud cu
faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari, într-o zonă situată incizal de
cingulum şi la nivelul crestelor marginale (fig. 2.3);
3. cuspizii palatinali maxilari – zona receptoare mandibulară.
De cele mai multe ori, contactele ocluzale ale frontalilor nu sunt
foarte strânse în PIM, permiţând trecerea unei folii subţiri de celofan.
Solicitările ocluzale mari din PIM sunt preluate de dinţii laterali, protejând
în acest fel dinţii frontali (principiul protecției mutuale). Din acest motiv, la
ora actuală, marginile incizale ale frontalilor mandibulari nu sunt
considerate cuspizi de sprijin. În concluzie, se descriu doar două grupe de
stopuri centrice. Primul grup realizează stabilizarea propriu-zisă a
mandibulei în PIM, fiind mai important decât cel de-al doilea.

Importanţa stopurilor centrice trebuie înţeleasă din mai multe

puncte de vedere:
• Stopurile centrice contribuie la fragmentarea și triturarea
alimentelor.
• Prin stabilirea stopurilor centrice se realizează una din poziţiile
cele mai importante ale mandibulei: PIM, în care contactele ocluzale sunt în
numărul cel mai mare. Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie
funcţională a SSG şi încheie fiecare ciclu masticator (deglutiție).
• Stopurilor centrice au un rol decisiv în menţinerea DVO.
• Stopurile centrice asigură o poziție stabilă a dinților pe arcade și
transmit solicitările ocluzale în axul lung al dinților laterali.

2.2. TIPURI DE CONTACTE OCLUZALE FUNCŢIONALE ŞI

NEFUNCŢIONALE

Într-o ocluzie funcţională, contactele ocluzale din PIM trebuie să

fie punctiforme, de tip cuspid – fosă (tripodic sau vârf cuspid – planşeu
fosă), cuspid – ambrazură (în două puncte). Ele trebuie să fie multiple,
stabile, simultane şi echilibrate (simetrice şi egale).

2.2.1. CONTACTELE OCLUZALE FUNCŢIONALE

Stopurile centrice se realizează în general printr-un contact ocluzal

funcţional tripodic (în trei puncte) – fig. 2.4. Contactul tripodic apare la
arcadele naturale cu cuspizi mai rotunjiţi, volumul cuspidului fiind mai mare
decât spaţiul oferit de fosă; astfel vârful cuspidului nu mai ajunge la nivelul
30
planşeului fosei, ci realizează contact cu pereţii acesteia; este un contact
ocluzal foarte eficient.
Contactul vârf cuspid – planşeu fosă (principiul „pistil - mojar”) –
fig. 2.5, o altă variantă de contact ocluzal funcţional, apare la arcadele ce
prezintă cuspizi mai ascuţiţi, iar fosele antagoniste sunt deschise larg. Acest
tip de contact ocluzal constituie adeseori rezultatul echilibrărilor ocluzale
prin şlefuire selectivă. De asemenea, contactul vârf cuspid – planşeu fosă
poate fi reprodus mai uşor pe restaurările protetice decât contactul tripodic.

Fig. 2.4. Contactul cuspizilor de sprijin cu zonele receptoare antagoniste poate fi: a. în trei
puncte, când este vorba de o fosă centrală sau marginală sau b. în două puncte, când zona
receptoare este o ambrazură ocluzală.

Contactele dento-dentare funcţionale pot fi

perturbate în timp prin lezarea cuspizilor de sprijin
sau a zonelor receptoare antagoniste. Procesele de
uzură dentară, leziunile carioase, breşele edentate,
restaurările protetice cu un relief ocluzal inadecvat
etc. conduc la apariţia unor contacte ocluzale
nefuncţionale (vârf cuspid – versant fosă, vârf
cuspid – vârf cuspid, versant fosă – versant fosă,
contact în suprafaţă). Contactele ocluzale
nefuncţionale se caracterizează prin instabilitate
Fig. 2.5. Contact vârf mandibulară, cu posibile consecinţe nocive asupra
cuspid – planşeu fosă tuturor componentelor SSG.

2.2.2. CONTACTE OCLUZALE NEFUNCŢIONALE

S-a afirmat că, pentru a fi funcţionale, stopurile centrice trebuie să

fie stabile şi eficiente. Astfel, după ce dinţii antagonişti stabilesc contacte
31
ocluzale la nivelul stopurilor centrice, mandibula nu va suferi nici un fel
de deplasare, iar triturarea alimentelor se va face cu un efort minim. Când
contactele ocluzale se realizează pe pante sau versante cuspidiene înclinate,
ele nu pot fi stabile.
Următoarele tipuri de contacte ocluzale sunt considerate
nefuncţionale, ducând la o instabilitate marcată a mandibulei şi la
ineficienţa actului masticator (fig. 2.6):
- contactul vârf cuspid - versant fosă;
- contactul versant cuspid - versant fosă;
- contactul vârf cuspid - vârf cuspid; dacă acest contact se face
între cuspizii vestibulari maxilari şi omologii lor mandibulari, pacientul
acuză muşcarea mucoasei jugale.
- contactul în suprafaţă; în urma uzurii accentuate a dinţilor,
relieful feţei ocluzale se transformă într-o suprafaţă aproape plană;
contactele în suprafaţă sunt instabile şi ineficente, ceea ce impune un efort
suplimentar pentru a reuşi o masticaţie satisfăcătoare.

Fig. 2.6. Tipuri de contacte ocluzale nefuncţionale: a. vârf cuspid - versant fosă, b. vârf
cuspid - vârf cuspid, c. contact în suprafaţă.

32
 3. EXAMINAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ A
MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI ŞI A
MUŞCHILOR CERVICALI

• Inspecţie
• Palpare
• Manipulare funcţională
• Electromiografie

3.1. INSPECŢIE
Inspecţia muşchilor masticatori poate evidenţia hipertrofia
muşchilor maseteri (uni- sau bilaterală), provocată de practicarea unei
activităţi parafuncţionale (de exemplu bruxism) sau atrofia de inactivitate a
muşchilor temporali (de exemplu în cazul pacienților cu edentații întinse și o
DVO diminuată)..
Analiza posturală a pacientului urmăreşte identificarea poziţiei
anterioare a capului. Acest tip de postură este deficitară și se observă
adeseori la cei care lucrează mult pe calculator şi la medicii dentişti. În mod
normal, la pacientul privit din normă laterală, conductul auditiv extern se va
găsi pe aceeaşi verticală cu mijlocul umărului, cu şoldul şi genunchiul (fig.
3.1.A). Poziţia anterioară a capului se caracterizează prin plasarea
conductului auditiv extern anterior de linia respectivă (fig. 3.1.B şi C).
Deplasându-se anterior, craniul îşi modifică centrul de greutate, ceea ce
conduce la extensia compensatorie a coloanei cervicale superioare şi la
flexia celei inferioare. Consecutiv se instalează suprasolicitarea şi disfuncţia
muşchilor cervicali (în special sternocleidomastoidian, trapez, cervicali
posteriori), care prezintă corelaţii morfo-funcţionale strânse cu muşchii
masticatori şi articulaţia temporo-mandibulară (ATM). La aceşti pacienţi se
mai observă adeseori disfuncţia coloanei cervicale.
Cea mai frecventă formă de disfuncţie a muşchilor cervicali care
apare în caz de poziţie anterioară a capului este durerea miofascială.
Aceasta se caracterizează prin prezenţa în pântecele muscular a unor benzi
ferme şi sensibile la palpare denumite zone trigger miofasciale. Ele
reprezintă regiuni circumscrise în care se contractă un număr limitat de
unităţi motorii. Palparea zonei trigger miofasciale declanşează o durere
referită, la care sediul durerii nu coincide cu sursa sa. De exemplu o zonă
trigger miofascială din muşchiului trapez poate referi durerea la nivelul
ATM. De asemenea, suprasolicitarea muşchilor cervicali posteriori şi cea a
33
sternocleidomastoidienilor poate induce cefalee de tensiune. Durerea
referită de la nivelul muşchilor cervicali pune probleme diagnostice
deosebite medicului dentist. Din acest motiv, identificarea poziţiei
anterioare a capului este obligatorie.

A B C
Fig. 3.1. Analiza posturală din normă laterală. Pacientul stă cu spatele drept, braţele pe
lângă corp şi privirea îndreptată înainte: A. postura normală; B. şi C. postură anterioară a
capului.

3.2. PALPAREA MUŞCHILOR MASTICATORI ŞI CERVICALI

Un muşchi sănătos nu este dureros în timpul funcţionalităţii sale sau

la palpare. Deformarea prin palpare a unui muşchi compromis (prin
hiperactivitate musculară2 sau consecutiv unui macrotraumatism)
declanşează sensibilitate sau chiar durere. Mialgia este un simptom
important al disfuncţiei temporo-mandibulare (DTM)3 miogene.
Palparea muşchiului relaxat identifică sensibilitatea/durerea
generalizată în întregul pântece muscular, dar şi zonele trigger active4

2
Hiperactivitatea musculară se referă la o creştere a contracţiei musculare neasociată unei
sarcini funcţionale. Ea caracterizează atât parafuncţiile (bruxism, obiceiuri orale vicioase),
cât şi creşterea tonusului muscular declanşată de stres, dizarmonii ocluzale acute, supra- sau
subevaluarea DVO, postură incorectă, frig etc.
3
Disfuncţia temporo-mandibulară este un termen colectiv pentru numeroasele probleme
clinice care afectează muşchii masticatori şi/sau ATM şi structurile asociate.
4
Zonele trigger miofasciale de la nivelul muşchilor masticatori pot determina şi ele durere
referită manifestată de obicei ca odontalgie (temporalul la dinţii maxilari, maseterul la dinţii
laterali).
34
caracteristice durerii miofasciale5.
Palparea se execută cu suprafaţa palmară a degetului mijlociu, în
timp ce arătătorul şi inelarul testează zonele adiacente. Se aplică o presiune
uşoară, dar fermă de 1 - 2 secunde la nivelul pântecelui muscular, urmată de
o mişcare circulară de amplitudine mică. Interesează dacă pacientul simte
durere sau disconfort în timpul palpării. Pentru a aprecia cantitativ
percepţia dureroasă subiectivă a pacientului, la palparea musculară se
descriu patru grade:
0- nu apare durere sau sensibilitate la palparea musculară;
1- pacientul raportează sensibilitate şi un uşor disconfort;
2- pacientul raportează durere şi disconfort evident;
3- pacientul face o mişcare de evitare, lăcrimează abundent
sau solicită abandonarea palpării.
Durerea de la nivelul muşchilor masticatori apare prin
suprasolicitarea ţesutului muscular din bruxism sau în cazul unor dizarmonii
ocluzale de dată recentă (acute), introduse prin restaurări neadaptate ocluzal.
Relaţia dintre durerea musculară şi dizarmoniile ocluzale este
ilustrată în tabelul 3.1.
Tabelul 3.1. Corelaţia dintre durerea musculară şi dizarmoniile
ocluzale

Sediul mialgiei Dizarmonia ocluzală

- Fasciculul profund al maseterului
- Marginea anterioară şi tendonul
temporalului
- Pterigoidianul medial
- Marginea anterioară a maseterului de
aceeaşi parte cu interferenţa
- Pterigoidianul lateral inferior de
partea opusă interferenţei
- SCM de aceeaşi parte cu interferenţa
- Pterigoidianul lateral inferior de
aceeaşi parte cu interferenţa
- Fasciculul anterior al temporalului de
aceeaşi parte cu interferenţa
- Pterigoidianul lateral inferior
- Maseterul superficial
- Contact prematur de aceeaşi
parte cu muşchiul dureros în
PIM
- Interferenţă ocluzală de parte
lucrătoare în laterotruzie
- Interferenţă ocluzală de parte
nelucrătoare în laterotruzie
- Interferenţă ocluzală de parte
nelucrătoare în protruzie

5
Durerea miofascială este o formă de DTM miogenă.
35
 Evaluarea palpatorie a tonusului muscular se realizează pe
muşchiul contractat. Pacientul este invitat să strângă dinţii în PIM şi apoi
să se relaxeze. Manevra se repetă, simultan cu palparea muşchiului vizat.
Pentru a creşte eficienţa examinării, se palpează comparativ muşchiul de
partea stângă cu cel de partea dreaptă. Se constată creşterea tonusului
muşchilor ridicători la pacienţii care practică bruxismul. Hipotonicitatea
musculară se asociază adeseori cu pierderea stopurilor centrice în edentaţii
întinse.
Palparea muşchilor masticatori nu se poate face fără a cunoaşte rolul
acestora în realizarea mişcărilor mandibulei (tabel 3.2).

Tabel 3.2. Acţiunea muşchilor masticatori

Mişcarea Muşchi activi

mandibulară
Ridicare maseter, pterigoidian medial, temporal şi pterigoidian
lateral superior
Coborâre suprahioidieni (digastric, geniohioidian,
milohioidian), platysma şi pterigoidian lateral
inferior
Propulsie pterigoidieni laterali inferiori, în asociere cu
maseterul şi pterigoidianul medial
Retropulsie temporal (fasciculul mijlociu şi cel posterior) şi
digastric
Lateralitate pterigoidianul lateral inferior (de partea opusă
direcţiei de deplasare a mandibulei); maseterul (de
aceeaşi parte cu direcţia mişcării); pterigoidianul
medial (de partea opusă direcţiei de deplasare a
mandibulei).

Examinarea de rutină include palparea exo- şi/sau endobucală a

următorilor muşchi (fig. 3.2):
- temporalul (inclusiv tendonul temporalului, pe toată întinderea
inserţiei sale de pe apofiza coronoidă);
- fasciculul superficial şi cel profund al maseterului;
- sterno-cleido-mastoidianul (SCM);
- trapezul superior;
- cervicali posteriori.
36
 A B

C D
Fig. 3.2. Palparea exobucală a muşchilor: maseter superficial (A), temporal mijlociu (B),
sterno-cleido-mastoidian (C), cervicali posteriori (D).

Palparea endobucală paratuberozitară a pterigoidianului lateral

inferior nu se recomandă, deoarece manevra irită tendonul muşchiului
temporal şi dă naştere la erori de diagnostic. Statusul
funcţional/disfuncţional al acestui muşchi se evaluează prin testul de
rezistenţă la propulsie6.

6
Pacientul se găseşte cu cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de propulsie, în
timp ce examinatorul se opune mişcării prin plasarea adecvată a mâinii drepte pe mentonul
pacientului (a se vedea fig. 3.3). În mod normal o contracţie musculară izometrică puternică
şi prelungită nu provoacă durere. Disfuncţia muşchiului pterigoidian lateral inferior se
caracterizează printr-un test de rezistenţă pozitiv (declanşează durere în regiunea
pretragiană).
37
 De asemenea, palparea mușchiului pterigoidian medial nu se
recomandă. Palparea exo- sau endobucală a acestui mușchi la nivelul
inserției sale pe fața internă a unghiului mandibulei poate da reacții fals
pozitive. Din acest motiv, evaluarea statusului funcțional/disfuncţional
al pterigoidianului medial se evaluează prin testul de rezistenţă la
închiderea cavității bucale7
Muşchiul temporal posedă trei fascicule cu funcţionalitate diferită,
care se palpează independent:
- fasciculul anterior, cu fibre predominant verticale, se examinează
deasupra arcadei zigomatice, anterior de ATM;
- fasciculul mijlociu, cu fibre oblice, se palpează deasupra arcadei
zigomatice şi a ATM;
- fasciculul posterior, cu fibre predominant orizontale se
investighează deasupra şi posterior de pavilionul urechii.
Pentru plasarea corectă a degetelor în timpul palpării, pacientul este
rugat să strângă dinţii în PIM. Temporalul se contractă şi fibrele musculare
pot fi simţite sub vârfurile degetelor. Se evaluează comparativ tonicitatea
temporalului de parte stângă şi dreaptă. Pacientul este chestionat dacă
percepe durere sau disconfort (evaluarea se face pe o scală de la 0 - 3).
Palparea tendonului muşchiului temporal este obligatorie. Inflamaţia
acestui tendon (tendinita temporală) poate să apară consecutiv
hiperactivităţii continue, prelungite, a muşchiului temporal. Pacientul acuză
durere în fasciculul muscular, sensibilitate la palparea tendonului şi o durere
retro-orbitară puternică. Pentru palparea tendonului respectiv, pacientul va fi
examinat cu cavitatea bucală întredeschisă. Arătătorul unei mâini se aplică
endobucal pe marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, iar
degetele celeilalte mâini exobucal în aceeaşi zonă. Degetul endobucal se
deplasează în sus pe marginea anterioară a ramurii ascendente până când se
percepe procesul coronoid şi tendonul temporalului.
Muşchiul maseter. Fasciculul superficial al maseterului se
examinează palpator în apropierea marginii inferioare a mandibulei (fig.
3.2.A). Fasciculul profund se palpează la nivelul inserţiei sale superioare pe
arcada zigomatică. Degetele examinatorului se plasează sub arcada

7
Pacientul se găseşte cu cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de ridicare a
mandibulei, în timp ce examinatorul se opune mişcării, cu indexul mâinii drepte plasat pe
marginile incizale mandibulare (a se vedea fig. 3.4). În mod normal o contracţie musculară
izometrică puternică şi prelungită nu provoacă durere. Disfuncţia muşchiului pterigoidian
medial se caracterizează printr-un test de rezistenţă pozitiv (declanşează durere pe faţa
internă a unghiului mandibular).
38
zigomatică, uşor anterior de ATM.
Palparea muşchiului relaxat poate pune în evidenţă o eventuală
sensibilitate. Tonusul muşchiului maseter se apreciază comparativ dreapta-
stânga, în timp ce pacientul strânge dinţii în PIM.
Muşchiul sterno-cleido-mastoidian (SCM) nu face parte dintre
muşchii mobilizatori ai mandibulei. Cu toate acestea, el trebuie palpat
întrucât devine frecvent simptomatic în caz de DTM. Palparea se efectuează
bilateral şi debutează în apropierea inserţiei muşchiului de pe suprafaţa
externă a procesului mastoidian, posterior de pavilionul urechii. Cu policele
şi indexul se palpează prin pensare muşchiul pe toată lungimea lui, până în
apropierea originii sale de pe claviculă (fig. 3.2.C). Pacientul poate raporta
durere sau disconfort în timpul manevrei. Orice zonă trigger miofascială din
SCM trebuie depistată deoarece poate determina cefalee de tensiune
temporală (durere referită).
Trapezul superior este un muşchi voluminos al spatelui, umerilor şi
gâtului care, la fel ca şi SCM şi muşchii cervicali posteriori, nu afectează
direct funcţia mandibulară, dar constituie frecvent cauza durerii faciale. El
se palpează pornind posterior de SCM şi mergând infero-lateral pe umăr. În
trapez apar zone trigger miofasciale la persoanele cu o poziţie incorectă la
locul de muncă (de exemplu cu o poziţie anterioară a capului).
Muşchii cervicali posteriori (longissimus capitis şi cervicis, splenius
capitis şi cervicis) devin şi ei simptomatici în anumite forme de DTM şi se
palpează în cadrul examenului de rutină al SSG. Au originea în regiunea
occipitală posterioară şi se extind inferior de-a lungul regiunii
cervicospinale. Sunt dificil de identificat individual, deoarece sunt localizaţi
în straturi suprapuse. Pentru a palpa aceşti muşchi, degetele se plasează în
regiunea occipitală posterioară, la originea muşchilor şi se alunecă în jos pe
toată lungimea lor (fig. 3.2.D). Important de reţinut este faptul că o zonă
trigger miofascială de la nivelul muşchilor cervicali posteriori dă naştere la
cefalee frontală (durere referită).
O atenţie deosebită se va acorda muşchiului splenius capitis. El se
inseră pe craniu într-o mică depresiune aflată chiar posterior de inserţia
SCM. Palparea începe din acest punct şi se orientează inferior spre zona în
care splenius capitis se uneşte cu ceilalţi muşchi cervicali.

3.3. MANIPULAREA FUNCŢIONALĂ A MUŞCHILOR

MASTICATORI
Pe lângă inspecţie şi palpare, examenul muşchilor masticatori
include testul de rezistenţă şi cel de provocare.
39
 • Testul de rezistenţă verifică starea funcţională a musculaturii
care nu poate fi evaluată eficient prin palpare. Pacientul se găseşte cu
cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de deschidere, închidere,
propulsie sau lateralitate în timp ce examinatorul se opune mişcării. În mod
normal, o contracţie musculară izometrică puternică şi prelungită nu
provoacă durere. Dacă în timpul testului se declanşează durere (test pozitiv),
pacientul va indica cu degetul zona dureroasă. Cauza ei este probabil de
natură musculară. De exemplu, testul de rezistenţă este o metodă eficientă
pentru a examina statusul funcţional al pterigoidianului lateral inferior
(fig. 3.3). Pentru a exclude ATM ca sursă a durerii în cazul unui test de
rezistență pozitiv executăm consecutiv şi testul de compresiune (detalii la
examinarea ATM). Tot testul de rezistență se utilizează pentru evaluarea
statusului funcțional al pterigoidianului medial (fig. 3.4).

Fig. 3.3. Testul de rezistenţă în cazul muşchiului pterigoidian lateral inferior (a).
Medicul se opune propulsiei mandibulei; manevra respectivă nu trebuie
să producă durere în regiunea pretragiană (b).

a b
Fig. 3.4. Testul de rezistenţă în cazul muşchiului pterigoidian medial (a).
Medicul se opune închiderii cavității bucale; manevra respectivă nu trebuie
40
 să producă durere pe fața internă a unghiului mandibular (b).

• Testul de provocare apreciază şi el statusul funcţional al

muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Acest test este indicat atunci când
există faţete de uzură patologică excentrice. Pacientul deplasează mandibula
spre o poziţie în care faţetele maxilare coincid cu cele mandibulare şi
strânge dinţii 20 - 30 secunde în această poziţie. Apariţia durerii precizează
originea sa musculară. Pacientul este chestionat dacă durerea declanşată prin
testul de provocare se aseamănă cu cea pe care o percepe de obicei. Prin
acest test se confirmă bruxismul excentric ca şi factor etiologic al
mialgiei şi implicit al DTM. Se recomandă coroborarea rezultatelor testului
de provocare cu informaţiile oferite de celelalte teste funcţionale.

3.4. ELECTROMIOGRAFIA MUŞCHILOR MASTICATORI

Electromiografia (EMG) reprezintă o metodă de investigaţie

paraclinică care constă în captarea activităţii electrice a muşchilor scheletici,
sub forma potenţialelor de acţiune.
După achiziţia datelor, potenţialele de acţiune sunt amplificate şi
vizualizate pe ecranul unui osciloscop.
Electromiograful permite şi înregistrarea sub formă sonoră a
semnalului bioelectric amplificat. Aparatul posedă la ieşirea oscilografului
catodic un difuzor. După durata potenţialelor de acţiune se pot distinge
sunete ascuţite sau mai grave, a căror intensitate variază în funcţie de
intensitatea semnalului. Se înregistrează aşa numitul „limbaj sonor” al
muşchiului, care permite medicului să deceleze auditiv fenomenele
bioelectrice patologice. Simultan este posibilă înregistrarea traseelor
electromiografice pe hârtie fotografică.
Firma americană Bio-Research Associates (Milwaukee, Wisconsin)
a pus la punct un aparat computerizat pentru înregistrarea şi prelucrarea
traseelor electromiografice denumit BioPak.
În prezent se pune un accent deosebit pe EMG ambulatorie,
realizată cu ajutorul unor dispozitive miniaturale.

Tehnica de examinare EMG

Examenul EMG este de două tipuri: de detecţie şi de
stimulodetecţie.
Electromiografia de detecţie se obţine în urma contracţiei voluntare
a muşchiului:

41
  Electromiografia elementară înregistrează biopotenţialele unei
singure unităţi motorii. Se utilizează electrozi de profunzime sau electrozi ac
(coaxiali), care se inseră în pântecele muscular. Acest tip de examen
electromiografic permite studiul fenomenelor de fineţe de la nivelul fibrei
musculare. Parametrii funcţionali ai biopotenţialelor musculare sunt:
amplitudinea, durata, forma şi frecvenţa. Din cauza caracterului invaziv al
electrozilor ac, electromiografia elementară nu se foloseşte în practică, ea
fiind însă foarte utilă în activitatea de cercetare.
 Electromiografia globală înregistrează potenţialele de acţiune
însumate ale tuturor unităţilor motorii active la un moment dat (fig. 3.5). Se
folosesc electrozi de suprafaţă (fig. 3.6). Acest tip de electrozi este preferat
în practica curentă pentru investigarea muşchilor masticatori şi cervicali,
localizaţi în planuri anatomice superficiale, deoarece:
- pot fi manipulaţi cu uşurinţă;
- examinarea este nedureroasă şi neinvazivă; ea permite desfăşurarea
normală a funcţiilor SSG;
- examinările EMG pot fi repetate la intervale de timp relativ scurte.
Din păcate, electrozii de suprafaţă nu pot fi utilizaţi în studiul
activităţii bioelectrice a muşchilor pterigoidieni.

Fig. 3.5. Elecromiografia

globală a muşchiului temporal
anterior.

Fig. 3.6. Electrozi de suprafaţă aplicaţi

perpendicular pe direcţia fibrelor
musculare la nivelul muşchiului
temporal anterior, maseter superficial,
sternocleidomastoidian şi trapez.

42
 Electromiografele clasice dispun de cel puţin patru canale, ceea ce
permite înregistrarea simultană a activităţii bioelectrice a mai multor muşchi
masticatori. Electrozii de suprafaţă se plasează la nivelul pântecelui
muscular, perpendicular pe direcţia fibrelor musculare. Medicul palpează
pântecele muscular în timp ce pacientul strânge dinţii în IM. Pentru maseter,
electrodul se plasează la 3 cm supero-anterior de unghiul mandibular. Pentru
temporalul anterior, electrodul se va găsi într-o poziţie verticală, de-a lungul
marginii anterioare a muşchiului (corespunzător suturii fronto-parietale).
Pentru a reduce impedanţa electrozilor, tegumentul se curăţă cu grijă
cu alcool înainte de aplicarea lor. Apoi se aplică un gel electroconductor (de
exemplu Spectra 360 - Parker Lab. New Jersey, S.U.A.). Înregistrările se
efectuează 5 - 6 minute mai târziu, pentru a permite gelului să umezească
corespunzător suprafaţa tegumentului.
Electrodul de pământare va fi poziţionat în apropierea celor activi (la
nivelul lobului urechii sau în regiunea occipitală).
A mai apărut o alternativă la electrozii de suprafaţă pentru realizarea
electromiografiei globale. Este vorba despre electrozi ac care se introduc în
ţesutul subcutanat. Ei pot fi aplicaţi foarte uşor deoarece au fost destinaţi
iniţial pentru acupunctură. Acest tip de electrod este mai puţin sensibil la
modificarea distanţei interelectrozi comparativ cu electrozii de suprafaţă
clasici. Dar potenţialul de acţiune cules prin electrozii ac subcutanaţi are
valori mai scăzute decât cel cules prin electrozii de suprafaţă.
Electromiografia de stimulodetecţie se indică atunci când pacientul
nu poate efectua mişcări voluntare sau se urmăreşte investigarea
parametrilor funcţionali ai căilor de conducere nervoasă. Stimularea
nervului motor se realizează printr-un impuls electric unic sau prin şiruri-
„trenuri” - de impulsuri. În funcţie de caracterele stimulului se obţin date noi
de electrofiziologie a transmisiei neuro-musculare. Electromiografia de
stimulodetecţie este utilă în diagnosticul diferenţial al acelor afecţiuni
miogene şi neurogene care au o simptomatologie asemănătoare cu DTM.
Electromiografia în disfuncţia muşchilor masticatori
Electromiografia de detecţie globală permite investigarea simultană
a mai multor muşchi implicaţi în masticaţie, deglutiţie, menţinerea posturii
capului (maseter, temporal anterior, temporal posterior, digastric anterior,
sterno-cleido-mastoidian).
În DTM electromiografia se utilizează practic pentru:
- confirmarea diagnosticului de DTM miogenă;
- urmărirea evoluţiei în timp a pacienţilor disfuncţionali;
- aprecierea eficienţei diferitelor metode terapeutice aplicate în DTM
43
miogenă (purtarea de şine ocluzale, relaxarea musculară progresivă,
echilibrări ocluzale etc.);
- terapia prin biofeedback electromiografic în bruxism şi cefaleea de
tensiune.
Investigarea EMG se efectuează în diferite poziţii ale mandibulei
(poziţia de postură, PIM, activităţi funcţionale etc.). Ea permite aprecierea
forţei de contracţie musculară, simetria contracţiei muşchilor masticatori de
partea stângă şi dreaptă, precum şi tiparul de activare a acestor muşchi în
timpul diferitelor mişcări mandibulare. Se impune monitorizarea forţei
ocluzale prin intermediul unui dinamometru plasat între arcadele dentare.
Parametrii urmăriţi în examinarea electromiografică a pacienţilor cu
disfuncţia muşchilor masticatori sunt: amplitudinea medie a potenţialelor
de acţiune culese cu electrozi de suprafaţă, simultan la nivelul muşchilor
maseteri şi temporali anteriori (în poziţia de postură, PIM), precum şi
frecvenţa medie a acestora. Investigarea EMG a muşchilor pterigoidieni cu
electrozi ac este considerată mult prea invazivă pentru examinarea EMG de
rutină.
În prezent se pune un accent deosebit pe EMG ambulatorie a
mușchilor masticatori, în special a maseterului, realizată cu ajutorul unor
dispozitive miniaturale.
Dispozitivul EMG miniatural BiteStrip® (Scientific Laboratory
Products SLP Ltd.) permite monitorizarea activităţii muşchiului maseter pe
durata a 5 ore şi depistarea bruxismului din timpul somnului. Dacă pacientul
practică bruxismul, BiteStrip evaluează gravitatea acestuia pe o scală de la 1
la 3.
Dispozitivul BiteStrip a fost validat în raport cu înregistrări
polisomnografice (incluzând EMG muşchilor maseteri), realizate într-un
laborator de analiză a somnului.
BiteStrip este un dispozitiv electronic miniatural de unică folosinţă
(2 cm x 7 cm), ce cântăreşte 4 g, destinat scanării pacienţilor în vederea
identificării bruxismului activ. El constă din 2 electrozi EMG şi un
amplificator miniatural, care au rolul de a capta semnalele electrice cu punct
de plecare în muşchii maseteri. BiteStrip mai include: o unitate de procesare
centrală, cu un software pentru analiza în timp real a intensităţii
bruxismului şi a numărului episoadelor de bruxism; un ecran
electrochimic miniatural, care prezintă rezultatul monitorizării; o diodă
luminoasă şi o baterie cu litiu. Toate elementele componente sunt integrate
pe un singur substrat flexibil.
BiteStrip-ul se aplică înainte de culcare pe obrazul pacientului, la
44
nivelul unuia dintre muşchii maseteri (preferabil cel hipertrofiat). Pacientul
va verifica contactul perfect al dispozitivului cu tegumentul subiacent.
În continuare, pacientul activează BiteStrip-ul (fig. 3.7.a) şi execută
în mod voluntar o serie de 4 - 5 încleştări maxime ale dinţilor (contracţia
voluntară maximă - CVM) pe un separator de lemn de unică folosinţă,
pentru a stabili un prag individual pentru monitorizarea activităţii
muşchiului maseter (fig. 3.7.b). Acţiunea BiteStrip-ului se întinde pe durata
a 5 ore. Dispozitivul nu se va îndepărta însă decât după 7 ore de la activare,
deoarece pe ultimele două ore se face înscrierea rezultatului monitorizării pe
ecranul electrochimic miniatural. Particularităţile BiteStrip-ului se adaptează
perfect la durata medie de somn de 7 ore /noapte.
BiteStrip-ul depistează, numără şi analizează episoadele de bruxism
din timpul somnului, după care afişează dimineaţa la trezire „scorul B” (fig.
3.7.c). BiteStrip înregistrează fiecare „vârf” EMG a cărui intensitate
depăşeşte 30% din CVM (stabilită individual la începutul înregistrării) timp
de 5 ore.
Dispozitivul monitorizează continuu activitatea muşchiului maseter
şi înregistrează toate evenimentele EMG maseterine care ating sau depăşesc
pragul amintit și au o durată mai mare de 0,25 sec. Fiecare măsurătoare are
durata de maximum 1 secundă. Un episod mai lung de 1 secundă (depăşind
cu 0,25 sec evenimentul numărat anterior) este înregistrat ca un eveniment
suplimentar. De exemplu, un episod de încleştare sau scrâşnire a dinţilor
care durează 3,15 secunde este numărat ca şi 3 evenimente, în timp ce un
episod de 3,35 sec apare ca şi 4 evenimente.

a b

45
 c
Fig. 3.7. Etape de utilizare a BiteStrip-ului: a. activarea dispozitivului; b. stabilirea
pragului individual de monitorizare a activităţii muşchiului maseter; c. citirea „scorului B”
= 2 (bruxism moderat) la 7 ore de la aplicarea BiteStrip-ului pe obrazul pacientei.
Rezultatele posibile ale scanării cu dispozitivul BiteStrip („scorul
B”) sunt următoarele:
- L – absenţa bruxismului (comparabil cu depistarea a cel mult 39 de
evenimente parafuncţionale/ 5h în laboratorul de analiză a somnului);
- 1 – bruxism blând (40 - 74 evenimente);
- 2 – bruxism moderat (75 - 124 evenimente);
- 3 – bruxism sever (>125 evenimente).
Firma Medotech (Aarhus, Danemarca) a
lansat şi ea un dispozitiv EMG miniatural
Grindcare®, care are incorporată şi funcţia de
biofeedback (fig. 3.8). Este recomandat pentru
diagnosticul bruxismului din timpul somnului.
Dispozitivul include: electrozi EMG şi electrozi
de stimulare, un microprocesor, un card de
memorie pentru stocarea datelor, un ecran pentru
interfaţa cu utilizatorul, diode luminoase, o
baterie reîncărcabilă, un cablu USB pentru
transferul datelor pe un calculator şi pentru
conectarea cu un încărcător al bateriei, o bandă
pentru aplicarea aparatului pe frunte. Grindcare®
permite: înregistrarea EMG online a activităţii
muşchiului temporal anterior; procesarea online
Fig. 3.8. Grindcare -
dispozitiv a semnalelor EMG, pentru a detecta scrâşnirea
electromiografic sau încleştarea dinţilor şi stimularea biofeedback,
miniatural cu pentru a reduce bruxismul din timpul somnului.
biofeedback incorporat. Grindcare® pare a fi un dispozitiv adecvat pentru
detectarea şi tratamentul bruxismului din timpul
somnului, deşi mai necesită confirmarea ştiinţifică pe loturi populaţionale
mari.
46
 4. EXAMINAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ A
ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE ŞI A
MIŞCĂRILOR MANDIBULARE

• Palparea şi manipularea funcţională a articulaţiei temporo-

mandibulare
• Examinarea mişcărilor mandibulei şi ale coloanei cervicale
• Imagistica articulaţiei temporo-mandibulare
• Înregistrarea excursiilor condiliene şi mandibulare

4.1. PALPAREA ŞI MANIPULAREA FUNCŢIONALĂ A

ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Se urmăreşte depistarea artralgiei, a zgomotelor articulare şi a

excursiilor condiliene asimetrice. Acestea nu apar în mod normal într-o
ATM sănătoasă, fiind semne ale unei DTM 8 artrogene.
• Durerea sau sensibilitatea ATM se pot declanşa la palparea
articulaţiei atunci când mandibula se
găseşte în poziţia de postură9 şi pe
parcursul mişcării de deschidere
şi/sau închidere a cavităţii bucale.
Vârfurile degetelor mijlocii
se plasează simultan pretragian, la
nivelul suprafeţei laterale a ATM.
Pacientul este invitat să deschidă şi
să închidă cavitatea bucală de câteva
ori (fig. 4.1). Degetele trebuie să
perceapă polii laterali ai condililor,
care se deplasează antero - inferior
Fig. 4.1. Palparea pretragiană a ATM pe panta posterioară a tuberculului
articular.
După această verificare a poziţiei degetelor examinatorului,
pacientul este invitat să se relaxeze. La nivelul zonelor articulare se exercită

8
Disfuncţia temporo-mandibulară este un termen colectiv pentru numeroasele probleme clinice care afectează
muşchii masticatori şi/sau ATM şi structurile asociate. Se diferenţiază o formă miogenă, artrogenă sau mixtă.
9
Poziţia de postură este poziţia mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar, în care există un echilibru între
tonusul muşchilor ridicători şi coborâtori. Contracţia tonică este reflexă, antigravitaţională. Unicul stimul care
acţionează este greutatea mandibulei care tracţionează fusele neuromusculare. Se caracterizează printr-un spaţiu de
inocluzie fiziologică de 2 – 4 mm între arcadele dentare antagoniste.
47
o presiune orientată medial. Pacientul este rugat să raporteze o eventuală
durere, care indică o capsulită temporo-mandibulară (fig. 4.2). Artralgia
va fi apreciată cantitativ printr-un cod numeric similar cu cel de la palparea
musculară:
0- nu apare durere sau sensibilitate la palparea articulară;
1- pacientul raportează sensibilitate şi un uşor disconfort;
2- pacientul acuză durere şi disconfort evident;
3- pacientul face o mişcare de evitare, lăcrimează abundent
sau solicită abandonarea palpării.

După palparea ATM în poziţie

statică, se trece la cea din timpul mişcării
de deschidere şi închidere a cavităţii
bucale. În momentul deschiderii maxime,
degetele examinatorului se rotesc uşor
posterior şi exercită o presiune pe
suprafaţa posterioară a condilului. Se
Fig. 4.2. Capsula fibroasă care
poate depista astfel inflamaţia ţesuturilor
„înveleşte” componentele retrodiscale (fig. 4.3. A şi B), care sunt
articulare. Inflamaţia capsulei dureroase la presiune.
generează durere la palparea Plasarea corectă a degetelor
ATM. deasupra polului lateral al condilului este
esenţială pentru corectitudinea examinării. Când degetele se găsesc deasupra
polilor laterali ai condililor şi pacientul este rugat să strângă dinţii în PIM,
nu se va percepe palpator nici o mişcare. Dacă însă degetele sunt plasate
incorect, cu 1 cm anterior de polul condilian lateral, la strângerea dinţilor în
PIM se percepe palpator contracţia pântecelui profund al muşchiului
maseter. Această mică diferenţă în poziţionarea degetelor poate falsifica
interpretarea originii durerii. Atenţie! O porţiune din glanda parotidă se
extinde în regiunea ATM şi poate constitui şi ea sursa durerii percepută de
pacient. Clinicianul va exclude patologia glandulară în colaborare cu
chirurgul maxilo-facial.

Nu se indică examinarea ATM prin plasarea degetelor în conductul

auditiv extern. S-a demonstrat că această tehnică poate împinge cartilajul
conductului auditiv extern spre zona posterioară a ATM, falsificând
rezultatele.

48
 A

Fig. 4.3. A. Morfologie

normală a ATM; B.
Ţesuturile retrodiscale
inervate sunt traumatizate de
către un condil poziţionat
B incorect.

• Zgomote articulare (cracmente, crepitaţii)

O ATM sănătoasă, nu prezintă zgomote articulare (fig. 4.4).
Zgomotele articulare se depistează prin plasarea degetelor deasupra
suprafeţei laterale a ATM, invitând pacientul să deschidă şi să închidă
cavitatea bucală (fig. 4.1). Interesează:
– tipul zgomotului (cracment, crepitaţie);
– mişcarea pe parcursul căreia apare zgomotul (de obicei la
deschiderea şi/sau închiderea cavităţii bucale);
– amplitudinea de deschidere/închidere a cavităţii bucale la care
se produce zgomotul (cracment precoce, intermediar, tardiv).
Auscultaţia cu stetoscopul a zgomotelor articulare nu oferă indicii
diagnostice utile.

Cracmentul este un zgomot unic, cu o durată relativ scurtă.

Pacientul acuză faptul că articulaţia „pocneşte”. Uneori zgomotul este

49
suficient de intens pentru a fi auzit de anturaj. Cracmentele nu sunt
patognomonice pentru DTM artrogenă şi au valoare diagnostică numai în
asociere cu durerea.

Fig. 4.4. Raportul funcţional normal dintre condilul mandibular şi zona intermediară subţire
a discului articular la deschiderea şi închiderea cavităţii bucale, precum şi integritatea
fibrocartilajului suprafeţelor articulare, explică absenţa zgomotelor articulare la „palparea”
ATM.
Deosebim în principal:
- un cracment unic care apare la deschiderea cavităţii bucale
(dislocarea anterioară parţială a discului articular, aderențe temporare ale
ATM) – fig. 4.5;
- un cracment reciproc, care este format dintr-un cracment
intermediar de deschidere şi unul tardiv de închidere, produs în poziția de
postură a mandibulei; cracmentul reciproc se asociază cu dislocarea
anterioară reductibilă a discului (fig. 4.6);
- un cracment dublu; cracmentul de deschidere se produce la acelaşi
grad de separare a arcadelor dentare ca şi cel de închidere; apare în cazul
aderenţelor permanente din spaţiul articular superior, al hipertrofierii
localizate a fibrocartilajului tuberculului articular sau al alterărilor de formă
ale condilului sau discului articular (fig. 4.7).

Prezenţa cracmentelor oferă indicii privind poziţia discului articular

50
în raport cu condilul. Atenţie! Absenţa zgomotelor articulare nu certifică
întotdeauna o poziţie corectă a discului. Artrografia şi imagistica prin
rezonanţă magnetică au pus în evidenţă dislocări ale discului în absenţa
acestor zgomote.
Crepitaţia este un zgomot aspru, multiplu. Ea este produsă prin
frecarea a două suprafeţe articulare neregulate, rugoase. Crepitaţia se
asociază de obicei cu modificări osteoartritice ale suprafeţelor articulare
(fig. 4.8).

Fig. 4.5. Dislocarea anterioară parţială a discului articular. În poziţie de postură a

mandibulei (de repaus articular) condilul vine în raport cu marginea posterioară a discului.
La deschiderea cavităţii bucale, trecerea condilului spre zona intermediară a discului dă
naştere unui cracment unic (între poziţiile 2 şi 3). În continuare condilul menţine un raport
corect cu porţiunea intermediară a discului. La închiderea cavităţii bucale, dislocarea
parţială a discului se produce din nou în poziția de postură a mandibulei, fără a mai
declanşa un cracment.

51
 Fig. 4.6. În dislocarea anterioară reductibilă a discului, condilul vine în raport cu ţesuturile
retrodiscale în poziţia de postură a mandibulei (de repaus articular). La deschiderea cavităţii
bucale, condilul trece peste marginea posterioară a discului, ajungând pe porţiunea lui
intermediară (poziţia 4), moment în care apare un cracment intermediar. În continuare
condilul menţine un raport corect cu porţiunea intermediară a discului. La închiderea
cavităţii bucale, dislocarea discului se produce din nou în poziția de postură a mandibulei,
ceea ce dă naştere unui cracment tardiv (poziţia 8).

B
Fig. 4.7. Cracment dublu provocat de trecerea condilului peste un „obstacol” articular

52
 reprezentat de: A. discul „fixat” prin aderenţe în spaţiul articular superior sau de B.
hipertrofia localizată a fibrocartilajului care acoperă tuberculul articular.

Fig. 4.8. Distrugerea

fibrocartilajului ATM prin
osteoartroză dă naştere unor
suprafeţe articulare neregulate,
care generează crepitaţii în timpul
mişcărilor mandibulare.

• Controlul jocului articular (joint play)

Examinatorul execută manual mişcări de tracţiune şi translaţie pasivă
ale mandibulei, şi implicit ale condilului. Aceste mişcări pasive sunt
nedureroase în condiţiile unei ATM sănătoase. Testul reflectă în general
starea de sănătate a ţesuturilor periarticulare (ligamente, capsulă, sinovială).
Tracţiunea. În timpul manevrei, deschiderea cavităţii bucale este
minimă. Policele examinatorului exercită o presiune puternică la nivelul
ultimilor molari mandibulari, orientată în direcţie inferioară. Concomitent se
exercită o tracţiune în sus pe menton cu celelalte degete ale aceleaşi mâini.
Translaţia. Pacientul este relaxat şi cu capul bine fixat în tetieră.
Policele examinatorului se sprijină pe suprafaţa ocluzală inferioară şi
celelalte degete ale mâinii cuprind corpul mandibulei. Examinatorul execută
mişcări pasive de propulsie şi lateralitate ale mandibulei.
• Testul de compresiune
Dacă testul de rezistenţă şi cel de provocare aplicate musculaturii
masticatorii sunt pozitive, adică declanşează durere, se indică testul de
compresiune pentru a exclude o cauză articulară a durerii. Capul pacientului
se fixează bine în tetieră şi cavitatea bucală este întredeschisă. Policele se
aplică pe suprafaţa ocluzală a dinţilor mandibulari şi cu restul degetelor se
exercită o presiune pe unghiul mandibular în direcţie cranială. Se comprimă
astfel ATM. Pacientul trebuie să relaxeze muşchii ridicători, pentru a
exclude musculatura ca sursă a durerii. Dacă testul este pozitiv, durerea
percepută de pacient în regiunea ATM este de natură artrogenă (ţesuturile
retrodiscale inervate).

Rezultatele testelor de manipulare funcţională musculară şi

articulară (mobilizarea pasivă - a se vedea pagina 55, test de rezistenţă,
test de provocare, controlul jocului articular, test de compresiune) se

53
coroborează pentru a evalua statusul funcţional al componentelor SSG.
În cazul unui rezultat pozitiv, pacientul va indica întotdeauna cu
degetul zona dureroasă.

4.2. EXAMINAREA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI

ŞI ALE COLOANEI CERVICALE

Se evaluează efectul funcţiei/disfuncţiei musculare şi articulare

asupra mişcărilor mandibulare şi cervicale.
• Mişcarea de deschidere a cavităţii bucale
Amplitudinea mişcării de deschidere
Literatura de specialitate consideră că amplitudinea maximă de
deschidere a cavităţii bucale are valori normale cuprinse între 40 – 58
mm (fig. 4.9.A). Ea este mai mare la bărbaţi decât la femei.
Evaluarea acestui parametru se realizează în modul următor.
Pacientul este invitat să strângă dinţii în PIM. Cu un creion se trasează
conturul marginilor libere ale incisivilor maxilari pe suprafeţele vestibulare
ale celor mandibulari. Distanța de la linia trasată pe suprafețele vestibulare
ale incisivilor mandibulari până la marginile lor incizale poartă numele de
overbite. În continuare, pacientul este rugat să deschidă cavitatea bucală la
maximum. Cu o riglă se măsoară (în mm) distanţa dintre marginile incizale
superioare şi cele inferioare. La aceasta se adaugă valoarea overbite-ului şi
se obţine amplitudinea de deschidere a cavităţii bucale.
O metodă de examinare mai simplă permite individualizarea
amplitudinii mişcării de deschidere a cavităţii bucale în funcţie de sex,
vârstă, tipul constituţional al pacientului. Ea are o valoare normală dacă
pacientul poate introduce în cavitatea bucală trei degete îndoite (la nivelul
articulaţiei dintre falanga proximală şi cea mijlocie) (fig. 4.9.B.).
Mişcarea de deschidere maximă a cavităţii bucale nu trebuie să
declanşeze durere la nivelul structurilor SSG.

Mişcarea de deschidere este considerată limitată atunci când

amplitudinea sa scade sub 40 mm. În plus, pacientul observă la un
moment dat că nu mai poate deschide cavitatea bucală la fel de larg ca şi
până atunci.
Limitarea dureroasă a mişcării de deschidere poate fi provocată
de:
- disfuncţia muşchilor ridicători ai mandibulei;
- disfuncţia ansamblului condil - disc (și anume dislocarea anterioră
54
ireductibilă a discului articular), aderenţe şi tumori intraarticulare.
Se face diagnosticul diferenţial între limitarea miogenă şi cea
artrogenă a mişcărilor mandibulei.

A. B.

Fig. 4.9. A. Amplitudinea normală de deschidere a cavităţii bucale este de cel puţin 40 mm.
Traiectul acestei mişcări trebuie să fie rectiliniu şi înscris în plan medio-sagital. Devierea
sau deflectarea deschiderii reprezintă abateri de la normal; B. Evaluarea amplitudinii
maxime de deschidere a cavităţii bucale.

Limitarea musculară a mişcării de deschidere se explică prin

mialgia şi hipertonicitatea muşchilor ridicători ai mandibulei. Limitarea este
intensă, cu o amplitudine a mişcării de deschidere cuprinsă oriunde între 0 -
40 mm. Disfuncţia muşchilor ridicători nu limitează însă mişcările de
propulsie şi lateralitate, a căror amplitudine este normală.
Limitarea articulară a mişcării de deschidere se produce de
obicei prin rezistenţa opusă de discul dislocat anterior de condil în mod
ireductibil. Ea este mai puţin tributară durerii. Discul împiedică translaţia
normală a condilului, dar nu afectează mişcarea sa de rotaţie. Prin urmare,
limitarea articulară a deschiderii este mai puţin spectaculoasă decât cea
musculară. Amplitudinea deschiderii se găseşte în jurul valorii de 25 mm.
Mişcarea de propulsie şi cea de lateralitate (spre partea controlaterală) sunt
afectate şi ele.
55
 Diagnosticul diferenţial dintre
limitarea miogenă şi cea artrogenă a
deschiderii se bazează şi pe testarea
mobilizării pasive - a „senzaţiei finale”
(end feel). Pacientul este invitat să se
relaxeze. Medicul aplică o presiune digitală
uşoară, dar continuă, la nivelul marginilor
incizale ale incisivilor mandibulari cu
scopul de a creşte pasiv amplitudinea de
deschidere a cavităţii bucale (fig. 4.10).
Fig.4.10. Testarea mobilizării
Manevra se execută lent. În mod normal
pasive („senzaţiei finale”). amplitudinea de deschidere a cavităţii bucale
poate fi crescută pasiv cu 1 - 2 mm, fără a
produce durere. Examinatorul percepe o „senzaţie finală” elastică, datorită
rezistenţei opuse de capsula şi ligamentele articulare. O „senzaţie finală”
elastică-moale, însoţită de durere, indică o limitare de natură musculară a
mişcării de deschidere a cavităţii bucale. Dacă amplitudinea mişcării de
deschidere nu poate fi crescută pasiv de către medic este vorba despre o
„senzaţie finală” dură. Aceasta se asociază cu un obstacol articular care
limitează deschiderea cavităţii bucale (adeseori este vorba despre discul
dislocat anterior de condil în mod ireductibil).
Amplitudinea maximă a mişcării de deschidere a cavităţii bucale
depăşeşte valorile normale în caz de laxitate capsulară/ligamentară. Ea
apare adeseori la femei şi se însoţeşte de luxaţia condilului mandibular.

Traiectul mişcării de deschidere a cavităţii bucale

Se observă traiectul punctului interincisiv inferior în timpul mişcării
de deschidere a cavităţii bucale. Într-un SSG sănătos, traiectul de
deschidere este rectiliniu, continuu şi înscris în plan medio-sagital. În
caz de DTM, mişcarea de deschidere/închidere poate fi
deviată/deflectată de la linia mediană şi este discontinuă (fig. 4.9.A).
Devierea se referă la deschiderea cavităţii bucale „în baionetă”.
Abaterea punctului interincisiv de la linia mediană dispare pe măsură ce
amplitudinea de deschidere creşte. De exemplu ea apare atunci când discul
articular este dislocat reductibil anterior de condil în una sau ambele ATM.
Devierea este rezultatul trecerii condilului peste marginea posterioară a
discului (reducerea dislocării). O dată ce condilul a depăşit obstacolul,
stabilind un raport normal cu porţiunea intermediară a discului, traiectul de
deschidere revine la linia mediană.
56
 În cazul deflectării, abaterea punctului interincisiv de la linia
mediană se accentuează pe măsură ce amplitudinea de deschidere creşte. Ea
poate fi provocată de către limitarea/blocarea mişcării unuia dintre condili
printr-un disc dislocat anterior de condil în mod ireductibil (deflectare
ipsilaterală) sau de către hipertonicitatea muşchilor ridicători ai mandibulei.
Deflectarea este ipsilaterală dacă muşchiul în cauză este localizat lateral faţă
de ATM (de exemplu maseterul) sau este controlaterală dacă muşchiul
dureros şi hipertonic este plasat medial faţă de ATM (de exemplu muşchiul
pterigoidian medial).
• Mişcarea de propulsie şi cea de lateralitate a mandibulei
(dreaptă şi stângă) au o amplitudine normală de cel puţin 7 – 8 mm şi sunt
nedureroase într-un SSG sănătos.
Amplitudinea mişcării de propulsie se obţine însumând overjet-ul
frontal cu distanţa dintre suprafaţa vestibulară superioară şi cea inferioară a
dinţilor anteriori. Propulsia mandibulei este limitată în cazul unei disfuncţii
a muşchiului temporal (fasciculul mijlociu şi posterior) sau a muşchiului
digastric. Evaluarea amplitudinii mişcării de lateralitate se face în felul
următor: linia interincisivă superioară se trasează la nivelul suprafeţei
vestibulare a dinţilor anteriori în PIM şi în poziţia de lateralitate maximă;
distanţa dintre cele două linii reprezintă amplitudinea maximă a mişcării de
lateralitate. Propulsia şi lateralitatea controlaterală pot fi limitate de o cauză
articulară (adeseori de către un disc dislocat anterior de condil în mod
ireductibil).
• Examenul mişcărilor de la nivelul regiunii cervicale
În cadrul examenului mobilităţii coloanei cervicale pacientul este
invitat să efectueze următoarele mişcări (fig. 4.11):
- rotaţie maximă a capului la dreapta şi apoi la stânga (mobilitate
normală: cel puţin 70º în fiecare direcţie);
- extensie maximă a capului; pacientul priveşte în sus cu capul
aplecat cât mai mult spre spate (mobilitate normală: cel puţin 60º);
- flexie maximă a capului; pacientul priveşte în jos cu capul aplecat
cât mai mult înainte (mobilitate normală: cel puţin 45º);
- înclinarea capului dreapta-stânga (mobilitate normală: cel puţin
40º de fiecare parte).
Mişcările cervicale trebuie să fie nedureroase. Orice durere şi/sau
limitare a mişcării trebuie definită ca fiind de natură musculară sau
vertebrală. Dacă la pacienţii cu o mobilitate cervicală redusă amplitudinea
mişcării poate fi crescută în mod pasiv, cauza este de obicei de natură
musculară.
57
 O limitare de natură vertebrală nu poate fi învinsă în mod pasiv.
Disfuncţia regiunii cervicale trebuie abordată împreună cu un medic
specialist şi nu va fi ignorată deoarece poate da simptome la nivelul
componentelor SSG (de exemplu durere în ATM).

Fig. 4.11. Evaluarea mobilităţii coloanei cervicale se face cu ajutorul goniometrului şi al

unei spatule de lemn de unică folosinţă pentru a marca sfârşitul mişcării. Se evaluează: (a şi
b) Extensia şi flexia maximă a capului. Corpul goniometrului se centrează pe conductul
auditiv extern. Braţul său proximal se plasează perpendicular pe podea. Cel distal va fi
paralel cu narinele de la începutul până la sfârşitul mişcării. (c) Înclinarea capului.
Fulcrumul goniometrului este centrat pe vertebra C7, baza sa este paralelă cu podeaua.
Braţul mobil este aliniat pe linia mediană dorsală a capului şi urmăreşte acest reper în
timpul mişcării.(d) Rotaţia capului. Fulcrumul goniometrului este centrat pe vertex. Braţul
mobil este orientat paralel cu vârful nasului. La sfârşitul rotaţiei braţul mobil va fi aliniat
paralel cu vârful nasului şi baza goniometrului paralelă cu acromionul pacientului.

58
 4.3. IMAGISTICA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Imagistica se indică atunci când anamneza şi examenul clinic al SSG

orientează diagnosticul spre o perturbare articulară funcţională şi/sau
structurală. Nu se recomandă însă în prezenţa unor zgomote articulare izolate,
neînsoţite de durere.
Precizia tehnicilor de imagistică nu este ideală. Modificările patologice
sunt uneori greu de deosebit de variaţiile anatomice normale şi de remodelările
adaptative ale componentelor articulare. Orice informaţie dobândită prin
imagistică trebuie interpretată în contextul datelor culese prin anamneză
şi examen clinic al pacientului disfuncţional. Numai în acest fel se poate
ajunge la un diagnostic corect.
Apelarea directă la imagistica prin rezonanţă magnetică nu se
recomandă ca o practică de rutină. Metoda respectivă este foarte costisitoare şi
relativ nouă. O primă evaluare a ATM se poate face foarte bine printr-o
radiografie convenţională. Se valorifică astfel experienţa acumulată în 40 de
ani de utilizare a metodei în diagnosticul DTM.
Tehnicile de imagistică investighează componentele articulare osoase
şi ţesuturile moi. Printre acestea din urmă cel mai important este discul
articular.
I. Componentele osoase ale ATM pot fi redate în primul rând printr-o
tehnică radiologică convenţională, cum este: radiografia panoramică,
radiografia în incidenţă transcraniană laterală (tehnica Schüller, Parma),
transfaringiană şi transmaxilară antero-posterioară. Aceste tehnici
convenţionale asigură informaţii suficiente pentru o investigaţie de rutină.
Realizarea unei radiografii panoramice este obligatorie în cazul fiecărui
pacient, deoarece permite excluderea acelor afecţiuni care au un prognostic
nefavorabil (de exemplu neoplasme). Costul radiografiilor convenţionale este
redus şi ele expun pacientul la un nivel scăzut de radiaţii.
Investigarea componentelor osoase urmăreşte morfologia şi structura
internă a capului şi colului condilian, a osului temporal. Se depistează
anomaliile de formă şi modificările osoase degenerative din osteoartroză.
Se face diagnosticul diferenţial al DTM artrogene cu acele afecţiuni care
se manifestă printr-o simptomatologie asemănătoare (tumori, infecţii în
teritoriul maxilo-facial etc.).
Mult timp s-a crezut că evaluarea imagistică a poziţiei condilului în
raport cu cavitatea glenoidă şi tuberculul articular oferă informaţii foarte
exacte pentru diagnosticul de DTM artrogene. Recent s-a demonstrat că există
variaţii individuale mari în ceea ce priveşte dimensiunea spaţiului articular
59
măsurat radiografic şi implicit poziţia condilului. Prin urmare, utilizarea
poziţiei condiliene ca şi criteriu diagnostic sau obiectiv terapeutic trebuie
făcută cu prudenţă, în asociere cu datele clinice. În schimb radiografiile
convenţionale realizate cu cavitatea bucală deschisă la maximum şi cu ea
închisă oferă informaţii utile privind amplitudinea excursiilor condiliene.
La nevoie se poate apela la metode de imagistică mai moderne, cum
este tomografia computerizată. Aceasta oferă informaţii detaliate privind
forma şi structura internă a componentelor osoase articulare, precum şi
poziţia condilului în cavitatea articulară (mai exacte, întrucât tomografia
computerizată oferă o imagine laterală reală a ATM). Se obţin şi indicii
privind ţesuturile moi intraarticulare, care nu sunt însă la fel de precise ca cele
dobândite prin imagistică prin rezonanţă magnetică. Tomografele
computerizate permit şi construirea unei imagini tridimensionale a ATM pe
baza datelor culese printr-o serie de secţiuni.
II. Al doilea stadiu al investigaţiei imagistice vizează ţesuturile moi
ATM. Poziţia şi forma discului pot fi observate cel mai bine prin
artrografie şi imagistică prin rezonanţă magnetică.
Artrografia presupune injectarea unei substanţe de contrast
radioopace în spaţiile articulare. Se obţine astfel o imagine indirectă a discului
şi a celorlalte ţesuturi moi articulare. Atenţie! Substanţa de contrast conţine
iod, care poate declanşa reacţii alergice. Urmărind direcţia de scurgere a
substanţei de contrast injectată în spaţiul articular superior pot fi depistate
perforări ale discului, întreruperea continuităţii capsulei articulare,
aderenţe intraarticulare. Introducerea substanţei de contrast în ambele spaţii
articulare permite vizualizarea mişcărilor discului şi ale condilului în
condiţii de fluoroscopie.
Artrografia prezintă însă dezavantaje importante:
- este o tehnică foarte invazivă;
- substanţa de contrast poate determina reacţii alergice grave;
- expune pacientul la radiaţii ionizante;
- nu poate fi executată ca examinare de rutină în cabinetul de
medicină dentară;
- necesită personal cu pregătire corespunzătoare;
- este o metodă costisitoare.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este o metodă
neinvazivă care nu expune pacientul la radiaţii ionizante. Ea se bazează pe
diferenţele care există în conţinutul de apă al ţesuturilor şi pe
proprietăţile magnetice ale protonilor din molecula de apă. Imagistica prin
rezonanţă magnetică foloseşte un câmp magnetic puternic pentru a modifica
60
nivelul energetic al moleculelor ţesuturilor (în pricipal protonii moleculei de
apă). Aceste modificări ale nivelului energetic permit crearea pe computer a
imaginii ţesutului respectiv.
Imagistica prin rezonanţă magnetică furnizează date precise privind
forma şi poziţia discului aricular. Spre deosebire de artrografie, IRM este
neinvazivă. Datele IRM trebuie coroborate cu informaţiile culese prin
anamneză şi examen clinic funcţional al SSG. Simpla prezenţă a unui disc
dislocat pe IRM la un pacient asimptomatic nu permite formularea
diagnosticului de disfuncţie a ansamblului condil-disc.
Atenţie! Imagistica prin rezonanţă magnetică nu evidenţiază
ţesutul osos la fel de bine ca şi ţesuturile moi, deoarece el are un conţinut
mai redus în apă şi protoni. Radiografia convenţională sau tomografia
computerizată rămân tehnicile de elecţie pentru evaluarea contururilor osoase,
diagnosticarea fracturilor şi detectarea unor modificări osoase mai subtile cum
ar fi eroziunea corticalei.
Literatura de specialitate nu a comunicat eventuale efecte biologice
nocive ale IRM. Cu toate acestea, IRM prezintă o serie de neajunsuri şi
contraindicaţii:
• unele echipamente de resuscitare nu pot fi utilizate datorită
câmpului magnetic puternic; prin urmare, investigarea pacienţilor cu o stare
generală compromisă trebuie indicată cu multă prudenţă;
• femeile însărcinate nu vor fi supuse la IRM, întrucât efectele sale
asupra embrionului/fătului nu sunt cunoscute;
• pacienţii claustrofobi şi cei instabili psihic vor suporta mai greu
starea de imobilitate din timpul procedurii;
• protezele articulare sau cele ale urechii medii au proprietăţi
magnetice care perturbă examinarea;
• imagistica prin rezonanţă magnetică este contraindicată în mod
absolut la pacienţii cu pace-maker cardiac; câmpul magnetic puternic al IRM
poate deplasa obiectele metalice respective.

4.4. ÎNREGISTRAREA EXCURSIILOR CONDILIENE

Înregistrarea directă a excursiilor condiliene este utilă pentru evaluarea

funcţiei articulare normale şi pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al DTM.
Cinematica condilului este măsurată şi analizată cel mai adesea prin
intermediul axiografiei.

Axiografia a fost preconizată de Lee şi apoi perfecţionată de către

61
Slavicek. Este o metodă de înregistrare grafică a excursiilor condiliene (cu
punct de plecare: axa balama terminală), care permite reprezentarea lor într-
un sistem cartezian tridimensional.
Axiografia computerizată a apărut din dorinţa de a îmbunătăţi
înregistrarea şi interpretarea traiectelor condiliene. Sunt folosite mai ales
axiografe electronice (Cadiax imaginat de Slavicek, respectiv SAM
Axiotron preconizat de Mack). Metoda permite înregistrarea excursiilor
condiliene şi oferă sisteme analitice pentru evaluarea acestora.
Particularităţile funcţionale ale celor două ATM pot fi explorate simultan.
Se utilizează un sistem dublu de arcuri faciale. De arcul mandibular
se ataşează stiletele înscriptoare, iar de arcul maxilar fix plăcuţele de
înregistrare. Arcul facial mandibular este reglabil bidimensional, permiţând
localizarea exactă a axei balama terminale. Înregistrarea mişcărilor se
realizează electronic, permiţând reprezentarea acestora în câte 2 planuri
ortogonale.
Prin axiografie se explorează excursiile condiliene din cursul
următoarelor mişcări mandibulare:
- mişcări limită de deschidere maximă, închidere, propulsie şi
lateralitate;
- mişcări funcţionale din deglutiţie, fonaţie, masticaţie;
- mişcări parafuncţionale din bruxism.

Indicaţiile axiografiei
Axiografia se recomandă în cazul oricărui pacient cu tulburări
funcţionale ale ATM. Este o metodă de explorare pe care practicianul o
poate folosi şi în cabinetul de medicină dentară. El poate înregistra şi
interpreta trasee axiografice standard normale sau caracteristice unei
anumite forme de DTM artrogenă. Rezultatele investigaţiei axiografice
trebuie coroborate cu datele anamnezei şi cu cele ale examenului clinic
pentru a preciza diagnosticul corect.

Contraindicaţiile axiografiei
Axiografia se contraindică relativ la pacienţii care acuză o durere
acută. În acest caz înregistrarea excursiilor condiliene este inutilă. Durerea
induce reflexe antalgice de evitare care falsifică rezultatele axiografice, la
fel ca şi pe cele ale altor teste diagnostice. Se recomandă suprimarea durerii
printr-un tratament simptomatic înainte de înregistrarea axiografică a
mişcărilor condiliene.

62
 Interpretarea traseelor axiografice
Interpretarea traseelor axiografice se bazează pe evaluarea cantitativă
şi calitativă a mişcărilor condiliene de translaţie (fig. 4.12 şi 4.13).
Diagnosticul axiografic urmăreşte şi simetria mişcărilor unui condil în raport
cu cel controlateral.
Dacă interpretarea rezultatelor axiografice este neclară, Slavicek
recomandă asocierea IRM. Imagistica se indică şi atunci când se
suspectează o modificare morfologică a ATM.
Utilizarea axiografiei în diagnosticul DTM artrogene se recomandă
numai în asociere cu datele anamnezei şi ale examnului clinic.

Fig. 4.12. Traseu axiografic normal în plan sagital. Traseele de deschidere (O), propulsie
(P) şi mediotruzie10 (M) se suprapun cel puţin pe primii 5 mm.

DESCHIDERE
PROPULSIE MEDIOTRUZIE

Fig. 4.13. Înregistrare axiografică normală în plan orizontal. Traseul de mediotruzie al

condilului orbitant prezintă o uşoară deviere medială şi apoi o translaţie anterioară şi
medială.

10
Deplasarea spre planul medio-sagital pe partea nelucrătoare se numeşte mediotruzie
63
 Cele mai utile pentru diagnosticul pozitiv şi cel diferenţial al DTM
sunt înregistrările axiografice în plan sagital (fig. 4.14).

deschidere

închidere

Fig. 4.14. Traseu axiografic în cazul unei dislocări anterioare reductibile a discului – în
formă de 8: (1) Condilul este plasat înapoia discului atunci când cavitatea bucală este
închisă. (2) La începutul mişcării de deschidere, condilul alunecă peste banda posterioară a
discului. Această mişcare provoacă o deviere inferioară a traseului axiografic la deschidere.
(3) Reducerea dislocării aduce condilul în zona intermediară, subţire a discului.
(4) Urmează translaţia normală a ansamblului condil-disc până la deschiderea maximă a
cavităţii bucale. (5) Raportul normal condil-disc este menţinut şi la închiderea cavităţii
bucale. (6) La finalul mişcării de închidere, condilul sare din nou înapoia benzii posterioare
a discului. Apare astfel cea de a doua deviere inferioară a traseului axiografic.

4.5. ELECTROGNATOGRAFIA

Această metodă paraclinică urmăreşte înregistrarea mişcărilor

mandibulare în cele trei planuri ale spaţiului. Principiu: o pastilă
feromagnetică se aplică cu un adeziv biocompatibil la nivelul incisivilor
centrali mandibulari. Extraoral este prezentă o reţea de senzori magnetici
(fig. 4.15).
Deplasările mandibulei produc variaţii ale câmpului magnetic,
64
receptate tridimensional de către reţeaua de senzori. Semnalele culese astfel
sunt digitalizate şi stocate în memoria unui calculator sub formă grafică.
Înregistrările în plan sagital şi frontal permit depistarea şi evaluarea
semnelor disfuncţionale, ca limitarea şi/sau devierea mişcărilor mandibulei
(fig.4.16).

Fig. 4.15. Electrognatograful.

Fig. 4.16. Deschiderea maximă a cavităţii bucale în plan sagital şi frontal

înregistrată electrognatografic.

65
66
 5. ARTICULATOARELE ȘI ARCUL FACIAL.
SISTEMUL ARTEX ȘI SISTEMUL GERBER

• Articulatoarele - definiție, clasificare, descriere, indicații

• Arcul facial - definiție, clasificare
• Sistemul Artex - arcul facial anatomic și articulatorul parțial
programabil tip arcon CR
• Sistemul Gerber - arcul facial cinematic și articulatorul parțial
programabil tip non-arcon Condylator

5.1. Articulatoarele
Articulatorul este un instrument mecanic care reproduce schematic
ATM, maxilarul și mandibula; după montarea modelului maxilar și a celui
mandibular, articulatorul permite simularea parțială sau totală a mișcărilor
mandibulare ale pacientului.
Clasificare
În funcție de modul de programare, articulatoarele se clasifică în:
o Articulatoare neprogramabile
▪ articulatoare simple (ocluzoare);
▪ articulatoare cu valori medii;
o Articulatoare programabile
▪ articulatoare parțial programabile (semi-adaptabile);
▪ articulatoare total programabile (adaptabile).

5.1.1. Articulatorul simplu (ocluzorul)

Articulatorul simplu (ocluzorul) reproduce doar mișcarea de
închidere - deschidere a cavității bucale (fig. 5.1.). Nu se mai utilizează
astăzi, având doar valoare istorică.

Fig. 5.1. Articulatorul simplu (ocluzorul) nu permite obținerea unor restaurări protetice cu o
ocluzie corectă.

67
 5.1.2. Articulatorul cu valori medii
Articulatorul cu valori medii prezintă valori fixe pentru:
- unghiul de ghidaj condilian, înclinarea traiectului condilian sagital sau
înclinarea pantei posterioare a tuberculului articular (30-35°), care
influențează mișcarea de propulsie;
- unghiul Bennett (15-20°), care influențează mișcarea de lateralitate
controlaterală.
Articularorul cu valori medii este alcătuit din (fig. 5.2):
• brațul superior, prevăzut cu o tijă orizontală care materializează axa
balama;
• brațul inferior, prevăzut cu componente articulare care materializează
unghiul de ghidaj condilian și unghiul Bennett;
• tija verticală (tija incizală), care menține DVO (conservă aceeași distanță
între cele două brațe);
• pinul incizal;
• platoul de ghidaj incisiv;
• plăcuța metalică cu ajutorul căreia se materializează planul de orientare
protetică.

•
Fig. 5.2. Componentele articulatorului cu valori medii
68
 Pe un articulator cu valori medii pot fi simulate următoarele mișcări:
• mișcarea de deschidere-închidere a cavității bucale;
• mișcarea de propulsie la un unghi de ghidaj condilian fix (o
înclinare a pantei posterioare a tuberculului articular fixă) de 30-35°
(fig. 5.3);
• mișcarea de lateralitate controlaterală la un unghi Bennett fix de 15-
20° (fig. 5.4).
Distanța intercondiliană a articulatoarelor cu valori medii este fixă,
cu o valoare de 104 mm. Platou de ghidaj incisiv are de asemenea un unghi
fix de 10°.

a b
Fig.5.3. În timpul mișcării de propulsie, ansamblul condil-disc execută o mișcare de
translație anterioară și inferioară pe panta posterioară a tuberculului articular (a). Înclinarea
pantei posterioare a tuberculului articular (unghiul de ghidaj condilian) - b - este importantă
în simularea mișcării de propulsie pe articulatoare și are o valoare fixă de 30-35° pe
articulatoarele cu valori medii

Fig. 5.4. În timpul mișcării de lateralitate, condilul orbitant (de parte nelucrătoare) are un
traiect anterior, inferior și medial. Acest traiect al condilului orbitant formează cu planul
sagital un unghi, denumit unghiul Bennett. Unghiul Bennett este important în simularea
mișcării de lateralitate controlaterală pe articulatoare și are o valoare fixă de 15-20° pe
articulatoarele cu valori medii
69
 Articulatoarele cu valori medii se recomandă în confecționarea
protezelor totale și a protezelor parțiale mobilizabile cu sprijin muco-
osos (ancorate cu croșete din sârmă).

În majoritatea articulatoarelor medii, montarea primului model se

bazează pe triunghiul Bonwill. Unind punctul interincisiv mandibular cu
centrii imaginari ai condililor se formează un triunghi echilateral cu latura
de 4 inch (104 mm) denumit triunghiul Bonwill (fig. 5.5). El definește
poziția planului de ocluzie în raport cu condilii și permite montarea primului
model în articulator în raport cu axa balama într-o poziția medie. Axa
balama reprezintă axa orizontală care trece prin centrul celor doi condili.

Fig. 5.5. Triunghiul Bonwill (triunghi echilateral cu latura de 104 mm)

Unele articulatoare medii permit montarea primului model cu

ajutorul arcului facial, ceea ce reprezintă o soluție mai bună decât montarea
pe baza triunghiului Bonwill.
Montarea celui de-al doilea model în articulatorul mediu se face pe
baza relațiilor intermaxilare (RC, DVO) determinate cu ajutorul șabloanelor
de ocluzie, având în vedere indicațiile acestui tip de articulator.

5.1.3. Articulatoarele parțial programabile (semi-adaptabile)

Articulatoarele parțial programabile permit reglarea
individualizată a unghiului de ghidaj condilian, care influențează mișcarea
de propulsie și reglarea individualizată a unghiului Bennett, care
influențează mișcarea de lateralitate controlaterală.
Articulatoarele parțial programabile pot fi de tip:
o arcon - la care condilul articular se află pe brațul inferior al
articulatorului, iar ghidajul condilian este atașat pe brațul superior
(fig. 5.6); acest articulator imită ATM naturală;
70
 o non-arcon - la care condilul articular se află pe brațul superior al
articulatorului, iar ghidajul condilian este atașat pe brațul inferior;
acest articulator reprezintă ATM naturală inversată.

Fig. 5.6. Articulator semi-adaptabil de tip arcon: brațul superior reprezintă maxilarul, iar
brațul inferior reprezintă mandibula

Articulatoarele parțial programabile pot reproduce următoarele

mișcări:
• mișcarea de deschidere-închidere a cavității bucale;
• mișcarea de propulsie la un unghi de ghidaj condilian (înclinarea
pantei posterioare a tuberculului articular) care se înregistrează
individual pe fiecare pacient; panta de ghidaj condilian (care
reproduce panta posterioară a tuberculului articular) este conformată
de obicei liniar, plat;
• mișcarea de lateralitate controlaterală la un unghi Bennett care se
înregistrează individual pe fiecare pacient și se reglează de partea
nelucrătoare.

Determinarea unghiului de ghidaj condilian se poate face prin

două metode:
o indirect, pe un articulator semi-adaptabil de tip arcon,
folosind înregistrări interocluzale în propulsie (a se vedea
sistemul Artex);
o direct, exobucal cu ajutorul arcului facial al sistemului
Gerber.

71
 Determinarea unghiului Bennett se face indirect, pe un
articulator semi-adaptabil de tip arcon, folosind înregistrări interocluzale în
lateralitatea controlaterală (a se vedea sistemul Artex).

În plus, articulatoarele semi-adaptabile permit individualizarea

înclinării platoului de ghidaj incisiv și a distanței de la punctul
interincisiv la axa balama terminală (folosind arcul facial pentru aceasta
din urmă). Distanța intercondiliană are în general valori fixe la acest tip de
articulator.

Articulatoarele parțial programabile de tip nonarcon se recomandă

în confecționarea protezelor totale și a protezelor parțiale mobilizabile
cu sprijin muco-osos (ancorate cu croșete din sârmă) .
Articulatoarele parțial programabile de tip arcon sunt cele mai
utilizate în practica curentă pentru analiza ocluzală, realizarea unor
waxup-uri diagnostice, confecționarea de precizie a unei game foarte
variate de restaurări protetice (proteze parțiale fixe agregate pe dinți
naturali sau implanturi dentare, proteze parțiale scheletate etc.)

Montarea primului model în articulatoarele parțial programabile se

face cu ajutorul arcului facial.
Cel de-al doilea model se montează diferit, în funcție de obiectivul
nostru terapeutic:
- în IM, cu ajutorul unor înregistrări interocluzale (restaurări
protetice fixe realizate în IM);
- în RC, la o DVO corectă, înregistrate cu șabloane de ocluzie
(restaurări protetice fixe de întindere mare, proteze totale, proteze parțiale
mobilizabile cu croșete turnate sau cu sisteme speciale de menținere, sprijin
și stabilizare etc);
- cu 1-2 mm înainte de primul contact din ORC, cu ajutorul unor
înregistrări interocluzale (analiza/echilibrarea ocluzală pe articulator - vezi
lucrarea 6).

5.1.4. Articulatoarele total programabile (adaptabile)

Articulatoarele total programate pot fi reglate astfel încât să
reproducă toate mișcările mandibulare ale pacientului cu mare
fidelitate.
Ele nu prezintă un ghidaj condilian plat ca și articulatoarele semi-
adaptabile. În schimb articulatoarele total programabile au boxe articulare
72
rigide, frezate individual, din blocuri de acrilat, conform datelor individuale
ale pacientului, care redau fidel 3D anatomia curbă a pantei posterioare a
tuberculului articular (ghidaj condilian individualizat).
Aceste articulatoare prezintă un număr de parametrii care se
individualizează în funcție de pacient, pe baza informațiilor culese prin
înregistrări pantografice11 (unghiul de ghidaj condilian, unghiul
Bennett și immediate side shift12 (fig. 9.7), distanța intercondiliană,
distanța de la punctul interincisiv la axa balama terminală). Unghiul
platoului de ghidaj incisiv este de asemenea reglabil.
Articulatoarele total programabile sunt utilizate mai ales în
activitatea de cercetare, din cauza costurilor ridicate.

Fig. 5.7. Immediate side shift (CB) a condilului orbitant drept în lateralitate stângă; α este
unghiul Bennett

5.2. Arcul facial

Arcul facial este un instrument care înregistrează pe pacient
raportul unui maxilar (superior sau inferior)13 cu planul de referință
definit de axa balama terminală14 și un punct de referință anterior și îl

11
Pantograful înregistrează grafic, în unul sau mai multe planuri, traiectul mișcărilor
mandibulei și oferă informații pentru programarea articulatoarelor.
12
Immediate side shift se referă la o mișcare medială, rectilinie, a condilului orbitant (0-1,5
mm), înainte ca acesta să pornească anterior, inferior și medial în timpul mișcării de
lateralitate. Pe articulatoarele parțial programabile se recomandă o valoare de 1 mm pentru
immediate side shift.
13
În funcție de sistemul utilizat, primul model montat în articulator este cel maxilar sau cel
mandibular.
14
Axa balama terminală este o linie imaginară orizontală care trece prin centrul celor doi
condili, cand aceștia sunt plasați în RC. Condilii plasați în RC execută o mișcare de rotație
pură în jurul axei balama terminale până la o distanță înterincizală de 20-25 mm.

73
transferă pe articulator.
Prin urmare, înregistrarea cu arcul facial permite montarea primului
model la o distanță și într-o poziție 3D individualizate față de axa balama a
articulatorului. Se vor obține în acest caz restaurări protetice cu contacte
ocluzale mai echilibrate decât cele obținute folosind triunghiului lui
Bonwill pemtru montarea primului model în articulator.

Avantajele arcului facial sunt următoarele:

• distanța individualizată de la punctul interincizal la axa balama
terminală;
• poziționarea individualizată a planului ocluzal față de axa balama
terminală în cele trei planuri ale spațiului (sagital, transversal și
frontal);
• absența contactelor premature în IM și ORC pe restaurările noastre;
• absența interferențelor ocluzale în protruzie și laterotruzie pe
restaurările noastre.

Arcurile faciale se clasifică în funcție de:

- precizia cu care se raportează la axa balama terminală a pacientului;
- planul de referință după care se orientează.
În funcție de precizia cu care se raportează la axa balama terminală a
pacientului, arcul facial poate fi:
✓ cinematic, care necesită determinarea precisă a punctelor
axei balama terminale, pe care se aplică stiletele arcului facial –
de exemplu arcul facial al sistemului Gerber;
✓ anatomic, care nu impune determinarea precisă a punctelor
axei balama terminale și care utilizează ca repere conductele
auditive externe al pacientului, în care se introduc olivele
auriculare rotunde ale arcului facial - de exemplu arcul facial al
sistemului Artex.
Clasificarea arcurilor faciale în funcție de planul de referință (fig.
5.8.) după care se orientează este exemplificată în tabelul 5.1. Pentru a fi
compatibile, articulatorul și arcul facial trebuie să posede acelați plan
de referință.

Tabel 5.1. Exemple de arcuri faciale în funcție de planul lor de referință

Planul de Punct de Exemplu
74
referință reper
anterior
(indicator
tegumentar)

Planul lui Subnasale Arcul

Camper facial
cinematic
al
sistemului
Gerber

Planul de la Orbitale Arcul

Frankfurt facial
anatomic
al
sistemului
SAM

Planul Vârful Arcul

orizontal al nasului facial
al anatomic
pacientului al
(PO) sistemului
Artex

75
 Fig. 5.8. Planuri de referință:
- planul de la Frankfurt, care trece prin prin punctele Orbitale (punctul cel mai inferior al
marginii inferioare a orbitei stângi) și Porion (punctul cel mai superior al marginii
superioare a conductului auditiv extern);
- planul lui Camper, care trece trece prin vârful subnasale (punct tegumentar) sau vârful
spinei nazale anterioare -acanthion (punct osos) și centrul conductului auditiv extern osos;
- planul orizontal al pacientului (PO) care trece prin tragus (sau centrul conductului
auditiv extern) și vârful nasului.

Pentru detalii privind componentele principale și modalitatea de

utilizare ale unui arc facial vezi sistemul Artex și sistemul Gerber.

5.3. Sistemul Artex

Printre cele mai folosite componente ale sistemului Artex (Amann

Girrbach) se numără:
- arcul facial anatomic
- articulatorul parțial programabil de tip arcon Artex CR.

Arcul facial anatomic al sistemului Artex prezintă următoarele

componente (fig. 5.9):
- Cadrul sub formă de U reprezintă structura principală a unui arc
facial. Toate celelalte componente se atașează pe acest cadru. El se extinde
de la o ATM la cealaltă, fără a atinge fața pacientului și va fi orientat paralel
cu planul de referință.
- Olivele auriculare sunt plasate în conductele auditive externe ale
pacientului.
- Stopul nazal
- Furculița ocluzală are o formă de U, iar pe ea se aplică materialul
de înregistrare de tip masă termoplastică sau silicon cu reacție de adiție

76
special. Furculița ocluzală încărcată cu materialul de înregistrare se aplică la
nivelul dinților arcadei maxilare. Furculița ocluzală se atașează la arcul
facial printr-o articulație mobilă cu dispozitiv de blocare,
- Articulația mobilă cu dispozitivul de blocare ajută la fixarea
furculiței ocluzale de cadrul metalic în formă de U.

Fig. 5.9. Componentele principale ale arcului facial anatomic al sistemului Artex.

Pentru a transfera în laborator datele înregistrate pe pacient cu

ajutorul arcului facial este nevoie de un stand de transfer cu o măsuță de
transfer detașabilă (fig. 5.10).

Fig. 5.10. Stand de transfer (1) cu o măsuță de transfer detașabilă (2) al sistemului Artex

Pe cadrul în formă de U al arcului facial se montează olivele

auriculare, stopul nazal și articulația mobilă cu dispozitivul de blocare.
77
 Se pregătește furculița ocluzală. Pe suprafața acesteia se aplică trei
stopuri de masă termoplastică ramolită sau silicon cu reacție de adiție
special (de exemplu Futar D de la firma Kettenbach).
Furculița ocluzală încărcată se centrează și se aplică pe arcada
dentară maxilară, fără a apăsa în mod exagerat. Dinții pacientului nu trebuie
să străpungă în totalitate masa termoplastică sau siliconul cu reacție de
adiție special și ei nu trebuie să vină în contact cu materialul furculiței
ocluzale. După întărirea/priza materialului cu care a fost încărcată furculița
ocluzală, aceasta rămâne în cavitatea bucală a pacientului.
În continuare se aplică arcul facial pe pacientul plasat înr-un scaun
dentar înclinat la 45°. Olivele auriculare se inseră în conductele auditive
externe. Se strâng șuruburile care transformă cadrul în formă de U într-un
sistem rigid. Stopul nazal se aplică la baza nasului pacientului într-o poziție
fermă și se strânge șurubul corespunzător.
În continuare se conectează articulația mobilă la furculița ocluzală.
Se strânge dispozitivul de blocare al articulației mobile.
Se lărgesc șurubul stopului nazal și șuruburile care transformă cadrul
în formă de U al arcului facial într-un sistem rigid. Arcul facial se
îndepărtează de pe pacient.
Ansamblul format de furculița ocluzală - articulația mobilă cu
dispozitivul de blocare se îndepărtează de pe cadrul în U al arcului facial și
se aplică pe standul de transfer cu măsuță de transfer detașabilă. Furculița
ocluzală se ghipsează pe măsuța de transfer în poziția înregistrată cu ajutorul
arcului facial.
Măsuța de transfer cu furculița ocluzală se îndepărtează de pe
standul de transfer și se trimite în laborator .
Furculița ocluzală ghipsată pe măsuța de transfer va fi utilizată
pentru a monta primul model în articulator. În cazul sistemului Atex,
primul model montat este cel maxilar.
Montarea modelului mandibular în articulator se va face diferit,
în funcție de obiectivul nostru terapeutic:
- în IM, cu ajutorul unor înregistrări interocluzale (restaurări
protetice fixe realizate în IM);
- în RC, la o DVO corectă, înregistrate cu șabloane de ocluzie
(restaurări protetice fixe de întindere mare, proteze totale, proteze parțiale
mobilizabile cu croșete turnate sau cu sisteme speciale de menținere, sprijin
78
și stabilizare etc);
- cu 1-2 mm înainte de primul contact din ORC, cu cu ajutorul unor
înregistrări interocluzale (analiza/echilibrarea ocluzală pe articulator - vezi
lucrarea 6).

După montarea celor două modele în articulator, urmează

programarea articulatorului semi-adaptabil.

Determinarea unghiului de ghidaj condilian se va face indirect, pe

un articulator semi-adaptabil de tip arcon, folosind înregistrări interocluzale
în propulsie.
Pentru realizarea înregistrărilor interocluzale în propulsie se
utilizează ceară de ocluzie. Aceasta se remolește într-o baie termostatică.
Pacienta execută o mișcare de propulsie de maximum 5 mm, până
când suprafețele vestibulare mandibulare ajung în dreptul suprafețelor
vestibulare maxilare (poziția “cap la cap” a incisivilor centrali). Mai apoi
introducem ceara de ocluzie între arcadele dentare și înregistrăm direct
această poziție finală.
Înregistrarea în ceară se răcește cu spray de apă-aer și se
îndepărtează din cavitatea bucală a pacientei.
În laborator, tehnicianul va citi pe articulator valoarea unghiului de
ghidaj condilian (înclinarea pantei posterioare a tuberculului articular).
Înregistrarea interocluzală în propulsie se aplică pe modelul mandibular. Se
deblochează boxele articulare și modelul maxilar se aduce în impresiunile
înregistrărilor interocluzale în propulsie. Boxele articulare se rotesc până
când ”condilul” vine în contact cu panta de ghidaj condilian (care
reproduce panta posterioară a tuberculului articular). Apoi se citește
valoarea unghiului de ghidaj condilian pentru ATM stângă și pentru cea
dreaptă și articulatorul se lasă reglat pe aceste valori

Determinarea unghiului Bennett se face indirect, pe un

articulator semi-adaptabil de tip arcon, folosind înregistrări interocluzale în
lateralitatea controlaterală.
Determinarea unghiului Bennett drept se face indirect, prin
înregistrări interocluzale în lateralitatea stângă.
Pentru realizarea înregistrărilor interocluzale în lateralitate se
utilizează tot ceară de ocluzie. Aceasta se remolește într-o baie termostatică.
Pacienta execută o mișcare de lateralitate stângă până când caninii de
parte lucrătoare ajung în poziția “vârf cuspid pe vârf cuspid”, adică
79
suprafața vestibulară a caninului mandibular stâng ajunge în dreptul
suprafeței vestibulare a caninului maxilar stâng. Mai apoi introducem ceara
de ocluzie între arcadele dentare și înregistrăm direct această poziție finală.
Înregistrarea în ceară se răcește cu spray de apă-aer și se
îndepărtează din cavitatea bucală a pacientei.
În laborator, tehnicianul va citi pe articulator valoarea unghiului
Bennett din ATM dreaptă. Înregistrarea interocluzală în lateralitate stângă
se aplică pe modelul mandibular. Se deblochează boxle articulare și modelul
maxilar se aplică în impresiunile înregistrărilor interocluzale în lateralitate
stângă. Boxa articulară dreaptă se rotește astfel încât ”condilul” vine în
contact cu panta de ghidaj condilian (care reproduce peretele medial al
cavității glenoide). Apoi se citește valoarea unghiului Bennett drept și
articulatorul rămâne reglat pe această valoare.
Determinarea unghiului Bennett stâng se face indirect, prin
înregistrări interocluzale în lateralitatea dreaptă. Tehnica este
asemănătoare cu cea descrisă mai sus.

5.4. Sistemul Gerber - arcul facial cinematic și articulatorul parțial

programabil tip non-arcon Condylator

Sistemul Gerber combină înregistrarea cu un arc facial

cinematic cu înregistrarea grafică intra-orală a arcului gotic. Ea se
bazează pe lucrările lui Alfred Gysis și a fost dezvoltată de către Albert
Gerber (Institutul Dentar Zürich).
Obiectivele tehnicii Gerber sunt:
1. înregistrarea precisă a raportului dintre arcada dentară/creasta
edentată mandibulară și un plan de referință definit de axa balama
terminală (ABT)15 și un punct de referință anerior (acanthion -
vârful spinei nazale anterioare, întru-cât sistemul Gerber are ca și
plan de referință planul lui Camper) și montarea modelului
mandibular în articulator în această poziție corectă
2. trasarea traiectului condilian sagital în propulsie și măsurarea
directă, exobucală, a unghiului de ghidaj condilian (înclinarea pantei
posterioare a tuberculului articular sau înclinarea traiectului
condilian sagital)
15
Axa balama terminală este o linie imaginară transversală care unește centrul celor doi
condili plasați în centrică.
80
 3. determinarea RC prin înregistrarea grafică intra-orală a arcului gotic
cu ajutorul unuia sau a două șabloane de ocluzie speciale, în vederea
montării modelului maxilar în articulator.
Primele două obiective se ating cu ajutorul arcului facial
cinematic (și a accesoriilor sistemului Gerber) și permit montarea
corectă a modelului mandibular în articulatorul semi-adaptabil non-
arcon Condylator și programarea individualizată a acestui articulator.
Cel de-al treilea obiectiv de mai sus nu constituie obiectul
prezentei lucrări practice și va fi discutat la cursul nr. 5 privind relațiile
intermaxilare.
Componentele sistemului Gerber sunt:
- un arc facial cinematic, denumit cinematic pentru că se mișcă
împreună cu mandibula;
- stilete ascuțite roșii;
- stilete retractile cu arc și cu mină de grafit;
- plăcuțe de transfer mandibulare (în 4 mărimi diferite);
- standul de transfer al arcului facial;
- carduri cu hârtie milimetrică ;
- un articulator semi-adaptabil, non- arcon - Condylator
- seturi de plăcuțe de înregistrare maxilare cu un stilet înscriitor
central pentru trasarea arcului gotic16.

Arcul facial cinematic al sistemului Gerber are o bară transversală

prevăzută cu 2 canale de fricțiune pentru montarea plăcuței de transfer
mandibulare și o prelungire (perpendiculară pe bară) pentru montarea
arcului facial pe standul său de transfer (și fixarea poziției sale cu ajutorul
unei cleme) - fig. 5.11.
Arcul facial cinematic al sistemului Gerber mai are două brațe
laterale telescopice, care pot fi adaptate în cele trei planuri ale spațiului cu
ajutorul a 2 șuruburi (fig. 5.11). Fiecare braț lateral prezintă la capătul său
distal câte un stilet ascuțit roșu, care se plasează pe punctul axei balama
terminale (fig. 5.11). Poziția acestui stilet este reglabilă și el poate fi înlocuit
cu un stilet retractil cu arc și mină de grafit, utilizat pentru trasarea
traiectului condilian sagital în propulsie (fig. 5.11).

16
Înregistrarea grafică intra-orală a arcului gotic este o metodă sigură și relativ simplă
pentru determinarea RC. Vârful arcului gotic reprezintă în condiții normale RC.
81
 Fig. 5.11. Arcul facial cinematic Gerber și accesoriile acestuia: (1) bară transversală
prevăzută cu 2 canale de fricțiune pentru montarea plăcuței de transfer mandibulare; (2)
prelungire (perpendiculară pe bară) pentru montarea arcului facial pe standul său de
transfer; (3) brațe laterale telescopice; (4) stilete ascuțite roșii, care se plasează pe punctele
axei balama terminale; (5) stilete retractile cu arc și mină de grafit, pentru trasarea
traiectului condilian sagital în propulsie; (6) plăcuțe de transfer mandibulare; (7) standul
arcului facial; (8) tije de reper orizontale fixe, care vor fi orientate paralel cu planul lui
Camper.
În continuare vom exemplifica utilizarea sistemului Gerber în cazul
unui pacient la care dorim să confecționăm o proteză totală maxilară, iar
antagoniștii sunt reprezentați de o proteză parțială fixă de arcadă mai veche
Pentru început vom localiza punctele ABT pe pacient, bilateral.
Punctul ABT se găsește pe linia care unește tragusul cu unghiul extern al
ochiului, la 13 mm de tragus. Se poate utiliza o riglă flexibilă pentru a
efectua măsurătoarea respectivă și un creion permanent pentru a marca
punctul ABT. Poziția corectă a punctului ABT se confirmă prin palparea
polului lateral al condilului, direct sub tegument, în timpul deschiderii şi
închiderii cavităţii bucale. Mişcarea de deschidere se va executa astfel încât
distanţa interincizală să nu depăşească valoarea de 20 – 25 mm, pentru a
evita coborârea ansamblului condil-disc pe panta posterioară a tuberculului
82
articular şi părăsirea poziţiei stabile de RC.
Șablonul de ocluzie maxilar este utilizat pentru a determina DVO
fiziologică a edentatei total unimaxilar. În continuare, pe șablonul de ocluzie
maxilar se montează plăcuța de înregistrare cu un stilet înscriitor central
pentru trasarea arcului gotic (vezi cursul 5).
Pe modelul mandibular se alege o plăcuță de transfer mandibulară
adecvată ca mărime. Plăcuța de transfer se încarcă cu ceară ramolită, se
centrează și se aplică în cavitatea bucală a pacientului pe arcada
mandibulară, fără a exercita o presiune exagerată. Cuspizii dinților naturali
nu trebuie să străpungă complet ceara și să ajungă în contact cu metalul
plăcuței de transfer. Răcim ceara cu un spray de apă-aer. Scoatem plăcuța de
transfer cu o mișcare rapidă din cavitatea bucală și o răcim în apă cu gheață,
într-un bol de cauciuc. Ceara în exces va fi îndepărtată și vom reaplica
plăcuța de transfer în gură pentru a-i verifica adaptarea pe dinții mandibulari
și pentru a continua înregistrările cu arcul facial Gerber.
În cavitatea bucală a pacientei se inseră șablonul maxilar cu plăcuța
de înregistrare și se reglează stiletul înscriitor la DVO fiziologică
determinată anterior (vezi cursul 5).
Pacienta închide cavitatea bucală. Trebuie să ne asigurăm că există
un spațiu de cel puțin 3 mm între bordura de ocluzie maxilară și plăcuța de
transfer mandibulară. Stiletul înscriitor central maxilar va menține un
contact permanent cu plăcuța de transfer mandibulară.

Arcul facial cinematic se atașează la cele două prelungiri anterioare

ale plăcuței de transfer mandibulară. Brațele laterale ale arcului facial sunt
orientate inițial perpendicular pe bara transversală pentru a nu răni ochii
pacientei. Mai apoi, reglăm brațele laterale ale arcului astfel încât vârfurile
stiletelor ascuțite roșii să ajungă la nivelul punctelor ABT marcate pe
tegumentul pacientei, lateral de condil. Tija de reper orizontală fixă a
arcului facial va fi paralelă cu planul lui Camper, iar bara sa
transversală va fi paralelă cu linia bipupilară. Apoi strângem bine
șuruburile. Înlocuim stiletele ascuțite roșii cu stiletele retractile cu arc și cu
mină de grafit.
Un card cu hârtie milimetrică se aplică deasupra punctului ABT, sub
vârful stiletului retractil cu arc și cu mină de grafit. Cardul se menține ferm
pe zona osului temporal. Aranjăm cardul astfel încât liniile sale orizontale
să fie paralele cu tija de reper orizontală fixă, care este paralelă la
rândul ei cu planul lui Camper; aceeași tijă de reper orizontală fixă mai
83
este paralelă cu plăcuța de transfer, care la rândul ei este paralelă cu planul
de ocluzie al pacientei.
Pacienta este invitată să execute propulsia mandibulei; ea își mișcă
mandibula înainte, fără a deschide cavitatea bucală și apoi își aduce
mandibula înapoi. În felul acesta am trasat pe cardul cu hârtie
milimetrică traiectul condilian sagital din timpul propulsiei
mandibulei. Se fac 2-3 înregistrări pentru fiecare condil.
Cu un liniar se trasează o tangentă la segmentul intermediar al
înregistrării şi se măsoară cu un raportor unghiul dintre această tangentă şi
liniile orizontale ale cardului; se obţine astfel unghiul format de panta
posterioară a tuberculului articular cu planul lui Camper (unghiul de ghidaj
condilian); măsurătoarea se face atât de parte stângă, cât şi de parte dreaptă.
Stiletele retractile cu arc și cu mină de grafit sunt înlocuite cu
stiletele ascuțite roșii. Arcul facial cinematic se îndepărtează de pe pacientă
și se fixează pe standul său de transfer. Înainte verificăm dacă toate
șuruburile au fost strânse corespunzător. Cu ajutorul înregistrării cu arcul
facial putem transfera pe Condylator poziția exactă a arcadei dentare
mandibulare în raport cu ABT și putem monta modelul mandibular în
poziția corectă pe articulator.
În continuare se reaplică plăcuța de înregistrare mandibulară
încărcată cu ceară pe arcada dentară mandibulară și se inseră pe câmpul
protetic maxilar șablonul prevăzut cu plăcuța de înregistrare cu stiletul
înscriitor central. În continuare se determină RC prin înregistrarea grafică
intra-orală a arcului gotic (vezi cursul 5). Vârful arcului gotic corespunde
RC. Se solidarizează cu ghips de amprentare bordura de ocluzie maxilară și
plăcuța de înregistrate mandibulară în această poziție. Ansamblul este
utilizat pentru montarea celui de-al doilea model (maxilar) în Condylator.

În continuare se reglează pe Condylator valorile unghiului de

ghidaj condilian determinate exobucal de parte stângă și dreaptă.
Acestea vor influența simularea mișcării de propulsie. Condylatorul un
articulator semi-adaptabil, non- arcon care are valori fixe pentru
unghiul Bennett (18°). Unghiul Bennett influențează mișcarea de
lateralitate controlaterală. Pe Condylator, toate mișcările sunt răsturnate,
deoarece pe acest articulator mișcă brațul superior și nu brațul inferior.

84
 6. MONTAREA MODELELOR DE STUDIU ÎN
ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL ARCON ÎN
VEDEREA ANALIZEI OCLUZALE

• Confecţionarea unor modele de studiu precise

• Montarea modelului de studiu maxilar într-un articulator
semiadaptabil arcon cu ajutorul arcului facial anatomic
• Înregistrarea interocluzală cu condilii plasaţi în relaţie centrică
şi montarea modelului de studiu mandibular în articulatorul
semiadaptabil arcon
• Programarea unghiului de ghidaj condilian (a înclinării pantei
posterioare a tuberculului articular, a înclinării traiectului
condilian sagital)

6.1. CONFECŢIONAREA UNOR MODELE DE STUDIU PRECISE

În vederea analizei ocluzale pe articulatorul semiadaptabil se impune

confecţionarea unor modele de studiu care să reproducă cu fidelitate
detaliile arcadelor dentare.
Se recomandă amprentarea cu alginat în lingură standard
individualizată (metalică, cu şanţ de retenţie marginal).
Se măsoară cu un compas distanţa dintre suprafeţele vestibulare ale
molarilor secunzi maxilari, respectiv distanţa dintre suprafeţele linguale ale
molarilor mandibulari. Pe baza acestor măsurători se aleg lingurile standard,
maxilară şi mandibulară. Lingura potrivită va asigura materialului de
amprentare o grosime de 3 – 5 mm.
Se trece în continuare la individualizarea lingurii standard metalice.
Această manoperă este necesară deoarece:
• se asigură o grosime uniformă a materialului de amprentare, astfel
încât lingura metalică să nu transpară prin alginat;
• în momentul amprentării, permite aplicarea lingurii pe câmp pe o
direcţie perpendiculară pe planul de ocluzie; s-a observat că bascularea
postero-anterioară a lingurii (practicată pentru a preveni refluarea alginatului
spre vălul palatin) prejudiciază fidelitatea cu care este reprodusă zona distală
a arcadelor dentare.
Individualizarea lingurii standard creează premizele obţinerii unui
model de studiu precis. În acest scop se utilizează masă termoplastică şi un
85
silicon de consistenţă chitoasă. Etapele individualizării sunt ilustrate în
figurile 6.1 şi 6.2.
Intermediarii protezelor parţiale fixe şi alte spaţii retentive ale
arcadelor dentare se deretentivizează cu silicon chitos sau cu ceară înainte
de amprentare. Astfel se evită desprinderea alginatului de pe lingură la
dezinserţia amprentei din cavitatea bucală.
Pacientul clăteşte cavitatea bucală, după care arcada dentară
maxilară se usucă blând cu un jet de aer. Pacientul stă cu capul drept şi este
instruit să respire pe nas în timpul amprentării.

A B

C D
A
Fig. 6.1. Individualizarea lingurii standard maxilare: A. În jgheabul lingurii maxilare se
aplică 3 stopuri din masă termoplastică cu grosimea de 3 mm (în zona lui 1.1, 2.1, 1.6 şi
2.6); marginea vestibulară a lingurii se „îmbracă” într-un strat de 3 mm din acelaşi material;
B. Se prepară silicon chitos şi se aplică pe lingură în regiunea bolţii palatine; lingura se
inseră în cavitatea bucală până la stabilirea unui contact între suprafeţele ocluzale ale
dinţilor şi stopurile din masă termoplastică; excesul de silicon chitos se elimină cu o lamă
de bisturiu; C. Se aplică masă termoplastică ramolită în regiunea distală a lingurii, care se
inseră din nou în cavitatea bucală; pacientul este invitat să execute manevra Valsalva şi
mişcări de modelare marginală; medicul contribuie şi el prin presiuni digitale exercitate
86
 exobucal la modelarea marginală a masei termoplastice; se răceşte kerr-ul cu un spray de
apă şi se scoate lingura din cavitatea bucală; D. După eliminarea stopurilor din masă
termoplastică, lingura standard individualizată este pregătită pentru amprentare.

Se alege un alginat cu un timp de priză normal (circa 3 minute).

Materialul se prepară respectând indicaţiile producătorului. Pulberea se
omogenizează prin răsturnarea recipientului înainte de fiecare utilizare.
Asistenta încarcă lingura cu alginat, în timp ce medicul aplică cu degetul
arătător alginat pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor posteriori şi pe feţele
orale ale frontalilor. Lingura se inseră în cavitatea bucală, se orientează
paralel cu suprafeţele ocluzale ale dinţilor posteriori şi se aplică pe arcada
dentară după o direcţie perpendiculară pe planul de ocluzie. Lingura este
menţinută în cavitatea bucală până la priza completă a alginatului. Cu un jet
de aer se întrerupe închiderea de ventil, favorizând dezinserţia lingurii de pe
câmp. Aceasta se realizează pe o direcţie perpendiculară pe planul de
ocluzie, evitându-se mişcările de basculare (fig. 6.3). Se verifică dacă
amprenta reproduce cu fidelitate întreaga arcadă dentară şi dacă alginatul nu
este desprins din lingură.

A B
A din
Fig. 6.2. Individualizarea lingurii standard mandibulare: A. Aplicarea celor trei stopuri
masă termoplastică cu grosimea de 3 mm; B. Închidere marginală cu masă termoplastică,
care permite modelarea adecvată a fundului de sac vestibular, înpiedică refluarea
materialului de amprentare spre distal şi asigură grosimea uniformă a acestui material după
îndepărtarea stopurilor din masă termoplastică.

87
 A B
Fig. 6.3. Tehnica corectă de dezinserţie a amprentei maxilare de pe câmp (A şi B)

Amprentele cu alginat se spală sub un jet de apă, se dezinfectează şi

se păstrează într-un higrofor. Modelul de studiu se toarnă din ghips de clasa
a IV-a în maximum 30 de minute după amprentare. Medicii care nu au un
laborator în apropierea cabinetului vor învăţa să toarne modele de studiu.
Pentru a obţine un model de studiu cu suprafeţe netede se impune pregătirea
amprentei. Pe suprafaţa alginatului se presară pulbere de ghips, care se
umezeşte cu apă; după 2 minute, timp în care ghipsul a înglobat mucina în
exces aflată pe suprafaţa alginatului, se spală amprenta și se dezinfectează.
Modelul de studiu turnat se analizează cu lupa şi se elimină
eventualele mici plusuri (fig. 6.4). Prezenţa unor bule de aer impune
reluarea amprentei.

Fig. 6.4. Modele de studiu precise, fără plusuri sau bule de aer.

Pentru analiza ocluzală a modelelor de studiu se recomandă

utilizarea unui articulator semi-adaptabil de tip arcon.
Primul model montat în acest articulator va fi cel maxilar.
Trebuie să existe o compatibilitate între articulatorul semi-adaptabil
arcon pe care se va realiza analiza ocluzală și arcul facial anatomic utilizat
pentru montarea primului model în articulator.

88
 6.2. MONTAREA MODELULUI DE STUDIU MAXILAR ÎNTR-UN
ARTICULATOR SEMIADAPTABIL ARCON CU AJUTORUL
ARCULUI FACIAL ANATOMIC
Modelul de studiu maxilar va fi montat într-un articulator
semiadaptabil arcon folosind planul de referință definit de:
• axa balama terminală (care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari plasaţi în relație centrică - RC);
• un punct de referinţă anterior; în funcţie de tipul de articulator şi de
arc facial folosit, acesta poate fi: orbitale (planul de la Frankfurt),
subnasale sau acanthion (planul lui Camper) sau vârful nasului
(planul orizontal al pacientului).
În continuare vom exemplifica determinarea raportului dintre arcada
dentară maxilară şi planul de referință definit de ABT și orbitale folosind
arcul facial al sistemului SAM (al cărui design se bazează pe planul de la
Frankfurt17). Sistemul mai include, printre altele, un stand de transfer și un
articulator semiadaptabil arcon, care permite reglarea individualizată a
unghiului de ghidaj condilian, unghiului Bennett fiind fix.
Arcul facial al sistemului SAM este un arc facial anatomic (fig 6.5).
El nu necesită determinarea precisă a punctelor ABT.

Fig. 6.5. Componentele arcului facial anatomic al sistemului SAM (având ca plan de

17
Planul de la Frankfurt este un plan orizontal de referință care trece prin punctele
Orbitale (punctul cel mai inferior al marginii inferioare a orbitei stângi) și Porion (punctul
cel mai superior al marginii superioare a conductului auditiv extern).
.

89
 referință planul de la Frankfurt)

Vom parcurge următoarele etape de lucru:

• pregătirea arcului facial; pe cadrul în formă de U al arcului facial se
montează olivele auriculare și stopul nazal prevăzut cu indicatorul
Orbitale;
• alegerea şi pregătirea furculiţei ocluzale adecvate; pe suprafaţa
furculiţei se aplică trei stopuri din masă termoplastică (două posterioare şi
unul anterior) – fig. 6.6.A; masa termoplastică se ramoleşte şi furculiţa
ocluzală se centrează și se inseră endobucal pe suprafeţele ocluzale maxilare
(fig. 6.6.B); în masa termoplastică vor rămâne impresiunile cuspizilor şi ale
marginilor incizale maxilare, fără ca metalul să transpară la acest nivel; se
introduc două rulouri de vată între suprafaţa inferioară a furculiţei ocluzale
şi dinţii mandibulari; în cazul utilizării unor furculițe ocluzale din plastic se
preferă aplicarea pe suprafața lor a unui silicon cu reacție de adiție pentru
înregistrări interocluzale (de exemplu Futar D de la Kettenbach);

A B
A
Fig. 6.6. Furculiţa ocluzală pregătită (A) şi introdusă în cavitatea bucală a pacientei (B).

• se aplică arcul facial pe pacientul plasat înr-un scaun dentar înclinat

la 45°; pacienta își inseră olivele auriculare în conductele auditive externe
cât mai anterior posibil; se strâng șuruburile care transformă cadrul în formă
de U într-un sistem rigid; stopul nazal se aplică la baza nasului pacientului
într-o poziție fermă și se strânge șurubul corespunzător; se verifică ca
indicatorul Orbitale să fie plasat la nivelul marginii inferioare a orbitei
stângi, paralel cu linia interpupilară, cât mai orizontal posibil (fig. 6.7.B); de
asemenea se verifică ca brațul lateral al arcului facial să fie paralel cu planul
de la Frankfurt (fig 6.7.A);
90
 • articulația mobilă se atașează la arcul facial și apoi se conectează la
furculița ocluzală; se strânge dispozitivul de blocare al articulației mobile.
• se lărgesc șurubul stopului nazal și șuruburile care transformă cadrul
în formă de U al arcului facial într-un sistem rigid; arcul facial se
îndepărtează de pe pacient.

A B
A
Fig. 6.7. Orientarea arcului facial în funcţie de planul de la Frankfurt (A). Indicatorul
Orbitale să fie plasat la nivelul marginii inferioare a orbitei stângi, paralel cu linia
interpupilară, cât mai orizontal posibil (B)

https://www.youtube.com/watch?v=90LMK8T-8Yw (de la minutul 3:15).

Ansamblul format de furculița ocluzală - articulația mobilă cu

dispozitivul de blocare se îndepărtează de pe cadrul în U al arcului facial și
se aplică pe standul de transfer, care va fi trimis în laborator.
Se montează modelul maxilar în articulatorul semi-adaptabil arcon
SAM folosind înregistrarea cu arcul facial (fig. 6.8).

Fig. 6.8. Montarea modelului maxilar într-un articulator semi-adaptabil arcon SAM
folosind înregistrarea cu arcul facial fixată pe standul de transfer.
91
6.3. ÎNREGISTRAREA INTEROCLUZALĂ CU CONDILII PLASAŢI
ÎN RELAŢIE CENTRICĂ ŞI MONTAREA MODELULUI DE
STUDIU MANDIBULAR ÎN ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL
ARCON

În continuare se urmăreşte montarea modelului de studiu mandibular

în raport cu cel maxilar cu ajutorul înregistrărilor interocluzale.
În vederea analizei ocluzale pe articulatorul semiadaptabil arcon,
aceste înregistrări vor satisface următoarele condiţii:
• cei doi condili mandibulari vor fi plasaţi în RC18; prin urmare se va
evita depăşirea valorii de 20 – 25 mm a distanţei interincizale, care coincide
cu debutul translaţiei ansamblului condil - disc pe panta posterioară a
tuberculului articular;
• înregistrarea interocluzală va fi realizată cu 1 – 2 mm înainte de
primul contact ocluzal în ocluzia de relație centrică (ORC).

Înregistrările interocluzale impun următoarele etape de lucru:

• ghidarea unimanuală a mandibulei în RC;
• pacientul este invitat să „ridice mandibula pe dinții posteriori” până
la primul contact ocluzal pe acești dinţi şi să indice partea pe care se
produce contactul respectiv (uni – sau bilateral);
• o bucată de masă termoplastică se ramoleşte la lampa de spirt şi se
aplică pe marginile incizale maxilare (fig. 6.9.A); medicul ghidează
mandibula unimanual în RC, pacientul „ridică mandibula pe dinții
posteriori” şi se opreşte în momentul în care mai există 1 – 2 mm până la
producerea primului contact ocluzal în ORC, la nivelul dinților posteriori
(fig. 6.9.B); punctul interincisiv mandibular trebuie să coincidă cu cel
maxilar şi cu planul medio-sagital al feţei;
• masa termoplastică se răceşte cu un jet de aer şi se îndepărtează din
cavitatea bucală;
• cu o freză montată în piesa dreaptă se modelează un platou palatinal
orientat perpendicular pe axul longitudinal al incisivilor mandibulari (fig.
6.10); se va evita exercitarea unor presiuni exagerate, care duc la încălzirea

18
Relaţia centrică este poziţia cea mai antero-superioară a condilului în care există o
contiguitate între condil – zona intermediară subţire a discului – panta posterioară a
tuberculului articular. Nu este o poziţie ligamentară. Este o poziţie limitată de structurile
osoase articulare. Relaţia centrică este reproductibilă, fiind de bază la montarea modelelor
în simulatoare.
92
masei termoplastice şi la „încărcarea” frezei;
• se verifică plasarea condililor în RC în momentul în care marginile
incizale mandibulare vin în raport cu platoul palatinal al stopului frontal din
masă termoplastică;
• pe suprafeţele ocluzale mandibulare se aplică cu pistolul un silicon
cu reacţie de adiţie special pentru înregistrări interocluzale (de exemplu
Futar D – Kettenbach); pacientul este invitat „ridice mandibula pe dinții
posteriori” până la contactul lejer al incisivilor mandibulari cu stopul
frontal, în timp ce medicul ghidează unimanual mandibula în RC (fig. 6.11);

A B
B
Fig. 6.9. Crearea stopului frontal din masă termoplastică în RC (A şi B)
A
A

Fig. 6.10. Modelarea platoului palatinal

Fig. 6.11. Înregistrări interocluzale din silicon cu reacţie de adiţie special

93
 • înregistrările interocluzale se îndepărtează din cavitatea bucală după
priza materialului; cu o freză montată la piesa dreaptă se îndepărtează
„amprentele” ambrazurilor ocluzale şi ale reliefului ocluzal negativ (şanţuri,
fose); rămân doar impresiunile vârfurilor cuspidiene, favorizându-se astfel
adaptarea perfectă a modelelor de studiu pe înregistrările interocluzale.
Înregistrările interocluzale se aşează pe suprafaţa ocluzală a
modelului de studiu maxilar montat în articulatorul semiadaptabil arcon. În
continuare, modelul de studiu mandibular se aplică în impresiunile
înregistrărilor interocluzale şi se ghipsează modelul respectiv în articulatorul
semiadaptabil (Fig. 6.12.).
În literatura de specialitate, materialele recomandate pentru
înregistrările interocluzale sunt foarte diverse (ceruri armate, polieteri,
siliconi cu reacţie de adiţie speciali, mase termoplastice etc.). În opinia
noastră tehnica descrisă mai sus, folosind siliconi cu reacţie de adiţie
speciali dă rezultate foarte exacte şi reproductibile.

Fig. 6.12. Montarea modelului mandibular într-un articulator semi-adaptabil arcon SAM cu
ajutorul înregistrărilor interocluzale din masă termoplastică şi silicon cu reacţie de adiţie
special.

6.4. PROGRAMAREA UNGHIULUI DE GHIDAJ CONDILIAN (A

ÎNCLINĂRII PANTEI POSTERIOARE A TUBERCULULUI
ARTICULAR SAU A ÎNCLINĂRII TRAIECTULUI CONDILIAN
SAGITAL)

Pentru analiza ocluzală a modelelor de studiu este suficient un

articulator semiadaptabil arcon, care permite reglarea individuală a
94
unghiului de ghidaj condilian și/sau a unghiului Bennett.
Unghiul pantei posterioare a tuberculului articular în raport cu planul
de la Frankfurt (unghiul de ghidaj condilian) se măsoară indirect, pe un
articulator semi-adaptabil arcon, folosind înregistrări interocluzale în
propulsie (fig. 6.13 şi 6.14).
Valoarea acestui parametru poate fi diferită pentru ATM stângă şi
dreaptă.
Valoarea unghiului Bennett19 (15 - 20°) este prestabilită pentru
articulatorul semiadaptabil SAM din imagini.
Prin urmare, unghiul de ghidaj condilian, care influențează mișcarea
de propulsie, este individualizat, pe când unghiul Bennett, care influențează
mișcarea de lateralitate controlaterală, are valoare fixă.

A B
B A
A B
A

C D
B B
A A
B B
A A

19
Unghiul Bennett este format de traiectul condilului orbitant în lateralitate (spre anterior,
medial şi inferior) cu planul sagital (observat în plan orizontal).
95
 E
Fig. 6.13. Realizarea înregistrărilor interocluzale în propulsie: se trasează o linie verticală
B
care trece prin punctul interincisiv maxilar şi mandibular (A); se marchează mijlocul
A a primului premolar
caninului maxilar şi se mai trasează o linie verticală pe faţa vestibulară
B
mandibular (distanţă fiind de 5 mm între cele două repere) - B; pacientul execută o mişcare
de propulsie până în momentul în care reperul premolar ajunge în dreptulA celui canin (C); se
fixează poziţia respectivă cu ajutorul unui stop frontal din masă termoplastică (restul
dinţilor este în inocluzie) - D; se realizează înregistrările interocluzale în propulsie din
silicon cu reacţie de adiţie special (E).

A B
B A
A B
B A
A

C D
B D
Fig. 6.14. Citirea unghiului de ghidaj condilian: se deblochează boxele articulare şi modelul
maxilar se aplică în impresiunile înregistrărilor interocluzale în propulsie (A); prinBrotirea
A
B permanent al "condilului" cu panta de ghidaj
boxelor articulare se obține un contact A
articular (B); se citeşte valoarea unghiului
A de ghidaj condilian pentru ATM stângăB(C) şi
dreaptă (D). A
În continuare, articulatorul se închide până la primul contact ocluzal
din ORC şi analiza ocluzală poate începe.
96
 7. EXAMENUL CLINIC AL OCLUZIEI DENTARE

• Examenul ocluzal general:

- Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie
- Analiza planului de ocluzie
- Examinarea arcadelor dentare
- Semnele odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale
• Examenul ocluzal specific în:
- Ocluzia de relaţie centrică
- Poziţia de intercuspidare maximă
- Protruzie
- Laterotruzie (stângă şi dreaptă)
- Mișcările parafuncționale

Ocluzia funcţională (cu protecție mutuală) poate fi definită prin

acele criterii care s-au dovedit a fi cel mai puţin patogene pentru un număr
mare de subiecţi (dentați, edentați parțial sau restaurați prin proteze parțiale
fixe de întindere mică), pe o perioadă de timp îndelungată:
• În ORC se stabilesc contacte ocluzale multiple, simultane şi
echilibrate (egale şi simetrice) ale tuturor dinţilor posteriori; condilii se
găsesc în RC, o poziței articulară stabilă (poziția antero-superioară a
ansamblului condil-disc pe panta posterioară a tuberculului articular); în
schimb contactele ocluzale din ORC sunt instabile la pacienții cu long
centric20, deoarece iau naștere între pantele meziale ale tuturor cuspizilor de
sprijin maxilari și pantele distale ale tuturor cuspizilor de sprijin
mandibulari; în momentul în care pacientul este invitat să strângă dinții,
mandibula alunecă anterior și superior din ORC în IM (alunecare în
centric);
• În PIM se realizează un număr maxim de stopuri centrice stabile,
simultane şi echilibrate (egale şi simetrice). Ele asigură transmiterea forţelor
ocluzale în axul lung al dinţilor posteriori. La nivelul dinţilor frontali
contactele ocluzale sunt mai slabe decât la nivelul dinţilor laterali, ele
neavând importanţă în menţinerea DVO;
• Coincidenţa ORC cu PIM (point centric21) combină stabilitatea

20
La pacienții cu long centric, ORC nu coincide cu PIM.
21
La pacienții cu point centric, ORC coincide cu PIM.
97
articulară cu cea ocluzală (stabilitate ortopedică);
• În prezenţa unui long centric, se tolerează o alunecare în centric
(slide in centric) anterioară şi superioară din ORC în PIM de maximum 2
mm, înscrisă în plan medio-sagital;
• Există o DVO corectă, în acord cu lungimea optimă de contracţie
a muşchilor ridicători;
• În mişcarea de protruzie există un ghidaj anterior eficient, cu
dezocluzia tuturor dinţilor posteriori;
• În mişcarea de laterotruzie se produce un ghidaj lateral adecvat
de partea lucrătoare şi dezocluzie de parte lucrătoare și nelucrătoare.
Ghidajul preferat este cel canin.
Nu toţi pacienţii satisfac criteriile ocluziei funcţionale. Unii dintre
ei posedă mici dizarmonii ocluzale, la care SSG s-a adaptat (ocluzia
habituală sau de obişnuinţă). Din acest motiv, şlefuirea selectivă
recunoaşte indicaţii foarte precise:
• dizarmonii ocluzale acute (de dată recentă), care au condus la
semne și/sau simptome de disfuncție ocluzală și/sau temporo-
mandibulară (ocluzie traumatică) - de exemplu dizarmonii ocluzale care
apar între dinții naturali consecutiv fenomenelor de uzură dentară exagerată
și/sau migrărilor dentare;
• dizarmonii ocluzale acute (de dată recentă) iatrogene
(obturaţii noi, restaurări protetice noi cu un modelaj ocluzal inadecvat),
care au condus la semne și/sau simptome de disfuncție ocluzală și/sau
temporo-mandibulară (ocluzie traumatică);
• dizarmonii ocluzale cronice, când toleranţa fiziologică
individuală a fost depăşită şi au apărut semne și/sau simptome de
disfuncție ocluzală și/sau temporo-mandibulară (ocluzie traumatică);
• echilibrarea ocluzală preprotetică, pentru a evita
introducerea unor noi dizarmonii ocluzale, care ar putea epuiza
capacitatea de adaptare a SSG;
• echilibrarea ocluzală a obturaţiilor şi restaurărilor protetice
noi (în momentul inserării în cavitatea bucală);
• stabilizarea contactelor ocluzale după tratamente ortodontice.
În unele cazuri, dizarmoniile ocluzale constituie efectul DTM
(malocluzia acută), nu cauza sa; diagnosticul diferenţial nu este întotdeauna
uşor de realizat; se impune o anamneză foarte atentă, un examen detaliat al
SSG şi purtarea unei şine ocluzale în scop diagnostic.
Prin urmare, examenul ocluzal este foarte important pentru un

98
diagnostic corect şi include următoarele etape:
• examenul ocluzal general, care identifică: modificarea
nefiziologică, în plus sau în minus, a DVO; denivelarea curbelor de ocluzie
(von Spee, Wilson); breşe edentate întinse, complicate cu migrarea dinţilor
vecini şi antagonişti; calitatea restaurărilor existente; un accent deosebit se
pune pe depistarea semnelor odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale;
• examenul ocluzal specific vizează contactele ocluzale din ORC,
PIM, protruzie, laterotruzie (dreaptă, stângă) și în mișcările parafuncționale
(mai ales cele din timpul practicării bruxismului).
Prag de toleranţă Prag de toleranţă

Asimptomatic DISFUNCŢIE
Echilibrare
ocluzală

Dizarmonie Dizarmonie
ocluzală ocluzală
cronică cronică Ocluzie
(ocluzie (ocluzie terapeutică
habituală) traumatică)

7.1. EXAMENUL OCLUZAL GENERAL

Examenul ocluzal general cuprinde etape distincte, după cum

urmează: evaluarea DVO, analiza planului de ocluzie, examinarea celor
două arcade dentare, depistarea semnelor odonto-parodontale ale disfuncţiei
ocluzale.
7.1.1. EVALUAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE
Dimensiunea verticală de ocluzie reprezintă dimensiunea etajului
inferior al feţei (măsurată între două puncte de reper - subnasale şi
gnathion) atunci când pacientul realizează contacte ocluzale în PIM.
Dimensiunea verticală de ocluzie poate fi modificată în plus sau în
minus.
99
 Dimensiunea verticală de ocluzie este diminuată la edentatul total şi
în edentaţii parţiale întinse, cu pierderea stopurilor centrice stabile din PIM.
Este vorba în special de edentaţiile clasa I-a Kennedy, uni- sau bimaxilare
(fig. 7.1). În aceste condiţii se constată aspectul îmbătrânit al pacientului,
diminuarea eficienţei masticatorii, dureri cervico-faciale, disfuncţii
musculare şi articulare etc. Uzura dentară exagerată generalizată, provocată
printr-o activitate parafuncţională, se poate asocia cu o diminuare a DVO
sau nu; în unele cazuri, egresia dinților uzați împiedică modificarea DVO
(compensație dento-alveolară). Corectarea DVO se va efectua printr-o
creștere cu maximum 3 mm, pentru a permite structurilor SSG să se
adapteze la noua situaţie. În cazurile mai dificile se va recurge la restaurări
protetice provizorii.
O DVO exagerată se observă mai ales în cazul unor restaurări
protetice incorecte. Ea se caracterizează prin: absenţa unei armonii faciale
(buzele se ating cu dificultate, faţa este crispată şi inexpresivă), tulburări de
fonaţie (la pronunţia bilabialelor m, p, b şi a labiodentalelor f, v), dificultăţi
masticatorii şi de deglutiţie. Prin suprimarea spaţiului de inocluzie
fiziologică se pot declanşa oboseala şi spasmul muşchilor ridicători ai
mandibulei.

Fig. 7.1. Edentaţie maxilară clasa I-a Kennedy (biterminală), combinată cu o

edentație mandibulară clasa a III-a Kennedy (intercalată) caracterizată prin pierderea
stopurilor centrice posterioare în PIM. Consecutiv apare diminuarea DVO şi migrarea
dinţilor frontali suprasolicitaţi.

Reevaluarea DVO se poate realiza prin mai multe metode, care

se coroborează în clinică:
• Metoda fonetică
În cursul pronunţării fonemei „S” limba ocupă poziţia cea mai înaltă
pe care o poate avea în cursul vorbirii, antrenând cu ea obligatoriu corpul
mandibulei (homotropie linguo-mandibulară). În acest moment se măsoară
dimensiunea verticală fonetică (DVF) între cele două repere (subnasale şi
gnathion). DVO se obţine scăzând din DVF valoarea spaţiului minim de

100
vorbire (Silverman) de 1 - 1,5 mm, adică distanţa dintre suprafeţele
ocluzale ale dinţilor când pacientul pronunță „pas cu pas”.
• Metoda determinării poziţiei de postură a mandibulei22
Pacientul este invitat să stea cu spatele drept, capul nesusţinut de
tetieră şi privirea îndreptată la infinit. Se recomandă crearea unor condiţii
propice pentru relaxarea pacientului. Medicul trebuie să fie calm şi nu
trebuie să se grăbească. Pacientul este încurajat să-şi relaxeze complet
muşchii masticatori şi faciali, în timp ce buzele se ating uşor. În aceste
condiţii de contracţie tonică minimă, echilibrată, a muşchilor ridicători şi
coborâtori, mandibula va fi plasată în poziţia de postură (PP). Cu un compas
se măsoară distanţa dintre subnasale şi gnathion. Această valoare reprezintă
dimensiunea verticală posturală (DVP).
Adoptarea PP poate fi verificată prin:
- pronunţarea fonemei „M”, izolată sau în cadrul unor cuvinte cum
sunt „mama”, „Ema”;
- măsurători faciale care evaluează satisfacerea unor proporţii
antropometrice:
➢ în PP a mandibulei trebuie să se stabilească un raport de
egalitate între distanţa dintre fanta labială şi unghiul extern al
ochiului şi distanţa dintre punctul subnasale şi gnathion;
măsurătorile se vor efectua cu ocluzometrul Willys (fig. 7.2);
➢ compasul proporţiei de aur permite să se aprecieze dacă există
un raport de 5:3 între dimensiunea etajului inferior al feţei când
cavitatea bucală este larg deschisă şi aceeași dimensiune când
mandibula este în PP;
- deglutiţie.

Fig. 7.2. Ocluzometrul Willys.

22
Poziţia de postură este poziţia mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar în care există un echilibru între
tonusul muşchilor antagonişti. Contracţia tonică este reflexă, antigravitaţională. Unicul stimul care acţionează este
greutatea mandibulei, care tracţionează fusele neuro-musculare. Poziţia de postură nu prezintă o activitate
electromiografică minimă. Aceasta din urmă caracterizează poziţia de repaus a mandibulei, aflată la circa 6 - 8 mm
de PP.
101
 DVO se obţine scăzând din DVP valoarea spaţiului de inocluzie
fiziologică (Thompson), adică distanţa dintre suprafeţele ocluzale ale
dinţilor când mandibula se găseşte în PP. În mod normal, valoarea medie a
acestui spaţiu este de 2 - 4 mm.
Atenţie! DVP nu este constantă în decursul vieţii. Ea variază în
funcţie de numeroşi factori: fizici (frig, căldură, presiune atmosferică),
analgezice, anxiolitice, starea de oboseală, nivelul stresului. Experienţa
clinică a demonstrat că ea poate varia și de la o măsurătoare la alta, la
acelaşi pacient.
Prin urmare, determinarea DVO pornind de la DVP trebuie
privită cu multă prudență şi coroborată întotdeana cu rezultatele metodei
fonetice.

7.1.2. ANALIZA PLANULUI DE OCLUZIE

Se analizează endobucal nivelul şi direcţia planului de ocluzie. În
prezenţa unor cazuri mai dificile se recomandă şi examinarea modelelor de
studiu montate în articulator.
Planul de ocluzie este definit ca suprafaţa virtuală determinată prin
unirea marginilor incizale cu vârfurile cuspidiene ale dinţilor laterali. El
reprezintă curba medie a suprafeţelor ocluzale.
Planul de ocluzie este compus din:
- curba sagitală a lui von Spee;
- curba transversală a lui Wilson;
- curba frontală.
Se recomandă respectarea individualizată a acestor curbe.
Curba sagitală a lui von Spee trece prin vârfurile cuspizilor
vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari şi se continuă pe
marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei (fig. 7.3).
Curba lui von Spee poate fi evidenţiată prin aşezarea unei rigle pe
cuspidul vestibular al primului premolar
mandibular şi pe faţa ocluzală a ultimului
molar de pe aceeaşi hemiarcadă (fig. 1.11).
Adâncimea ei maximă se află la nivelul
molarului prim permanent mandibular (1 –
3 mm).
Accentuarea și/sau curbei lui von
Spee poate fi provocată de:
Fig. 7.3. Curba lui von Spee
- migrarea verticală a dinţilor anta-
102
gonişti unor leziuni coronare întinse sau unor breşe edentate neprotezate;
- migrările orizontale (basculări, rotaţii) ale dinţilor limitanţi ai
breşei edentate (fig. 7.4);
- restaurări protetice cu relief ocluzal defectuos.
Accentuarea și/sau denivelarea curbei lui von Spee pot avea un efect
nociv în protruzie; pot să apară interferenţe ocluzale nelucrătoare la nivelul
dinţilor posteriori. Aceştia sunt obligaţi să suporte solicitări ocluzale para-
axiale, cu direcție orizontală sau oblică, care pot prejudicia parodonțiul de
susținere al dinților posteriori.

Fig. 7.4. Pierderea unui singur dinte poate

influenţa negativ stabilitatea ambelor
arcade dentare. 3.7 şi 3.8 au basculat mezial,
3.5 s-a distalizat, iar 2.6 a migrat vertical,
denivelând curba lui von Spee.

Corectarea curbei va fi precedată în mod obligatoriu de verificarea

ghidajului anterior, care este condiţionat la rândul lui de morfologia şi
poziţia dinţilor frontali. Curba lui von Spee poate fi cu atât mai accentuată
cu cât overbite-ul frontal este mai mare și overjet-ul frontal este mai mic. De
exemplu, în cazul relațiilor interincisive clasa a II-a, subdiviziunea II, curba
lui von Spee accentuată nu va provoca interferențe ocluzale de parte
nelucrătoare în protruzie.
Remodelarea curbei lui von Spee se realizează prin: tratament
ortodontic, şlefuire selectivă,
coronoplastie, extracţia dinţilor cu sau
fără alveoloplastie sau restaurarea
protetică a morfologiei dinţilor
cuspidaţi.
Se urmăreşte restaurarea
stopurilor centrice în PIM şi eliminarea
interferenţelor ocluzale de parte
nelucrătoare în protruzie.
Curba transversală a lui Fig. 7.5. Curba lui Wilson
Wilson rezultă din înclinarea vestibulară
a dinţilor posteriori maxilari şi înclinarea
103
linguală a dinţilor posteriori mandibulari (fig. 7.5). Curba respectivă are
concavitatea orientată superior.
Curba lui Wilson poate fi mate-rializată pe modelul de studiu prin
aplicarea a două rigle pe suprafeţele ocluzale ale premolarilor sau molarilor
mandibulari. Cele două rigle delimitează cu orizontala un triunghi cu
înălţimea de 5 cm (fig. 1.17.A).
Aprecierea concavităţii curbei lui Wilson prezintă o importanţă
deosebită pentru anticiparea dezocluziei dinţilor posteriori în mişcarea de
laterotruzie. Accentuarea curbei (de exemplu prin vestibularizarea exagerată
a dinţilor posteriori maxilari) poate da naştere la interferenţe ocluzale de
parte nelucrătoare şi/sau lucrătoare în laterotruzie.
Înainte de corectarea curbei lui Wilson se va evalua overbite-ul și
overjet-ul caninilor, care influențează direcția și amplitudinea mișcării
mandibulare de laterotruzie.
Curba frontală normală (cu convexitatea în jos) asigură un ghidaj
anterior eficient, o fonaţie corectă şi un aspect estetic plăcut. Un aspect
concav al curbei perturbă adeseori funcţiile SSG.
Curburile planului de ocluzie sunt atenuate mult în cazul uzurilor
dentare patologice provocate de bruxism.

7.1.3. EXAMINAREA ARCADELOR DENTARE

Se urmăreşte:
- forma, simetria şi integritatea arcadei dentare;
- numărul dinţilor prezenţi pe arcade;
- numărul şi topografia breşelor edentate (clasificarea edentaţiei
parţiale după Kennedy);
- poziţia dinţilor pe arcadă, cu evidenţierea situaţiilor deosebite
(basculare, rotaţie, înghesuire, diasteme, erupţie parţială, extruzie/egresie);
- tipul şi calitatea restaurărilor.

7.1.4. SEMNELE ODONTO-PARODONTALE ALE DISFUNCŢIEI

OCLUZALE
Semnele odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale sunt:
❖ reversibile: mobilitate dentară exagerată, fremitus23, odontalgie,
migrarea dinţilor în absenţa parodontitei;

23
Fremitusul este „vibraţia” anormală a unui dinte care realizează un contact prematur în
PIM.
104
 ❖ ireversibile: faţete de uzură, abfracţii24, fisuri de smalţ, fracturi
dentare corono-radiculare, retracţii gingivale.
Manifestările izolate ale disfuncţiei ocluzale, provocate de o
dizarmonie ocluzală pe unul sau câţiva dinţi, trebuie diferenţiate de
manifestările generalizate ale suprasolicitării din cazul bruxismului. La
pacienţii cu bruxism se observă adeseori amprenta dinţilor pe marginile
limbii şi muşcarea obrazului de către pacient.
Manifestările parodontale ale disfuncţiei ocluzale sunt denumite
traumă ocluzală primară.

7.2. EXAMENUL OCLUZAL SPECIFIC

Analiza ocluzală urmăreşte depistarea dizarmoniilor ocluzale, care

împiedică realizarea unor raporturi stabile şi armonioase între arcadele
dentare, cu eventuale efecte nocive asupra tuturor componentelor SSG.
Contactele ocluzale nedorite sunt reprezentate de contacte premature
şi interferenţe ocluzale.
Contactul prematur este orice contact al dinţilor antagonişti care
perturbă PIM sau ORC.
Interferenţele ocluzale se referă la contactele dento-dentare
patologice care interferă sau împiedică mişcările mandibulare fiziologice,
armonioase (protruzie, laterotruzie).
Un contact ocluzal nedorit poate fi identificat clinic prin mai multe
metode:
- materiale colorante; se utilizează în special hârtia de articulaţie,
aplicată pe dinţii uscaţi în prealabil; în cazul pacienților cu dinți naturali se
recomandă hârtie de articulație cu grosimea de 40µ (de la firmele Bausch
sau Hanel); se mai poate apela la spray-ul de ocluzie;
- pacientul indică medicului zona în care percepe primul contact
ocluzal;
- inspecţia tiparului contactelor dentare în diferite mişcări voluntare
sau ghidate ale mandibulei; în prezenţa unei dizarmonii ocluzale,
mandibula deflectează de la traiectul său normal; această deflectare
afectează negativ funcţionalitatea muşchilor masticatori, a căror contracţie
este asimetrică; de exemplu alunecarea în centric care nu este înscrisă în
plan medio-sagital;

24
Abfracţia reprezintă pierderea patologică de țesuturi dure dentare cervicale din cauza
suprasolicitării ocluzale.
105
 - folii de plastic, staniol sau mătase dentară; aceste materiale se
aplică între dinţii antagonişti şi asupra lor se exercită o tracţiune; dacă ele
sunt reţinute, înseamnă că există un contact interdentar la nivelul respectiv;
- zgomotul ocluzal; invităm pacientul să lovească dinţii, menţinând
buzele strânse. Poziţia de intercuspidare maximă trebuie să fie în
concordanţă cu contracţia musculară simetrică. Sunetul este clar, net, când
contactele ocluzale sunt stabile şi acţiunea musculară este echilibrată. În
schimb, un zgomot mat, surd, relevă prezenţa unui contact prematur în PIM;
- identificarea semnelor de disfuncţie ocluzală la nivelul unor dinţi
izolaţi.
La metodele clinice de mai sus se poate asocia analiza contactelor
ocluzale cu sisteme cu senzori mecanici.
Sistemele cu senzori mecanici
(traductori de presiune, de exemplu T-Scan
III al firmei Tekscan) au drept componentă
esenţială o reţea de senzori tensometrici
înglobată într-un suport în formă de
potcoavă, inserabil între cele două arcade
Fig. 7.6. Reţea de senzori (fig. 7.6). Suportul este suficient de subţire
tensometrici. pentru a permite o analiză ocluzală exactă.
Pe măsură ce apar, contactele
ocluzale solicită în mod diferit senzorii de
presiune (tensometrici); semnalele provenite
de la aceştia sunt digitalizate şi afişate pe
monitorul sistemului sub forma unei „hărţi”
pe care se poate observa amplitudinea
forţelor ocluzale şi momentul - decalajul
temporal - al apariţiei contactelor ocluzale
(fig. 7.7). Rigurozitatea datelor obţinute
depăşeşte capacitatea de evaluare clinică
uzuală şi prin aceasta, examenul se
Fig. 7.7. Ocluzograma obţinută dovedeşte un ajutor preţios pentru analiza
cu T-Scan III. ocluzală de „fineţe”.

7.2.1. ANALIZA CONTACTELOR ÎN OCLUZIA DE RELAŢIE

CENTRICĂ
Relaţia centrică este definită ca poziţia mandibulei faţă de maxilar
şi baza craniului în care condilii se găsesc în poziţia antero-superioară, pe
panta posterioară a tuberculului articular, în raport cu porţiunea intermediară
106
subţire a discului articular (fig. 7.8). Mandibula poate executa o mişcare de
rotaţie pură în jurul axei balama terminale, care trece prin cei doi condili
plasaţi în RC (până la o distanţă interincizală de circa 20 – 25 mm). Pentru
aprecierea contactelor ocluzale în ORC, practicianul va ghida mandibula în
RC şi pacientul va fi invitat să „ridice mandibula pe dinţii posteriori”
până percepe primul contact ocluzal la nivelul acestor dinți.
Pacientul este rugat să relaxeze muşchii masticatori cu o voce
blândă, plină de înţelegere. Ghidarea mandibulei în RC se poate realiza prin
metoda unimanuală sau bimanuală (Dawson).
A. Metoda unimanuală. Medicul se plasează în faţa pacientului şi
aplică policele mâinii drepte pe suprafaţa vestibulară a incisivilor
mandibulari (fig. 7.9.C). Se va evita compresiunea dureroasă a buzei
inferioare. Celelalte degete ale mâinii drepte sprijină mandibula. Indexul şi
policele mâinii stângi se aplică pe suprafaţa vestibulară a caninilor maxilari.
Cavitatea bucală a pacientului este întredeschisă. Pacientul este invitat să
„ridice mandibula pe dinţii posteriori”, în timp ce medicul îşi retrage
progresiv policele dintre incisivi. În acest fel, rezultanta forţelor exercitate
de muşchii ridicători ai mandibulei plasează condilii în RC.

Fig. 7.8. Relaţia centrică este raportul

mandibulei faţă de maxilar şi baza craniului
în care condilii (C) se găsesc în poziţia
antero-superioară pe panta posterioară a
tuberculului articular (TA) şi articulează cu
porţiunea intermediară subţire a discului
(DA).

B. Metoda bimanuală. Pacientul este plasat în decubit dorsal, cu

mentonul orientat în sus (fig. 7.9.A). Medicul stă înapoia pacientului.
Policele ambelor mâini se sprijină pe simfiza mentonieră, iar celelalte patru
degete pe marginea inferioară a mandibulei (pe os, nu pe ţesuturile moi ale
gâtului). Cavitatea bucală a pacientului este întredeschisă. Policele
realizează o presiune postero-inferioară pe menton. Simultan, pe marginea
inferioară a mandibulei şi pe unghiul mandibular se exercită o forţă cu
direcţie superioară. Solicitarea rezultantă va conduce condilii în poziţia
antero-superioară pe panta posterioară a tuberculului articular (fig. 7.9.B).
Se recomandă ghidarea unimanuală a mandibulei în RC ori de câte
ori este posibil.

107
 Atenţie! Determinarea RC nu este întotdeauna o manoperă uşoară.
Ea depinde de capacitatea medicului de a relaxa pacientul şi de gradul în
care medicul stăpâneşte tehnica de ghidare. Rezistenţa involuntară a
pacientului la ghidarea mandibulei în RC trebuie învinsă cu blândeţe de
către medic. Mandibula trebuie ghidată, nu forţată în RC!
În cazul hiperactivităţii muşchilor pterigoidieni laterali inferiori,
condilii nu pot fi plasați în RC. Pentru relaxarea acestor muşchi se
recomandă interpunerea unor rulouri de vată între dinţi timp de 3 – 5
minute; se şterg astfel engramele musculare generate de contacte ocluzale
nocive (decondiţionare neuro-musculară); un rezultat asemănător se obţine
prin purtarea unei şine ocluzale sau a unui plan ocluzal anterior timp de 24 -
48 de ore sau prin exerciţii rezistive de miogimnastică la domiciliu
(pacientul execută mişcarea de deschidere a cavităţii bucale sau cea de
propulsie în timp ce opune o rezistenţă manuală mişcării).

Fig. 7.9. Ghidarea bimanuală

(A,B) și unimanuală (C) a
mandibulei în RC, conduc
condilii în poziţia antero-
superioară pe panta posterioară a
C tuberculului articular.

În prezenţa unei dislocări anterioare a discului articular, tentativa

de a ghida mandibula în RC este dureroasă, deoarece condilul comprimă
ţesuturile retrodiscale; în această situaţie, se recomandă tratamentul
disfuncţiei printr-o şină ocluzală înainte de a trece la şlefuirea selectivă; şina
favorizează vindecarea şi adaptarea ţesuturilor retrodiscale, ceea ce va
permite ghidarea nedureroasă a mandibulei în RC; uneori se reduce şi

108
amploarea dizarmoniilor ocluzale (dispare malocluzia acută25).
Identificarea primului contact interdentar în ORC. Manevra de
arcuire blândă se repetă până când mandibula se roteşte liber în jurul axei
balama terminale. În acest moment pacientul este invitat să „ridice
mandibula pe dinţii posteriori” până la primul contact dento-dentar şi să îl
indice cu degetul.
Hârtia de articulaţie roşie se plasează între dinţi cu ajutorul pensei
Miller. Medicul ghidează din nou mandibula în RC. Pacientul închide
cavitatea bucală până la primul contact din ORC. În mod normal, contactele
din ORC sunt simultane şi echilibrate (egale şi simetrice) la nivelul dinţilor
posteriori. Intră în contact pantele meziale ale tuturor cuspizilor de sprijin
maxilari cu pantele distale ale tuturor cuspizilor de sprijin mandibulari.
Examinarea alunecării mandibulei din ORC în PIM. Pornind din
ORC, pacientul este invitat să strângă dinţii. Pot să apară mai multe situaţii:
- mandibula alunecă anterior și superior în PIM (long centric); este
vorba despre alunecarea în centric (slide in centric);
- mandibula nu alunecă anterior; în acest caz ORC coincide cu PIM
(point centric), iar pacientul beneficiază de stabilitate ortopedică.
S-a observat că alunecările antero-laterale ale mandibulei se asociază
frecvent cu disfuncţia articulară a SSG. Alunecarea în centric anterioară,
înscrisă în plan medio-sagital, sub 2 mm, este bine tolerată de SSG şi apare
frecvent la populaţia dentată asimptomatică. O alunecare în centric
anterioară de peste 2 mm este observată adeseori la pacienţii cu DTM
artrogenă.
Direcţia antero-laterală şi amplitudinea exagerată a alunecării în
centric pot fi determinate de un contact prematur în ORC (tabelul 7.1):

Tabelul 7.1. Localizarea contactelor premature şi caracteristicile

alunecării în centric a mandibulei
Localizarea contactului Alunecare în centric
prematur
pante meziale ale cuspizilor alunecare în centric anterioară mai
palatinali maxilari / pante distale ale mare de 2 mm
cuspizilor vestibulari mandibulari
versant intern al cuspidului palatinal alunecare în centric antero-laterală
maxilar / versant intern al spre aceeaşi parte cu localizarea
cuspidului vestibular mandibular contactului prematur

Malocluzia acută reprezintă modificarea bruscă a contactelor ocluzale, fără intervenţia

25

medicului dentist, cauza fiind reprezentată de o disfuncţie musculară sau articulară.

109
 versant intern al cuspidului alunecare în centric antero-laterală
vestibular maxilar/ versant extern al spre partea controlaterală contactului
cuspidului vestibular mandibular prematur
sau versant extern al cuspidului
palatinal maxilar / versant intern al
cuspidului lingual mandibular

7.2.2. ANALIZA RAPORTURILOR OCLUZALE

ÎN POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE MAXIMĂ
Pacientul, plasat cu trunchiul în ortostatism, este invitat să se
relaxeze şi să „strângă dinţii”. Se obţine astfel PIM. Masticaţia şi deglutiţia
se efectuează în această poziţie.
La nivelul dinţilor frontali se urmăresc mai multe aspecte:
1. Coincidenţa punctului interincisiv mandibular cu cel maxilar şi cu
linia mediană a feţei.
2. Raporturile dinţilor frontali antagonişti (fig. 7.10):
o overbite - ul sau gradul de supraacoperire verticală;
o overjet - ul sau treapta sagitală.
Cu un creion se trasează pe suprafaţa vestibulară a frontalilor
inferiori o linie tangentă la marginea incizală superioară. Distanţa dintre
această linie şi marginea liberă a frontalilor inferiori reprezintă valoarea
overbite-ului (în mm).
Gradul de overjet se evaluează din profil, cu sau fără ajutorul
oglinzii dentare. Se măsoară (în mm) distanţa dintre suprafaţa vestibulară a
frontalilor inferiori şi marginea incizală superioară.
Pe baza acestor parametri se disting mai multe clase de relaţii
interincisive (fig. 7.10).
3. Caninul mandibular este mezializat cu jumătate de dinte faţă de
cel maxilar.
În sens sagital, rapoartele dinţilor posteriori sunt definite de cheia
lui Angle. În condiţii normale, cuspidul mezio-vestibular al primului molar
maxilar vine în raport cu şanţul intercuspidian vestibular al molarului prim
mandibular. Pe lângă rapoartele neutrale de la nivelul dinţilor posteriori (în
ocluzia funcţională şi anomaliile clasa I Angle) (fig. 7.11.A. şi B.), se poate
descrie o ocluzie distalizată (clasa a II-a Angle) (fig. 7.12) sau mezializată
(clasa a III-a Angle) (fig. 7.13).
În sens transversal, cuspizii vestibulari ai dinţilor posteriori maxilari
trebuie să-i circumscrie pe cei mandibulari.
Cu ajutorul hârtiei de articulaţie de culoare albastră se obiectivează

110
numărul şi tipul contactelor dintre dinţii antagonişti în PIM.

Fig. 7.10. Relaţiile interincisive:

- Clasa I cu overbite de 2-4 mm
şi overjet de 1-2 mm (situaţie
normală);
- Clasa a II-a subdiviziunea I sau
ocluzia adâncă în acoperiş, cu
overbite şi overjet mai mari
decât normal;
- Clasa a II-a subdiviziunea II
sau ocluzia adâncă acoperită, cu
overbite exagerat și overjet sub 1
mm;
- Clasa a III-a: ocluzia „cap la
cap” sau ocluzia inversă frontală;
- Ocluzia deschisă frontală;
unde OB=overbite; OJ=overjet.
„cap la cap” ocluzia inversă

A B
Fig. 7.11. Ocluzia funcţională (A) şi anomalie clasa I- a Angle (B)

Fig. 7.12. Clasa a II-a Angle Fig. 7.13. Clasa a III-a Angle.

111
 La nivelul dinţilor posteriori, cuspizii de sprijin (palatinali maxilari
şi vestibulari mandibulari) vin în contact cu fosele şi crestele marginale
antagoniste, realizând stopuri centrice stabile, multiple, simultane şi
echilibrate (egale şi simetrice). În cazul unei ocluzii laterale inverse,
valoarea funcţională a cuspizilor se inversează.
În PIM nu este obligatorie realizarea unui contact ocluzal strâns
între marginile incizale inferioare şi suprafeţele palatinale superioare.
Literatura anglo-saxonă nu consideră contactele dintre dinţii frontali ca fiind
stopuri centrice. Migrarea verticală a frontalilor este împiedicată de către
presiunile funcţionale exercitate de limbă, în special în timpul deglutiţiei.
Cu cât stopurile centrice sunt mai numeroase, cu atât fiecare dinte va
suporta solicitări mai reduse. Dacă ocluzia este susţinută numai de unul sau
câţiva dinţi (care realizează contacte premature), aceştia vor prelua cea mai
mare parte a forţelor ocluzale generate de contracţia puternică a muşchilor
ridicători ai mandibulei. Consecutiv pot să apară semnele disfuncţiei
ocluzale şi/sau cele ale DTM (miogenă, artrogenă sau mixtă).
Contactele ocluzale sunt stabile dacă sunt aceleaşi la fiecare
închidere a cavităţii bucale în PIM.
Variaţii ale contactelor ocluzale din PIM pot fi provocate de: leziuni
carioase, fractura sau uzura dentară, breşe edentate, afecţiuni parodontale,
incongruenţe dento-alveolare, obiceiuri vicioase, restaurări incorecte,
echilibrări ocluzale defectuoase etc.
Un aspect foarte important în diagnosticul DTM este malocluzia
acută. Aceasta reprezintă modificarea bruscă a contactelor ocluzale fără
intervenţia medicului dentist. Cauza o reprezintă o disfuncţie musculară sau
articulară. Malocluzia acută poate fi provocată de exemplu de un spasm al
muşchiului pterigoidian lateral inferior, care tracţionează condilul
corespunzător în direcţie antero-medială. Rezultă dezocluzia dinţilor
posteriori de parte ipsilaterală şi contacte ocluzale prea intense pe dinţii
frontali controlaterali. Spasmul parţial al muşchilor ridicători modifică uşor
contactele ocluzale din PIM. Pacientul simte că „dinţii nu se mai ating cum
trebuie”. Disfuncţia care provoacă alterarea bruscă a raportului dintre
componentele articulare poate conduce şi ea la malocluzie acută. Aceste
situaţii pot fi reprezentate de:
- dislocarea anterioară a discului articular (reductibilă sau
ireductibilă) şi osteoartrita, care se asociază cu intensificarea contactelor
dinţilor posteriori ipsilaterali;
- inflamaţia ţesuturilor retrodiscale, care provoacă contacte ocluzale
112
mai puternice pe dinţii posteriori controlaterali; un efect asemănător îl are
injectarea substanţei de contrast în spaţiile articulare la artrografie.
În asemenea cazuri, contribuţia anamnezei la diagnostic este
decisivă. Pacientul trebuie să comunice medicului modificarea bruscă a
contactelor ocluzale, fără nici o intervenţie externă. În caz contrar,
medicul va considera că dizarmoniile ocluzale respective sunt cauza şi nu
efectul DTM. Echilibrarea ocluzală va fi un eşec. În schimb, contactele
ocluzale revin la normal după suprimarea disfuncţiei musculare sau
articulare.

7.2.3. EXAMINAREA CONTACTELOR OCLUZALE

ÎN PROTRUZIE
Pacientul este invitat să execute o mişcare de protruzie pornind din
PIM. Această mişcare se află sub influenţa ghidajului anterior. Marginile
incizale inferioare alunecă pe suprafaţa palatinală a frontalilor maxilari,
până în poziţia „cap la cap”.
În prima etapă se evaluează prin inspecţie traiectul mişcării
protruzive. În mod normal acesta este rectiliniu şi înscris în plan medio-
sagital.
Medicul plasează apoi hârtie de articulaţie roşie între frontali şi
invită pacientul să realizeze protruzia. Examinând urmele lăsate de hârtie, se
apreciază care sunt dinţii ce participă la ghidajul anterior.
Distincţia dintre contactele din PIM şi cele din protruzie se face prin
folosirea unei hârtii de articulaţie de culori diferite. Contactele din PIM se
marchează cu albastru în timp ce pacientul este invitat să lovească dinţii în
mod repetat în PIM. Apoi între dinţi se introduce hârtia de articulaţie roşie
şi pacientul este invitat să execute mişcarea de protruzie. Contactele din
PIM sunt acelea în care cele două culori se suprapun. Semnele roşii indică
numai contactele din protruzie.
Mişcarea de protruzie trebuie să fie ghidată de cel puţin doi
incisivi centrali superiori (fig. 7.14). În mod ideal, protruzia va fi ghidată
de cei patru incisivi maxilari. Dacă un
singur dinte frontal ghidează protruzia, el
realizează o interferenţă de parte lucrătoare
(fig. 7.15). Atenţie! Dacă dintele respectiv
este mobil, el trebuie presat cu degetul
dinspre vestibular pentru a permite
Fig. 7.14. Ghidaj anterior identificarea interferenţei cu hârtie de
corect
articulaţie. Dinţii care preiau controlul
113
 mişcării din PIM trebuie să îl păstreze
până în poziţia „cap la cap”. Orice dinte
care nu participă continuu la ghidaj, ci
numai într-un anumit moment, este
considerat interferenţă ocluzală de parte
lucrătoare.
În principiu, în timpul mişcării de
protruzie dinţii frontali trebuie să
producă dezocluzia dinţilor laterali, care
nu sunt adaptaţi pentru a suporta solicitări
Fig. 7.15. Interferenţă ocluzală de
oblice (protecţie mutuală). Gradul şi viteza
parte lucrătoare în protruzie.
dezocluziei sunt condiţionate de overbite-ul
şi overjet-ul dinţilor frontali, precum şi de corelaţia acestora cu gradul de
cuspidare al dinţilor laterali şi cu aspectul curbei lui von Spee.
• În cazul relațiilor inter-incisive clasa I şi clasa a II-a, diviziunea
II, ghidajul anterior provoacă dezocluzia imediată şi completă a dinţilor
posteriori în protruzie. Orice contact care apare între dinţii posteriori în
timpul mişcării este considerat interferenţă protruzivă de parte
nelucrătoare şi are un potenţial nociv pentru ţesuturile dure dentare,
parodonţiul de susţinere, muşchii masticatori şi/sau ATM. Asemenea
interferenţe apar între pantele distale ale cuspizilor palatinali maxilari şi
pantele meziale ale cuspizilor vestibulari mandibulari. O asemenea
situaţie anormală poate să apară la pacienții cu relații incisive clasa I în
condiţiile migrării dinţilor limitanţi sau antagonişti unei breşe edentate
posterioare, cu accentuarea curbei lui von Spee. Pacienții cu relații
interincisive clasa a II-a, diviziunea II prezintă un risc extrem de redus de
apariţie a interferenţelor protruzive de parte nelucrătoare.
• În cazul pacienţilor cu relaţii interincisive clasa a II-a, diviziunea
I, dezocluzia dinţilor posteriori în protruzie se produce mai lent din cauza
overjet-ului frontal mare. Riscul de apariţie a
interferenţelor protruzive de parte
nelucrătoare este mai mare decât în cazul
relaţiilor interincisive clasa I şi clasa a II-a,
diviziunea II.
• Pacienţii cu relaţii interincisive
clasa a III-a nu prezintă practic ghidaj
anterior. Tendinţa de protruzie a acestora
Fig. 7.16. Interferenţă ocluzală este însă foarte redusă. În aceste cazuri,
nelucrătoare în protruzie contactele dinţilor posteriori în protruzie nu
114
sunt considerate interferenţe.
Depistarea interferenţelor ocluzale de parte nelucrătoare se face cu hârtie de
articulaţie sau folii de plastic (fig. 7.16).
Atenţie! Dacă traiectul mişcării de protruzie este deviat de la planul
medio-sagital, trebuie identificată cauza. În acest scop, mişcarea de
protruzie va fi ghidată de către medic astfel încât traiectul său să nu devieze.
Numai astfel poate fi identificată eventuala interferenţă ocluzală de parte
lucrătoare sau nelucrătoare. Dacă pacientul execută singur mişcarea de
protruzie, el are tendinţa de a ocoli obstacolul ocluzal, care rămâne
nedepistat.

7.2.4. EXAMINAREA CONTACTELOR OCLUZALE

ÎN LATEROTRUZIE
Pacientul este instruit să strângă dinţii în PIM şi să execute apoi o
mişcare de lateralitate cu contact dento-dentar. Pentru obţinerea unei mişcări
de laterotruzie pură este preferabil ca medicul să asiste pacientul în
realizarea mişcării. În caz contrar, pacientul are tendinţa de a ocoli
eventualele interferenţe ocluzale existente.
Partea spre care se execută mişcarea poartă numele de parte
„lucrătoare”, iar cea controlaterală parte „nelucrătoare”. Mişcarea de
laterotruzie se execută până în momentul în care cuspizii vestibulari ai
dinţilor laterali ajung în poziţia „cap la cap”. Schemele ocluzale de ghidare a
laterotruziei în cazul dinţilor naturali sunt ghidajul canin (ocluzia cu
protecţie canină), ghidajul antero-lateral şi funcţia de grup (ghidaj de
grup).
• Ghidaj canin (fig. 7.17). În timpul mişcării de laterotruzie, vârful
caninului mandibular alunecă pe suprafaţa palatinală a caninului maxilar.
Este vorba de un ghidaj canin. Acesta provoacă dezocluzia dinţilor laterali
de parte lucrătoare şi nelucrătoare pe măsură ce mandibula se îndepărtează
de PIM. Unii autori acceptă participarea incisivului lateral de parte
lucrătoare la ghidaj (ghidaj antero-lateral).
Funcţia de grup (fig. 7.18). Caninul şi trei dinţi laterali de partea
lucrătoare realizează ghidajul mişcării de laterotruzie. Mişcarea este
controlată uniform de suprafaţa palatinală a caninului maxilar, de versantul
intern al cuspidului vestibular al premolarului prim, de versantul intern al
cuspidului vestibular al premolarului secund şi de versantul intern al
cuspidului mezio-vestibular al primului molar maxilar. Acest tip de ghidaj al
mişcării de laterotruzie este denumit funcţie de grup sau ghidaj de grup. El
asigură dezocluzia dinţilor posteriori de parte nelucrătoare. Ghidajul de grup
115
este mult mai greu de echilibrat ocluzal decât ghidajul canin.
Un pacient poate prezenta un ghidaj canin de o parte şi o funcţie de
grup de cealaltă parte.
În cazul unui pacient cu ghidaj canin se preferă reproducerea
acestuia prin restaurările protetice.

Fig. 7.17. Ghidaj canin în laterotruzie Fig. 7.18. Ghidaj de grup în laterotruzie
dreaptă dreaptă
Interferenţele de parte lucrătoare în laterotruzie apar între versantele
interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele externe ale
cuspizilor vestibulari mandibulari sau între versantele externe ale
cuspizilor palatinali maxilari şi versantele interne ale cuspizilor linguali
mandibulari.
Distincţia dintre contactele din PIM şi cele din laterotruzie se
realizează prin folosirea hârtiei de articulaţie de culori diferite. Contactele
din PIM se marchează cu albastru în timp ce pacientul este invitat să
lovescă dinţii în mod repetat. Apoi între dinţi se introduce hârtia de
articulaţie roşie şi pacientul este asistat să execute mişcarea de laterotruzie.
Contactele din PIM sunt acelea în care cele două culori se suprapun.
Semnele roşii indică numai contactele din laterotruzie.
O modalitate eficientă de depistare a contactelor de parte
nelucrătoare în laterotruzie este folosirea unor folii din plastic. Pacientul
închide cavitatea bucală pe una din aceste
benzi, care acoperă suprafaţa ocluzală a
dinţilor examinaţi. Asupra foliei de plastic se
exercită o tracţiune în momentul în care
pacientul execută laterotruzia. Dacă folia scapă
imediat dintre dinţi, înseamnă că dinţii laterali
care o reţineau în PIM au intrat în dezocluzie.
Dacă nu, înseamnă că la nivelul respectiv apare
o interferenţă ocluzală de parte nelucrătoare în
Fig. 7.19. Depistarea
laterotruzie (fig. 7.19). Aceasta este implicată
interferenţei ocluzale de adesea în disfuncţia SSG şi se observă între
parte nelucrătoare în versantele interne ale cuspizilor palatinali
laterotruzie stângă cu o folie maxilari şi versantele interne al cuspizilor
de plastic. vestibulari mandibulari.
116
 Mătasea dentară poate fi utilizată într-un mod asemănător. Se
conformează o buclă de mătase în jurul celui mai distal dinte de partea
examinată. Asupra buclei se exercită tensiune. Acesteia i se opun contactele
din PIM. Pe măsură ce pacientul execută o mişcare de laterotruzie, mătasea
va fi eliberată dintre dinţii care intră în dezocluzie şi se agaţă de cel mai
distal dinte care păstrează contact ocluzal în timpul laterotruziei.
Inspecţia amănunţită a faţetelor de uzură patologică oferă informaţii
asupra dinţilor suprasolicitaţi. Acele faţete care nu intră în contact nici în
ORC, nici în PIM, trebuie analizate cu o atenţie deosebită. Pentru adaptarea
perfectă a faţetelor antagoniste, pacientul trebuie să execute o mişcare
combinată antero-laterală. Aceasta denotă existenţa unui bruxism excentric.
Cu această ocazie se poate realiza testul de provocare, pentru a pune un
diagnostic etiologic (bruxism).
Se recomandă la final analiza ocluzală din timpul mişcărilor
parafuncţionale (de exemplu mișcările mandibulare din timpul practicării
bruxismului excentric). Pe parcursul acestor mişcări este preferabilă
existenţa unui ghidaj dentar eficient, care să asigure dezocluzia tuturor
dinţilor posteriori.

117
118
 8. PARAMETRII GHIDAJULUI ANTERIOR ŞI
INFLUENŢA LOR ASUPRA MORFOLOGIEI OCLUZALE
A DINŢILOR LATERALI

• Relaţiile interincisive
• Caracteristicile unui ghidaj anterior corect
• Tipuri de ghidaj anterior şi influenţa lor asupra morfologiei
ocluzale a dinţilor laterali

Ghidajul anterior constituie o entitate aparte în cadrul fiziologiei

ocluzale. El reprezintă relaţia dinamică care se stabileşte între dinţii
frontali maxilari şi mandibulari în timpul mişcărilor mandibulare de
protruzie (fig. 8.1).

Fig. 8.1. Dinţii implicaţi în

ghidarea mişcării de
protruzie.

Prin structurarea parodonţiului de susţinere, morfologia funcţională a

suprafeţelor palatinale maxilare şi prin poziţia lor anterioară, departe de
zona de aplicare a forţelor musculare, dinţii frontali sunt apţi să reziste la
forţele oblice şi orizontale care apar în timpul mişcărilor de protruzie. Prin
contactele care se stabilesc între feţele palatinale ale frontalilor maxilari şi
marginile incizale mandibulare sunt ghidate toate mişcările mandibulare
protruzive.
Rolul dinţilor anteriori de a ghida mişcările mandibulei este foarte
important. Pe această cale se realizează dezocluzia dinţilor posteriori în
protruzie. Acest rol de protecţie a dinţilor posteriori este adeseori neglijat,
insistându-se mai mult asupra funcţiilor estetice, fonetice şi masticatorii ale
dinţilor frontali.
Dinţii laterali, care se găsesc în zona de acţiune puternică a
musculaturii ridicătoare şi aproape de punctul de sprijin posterior al
mandibulei - ATM, sunt adaptaţi pentru a suporta forţe ocluzale mari, cu
119
condiţia ca acestea să fie transmise în axul lung al dinţilor. Parodonțiul de
susţinere ale dinţilor laterali nu este adaptat pentru a prelua forţele cu
direcţie oblică sau orizontală care apar în timpul mişcărilor de protruzie. În
consecinţă, este necesară dezocluzia acestor dinţi în cursul mişcărilor
respective, sarcină care revine dinţilor frontali. Când nu există protecţie din
partea ghidajului anterior împotriva stresurilor protruzive, dinţii laterali vor
fi solicitaţi în timp dincolo de posibilitatea de rezistenţă şi de adaptare a
structurilor parodonţiului lor de susţinere. Prin urmare, dinţii laterali
protejează dinţii frontali în IM, iar dinţii frontali îi protejează pe cei laterali
în protruzie și laterotruzie (principiul protecţiei mutuale).
Necesitatea dezocluziei dinţilor laterali în protruzie se explică şi prin
faptul că ei nu au rol funcţional în secţionarea alimentelor. În plus,
contactele ocluzale ale dinţilor laterali nu au stabilitate în momentul în care
condilii mandibulari au părăsit poziţia lor antero-superioară pe panta
posterioară a tuberculului articular (RC).
Aspectele descrise mai sus nu sunt valabile în cazul protezelor
mobilizabile, care beneficiază de o schemă ocluzală diferită (ocluzia cu
balans general).
Pentru a putea evalua calitatea ghidajului anterior se impune în
primul rând observarea relaţiilor interincisive în PIM.

8.1. RELAŢIILE INTERINCISIVE

În PIM se pot stabili trei clase de relaţii interincisive.

La nivelul incisivilor şi caninilor se descriu în IM doi parametri (fig.
8.2):
– un anumit grad de supra-acoperire verticală: overbite;
– o treaptă sagitală, dată de înclinarea frontalilor în sens vestibulo-
oral: overjet.
Cu un creion se trasează pe suprafaţa vestibulară a frontalilor
inferiori o linie tangentă la marginea incizală superioară. Distanţa dintre
această linie şi marginea liberă a frontalilor inferiori reprezintă valoarea
overbite-ului (în mm).
Gradul de overjet se evaluează din profil, cu sau fără ajutorul
oglinzii dentare. Se măsoară (în mm) distanţa dintre suprafaţa vestibulară a
frontalilor inferiori şi marginea incizală superioară.

În relațiile interincisive clasa I, overbite-ul are valori normale de 2-4

mm şi overjet-ul normal este de 1-2 mm.
120
 Clasa a II-a a relaţiilor interincisive se caracterizează printr-un
overbite exagerat. Se descriu două subdiviziuni:
– clasa a II-a, div. I sau ocluzia adâncă în acoperiş: incisivii
superiori sunt vestibularizaţi, realizând o treaptă sagitală mai mare decât
în raporturile interincisive din clasa I-a (overjet exagerat);
– clasa a II-a, div. II sau ocluzia adâncă acoperită: incisivii
superiori prezintă o poziţie verticală sau uşor palatinizată; apare astfel un
overjet foarte redus (sub 1 mm), alături de un overbite mai mare decât în
clasa I-a.
În clasa a III-a relaţiile interincisive se traduc printr-un contact
„cap la cap” în PIM. Nu există overbite şi overjet. Dacă prognatismul
mandibular este mai pronunţat, poate să apară un overjet negativ, asociat cu
grade variabile de overbite. Este vorba despre o ocluzie inversă frontală.
Ocluzia deschisă se comportă asemenea relațiilor interincisive clasa
a III-a. Pacienții prezintă un overbite negativ și grade variabile de overjet.

„cap la cap” ocluzia inversă

Fig. 8.2. Relaţii interincisive

121
 8.2. CARACTERISTICILE UNUI GHIDAJ ANTERIOR CORECT

Ghidajul anterior se realizează în protruzie prin alunecarea

marginilor incizale mandibulare pe suprafaţa palatinală a frontalilor maxilari
până în poziţia „cap la cap”.
Mişcarea protruzivă depinde prin urmare de poziţia, angulaţia şi
relaţia incisivilor antagoniști (ghidajul anterior). În cursul acestei mişcări,
ansamblul condil-disc se mişcă antero-inferior pe panta posterioară a
tuberculului articular (ghidaj posterior – articular). Ghidajul articular
menţine dezocluzia în zona molară. Pe lângă ghidajul anterior şi cel
posterior, în conducerea mişcării de protruzie intervine și mecanismul
proprioceptiv neuromuscular.
Pentru o bună funcţionalitate a ghidajului anterior, acesta
trebuie să fie în armonie cu ghidajul posterior şi cu tiparul de
contracţie al muşchilor masticatori.

Un ghidaj anterior corect prezintă următoarele caracteristici

generale:
– traiectul mişcării protruzive este rectiliniu şi înscris în plan
medio-sagital;
– sub aspectul capacităţii de rezistenţă la efortul dinamic, situaţia
ideală este aceea în care toţi incisivii intră în contact simultan şi stabil
pentru a dirija mişcarea mandibulei în protruzie; acest ghidaj se întâlneşte
rar, chiar şi la arcadele echilibrate funcţional; de aceea, se tolerează ghidarea
mișcării de protruzie de cel puțin 2 incisivi centrali maxilari, fără ca în
aceste condiţii să apară disfuncţie ocluzală; dacă ghidajul anterior se face pe
un singur incisiv central şi un incisiv lateral sau numai pe cei doi incisivi
laterali, răspunsul dinţilor la solicitările funcţionale va fi nefavorabil (de
exemplu mobilitate dentară exagerată);
– dinţii care preiau controlul mişcării din PIM trebuie să îl păstreze
continuu până în poziţia „cap la cap”;
– în timpul mişcării de protruzie dinţii frontali trebuie să producă
dezocluzia totală, imediată sau progresivă, a dinţilor laterali, care nu
sunt adaptaţi pentru a suporta solicitări oblice sau orizontale; spaţiul de
dezocluzie va avea o valoare uniformă de circa 0,5 – 1 mm; gradul şi viteza
dezocluziei sunt condiţionate de overbite-ul şi overjet-ul dinţilor frontali,
precum şi de corelaţia acestora cu gradul de cuspidare al dinţilor laterali şi
cu adâncimea curbei lui von Spee.
122
 Dacă condiţiile de mai sus sunt îndeplinite, ghidajul anterior va
asigura o stabilitate, o funcţionalitate şi un confort optime pentru pacient.

8.3. TIPURI DE GHIDAJ ANTERIOR ŞI INFLUENŢA LOR

ASUPRA MORFOLOGIEI OCLUZALE A DINŢILOR LATERALI

Ghidajul anterior din mişcarea de protruzie variază în funcţie de

relaţiile interincisive.
• În cazul relațiilor interincisive de clasa I şi clasa a II-a,
diviziunea II, ghidajul anterior provoacă dezocluzia imediată şi completă
a dinţilor laterali în protruzie (fig. 8.3). Orice contact care apare între dinţii
posteriori în timpul mişcării este considerat interferenţă protruzivă de
parte nelucrătoare şi are un potenţial nociv pentru parodonţiul de susţinere
al dinţilor, muşchii masticatori şi/sau ATM. O asemenea situaţie anormală
poate să apară la pacienții cu relații incisive clasa I în condiţiile migrării
dinţilor limitanţi sau antagonişti unei breşe edentate posterioare, cu
accentuarea curbei lui von Spee. Pacienții cu relații interincisive clasa a II-a,
diviziunea II prezintă un risc extrem de redus de apariţie a interferenţelor
protruzive de parte nelucrătoare.
În cazul pacienţilor cu relaţii interincisive clasa a II-a, diviziunea I,
dezocluzia dinţilor posteriori în protruzie se produce mai lent din cauza
overjet-ului frontal mare (fig. 8.4). Riscul de apariţie a interferenţelor
protruzive de parte nelucrătoare este mai mare decât în cazul relaţiilor
interincisive clasa I şi clasa a II-a, diviziunea II.
Pacienţii cu relaţii interincisive clasa a III-a și cei cu ocluzie
deschisă nu prezintă practic ghidaj anterior (fig. 8.5). Tendinţa de
protruzie a acestora este însă foarte redusă. În aceste cazuri, contactele
dinţilor posteriori nu sunt considerate interferenţe.
În concluzie, pentru a evita apariţia unor interferenţe ocluzale de
parte nelucrătoare în protruzie, overjet-ul şi overbite-ul frontale vor fi
corelate cu gradul de cuspidare al dinţilor laterali şi cu adâncimea
curbei lui von Spee.
Cuspizii de sprijin ai dinţilor laterali realizează stopuri centrice în
IM, dar trebuie să se dezangreneze în timpul mişcărilor excentrice ale
mandibulei (protruzie, laterotruzie). Prin urmare, ei trebuie să fie suficient
de lungi pentru a realiza contacte în IM, dar nu atât de înalţi încât să
genereze interferenţe ocluzale în timpul mişcărilor excentrice ale
mandibulei. Cât de înalţi pot fi?
Pentru a exemplifica influenţa ghidajului anterior asupra mişcării
123
mandibulare de protruzie şi implicit asupra morfologiei ocluzale a dinţilor
laterali sunt prezentate mai jos diferite combinaţii de overbite şi overjet
frontal (fig. 8.6).
Modificarea overbite-ului şi a overjet-ului dinţilor frontali determină
alterarea tiparului mişcărilor mandibulare. Creşterea overjet-ului reduce
unghiul ghidajului anterior, scade amplitudinea mişcării mandibulare
verticale şi impune existenţa unor dinţi laterali cu un relief ocluzal mai
şters.

B
Fig. 8.3. Relaţiile interincisive clasa I-a (A) şi a II-a div.II. (B) permit dezocluzia eficientă
(imediată și completă) a dinţilor laterali în protruzie.

Fig. 8.4. Relaţiile interincisive clasa a II- a div. I asigură o dezocluzie mai lentă a dinţilor
laterali în protruzie din cauza overjet-ului exagerat. La aceşti pacienţi se recomandă o curbă
a lui von Spee cât mai plată sau un relief ocluzal cât mai şters al dinţilor laterali, pentru a
evita interferenţele ocluzale nelucrătoare în protruzie.

124
 Fig. 8.5. La pacienţii cu relaţii interincisive clasa a III-a, frontalii nu participă la ghidarea
mişcării de protruzie.

A B C

D E F
Fig. 8.6. Corelaţia unghiului ghidajului anterior cu overbite-ul şi overjet-ul frontal: A,B şi
26

C ilustrează raportul dinamic al dinţilor frontali atunci când overbite-ul este constant. Cu
cât overjet-ul este mai mare, cu atât unghiul ghidajului anterior scade; D,E, şi F
demonstrează raportul dinamic al frontalilor în prezenţa unui overjet constant şi a unor
grade variabile de overbite. Pe măsură ce overbite-ul creşte, creşte şi unghiul ghidajului
anterior.

26
Unghiul ghidajului anterior este unghiul format de un plan orizontal de referință cu
traiectul protruziv parcurs de marginile incizale mandibulare pe suprafețele palatinale ale
frontalilor maxilari, din PIM până în poziția ˶cap la cap".
125
 Creşterea overbite-ului creşte unghiul ghidajului anterior,
amplifică componenta verticală a mişcărilor mandibulare şi permite
existenţa unor cuspizi laterali mai proeminenţi.
De asemenea, un overbite mare şi un overjet mic permit modelarea
unei curbe a lui von Spee mai accentuată decât în cazul unui overbite mic şi
a unui overjet mare. Atenţie! Când curba lui von Spee este accentuată,
relieful cuspidian al dinţilor laterali va fi mai şters, pentru a evita
interferenţele ocluzale nelucrătoare în protruzie.
În concluzie, orice restaurare a dinţilor frontali trebuie să satisfacă
criterii estetice şi fonetice, dar să asigure şi un ghidaj anterior corect.

126
 9. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ

• Obiective
• Indicaţii
• Anticiparea rezultatelor şlefuirii selective
• Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă pe modele de studiu
montate într-un articulator semi-adaptabil

Şlefuirea selectivă este o metodă de terapie ocluzală ireversibilă

care se referă la remodelarea minimă a suprafeţelor ocluzale (naturale sau
artificiale) în vederea îmbunătăţirii tiparului contactelor ocluzale. Manopera
se realizează cu ajutorul unui instrument rotativ diamantat. Şlefuirea
selectivă a dinţilor naturali se va limita la grosimea stratului de smalţ. În
momentul în care se produce descoperirea dentinei, şlefuirea selectivă se
transformă în coronoplastie.
Şlefuirea selectivă va începe numai după stabilirea clară a
indicaţiilor, obiectivelor şi etapelor de lucru, precum şi după anticiparea
rezultatelor finale. Medicul trebuie să stăpânească foarte bine tehnica
şlefuirii selective. O şlefuire executată corect va îmbunătăţi funcţionalitatea
SSG. Dimpotrivă, o şlefuire inadecvată poate iniţia tulburări funcţionale,
deoarece va accentua acele dizarmonii ocluzale pe care sistemul neuro-
muscular a reuşit „să le treacă cu vederea” până în acel moment. Fenomenul
apare mai ales la pacienţii cu un nivel crescut al stresului emoţional, care
reduce capacitatea de adaptare a SSG.
Obiectivele şi etapele şlefuirii selective trebuie explicate cu multă
răbdare pacientului. În unele cazuri, eşecul sau succesul tratamentului este
condiţionat de acordul şi ajutorul oferit de pacient. El trebuie să înţeleagă că
există mici zone dentare care împiedică funcţionalitatea normală a SSG.
Scopul şlefuirii selective este tocmai acela de a elimina acele contacte
ocluzale nocive. Cu toate că manopera în sine durează destul de mult,
modificările aduse dinţilor sunt reduse şi greu de identificat în oglindă.
Înainte de începerea şlefuirii selective trebuie clarificate toate nelămuririle
pacientului.
Şlefuirea selectivă se execută într-un mediul care va favoriza
relaxarea pacientului (linişte, atmosferă destinsă). Pacientul va fi încurajat
ori de câte ori cooperează în mod adecvat. Ghidarea mandibulei se va face
lent, cu blândeţe, fără exercitarea de presiuni exagerate care să declanşeze o
reacţie de apărare musculară.

127
 9.1. OBIECTIVELE ŞLEFUIRII SELECTIVE

Şlefuirea selectivă urmăreşte îmbunătăţirea tiparului contactelor

ocluzale. În funcţie de caz, în urma şlefuirii selective se poate obţine o
ocluzie funcţională sau o ocluzie terapeutică.
Criteriile ocluziei funcţionale includ:
• În ORC se stabilesc contacte ocluzale multiple, simultane şi
echilibrate (egale şi simetrice) ale tuturor dinţilor posteriori; condilii se
găsesc în RC, o poziței articulară stabilă (poziția antero-superioară a
ansamblului condil-disc pe panta posterioară a tuberculului articular);
• În PIM se realizează un număr maxim de contacte ocluzale
stabile, simultane şi echilibrate. Ele asigură transmiterea forţelor ocluzale în
axul lung al dinţilor posteriori. Aceste contacte pot fi de tip tripodic sau
vârf cuspid – planşeu fosă. La nivelul dinţilor frontali contactele ocluzale
sunt mai slabe decât la nivelul dinţilor laterali, ele neavând importanţă în
menţinerea DVO;
• Coincidenţa ORC cu PIM (point centric) combină stabilitatea
articulară cu cea ocluzală (stabilitate ortopedică);
• În prezenţa unui long centric se tolerează o alunecare în centric
anterioară şi superioară din ORC în PIM de maximum 2 mm, înscrisă în
plan medio-sagital.
• Există o DVO corectă, în acord cu lungimea optimă de contracţie
a muşchilor ridicători.
• În mişcarea de protruzie există un ghidaj anterior eficient, cu
dezocluzia dinţilor posteriori.
• În mişcarea de laterotruzie există un ghidaj lateral adecvat de
partea lucrătoare şi dezocluzie de partea nelucrătoare. Ghidajul preferat este
cel canin.
Se recomandă obţinerea prin şlefuire selectivă a unei ocluzii
funcţionale la pacienţii cu ocluzie habituală27 care solicită obturaţii şi/sau
proteze parţiale fixe de mică amploare (1 – 3 elemente). Realizarea acestor
restaurări în ocluzie habituală nu ar face decât să permanentizeze
dizarmoniile ocluzale existente, dizarmonii ce pot conduce la disfuncţie în
momentul epuizării capacităţii de adaptare a SSG.
Ocluzia terapeutică se va obţine în urma şlefuirilor selective la

27
Ocluzia habituală nu satisface criteriile ocluziei funcţionale, dar pacientul nu prezintă
semne şi simptome de disfuncţie ocluzală sau DTM.
128
pacienţii:
- cu ocluzie traumatică, ce prezintă semne şi simptome de
disfuncţie ocluzală şi/sau DTM;
- care solicită restaurări protetice de amploare ale arcadelor dentare,
ce modifică semnificativ tiparul contactelor ocluzale existente;
- care au beneficiat de un tratament ortodontic.
Criteriile ocluziei terapeutice (care nu solicită în nici un fel
capacitatea de adaptare a SSG) sunt:
• dinţii posteriori realizează un număr maxim de contacte stabile,
simultane şi echilibrate (egale şi simetrice) de tip vârf cuspid – planşeu
fosă (mai exact zonă receptoare antagonistă aplatizată), atunci când condilii
se găsesc în RC; în RC condilul are o poziţie antero-superioară stabilă pe
panta posterioară a tuberculului articular şi vine în contact cu zona
intermediară subţire a discului; în RC adaptată, condilul are o poziţie
antero-superioară stabilă pe panta posterioară a tuberculului articular, dar
vine în contact cu ţesuturile retrodiscale adaptative (în cazul dislocării
anterioare reductibile sau ireductibile a discului);
• absenţa alunecării în centric (point centric); ORC coincide cu
PIM;
• în ortostatism, dinţii posteriori realizează contacte mai intense
decât cei anteriori în ORC;
• în protruzie, contactele dinţilor anteriori asigură dezocluzia
dinţilor posteriori;
• ghidajul canin (sau cel de grup) împiedică apariţia interferenţelor
ocluzale de parte lucrătoare şi nelucrătoare în laterotruzie; ghidajul canin
este preferat.

9.2. INDICAŢIILE ŞLEFUIRII SELECTIVE

Întrucât şlefuirea selectivă este o metodă de tratament ireversibilă,

aplicarea ei este condiţionată de indicaţii foarte precise:
a. tratamentul disfuncţiei ocluzale şi al acelor forme de DTM care au
ca factor etiologic dizarmoniile ocluzale (ocluzia traumatică);
b. îmbunătăţirea modului de transmitere a solicitărilor ocluzale în
cazul pacienţilor cu o disfuncţie ocluzală sau temporo-mandibulară
provocată de bruxism; în aceste situaţii, şefuirea selectivă nu vindecă
bruxismul, care este iniţiat de SNC în prezenţa unui nivel crescut al stresului
emoţional;
c. în cadrul tratamentului preprotetic;
129
 d. echilibrarea ocluzală a obturaţiilor şi a restaurărilor protetice noi;
e. stabilizarea contactelor ocluzale obţinute cu ajutorul aparatelor
ortodontice.
La pacienţii cu dureri musculare şi/sau articulare şlefuirea selectivă
se realizează numai după ameliorarea simptomatologiei prin purtarea unei
şine ocluzale, care elimină adeseori malocluzia acută (care este efectul
DTM, şi nu cauza disfuncției). În acest fel se va evita „mutilarea” inutilă a
reliefurilor ocluzale.
Atenţie! Şlefuirea selectivă nu se indică pentru profilaxia DTM
la pacienţii care nu necesită restaurări sau care nu acuză simptome
disfuncţionale.

9.3. ANTICIPAREA REZULTATELOR

ŞLEFUIRII SELECTIVE

Medicul trebuie să anticipeze rezultatele

şlefuirii selective înainte de începerea tratamentului. În
acest scop este de mare ajutor montarea modelelor de
studiu în articulator. Pe baza analizei ocluzale în
articulator se poate aprecia dacă ajustările ocluzale
minime permise de şlefuirea selectivă sunt suficiente
pentru eliminarea dizarmoniilor ocluzale. Se aplică
Fig. 9.1. „Regula „regula treimilor” şi se evaluează alunecarea în
treimilor”. centric.
„Regula treimilor” reflectă discrepanţa
vestibulo-orală a arcadelor dentare atunci când condilii sunt plasaţi în RC
(fig. 9.1). Versantul intern al cuspizilor palatinali maxilari se împarte în trei
părţi. Pacientul închide cavitatea bucală până la primul contact ocluzal în
condiţiile în care mandibula este ghidată în RC. În situaţia în care contactul
iniţial al cuspizilor vestibulari mandibulari se realizează în treimea din
vecinătatea fosei centrale antagoniste, şlefuirea selectivă va fi încununată de
succes. Cu cât contactul cuspizilor de sprijin este localizat mai aproape de
treimea antagonistă mijlocie, cu atât creşte riscul ca prin şlefuirea selectivă
să se descopere dentina (moment în care devine coronoplastie), ceea ce
implică protejarea ulterioară a dintelui respectiv printr-o proteză fixă. Dacă
în ORC vârful cuspidului de sprijin vine în contact cu versantul intern al
cuspidului de sprijin antagonist în treimea din vecinătatea vârfului
cuspidian, singura metodă de echilibrare ocluzală eficientă este tratamentul
ortodontic.
130
 În continuare se observă alunecarea în centric. În timp ce medicul
ghidează mandibula în RC, pacientul este invitat să „ridice mandibula pe
dinții posteriori”. Apoi el strânge dinţii. Se va observa amplitudinea şi
direcţia în plan sagital a alunecării mandibulei din ORC în PIM:
• Cu cât traiectul mişcării este mai scurt, cu atât creşte şansa de a
realiza şlefuirea selectivă în limitele grosimii stratului de smalţ. O alunecare
în centric anterioară sub 2 mm poate fi eliminată cu succes prin această
metodă.
• O alunecare în centric cu o componentă orizontală amplă se
elimină mai greu prin şlefuire selectivă decât una aproape paralelă cu arcul
de închidere a cavităţii bucale (oblic antero-superior) - fig. 9.2.

Fig. 9.2. Reprezentarea în plan sagital a

alunecării în centric: A. Alunecarea este
predominant verticală în prezenţa unor
cuspizi ascuţiţi, înalţi; B Cuspizii
aplatizaţi conferă o direcţie mai
orizontală alunecării în centric; aceasta
va fi eliminată cu dificultate prin
şlefuire selectivă.

Rezultatele şlefuirii selective sunt uşor de anticipat la pacienţii cu o

aliniere corectă a dinţilor în plan transversal şi o alunecare în centric foarte
scurtă sau la cei cu anomalii mari de poziţie a dinţilor şi o alunecare în
centric orizontală de 6 mm. Este evident că la aceştia din urmă se indică
ortodonţia pentru atingerea obiectivelor terapiei ocluzale. Problemele apar
în cazurile care se găsesc între cele două extreme. În aceste situaţii, medicul
va realiza mai întâi şlefuirea selectivă pe modelele de studiu montate în
articulator, pentru a vizualiza clar rezultatele finale. Dacă se impune
îndepărtarea unei cantităţi mari de smalţ, care descoperă dentina, pacientul
trebuie avertizat din timp asupra necesităţii unor protezări ulterioare.

9.4. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ PE

MODELE DE STUDIU MONTATE ÎNTR-UN ARTICULATOR
SEMI-ADAPTABIL
Cazurile dificile, cu instabilitate ortopedică accentuată, impun
131
analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă pe un articulator semi-adaptabil.
Modelele de studiu se toarnă, pe baza unor amprente cu alginat, dintr-
un ghips clasa a IV-a suficient de dur pentru a rezista la uzura produsă prin
suprapunerea repetată a modelelor. Modelele de studiu se montează într-un
articulator semiadaptabil cu ajutorul arcului facial și al unor înregistrări
interocluzale în RC.
Analiza ocluzală pe model urmăreşte aceleaşi obiective ca şi cea
endobucală, dar oferă o serie de avantaje:
- vizibilitatea optimă a arcadelor dentare dinspre oral;
- depistarea acelor dizarmonii ocluzale pe care sistemul neuromuscular
al pacientului reuşeşte să le ocolească;
- posibilitatea de a mima echilibrarea ocluzală pe model, ceea ce
familiarizează medicul cu eventualele dificultăţi ce pot să apară pe parcurs; se
poate evalua de asemenea cantitatea de substanţă dentară care trebuie
eliminată prin şlefuire selectivă şi se poate anticipa necesitatea unor intervenţii
terapeutice suplimentare cum sunt: pulpectomiile în scop protetic;
gingivoplastiile sau gingivo-alveoloplastiile; acoperirea cu restaurări a acelor
dinţi la care s-a produs perforarea stratului de smalţ, cu descoperirea dentinei;
tratamentele de mai sus prelungesc durata terapiei şi cresc costul acesteia; prin
urmare pacientul trebuie informat asupra lor înainte de a trece la echilibrarea
ocluzală endobucală.
Atenţie! Analiza ocluzală pe model nu suplineşte un examen
endobucal sistematic şi detaliat. Niciodată un articulator nu va putea să
reproducă complexitatea SSG.

Examenul ocluzal pe modele de studiu are o componentă generală şi

una specifică.
Examenul ocluzal general depistează:
• adâncirea sau aplatizarea curbelor de ocluzie (von Spee, Wilson,
frontală);
• migrarea dinţilor vecini sau antagonişti unor breşe edentate;
• calitatea restaurărilor existente;
• semne odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale (localizare,
întindere în suprafaţă şi profunzime): faţete de atriţie, fisuri de smalţ, abfracţii,
migrări dentare în absenţa parodontitei, retracţii gingivale; aceste semne
sugerează o suprasolicitare ocluzală, care poate fi provocată de o dizarmonie
ocluzală sau de bruxism; analiza atentă a faţetelor de atriţie oferă informaţii
preţioase privind topografia dizarmoniilor ocluzale, respectiv tiparul mişcărilor
parafuncţionale.
132
 Examenul ocluzal specific vizează contactele ocluzale din ORC,
PIM, protruzie, laterotruzie (stângă şi dreaptă) şi cele din timpul mişcărilor
parafuncţionale.

9.4.1. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN

OCLUZIA DE RELAŢIE CENTRICĂ ŞI POZIŢIA DE
INTERCUSPIDARE MAXIMĂ

Pe modelele de studiu se trasează două linii orizontale paralele în

apropierea coletului incisivilor centrali maxilari şi mandibulari. Se închide
articulatorul în ORC şi se măsoară distanţa dintre cele două repere cu un
şubler de mare fineţe. Apoi se deblochează boxele articulare, modelele de
studiu se intercuspidează în ocluzia habituală a pacientului şi se evaluează
din nou distanţa respectivă. Şlefuirea selectivă trebuie oprită în
momentul în care distanţa dintre liniile orizontale este cu 0,2 mm mai
mică decât valoarea măsurată în ocluzia habituală. Articulatoarele
performante posedă o tijă de orientare anterioară gradată, destinată special
şlefuirii selective.
Suprafaţa ocluzală a modelelor de studiu se colorează cu un marker.
Se închide articulatorul până la primul contact ocluzal din ORC,
care va fi obiectivat mult mai uşor decât în cavitatea bucală a pacientului,
unde sistemul neuromuscular îl poate evita cu uşurinţă. Perechea de
antagonişti implicată în contactul prematur respectiv va fi localizată cu
ajutorul unei folii din plastic sau din staniol (shim – stock, groasă de 8 – 12
µm). Pantele cuspidiene „vinovate” se marchează apoi cu hârtie de
articulaţie albastră pe ambele părţi, cu o grosime de 0,04 mm (40 µm) şi se
notează pe lista dizarmoniilor ocluzale. Pe baza acestei liste se vor
desfăşura ulterior etapele şlefuirii selective endobucale.
Contactul prematur din ORC poate să apară între:
• pantele meziale ale cuspizilor palatinali maxilari şi pantele
distale ale cuspizilor vestibulari mandibulari; care dintre ele trebuie
corectate prin şlefuire selectivă: cele maxilare sau cele mandibulare?
Cuspizii vestibulari mandibulari sunt mai importanţi pentru stabilitatea
mandibulei decât cuspizii palatinali maxilari. Prin urmare ar fi logic să se
şlefuiască selectiv panta mezială a cuspidului palatinal maxilar. Această
abordare conduce însă, adeseori, la „mutilarea” inutilă a reliefului ocluzal.
Din acest motiv, în alegerea pantei cuspidiene care trebuie corectată se
impune următorul raţionament. Se va remodela iniţial acea pantă care
favorizează aplicarea vârfului unuia dintre cuspizii de sprijin cât mai
133
aproape de zona receptoare antagonistă (fig. 9.3). Se evaluează care
dintre cele două marcaje albastre (maxilar sau mandibular) este plasat mai
aproape de vârful unui cuspid de sprijin; acest marcaj va fi „atacat” primul
prin şlefuire selectivă. Se repetă echilibrarea ocluzală până în momentul în
care vârful cuspidului corectat stabileşte un contact ocluzal cu panta
cuspidului antagonist în vecinătatea zonei receptoare. Acum se lărgeşte zona
receptoare antagonistă. Se obţine un contact ocluzal stabil între vârful
cuspidului de sprijin şi suprafaţa plată antagonistă;

Fig. 9.3. Etapele şlefuirii selective în ORC: A. Panta mezială a cuspidului palatinal
maxilar vine în contact cu panta distală a cuspidului vestibular mandibular; B. Contactul
este mai apropiat de vârful cuspidului vestibular mandibular decât de vârful cuspidului
palatinal maxilar; C. Panta distală mandibulară va fi şlefuită până când numai vârful
cuspidului mandibular vine în contact cu panta mezială maxilară în apropierea fosei; D. Se
lărgeşte fosa antagonistă; E. Vârful cuspidian mandibular vine în contact cu o suprafaţă
antagonistă aplatizată prin şlefuire. Obiectivul a fost atins pentru această pereche de
antagonişti.

• versantele interne ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele

interne ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 9.4.);

A B C

Fig. 9.4. Etapele şlefuirii selective în ORC (aspect dinspre ocluzal și mezial): A. În ORC
versantul intern al cuspidului palatinal maxilar vine în contact cu versantul intern al
cuspidului vestibular mandibular; zona de contact este mai apropiată de vârful cuspidului
de sprijin mandibular decât de vârful cuspidului palatinal maxilar; B. Versantul intern
mandibular este eliminat prin şlefuire, permiţând numai vârfului cuspidian mandibular să
vină în contact cu versantul intern al cuspidului de sprijin palatinal, în apropierea fosei
antagoniste; C. Fosa este lărgită prin şlefuire şi transformată într-o suprafaţă aplatizată, cu
care vine în contact vârful cuspidian mandibular
134
 • versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi
versantele externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 9.5.);
• versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
interne ale cuspizilor linguali mandibulari.
În ultimele 3 situaţii există întotdeauna două versante din care se
poate corecta: maxilar sau mandibular. Se va remodela întotdeauna acel
versant care favorizează aplicarea vârfului cuspidului de sprijin cât mai
aproape de zona receptoare antagonistă (fig. 9.4 şi fig. 9.5). Este vorba
de marcajul albastru al hârtiei de articulaţie poziţionat cel mai aproape
de linia care uneşte vârfurile cuspizilor de sprijin vestibulari sau orali.
Regula conservării cuspizilor de sprijin în general şi a celui vestibular
mandibular în particular nu se poate aplica întotdeauna la echilibrarea
ocluzală în ORC.

A B
Fig. 9.5. Etapele şlefuirii selective în ORC (aspect dinspre ocluzal și mezial): A. În ORC
versantul intern al cuspidului vestibular maxilar vine în contact cu versantul extern al
cuspidului vestibular mandibular; zona de contact este mai apropiată de vârful cuspidului
de sprijin mandibular; versantul extern mandibular este eliminat prin şlefuire, permiţând
numai vârfului cuspidian mandibular să vină în contact cu antagonistul; B. Fosa antagonistă
este lărgită şi transformată prin şlefuire într-o suprafaţă aplatizată; vârful cuspidian
mandibular vine în contact cu această suprafaţă antagonistă plată.

Contactul vârf cuspid de sprijin – zona receptoare antagonistă plată

se obţine adeseori prin şlefuiri selective repetate.
Eliminarea contactului prematur din ORC permite ca o altă pereche
de dinţi posteriori antagonişti să realizeze contacte în această poziţie.
Atenţie! Nu se trece la următoarea pereche de antagonişti care
realizează contact în ORC până ce folia de staniol nu trece printre
suprafeţele ocluzale ale dinţilor care au realizat primul contact prematur în
ORC. Abia în acest moment se coboară tija de orientare anterioară a
articulatorului şi se obiectivează noile contacte din ORC.
Fiecare contact ocluzal posterior va fi evaluat şi remodelat în contact

135
de tip vârf cuspid de sprijin - suprafaţă antagonistă aplatizată prin şlefuire
(contactul de tip vârf cuspid – planşeu fosă descris în capitolul 2). Toate
zonele de contact localizate pe versante/pante cuspidiene vor fi
eliminate.
La un moment dat, câţiva cuspizi de sprijin stabilesc contacte
ocluzale de tip vârf cuspid – planşeu fosă. Obiectivul acestei etape este însă
ca toţi cuspizii de sprijin să prezinte contacte adecvate cu zona
receptoare antagonistă. Se urmăreşte obţinerea unei intercuspidări
maxime, cu condilii plasaţi în RC (point centric).
Pentru a permite tuturor cuspizilor de sprijin să participe la
intercuspidare, medicul trebuie să aleagă între şlefuirea vârfului cuspidului
de sprijin şi adâncirea suprafeţei plate antagoniste. În general se preferă cea
de a doua variantă, deoarece păstrarea unor vârfuri cuspidiene proeminente
menţine DVO, asigură stabilitatea ocluzală şi eficienţa masticatorie (fig.
9.6). Vârful cuspidului de sprijin se corectează doar dacă realizează
atât un contact prematur în ORC, cât şi o interferenţă ocluzală
protruzivă sau laterotruzivă (fig. 9.7).
La final se vor elimina contactele ocluzale intense care apar la
nivelul dinţilor anteriori în ORC. Remodelarea dinţilor anteriori se va face
în contextul vizualizării parametrilor ghidajului anterior. Se poate şlefui atât
din dinţii frontali maxilari, cât şi din cei mandibulari, în funcţie de caz.

A B
Fig. 9.6. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un
contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC; în schimb
cuspidul mandibular respectiv nu interferă în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de
partea controlaterală; B Se va şlefui din fosa antagonistă, nu din cuspidul vestibular
mandibular; consecutiv apare un contact şi la nivelul cuspidului palatinal maxilar.

136
 A B
Fig. 9.7. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un
contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC, dar
interferă şi în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de partea controlaterală; B. Se va şlefui
din vârful cuspidului vestibular mandibular; consecutiv apare un contact şi la nivelul
cuspidului palatinal maxilar.
Această etapă a echilibrării ocluzale este finalizată când se obţine un
număr maxim de contacte stabile, simultane şi echilibrate în condiţiile
în care condilii sunt stabilizaţi în RC. La nivelul tuturor dinţilor
posteriori se vor stabili contactele ocluzale de tip vârf cuspid - suprafaţă
antagonistă aplatizată prin şlefuire. În condiţii optime, trebuie să existe 4
stopuri centrice pe fiecare molar şi 2 pe fiecare premolar

9.4.2. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN

PROTRUZIE
Obiectivul acestei etape de şlefuire selectivă este crearea unor
contacte ocluzale care să ghideze eficient mandibula în timpul protruziei.
Atenţie! Contactele stabile obţinute în ORC trebuie să rămână
nemodificate. Echilibrarea ghidajului mişcărilor excentrice ale mandibulei
va menaja sAtopurile centrice din ORC.
Cu hârtie de articulaţie albastră se marchează stopurile centrice din
ORC. Apoi se introduce hârtie de articulaţie roşie (pe ambele părţi) între
modelele antagoniste şi se simulează protruzia înscrisă în plan medio-
sagital. Se pot depista două categorii de interferenţe ocluzale (obiectivate
prin marcaje roşii):
• de parte lucrătoare: unul dintre incisivi ghidează singur mişcarea
respectivă; în acest caz se remodelează prin şlefuire selectivă suprafaţa
palatinală a dintelui maxilar (fig. 9.8). Excepţie! Dacă unul dintre incisivii
mandibulari a migrat vertical, denivelând curba frontală, se corectează şi din
marginea incizală mandibulară;

137
 A B
Fig. 9. 9. Corectarea interferenţei ocluzale de parte lucrătoare în protruzie: A. Şlefuirea
selectivă a suprafeţei palatinale maxilare permite un ghidaj anterior corect, susţinut de cel
puţin doi incisivi centrali maxilari; B. Ghidaj anterior ideal realizat de incisivii centrali,
laterali şi panta distală a caninilor.

• de parte nelucrătoare: panta distală a unui cuspid palatinal maxilar

atinge panta mezială a unui cuspid vestibular mandibular în protruzie (fig.
9.9); de regulă se preferă corectarea pantelor distale ale cuspizilor
palatinali maxilari. Excepţie! Dacă cuspidul vestibular mandibular
denivelează foarte mult curba lui von Spee se va şlefui selectiv şi acest
cuspid. În caz contrar s-ar produce „mutilarea” inutilă a cuspidului palatinal
maxilar.

A B
Fig. 9. 9. Corectarea interferenţei ocluzale de parte nelucrătoare în protruzie: A. Se face
prin şlefuirea pantei distale a cuspidului palatinal maxilar; B. se impune protezarea breşei
edentate mandibulare pentru a evita recidiva egresiei dintelui maxilar.

9.4.3. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN

LATEROTRUZIE
Mişcarea de laterotruzie poate fi ghidată de:
- caninul de parte lucrătoare (ghidaj canin), la care se poate asocia
în unele cazuri şi incisivul lateral ipsilateral (ghidaj antero-lateral);
138
 - caninul de parte lucrătoare, împreună cu cuspizii vestibulari
maxilari de parte lucrătoare (ghidaj de grup); este vorba despre cuspizii
vestibulari ai premolarilor maxilari şi de cuspidul mezio-vestibular al
primului molar maxilar, care au contact uniform şi simultan cu antagoniştii
pe tot parcursul mişcării.
Ghidajul lateral trebuie să realizeze dezocluzia tuturor dinţilor de
parte nelucrătoare.
Analiza ocluzală a mişcării de laterotruzie se face pornind din ORC
şi mergând până în poziţia „cap la cap” a caninilor de parte lucrătoare.
În laterotruzie se pot depista cu ajutorul hârtiei de articulaţie de
culoare roşie următoarele tipuri de interferenţe ocluzale:
- de parte nelucrătoare: pe parcursul mişcării sau la finalul acesteia
unul sau mai mulţi dinţi posteriori de parte nelucrătoare vin în contact; intră
în conflict versantul intern al cuspidului vestibular mandibular şi versantul
intern al cuspidului palatinal maxilar; de obicei se şlefuiește selectiv
versantul cuspidului palatinal maxilar (fig. 9.10). Excepţie! În cazul în care
cuspizii vestibulari mandibulari denivelează foarte mult curba lui Wilson, se
corectează şi aceşti cuspizi pentru a evita „mutilarea” inutilă a cuspizilor
palatinali maxilari; contactele de partea nelucrătoare se verifică din nou
după corectarea eventualelor interferenţe ocluzale de partea lucrătoare;

A B
Fig. 9. 10. Corectarea interferenţei ocluzale de parte nelucrătoare în laterotruzie dreaptă
(aspect dinspre oral): A. Se şlefuieşte din versantul intern al cuspidului palatinal stâng; B.
Se asigură dezocluzia de parte nelucrătoare.

- de parte lucrătoare: un singur dinte posterior de parte lucrătoare

suportă laterotruzia (de exemplu primul premolar maxilar) şi prezintă de
obicei semnele disfuncţiei ocluzale; interferenţele pot să apară între:
• versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele
externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 9.11) sau
• versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
interne ale cuspizilor linguali mandibulari.
Versantele cuspidiene care interferă în laterotruzie (identificate cu
hârtia de articulaţie de culoare roşie) vor fi corectate. De obicei se şlefuiesc
139
selectiv versantele cuspidului de ghidaj. Excepţie! Dacă cuspizii de sprijin
denivelează foarte mult curba lui Wilson, se corectează şi aceşti cuspizi
pentru a evita „mutilarea” inutilă a cuspizilor de ghidaj.

A B
Fig. 9. 11. Corectarea interferenţei ocluzale de parte lucrătoare în laterotruzie
dreaptă(aspect dinspre oral): A. Se şlefuieşte din versantul intern al cuspidului vestibular
maxilar drept; B. Se asigură un ghidaj canin eficient, cu dezocluzia tuturor dinţilor
posteriori.

Nu se ating stopurile centrice stabile din ORC, marcate cu hârtie

de articulaţie de culoare albastră. La finele şlefuirii selective, pe dinţii
posteriori se observă numai contactele albastre din ORC (cu excepţia
semnelor roşii de pe dinţii de parte lucrătoare care se asociază caninului în
ghidajul de grup), iar pe caninul de partea lucrătoare se observă marcajele
roşii lăsate de contactele produse în laterotruzie.

9.4.4. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN

MIŞCĂRILE PARAFUNCŢIONALE
Orice interferenţă ocluzală care apare în timpul practicării
bruxismului are efecte extrem de nocive asupra componentelor SSG din
cauza intensităţii, frecvenţei şi duratei mari a forţelor ocluzale generate.
Direcţia mişcării parafuncţionale se depistează prin suprapunerea faţetelor
de atriţie patologică maxilare şi mandibulare excentrice (care nu coincid în
PIM). În eliminarea interferenţelor ocluzale din timpul mişcărilor
parafuncţionale se aplică aceleaşi reguli de şlefuire selectivă ca mai sus.

În final, medicul trebuie să transpună cu meticulozitate

manevrele de şlefuire selectivă executate pe modele în cavitatea bucală
a pacientului. Se va apela la:
- lista dizarmoniilor ocluzale;
- modelele pe care s-a realizat şlefuirea selectivă, care se compară
permanent cu duplicatele modelelor de studiu iniţiale.
La finalul şlefuirii selective, DVO va fi cu maximum 0,2 mm mai
mică decât DVO măsurată în condiţiile ocluziei habituale iniţiale.
140
 10. PRINCIPIILE ŞI TEHNICA ŞLEFUIRII SELECTIVE
ENDOBUCALE

• Echilibrarea contactelor ocluzale în ocluzia de relaţie centrică şi

obţinerea intercuspidării maxime
• Crearea unui ghidaj protruziv şi laterotruziv adecvat
• Echilibrarea contactelor ocluzale în ortostatism
• Echilibrarea contactelor ocluzale în timpul mişcărilor
parafuncţionale

În tehnica şlefuirii selective se vor aplica următoarele principii:

1. Se vor utiliza materiale de înregistrare a contactelor ocluzale cât
mai fine şi eficiente (hârtie de articulaţie subţire bicoloră cu grosimea de
0,04 mm, adică 40 µm). Pentru depistarea dizarmoniilor ocluzale de pe dinţi
mobili, aceştia trebuie imobilizaţi prin presiune digitală aplicată pe suprafața
vestibulară.
2. Echilibrarea ocluzală se va realiza în şedinţe scurte, ce nu vor
depăşi 10 - 15 minute, deoarece pacientul oboseşte şi nu mai poate coopera
corespunzător; şedintele se repetă la interval de o săptămână şi se pot derula
pe o durată de 2 - 3 luni.
3. Se îndepărtează o cantitate cât mai redusă de smalţ (0,2 - 0,3 mm),
cu instrumente diamantate rotunjite (cu granulaţie fină) montate la turbină.
Se vor evita astfel vibraţiile exagerate la nivelul dintelui, care creează
disconfort pacientului. Suprafeţele şlefuite se lustruiesc bine cu un polipant
după fiecare şedinţă şi se acoperă cu un lac cu fluor.
4. Pe parcursul tratamentului se impune păstrarea sensibilității
proprioceptive. De aceea, şlefuirea se execută fără anestezie, dar cu o bună
răcire.
5. Nu se şlefuieşte vârful cuspizilor de sprijin decât atunci când
acesta realizează atât un contact prematur în ORC, cât şi o interferenţă
ocluzală protruzivă sau laterotruzivă. În general se preferă lărgirea zonei
receptoare antagoniste şi transformarea ei într-o suprafaţă plată.
6. La echilibrarea ocluzală în protruzie şi laterotruzie se realizează,
ori de câte ori este posibil, şlefuirea versantelor cuspizilor de ghidaj, cu
conservarea cuspizilor de sprijin.
Există mai multe tehnici care permit atingerea obiectivelor şlefuirii
selective. Cea descrisă în continuare este cea mai indicată pentru obţinerea

141
unei ocluzii terapeutice şi are următoarele etape:
A. Realizarea unui număr maxim de contacte ocluzale stabile,
simultane şi echilibrate atunci când condilii sunt stabilizaţi în RC;
B. Crearea unui ghidaj protruziv şi laterotruziv adecvat;
C. Echilibrarea contactelor ocluzale în ortostatism (dacă primele
două etape s-au desfăşurat cu pacientul culcat în fotoliul dentar) şi în timpul
mişcărilor parafuncţionale.

10.1. ECHILIBRAREA CONTACTELOR OCLUZALE ÎN OCLUZIA

DE RELAŢIE CENTRICĂ ŞI OBŢINEREA INTERCUSPIDĂRII
MAXIME
Obiectivul acestei etape este stabilirea unei intercuspidări maxime
atunci când condilii se găsesc în RC (point centric), adică suprimarea
alunecării în centric, ceea ce asigură stabilitate ortopedică. Dinţii
antagonişti vor realiza un număr maxim de contacte stabile, simultane şi
echilibrate atunci când condilii sunt stabilizaţi în RC. În acest scop, pantele
și versantele cuspidiene se remodelează astfel încât vârful cuspizilor de
sprijin să vină în contact cu o zonă receptoare antagonistă aplatizată
prin şlefuire (vezi contactele de tip vârf cuspid – planşeu fosă din capitolul
2). Acest tip de contacte este mult mai uşor de echilibrat decât contactele
ocluzale tripodice.
Cum se procedează practic?
În primul rând se impune ghidarea mandibulei în RC. Acest lucru
nu este întotdeauna foarte uşor. Cele mai mari probleme apar în caz de:
- disfuncţie a pterigoidienilor laterali inferiori; pentru relaxarea
acestor muşchi se recomandă interpunerea unor rulouri de vată între dinţi
timp de 3 – 5 minute; se şterg astfel engramele musculare generate de
contacte ocluzale nocive (decondiţionare neuro-musculară); un rezultat
asemănător se obţine prin purtarea unei şine ocluzale sau a unui plan ocluzal
anterior timp de 24 - 48 de ore sau prin exerciţii rezistive de miogimnastică
la domiciliu (pacientul execută mişcarea de deschidere a cavităţii bucale sau
cea de propulsie în timp ce opune o rezistenţă manuală mişcării);
- disfuncţie a ansamblului condil-disc; în prezenţa unei dislocări
anterioare a discului articular tentativa de a ghida mandibula în RC este
dureroasă deoarece condilul comprimă ţesuturile retrodiscale; în această
situaţie, se recomandă tratamentul disfuncţiei printr-o şină ocluzală înainte
de a trece la şlefuirea selectivă; şina favorizează vindecarea şi adaptarea
ţesuturilor retrodiscale, ceea ce va permite ghidarea nedureroasă a
mandibulei în RC; uneori se reduce şi amploarea dizarmoniilor ocluzale
142
(dispare malocluzia acută).
După ce medicul a reuşit ghidarea mandibulei în RC, pacientul este
instruit să se oprească la primul contact ocluzal şi să indice cu indexul
partea de care îl simte. După aceea se recomandă pacientului să strângă
dinţii, observându-se cu multă atenţie direcţia în care alunecă mandibula
spre PIM. Pot exista trei posibilităţi de alunecare în centric incorectă:
- antero-superioară, înscrisă în plan medio-sagital, mai mare de 2
mm;
- antero-superioară deflectată spre vestibular;
- antero-superioară deflectată spre oral.
Fiecare dintre ele este determinată de pante/versante cuspidiene
specifice, care trebuie corectate prin şlefuire selectivă.
• Alunecarea în centric antero-superioară, înscrisă în plan
medio-sagital, mai mare de 2 mm este provocată de contactele premature
dintre pantele meziale ale cuspizilor palatinali maxilari și pantele distale ale
cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 10.1) (Mezial Superior, Distal
Inferior - M.S.D.I.; Mesial Upper, Distal Lower - M.U.D.L.). Cele mai
frecvente contacte premature apar pe panta mezială a cuspidului palatinal al
primului premolar maxilar.

Fig. 10.1. Alunecarea în centric antero-superioară, înscrisă în plan medio-sagital mai mare
de 2 mm provocată de contactul dintre pantele meziale ale cuspizilor palatinali maxilari şi
cele distale ale cuspizilor vestibulari mandibulari (M-mezial, D-distal).

Cuspizii vestibulari mandibulari sunt mai importanţi pentru

stabilitatea mandibulei decât cuspizii palatinali maxilari. Prin urmare ar fi
logic să se şlefuiască selectiv pantele meziale ale cuspizilor palatinali
maxilari. Această abordare conduce însă, adeseori, la „mutilarea” inutilă a
reliefului ocluzal. Din acest motiv, în alegerea pantelor cuspidiene care
143
trebuie corectate se impune următorul raţionament. Se va remodela iniţial
acea pantă care favorizează aplicarea vârfului unuia dintre cuspizii de
sprijin cât mai aproape de zona receptoare antagonistă (fig. 10.3). Se
marchează cu hârtie de articulaţie albastră versantele cuspidiene care
realizează contactul prematur în ORC. Se evaluează care dintre cele două
marcaje (maxilar sau mandibular) este plasat mai aproape de vârful unui
cuspid de sprijin; acesta va fi „atacat” primul prin şlefuire selectivă. Se
repetă echilibrarea ocluzală până în momentul în care vârful cuspidului
corectat stabileşte un contact ocluzal cu panta cuspidului antagonist în
vecinătatea zonei receptoare. În acest moment se lărgeşte zona receptoare
antagonistă. Se obţine un contact ocluzal stabil între vârful cuspidului de
sprijin şi suprafaţa plată a zonei receptoare antagoniste.
• Alunecarea în centric antero-superioară, deflectată spre
vestibular (de exemplu contactul prematur este de partea dreaptă şi
mandibula alunecă tot spre dreapta din ORC în PIM). De obicei intră în
conflict versantele interne ale cuspizilor palatinali maxilari cu versantele
interne ale cuspizilor vestibulari mandibulari (versantele care „privesc” spre
vestibular superior şi spre lingual inferior - V.S.L.I.; Buccal Upper, Lingual
Lower - B.U.L.L.) - fig. 10.2.A.
• Alunecarea în centric antero-superioară, deflectată spre oral
(de exemplu contactul prematur este de partea stângă şi mandibula alunecă
spre dreapta din ORC în PIM). În această situaţie contactul prematur se
realizează între (fig. 10.2.B):

Fig. 10.2. Versante cuspidiene implicate în alunecarea în centric deflectată de la planul

medio-sagital: A. Alunecare în centric antero-superioară, deflectată spre vestibular. Intră în
conflict versantele interne ale cuspizilor palatinali maxilari cu versantele interne ale
cuspizilor vestibulari mandibulari; B. Versantele cuspidiene care pot provoca o alunecare în
centric antero-superioară, deflectată spre oral.

- versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele

externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari sau
144
 - versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
interne ale cuspizilor orali mandibulari (versantele care „privesc” spre oral
superior şi spre vestibular inferior - O.S.V.I. sau Lingual Upper, Buccal
Lower - L.U.B.L).
În cazul alunecării în centric antero-superioară deflectată spre
vestibular sau spre oral există întotdeauna două versante din care se poate
corecta: maxilar sau mandibular. Se va remodela întotdeauna acel versant
care favorizează aplicarea vârfului cuspidului de sprijin cât mai
aproape de zona receptoare antagonistă. Este vorba de marcajul hârtiei
de articulaţie poziţionat cel mai aproape de linia care uneşte vârfurile
cuspizilor de sprjin vestibulari sau orali (fig. 10.4). Regula conservării
cuspizilor de sprijin în general şi a celui vestibular mandibular în particular
nu se poate aplica întotdeauna la echilibrarea ocluzală în ORC.
Contactul vârf cuspid de sprijin – zona receptoare antagonistă plată
se obţine adeseori prin şlefuiri selective repetate.
Cunoaşterea localizării exacte a versantelor cuspidiene antagoniste
care vin în contact prematur în ORC facilitează considerabil tehnica şlefuirii
selective. Această localizare se modifică în cazul unei ocluzii inverse
posterioare.
În continuare, se poate trece la echilibrarea ocluzală propriu-zisă.
Medicul ghidează unimanual mandibula în RC. Pacientul este rugat să
„ridice mandibula pe dinţii posteriori” până la primul contact ocluzal,
să se oprească la primul contact ocluzal şi să indice cu degetul partea de care
acesta este perceput. În continuare, medicul usucă dinţii cu un jet de aer.
Hârtia de articulaţie albastră, menţinută într-o pensă Miller, este introdusă
interdentar de partea contactului prematur din ORC. Mandibula este ghidată
din nou în RC, iar pacientul loveşte uşor dinţii în mod repetat pe hârtia de
articulaţie de culoare albastră. Pe baza semnelor lăsate de hârtie medicul va
identifica pantele (meziale şi distale) - fig. 10.3, respectiv versantele
cuspidiene (vestibulare şi orale) - fig. 10.4, care intră în conflict.
Remodelarea acestora prin şefuire selectivă va elimina alunecarea în centric.
Se urmăreşte obţinerea unor contacte de tip vârf cuspid de sprijin - suprafaţă
antagonistă aplatizată prin şlefuire.
Eliminarea contactului prematur din ORC permite ca un număr din
ce în ce mai mare de dinţi posteriori antagonişti să realizeze contacte în
această poziţie.
Fiecare contact ocluzal posterior va fi evaluat şi remodelat în contact
de tip vârf cuspid de sprijin - suprafaţă antagonistă aplatizată prin şlefuire
(contactul de tip vârf cuspid – planşeu fosă descris în capitolul 2). Toate
145
zonele de contact localizate pe versante/pante cuspidiene vor fi
eliminate.

Fig. 10.3. Etapele şlefuirii selective în ORC: A. Panta mezială a cuspidului palatinal
maxilar vine în contact cu panta distală a cuspidului vestibular mandibular; B. Contactul
este mai apropiat de vârful cuspidului vestibular mandibular decât de vârful cuspidului
palatinal maxilar; C. Panta distală mandibulară va fi şlefuită până când numai vârful
cuspidului mandibular vine în contact cu panta mezială maxilară în apropierea fosei; D. Se
lărgeşte fosa antagonistă; E. Vârful cuspidian mandibular vine în contact cu o suprafaţă
antagonistă aplatizată prin şlefuire. Obiectivul a fost atins pentru această pereche de
antagonişti.

Fig. 10.4. Etapele şlefuirii selective în ORC (aspect dinspre mezial): A. În ORC versantul
intern al cuspidului palatinal maxilar vine în contact cu versantul intern al cuspidului
vestibular mandibular; B. Zona de contact este mai apropiată de vârful cuspidului de sprijin
mandibular decât de vârful cuspidului palatinal maxilar. Versantul intern mandibular este
eliminat prin şlefuire, permiţând numai vârfului cuspidian mandibular să vină în contact cu
antagonistul; C. La următoarea închidere a cavităţii bucale, vârful cuspidului mandibular
atinge versantul intern al cuspidului de sprijin palatinal, în apropierea fosei antagoniste; D.
Fosa este lărgită şi transformată prin şlefuire într-o suprafaţă aplatizată; E. Vârful cuspidian
mandibular vine în contact cu această suprafaţă antagonistă plată. Obiectivul a fost atins
pentru perechea respectivă de antagonişti.

La un moment dat, câţiva cuspizi de sprijin stabilesc contacte

ocluzale de tip vârf cuspid – planşeu fosă. Obiectivul acestei etape este însă
ca toţi cuspizii de sprijin să prezinte contacte adecvate cu zona
receptoare antagonistă. Se urmăreşte obţinerea unei intercuspidări
146
maxime, cu condilii plasaţi în RC (point centric).
Pentru a permite tuturor cuspizilor de sprijin să participe la
intercuspidare, medicul trebuie să aleagă între şlefuirea vârfului cuspidului
de sprijin şi adâncirea suprafeţei plate antagoniste. În general se preferă cea
de a doua variantă (fig. 10.5), deoarece păstrarea unor vârfuri cuspidiene
proeminente menţine DVO, asigură stabilitatea ocluzală şi eficienţa
masticatorie. Vârful cuspidului de sprijin se șlefuiește doar dacă
realizează atât un contact prematur în ORC, cât şi o interferenţă
ocluzală protruzivă sau laterotruzivă (fig. 10.6).

Fig. 10.5. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un

contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC. B. şi C.
Cuspidul respectiv nu interferă în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de partea
controlaterală. D. Se va şlefui din fosa antagonistă, nu din cuspidul vestibular mandibular.
E. Consecutiv apare un contact şi la nivelul cuspidului palatinal maxilar.

Fig. 10.6. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un

contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC. B. şi C.
Cuspidul respectiv interferă în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de partea
controlaterală. D. Se va şlefui din vârful cuspidului vestibular mandibular. E. Consecutiv
apare un contact şi la nivelul cuspidului palatinal maxilar.

La final se vor elimina contactele ocluzale intense care apar la

nivelul dinţilor anteriori în ORC. Remodelarea dinţilor anteriori se va face
în contextul vizualizării parametrilor ghidajului anterior. Se poate şlefui atât
din dinţii frontali maxilari, cât şi din cei mandibulari, în funcţie de caz.
147
 Această etapă a echilibrării ocluzale se consideră finalizată când se
obţine un număr maxim de contacte stabile, simultane şi echilibrate în
condiţiile în care condilii sunt stabilizaţi în RC. Alunecarea în centric a
dispărut, deoarece nu mai există contacte între pante/versante
cuspidiene, care să favorizeze alunecarea din ORC în PIM. La nivelul
tuturor dinţilor posteriori se vor stabili contactele ocluzale de tip vârf
cuspid - suprafaţă antagonistă aplatizată prin şlefuire.
În condiţii optime, trebuie să existe 4 stopuri centrice pe fiecare
molar şi 2 pe fiecare premolar.

10.2. CREAREA UNUI GHIDAJ PROTRUZIV ŞI LATEROTRUZIV

ADECVAT

Obiectivul acestei etape de şlefuire selectivă este crearea unor

contacte ocluzale care să ghideze eficient mandibula în timpul variatelor
sale mişcări excentrice (protruzie și laterotruzie).
Atenţie! Contactele stabile obţinute în ORC trebuie să rămână
nemodificate. Echilibrarea ghidajului mişcărilor excentrice ale mandibulei
va menaja stopurile centrice din ORC.
Dinţii posteriori nu sunt adaptaţi pentru a prelua solicitările
orizontale şi oblice care iau naştere pe parcursul mişcării de protruzie şi
laterotruzie. În schimb dinţii frontali îndeplinesc cu succes acest rol,
asigurând în acelaşi timp dezocluzia dinţilor posteriori (principiul
protecţiei mutuale).
Mişcarea de protruzie este ghidată de marginile incizale
mandibulare care alunecă pe suprafaţa palatinală a frontalilor maxilari.
Ghidajul anterior este asigurat în mod normal de cel puţin 2 incisivi centrali
maxilari. Traiectul mişcării de protruzie trebuie să fie rectiliniu şi înscris în
plan medio-sagital. Dinţii frontali trebuie să asigure dezocluzia cât mai
rapidă a dinţilor posteriori pe parcursul protruziei. Amploarea şi viteza
dezocluziei depind de gradul de overbite şi overjet frontal.
Pacientul este invitat să execute mişcarea de protruzie pornind din
ORC şi mergând până în poziţia „cap la cap” a dinţilor frontali. În această
excursie a mandibulei se pot constata următoarele fenomene:
- situaţia este normală atunci când mandibula parcurge un traiect
rectiliniu înscris în plan medio-sagital, iar în poziţia „cap la cap” cel puţin
doi incisivi centrali maxilari suportă contactul cu antagoniştii (fig. 10.7);
- mandibula parcurge un traiect sagital rectiliniu şi în poziţia „cap la
cap” doi sau mai mulţi dinţi frontali iau contact; analizând însă pe parcurs
148
excursia cu hârtie de articulaţie roşie se constată că până să ajungă în poziţia
„cap la cap” numai faţa palatinală (de obicei o creastă marginală) a unui
singur dinte ia contact cu antagoniştii; avem de-a face cu o interferenţă
ocluzală de parte lucrătoare; în acest caz se remodelează prin şlefuire
selectivă suprafaţa palatinală a dintelui maxilar care a realizat interferenţă
ocluzală respectivă (fig. 10.8). Excepţie! Dacă unul dintre incisivii
mandibulari a migrat vertical, denivelând curba frontală, se corectează şi din
marginea incizală mandibulară;

Fig. 10.7. Situaţie normală în protruzie

Fig. 10.8. Interferenţă de parte lucrătoare în protruzie la nivelul crestei

marginale distale a lui 1.1.

- mandibula parcurge acelaşi

Fig. 10.10. Interferenţă lucrătoare în
protruzie în poziţia „cap la cap”
149
traiect sagital şi rectiliniu, dar în
poziţia „cap la cap” un singur
dinte frontal susţine contactul cu
antagoniştii (fig. 10.9); este
vorba despre o interferenţă
ocluzală de parte lucrătoare, care
trebuie desfiinţată; corectarea se
face de obicei pe seama dintelui
maxilar. Excepţie! Dacă unul
dintre incisivii mandibulari a migrat vertical, denivelând curba frontală, se
corectează şi din marginea incizală mandibulară;
- traiectul protruziv al mandibulei deflectează de la linia mediană,
spre dreapta sau spre stânga, iar în poziţia „cap la cap” se realizează
contacte între mai multe perechi de dinţi frontali; dacă nu se observă această
deflectare, se poate considera în mod eronat că situaţia este normală; dacă
medicul ghidează însă mandibula pe un drum protruziv înscris în plan
medio-sagital, se observă că o interferenţă ocluzală nelucrătoare (realizată la
nivelul dinţilor posteriori) sau chiar lucrătoare (produsă între dinţii frontali)
este cea care deflectează mandibula; sistemul neuromuscular al pacientului a
creat engrame de ocolire a obstacolului ocluzal; prin şlefuire selectivă se
corectează interferenţele respective;
- în poziţia „cap la cap” există contacte normale în zona frontală, dar
în acelaşi timp unul sau mai mulţi dinţi laterali vin şi ei în contact
(interferenţe ocluzale de parte nelucrătoare) - fig. 10.10.

Fig. 10.10. Pantele cuspidiene care intră

în conflict în cazul unei interferenţe de
parte nelucrătoare în protruzie (P).
(M-mezial; D-distal)

În unele situaţii dizarmoniile ocluzale sunt atât de grosolane încât

împiedică realizarea contactelor la nivelul dinţilor frontali în protruzie. Dacă
aceste interferenţe sunt localizate la nivelul ultimilor molari, ele pot
declanşa fenomenul Thielemann (vestibularizarea incisivului lateral
maxilar atunci când molarul de minte inferior controlateral creează o
interferenţă ocluzală nelucrătoare în protruzie).
Dintre toate dizarmoniile ocluzale amintite se consideră că cele mai
patogene sunt interferenţele ocluzale de partea nelucrătoare. În protruzie, ele
trebuie căutate între pantele distale ale cuspizilor palatinali maxilari şi
pantele meziale ale cuspizilor vestibulari mandibulari (D.S.M.I. sau
Distal Upper, Mezial Lower - D.U.M.L.) – fig. 10.10. Interferenţele
ocluzale de parte nelucrătoare se obiectivează cu hârtie de articulaţie roşie şi
se elimină prin şlefuire selectivă. De regulă se preferă corectarea pantelor
distale ale cuspizilor palatinali maxilari. Excepţie! Dacă cuspidul
vestibular mandibular denivelează foarte mult curba lui von Spee se va

150
şlefui selectiv şi acest cuspid. În caz contrar s-ar produce „mutilarea” inutilă
a cuspidului palatinal maxilar.
Mişcarea de laterotruzie poate fi ghidată de:
- caninul de parte lucrătoare (ghidaj canin), la care se poate asocia
în unele cazuri şi incisivul lateral ipsilateral, dacă are parodonţiul sănătos
(ghidaj antero-lateral);
- caninul de parte lucrătoare împreună cu cuspizii vestibulari
maxilari de parte lucrătoare (ghidaj de grup); este vorba despre cuspizii
vestibulari ai premolarilor maxilari şi de cuspidul mezio-vestibular al
primului molar maxilar, care au contact uniform şi simultan cu
antagoniştii pe tot parcursul mişcării.
Ghidajul lateral trebuie să realizeze dezocluzia tuturor dinţilor
posteriori de parte nelucrătoare și lucrătoare, cu excepția celor care
intră în ghidajul de grup.
Analiza ocluzală a mişcării de laterotruzie se face pornind din ORC
şi mergând până în poziţia „cap la cap” a caninilor de parte lucrătoare.
Pentru a putea depista dizarmoniile ocluzale din timpul laterotruziei este
absolut necesar ca mişcarea să fie ghidată de medic. În caz contrar, pacientul
va executa o mişcare antero-laterală, mascând interferenţele ocluzale.
În laterotruzie se pot depista cu ajutorul hârtiei de articulaţie de
culoare roşie următoarele tipuri de dizarmonii ocluzale:
- interferenţă ocluzală de partea nelucrătoare - pe parcursul mişcării
sau la finalul acesteia unul sau mai mulţi dinţi posteriori de parte
nelucrătoare vin în contact; intră în conflict versantul intern al cuspidului
vestibular mandibular şi versantul intern al cuspidului palatinal maxilar
(versantele care „privesc” spre vestibular superior şi lingual inferior -
V.S.L.I. sau Buccal Upper, Lingual Lower - B.U.L.L.) - fig. 10.11; de
obicei se şlefuiesc selectiv versantele cuspidului palatinal maxilar.
Excepţie! În cazul în care cuspizii vestibulari mandibulari denivelează
foarte mult curba lui Wilson, se corectează şi aceşti cuspizi pentru a evita
„mutilarea” inutilă a cuspizilor palatinali maxilari; contactele de partea
nelucrătoare se verifică din nou după corectarea eventualelor interferenţe
ocluzale de partea lucrătoare;
- interferenţă ocluzală de parte lucrătoare - un singur dinte posterior
de parte lucrătoare suportă laterotruzia (de exemplu primul premolar
maxilar) - fig. 10.11; pot intra în conflict :
• versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele
externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari sau
• versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
151
interne ale cuspizilor linguali mandibulari (versantele care „privesc” spre
oral superior şi vestibular inferior O.S.V.I. sau Lingual Upper, Buccal
Lower L.U.B.L.).
Versantele cuspidiene care interferă în laterotruzie (identificate cu
hârtia de articulaţie de culoare roşie) vor fi corectate. De obicei se şlefuiesc
selectiv versantele cuspidului de ghidaj. Excepţie! Dacă cuspizii de sprijin
denivelează foarte mult curba lui Wilson, se corectează şi aceşti cuspizi
pentru a evita „mutilarea” inutilă a cuspizilor de ghidaj.

Fig. 10.11. Versante cuspidiene care se confruntă în interferenţele de parte lucrătoare şi

nelucrătoare din laterotruzie.

Nu se ating stopurile centrice stabile din ORC, marcate cu hârtie

de articulaţie de culoare albastră. La finele şlefuirii selective, pe dinţii
posteriori se observă numai contactele albastre din ORC (cu excepţia
semnelor roşii de pe dinţii de parte lucrătoare care se asociază caninului în
ghidajul de grup), iar pe caninul de partea lucrătoare se observă marcajele
roşii lăsate de contactele produse în laterotruzie.
În cazul unei vestibularizări exagerate a caninilor, ghidajul
laterotruziv este perturbat; el va fi asigurat numai de dinţii posteriori de
parte lucrătoare, care sunt vulnerabili la solicitările orizontale în absenţa
caninului; întrucât şlefuirea selectivă presupune exclusiv îndepărtarea de
substanţă dură dentară, ghidajul lateral nu poate fi corectat în această situaţie
decât printr-un tratament ortodontic sau printr-o restaurare directă/indirectă
a caninului.

10.3. ECHILIBRAREA CONTACTELOR OCLUZALE ÎN

ORTOSTATISM

Dacă până în acest moment etapele şlefuirii selective au fost

realizate cu pacientul plasat în decubit dorsal, se impune finisarea lor în
152
ortostatism. Se va ţine cont de influenţa pe care postura o are asupra poziţiei
mandibulei şi implicit asupra contactelor ocluzale. Şlefuirea selectivă
continuă cu analiza şi corectarea contactelor ocluzale în ortostatism.
Pacientul stă cu spatele drept şi este invitat să închidă cavitatea
bucală în mod repetat pe dinţii posteriori. Medicul trebuie să depisteze dacă
modificarea posturală a antrenat schimbarea poziţiei mandibulei, cu apariţia
unor contacte mai intense pe dinţii anteriori decât pe cei posteriori. În acest
scop se foloseşte hârtia de articulaţie albastră, dar se cere şi ajutorul
pacientului întrebându-l: „Care dinţi se ating mai tare în ORC: cei anteriori,
cei posteriori sau toţi se ating uniform?” În situaţia în care contactele
dinţilor anteriori sunt cele care predomină, se efectuează şlefuirea selectivă
până când dinţii posteriori sunt cei care realizează contacte mai puternice în
ORC.
Uneori pentru corectarea dizarmniilor ocluzale ar fi necesară
„mutilarea” întregii suprafeţe ocluzale. În aceste cazuri este necesară
asocierea tratamentelor ortodontice şi protetice pentru obţinerea unor
rezultate optime cu minimum de suferinţă din partea pacientului (vezi
„regula” treimilor din capitolul 8).

10.4. ECHILIBRAREA CONTACTELOR OCLUZALE ÎN TIMPUL

MIŞCĂRILOR PARAFUNCŢIONALE

Echilibrarea ocluzală endobucală se impune în final şi în timpul

mişcărilor parafuncţionale. Orice interferenţă ocluzală care apare în timpul
practicării bruxismului are efecte extrem de nocive asupra componentelor
SSG din cauza intensităţii, frecvenţei şi duratei mari a forţelor ocluzale
generate. Direcţia mişcării parafuncţionale se depistează prin:
- suprapunerea în cavitatea bucală a faţetelor de uzură patologică
maxilare şi mandibulare excentrice (care nu coincid în PIM);
- observarea faţetelor de uzură de pe şinele ocluzale.
În eliminarea interferenţelor ocluzale din timpul mişcărilor
parafuncţionale se aplică aceleaşi reguli de şlefuire selectivă ca mai sus.

153
154
 11. DETERMINAREA ŞI CORECTAREA PLANULUI DE
OCLUZIE PRIN TEHNICA PANKEY – MANN –
SCHUYLER, CU AJUTORUL UNUI „DRAPEL"
BRODERICK/ BROADRICK INDIVIDUALIZAT
• Descrierea tehnicii Pankey – Mann – Schuyler
• Avantajele tehnicii Pankey – Mann – Schuyler

Planul de ocluzie este un plan imaginar care trece prin zonele de

contact ocluzal ale dinţilor antagonişti când cele două arcade se află în IM.
Acest plan nu este drept, ci este curb în ambele planuri (sagital şi
transversal), corespunzător celor două curbe de ocluzie (von Spee şi
Wilson).
Analiza şi corectarea planului de ocluzie este obligatorie în etapa de
tratament preprotetic. Curbele de ocluzie aplatizate, accentuate sau inversate
pot da naştere unor interferenţe ocluzale cu efecte nefavorabile asupra
funcţionalităţii SSG. Curbele de ocluzie sunt accentuate adeseori prin
migrarea verticală a unor dinţi posteriori lipsiţi de antagonist.
Atunci când se impune determinarea şi remodelarea planului de
ocluzie, tehnica lui Pankey – Mann – Schuyler (PMS) s-a dovedit a fi
cea mai eficientă. Ea foloseşte un dispozitiv special denumit „drapelul"
Broderick/Broadrick şi are ca punct de plecare teoria lui Monson: curba
lui von Spee face parte dintr-o sferă tridimensională, al cărei centru de
rotaţie este localizat în regiunea glabelei; raza curbei este de aproximativ 4
inch (10,4 cm) – vezi capitolul 1, figura 1.13.
Dispozitivul Broderick/Broadrick existent în comerţ este compatibil
doar cu anumite tipuri de simulatoare (Denar Anamark Fossae şi toate
modelele de simulatoare Hanau). Există posibilitatea de a confecţiona foarte
simplu un „drapel" Broderick/Broadrick individualizat, compatibil cu orice
tip de articulator.
11.1. DESCRIEREA TEHNICII PANKEY – MANN – SCHUYLER
În continuare vom ilustra tehnica PMS pe baza unui caz de edentaţie
parţială, cu accentuarea puternică a curbei lui von Spee şi a curbei lui
Wilson (fig. 11.1). Migrarea dinţilor posteriori maxilari şi mandibulari a
redus spaţiul protetic şi pune probleme mari în protezarea fixă a breşelor
edentate.
S-a impus determinarea și modelarea unui plan de ocluzie corect,
care:
- să ofere un spaţiu protetic suficient pentru viitoarele proteze
155
parţiale fixe posterioare;
- să asigure dezocluzia dinţilor posteriori în protruzie şi laterotruzie;
interferenţele ocluzale posterioare, favorizate de planul ocluzal denivelat şi
de un ghidaj anterior blând (overbite frontal mic şi overjet mare) – fig. 11.2,
sunt foarte nocive pentru funcţionalitatea SSG;
- să permită refacerea unui aspect estetic favorabil al pacientului.

Fig. 11.1. Accentuarea și

denivelarea curbei lui von
Spee şi a curbei lui Wilson
impun corectarea planului de
ocluzie (A,B)

Fig. 11.2. Parametrii

ghidajului anterior, overbite-
ul frontal mic (A) şi overjet-
ul mare (B), favorizează
A apariţia interferenţelor
ocluzale posterioare în
protruzie.

156
 Modelele au fost montate corect într-un articulator mediu.
Înregistrările interocluzale realizate pentru montarea modelului mandibular
au fost realizate în RC, dintr-un silicon cu reacţie de adiţie destinat special
acestui scop.
După întărirea gipsului, modelul maxilar a fost scos de pe braţul
superior al articulatorului (fig. 11.3).

Fig. 11.3. Articulator mediu, cu

modelul mandibular montat
corect.

Fig. 11.4. „Drapelul"

Broadrick/Broderick individualizat
montat pe braţul superior al
articulatorului.

În continuare a fost folosit un „drapel" Broadrick/Broderick

individualizat pentru determinarea planului de ocluzie. În mod clasic,
dispozitivul respectiv este confecţionat dintr-o tablă subţire (0,30 mm) şi are
157
o formă dreptunghiulară, cu latura mare de peste 11 cm şi latura mică în jur
de 8 – 9 cm. Există posibilitatea de a confecţiona un „drapel"
Broadrick/Broderick individualizat din răşină acrilică transparentă. Noi am
realizat un asemenea „drapel" din capacul de plastic al unei carcase de CD.
Dispozitivul a fost fixat pe braţul superior al articulatorului, iar cele
două suprafeţe ale sale au fost acoperite cu hârtie albă autocolantă (fig.
11.4).
Braţele compasului au fost deschise şi fixate la o distanţa de 10,4 cm
(4 inch) – fig. 11.5. Tehnica descrisă are ca punct de plecare teoria lui
Monson: curba lui von Spee face parte dintr-o sferă tridimensională, al cărei
centru de rotaţie este localizat în regiunea glabelei; raza curbei este de
aproximativ 4 inch.

Fig. 11.5. Braţele compasului fixate la

10,4 cm.

Punctul de plecare al planului de ocluzie (punctul de reper

anterior) a fost localizat pe panta distală a cuspidului caninului mandibular,
între vârful cuspidului şi unghiul distal (fig. 11.6).

Fig. 11.6. Localizarea punctului de

reper anterior pe panta distală a
cuspidului caninului mandibular

158
 Cu cât cuspidul caninului este mai plat, cu atât punctul se va afla mai
aproape de unghiul distal şi cu cât cuspidul caninului este mai ascuţit, cu
atât punctul de reper anterior se găseşte spre vârful cuspidului.
Vârful nescriitor al compasului s-a plasat pe acest reper şi s-a trasat
un arc de cerc pe suprafaţa „drapelului", care este considerat linia reper
anterioară (fig. 11.7).
Reperul care va fi utilizat pentru determinarea planului de ocluzie se
va găsi pe această linie.
Fără a se modifica distanţa dintre braţele compasului, vârful ne-
scriitor s-a aplicat pe punctul de reper posterior, reprezentat de punctul
condilian al axei balama terminale (fig. 11.8). S-a trasat un alt arc de cerc,
care l-a intersectat pe primul. Al doilea arc de cerc se numeşte linia reper
condiliană (posterioară) – fig. 11.9. Punctul de reper central pentru
determinarea planului de ocluzie se găseşte de obicei la intersecţia celor
două arcuri de cerc (fig. 11.9).
Punctul de reper central poate fi deplasat cu 1 cm mai jos pe linia de
reper anterioară dacă se dovedeşte necesar pentru dinţii maxilari sau
mandibulari, dar trebuie să rămână pe linia reper anterioară.
Pentru a verifica dacă intersecţia celor două arcuri poate fi folosită
pentru determinarea planului de ocluzie, compasul a fost inversat şi distanţa
dintre braţele compasului ar trebui să corespundă cuspidului disto-vestibular
al ultimului molar mandibular (fig. 11.10). În cazul nostru a corespuns.
Dacă nu corespunde, va trebui diminuată distanţa dintre braţele
compasului şi punctul de reper central va trebui deplasat în sus pe linia reper
anterioară cu 1 cm. Dacă se dovedeşte că modificarea trebuie să fie mai
mare de 1 cm pentru a obţine un plan de ocluzie convenabil, atunci
înseamnă că montarea modelelor în articulator nu a fost corectă şi montajul
trebuie refăcut.

159
 Fig. 11.8. Punct de reper posterior,
reprezentat de punctul condilian al axei
balama terminale

Fig. 11.7.Trasarea liniei reper

anterioară, cu compasul având
punctul de sprijin pe panta distală a
cuspidului caninului mandibular

Fig. 11.9. Trasarea liniei reper

condiliană (posterioară). Punctul de
reper central pentru determinarea
planului de ocluzie se găseşte la
intersecţia celor două arcuri de cerc.

160
 Fig. 11.11. Tehnica de verificare a
corectitudinii punctului de reper
central pentru determinarea planului
de ocluzie

Vârful nescriitor al compasului a luat punct de sprijin la intersecţia

celor două curbe (punct de reper central). În continuare s-a trasat pe
model o curbă de la canin la ultimul molar pe care se vor înscrie
vârfurile cuspidiene - linia ghid (fig. 11.11). Prezenţa breşei edentate
mandibulare pune probleme la trasarea viitorului plan de ocluzie. Pentru a
corecta acest neajuns se plasează în breşă o mică cantitate de silicon chitos
(fig. 11.12).
Cu un bisturiu se realizează îndepărtarea excesului de silicon
chitos de deasupra liniei ghid – viitorul plan de ocluzie (fig. 11.13.A şi
11.13.B). Din zona linguală a siliconului se va îndepărta cu circa 1 – 1,5
mm mai mult decât din cea vestibulară, pentru a favoriza modelarea unei
curbe a lui Wilson armonioasă.

161
 Fig. 11.11. Cu compasul plasat în punctul Fig. 11.12. Trasarea liniei ghid care reprezintă
de reper central se trasează pe modelul viitorul plan de ocluzie.
mandibular o linie ghid care reprezintă
viitorul plan de ocluzie.

A B
Fig. 11.13. Modelarea siliconului chitos până la nivelul liniei ghid – viitorul plan de ocluzie
(A;B).
În continuare se trece la remodelarea dinților posteriori maxilari. Se
observă că cele mai mari corecturi trebuie făcute tocmai la nivelul acestor
dinți (fig. 11.14). Pentru a creşte precizia manoperei am trasat o linie ghid şi
pe faţa vestibulară a dinţilor maxilari (fig. 11.15); vârful nescriitor al
162
compasului a fost plasat în punctul de reper central, iar deschiderea
compasului a fost de 10,4 mm.

Fig. 11.14. Nivelarea planului de

ocluzie se va realiza până la dispariţia
spaţiului de inocluzie frontală.

Fig. 11.15. Linia ghid, care oferă

indicaţii privind nivelul la care se va
realiza corectarea planului de ocluzie.

Scurtarea cuspizilor vestibulari maxilari se face până la nivelul liniei

ghid (fig. 11.16). În schimb cuspizii palatinali sunt lăsaţi o idee mai lungi,
pentru a favoriza modelarea unei curbe a lui Wilson adecvată.

Fig. 11.16. Scurtarea cuspizilor

vestibulari maxilar până la
nivelul liniei ghid.

Nivelarea planului de ocluzie se consideră încheiată în partea stângă

în momentul în care inocluzia frontală dispare (în condiţiile în care siliconul
163
chitos este aplicat pe modelul mandibular) – fig. 11.17.
Noua curbă a lui von Spee este în armonie cu parametrii ghidajului
anterior (overbite-ul şi overjet-ul frontal) – fig. 11.18 și noua curbă a lui
Wilson este în armonie cu overbite-ul și overjet-ul caninilor de parte
lucrătoare. Viitoarele restaurări protetice nu vor realiza interferenţe ocluzale
posterioare în protruzie și laterotruzie, foarte nocive pentru funcţionalitatea
SSG.

A B

C
Fig. 11.17. Plan de ocluzie nivelat corect în partea stângă (A – C).

Liniile ghid orientează un clinician cu experienţă asupra cantităţii de

164
substanţă dentară care va trebui redusă, fără alte măsurători. În cazul
clinicianului începător se poate decupa, după o prealabilă adaptare pe dinţii
modelului, un ghid din ceară cu ajutorul căruia se va trasa pe dinţii naturali
linia ghid de reducere ocluzală a cuspizilor vestibulari. Nivelul cuspizilor
linguali va fi cu 1,5 mm mai jos.

Fig. 11.18. Noul plan de

ocluzie este în armonie cu
A parametrii ghidajului
anterior (A), permiţând
dezocluzia viitoarei
restaurări posterioare în
protruzie (B).

B
În continuare a fost folosită aceeaşi tehnică PMS cu „drapelul"
Broadrick/Broderick individualizat pentru analiza şi nivelarea planului de
ocluzie de partea dreaptă (fig. 11.19. A - L).

165
A B

C D

E F

166
 G H

I J

K L
Fig. 11.19. Tehnica „drapelului" Broadrick/Broderick individualizat pentru analiza şi
nivelarea planului de ocluzie de partea dreaptă (A– L).

11.2. AVANTAJELE TEHNICII PANKEY – MANN – SCHUYLER

Metoda PMS folosind „drapelul" Broadrick/Broderick prezintă o

serie de avantaje:
167
 - se determină iniţial pe modelele de studiu un plan de ocluzie
acceptabil, care serveşte la intervenţiile terapeutice ulterioare;
- se pune în evidenţă în ce măsură va trebui să se reducă fiecare
dinte;
- permite practicianului să coreleze caracteristicile ghidajului
anterior și ale celui lateral (canin sau de grup) cu un plan de ocluzie
armonios.
În concluzie, metoda PMS permite stabilirea precisă a unui plan de
ocluzie pe modelele de studiu montate în articulator, localizând exact
vârfurile cuspizilor dinţilor posteriori. Se determină astfel într-un mod
reproductibil cât ţesut dentar trebuie îndepărtat (prin şlefuire selectivă sau
coronoplastie) și cât material de restaurare trebuie adăugat pentru a obţine
un plan de ocluzie optim.

168
 12. TEHNICA DE CONFECŢIONARE A UNEI ŞINE
OCLUZALE DE RELAXARE MUSCULARĂ DIN FOLIE
TERMOVACUUMFORMABILĂ ŞI RĂŞINĂ ACRILICĂ
AUTOPOLIMERIZABILĂ

• Indicaţii
• Tehnică de confecţionare
• Instrucţiuni pentru pacient privind purtarea şinei de
relaxare musculară. Obiectivele controlului periodic

Şina de relaxare musculară se aplică în general pe arcada dentară

maxilară, fiind o metodă de terapie ocluzală reversibilă (fig. 12.1).
Obiectivul principal al acestei şine este eliminarea dizarmoniilor ocluzale şi
a instabilităţii ortopedice la pacienţii cu DTM. În cazul în care în etiologia
DTM intervine şi bruxismul (asociat cu perioade de stres emoţional
crescut), purtarea şinei protejează structurile odonto-parodontale şi
restaurările protetice și scade frecvenţa şi intensitatea episoadelor de
încleştare/scrâşnire a dinţilor. Fenomenul se explică prin reducerea
activităţii induse de SNC datorită modificării aferenţelor senzitive
periferice. Pacientul trebuie avertizat că bruxismul nu dispare
complet/definitiv prin purtarea şinei.

Fig. 12.1. Şina de relaxare musculară

maxilară

12.1. INDICAŢII
Şina de relaxare musculară este indicată pentru:
- terapia DTM miogene (de exemplu jenă musculară locală),
artrogene (de exemplu dislocarea anterioară reductibilă a discului,
169
complicată adeseori cu inflamaţia ţesuturilor retrodiscale; osteoartrita) sau
mixte; şina reduce solicitările transmise la nivelul ţesuturilor afectate,
favorizând procesul de vindecare;
O indicaţie deosebită este eliminarea disfuncţiei muşchilor
pterigoidieni laterali inferiori, care împiedică ghidarea mandibulei în RC;
în acest context, şina constituie o etapă a tratamentului preprotetic.
Purtarea şinei de către pacienţii cu dureri musculare şi/sau articulare
conduce la dispariţia malocluziei acute, care este efectul DTM şi nu cauza
acesteia; şlefuirea selectivă va fi precedată întotdeauna de purtarea unei şine
ocluzale la aceşti pacienţi;
- scăderea intensităţii şi frecvenţei episoadelor de bruxism;
- protejarea unităţilor odonto-parodontale şi a restaurărilor la pacienţii
care practică bruxismul;
- testarea unei creşteri a DVO la pacienţii cu o atriţie intensă
generalizată.

12.2. TEHNICĂ DE CONFECŢIONARE

Şina de relaxare musculară acoperă întreaga arcadă dentară maxilară
sau mandibulară. Şina maxilară oferă o serie de avantaje:
- acoperă o suprafaţă tisulară mai mare decât cea mandibulară, ceea
ce îi conferă o retenţie şi o rezistenţă superioare;
- asigură o stabilitate ocluzală mai mare, întrucât toate contactele
dinţilor mandibulari se realizează cu suprafeţe plate antagoniste; acest fapt
nu este posibil în cazul unei şine mandibulare, mai ales în zona frontală;
- permite obţinerea unor contacte ocluzale ameliorate şi în cazul unor
anomalii dento-maxilare. O şină mandibulară nu poate realiza contacte
corespunzătoare ale dinţilor frontali în ORC şi un ghidaj canin eficient în
cazul unor relaţii intermaxilare de clasa a II-a şi a III-a Angle.
Avantajele majore ale şinei mandibulare faţă de cea maxilară sunt
reprezentate de fonaţia mai uşoară şi estetica mai bună.
Au fost descrise mai multe metode de confecţionare a şinei de
relaxare musculară, în funcţie de materialul preferat.
Atenţie! Tehnica de fabricare a şinei nu influenţează eficienţa sa în
eliminarea simptomatologiei disfuncţionale. Ea are importanţă numai pentru
echipa medic - tehnician, care este mai familiarizată cu o tehnică sau alta.
Dacă se urmăreşte confecţionarea şinei dintr-un acrilat termo- sau
autopolimerizabil, se foloseşte una dintre tehnicile de mai jos:
Tehnica A presupune:
- montarea modelelor în articulator cu ajutorul arcului facial;
170
 - deretentivizarea arcadei dentare maxilare;
- modelarea în ceară a machetei şinei;
-ambalarea machetei şi confecţionarea şinei din acrilat
termopolimerizabil;
- adaptarea şi echilibrarea ocluzală intraorală a şinei.
Tehnica B are următoarele etape:
- montarea modelelor în articulator cu ajutorul arcului facial;
- deretentivizarea arcadei dentare maxilare;
- aplicarea unei soluţii izolante pe cele două modele;
- trasarea limitelor viitoarei şine pe modelul maxilar cu un rulou de
ceară;
- prepararea acrilatului autopolimerizabil, aplicarea sa pe modelul
maxilar, închiderea articulatorului în mod repetat înainte de priza acrilatului,
pentru modelarea suprafeţei ocluzale a şinei;
- ghidajul excentric şi grosimea ocluzală a şinei sunt modelate cu
ajutorul platoului de ghidaj individual confecţionat în prealabil.
Tehnica simplificată de realizare a şinei de relaxare musculară
dintr-o folie termoplastică nu necesită montarea modelelor în articulator. Ea
poate fi finalizată în aceeaşi şedinţă cu amprentarea.
Tehnica simplificată presupune
următoarele etape:
1. Se amprentează cu alginat arcada
maxilară. Modelul se secţionează până la
nivelul fundului de sac vestibular.
2. Se încălzeşte şi se adaptează pe
model sub vid o folie termoplastică rigidă
transparentă, cu grosimea de 1 – 2 mm,
cu ajutorul unui aparat special de
termovacuumformare (fig. 12.2). Pe piaţă
sunt comercializate printre altele foliile
Erkoflex® şi Erkodur® ale firmei Erkodent.
3. Se îndepărtează şina de pe model
prin secţionare cu ajutorul unui disc abraziv
Fig. 12.2. Aparat de termo- montat la piesa dreaptă. Linia de secţiune
vacuum-formare pentru trece la nivelul papilelor interdentare de pe
confecţionarea faţa vestibulară a dinţilor şi urmăreşte
şinelor ocluzale (Erkoform 3d, palatinal linia imaginară ce uneşte feţele
Erkodent).
distale ale ultimilor molari maxilari (fig.
12.3).
171
 4. Se îndepărtează şina de pe model. Se elimină excesul de material
de pe suprafaţa palatinală a şinei cu un polipant mare. Limita sa palatinală se
va opri la 10 - 12 mm de marginea gingiei libere (fig. 12.4). Marginea
vestibulară a şinei se va găsi la unirea treimii incizale cu treimea mijlocie a
dinţilor frontali. Scurtarea marginii vestibulare se face cu un polipant sau cu
o freză fină montată la piesa dreaptă. La nivelul dinţilor posteriori şina poate
fi lăsată ceva mai lungă în această etapă de lucru.
5. Adaptarea şinei pe dinţii maxilari. Şina se adaptează endobucal
până la inserarea ei perfectă pe arcada dentară maxilară. La nevoie adaptarea
poate fi îmbunătăţită prin încălzirea exobucală atentă a şinei cu un jet de aer
cald (de la un uscător de păr de exemplu), urmată de reaplicarea ei pe dinţi.
În continuare, se verifică retenţia şi stabilitatea şinei. Retenţia este
adecvată dacă marginile şinei se găsesc la unirea treimii incizale cu treimea
mijlocie a suprafeţelor dentare vestibulare. Mişcările limbii, ale obrazului şi
buzei nu au voie să o mobilizeze. Presiunea digitală aplicată de medic în
orice porţiune a şinei nu trebuie să provoace bascularea sau desprinderea ei
de pe dinţi.

Fig. 12.3. Şina ocluzală maxilară se taie Fig. 12.4. Excesul de material se elimină de
pe model cu un disc montat pe suprafaţa palatinală a şinei
la piesa dreaptă cu ajutorul unui polipant mare

Dacă retenţia şinei este deficitară, se impune căptuşirea ei

endobucală cu răşină acrilică autopolimerizabilă transparentă.
Suprafeţele protetice din acrilat prezente în cavitatea bucală a pacientului se
vor izola cu vaselină, pentru a evita aderarea materialului de căptuşire.
Suprafaţa internă a şinei se umectează cu monomer şi se acoperă cu un strat
de acrilat autopolimerizabil transparent cu grosimea de 1 - 2 mm. Acrilatul
se usucă cu spray-ul de aer în timpul prizei sale, până când se trage în fire.
În acest moment pacientul îşi umezeşte dinţii maxilari, iar medicul inseră
şina în cavitatea bucală. Pacientul nu va strânge dinţii pe şină. Se
172
îndepărtează cu o sondă excesul de material din zonele proximale
vestibulare. Pe parcursul prizei acrilatului, şina se dezinseră şi se reaplică de
câteva ori pe dinţi, pentru a evita blocarea acrilatului în zonele retentive.
Când reacţia de priză devine exotermă, şina se îndepărtează din cavitatea
bucală. Priza materialului de căptuşire se va finaliza exobucal. Excesul de
acrilat şi muchiile ascuţite se elimină imediat. Şina se reaplică pe dinţi
pentru a verifica în ce măsură retenţia şi stabilitatea sa au fost îmbunătăţite
prin căptuşire.
6. Crearea stopului anterior. În acest scop se prepară o mică
cantitate de acrilat autopolimerizabil transparent, care se aplică pe suprafaţa
ocluzală a şinei în regiunea anterioară, imediat înapoia marginilor incizale
maxilare (fig. 12.5) Stopul anterior va avea o lăţime de aproximativ 4 mm şi
se va găsi la nivelul contactului cu incisivii centrali mandibulari. Suprafaţa
stopului va fi perpendiculară pe axul lung al acestor dinţi. Stopul anterior va
avea o grosime care să asigure un spaţiu de inocluzie de 3 - 6 mm în
regiunea frontală a arcadelor dentare şi unul de 1 - 3 mm în regiunea
laterală.
7. Localizarea poziţiei de RC.
În momentul în care şina realizează
contacte corespunzătoare cu dinţii
antagonişti în PIM, condilii trebuie să
se găsească în poziţia lor cea mai
stabilă, adică în RC. Porţiunea
intermediară a discului vine în raport
cu panta posterioară a tuberculului
articular şi cu condilul aflat în poziţia
sa cea mai antero-superioară.
Pentru ghidarea mandibulei în
Fig. 12.5. Crearea stopului anterior
RC se utilizează cel mai adesea
din acrilat autopolimerizabil.
metoda unimanuală. Manevrele
respective trebuie să fie nedureroase. Apariţia durerii poate avea mai multe
cauze:
- ghidarea mandibulei s-a făcut prea brutal, ceea ce a provocat
tensionarea ligamentelor discale şi artralgia consecutivă;
- pacientul prezintă o dislocare anterioară a discului articular;
ghidarea mandibulei în RC este dureroasă deoarece condilul comprimă
ţesuturile retrodiscale; în această situaţie, poziţia condilului este instabilă;
Uneori ghidarea mandibulei în RC nu este posibilă din cauza
hiperactivităţii muşchilor pterigoidieni laterali inferiori; forţarea manevrei
173
respective declanşează mialgie.
În cele două variante de disfuncţie descrise mai sus se
confecţionează o şină de relaxare musculară în poziţia condiliană instabilă;
pe măsură ce ţesuturile retrodiscale se adaptează şi activitatea muşchilor
pterigoidieni laterali inferiori revine la normal, condilii pot fi ghidaţi
progresiv în RC; concomitent se actualizează contactele ocluzale ale şinei
printr-o şlefuire selectivă periodică; pacientul trebuie monitorizat cu foarte
multă atenţie.
Se marchează cu hârtie de articulaţie contactele realizate de incisivii
inferiori cu stopul anterior al şinei în momentul ghidării mandibulei în RC.
Aceste contacte trebuie să fie reproductibile (fig. 12.6).

A B
Fig. 12.6. A. Contact reproductibil al marginilor incizale inferioare cu stopul anterior
atunci când mandibula este ghidată în RC; B. Contactul respectiv este marcat cu hârtie de
articulaţie pe stopul anterior, care este modelat perpendicular pe axul lung al incisivilor
mandibulari.

Plasarea corectă a condililor în RC poate fi verificată cu ajutorul

aceluiaşi stop anterior al şinei. Pacientul este invitat să închidă cavitatea
bucală pe dinţii posteriori. În momentul în care stopul anterior al şinei vine
în contact cu incisivii centrali mandibulari, contracţia muşchilor ridicători va
plasa condilii în poziţia lor cea mai antero-superioară. Se verifică dacă
raporturile incisive sunt reproductibile.
8. Modelarea suprafeţei ocluzale a şinei. Pacientul se va
familiariza cu poziţia de RC purtând şina câteva minute. El este instruit să
închidă cavitatea bucală în mod repetat pe stopul anterior. Se
deprogramează astfel sistemul neuromuscular care coordonează activitatea
muşchilor masticatori prin intermediul engramelor musculare. Engramele
sunt create pe baza contactelor ocluzale. Întrucât stopul anterior provoacă o
inocluzie frontală şi laterală, orice engramă musculară protectoare care are

174
drept scop ocolirea unui obstacol ocluzal va dispărea în câteva minute. În
acest fel este favorizată relaxarea muşchilor masticatori şi plasarea
condililor în poziţia lor articulară stabilă (RC).
În continuare, şina se îndepărtează din cavitatea bucală. Pe suprafaţa
sa ocluzală se aplică acrilat autopolimerizabil. Rămâne neacoperit numai
contactul realizat de incisivii centrali mandibulari pe stopul anterior atunci
când mandibula este ghidată în RC. Se va aplica o cantitate de acrilat
suficientă pentru a permite tuturor dinţilor mandibulari să lase indentaţii în
material. O cantitate suplimentară de acrilat este necesară în regiunea
anterioară a şinei, vestibular de contactul realizat cu caninii mandibulari. La
acest nivel se va modela viitorul platou de ghidaj al mişcărilor de protruzie
şi laterotruzie. Acrilatul se usucă sub un jet de aer pentru îndepărtarea
monomerului liber. Şina se spală cu apă caldă înainte de aplicarea sa pe
arcada maxilară.
Pacientul este invitat să strângă dinţii până ce incisivii centrali
realizează contact cu stopul anterior, în timp ce medicul ghidează mandibula
în RC (fig. 12.7). Cuspizii şi marginile incizale mandibulare (cu excepţia
centralilor) pătrund în acrilatul moale. După 5 - 10 secunde pacientul este
rugat să deschidă lent cavitatea bucală.

Fig. 12.7. Pe suprafaţa ocluzală a şinei s-a

aplicat acrilat autopolimerizabil;
pacientul închide gura pe stopul anterior în
timp ce mandibula este ghidată în RC;
se observă excesul de acrilat vestibular de
caninii mandibulari, care va constitui
viitorul plan de ghidaj al mişcărilor
excentrice ale mandibulei.

Medicul examinează suprafaţa ocluzală a şinei. Se vor observa

indentaţiile create de fiecare dinte mandibular, precum şi existenţa unei
cantităţi suficiente de acrilat vestibular de contactul realizat de caninii
mandibulari. Pacientul strânge din nou dinţii în ORC. În momentul în care
acrilatul are o consistenţă fermă şi nu se deformează, şina se îndepărtează
din cavitatea bucală. Faza exotermă a polimerizării acrilatului va avea loc
exobucal
Echilibrarea contactelor în ORC. Cu un creion se marchează
indentaţiile cele mai adânci create de vârful fiecărui cuspid vestibular

175
 mandibular şi de marginile incizale
ale frontalilor mandibulari (fig.
12.8). Acestea reprezintă contactele
finale ale şinei din ORC. Acrilatul
din jurul urmelor trasate cu creion se
va îndepărta cu ajutorul unui
polipant dur. Singurele zone care se
păstrează sunt cele aflate anterior şi
vestibular de contactul realizat de
caninii mandibulari cu şina. La acest
Fig. 12.8. Cu un creion se marchează nivel se vor modela pantele de ghidaj
indentaţiile create de fiecare vârf al ale mişcărilor mandibulare
cuspizilor de sprijin mandibulari şi de
marginile incizale inferioare. Ele excentrice. Se obţine o suprafaţă
reprezintă contactele definitive din ocluzală relativ plată a şinei, care va
ORC. conferi libertate de mişcare
mandibulei în laterotruzie şi
protruzie. Pentru finisarea şinei este utilă o freză de acrilat mare, montată la
piesa dreaptă.
Şina se reaplică apoi în cavitatea bucală. Contactele din ORC se
marchează cu hârtie de articulaţie albastră. Ele vor fi echilibrate apoi cu
atenţie prin şlefuirea selectivă a şinei. Contactele ocluzale ale şinei se vor
realiza cu intensitate egală şi pe suprafeţe plate. Pacientul, care prezintă
practic un point centric terapeutic (stabilitate ortopedică), trebuie să
perceapă contacte uniforme şi simultane la închiderea cavităţii bucale.
Modelarea ghidajului mişcărilor excentrice ale mandibulei. Se
aplatizează proeminenţa acrilică dispusă anterior şi vestibular de contactul
centric al caninilor mandibulari cu şina. Ea va forma un unghi de de 30 - 45°
cu planul de ocluzie. În timpul laterotruziei şi protruziei, panta de ghidaj
maxilară va permite alunecarea lină continuă a cuspidului caninilor
mandibulari. Este vorba de un ghidaj canin în laterotruzie (caninul de partea
lucrătoare) (fig. 12.9) şi de un ghidaj anterior realizat de cei doi canini
mandibulari în protruzie. În timpul mişcărilor respective se va produce
dezocluzia tuturor celorlalţi dinţi.
Dacă înclinarea pantei de ghidaj este prea mare, ea va limita
mişcările excentrice ale mandibulei (fig. 12.10). Consecutiv, se poate agrava
o disfuncţie musculară deja existentă.
Contactele ocluzale excentrice vor fi marcate cu hârtie de articulaţie
de culoare roşie. Pacientul închide cavitatea bucală pe dinţii posteriori în
ORC. Din această poziţie el execută mişcări de laterotruzie dreaptă,
176
laterotruzie stângă şi protruzie. În continuare, hârtia de articulaţie roşie este
înlocuită de cea albastră, pentru a marca din nou contactele din ORC.
Şina este îndepărtată din cavitatea bucală şi examinată cu atenţie.
Punctele albastre reflectă contactele uniforme realizate de cuspizii
vestibulari mandibulari şi marginile incizale inferioare cu suprafeţele plate
antagoniste în ORC.

Fig. 12.9. Caninul mandibular asigură

dezocluzia tuturor celorlalţi dinţi în
laterotruzie.

Fig. 12.10. Panta de ghidaj a caninului este incorectă. A. S-a pierdut contactul ocluzal stabil
din ORC; B. şi C. Blocarea alunecării caninului mandibular pe o pantă de ghidaj prea
abruptă.

Liniile roşii din regiunea anterioară a şinei ilustrează contactele

protruzive şi laterotruzive ale caninilor mandibulari (fig.12.11). Ele trebuie
să fie continue. Dacă traiectul caninului mandibular este neregulat sau
întrerupt, se impune corectarea pantei de ghidaj.
Ghidajul realizat de caninul de parte lucrătoare în laterotruzie
trebuie să provoace dezocluzia tuturor celorlalţi dinţi. Orice semn roşu care
apare în porţiunea posterioară sau anterioară a şinei reflectă o interferenţă
177
ocluzală care trebuie eliminată. Se păstrează numai linia roşie de pe panta de
ghidaj de parte lucrătoare, care reflectă traseul laterotruziv al caninului
mandibular şi semnele albastre, care obiectivează contactele din ORC.

Fig. 12.12. Şină ocluzală echilibrată

corect în ORC. Toate contactele sunt
uniforme, pe suprafeţe plate. Ghidajul
mişcărilor excentrice ale mandibulei este
asigurat de canini.
În protruzie, mandibula
va fi ghidată numai de către cei doi canini (fig. 12.12). Ei provoacă
dezocluzia rapidă a incisivilor mandibulari şi a tuturor dinţilor posteriori în
protruzie. Echilibrarea ocluzală a şinei se realizează până când la nivelul
dinţilor posteriori nu mai apare nici un contact excentric (semn roşu).

Fig. 12.12. Incisivii centrali nu participă

la ghidarea mişcării de protruzie.

Adaptarea ocluzală a şinei de relaxare musculară s-a făcut până în

acest moment cu pacientul plasat în decubit dorsal. În continuare se
îndreaptă scaunul dentar şi pacientul este invitat să stea cu spatele drept. Se
verifică din nou contactele ocluzale ale şinei în ORC. Dacă dinţii frontali
realizează contacte ocluzale mai intense decât dinţii posteriori, înseamnă că
mandibula a adoptat o poziţie mai anterioară în noua postură a pacientului.
Contactele anterioare se marchează cu hârtie de articulaţie albastră şi se
178
şlefuiesc selectiv. Echilibrarea este finalizată atunci când pacientul percepe
predominant contacte posterioare în ORC. Atenţie! Pacientul poate executa
cu uşurinţă o mişcare de protruzie, care intensifică contactele anterioare.
Pacientul trebuie instruit să închidă cavitatea bucală pe dinţii posteriori.
9. În final se realizează netezirea şi lustruirea perfectă a şinei de
relaxare musculară. Pacientul va depista cu limba, buzele şi obrajii orice
muchie ascuţită sau suprafaţă rugoasă. În unele cazuri acrilatul de pe
suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali maxilari nu este foarte important
pentru retenţia şinei. El poate fi îndepărtat pentru a îmbunătăţi aspectul
estetic.
În concluzie, o şină de relaxare musculară eficientă trebuie să
îndeplinească următoarele criterii:
a. adaptare perfectă pe dinţii maxilari; retenţie şi stabilitate optimă la
testarea acestor parametrii prin palpare digitală şi la contactul cu dinţii
mandibulari;
b. în ORC toţi cuspizii vestibulari mandibulari realizează contacte
uniforme cu suprafeţe plate antagoniste;
c. caninii mandibulari ghidează simultan mişcarea de protruzie,
având contacte de intensitate egală cu şina;
d. laterotruzia este ghidată exclusiv de caninul mandibular de parte
lucrătoare.
e. dinţii posteriori mandibulari realizează contacte cu şina numai în
ORC;
f. dinţii posteriori au contacte mai intense decât dinţii anteriori în
ORC atunci când pacientul se află în ortostatism;
g. suprafaţa ocluzală a şinei trebuie să fie cât mai plată;
h. şina ocluzală va fi lustruită perfect, pentru a nu irita ţesuturile
orale moi.

12.3. INSTRUCŢIUNI PENTRU PACIENT PRIVIND PURTAREA

ŞINEI DE RELAXARE MUSCULARĂ. OBIECTIVELE
CONTROLULUI PERIODIC
Pacientul este instruit asupra tehnicii corecte de inserare şi
îndepărtare a şinei din cavitatea bucală. Presiunea digitală este folosită
pentru a împinge şi adapta şina pe dinţii maxilari. În continuare ea va fi
stabilizată prin contactele ocluzale. Îndepărtarea şinei din cavitatea bucală se
face agăţând marginea şinei în regiunea primului molar cu unghiile
degetelor arătătoare şi exercitând tracţiuni asupra porţiunii posterioare a
şinei.
179
 Modalitatea de purtare a şinei variază în funcţie de forma de
disfuncţie care este tratată. Pacienţii care practică bruxismul în timpul
somnului îşi vor proteja dinţii cu şina. În cazul bruxismului din stare de
veghe, purtarea ei pe parcursul zilei nu este la fel de importantă. Disfuncţiile
miogene reacţionează cel mai bine la purtarea intermitentă a şinei (de obicei
în timpul somnului). În schimb disfuncţiile artrogene, cum este de exemplu
inflamaţia ţesuturilor retrodiscale, impun purtarea continuă a şinei. Dacă
folosirea şinei provoacă durere, ea va fi întreruptă imediat. Pacientul se va
prezenta la medic pentru reevaluarea cazului.
După inserarea şinei în cavitatea bucală, pacientul va observa iniţial
o creştere a salivaţiei, care dispare însă în câteva ore. Perturbarea fonaţiei
este şi ea temporară.
Şina se spală imediat după îndepărtarea din cavitatea bucală (cu
perie şi pastă de dinţi sau bicarbonat de sodiu), pentru a preveni acumularea
de placă bacteriană, depunerea de tartru şi apariţia unui gust neplăcut. Ea se
păstrează într-o cutie specială, aplicată sau nu pe modelul de lucru.
Pacientul se va prezenta la control după 2 - 7 zile de la inserarea
şinei în cavitatea bucală. Se reevaluează contactele ocluzale cu hârtie de
articulaţie. Pe măsură ce muşchii se relaxează şi simptomele disfuncţionale
dispar, condilii pot adopta o poziţie mai antero-superioară pe panta
posterioară a tuberculului articular. Această repoziţionare a mandibulei
antrenează modificarea tiparului contactelor ocluzale. Prin urmare se
impune echilibrarea ocluzală periodică a şinei, pentru redobândirea unor
contacte ocluzale funcţionale. Examenul neuromuscular şi cel al ATM se
efectuează la fiecare şedinţă de control, pentru a monitoriza efectele şinei
asupra semnelor şi simptomelor DTM. Eliminarea simptomelor
disfuncţionale confirmă diagnosticul şi succesul tratamentului reversibil al
DTM. Dacă simptomele nu sunt influenţate, se vor reevalua adaptarea şinei
şi calitatea contactelor sale ocluzale. Dacă acestea sunt corecte şi pacientul
poartă şina în mod adecvat, înseamnă că designul şinei nu acţionează asupra
cauzei disfuncţiei. Fie diagnosticul iniţial nu a fost corect, fie disfuncţia
respectivă este secundară unei alte forme clinice de DTM. În acest caz
trebuie abordată terapeutic atât DTM primară, cât şi cea secundară.
Dacă pacientul trebuie să poarte şina de relaxare musculară în timpul
zilei, se recomandă fabricarea unei şine mandibulare, care este la fel de
eficientă în eliminarea simptomelor ca şi cea maxilară. Principalul avantaj al
şinei mandibulare este acela că perturbă mai puţin fonaţia şi aspectul estetic
al pacientului. Şina mandibulară urmăreşte aceleaşi obiective ca şi cea
maxilară.
180
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Abekura H., Kotani H., Tokuyama H., Hamada T.: Asymmetry of

masticatory muscle activity during intercuspal maximal clenching in
healthy subjects and subjects with stomatognathic dysfunction
syndrome. J Oral Rehabil 1995; 22:699-704.
2. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Manuel d'occlusion pratique. Ed. Masson
Paris, New York, Barcelone, Milan, Mexico, Sao Paolo, 1984.
3. Attanasio R.: The Dental Clinics of North America. Orofacial Pain and
Related Disorders.W.B. Saunders Co., vol.41, 2, 1997.
4. Bell W.E.: Clinical management of temporo-mandibular disorders.
Year Book Medical Publishers, Chicago, 1982.
5. Bratu D., Negruţiu M.: Simulatoarele aparatului dento-maxilar. Lito
U.M.F. Timişoara, 1994.
6. Bratu D., Nussbaum R.: Bazele clinice şi tehnice ale protezării fixe.
Ed. Medicală Bucureşti, ediţia a II-a, 2005.
7. Burlui V., Morăraşu Cătălina: Gnatologie. Ed. Appolonia, Iaşi, 2000.
8. Carlsson G.E.: Epidemiology and treatment need for
temporomandibular disorders. J Orofacial Pain 1999; 13: 232-237.
9. Dawson P.E.: Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design.
Mosby 2007.
10. De Boever J.A., Carlsson G.E., Klineberg I.J.: Need for occlusal
therapy and prosthodontic treatment in the management of
temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and
occlusal adjustment. J Oral Rehabil 2000; 27: 367-370.
11. De Boever J.A., Carlsson G.E., Klineberg I.J.: Need for occlusal
therapy and prosthodontic treatment in the management of
temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic
treatment. J Oral Rehabil 2000; 27: 647-659.
12. Delcambre T., Graux F., Picart B., Dupas P.H.: Analyse
biomechanique theoretique des muscles pterygoidiens lateraux chez
homme. Les Cahiers de Prothese 1998; 101: 27-37.
13. Ferrario V.F., Sforza C., Miani A.Jr., D'Addona A., Bari E.:
Electromyographic activity of human masticatory muscles in normal
young people. Statistical evaluation of reference values for clinical
applications. J Oral Rehabil 1993; 20: 271-280.
14. Fetzer W., Bratu D., Negruţiu Meda: Simulatoarele ADM şi
principiile funcţionale ale ocluziei. Ed. Helicon, Timişoara, 1996.

181
15. Goldstein B.H.: Temporomandibular disorders. A review of current
understanding. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999; 88: 379-385.
16. Gratt B.M., Sickles E.A., Wexler C.E.: Thermographic
characterization of internal derangement of the temporomandibular
joint. J Orofacial Pain 1994; 8: 197-206.
17. Gross M.D. Occlusion in Restorative Dentistry. Churchill Livingstone
Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1982.
18. Hall H.D., Nickerson J.W.Jr.: Is it time to pay more attention to disc
position? J Orofacial Pain, 1994; 8:90-96.
19. Hori H., Kobayashi H., Hayashi T., Kohno S.: Mean power frequency
shift during fatigue and recovery in patients with craniomandibular
disorders. J Oral Rehabil 1995: 22: 159-165.
20. http://www.erkodent.de/dental/anleit/OcclBruxMichStab.pdf
21. Hupfauf L.: Funktionsstörungen des Kauorgans. 2 Auflage.
Urban&Schwarzenberg 1989.
22. Ieremia L., Dociu I.: Funcţia şi disfuncţia ocluzală. Ed. Med.
Bucureşti, 1987.
23. Ioniţă S., Petre A.: Ocluzia dentară, ed. a II-a. Ed. Did. şi Ped.,
Bucureşti, 1997.
24. Laskin D.M., Greene Ch.: Technological methods in the diagnosis and
treatment of temporomandibular disorders. Quintessence Int 1992; 23:
95-109.
25. Katzberg R., Westesson P.P., Tallents R.H., Drake C.M. Anatomic
disorders of the temporomandibular joint disk in asymtomatic subjects.
J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:147-153.
26. Kazuyoshi Baba, Yoshihiro Tsukiyama, Mayumi Yamazaki, Glenn
T. Clark.: A review of temporomandibular disorder diagnostic
techniques. J Prosthet Dent 2001; 86: 184-194.
27. Kreiner M., Betancor E., Clark G.T.: Occlusal stabilization
appliances. Evidence of their efficacy. JADA 2001; 132: 770-777.
28. Kronn E.: The evidence of the TMJ dysfunction in patients who have
suffered a cervical whiplash injury following a traffic accident. J
Orofacial Pain 1993; 7:209-213.
29. Lipton J.A. , Dionne R.A.: National Institutes of Health Technology
Assessment Conference on Management of Temporo-mandibular
Disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 83: 49-183.
30. Marguelles-Bonnet R., Yung J.P.: Pratique de 'analyse occlusale et
de l' équilibration. Ed.Cd.P., Paris, 1984.

182
31. Mărcăuţeanu Corina, Uram – Ţuculescu S. Noţiuni de ocluzologie
(Partea a II-a). Disfuncţia temporo-mandibulară. Sub redacţia
Prof.Dr.D.Bratu. Lito U.M.F.T., 2002.
32. Mărcăuţeanu C., Bratu D., Stoica E.T., Negruţiu M., Sinescu C.,
Ianeş E., Lighezan R., Topală F., Goguţă L., Jivănescu A.,
Moldovanu M.: Bruxismul – Actualităţi în etiologie, diagnostic şi
tratament. Editura Eurobit 2010.
33. McNeill C.: Management of temporo-mandibular disorders: concepts
and controversies. J Prosthet Dent 1997; 77: 510-522.
34. Minakuchi H., Kuboki T., Matsuka Y.: Randomized controlled
evaluation of non-surgical treatments for temporomandibular joint
anterior disk displacement without reduction. Journal of Dental
Research 2001; 80: 924-928.
35. Mohl N.D., Ohrbach R.: The dilemma of scientific knowledge versus
clinical management of temporomandibular disorders. J Prosthet Dent
1992; 67: 113-120.
36. Mongini F.: The Stomatognathic System. Function, Dysfunction and
Rehabilitation. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, 1984.
37. Nussbaum R.: Note de curs (1990-2000).
38. Ohayon MM., Li KK., Guilleminault C.: Risk factors for sleep
bruxism in the general population. Chest 2001; 119: 53 – 61.
39. Okeson J.P.: Management of the Temporomandibular Disorders and
Oclusion. 8th Edition. Mosby Year Book, 2019.
40. Paesani D.A.: Bruxism. Theory and practice. Quintessence Publishing,
2010.
41. Romînu M., Bratu D., Uram-Ţuculescu S., Muntean M., Fabricky
M., Colojoară Carmen, Negruţiu Meda., Bratu Em.: Aparatul dento-
maxilar. Date de morfologie funcţională clinică (volum apărut sub
redacţia Prof.Dr.D.Bratu). Ed. Helicon, Timişoara, 1997.
42. Rosencweig G.: Entretien avec le Prof. Rudolf Slavicek. Rev Orthop
Dento Faciale 1993; 27:403-412.
43. Rosencweig G.: Entretien avec le Prof. Rudolf Slavicek. Rev Orthop
Dento Faciale 1994; 28:183-186.
44. Rosencweig D.: Imagerie en résonance magnétique et exploration de
l'articulation temporo-mandibulaire. Les Cahiers de Pothese 1993; 81:
127-144.
45. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporary Fixed
Prosthodontics, 5rd ed. Mosby Inc., St. Louis, 2015.

183
46. Sato S., Goto S., Motegi K.: The natural course of nonreducing disc
displacement of the TMJ. Relationship of clinical findings at initial visit
to outcome after 12 month without treatment. J Orofacial Pain 1997;
11:315-320.
47. Slavicek R.: Die funktionellen Determinanten des Kauorgans. Verlag
Zahnärtztliches - Medizinisches Schrifttum München, 1984.
48. Shillingburg H.T.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics.
Quintessence Pub.Co, 2012.
49. Sung-Chang Chung, Young-Ku Kim, Hyung-Suk Kim.: Prevalence
and patterns of nocturnal bruxofacets on stabilisation splints in
temporomandibular disorder patients. The Journal of Craniomandibular
Practice 2000; 18: 92-97.
50. TrăistaruT.: Tulburările funcţionale mioarticulare (etiopatogenie,
simptomatologie, diagnostic). Ed. Cerma, Bucureşti, 1992.
51. The Academy of Prosthodontics: The Glossary of Prosthodontic
Terms. 9th ed. (GPT - 8). Mosby, 2017.
52. Travell J.G., Simons D.G.: Myofascial pain and dysfunction:the
trigger point manual. Williams&Wilkins,Baltimore, 1983.
53. Truelove E.L. Sommers E.E., Le Resche L., Dworkin S.F. Clinical
diagnostic criteria for TMD. JADA 1992; 123: 47-54.
54. Uram-Ţuculescu S.: Noţiuni de ocluzologie (Partea I). Sub redacţia
Prof.Dr.D.Bratu. Lito U.M.F.T., 2001.
55. Wallace C., Klineberg I.J.: Management of craniomandibular
disorders. Part II: Clinical assessment of patients with craniocervical
dysfunction. J Orofacial Pain 1994; 8: 42-45.
56. Watanabe M., Keiichi Sasaki, Tetsuji Inai.:A role of occlusion in the
etiology of TMD.Dentistry in Japan 2000; 36:62-65.
57. Zarb G.A., Mock D.: Journal of Orofacial Pain. Proceedings of the
Mini-Symposium on Temporomandibular Disorders May3, 1999,
University of Toronto. Quintessence Publish. Co. Inc, vol 13,4, 1999.

184