curs 4

SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ PLEURO-PULMONARĂ

Radiologia dispune de o multitudine de tehnici de explorare și procedee cu ajutorul cărora

poate fi studiat atât plămânul normal cât și cel patologic;
Datele examenului radiologic sunt importante în ceea ce privește diagnosticul și conduita
terapeutică a anumitor boli, dar este foarte important ca radiologul să decidă metoda de
investigație radiologică folosită în urma căruia să obținem informațiile radiologice maxime cu
minimă iradiere a pacientului și a personalului care execută examenul.

PROCEDURI RADIOLOGICE UTILIZATE IN EXAMINAREA APARATULUI

RESPIRATOR
 RADIOSCOPIA PULMONARĂ
 RADIOGRAFIA PULMONARĂ
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ PULMONARĂ
 BRONHOGRAFIE
 ANGIO-CARDIO-PNEUMOGRAFIE
 SCINTIGRAFIA PULMONARĂ
RADIOSCOPIA PULMONARĂ – este un examen dinamic, utilizat pentru explorarea
aparatului respirator și A tubului digestiv; se efectuează o apreciere în timp real a regiunii
examinate, în ansamblu apoi continuând examenul pe porțiuni succesive, comparativ;
RADIOGRAFIA PULMONARĂ – este principalul mijloc de explorare radiologică a
plămânului, se efectuează în două incidențe față și profil; se efectuează în incidență postero-
anterioară, în poziție verticală (decubit dorsal la pacienții tarați), bolnavul este așezat cu fața
la placă, cu mâiniile pe șolduri (pentru degajarea omoplaților din câmpurile pulmonare), cu
umerii plasați anterior; expunerea se face în apnee, la sfârșitul unei insipații profunde.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ PULMONARĂ – tomografia este un procedeu utilizat
pentr-u elucidarea unor aspecte proprii patologiei pulmonare a cărei semnificație nu poate fi
precizată cu certitiudine la examenul radiografic; tomografia evidențiază anumite regiuni
imperfect sau imposibil de examinat radiografic, imagini radiologice complexe (existenţa unui
nivel de lichid și bronhie de drenaj, grosimea peretelui unei caverne, etc); secțiunile axiale
evidențiază după densitatea radiologică toate structurile anatomice normale și patologice ale
cavității toracale și mediastinului; permite examinarea cu substanță de contrast administrată
intravenos și efectuarea unor reconstrucții în diferite planuri (coronal, sagital) sau secțiuni mai
fine decât cel de scanare
BRONHOGRAFIA – este un procedeu utilizat în explorarea plămânului cu intenția de a
scoate în evidență lumenul arborelui bronșic, care în mod normal nu este vizibil radiologic
decât în regiunea hilurilor pulmonare.
Substanța de contrast utilizată este o suspensie apoasă cu cristale iodate adecvată scopului
urmărit deoarece aderă ușor de pereți și progresează lent în cele mai fine ramuri bronșice;

1
SCINTIGRAFIA – explorarea plămânului cu izotopi radioactivi este mai rar utilizată. Pe cale
venoasă poate fi studiată circulația funcțională a plămânului, iar prin inhalație aspectele
ventilației pulmonare; se adiminstrează particule radioactive, imagine scintigrafică formându-
se sub forma unor linii paralele, care reprezintă repartiția radioactivității particulelor care
scoate în relief forma plămânului

IMAGINI RADIOLOGICE PARAZITATE TORACO-PULMONARE

IMAGINI RADIOLOGICE PARAZITATE GENERATE DE ELEMENTELE ALE
SCHELETULUI TORACIC
 MALFORMAŢII COSTALE
 COASTA BIFIDA
 COASTE SUPRANUMERARE
 TUBERCUL COSTAL
 PUNŢI ŞI SINOSTOZE COSTALE
 CARTILAJE COSTO-STERNALE CALCIFICATE
 REZECŢII COSTALE
 OSTEOLIZE COSTALE TUMORALE
 OMOPLATUL PROIECTAT PESTE CÂMPUL PULMONAR
IMAGINI RADIOLOGICE PARAZITATE GENERATE DE PARTILE MOI ALE CUTIEI
TORACICE
 MUSCULATURA TORACICĂ
 REZECŢII ALE MUSCULATURII TORACICE
 EMFIZEMUL SUBCUTANAT
 UMBRA INSOŢITOARE A TEGUMENTULUI LA NIVELUL CLAVICULEI
 UMBRA SÂNILOR
 REZECŢIA SÂNILOR
 MAMELOANE
 PNEUMOSANUL
 NEVI PIGMENTARI TORACICI
IMAGINI PARAZITATE REALIZATE DE ALTE ELEMENTE ANATOMICE AI
PATOLOGICE EXTRA SI INTRAPULMONARE
 GANGLIONI CALCIFICAŢI
 GUŞĂ PLONJANTĂ CALCIFICATĂ
 UMBRA M SCM
 LIGAMENTUL COSTOPERICARDIC
 CROSA VENEI AZYGOS
 GRĂSIMEA DE LA VÂRFUL CORDULUI
 MEGAESOFAG
 SCOLIOZA COLOANEI TORACALE
 VASE PULMONARE VĂZUTE AXIAL

2
  IMAGINI DE OCHELARI SAU DE BINOCLU
 RAMURI VASCULARE ARCIFORME
 IMAGINI FALSE DATE DE ELEMENTE VESTIMENTARE, PĂR

NOŢIUNI DE ANATOMIE
CONŢINĂTORUL TORACIC
SCHELETUL OSOS AL TORACELUI
Este alcătuit anterior de stern şi de cartilaje costale, lateral de 12 perechi coaste şi de
cartilajele costale, iar posterior din 12 vertebre toracale
Toate coastele se articulează cu coloana vertebrală dar numai primele şapte coaste (coaste
adevărate) sunt ataşate ventral; următoarele trei coaste (coaste false) se prind de stern indirect,
prin extremitatea lor anterioară, care formează un cartilaj comun; ultimele două coaste rămân
libere (coaste flotante) în peretele abdominal
Cavitatea toracelui are aspect de trunchi de con
Prezintă un orificiu superior şi unul inferior
ORIFICIUL SUPERIOR are formă ovală şi este delimitat: POSTERIOR de prima vertebră
toracală; LATERAL de prima pereche de coaste; ANTERIOR de marginea superioară a
sternului şi manubriul sternal
ORIFICIUL INFERIOR este mai larg decât cel superior, delimitat POSTERIOR de a XII-a
vertebră toracală; LATERAL de coastele XI, XII şi de cartilajele acestor coaste; ANTERIOR
de apendicele xifoid al sternului; orificiul este acoperit de diafragm

PĂRŢILE MOI AL TORACELUI

„V” –ul apical: MUŞCHII STERNO-CLEIDO-MASTOIDIENI
TEGUMENTUL ce se răsfrânge pe claviculă
MUŞCHII PECTORALI - voal uniform în mijlocul câmpurilor pulmonare
SÂNII – la baza plămânilor voal uniform simetric; MAMELOANELE – opacitate nodulară
bilaterală proiectată pe opacitatea sânilor
DIAFRAGM – limita inferioară; cel drept situat cu un spaţiu intercostal mai sus decât cel
stâng

PLEURA
Pleura este o membrană seroasă formată dintr-o foiţă viscerală şi parietală, care inconjoară
plămânul şi permite alunecarea la nivelul pereţilor cavităţii toracelui a acestuia, în timpul
actului respirator;

3
PLEURA VISCERALĂ – este subţire, transparentă şi inveleşte plămânul pe toată întinderea
lui, în afara hilului pulmonar; aderă de plămân prin intermediul ţesutului pulmonar interstiţial;
la nivelul hilului se răsfrânge şi formează un fund de sac; tapetează peretele lateral al
mediastinului şi diafragmului; se insinuează între scizuri şi tapetează lobii pulmona
PLEURA PARIETALĂ – este continuarea pleurei viscerale şi acoperă faţa internă a cavităţii
toracelui; în funcţie de localizarea ei distingem: pleura costală, mediastinală şi diafragmatică;
la trecerea între ele formează funduri de sac sau sinusurile pleurale – sinusuri costo-
diafragmatice si sinusuri costo-cardiace;
Pleura viscerală şi parietală delimitează între ele o cavitate închisă, CAVITATE PLEURALĂ,
care conţine o minimă cantitate de lichid

MEDIASTINUL
Mediastinul este un spațiu dispus în porțiunea medială a cavității toracelui, între pleurele
parietale ce tapetează fața internă a celor doi plămâni
Este delimitat SUPERIOR de orificiul superior al toracelui, ANTERIOR de peretele
sternocostal, POSTERIOR de coloana vertebrală, LATERAL de fața medială a celor doi
plămâni, INFERIOR de diafragm
Muşchiul diafragm este un muşchi subţire, plat, nepereche, cu aspect de ”cupolă”;
Separă cavitatea abdominală de cavitatea toracală;
În plan frontal diafragmul apare format dintr-o cupolă dreaptă şi una stângă (cel stâng este
situat mai jos cu un spaţiu intercostal decât cel drept)
Diafragmul este constituit dintr-un centru tendinos, spre care converg fibre musculare de la
vertebrele lombare, ultimele şase coaste, şi faţa internă a apendicelui xifoid sternal
Fibrele musculare se încrucişează pe linia mediană cu cele de partea opusă, delimitând două
orificii : orificiul superior prin care trec esofagul şi cei doi nervi pneumogastrici, iar prin
orificiul inferior aorta; prin centrul frenic trece VCI;
Mediastinul este împărțit în TREI REGIUNI:
MEDIASTINUL ANTERIOR (timus, tiroida, țesut limfatic)
MEDIASTINUL MIJLOCIU (cord, vase mari arteriale și venoase, trahee, bronhii principale,
grupe ganglinoare)
MEDIASTINUL POSTERIOR (esofag, canalul toracic, vena azygos, nervul recurent, lanțul
simpatic toracic)

PLĂMÂNII

4
Plămânii ocupă cea mai mare parte a cavităţii toracelui, hemitorace drept şi stâng fiind
separaţi de mediastin
Fiecare plămân prezintă o formă conică, cu un VÂRF (este situat la baza gâtului, vine în
contact cu elementele domului pleural şi coasta întâi), BAZĂ/FAŢA DIAFRAGMATICĂ
(vine în contact cu diafragmul şi organele abdominale superioare: în dreapta cu lobul drept al
ficatului, în stânga cu lobul stâng al ficatului, polul superior al stomacului, splina, flexura
splenică a colonului), două feţe (externă - vine în contact cu peretele toracic respectiv grilajul
costal şi internă/faţa mediastinală care vine în contact cu elementele mediastinale) şi două
margini
Pe faţa internă bilateral, în porţiunea mijlocie se află HILURILE PULMONARE: conţine
arterele și venele pulmonare, bronhiile principale, arterele şi venele bronşice, vase limfatice,
grupuri ganglionare, nervi şi ţesut conjunctiv
Faţa mediastinală a plămânului drept prezintă impresiunea cardiacă, şi cele date de: esofag,
vena azygos, VCI şi VCS, pe partea stângă: arcul aortei, aorta descendentă, impresiunea
cardiacă (mai exprimată decât pe partea dreaptă)
SCIZURILE pulmonare – sunt situate între lobi, între faţa externă sau costală şi feţele
diafragmatică şi mediastinală.
Scizuriile sunt spaţii virtuale la nivelul cărora se insinuează pleura viscerală
Există trei tipuri de scizuri:
SCIZURILE ADEVĂRATE/INTERLOBARE – întotdeauna prezente, situate două în
plămânul drept :
SCIZURA INTERLOBARĂ OBLICĂ DREAPTĂ – separă LSD de LMS şi LIS (se întinde
de la nivelul extremităţii vertebrale a coastei III sau V, până la spaţiul V intercostal, în dreptul
celui de-al şaselea cartilaj costal)
SCIZURA INTERLOBARĂ ORIZONTALĂ DREAPTĂ – separă LSD de LMD (situată în
faţa scizurii oblice din care porneşte, de la nivelul spaţiului intercostal IV, se termină pe faţa
posterioară a sternului în dreptul joncţiunii condrocostale a coastei IV)
– SCIZURA INTERLOBARĂ OBLICĂ STÂNGĂ (împarte plămânul stâng într-un lob
antero-superior şi unul postero-inferior);
SCIZURILE SUPRANUMERARE/ ACCESORII – prezintă un traiect incomplet, izoleaza
teritorii pulmonare suplimentare, cu întindere redusă;
SCIZURI FALSE – rezultatul unui traiect vascular ectopic; SCIZURA VENEI AZYGOS
CĂILE AERIENE – plămânul este compus din două mari structuri anatomice : bronhiile
intrapulmonare cu diviziunea lor şi parenchimul pulmonar; între ele se găsesc nervi, vase,
țesut conjunctiv; toate aceste structuri fiind organizate în lobi, segmente, lobuli şi acini
pulmonari.
TRAHEEA – este un conduct fibro-cartilaginos dispus în continuarea laringelui, între
marginea inferioară a cartialjului cricoid şi mediastin, unde coboară până în dreptul corpului
vertebral T4-T5. Aici se bifurcă în BRNOHIA PRINCIPALĂ DREAPTĂ şi STÂNGĂ, şi

5
formează unghi de 70 grade, care corespunde anterior , corpului superior celui de-al doile
cartilaj costal;
Bronhiile principale se ramifică dihotomic (se împart în două, ramuri egale) în bronhiile
intrapulmonare care se împart la rândul lor în BRONHIILE LOBARE (ventilează lobii
pulmonari), BRONIILE SEGMENTARE (sunt atribuite segmentelor pulmonare) – segmentul
pulmonar este UNITATE ANATOMO- FUNCTIONALĂ INDEPENDENTĂ a plămânului,
cu formă piramidală (vârful spre hil si baza spre peretele toracic) formată dintr-un teritoriu
pulmonar care are aeraţie şi vascularizaţie proprie; segmentele pulmonare sunt separate unele
de altele prin pereţi conjunctivi; fiecare segment prezintă un pedicul propriu format din
bronhia segmentară, vasele şi nervii segmentului; bronhille si arterele pătrund prin vârful
segmentului, ramurile venoase sunt situate periferic în septurile dintre segmente; fiecare
plămân este împărţit în câte zece semgente;
SUBSEGMENTARE (fiecare segment pulmonar la rândul lui prezintă 2-3 subsegmente).
Bronhiile segmentare se împart in bronhiile interlobulare, iar acestea in bronhiole
intralobulare, bronhiole terimanel, bronhiole respiratorii (acinoase).
Acinul pulmonar – alcătuit din canalele alveolare, sacii alveolari alveolele şi bronhiola
respiratorie; este ca o dilatație mică diverticulară plină cu aer la capătul distal al bronhiolei
pulmonare;
Structurile situate distal de bronhiolele respiratorii participă la respirație (bronhiolele,
canalele, sacii alveolari, alveolele), aici se produc schimburile de gaze între aer și sânge.
Alveolele pulmonare – sunt formațiuni emisferice, cu diam de 250-300 microni, în număr de
aprox 300-400 000 000, cu suprafață de aprox 40-90 metri pătrați. Peretele alveolar este
subțire, alcătuit din mai multe straturi, pe suprafață având o peliculă de lichid subțire –
sufractantul - are rolul de a menține expansiunea pulmonară, împiedicând colabarea
alveolelor.
STRUCTURA CONJUNCTIVĂ A PLĂMÂNULUI – elementele structurale ale plămânului
sunt unite printre ele prin țesut conjunctiv lax, bogat în fibre de colagen, elastice și
reticulinice; acestea sunt dispuse de-a lungul vaselor, bronhiilor și structurilor nervoase
pulmonare, în jurul lobilori pulmonari; la nivelul hilului pulmonar țesutul conjunctiv este cel
mai bogat; țesutul conjunctiv din jurul hilului este legat de țesutul celular al mediastinului, iar
țesutul perilobular se continuă cu elementele conjunctive din jurul acinilor și alveolelor;
fibrele elastice conferă elasticitate plămânului; fibrele musculare netede regularizează
tonicitatea țesutului pulmonar; fibrele de reticulină formează o rețea dispusă în pereții
alveolari și în jurul capilarelor alveolare;
VASELE – vascularizația pulmonară se împarte în SISTEMUL VASCULAR FUNCȚIONAL
și SISTEMUL VASCULAR NUTRITIV;
SISTEMUL VASCULAR FUNCȚIONAL – reprezintă totalitatea arterelor și venelor care
alcătuiesc mica circulație pulmonară (venticul drept – trunchiul arterei pulmonare – ramura
dreaptă și stângă – ramurile acestora - capilarele pulmonare – venele pulmonare – atriul
drept);

6
ARTERA PULMONARĂ DREAPTĂ și STÂNGĂ – la nivelul pedicului pulmonar sunt
situate mai întâi anterior, apoi lateral și în urmă posterior față de bronhia principală; în
dreapta originea arterei pulmonare are loc sub bronhia principală, în stânga deasupra
bronhiei; Ieșind din pediculul pulmonar arterele pulmonare se ramifică identic cu bronhiile și
le însoțesc: artere lobare, segmentare, interlobulare și intralobulare, pătrund la nivelul vârfului
lobulului și ies la baza acesteia, formând două rețele capilare periacinară și perialveolară;
Arterele pulmonare transportă sângele neoxigenat către alveole unde se produce schimbul de
gaze, sângele oxigenat este adus de venele pulmonare către atriul stâng;
SISTEMUL VASCULAR NUTRITIV – face parte din circulația mare; este alcătiut din
arterele și venel bronșice;
Arterele bronșice aduc sângele oxigenat, cu materiale nutritive una pentru plămânul drept și
două pentru plămânul stâng din aorta toracică, mai rar dintr-o arteră intercostală posterioară;
Arterele bronșice urmează bronhiile până la nivelul bronhiolelor respiratorii, fără să pătrundă
în lobul
VENELE – provin din ramificația capilarelor din jurul alveolelor și în jurul ultimelor
diviziuni bronșice, formând o rețea perivasculară și o rețea peribronșică; duc sângele în
venele perilobulare , au o dispoziție periferică la nivelul septurilor perilobulare și
intralobulare, apoi formează venele intersubsegmentare, intersegmentare, interlobulare,
converg spre hil, și împreună cu venele subpleurale formează venele pulmonare, care se
deschid în atriul stâng;
Venele bronșice se deschid pe partea dreaptă în venele pulmonare sau in vena azygos (mai rar
în venele intercostale sau VCS) pe partea stângă în mica venă azygos;
LIMFATICELE PULMONARE – se pot împarte în limfatice profunde și limfatice
superficiale;
Limfaticele profunde – se formează în septurile interlobulare, de unde se împart în trei teritorii
limfatice principale: superior, mijlociu și inferior, corespunzător teritoriilor parenchimului
pulmonar; există pentru fiecare ramură a arterei pulmonare sau bronșice unul sau două
limfatice, în jurul cărora alcătuiesc un mic plex; toate ajung la nivelul hilului în ganglionii
hilari, apoi în ductul toracic și la nivelul trunchiului limfatic drept;
Limfaticele superficiale sau subpleurale – cu origien în țesutul subpleural, formează o rețea
limfatică dispusă în jurul plămânului, aceste comunică cu limfaticele interlobulare și din jurul
acinilor pulmonari;
NERVII plămânului au origine în sistemul nervos vegetatitv, simpatic și parasimpatic,
ramificațiile acestora formând plexuri complexe peribronșice și periarteriale;