S.C. PRIVATE SENIOR CENTER S.R.L.

Adresa: str. Badea Cârțan, nr. 16,

Sector 2, București
TEL: 031.100.22.05 / 021.210.27.31 / 0722.373.047

VIZAT,
ADMINISTRATOR

FOAIE DE IEŞIRE

NUMELE ŞI PRENUMELE BENEFICIARULUI ……………………….……..…………..

DATA INTERNĂRII…………………………………………………………………………..
DATA IEŞIRII………………………………………...……………………………………….
DOMICILIUL DE CONTACT DUPĂ IEŞIRE/ EXTERNARE……………………………
…………………………………………………………………...………………………………
…………………………………………………………………...………………………………

Ieşire definitivă/ temporară din centrul rezidenţial prin:

□ Externare

□ Transfer către o altă instituţie de asistentă socială de tip îngrijire şi asistentă:

□ Din raţiuni de ordin medical

Obs:…………………………………………………………………….

□ La dorinţa beneficiarului
Obs:……………………………………………………………………..

□ Comportamente ce sunt un pericol pentru beneficiar sau pentru ceilalţi

beneficiari:
Obs:……………………………………………………………………..

□ Comportament care deranjează rutinele zilnice ale activitaţilor din centrul

rezidenţial:
Obs:…………………………………………………………………..

□ Cerinţele de reabilitare ale beneficiarului depăsesc posibilităţile de servicii

ale centrului rezidenţial:
Obs:…………………………………………………………………….
S.C. PRIVATE SENIOR CENTER S.R.L.
Adresa: str. Badea Cârțan, nr. 16,
Sector 2, București
TEL: 031.100.22.05 / 021.210.27.31 / 0722.373.047
□ Caz de forţă majoră /cataclisme naturale, apariţia unui factori de infecţie
epidemică etc:
Obs:…………………………………………………………………….

□ Ieşire fără acordul conducerii

Obs……………………………………………………………………

Data ieşirii:……………………………………..

□ Servicii de sprijin asigurate de centru dupa ieşire de către D.G.A.S.P.C

Sector 2
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Persoana de contact care va putea da relaţii despre evoluţia ulterioară a

beneficiarului, în cazul externării ori transferării acestuia către o altă
instituţie de asistenţa socială:

□ Deces Data decesului…………………………………

Membrii echipei:
Asistent Social:
Medic:
Psiholog: