Anexa nr.

1
la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină
nr. ____ din _____________ 2015

Formular nr.C-08
1
Se completează de către entitate

nr.___ din_________________ 201__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Demers

Entitatea

DENUMIREA

IDNO

prin prezenta solicit eliberarea Adeverinţei privind radierea informaţiei din SIA
"AOAM" despre persoanele angajate asigurate

Data Semnătura conducătorului

L.Ş.
2 Se completează de către reprezentantul CNAM:
Entitatea

DENUMIREA

IDNO

a fost verificată şi statutul persoanelor care au fost angajate a fost dezactivat.

Data Semnătura executorului

3
Am primit Adeverinţa ______________________
Semnătura persoanei responsabile