CURSURI GASTROENTEROLOGIE AN IV MEDICINA

CURSUL 1

1.Bolile esofagului

1.1.SINDROMUL ESOFAGIAN

Esofagul este un organ tubular, care asigură transportul alimentelor şi al

secreţiilor, din cavitatea orală în stomac. În afara acestei funcţii, esofagul este
răspunzător şi de o activitate retrogradă, manifestată prin vărsături, eructaţii şi
regurgitaţii. Principalele simptome încadrate în sindromul esofagian sunt reprezentate
de pirozis, disfagie şi durere toracică.

Pirozisul tipic este caracterizat ca o senzaţie de arsură retrosternală, care începe de la

nivelul apendicelui xifoid şi până în regiunea cervicală. Apare frecvent postprandial, la
aproximativ 30-60 minute sau la aplecarea înainte sau clinostatism şi cedează la
administrarea de antiacide. Este accentuat de anumite alimente sau medicamente.
Reprezintă cea mai obişnuită manifestare clinică a refluxului gastroesofagian. Frecvenţa
şi intensitatea sa nu se corelează cu aspectul endoscopic.

Disfagia reprezintă dificultatea la înghiţire, diferită de senzaţia de ”nod în gât” (globus

hystericus) al pacienţilor cu nevroze. Cunoaşte două forme: orofaringiană sau de
transfer, care apare la iniţierea deglutiţiei şi esofagiană, ca dificultate la transportul
bolusului alimentar, resimţită de pacient ca o senzaţie de corp străin, în general, la
nivelul sternului.

Cauzele commune ale disfagiei sunt reprezentate in tabelul I.

Orofaringiană Esofagiană

Afecţiuni ale sistemului nervos central: Obstrucţie mecanică

1
 • Accidente vasculare cerebrale • Stricture benign

• Sindroame pseudobulbare • Neoplazii

• Tumori cerebrale • Diverticuli

• Boala Parkinson • Inele şi membrane esofagiene

• Boala Wilson • Compresie extrinsecă

• Scleroza multiplă

• Boli degenerative

Afecţiuni ale sistemului nervos periferic: Afecţiuni ale musculaturii striate

• Neuropatii periferice de diverse • Afecţiuni commune cu cele ale

etiologii zonei orofaringiene

• Lezarea nervului laringian

• Scleroza lateral amiotrofică

Afecţiuni musculare Afecţiuni ale musculaturii netede

• Polimiozite • Hiper/hipomotilitate primara sau

secundara
• Distrofii muscular
• Acalazia
• Mistenia gravis
• Spasm esofagian difuz
• Miopatii
• Esofagul “in spărgător de nuci”

• Spasm al SEI

• BRGE

• Colagenoze, boli neuromusculare

2
Boli inflamatorii din sfera ORL

Modificări structurale

• Neoplazii

• Diverticul Zenker

• Compresii extrinseci

• Rezecţii chirurgicale

Durerea toracică de natură esofagiană poate fi legată de deglutiţie(odinofagie)

sau poate apărea spontan, sub formă de crampă sau colică, cu durată scurtă.
Odinofagia apare în momentul trecerii bolusului alimentar şi cedează de obicei după ce
acesta părăseşte esofagul. Este frecvent întâlnită în boala de reflux gastroesofagian. Se
impune diagnosticul diferenţial cu multiple afecţiuni, în special cu angina pectoral,
uneori durerea esofagiană cedând la administrarea de nitroglicerină şi blocanţi de
calciu. Manometria esofagiană şi endoscopia digestivă superioară constată prezenţa
RGE, complicat sau nu, uneori chiar neoplasm esofagian şi tulburări motorii.

3
 1.2.TULBURĂRI MOTORII ALE ESOFAGULUI

Tulburările de motilitate esofagiană pot fi grupate astfel:

• tulburări ale sfincterului esofagian superior (SES) şi ale esofagului cervical;

• acalazia
• tulburări motorii de tip spastic şi
• tulburări de motilitate din cadrul unor boli sistemice (sclerodermie, amiloidoză,
diabet zaharat etc)

Acalazia cardiei este cel mai bine studiată tulburare de motilitate esofagiană,
caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a SEI, cu pierderea progresivă a
peristalticii esofagiene.

Etiologia bolii rămâne încă neelucidată, considerându-se a fi implicaţi o serie de

factori genetici (HLA DKw1) şi imunologici.

Morfopatologie.

• macroscopic, în fazele incipiente, esofagul distal este dilatat simetric, ulterior

căpătând un aspect sigmoidian (dilataţie extremă, cudată spre dreapta)
• microscopic: scăderea până la dispariţie a celulelor ganglionare, corpi Lewy,
infiltrat limfocitar, eozinofilic, mastocite.

Patogeneză. Elementele caracteristice sunt descries manometric: relaxarea

ineficientă sau absentă a SEI, cu pierderea progresivă a peristalticii esofagiene.
Substratul acestora pare a fi o pierdere a funcţiei neuronilor inhibitori. În mod normal
SEI este contractat în repaos, realizând o presiune de 15-25 mmHg, şi se relaxeaya
înainte ca unda peristaltică să ajungă la el. Trebuie specificat faptul că o presiune mai

4
mare a SEI nu impune diagnosticul de acalazie, dar nici nu-l exclude. Caracteristica
acestei afecţiuni este absenţa relaxarii complete la deglutiţie, cu existenţa unei presiuni
reziduale. Consecinţa este perderea progresivă a peristalticii esofagiene, cu apariţia
undelor antiperistaltice, uneori de mare amplitudine.

Tablou clinic

• Debut insidios, in decadele a treia şi a cincea de viaţă, afectând în mod egal

bărbaţii şi femeile;
• Disfagia este simptomul caracteristic; atât pentru lichide cât şi pentru solide;
uneori “paradoxală” (mai important pentru lichide); cedează la ridicarea braţelor,
îndreptarea spatelui, manevra Valsalva;
• Durerea toracică anterioară, retrosternală, cu iradiere în spate, spre mandibulă,
apare precoce, cedând în intensitate odata cu dilatarea esofagului; uneori sub
forma de “colică esofagiană”;
• Odinofagia apărută tardiv în evoluţie, ridică suspiciunea unei infecţii cu Candida
albicans;
• Pirozisul este nespecific-datorită fermentarii resturilor alimentare în esofag;
• Regurgitaţia apare tardiv, când esofagul este mult dilatat şi reţine o cantitate
mare de alimente; pacientul o descrie ca şi vărsătură, fără a avea caracteristicile
acesteia (suc gastric, biliar);
• Sughiţul apare în urma stimulării vagale de esofagul dilatat;
• Simptomele pulmonare apar ca urmare a stazei esofagiene sau a microaspiraţiei;
• Scăderea ponderală nu este impresionantă;
• Examen obiectiv normal.

Diagnostic pozitiv

Criterii Majore Minore

Clinice Disfagia pentru solide şi lichide; Regurgitaţie; durere toracică

disfagia “paradoxală”

5
Radiologice Aspect în “cioc de pasăre”; Esofag dilatat cu sau fără aspect
pseudosigmoidian;
Deschidere incompletă a SEI;

Golire esofagiană întârziată

Manometrice Relaxare SEI absent sau Presiunea bazală a SEI crescută;

insuficientă;
Presiune intraesofagiană pozitivă;
Absenţa peristalticii esofagiene in
Peristaltică de mică amplitudine
2/3 inferioare

Endoscopice Cardie trecută cu uşurinţă Esofag dilatat;

Stază;

SEI contractat, nu se relaxează la

insuflaţie

Forme clinice: există două forme clinice: cea clasică cu tabloul clinic, radiologic,
manometric şi endoscopic classic şi forma “viguroasă”, cu predominenţa durerii
toracice de intensitate mare şi unde aperistaltice de amplitudine mare.

Diagnostic diferenţial:

• Pseudoacalazia non-neoplazică, prin infiltrarea cardiei sau a plexurilor

intramural, în cadrul sarcoidozei şi amiloidozei, respective neoplazică, prin
infiltrarea cardiei sau a plexurilor nervoase de către celulele maligne
(adenocarcinom gastric, carcinom scuamos esofagian, limfoame, cancer
pancreatic, colon, prostată, hepatic etc);
• Boala Chagas-infecţie cu Tripanosoma cruzi-distrugerea plexurilor nervoase ale
organelor tubulare; asociere cu megaduoden, megacolon;
• Tulburări motorii esofagiene-spasmul esofagian difuz, în care durerea toracică
anterioară predomină, radiologic se evidenţiază contracţii terţiare, aspect de

6
 “tirbuşon”, iar manometric contracţii antiperistaltice de mare amplitudine,
repetitive, multivârf.

Evoluţie şi complicţii. Se cunosc trei stadii evolutive ale bolii: hiperkinetic,

hipokinetic şi akinetic, respectiv de la o uşoară dilataţie esofagiană distal, la aspectul
tortuous, pseudosigmoidian. În evoluţie se cunosc complicaţii esofagiene: esofagită,
cancer esofagian şi extraesofagiene: pulmonare, scădere ponderală cu malnutriţie.

Tratamentul se bazează pe miorelaxare şi dilacerare musculară.

Dintre medicamentele cu acţiune miorelaxantă se cunosc mai multe categorii:

anticolinergice, nitrat de amil, teofilina, nitraţi, blocanţi de calciu, însa cei mai utilizaţi
sunt nifedipina 10-40 mg şi isosorbid-dinitratul 5-10 mg, cu efecte benefice în stadiile
incipiente de boală, pe o perioadă de aproximativ 7 luni. Toxina botulinică cu
administrare intrasfincteriană (80 ui), cu efecte satisfacatoare pe o perioada de 6-18
luni, rezervată pacienţilor cu contraindicaţie pentru dilataţie sau chirurgie.

Dilacererea musculară se face prin dilatare endoscopică: cu bujii (nu se mai

utilizează în prezent) şi dilatare pneumatică sau chirurgical: tehnica Heller în asocienre
cu o tehnică antireflux, Nissen sau Toupet, classic sau laparoscopic.

Afecţiuni spastice

Spasmul esofagian difuz: contracţii multiple ale esofagului, spontane şi induse de

deglutiţie, cu debut simultan, durată lungă şi apariţie repetitivă.

Cauze: primare sau secundare: esofagită de reflux, alcoolism, diabet zaharat,

neuropatii, iradiere, colagenoze. Frecvent pacienţii prezintă manifestări psihiatrice
(anxietate, depresie) şi ale sindromului de intestin iritabil.

Diagnostic:

Clinic: disfagie, frecvent in 1/3-a medie a esofagului, fără a fi influenţată de consistenţa

bolusului alimentar şi durere toracică retrosternală, cu caracter constrictive, de
intensitate variabilă, care cedează la nitroglicerină sau ingestie de apă, astfel fiind greu
de diferenţiat de angina pectorală. Examenul obiectiv este normal.

7
Explorări:

• Tranzit baritat: esofag în tirbuşon, pseudodiverticuli.

• Manometrie: spasm, contracţii cu amplitudine mare, repetitive.
• Endoscopia se utilizează pentru excluderea unor afecţiuni organice.

Diagnostic diferenţial:

• Acalazie-clinic predomină disfagia, iar aspectul radiologic şi manometria sunt

specifice;
• Spasmele difuze secundare şi
• Angina pectorală- uneori extreme de dificil, necesită explorări angiologice pentru
excluderea unei coronaropatii.

Tratament: miorelaxante, dilataţie cu balon, miotomia longitudinală a muşchiului circular

esofagian.

8
 1.3. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE)

Definitie. Precizarea termenilor

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o entitate clinică, endoscopică şi

morfologică secundară refluării conţinutului gastric în esofag. Refluxul fiziologic apare
pentru perioade scurte şi la persoanele sănătoase. Se disting douã grupe de pacienţi,
după modul în care se exprimã BRGE:

• BRGE endoscopic negativă – pacienţii prezintă simptome în absenţa

modificărilor endoscopice specifice (prezintă fie esofag normal, fie eritem sau
edem la nivelul mucoasei esofagului distal).
• BRGE endoscopic pozitivă sau esofagita de reflux (ER) – în acestă categorie
indivizii prezintã leziuni ale mucoasei esofagiene evidente la endoscopie
(eroziuni, ulcere, stenoze, esofag Barrett).

Etiopatogenie

RGE este favorizat de o serie de factori alimentari, medicamente, obezitate,

graviditate, hernie hiatală, intervenţii chirurgicale.

Se descriu două mari cauze care determina ineficienţa mecanismului antireflux:

A. Cauze de ordin fiziologic

1. Scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În conditii normale, presiunea

SEI este de 20 – 25 mmHg şi nu dispare decât în momentul deglutiţiei. RGE apare fie
când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiunea bazală a SEI
scade sub 6 mmHg, permiţând trecerea conţinutului gastric în esofag.

9
 Presiunea SEI poate fi favorizată de factori medicamentoşi (anticolinergice,
aminofilina, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolată,
grăsimi, ceapă, citrice, suc de roşii, produse mentolate), cafea (prin derivati xantinici),
fumat, alcool (creşte şi secreţia gastrică acidă),

2. Scăderea motilitatii gastrice, cu întârzierea golirii gastrice;

3. Afectarea clearance-ului esofagian de conţinutul gastric acid refluat. Acest clearance

împreuna cu saliva înghiţită au rol de a tampona acidul refluat.

4. Materialul refluat- refluxul alcalin produce modificări mai accentuate ale mucoasei
esofagiene decât cel acid;

B. Cauze de ordin mecanic

1. Hernia hiatală produce o scădere a tonusului SEI care favorizează refluxul.

2. Cresterea presiunii intraabdominale duce la lărgirea hiatusului diafragmatic,

explicând apariţia RGE la gravide, obezi, pacienţi cu tumori abdominale gigante sau
ascită.

3. Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte
ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgeşte şi îşi
pierde rolul fiziologic.

4. Relaxarea pensei diafragmatice. Această pensă este formată de diafragmul crural,

fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea se
produce când creşte presiunea intraabdominală sau volumul cavităţii toracice
(emfizem).

5. Sclerodermia. Tulburarile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fibroză şi

atrofie a musculaturii netede, aşa-zisul “esofag de sticlă”.

Dezvoltarea şi severitatea esofagitei de reflux sunt condiţionate de:

• creşterea frecvenţei refluxului;

• creşterea duratei refluxului;

10
 • efectul agresiv al conţinutului gastric pe mucoasa esofagiană.

Morfopatologie

La examinarea endoscopică se constată prezenta esofagitei, de diferite grade.

Microscopic sunt prezente modificări atât în BRGE cu esofagită, cât şi in BRGE-
endoscopic negativă, fiind evidenţiate modificări minime la nivelul celulelor stratului
bazal, cu nuclei hipertrofiaţi. Esofagita se traduce microscopic prin edem, congestive,
denudări sau ulceraţii.

Tablou clinic

Trăsăturile clinice ale BRGE sunt extreme de variate şi au fost sitematizate în

două categorii de sindroame: esofagiene (simptome tipice) şi extraesofagiene
(simptome atipice).

Simptomele tipice ale BRGE sunt pirozisul, apărut la aproximativ 75% din
pacienţi, necorelat cu prezenţa sau cu severitatea esofagitei. Apărut frecvent după
mese copioase sau în clinistatism post-prandial precoce. Regurgitaţiile, sialoreea,
sughiţul, disfagia apar într-un procent variabil.

Simptomele extraesofagiene se întâlnesc la aproximativ 1/3 din pacienţi.

Manifestările pulmonare ca astmul şi tusea cronică apar fie datorită microaspiraţiei, fie
datorită bronhoconstricţiei mediate vagal. Manifestările din sfera ORL sunt secundare
refluxului gasroesofagian în orofaringe şi sunt de o largă varietate: eroziuni dentare,
disfonie, laringită, sinuzită, otită etc. Durerea toracică noncardiacă are aceleaşi
caracteristici ca şi angina pectorală, iar răspunsul favorabil la administrarea de
nitroglicerină face şi mai dificilă diferenţierea dintre cele două entităţi. PH-metria
tranşează diagnosticul.

Complicaţii

1. esofagita de reflux este cea mai frecventă complicaţie a BRGE, diagnosticul fiind
stabilit endoscopic şi histologic;

11
2. ulcerul esofagian apare rar, durerea toracică cu iradiere în spate fiind simptomul
principal. Apare pe fondul esofagitei severe şi a esofagului Barrett;

3. perforaţia ulcerului, foarte rară, determină mediastinită;

4. stenoza esofagiană peptică apare după o evoluţie îndelungată a bolii;

5. hemoragia digestivă superioară necesită endoscopie de urgenţă;

6. esofagul Barrett ( înlocuirea epiteliului scumos cu epiteliu columnar) necesită o

atenţie deosebită, fiind considerată leziune premalignă. Se definesc două tipuri: EB
segment scurt, ˂3 cm şi EB segment lung, >3 cm;

• apare mai frecvent la bărbaţi şi la persoanele în vârstă;

• -simptomatologia este ca cea din BRGE, însă frecvent este asimtomatic,
diagnosticul fiind stability în momentul apariţiei unei complicaţii (hemoragie,
stenoză, ulcer)
• tratamentul poate fi medicamentos (cu doze mari de IPP, timp de 12 săptămâni),
chirurgical sau endoscopic;
• necesită supraveghere endoscopică: la 2 ani în EB lung, respectiv la 3 ani în EB
scurt fără displazie, la 1 an în EB cu displazie de grad redus, iar în EB cu
displazie înaltă, repetarea endoscopiei şi a biopsiei, cu interpretare
histopatologică a doi experţi, după o lună de tratament cu IPP în doze mari.

7. adenocarcinomul esofagian.

Diagnostic pozitiv - de cele mai multe ori, anamneza este suficientă, investigaţiile
suplimentare fiind necesare în cazurile atipice sau refractare.

- Tranzit baritat: frecvent fals negativ pentru reflux şi esofagită, detectează

frecvent complicaţiile bolii;

- Endoscopia şi biopsia, poate fi normală în BRGE fără esofagită sau detectează

esofagita şi complicaţiile.

Severitatea leziunilor endoscopice se apreciază prin clasificarea Los Angeles:

12
A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanţă mai mici de 5 mm.

B) Cel puţin o pierdere de substanţă mai mare de 5 mm, dar neconfluentă.

C) Cel puţin o pierdere de substanţă extinsă între 3 sau 4 pliuri de mucoasă, dar
necircumferentială.

D) Pierdere de substanţă circumferential.

- Testul Bernstein: producerea simptomelor prin perfuzia esofagului inferior cu

soluţie HCl 0,1 N.

- Scintigrama cu Tc 99-infidel

- PH metria esofagiană luminală 24 de ore-cel mai sensibil test.

- Manometria – normal 20-25 mmHg, sub 6 mmHg-reflux.

- Impedanţa electrică intraluminală-evaluează progresia bolusului alimentar şi

diferitele tipuri de reflux.

Diagnostic diferenţial:

• esofagite de aşte etiologii;

• acalazia, spasmul difuz esofagian, tumori esofagiene;
• angina pectorală, BRGE una din principalele cauze de durere toracică non
cardiacă;
• bronşite, astm bronşic, tuse cronică;
• ulcer gastic şi duodenal, colecistopatii.

Tratament

Masuri generale: scădere ponderală, evitarea clinostatismului postprandial,

abandonarea fumatului, evitarea meselor abundente, cofeinei, alcoolului, ciocolatei,
alimentelor grase, sucurilor acide, AINS.

Tratament medicamentos

13
Antiacidele neutralizează HCl, inactivează pepsina, au rol chelator pe sărurile biliare.

- săruri de calciu, aluminiu, magneziu-ineficiente, cu rebound al simptomatologiei;

- preparate pe bază de alginat (Gaviscon), mai eficiente, îndeosebi în formele
uşoare de boală, 3-4 comprimate masticabile/zi sau 3-4x10 ml-zi, după mesele
principale.

Prokinetice

• Metoclopramid 10-20 mg p.o. înaintea meselor şi la culcare ( efecte secundare-

tremor, parkinsonism)
• Domperidon 10 mg înaintea meselor, nu traversează bariera hematoencefalică,
astfel nu produce efecte secundare neurologice.
• Cisaprid- scos din uz (efecte secundare asupra cordului).

Antisecretoare

• Blocanţi ai receptorilor histaminici H2: ineficiente, folosite frecvent ca

automedicaţie (Famotidina 40 mg seara sau 2x20 mg; Nizatidină
2x150mg;Ranitidina 2x150-300 mg)
• Inhibitorii pompei de protoni-medicaţie eficientă, acceptată în prezent
(Omeprazol 40 mg/zi; Esomeprazol 40 mg/zi; Pantoprazol 40 mg/zi; Lansoprazol
30 mg-zi), timp de 2-4 săptămâni în doză de atac, ulterior încă 4 săptămâni doza
se reduce la jumătate.

În practică,pot fi utilizate două metode de tratament:

1. step down: se începe cu IPP doze standard, timp de 6-8 săptămâni, pentru
remisia cât mai rapidă a simptomatologiei, ulterior scăzându-se dozele sau
trecâd la alte clase de medicamente;
2. step up: 4-8 săptămâni, iniţial antiacide, prokinetice, până la IPP dacă
simptomatologia persist.

Tratament endoscopic

14
 - -Stenozele esofagiene- tratament de elecţie, prin dilatare cu sonde Savary sau
cu balonaşe de presiune.
- -Hemoragia digestivă superioară: formele severe beneficiază de hemostază
endoscopică prin injectare de adrenalină, fotocoagulare cu Argon Beamer sau
aplicare de hemoclipuri.
- -Esofagul Barrett- plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi
distruse prin ablație prin radiofrecvență (RFA), fotocoagulare cu plasma cu
Argon, fototerapie dinamică sau prin mucosectomie endoscopică.
- -Fundoplicarea endoscopică este o metodă nouă, neinvazivă, care constă în
crearea unui unghi His ascuţit, prin plicaturarea endoscopică a feţei gastrice a
SEI.

Tratament chirurgical: fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manson gastric în

jurul esofagului distal), care, la ora actuală se realizează şi laparoscopic.

15
 1.4. CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian reprezintă una dintre bolile neoplazice cu prognostic sumbru,

datorită diagnosticului tardiv cât şi agresivităţii sale deosebite. Carcinomul scuamos
reprezenta până în anii '70 aproximativ 90% din cancerele esofagiene, în present însă
mai mult de jumateate din cazuri sunt adenocarcinoame.

CARCINOMUL SCUAMOS este o tumoră malignă cu origine în celulele

epiteliului pluristratificat esofagian. Incidenţa şi prevalenţa sa diferă foarte mult de la o
ţară la alta, cu diferenţe semnificative şi între regiuni.

Etiologie şi factori de risc

• fumatul şi consumul excesiv de etanol;

• dieta: deficitul de proteine şi vitamine, alimentele cu conţinut crescut de
aflatoxine, nitrosamine, băuturile fierbinţi, în special ceaiul au fost incriminate în
apariţia cancerului esofagian;
• factori de mediu: concentraţii scăzute de zinc, cupru şi molibden din sol;
• condiţii socioeconomice precare, factorii de risc profesionali (petrol, solvenţi
organici);
• factori ereditari: tyloza sau keratodermia palmo-plantară;
• factori locali: acalazia, esofagita postcaustică, asocierea cu alte cancere ale
căilor aerodigestive superioare;
• alţi factori: boala celiacă prezintă un risc de 12 ori mai mare în dezvoltarea
carcinomului scuamos; virusuri (papiloma, herpes).

Morfopatologie:

Macroscopic se descriu 4 forme: vegetant, ulcerativ, ulcero-vegetant (cel mai

frecvent) şi infiltrativ. Microscopic este un carcinoma epidermoid, cel mai frecvent
diferenţiat. Căile de diseminare sunt locale, pe cale limfatică (precoce) şi hematogenă.

16
Tablou clinic

• în stadiile precoce asimptomatic sau poate aparea un discomfort minim la

deglutiţie, senzaţie de corp străin;
• în stadiul avansat apare disfagia progresivă, iniţial la alimente solide, ulterior la
lichide, până la dificultăţi in deglutiţia salivei;
• durerea toracică şi scăderea ponderală apar odată cu extinderea;
• odinofagie, aspiraţie pulmonară, disfonie, tuse, febră-extindere la structurile de
vecinătate;
• hemoragie digestivă superioară;
• sindroame paraneoplazice.

Diagnostic pozitiv:

• Tranzit baritat cu dublu contrast: lacună, nişă, stenoză.

• Endoscopia cu biopsie şi citologie abrazivă reprezintă testul cel mai fidel, cu
confirmare anatomopatologică de până la 100% din cazuri. Se pot observa
următoarele aspect: leziune vegetantă, conopidiformă, friabilă, leziune ulcero-
vegetantă sau stenoză asimetrică, cu margini neregulate, mamelonate.
• Ecoendoscopia, CT- pentru determinarea invaziei în profunzime şi la distanţă.

Diagnostic diferenţial:

• Stenoză esofagiană benignă;

• Acalazia cardiei;
• Tumori esifagiene benigne;
• Compresiune extrinsecă;
• Cancer gastric cu localizare fundică.

Stadializarea TNM

Tumora primară (T)

17
 Tx –tumora nu poate fi dovedită

T0 – tumoră absentă pe piesa operatorie

Tis – carcinom in situ

T1a – tumora invadează mucoasa

T1b – tumora invadează submucoasa

T2 – tumora invadează muscular

T3 – tumora invadează adventicea

T4 – tumora invadează structurile învecinate

Ganglioni limfatici (N)

Nx ganglionii regionali nu pot fi demonstraţi

N0 – absenţa metastazelor ganglionare regionale

N1 – metastaze ganglionare regionale

Metastaze la distanţă (M)

Mx – metastazele nu pot fi demonstrate

M0 – fără metastaze la distanţă

M1 – prezenţa metastazelor la ditanţă

Stadiul 0 – Tis N0 M0

Stadiul I – T1 N0 M0

Stadiul II a – T2 sau T3 N0 M0

Stadiul II b – T1 sau T2 N0 M0

Stadiul III – T3 N0 Mo sau T4 oricare N M0

18
Stadiul IV – oricare T oricare N M1

Cancerul esofagian precoce este frecvent întâlnit în Japonia şi reprezintă

invadarea laminei propria până în muscular mucoasei, cu absenţa metastazelor
ganglionare refionale sau la distanţă.

Stadializarea endoscopică după Societatea Japoneză de Boli Esofagiene:

Tipul I-polipoid: formaţiune protruzivă, de aproximativ 5-10 mm, cu bază largă de

implantare, mucoasă de acoperire normală;

Tipul II- superficial:

II a-supradenivelat: discretă supradenivelare a mucoasei(1-2 mm), pe o

arie de 1-2 cm, mai decolorată decât mucoasa din jur;

II b-plat: pată cu contur neregulat, de 1-2 cm, mai roşie sau mai albicioasă;

II c-subdenivelat: eroziune acoperită cu exudat alb-cenuşiu;

Tipul III-ulcerat: ulceraţie cu margini neregulate.

Tratament

Tratament curativ-criterii de rezecabilitate: tumora nu se extinde în afara

peretelui esofagian, absenţa metastazelor ganglionare, pacient ˂ 75 ani,VEMS >1,5 l.

Rezecţia chirurgicală, în limite oncologice, ideală dar rar posibilă, datorită

diagnosticului în stadii avansate.

Chimio/radioterapia mai mult paleativ.

Mucosectomia endoscopică este posibilă doar în cancerul in situ sau mucosal.

Necesită stadializarea leziunii prin ecoendoscopie, extinderea prin cromoendoscopie,
ridicarea leziunii prin injectare în submucoasă de ser fiziuologic steril şi secţionare prin
submucoasă. Serecomandă ca tumora să nu depăşească 2 cm.

19
 Tratament paleativ: gastrostomia, jejunostomia de alimentare chirurgical sau
endoscopic percutan, radioterapie, brahiterapie, chimioterapie, dilataţie endoscopică,
endoprotezare, injectare intratumorală de substanţe diverse, tratament termic,
fotodinamic, electrocoagulare.

ADENOCARCINOMUL reprezintă complicaţia esofagului Barrett. Apare mai frecvent la

bărbaţi, după vârsta de 40 ani. Tabloul clinic şi tratamentul sunt identice cu cele ale
carcinomului scuamos. Endoscopia cu biopsie este cea mai importantă metodă de
diagnostic. În stadiul incipient apare ca o formaţiune protruzivă, plată sau deprimată, iar
în stadiul avansat ca ulceraţie, stenoză sau formaţiune vegetantă.

ALTE TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE: melanomul (formaţiune polipoidă,

pigmentată, cu suprafaţă ulcerată, frecvent in 2/3 distale ale esofagului), carcinomul cu
cellule mici, carcinosarcomul, limfomul şi tumorile secundare esofagiene (metastaze din
cancerul pulmonary, sân, laringe)

20
 CURS 2: GASTRITELE, BOALA ULCEROASA

2.Bolile stomacului

2.1. GASTRITELE

Clasificare:

Acute: -gastrita erozivă-hemoragică;

-gastrita acută indusă de Helicobacter pylori;

-gastrita flegmonoasă.

Cronice: -gastrita cronică produsă de Helicobacter pylori;

-gastrite chimice: de reflux, antiinflamatoare, alcool;

-gastrita cronică atrofică.

Alte tipuri de gastrite cronice: granulomatoasă, Menetrier, limfocitară, eozinofilică,

infecţioasă.

Clasificarea Sydney cuprinde două componente: endoscopic şi histologic. Din

punct de vedere endoscopic se descriu: gastrita eritematoasă, eritematoasă-exudativă,
erozivă (eroziuni plate sau elevate), atrofică, cu pliuri hipertrofice, hemoragică şi de
reflux. Clasificarea histologică cuprinde 3 compartimente: morfologic, topografic
(antrală, corporeală, pangastrită) şi etiologic.

GASTRITA ACUTĂ

Gastrita acută reprezintă inflamaţia acută a mucoasei gastrice, cu infiltrat de

polimorfonucleare în epiteliu, cu evoluţie scurtă, fiind cunoscută şi sub numele de
gastrită erozivă, gastrită hemoragică sau eroziuni gastrice multiple.

21
Etiologie

• Medicamente (aspirină şi alte AINS, corticosteroizi, citostatice);

• Alcool
• Stress sever ( arsuri, septicemii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, şoc)
• Infecţia cu Hp sau alte virusuri sau bacterii;
• Insuficienţe organice acute: repiratorie, hepatică, renală.

Tablou clinic

• Asimtomatice;
• Epigastralgii, greţuri, vărsături;
• În cazuri severe hematemeză sau melenă.

Diagnostic prin endoscopie digestivă superioară, se pot decela congestia( edem şi

inflamaţie ) mucoasei, pete, puncte hemoragice în submucoasă, eroziuni de diverse
dimensiuni, desori acoperite cu mici cheaguri de sânge sau chiar hemoragie activă în
timpul examinării.

Diagnostic diferenţial

• Ulcerul gastroduodenal.
• Sindroame dispeptice
• Pancreatita acută
• Colica biliară
• Infarct miocardic inferior
• Pleurezii, pneumonii.
• Alte afecţiuni care se însoţesc de HDS ( ulcer, cancer, sindromul Mallory-Weiss,
varice esofagiene rupte etc.)

Tratament

- Înlăturarea cauzei, menţinerea echilibrului hemodinamic, hidroelecrolitic,

combaterea şocului, sondă de aspiraţie nazo-gastrică, alimentaţie parenterală.

22
 - Administrare de inhibitori ai secreţiei acide, protectori ai mucoasei gastrice,( vezi
tratamentul ulcerului ) care se pot administra şi profilactic la pacienţi cu risc
crescut ( afecţiuni grave asociate, intervenţii chirurgicale etc.)

GASTRITELE CRONICE

Gastritele cronice, au suferit de-a lungul timpului numeroase clasificări, unele

foarte complexe.

Gastrita cronică atrofică ( tip A). Se prezintă sub două aspecte: gastrita
autoimună asociată cu anemia pernicioasă şi gastrita atrofică produsă de factori de
mediu. Gastrita autoimună se defineşte prin localizarea la nivelul fornixului şi corpusului
gastric, cu modificări imunologice împotriva celulelor parietale gastrice şi a factorului
intrinsic. Anemia Biermer apare ca şi consecinţă a scăderii numarului de celule parietale
şi a secretiei de factor intrinsic, este mai frecventă la vârstnici şi în general este
asimptomatică. Tratamentul cu vitamina B12 se impune în momentul apariţiei anemiei.

Gastritele atrofice datorate factorilor de mediu sunt în general asimptomatice,

localizarea atrofiei fiind predominant la nivelul corpusului gastric şi la nivel antral.

Gastrita superficială (tip B )este de obicei antrală, cauzată de infecţia cu

Helicobacter pylori .Diagnosticul infecţiei cu Hp pote fi pus pe baza :

- examen histopatologic din endobiopsii

- test rapid cu uree al fragmentului bioptic
- test respirator pentru uree
- detectarea serologică a anticorpilor anti H. Pylori sau detectarea antigenului fecal

Evoluţia poate fi spre gastrită atrofică, displazii, foliculi limfoizi şi limfoame gastrice
cu celule B (MALT). Infecţia la vârste tinere sau în contextul unei malnutriţii sau a unui
debit scăzut de HCl, poate induce o pangastrită, cu risc crescut de cancer gastric.

Tratamentul constă în eradicarea infecţiei cu H.pylori ( vezi la boala ulceroasă)

23
 Gastritele chimice (tip C) apar secundar agresiune chimice endogene (săruri
biliare, enzyme pancreatice) sau exogene (medicamente, alcool).

Gastrita de reflux apare la majoritatea pacienţilor cu stomac operat, dar poate

aparea şi pe stomac indemn. Endoscopic mucoasa gastrică este friabilă, granulară.
Manifestările clinice sunt nespecifice, însă durerea epigastrică postalimentară,
refractară la antiacide sau antisecretorii, poate sugera diagnosticul. Cancerul gastric
este complicaţia cea mai severă a gastritei de reflux la pacienţii gastrectomizaţi, în
general după o evoluţie de 15-20 ani. Tratamentul vizează prevenirea refluxului
duodenogastric prin alimentaţie fracţionată, prokinetice (Metoclopramid, Domperidon),
tratament chirurgical (anastomoza Y a la Roux) şi neutralizarea substanţelor refluate:

• proteine din lapte sau zer;

• fibre vegetale-tărâţe de grâu;
• colestyramina 4g de 4-5 ori pe zi, după mese;
• sucralfatul 1g de 4 ori pe zi;
• acidul ursodezoxicolic 700-1000 mg/zi;

Gastrita alcoolică şi cea medicamentoasă apar secundar consumului cronic de

alcool şi frecvent de antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi. Tratamentul
constă în abandonul consumului de alcool sau medicamente şi administrarea de
prostaglandine (Misoprostol 800 ug/zi).

Alte tipuri de gastrite cronice

Gastrita limfocitară

Definiţie: infiltrat limfocitar în epiteliul de suprafaţă.

Etiopatogeneză: Este o entitate rară, predomină la femei. Patogeneza este

neelucidată. Prezenţa limfocitelor T în epiteliul gastric ar putea fi răspunsul la un antigen
luminal. Este posibil ca HP să fie unul din aceşti stimuli luminali. Incidenţa infecţiei cu
HP este 20-41%. Dispariţia infiltratului limfocitar după tratament cu bismut ar putea fi un
argument pentru implicarea HP. Relaţia bolii cu enteropatia glutenică a fost sugerată de
unele aspecte histologice asemănătoare.
24
 Manifestările clinice sunt de tip dispeptic nespecifice: arsuri epigastrice,
inapetenţă, greţuri. Uneori apar anemie şi scădere marcată în greutate.

Diagnosticul se pune pe baza endoscopiei şi a examenului histopatologic

(epiteliul de suprafaţă şi foveolar este infiltrat cu un număr mare de limfocite - peste 30
limfocite / 100 celule epiteliale).

Evoluţia nu este cunoscută. La o parte dintre bolnavi, după 2-3 ani, aspectul
endoscopic şi histologic se normalizează spontan.

Tratamentul este nespecific. Se impune eradicarea HP când este evidenţiat

(tratat antibacterian).

Gastrita Menetrier

Este o entitate rar întâlnită, cu etiologie necunoscută, mai frecventă la sexul

masculin. Este cunoscută sub denumirea de gastrită (gastropatie) hipertrofică, întrucât
se caracterizează prin hipertrofia pliurilor mucoasei de la nivelul corpusului şi fundusului
gastric. Hipertrofia pliurilor se datoreşte hiperplaziei foveolare a celulelor producătoare
de mucus. Datorită unei limfangiectazii submucoase se pierd proteine în cantitate mare,
cu hipoproteinemie şi albuminurie secundare.

Morfopatologie. Pliurile mucoasei sunt mari, rigide( aspect cerebriform) cu ulceraţii pe

suprafaţa lor. Uneori aspectul este polipoid. Histologic: hiperplazie foveolară difuză,
glande gastrice dilatate chistic, glande mucoase extinse în toată grosimea mucoasei
(uneori şi în submucoasă).

Tablou clinic. Simptomatologia poate fi de tip ulceros, cu dureri epigastrice, greţuri şi

vărsături şi pot apare diaree cu steatoree, edeme datorate hipoproteinemiei. Există o
tendinţă la accidente tromboembolice, iar în timp se instalează denutriţia, anemia.
hemoragiile digestive sau poate să apară un adenocarcinom.

Diagnosticul se precizează pe baza examenului endoscopic (mucoasă cu pliuri gigante,

cerebriforme) şi histopatologic, a examenului radiologic (pliuri gigante la nivelul corpului
şi fundusului gastric) şi a hipoproteinemiei.

25
Diagnosticul diferenţial se face cu: gastropatia hipertrofică din sindromul Zollinger-
Ellison, cancerul gastric, limfomul gastric şi gastritele granulomatoase.

Tratament. Regim alimentar de cruţare termică, mecanică, chimică. Corecţia

hipoproteinemiei se face prin supliment de aport proteic, uneori parenteral. În cazuri
severe-gastrectomie sau vagotomie.

Gastritele granulomatoase reprezintă un grup de leziuni ale mucoasei gastrice

caracterizate printr-o inflamaţie de tip granulomatos. Interesează orice porţiune a
stomacului, mai frecvent antrul. Apar în cadrul unor suferinţe digestive sau sistemice:
boala Crohn, sarcoidoza, TBC, sifilis ( secundar,terţiar), fungi (candidoză),
histoplasmoză, actinomicoză; există şi forme idiopatice, cu rezoluţie spontană.

Morfopatologie. Mucoasa gastrică este neregulată, nodulară, în “pietre de pavaj”.

Uneori se produce îngustarea lumenului (stomac în clepsidră). Pot să apară eroziuni,
ulcere. Histologic se caracterizează prin inflamaţie, edem, fibroză, aspect de gastrită
granulomatoasă.

Tablou clinic. Bolnavii pot fi asimptomatici sau să prezinte dureri de tip ulceros,
disconfort epigastric postprandial, greţuri, vărsături, HDS.

Diagnosticul se pune pe endoscopie cu biopsii gastrice; se caută BK, fungi, spirochete.

Tratamentul este în funcţie de etiologie; corticoterapia este benefică în sarcoidoză şi în

boala Crohn. Apariţia complicaţiilor (perforaţie, fistularizare, stenozare) necesită
intervenţia chirurgicală. Prognosticul se corelează cu etiologia bolii.

26
 2.2 BOALA ULCEROASĂ

Boala ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune cronică,

plurifactorială, evoluând clasic cu acutizări. Poate fi localizată şi la nivelul esofagului,
canalului piloric, postbulbar, la nivelul jejunului sau al unui diverticul Meckel. Ulcerul
reprezintă o lipsa de substanţă, o „rană” la nivelul epiteliului mucoasei digestive, rezultat
al dezechilibrului dintre factorii de agresiune clorhidropeptici şi factorii de apărare
implicaţi în rezistenţa mucoasei ( mucus, bicarbonat, prostaglandine), ce se poate
complica cu hemoragie, stenoză sau perforaţie.

Etiopatogenie

• factori genetici: grupele sangvine 0 şi A, fenotipul Lewis (a-b-),

hiperpepsinogenemia familială tip 1;
• boli asociate: gastrinom ( sindromul Zollinger Ellison), mastocitoza sistemică,
MEN tip I, amiloidoza, policitemia vera, boli pulmonare cronice, ciroza
hepatică, insuficienţa renală cronică etc;
• trăsături de personalitate: anxietate, depresie, instabilitate emoţională;
• factori de mediu: fumat, consumul de AINS sau corticoterapia, stresul;
• FACTOR ETIOLOGIC MAJOR INFECŢIA CU H. PYLORI – microorganism
spiralat, gram negativ, producător de urează, care este regăsit în până la 100
% din UD şi până la 70% din UG.
• Asociat cu dovezi histologice de gastrită cronică activă

Numeroase teorii au încercat de-a lungul timpului să elucideze mecanismele de

producere a ulcerului gastric şi duodenal. La baza tutuor acestora stă concepţia care
are la bază dezechilibrul între factorii de apărare şi factorii de agresiune ai mucoasei.

27
FACTORII DE APĂRARE FACTORII DE AGRESIUNE

Secreţia de mucus Acidul clorhidric

Secreţia de bicarbonat Pepsina- pepsinogenul
Hidrofobicitatea membranei Refluxulduodeno-gastric
Sisteme antioxidative, - săruri biliare
Inhibiţia secreţiei gastrice - secreţia pancreatică
Refacerea ţesuturilor - secreţia intestinală
-celulele epiteliale Helicobacter pylori
-prostaglandinele Noxe exogene
- microcirculaţia Factorul genetic
- factorul epidermal de creştere

Tablou clinic

Ulcer duodenal:

• dureri epigastrice, cu caracter de arsură

• apar la cca 90 min-3h după ingestia de alimente
• frecvent nocturne
• se ameliorează la ingestia de alimente

Ulcer gastric:

• dureri epigastrice cu caracter de arsură,

• agravare sau fără legătură cu ingestia de alimente
• frecvent anorexie, scădere ponderală (40%)
• mari variaţii simptomatologice individuale

Diagnostic pozitiv

28
 • sugestiv pe baza tabloului clinic
• examinări de laborator- nesugestive în lipsa complicaţiilor
• tranzit baritat: nişă în relief, regulată, cu pliurile mucoasei convergente spre nişă;
tranzitul baritat oferă rezultate fals pozitive iar în cazul UG este obligatorie EDS
pentru diferenţierea de o nişă malignă.
• EDS cu prelevarea de fragmente bioptice ( pentru excluderea unei neoplazii în
UG şi pentru evidenţierea H. Pylori)-standard de aur. Nişa ulceroasă apare de
obicei rotundă, cu margini regulate, acoperită cu fibrină, cu edem al mucoasei din
jur.În cazul UG se prelevează 6-8 fragmente bioptice pentru a exclude
malignitatea şi se urmăreşte endoscopic vindecarea.

Diagnostic diferenţial

• gastrite acute, cronice, duodenite, cancer gastric

• BRGE
• sindroame dispeptice
• infarct miocardic postero-inferior, pneumonii de lob inferior
• abdomen acut medical şi chirurgical
• pancreatite acute şi cornice, cancerul pancreatic
• colecistitele

Complicaţii

• hemoragie digestivă superioară: hematemeză, melenă, hematochezie;

• stenoză: distensie epigastrică, clapotaj a jeun, semnul Kussmaul (ondulaţii
peristaltice de la stanga la dreapta sau contracţii tonice intermitente vizibile la
nivelul peretelui abdominal)
• perforaţie/penetraţie: triada Mondor: durere abdominală violentă, contractură
musculară, pneumoperitoneu;
• lipsa de răspuns la tratament
• recurenţe frecvente
• în cazul UG se discută ca şi complicaţie posibilă malignizarea.

29
Tratament

Obiectivele tratamentului:

• ameliorarea, dispariţia durerii

• vindecarea
• prevenirea complicaţiilor
• prevenirea recăderilor.

Regimul igieno-dietetic, impune renunţarea la fumat, consum de alcool sau

antiinflamatoare nesteroidiene. Restricţiile alimentare nu se mai impun în cazul folosirii
tratamentelor moderne.

Ca şi clase de medicamente se folosesc:

• antiacide
• prokinetice
• antisecretoare
• protectoare ale mucoasei gastrice
• scheme combinate pentru eradicarea infecţiei cu h. pylori

ANTIACIDELE

• preparate pe bază de săruri de aluminiu, magneziu, calciu, bicarbonatul de

sodiu, în diverse combinaţii, cu diverse denumiri comerciale, administrate
postprandial la 2-3 ore, de 4x pe zi,

Se folosesc din ce în ce mai rar, datorită eficacităţii mult mai mari a

antisecretoarelor. Efecte secundare: rebound, diaree, constipaţie, creşterea ureei,
creatininei, calciului şi fosforului serice.

PROKINETICELE

30
 • Metoclopramid 3x10 mg/zi cu 30 minute înaintea meselor principale; efecte
secundare neurologice;
• Domperidon 3x10 mg/zi, nu traversează bariera hematoencefalică, astfel nu
produce efecte secundare neurologice;
• Cisapridul nu se mai utilizează în prezent, datorită efectelor secundare asupra
cordului.

ANTISECRETOARELE

Anticolinergicele sunt primele medicamente antisecretoare folosite în

tratamentul bolii ulceroase. Sunt neselective (atropina) şi selective: Pirenzepina 150-
300 mg/zi, Telenzepina 3 mg seara, timp de 4-6 săptămâni.

Antagoniştii receptorilor H2

• Cimetidina-800-1200 mg, 4-6 săptămîni, apoi doză de întreţinere 300 mg la

culcare 6-12 luni. Efecte adverse: antiandrogenic, creşte creatinina, scade
metabolismul medicamentelor cu excreţie hepatică, creşteri ale transaminazelor.
• Ranitidina-2x150 mg, întreţinere 150 mg seara. Efecte adverse: ca la cimetidină
dar mai rare şi mai uşoare. Rare cazuri de hepatită.
• Famotidina-40 mg seara, întreţinere 20 mg seara. Efecte adverse reduse.
• Nizatidina-2x150 mg, întreţinere 150 mg seara, efecte adverse reduse.

Inhibitorii pompei de protoni-cele mai puternice antisecretoare, scad cu peste

90% secreţia acidă.

• Omeprazol-20-40 mg dimineaţa, scade metabolismul hepatic al medicamentelor,

poate induce hipergastrinemie consecutivă
• Pantoprazol-40 mg dimineaţa, fără interacţiuni cu alte substanţe
medicamentoase, efecte adverse neglijabile
• Lansoprazol, Rabeprazol. comparabile cu pantoprazolul.
• Esomeprazolul, 40 mg dimineaţa, cu efecte foarte bune.
• Se folosesc în cure de 4-8 săptămâni.

31
PROTECTOARELE MUCOASEI GASTRICE

• Sucralfatul-efect citoprotector, inactiveză pepsin şi acizii biliari, formeză o

peliculă protectoare deasupra ulcerului. Se administrează de 4x1g/ zi, cu 30
minute înainte de mese şi la culcare, timp de 4-8 săptămâni.
• Bismutul formeză un film protector la suprafaţa ulcerului. Se administreză 2x2
comprimate-zi. Efectele adverse sunt reprezentate de colorarea brună a limbii şi
a ascunului.
• Misoprostolul este o prostaglandină care creşte puterea de apărare a mucoasei,
se administrează 200 ug de 4x pe zi, în special în asociere cu AINS. Efecte
adverse-diaree, contracţii uterine.

TERAPIA DE ERADICARE A H. PYLORI

- eradicarea H.pylori , singurul tratament care „vindecă” ulcerul, recurenţele dispar

sau sunt foarte rare.
- Au fost imaginate mai multe scheme de tratament, care asociază antisecretoare
cu două antibiotice +/- săruri de Bismut.
- Cele mai folosite şi eficiente sunt cele care asociază antibioticelor, IPP

Scheme de tratament al infectiei cu Helicobacter Pylori

Indicaţiile tratamentului de eradicare ale Hp sunt cuprinse în Consensul

European de la Maastricht (1997), revazut în 2000 (Maastricht II) si 2005 (Maastricht
III), respectiv 2010 (Maastricht IV) care indică ce categorii de pacienti vor fi tratati
(indicaţie fermă sau optională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut,
reprezintă o indicaţie fermă de tratament anti-Hp.
Deşi este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experienţa clinică a
dovedit că este necesară o asociere medicamentoasă complexă, pentru a reusi
eradicarea Hp. Schemele ce conţin inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,
lanzoprazol sau pantoprazol), asociaţi cu două antibiotice, sunt indicate.

32
 Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o şansă de a eradica infecţia
de 80-95%).
Tripla terapie OAM= omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2x1 g/zi) + metronidazol
(1500mg/zi) sau ideală este asocierea OAC = omeprazol + amoxicilina + claritromicina
(macrolid în doza de 2x500 mg/zi).

Cvadrupla terapie este compusă din omeprazol + bismut subcitric (De-Nol) +

tetraciclina + metronidazol.
În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se trece
la cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti Hp durează, conform Consensului de
la Maastricht 7 zile (sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administreaza 14
zile (omeprazol-De-Nol- tetraciclina-metronidazol).
Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer Hp pozitiv, tratează doar 7 zile cu
terapie anti Hp. În general este însa preferat ca aceasta terapie sa fie urmată de un
tratament de o lună cu medicaţie antisecretorie (blocanti ai pompei de protoni).
Pentru cazurile fără succes la cvatrupla terapie se trece la terapia cu
levofloxacină. Terapia de salvare administrată în caz de eșec al cvatruplei terapii se
face cu Levofloxacin şi Amoxicilină timp de 10 zile. Se consideră că 99% din pacienții
tratați prin una sau mai multe scheme vor fi eradicați de Hp.
Verificarea eradicării infecţiei se poate face prin endoscopie cu biopsie (în care
se poate evidentia direct bacteria) sau mai simplu, prin teste indirecte(ideal este testul
respirator sau eventual evidentierea Hp în scaun).
Indicatiile absolute de eradicare a infectiei cu H.pylori sunt urmatoarele :
• Boală ulceroasă în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;
• Limfomul de tip MALT;
• Gastrita cronică atrofică;
• După rezecţia gastrică pentru cancer gastric;
• Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;
• La dorinţa pacientului (dupa avizul medicului curant) .
Tratamentul chirurgical se indică în:

33
 • Perforaţie;
• Stenoză;
• hemoragii frecvente, sau severe;
• ulcere refractare la tratament medical.

Complicaţiile tratamentului chirurgical:

• gastrita de reflux biliar;

• obstrucţia ansei aferente;
• sindroamele dumping;
• diaree;
• anemie;
• malabsorbţie;
• osteomalacie;
• cancer de bont gastric.

34
 CURS 3: SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON. TUMORILE GASTRICE

2.3 SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON

Sindromul Zollinger-Ellison apare în cazul unor tumori (gastrinoame ) secretoare

de gastrină, care stimulează secreţia gastrică acidă, cu apariţia de ulcere multiple la
nivelul tractului gastrointestinal, refractare la tratament. Apar frecvent la nivel duodenal,
pancreatic sau ganglionar, dar au fost descrise tumori şi la nivel cardiac, ovarian,
hepatic sau renal. (Medline)

Patogeneză:

• hipergastrinemie → hipertrofia mucoasei gastrice → creţterea secreţiei

gastrice acide → ulcere multiple;
• diaree, malabsorbţie;
• sporadic in 75% din cazuri sau asociat cu hipoparatiroidism, tumori
pancreatice endocrine şi tumori hipofizare, în cadrul sindromului MEN I
(Medline).

Tablou clinic:

• durere abdominală, frecvent în etajul superior;

• diaree;
• pirozis;
• greţuri, vărsături, HDS;
• nefrolitiază, hipercalcemie, disfuncţii hipofizare în cadrul MEN I.

Examenul obiectiv poate evidenţia: paloare, durere la palparea abdomenului

superior, uneori icter, prin compresia tractului biliar, hepatomegalie în caz de
metastaze.

Diagnostic:

35
 • hipergastrinemie-screening; valori peste 100ng%;
• DAB (debit acid bazal) peste 15 mmol/h, DAS (debit acid stimulat) peste
60 mmol/h;
• pH gastric˂2 în contextual unui volum secretor gastric bazal >140 mL;
• teste de provocare, cel mai utilizat: testul de provocare cu secretină;
• scintigrafie, CT, RMN, endoscopie, eco-endoscopie

Tratament

• IPP în doze mari +/- asociere cu blocanţi H2;

• Somatostatină sau Octreotid;
• rezecţie chirurgicala
• Chimioterapie.

36
 2.4. TUMORILE GASTRICE

TUMORI GASTRICE BENIGNE

• mai puţin frecvente decât tumorile gastrice maligne

• 3 clase: polipii, tumorile submucoase (leiomiom, scwanom, hamartom, lipom,
angiom, fibrom etc) şi tumorile carcinoide;
• de obicei asimptomatice, eventual anemie, hemoragii, jenă epigastrică
• tratament curativ prin excizie endoscopică sau chirurgicală

CARCINOMUL GASTRIC

Frecvent în toată lumea, incidenţă mai mare în Japonia, China, Chile, Irlanda,
dar şi în România. Raport bărbaţi:femei, 2:1, apare mai frecvent în decada 6-7 de viaţă,
dar cu o creştere a frecvenţei la vârste mai tinere. Tendinţa este de scădere a incidenţei
la nivel mondial.

Etiologie şi factori de risc

• cauza necunoscută, incidenţa crescută în grupurile cu poziţie socio-economică

scăzută;
• Factori alimentari corelaţi cu o incidenţă crescută a CG: nitriţi, alimente afumate,
exces de sare, fumatul;
• Factori protectori: consum de fibre vegetale, aport de vitamina E, C, B1, B3, B6;
• Componenta genetică;
• Helicobacter pylori;
• Leziuni precursoare: gastrita cronică atrofică, ulcerul gastric, polipi gastrici,
rezecţii gastrice, boala Menetrier şi leziuni precanceroase: displazia gastrică, în
special cea de grad înalt.

37
Morfopatologie

• peste 90% adenocarcinoame, mai frecvent localizate în antru sau mica curbură,
rar difuz ( linita plastică);
• diseminare: prin contiguitate prin depaşirea seroasei, în viscerle de vecinătate
(ficat, pancreas, epiplon, splină), pe cale limfatică (adenopatia supraclaviculară
stângă-semnul Virchow şi axilară anterioară stângă-Irish ganglion), pe cale
hematogenă-metastaze hepatice, pulmonare, SNC şi pe cale peritoneală (ovar-
tumora Kruckenberg sau fund de sac Douglas-semnul Blumer)

Stadializarea TNM

Tumora primară (T):

T0-tumora primară neevidenţiabilă;

Tis-tumoră intraepitelială (carcinom in situ)

T1-tumora invadează mucoasa sau submucoasa;

T2-tumora invadează musculara proprie sau subseroasa;

T3-tumora penetrează seroasa, fără invazia structurilor adiacente;

T4-invadarea structurilor adiacente.

Ganglioni limfatici (N):

Nx-ganglionii nu pot fi evaluaţi;

N0-fără metastaze ganglionare;

N1-metastaze în ganglionii perigastrici, la 3 cm de marginea tumorii primare (1-

6 ggl);

N2-metastaze în ganglionii perigastrici diatali, la peste 3 cm de marginea

tumorii primare sau de+a lungul arterelor gastroduodenală, gastrică stîngă,
hepatică comună, splenică, celiacă (7-15 ggl);

38
 N3-metastaze în alţi ganglioni intraabdominali (peste 15 ggl).

Metastaze la diatanţă(M)

Mx-prezenţa metastazelor nu poate fi evaluată;

M0-nu există metastaze la distanţă;

M1-cu metastaze la distanţă.

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul IA T1 N0 M0

Stadiul IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadiul II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadiul IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 Mo

Stadiul IIIB T3 N2 Mo

Stadiul IV T4 N1,N2,N3 Mo

T1, T2, T3 N3 Mo

orice T orice N M1

39
Clasificarea CG avansat (clasificarea Borrman):

• tip I vegetant;
• tip II ulcerat;
• tip III ulcero-vegetant;
• tip IV infiltrativ.

Clasificarea CG incipient (clasificarea Japoneză): limitare la musculara mucoasei

cu/fără afectarea submucoasei, cu/fără metastaze ganglionare

• tip 1-protruziv polipoid;

• tip 2- superficial: a-supradenivelat;

b-plat;

c-subdenivelat sau eroziv;

• tip 3-excavat ulcerat.

Tablou clinic

• în stadiile precoce sunt frecvent asimptomatice sau percepute ca jenă

epigastrică;
• anorexie (în principal pentru carne), scădere ponderală, disfagie ( în localizarea
cardială), vărsături ( în localizarea antrală, cu stenoză).
• hemoragii digestive acute sau oculte, cronice;
• anemie;
• examen clinic iniţial neconcludent, în stadii mai avansate paloare, caşexie,
tumoră palpabilă epigastric;
• în stadii avansate: icter, ascită
• Tromboflebite migrante, acantosis nigricans, dermatomiozită, osteoartropatie.

Examene de laborator:

• teste nespecifice: cresterea VSH, fibrinogen, diferite grade de anemie, teste de

colestază, hipo-/aclorhidrie;

40
 • markeri oncologici: antigenul carcinoembrionar şi CA 72-4 (mai sensibil).

Diagnostic

• tranzitul baritat cu dublu contrast, frecvent cu rezultate fals negative, include

triada: nişă, lacună, infiltraţie;
• EDS- diagnostic de certitudine cu confirmare anatomopatologică prin citologie şi
examen histopatologic din fragmente endobioptice. Mai puţin fidel în cazul
limfoamelor, unde biopsiile de suprafaţă pot da reacţii fals negative
• CT, RMN, ecoendoscopia –pentru evaluarea invaziei locale şi la distanţă.

Diagnostic diferenţial:

• Ulcer gastric malignizat: contru neregulat, nodularitatea marginilor, tranziţie

brusca între lacuna ulceroasă şi ţesutul normal din jur, pliuri gastrice convergente
către ulcer: neregulate, nordulare, amputate, ce se pot opri la distanţă de ulcer;
• Limfomul gastric;
• Tumori stromale;
• Alte afecţiuni gastrice;
• Alte cancere digestive: pancreas, colon transvers.

Tratament

• Gastrectomia este singura măsură terapeutică eficientă, efectuarea ei în limite

oncologice crescând semnificativ şansele de supravieţuire;
• În limfoame, prognostic mai bun prin asocierea chimioterapiei;
• Măsuri paleative: dilataţii endoscopice, iradiere sau chimioterapie.

41
 CURS 4: SUFERINTELE STOMACULUI OPERAT. DISPEPSIA FUNCTIONALA.
HEMORAGIILE DIGESTIVE

2.5 SUFERINŢELE STOMACULUI OPERAT

Definiţie

Reprezintă totalitatea suferinţelor care apar precoce sau tardiv postoperator, la

pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale pentru ulcer gastric sau duodenal, cancer
gastric sau pancreatic invadant în duoden sau pentru tumori benigne gastrice.

Intervenţia chirurgicală pentru ulcerul gastric şi duodenal este urmată la

aproximativ 25% dintre bolnavii operaţi, de noi suferinţe, ca urmare a interferenţiei
actului operator cu anatomia şi fiziologia tractului digestiv superior.

Clasificarea fiziopatologică a suferinţelor stomacului operat

1. Ulcer peptic postoperator;

2. Tulburări secundare tehnicii operatorii:
• Sindromul Dumping precoce;
• Sindromul Dumping tardiv;
• Diareea.
3. Tulburări de tip mecanic secundare actului operator:
• Gastrita de reflux,
• BRGE;
• Hernia gastrică transhiatală;
• Sindromul de ansă aferentă;
• Cancer de bont gastric.
4. Tulburări metabolice:
• Denutriţie;
• Steatoree;
• Anemii carenţiale;

42
 • Osteopatie postgastrectomie.

Complicaţiile postoperatorii precoce:

• Hemoragia postoperatorie de cauze gastrice (deficienţa hemostazei,

gastrita hemoragică extinsă etc) şi extragastrice (ruptura splenică, lezare
vasculară). Diferenţierea dintre cele două se face după aspectul
aspiratului gastric, absenţa sângelui traducând hemoragia extragastrică;
• Dilacerarea zonelor de sutură;
• Suferinţe ale organelor învecinate: pancreatită acută, ruptura diafragmului
sau perforaţia esofagului;
• Întârzierea evacuării gastrice.

Complicaţiile postoperatorii tardive:

1. Sindromul stomacului mic

• Este datorat capacităţii reduse a bontului gastric şi apare în perioada de
adaptare postoperatorie.
• Se manifestă cu senzaţie de saturaţie şi plenitudine epigastrică prandială şi
postprandială precoce, asociindu-se uneori cu fenomene reflexe vasomotorii
(valuri de căldură, ameţeli, roşeaţa feţei) şi gastrocardiace (jenă precordială,
palpitaţii). Fenomenele apar după ingestia unui prânz mai voluminos şi nu dispar
în decubit.
• Tratamentul impune o igienă a alimentaţiei cu mese mici şi frecvente. Acuzele
dispar în câteva luni, reflectând adaptarea stomacului restant.
2. Sindromul dumping precoce = sindrom de evacuare precipitată.
• Cea mai frecventă complicaţie;
• lipsa pilorului face ca întreg conţinutul alimentar să ajungă rapid şi precipitat în
intestinul subţire, rezultând o distensie bruscă a segmentului de intestin subţire
cu mucoasă hiperexcitabilă şi hiperosmolaritate intrajejunală ce atrage apă şi
electroliţi din limenul vascular;

43
 • secundar apar hipovolemie şi hemoconcentraţie sistemică;
• concomitent apare o secreţie crescută de serotonină, bradichinină, GIP, VIP ce
determină vasodilataţie periferică, cu apariţia flush-ului facial şi a diereei.

Tablou clinic:

• debut brusc, la aproximativ 30 de minute după o masă bogată în glucide

concentrate sau lichide.
• simptome digestive: plenitudine gastrică, crampe, greţuri, uneori vărsături,
balonări, flatulenţă, diaree imperioasă;
• simptome generale:astenie şi fatigabilitate marcate, palpitaţii, paloare,
ameţeli, tulburări vasomotorii, hipotensiune arterială, tremor, transpiraţii.

Simptomele se atenuează sau dispar în clinostatism, după vărsături sau emisie

de scaune. Sindromul dumping precoce se poate manifesta cu forme clinice uşoare,
moderate şi severe.

Tratamentul constă în:

a).Măsuri generale: prânzuri reduse cantitativ, cu evitarea consumului de lichide

şi a dulciurilor concentrate; eventual inversarea felurilor de mâncare, cu cel mai
consistent la începutul mesei şi repaus postprandial în clinostatism cel puţin 30 de
minute.

b).Tratament medicamentos cu:

 anticolinergice-atropină, scobutil, cu 30-45 minute înainte de mese;

 propranolol: diminuă reacţiile cardiovasculare (atenţie la hipotensiune arterială);
 antiserotoninice : Migristen, dar cu efecte incerte;
 Novocaină 1%, preprandial;
 Somatostatină sau analogi Ocreotide 50-100 ug de 2-3 ori/zi, cu 30 minute
înaintea meselor principale.

c). În formele severe - tratament chirurgical.

3. Sindromul dumping tardiv = hipoglicemie

44
 • complicaţie rară, apare mai ales după gastrectomii subtotale, vagotomii cu
antrectomie;
• tulburările apar la 1-3 ore după ingestia de alimente.
• glucidele în exces şi lipsa pilorului induc invazia glucidelor în intestinul subţire;
aceasta duce la stimularea polipeptidului inhibitor gastric (GIP) care se află în
conexiune cu celulele beta din sistemul insular pancreatic; se stimulează secreţia
de insulină cu hipoglicemie marcată.

Tablou clinic

La 1-3 ore după ingerarea de dulciuri, apar astenie fizică şi psihică, cefalee,
palpitaţii, paloare, transpiraţii, foame şi tremurături, care dispar după ingestia de zahăr.
În formele uşoare predomină astenia, iar în formele grave apar convulsii şi comă.
Intensitatea simptomelor este paralelă cu valorile scăzute ale glicemiei.

Tratament :

• excludera glucidelor din alimentaţie;

• Somatostatină (Octreotid) pentru inhibarea eliberării insulinei şi prevenirea
sindromului.
4. Sindromul de ansă aferentă
• Apare după rezecţii gastrice cu anastomoză T-L, Billroth II.
• orizontalizarea gurii de anastomoză ce determină pătrunderea conţinutului
gastric în cantitate mare în ansa aferentă, stagnearea la acest nivel, împreună cu
bila şi secreţiile pancreatice; ulterior are loc un reflux parţial al alimentelor în ansa
aferentă;
• Simptomatologia se traduce prin senzaţia de plenitudine gastrică, greţuri, jenă
sau dureri în epigastru şi sub rebordul costal drept, la 30-60 de minute după
mese, urmate de vărsături cu caracter bilios sau bilio-alimentar în cantitate
abundentă şi care ameliorează durerea. Crizele apar săptămânal sau mai rar; la
un număr redus de bolnavi ele pot fi frecvente şi invalidante.

45
 • Ca o consecinţă a dezvoltării excesive a florei microbiene la nivelul ansei
aferente cu stază şi a atoniei oddiene, pot să apară complicaţii grave infecţioase
(angiocolite, colecistite, rareori abcese hepatice).
• Examenul radiologic confirmă diagnostricul prin evidenţierea pătrunderii şi
stagnării substanţei baritale într-o ansă aferentă dilatată. Echografia va exclude o
suferinţă bilioasă.

Tratamentul este chirurgical, cu reconversia anastomozei.

Până la intervenţia chirurgicală se recomandă: decubit stâng postalimentar,

prokinetice, dezinfectante intestinale.

5. Sindromul de ansă oarbă

• Apare frecvent după intervenţiile Billroth I sau după vagotomii cu piloroplastie;
• Presupune prezenţa unei ande excluse din circuitul digestiv, cu stază şi
proliferare bacteriană la acest nivel;
• Clinic pacienţii acuză distensie abdominală, epigastralgii, diaree, ulterior apărând
anemie megaloblastică, tetanie, osteomalacie, deficit de vitamina K, A.
• Tratament: antibiotice cu spectru larg, intervenţie chirurgicală.
6. Suferinţele ansei eferente cuprind: eferentita (jejunita) caracterizată prin dureri
periombilicale, diaree, greaţă, vărsături, cu caracter postprandial, dilataţia ansei şi
spasmul permanent al ansei eferente.
7. Staza de montaj
• Apare dupa intervenţiile Bilroth II sau anastomoză de tip Y a la Roux;
• Staza la nivelul bontului gastriceste favorizată de volumul său prea mare şi de
denervarea parasimpatică şi este agravată de alimente cu vâscozitate crescută;
• Clinic apar epigastralgii, plenitudine, greţuri, vărsături;
• Tratamentul constă în măsuri igieno-dietetice, cu mese fracţionate şi excluderea
fibrelor vegetale şi tratament medicamentos cu prokinetice, iar în cazuri grave,
tratament chirurgical.
8. Diareea postvagotomie apare secundar golirii rapide a conţinutului gastric în
intestin, hipersecreţiei intestinale de apă şi electroliţi, reducerii secreţiei gastrice şi

46
 malabsorbţiei ileale de acizi biliari. Simptomele apar postoperator precoce şi tardiv
şi constau în tenesme rectale cu evacuare de scaune diareice apoase. Tratamentul
constă in administrarea de colestiramină, fosfat de codeină, loperamid.
9. Sindromul carenţial

Este cea mai frecventă consecinţă negativă a intervenţiilor pe stomac, prezentă

sub diferite forme (carenţe globale sau selective, de grad moderat sau sever) la 80%
din totalul celor operaţi.

Etiopatogeneza este complexă:

• din partea stomacului: tulburări în funcţia secretorie (aclorhidrie) şi în funcţia de

rezervor (cu evacuare precipitată); este favorizată popularea bacteriană şi
invadarea intestinului subţire cu o masă de alimente nepregătite la nivelul
stomacului.
• scurtcircuitarea duodenului: pierderea stimulării bilio-pancreatice şi apariţia
asincronismului evacuării în intestin a conţinutului alimentar gastric şi a secreţiilor
bilio-pancreatice.
• constituirea unei enteropatii, cu fenomene inflamatorii, tranzit enteral accelerat,
deficit enzimatic (lactoză) şi pierdere endointestinală de proteine.

Simptomatologia cuprinde unul sau mai multe din următoarele manifestări:

• deficitul ponderal (mai frecvent după gastrectomie), de regulă în jurul a 6-7 kg;
• anemia, adesea feriprivă sau macrocitară (deficit de acid folic şi vitamina B12),
cel mai frecvent însă de tip mixt;
• polihipovitaminoză: cu manifestări specifice deficitului de vitamine din grupul B
(B1,B6,B12) uneori şi vitaminele A şi D.
• diareea, uneori cu caracter steatoreic, ca urmare a evacuării gastrice rapide,
hipogastrinemiei, poluării bacteriene cu inflamaţie jejunală, insuficienţei
pancreatice funcţionale.
• osteoporoză şi/sau osteomalacie (îndeosebi la femei), prin carenţă de calciu,
vitamina D şi proteine (cu perturbarea osteogenozei).

47
 • hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
• tulburări hidroelectrolitice (scăderea calciului, fierului şi potasiului seric).
• tulburări hormonale: diminuarea activităţii axului hipofizo-suprarenal,
panhipopituitarism etc.

Tratament

• asigurarea unui regim alimentar complet, bogat în proteine, calciu şi fier;

• tratament substitutiv cu acid clorhidric (Acidopeps) şi enzime pancreatice
(Triferment, Panzcebil, Cotazym etc.)
• combaterea florei bacteriene patologice (antibiotice);
• tratamentul osteopatiei (calciu, vitamina D şi C, proteine) şi al anemiei (fier,
vitamina B12, acid folic, polivitamine);
• încetinirea tranzitului intestinal prin anticolinergice.

Tulburări organice

1. Ulcerul peptic postoperator (ulcerul recurent)

Etiopatogeneză

Frecvenţa sa este maximă după gastroenteroanastomoză (GEA) şi minimă după

vagotomie cu antrectomie. Mecanismele patogenetice ale recurenţei sunt realizate de
vagotomia incompletă, rezecţia insuficientă, păstrarea antrului la capătul ansei aferente,
drenaj antral insuficient. Alte cauze pot fi:

• continuarea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidice (AINS);

• patogenie endocrină a ulcerului primar care nu a fost identificată anterior
efectuării intervenţiei chirurgicale:
 sindrom Zollinger Ellison
 adenom paratiroidian (hipercalcemia stimulează secreţia acidă).

Tablou clinic

• Durerea este prezentă în peste 90% din cazuri;

48
 • Localizată în epigastru sau periombilical, cu iradiere dordală, poate mima
pancreatita acută;
• mai intensă nocturn;
• poate fi însoţită de greţuri, vărsături sau diaree;
• complicaţii frecvente: HDS, perforaţie;
• răspuns greu la tratament.

Diagnostic

• Se pune pe baza simptomelor şi a examenului endoscopic (evidenţierea nişei

ulceroase, de regulă pe ansa aferentă, la 1-2 cm sub anastomoză; uneori aceasta
poate fi prezentă la nivelul gurii de anastomoză sau pe versantul gastric).
• Examenul radiologic are acurateţe diagnostică scăzută.
• Studiul secreţiei gastrice va evidenţia valorile crescute atât ale debitului acid bazal
cât şi ale celui maximal.
• Tratamentul medical şi igieno-dietetic este similar celui aplicat în ulcerul duodenal:
inhibitori ai receptorilor H2: (cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină, roxatidină)
sau inhibitori ai pompei de protoni: (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol);
• Eradicarea H. pylori poate fi utilă.
• Adesea, rezolvarea ulcerului recurent se obţine după tratament chirurgical (în
situaţiile în care cel medical eşuează, nu poate fi efectuat corect sau în complicaţiile
majore).
2. Gastrita de reflux

Este produsă de refluxul jejuno-gastric de bilă (acţiunea detergentă a sărurilor

biliare), suc pancreatic şi secreţii intestinale. Procesul inflamator poate fi localizat numai
la nivelul bontului gastric sau poate fi localizat şi la nivel stomal (stomită) sau în jejun
(jejunită). Frecvenţa gastritei de reflux este foarte mare, dar 50% din cazuri evoluează
asimptomatic. Mucoasa gastrică este congestionată, cu proces inflamator cronic
evoluând spre atrofie.

49
 Simptomatologia se traduce prin arsuri epigastrice postprandiale precoce,
asociate uneori cu arsuri retrosternale şi regurgitaţii. Acuzele nu cedează la ingestia de
antiacide. Pot apărea greţuri, vărsături bilioase, inapetenţă şi scădere în greutate.

Diagnosticul este endoscopic.

Tratamentul presupune măsuri igieno-dietetice de cruţare, pansamente gastrice,

prokinetice (Motillium, Metoclopramid); uneori este necesară reintervenţia chirurgicală.

3. Neoplasmul de bont gastric

• Este mai frecvent după rezecţii gastrice cu anastomoză Billroth II.
• Factorii majori de risc sunt gastrita atrofică şi metaplazia intestinală.
• Apare la 10 % din rezecţiile gastrice, după 15-20 de ani de la intervenţia
chirugicală.
• Se manifestă prin plenitudine postprandială, dureri, anemie, fenomene stenotice,
scădere ponderală. Endoscopia şi biopsia decid diagnosticul. Tratamentul este
doar chirurgical (gastrectomie totală, iar prognosticul infaust).

• Atitudine profilactică: se recomandă luarea în evidenţă a pacienţilor care au

suferit rezecţie gastrică, după 10 ani de la intervenţie şi efectuarea endoscopiei
digestive superioare din doi în doi ani, cu biopsii şi examene histopatologice.

50
 2.6 DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ

Definiţie:
Dispepsia funcţională reprezintă o suferinţă fără substrat organic, caracterizată
printr-o simptomatologie localizată în abdomenul superior şi având ca manifestări
durerea, distensia, disconfortul, greaţa, vărsăturile, aerofagia, eructaţia.
Etiopatogenie incomplet elucidată
• Factori alimentari: alimente acide, condimentate, grase, hiperosmolare;
temperature, ritmicitatea şi cantitatea alimentelor;
• Toxice: fumatul şi consumul de alcool;
• Helicobacter pylori;
• Consumul de AINS;
• Altele:factori de mediu, meteorologici.

Clasificarea dispepsiei functionale conform criteriilor Roma

Se realizeaza dupa simptomul dominant astfel:
- dispepsie de tip ulceros (“ulcer-like” dyspepsia)-durere centrată în abdomenul superior
-dispepsie de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia)-discomfort în abdomenul superior
caracterizat prin senzaţie de plenitudine, saţietate precoce, balonare sau greaţă
centrate în abdomenul superior
-dispepsie nespecifică.

Diagnostic
Diagnosticul clinic
• Durere sau discomfort în etajul abdominal superior;
• Intensitatea simptomelor este variată şi poate fi cuantificată prin diverse scale:
Gladys, Glasgow;

51
 • Frecvent acompaniate de tulburări psihocomportamentale: anxietate, depresie,
somatizare;
• Examenul clinic nu relevă modificări obiective în general; poate apărea
sensibilitate la palparea profundă a epigastrului, facies melancholic sau depresiv.
Diagnosticul paraclinic constă dintr-o serie de explorări care vor demonstra absenţa
leziunilor organice. Rolul primordial îi revine endoscopiei. Alte explorări utile în practică
sunt: examen de laborator complet, ecografia abdominal, examenul coproparazitologic.
Acestea trebuie completate cu chestionare psihologice.
Criteriile Roma III de diagnostic pozitiv al dispepsiei funcţionale
1) Una sau mai multe din următoarele :
a. balonare postprandială
b. saţietate precoce
c. durere epigastrică
d. arsură epigastrică
2) Nici o evidenţă de boală structurală (organică) care să explice simptomele.
Simptomatologia trebuie să debuteze cu 6 luni în urmă, iar în ultimile 3 luni simptomele
să fie prezente constant.

Diagnostic diferential
• Afecţiuni extradigestive: endocrinologice (hipertiroidism, boala Addison),
metabolice (diabet zaharat), neuromusculare, sarcină;
• Afecţiuni digestive: gastrice, biliare, pancreatice; screening parazitologic;
• Sindromul intestinului iritabil cu simptomatologie asemanătoare, dar cu prezenţa
flatulenţei şi a tulburărilor de tranzit;
• Aerofagia: cel puţin 3 luni în ultimele 6 de eructaţii frecvente, repetitive şi
obiectivarea înghiţirii de aer (Roma III);
• Vărsătura funcţională- cel puţin 3 luni în ultimele 6 de episoade frecvente de
vărsătură, cel puţin o dată pe săptămână, cu absenţa criteriilor pentru tulburări
alimentare, ruminaţie, boli psihice, abesnţa vărsăturii autoinduse,
medicamentoase şi absenţa unor anomalii ale tubului digestiv, ale SNC, sau a
unor boli metabolice (Roma III)

52
Evolutia dispepsiei functionale este favorabila, cu perioade mai bune si mai putin bune,
legate în general de alimentaţie, stres etc. Prognosticul este favorabil.

Tratament
Tratamentul dispepsiei de tip ulceros:
 Antagoniştii receptorilor H2 de tip Cimetidină 400-800 mg în doză unică
vesperală sau fracţionat, Ranitidină 150-300 mg vesperal sau famotidină 40 mg
seara;
 Inhibitorii pompei de protoni: Omeprazol 10-20 mg/zi, Lansoprazol 30 mg sau
Pantoprozol 20 mg sau Esomeprazol 20 mg; în general nu este necesară o doză
mai mare de inhibitori;
 Antiacidele sunt utilizate pentru neutralizarea acidităţii gastrice, însă cu rebound
al acesteia;
 Adsorbantele: cărbune medicinal 2-6 g/zi, dimeticon, simeticon, 250-500 mg/zi;
 Antispastice: anticolinergice (Scobutil, Propantelină), Pirenzepina şi Papaverina;
 Antagonistii de calciu: Pinaverina;
 Eradicarea infecţiei cu Hp: nu există unanimitate de păreri.
Tratamentul dispepsiei functionale de tip dismotilitate constă în general din
administrarea de prokinetice.
 Metoclopramid 10 mg 3x1 tb/zi, înaintea meselor principale sau
 Domperidon (Motilium) 10 mgx3/zi de preferat, datorită lipsei efectelor adverse
de tip extrapiramidal;
 Eritomicina;
 Agonişti opiacei: derivaţi de trimebutină –Debridat 3x100-200 mg/zi;
 Ocreotid-datorită preţului mare, nu este recomandat de rutină.
 Colereticele şi enzimele pancreatice nu şi-au dovedit eficacitatea
Tratamentul dispepsiei nespecifice se adresează manifestărilor dominante.
În toate formele de dispepsie, dacă stresul joacă un rol în apariţia simptomelor,
va trebui să se administreze un tratament sedativ uşor sau chiar să se recurgă la

53
psihoterapie (adesea aflarea de către bolnav ca nu prezintă leziuni organice are un
efect psihic pozitiv important).

2.7. HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragia digestivă (HD) reprezintă pierderea de sânge la nivelul tubului

digestive şi la nivelul organelor sale anexe. Este clasificată în hemoragie digestivă
superioară (HDS) şi inferioară (HDI), delimitarea dintre cele două sedii fiind ligamentul
Treitz sau joncţiunea duodeno-jejunală.

Cauzele HD sunt numeroase, cele mai frecvente leziuni ce produc HDS fiind:
ulcerul gastric şi duodenal, gastritele acute erozive, sindromul Mallory-Weiss, varicele
esofagiene. Cele mai frecvente cauze de HDI sunt: boala diverticulară, cancerul
colorectal, polipii colonici, bolile inflamatorii intestinale.

Tablou clinic:

• Hematemeza este vărsătura cu sânge. Acesta poate fi roşu aprins dacă

hemoragia este recentă şi destul de abundentă sau brun dacă hemoragia este
veche şi în cantitate mică. Vărsătura "în zaţ de cafea" se referă la hematemeza
cu cheguri şi sânge brun, degradat de acidul clorhidric şi enzimele digestive. În
general vărsăturile cu sânge roşu aprins, apărute brusc şi în cantitate mare
sugerează o sursă arterială sau variceală.
• Melena este eliminarea de scaune cu sânge digerat, negre, lucioase, cu miros
specific. Este necesară o pierdere de aproximativ 100-200 ml de sânge pentru
apariţia unui scaun melenic. Originea sângelui poate fi la nivelul tractului
gastrointestinal superior sau inferior (intestin subţire sau colon drept). În general
sângerarea de la nivelul colonului drept este exteriorizată prin scaune de culoare
brun-roşcat.

54
 • Hematochezia (rectoragia) este eliminarea de sânge roşu pe cale anală. Indică o
sângerare de la nivelul tubului digestiv inferior (colon), dar şi superior, în
hemoragiile abundente cu tranzit intestinal accelerat.

Diagnosticul necesită:

• Recunoaşterea prezenţei şi a sediului hemoragiei;

• Aprecierea gravităţii hemoragiei:

 Hemoragie uşoară (sub 500 ml): fără simptomatologie clinică evidentă;

 Hemoragie medie (500-1000 ml):bsindrom anemic cu astenie, vertij,
tahicardie, uneori lipotimie şi scăderea tensiunii arteriale;
 Hemoragie severă (peste 1500 ml): şoc cu prăbuşire tensională,
transpiraţii reci, puls filiform, pierdera stării de conştienţă.

• Precizarea etiologiei hemoragiei, prin endoscopie digestivă în primele 24-48 h.

Hemoragia digestivă superioară este produsă de leziuni situate la nivelul tubului

digestiv superior (proximal de ligamentul Treitz).

Etiologie:

Cauzele HDS sunt extrem de variate, cele mai frecvente fiind ulcerul duodenal, gastric,
gastrita şi duodenita acută erozivă, varicele esofagiene, sindromul Mallory-Weiss.

• Boli ale esofagului: varice esofagiene, esofagită, ulcer esofagian, tumori;

• Boli ale stomacului şi duodenului: ulcere, eroziuni, tumori, hernie hiatală,
diverticuli, corpi străini, traumatisme;
• Boli ale organelor vecine: sânge înghiţit (sferă ORL), boli ale căilor biliare, ale
pancreasului sau ale ficatului;
• Boli sistemice: SIDA, amiloidoza, mielom multiplu, uremia, sarcom Kaposi etc;
• Boli ale sângelui sau ale vaselor de sânge: hemofilii, policitemia, purpura
trombocitopenică, leucemii, limfoame, teleangiectazia hemoragică ereditară,
malformaţii vasculare.

55
Tablou clinic:

Pe lângă hematemeză şi melenă, bolnavul poate prezenta:

• Semne de anemie: ameţeli, astenie, palpitaţii, agravarea unor afecţiuni

preexistente (angină pectorala, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă);
• Febră în primele 24-48 h.

Examenul clinic confirmă simptomele pacientului:

• Paloare;
• Modificări ale TA şi ale pulsului până la şoc;
• Semne ale bolilor existente: teleangiectazii, pseudoxanthoma elasticum, semne
de hepatopatie: hepatosplenomegalie, ascită, steluţe vasculare, circulaţie
colaterală;
• Aspectul venelor periferice: destinse sau colabate.

Diagnostic:

Aspiraţia nazogastrică: sânge roşu aprins: sângerare activă sau brun dacă hemoragia
este lentă sau s-a oprit.

Examen de laborator:

• Hematocritul: în primele ore poate rămâne nemodificat; ulterior scade în raport

cu severitatea hemoragiei;
• Leucocitele în general crescute; scăderea lor sugerează oprirea hemoragiei;
• Ureea în general crescută, până la valori de 80 mg%;
Endoscopia digestivă superioară permite stabilirea etiologiei, a severităţii şi posibilitatea
tratamentului hemostatic;
Clasificarea Forrest a HDS:

Stadiul I: hemoragie activă: I a: sângerare în jet;

I b: sângerare în pânză;

56
 Stadiul II: hemoragie recentă: II a: vas vizibil;

II b: cheag aderent;

II c: membrană hematică;

Stadiul III:fără hemoragie- leziuni fără stigmatele de mai sus

Arteriografia este indicată atunci când hemoragia este abundentă şi endoscopia nu a

putut evidenţia sursa sângerării (necesită un debit de 0,5-1,5 ml/min);
Scintigrafia este mai sensibilă, evidenţiind surse cu debit de 0,1 ml/min.

Tratament:

HDS masive trebuie tratate în servicii de terapie intensivă, celelalte în secţii de

gastroenterologie sau medicină internă.

Măsuri generale:

• Recoltare de sânge, montare 1-2 catere intravenoase;

• Montare sondă de aspiraţie nazogastrică;
• Refacerea volumului sangvin: administrare de ser fiziologic sau Ringer, ulterior
soluţii coloidale (Dextran) şi la nevoie transfuzie de sânge;
• Tamponada cu balonaş compresiv cu sonda Blackmore în hemoragiile variceale.
Tratament medicamentos:

• Inhibitorii pompei de protoni: 80 mg bolus, ulterior perfuzie continuă 8 mg/h;

• Analogi ai vasopresinei: somatostatină, ocreotid, terlipresina (1-2 mg bolus la 5
minute, ulterior 1 mg la 4-6 h)-în hemoragiile variceale;
• Dopamina 2-4 ug/kg corp/min, la pacienţii cu şoc hipovolemic, ulterior asociere
cu dobulamină, noradrenalină în cazurile de şoc refractar la administrarea de
dopamină;
Tratament endoscopic:

57
 • HDS non-variceale: injectare locală de soluţie de adrenalină 1:10000, injectare
de alcool concentrat, etoxisclerol, coagulare termică, coagulare plasma argon,
aplicare de hemoclipuri;
• HDS variceale: scleroterapie, bandare elastică.
Tratament chirurgical în hemoragiile severe ce nu au răspuns la tratamentul
medicamentos.

Hemoragia digestivă inferioară este definită ca sângerarea situată distal de ligamenul

Treitz. Este mai puţin frecventă decât cea superioară. Sursa ei este strâns legată de
vârsta pacientului. Hemoroizii reprezintă cea mai frecventă sursă de sângerare.

Etiologie:

• Tract digestiv superior;

• Intestin subţire: neoplazie, boală Crohn, diverticul Meckel, angiodisplazie;
• Colon: diverticuli, angiodisplazie, neoplazie, boală inflamatorie intestinală,
hemoroizi, colite.
Tablou clinic:
• Melenă, hematochezie;
• Simptome legate de prezenţa sindromului anemic: astenie, ameţeli, palpitaţii;
• Durere abdominală sau rectală;
• Tulburări de tranzit: diaree sau constipaţie
Examinul clinic evidenţiază:
• Modificări ale pulsului şi ale tensiunii arteriale;
• Paloare;
• Tuşeu rectal: aspectul scaunului, fisuri anale, hemoroizi.
Diagnostic:
• Laborator: hemoleucogramă, biochimie
• Examen coprologic
• Endoscopia digestivă inferioară poate preciza sursa şi gravitatea hemoragiei.
În urgenţă se efectuază frecvent anuscopia, rectosigmoidoscopia prin
pregătire prealabilă cu clismă. Dacă nu se poate evidenţia sursa, este

58
 necesară efectuarea colonoscopiei totale. Uneori este de nevoie de explorări
suplimentare: angiografie, scintigrafie, enteroscopie.
Tratament:
Măsuri generale: reechilibrare volemică, recoltare de sânge, montare de catetere
intravenoase, transfuzie de sânge;

Tratament endoscopic: injectare de soluţii de adrenalină, coagulare termică,

plasma argon, montare de hemoclipuri.

Tratament chirurgical în funcţie de cauza HDI.

59
CURS 5: SINDROMUL DIAREIC. CONSTIPATIA . BOALA CELIACA.

3. Bolile intestinului

3.1. SINDROMUL DIAREIC

Definiţie:scăderea anormală a consistenţei materiilor fecale, creşterea greutăţii lor

(peste 200 g/zi) şi creşterea numarului de evacuări (peste 3/zi).

Etiopatogenie

Diareea osmotică se produce atunci când în lumenul intestinal este prezentă o

substanţă greu absorbabilă, care determina influx de apă din peretele intestinal în
lumen. Este caracterizată prin dependenţa de ingestia de alimente, cu orar
postprandial, fiind precedată de borborisme şi cedează la repaos alimentar.

Cauze:

• deficit de dizaharide;
• insuficienţă pancreatică;
• infecţii virale (rotavirus, virusuri Norwalk);
• ingestie de lactuloză sau sorbitol, manitol;
• ingestie de substanţe ce conţin ioni bivalenţi: sufat de sodiu, magneziu,
preparate de fier;
• boala celiacă;
• sindromul de intestin scurt;

60
Diareea secretorie- secreţia activă de ioni produce pierderea obligatorie de apă
rezultând diaree apoasă severă care nu cedează la repaus alimentar, conţinut crescut
de ioni de Na+ şi K+ în materiile fecale. Este caracterizată prin scune apoase,
voluminoase, fără elemente patologice, independentă de ingestia alimentară, cu
caracter diurn şi nocturn şi efecte sistemice severe cu dezechilibre hidroelectrolitice şi
acidobazice.

Cauze:

1. Endogene:
 infecţii bacteriene (Vibrio cholerae, E Coli enterotoxigen,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterecolitica, clostridium difficole);
 congenitale: boala incluziilor microvilozitare, tulburări congenitale
ale transportului electrolitic, diabet zaharat tip 1;
 substanţe endogene: acizi biliari dihidroxilaţi(sindromul intestinului
subţite contaminat, sindromul disfuncţiei ileale);
 tumori producătoare de hormoni: VIP-om, gastrinom,
ganglioneurom, sindrom carcinoid.
2. Exogene:
 Laxative;
 Medicamente ( colchicina, diuretice,teofilina, prostaglandine);
 Substanţe toxice: arsen, substanţe organo-fosforice, intoxicaţia cu
ciuperci.

Diareea inflamatorie se caracterizează prin prezenţa de elemente patologice în scaun

şi a semnelor de ordin general. Cauze:

 infecţii bacteriene ( E.coli, Salmonela, Campylobacter, Shigela,

Yersinia, Clostridium dificile)
 paraziti intestinali ( entamoeba histolitica)
 boala Crohn, colita ulceroasă,
 diverticulită;

61
  ischemia intestinală.

Diareea prin tulburări de motilitate:

 Hipermotilitate:
• suprafaţă de absorbţie diminuată (după intervenţii
chirurgicale: rezecţii, anastomoze intestinale), suprafaţa de
absorbţie insuficientă pentru digestia grăsimilor şi hidraţilor de
carbon şi pentru absorbţia fluidelor şi electroliţilor.
• Endocrinopatii:insuficienţa suprarenală, hipertiroidism
• Tumori endocrine cu eliberare de substanţe vasoactive
• boli vasculare de colagen
• infestări parazitare
• sindromul de intestin iritabil
 Hipomotilitate : în cadrul sindromului de intestin subţire contaminat.

EVALUAREA UNUI SINDROM DIAREIC

Anamneza

• Diareea trebuie diferenţiată de incontinenţa fecală, sângerări rectale sau

prezenţa unor scaune mici ca volum şi mai frecvente, dar fără alte modificări.
• Este necesară o anamneză atentă asupra medicaţiei pacientului.
• Diareea alternând cu constipaţia, sugerează un colon iritabil sau o ocluzie
intestinală.
• Diareea instalată brusc, cu colici, greţuri, vărsături, febră este caracteristică în
infecţii virale sau bacteriene, ischemie colică sau poate fi debutul unei boli
inflamatorii cronice intestinale.
• O evoluţie lungă şi insidioasă poate sugera o boală inflamatorie cronică
intestinală, o tulburare endocrină sau metabolică, pancreatită cronică, abuz de
laxative sau o neoplazie.
• Scaunele cu miros fetid, aspect grăsos, sugerează o malabsorbţie a grăsimilor.

Examenul fizic

62
 • În diareea acută severă predomină semnele de deshidratare.
• Febra şi sensibilitatea abdominală apare în diarei infecţioase şi boli intestinale
inflamatorii.
• Malnutriţia apare în diareile trenante, de lungă durată

A. Diareea acută se caracterizează prin emisia a mai mult de trei scaune neformate
pe zi, cu durată scurtă, de până la 2-3 săptămâni.
• Debut brusc cu astenie marcată, cefalee, febră;
• În funcţie de etiologie pot apărea: greţuri, vărsături, meteorism, flatulenţă;
• Predominent vărsături-intoxicaţie alimentară cu toxine preformate;
• Diaree apoasă cu scaune voluminoase şi colici abdominale sugerează infecţii
toxigene;
• Diareea cu febră înaltă şi dureri abdominale intense-infecţii cu bacterii invazive;
• Diareea însoţită de dureri abdominale violente şi semne de iritaţie peritoneală
poate sugera o infecţie cu Zersinia, Clostridium sau E Coli enterohemoragic;
• Toxice: ingestia de ciuperci (Amanita), arsen, insecticide;
• Alcoolul;
• Gesturi terapeutice: iradiere, nutriţie enterală;
• Transplantaţi: infecţie CMV, candidoză intestinală;
• Comportament sexual: infecţii intestinale din cadrul SIDA: Cryptosporidium,
Campylobacter, Isospora, Shigella, Salmonella, Clostridium;
B. Diareea cronică este definită ca persistenţa tulburărilor de tranzit mai mult de
trei săptămâni. În funcţie de aspectul diareei se clasifică în:
• Diaree cu steatoree ca manifestare a sindomului de malabsorbţie;
• Diaree apoasă cu răspuns variabil la suprimarea alimentaţiei şi
• Diareea inflamatorie caracterizată prin prezenţa febrei, a durerilor abdominale, a
sângelui şi a neutrofilelor sau a eozinofilelor în scaun.

Examenul scaunului

• culturi, pentru evidenţierea bacteriilor patogene

63
 • examen coproparazitologic
• steatoreea-coloraţia Sudan III-determinarea cantitativă a grăsimilor
• determinarea hemoragiilor oculte ( Gregersen, Hemocult)
• măsurarea nivelelor de Na+ şi K+, pentru diagnosticul diareei osmotice

Examene de laborator

• hemoleucograma: poate indica anemie ( deficit al fierului, folaţilor sau a vitaminei

B12), leucocitoză ( inflamaţie), eozinofilie (afecţiuni parazitare, neoplazice sau
inflamatorii)
• nivelul seric al calciului, fierului, al albuminei, colesterolului, folaţilor, a vitaminei
B12, pot furniza informaţii asupra malabsorbţiei sau maldigestiei.

Alte examinări

• absorbţia D-xilozei-pentru urmărirea fincţiei de absorbţie a intestinului subţire

• biopsia de intestin subţire ( boala celiacă, afecţiuni inflamatorii)
• testul Schilling- malabsorbţia vitaminei B12
• examn abdominal pe gol, ecografie abdominală, tomografie sau angiografie
• sigmoidoscopie, colonoscopie : boli inflamatorii cronice, divericuloză, polipi,
neoplasme, abuz de laxative (melanosis coli)

Diagnosticul complet al sindromului diareic cuprinde: diagnosticul confirmativ, evolutiv,

patogenetic, evaluarea segmentului anatomic afectat, al substratului organic sau
funcţional şi a severităţii. Diagnosticul etiologic necesită o evaluare complexă, clinică şi
biologică.

Tratament

Măsuri terapeutice de ordin general

• suprimarea alimentaţiei orale în formele cu vărsături;

64
 • asigurarea suportului nutriţional
• corectarea pierderilor hidroelectrolitice şi acidobazice prin administrarea de
soluţii de rehidratare orală ce conţin glucoză, NaCl, KCl, bicarbonat de Na+ ,
1000ml/h la adulţi şi 50-100 ml/kg în 4-6 h la copil; în prezent glucoza este
înlocuită cu aminoacizi şi polimeri de glucoză;
• în diareea severă se începe cu rehidratarea parenterală cu soluţie Ringer sau ser
fiziologic, cu suplimentare de NaCl şi KCl, bicarbonat, în funcţie de necesitate.

Tratament etiologic

• administrarea de antibiotice cu spectru larg, de tipul fluoroquinolonelor,

cefalosporinelor timp de 5-7 zile, în diareile acute infecţioase;
• Metronidazol, Vancomicină în colita pseudomembranoasă;
• probiotice;
• rifaximina 3x200 mg/zi timp de 5 zile;
• tratamentul bolii de bază în diareile cronice.

Tratament nespecific sau simptomatic

• antiperistaltice: anticolinergice, opiacee-contraindicate în diareile infecţioase cu

produse patologice;
 opiaceele selective antidiareice: Lomotil (difenoxilat) 2,5 mgx3-4/zi sau
Imodium (loperamid) 2 mg x 2-4/zi au efect antisecretor şi proabsorbtiv.
• Agonisti alfa 2-adrenergici: clonidină iniţial 0,1 mg cu crestere treptată până la
1,2 mg/zi în diareea diabetică în asociere cu loperamid;
• Antagonişti de calciu şi calmodulină:
 Verapamil 3x80 mg/zi utilizat în diareile secretorii severe, VIP-om, la
pacienţi fără afecţiuni cardiovasculare semnificative;
 Clorpromazina 1-4 mg/kg/zi în holeră;
 Trifluoroperazina 2-4 mg/zi în VIP-om;
• Glucocorticoizii sunt utilizaţi în bolile inflamatorii intestinale şi în VIP-om;
• Somatostatina şi Ocreotidul inhibă eliberarea de substanţe secretagoge din VIP-
om sau tumori carcinoide;

65
 • Colestiramina este utilizată în malabsorbţie;
• Vaccinare împotriva rotavirusului;

3.2. CONSTIPAŢIA

Definiţie: Constipaţia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale,
definirea ei fiind greu de realizat. Evacuarea materiilor fecale mai puţin de trei ori pe
săptămână este acceptată ca şi definiţie a constipaţiei, însă cantitatea redusă şi
consitenţa crescută sunt criterii dificil de evaluat.

Etiologie: în funcţie de momentul instalării constipaţiei, aceasta se clasifică în primară şi

secundară.

Constipaţia cronică habituală (primară, idiopatică)

• Etiologie multifactorială;
• Mai frecventă la femei şi în ţările industrializate;
• Mai frecventă la vârstnici datorită sedentarismulul, a hipotoniei musculaturii
abdominale;
• Factori psihocomportamentali: mai frecventă la persi’oanele anxioase, depresive,
la cei cu anorexie nervoasă sau cu bulimie;
• Diata săracă în fibre vegetale şi consumul insuficient de lichide predispun la
constipaţie;
• Medicamente: analgezice, antispastice, anticolinergice, antiparkinsoniene,
preparare de fier sau de calciu.

Constipaţia secundară poate fi funcţională sau organică

66
 • Constipaţia funcţională se datorează anumitor afecţini (boli endocrine şi
metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, afecţiuni neurologice, colagenoze,
miopatii, intoxicaţii cu plumb, fosfor) sau medicamente care induc încetinirea
tranzitului intestinal;
• Constipaţia organică este cauzată de afecţiuni anale (hemoroizi, tumori), rectale
(prolaps, tumori), colonice (stenoze inflamatorii sau tumorale) sau prin compresie
extrinsecă de vecinătate.

Tablou clinic:

• Vârsta: la naştere sau în copilărie-afecţiuni congenitale; la vârstnici-frecvent

afecţiuni maligne;
• Interogatoriul asupra frecvenţei, cantităţii sau a consistenţei scaunelor este foarte
important;
• Simptome asociate: dureri abdominale, flatulenţă, tenesme rectale, inapetenţa,
cefaleea, insomnia;
• Examenul abdomenului poate evidenţia contractura dureroasă a colonului,
palparea unor formaţiuni tumorale mobile (schibale) sau imobile (fecalom, tumori)
• Tuşeul rectal apreciază volumul şi consitenţa materiilor fecale;

Diagnostic:

• Explorări morfologice: endoscopie, examinare radiologică (aerocolie difuză,

mase stercorale, volvulus, malpoziţii, leziuni organice) sau ecografică;
• Explorări funcţionale: măsurarea timpului de tranzit colonic cu ajutorul unor
markeri radioopaci, evaluarea defecaţiei (defecografie, defecografia-RMN,
manometria anorectală)

Tratament

Măsuri generale:

• Regim alimentar: respectarea orarului meselor, aport corespunzător de fluide,

fructe şi legume crude şi/sau suplimentarea cu 20-30 g tărâţe de grâu;

67
 • Modificarea stilului de viaţă: combaterea sedentarismului, gimnastică
abdominală;
• Terapia de biofeedback: pacientul este învăţat cum să-şi relaxeze musculatura
planşeului pelvin în timpul defecaţiei.

Măsuri farmacologice:

• Laxative de volum: fibre de grâu, mucilagii din seminţe de plante, derivaţi sintetici
de metilceluloză;
• Laxative emoliente: uleiuri minerale (oleul de parafină) şi sărurile de docustat;
• Laxative hiperosmolare: lactuloză, lactitol, sorbitol, manitol;
• Laxative saline: sulfat, hidroxid de magneziu;
• Laxative iritante: oleul de ricin, antrachinonele şi derivaţii de difenilmetan
 Antrachinonele sunt considerate laxative naturale, fiind extracte din senna,
rhubarbă; se resorb parţial ăn intestin, administrarea lor îndelungată
producând modificări de tip pseudomelanosis coli;
 Derivaţii de difenilmetan: fenolftaleina-Ciocolax, bisacodyl-Dulcolax
stimulează peristaltismul şi măresc volumul bolusului fecal.
• Prokinetice;
• Antispastice;
• Tratament chirurgical în cadrul constipaţiilor prin obstrucţie.

68
 3.3. BOALA CELIACĂ

Definitie

Boala celiacă sau enteropatia glutenică este o afecţiune intestinală cronică,

caracterizată prin diaree, steatoree şi malabsorbţie, generată de intoleranţa la gluten
(consumul de făinoase cu conţinut glutenic). Elementul morfologic este reprezentat de
atrofia mucoasei jejunale, iar dieta fără gluten duce la ameliorarea clinică şi histologică
a bolii.

Epidemiologie

• Larg răspândită, cu frecvenţă inegală în funcţie de aria geografică şi grupul etnic

• Prevalenţa bolii prezintă largi oscilaţii, fiind maximă în Irlanda, redusă în India,
Pakistan şi extrem de joasă în Asia de sud-est, China;
• În ultimii 15 - 20 de ani, alături de formele tipice de boală, au apărut şi forme
latente de intoleranţă la gluten, ce nu duc obligatoriu la atrofie vilozitară, ci doar
la o jejunită interstiţială sau preatrofică;
• Afeţtiunea este genetic indusă, fiind cu caracter familial; ea este de10 ori mai
frecventă la rudele de gradul I ale bolnavului şi de 30 ori mai frecventă la gemeni.

Etiopatogenie

69
 • deficit genetic oligopeptidazic în enterocite care conduce la sensibilizarea
acestora la alfa-gliadină (fracţiunea a III-a a glutenului). Gliadina se găseşte în
special în grâu şi secară şi mai puţin în orz şi ovăz.
• contactul prelungit al enterocitului cu gliadina nedigerată va duce la un conflict
imunologic local, prin formarea de complexe imune gliadină - anticorpi
antigliadină. Aceste complexe imune se fixează pe mucoasa intestinală,
stimulează agregarea limfocitelor TK (Killer), ducând la lezarea mucoasei cu
pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor criptice.
• Întreruperea alimentaţiei cu gluten favorizează refacerea epiteliului vilozitar,
ameliorează tulburările de tranzit şi malabsorbţia. În formele avansate de boală,
fenomenele de regenerare lea mucoasei intestinale sunt extrem de lente sau
absente.

Morfopatologie

Macroscopic –mucoasă sidefiu-albicioasă, lipsită de relief accidentat. Leziunile

sunt evidente la nivelul duodenului şi al jejunului şi mai puţin aparente la nivelul
ileonului.

Microscopic - lipsa vilozităţilor normale, acestea apărând deformate, scurte,

lărgite, aplatizate, iar în formele avansate atrofia vilozitară totală.

Tabloul clinic

• simptomatică sau asimptomatică, cu debut la orice vârstă;

• exacerbări şi perioade de remisiune;

Enteropatia glutenică a copilului:

• simptomele apar odată cu introducerea făinosului în alimentaţie;

• simptomul dominant este diareea, cu evacuări multiple, scaune neformate, urât
mirositoare, cu aspect steatoreic, dar şi apoase;
• ulterior apare deficitul staturo-ponderal, apatia, intârzierea erupţiei dentare,
osteomalacia, hipotonia musclară, anemia, hipoproteinemia şi edemele;

70
 • triada celiacă: diaree, abdomen voluminos, deficit ponderal.

Enteropatia glutenică a adultului:

 Simptome intestinale:
• diareea uneori cu aspect steatoreic, disconfort abdominal, borborisme;
• deseori se asociază inapetenţa, scăderea ponderală;
• debut adesea insidios, de multe ori apariţie în copilarie, alteori după vârsta de 20
- 30 ani;
• diareea apare la 1 - 2 ore după o masă cu paste făinoase de grâu (paine,
spaghete, fidea, taiţei), dar în cursul bolii apar şi alte numeroase intoleranţe
alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul;
• elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de
făinoase de grâu şi ameliorarea lor la întreruperea de 2 - 3 săptămâni a acestora.
 Simptome extraintestinale-secundare sindromului de malabsorbţie:
• Manifestări hematologice: anemie feriprivă sau prin deficit de acid folic sau
vitamina B12; deficit de vitaminaK cu sindrom hemoragipar;
• Manifestări cutanate: dermatita herpetiformă- leziuni papulo-veziculare
pruriginoase; uneori poate fi singura manifestare a bolii;
• Manifestări osoase:osteopenie, osteoporoză;
• Manifestări neurologice şi musculare: parestezii, slăbiciune musculară, convulsii
epileptiforme, semne de neuropatie periferică;
• Manifestări endocrine: amenoree, infertilitate, impotenţă.

Examen obiectiv:

• Scădere în greutate;
• Paloare;
• Edeme hipoproteice;
• Cheilozis, glosită (deficit de fier);
• Hiperkeratoză foliculară(deficit de vitamina A);
• Semnele Chvostek şi Trousseau(hipocalcemie, hipomagneziemie);
• Meteorism, ascită.
71
 Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boală celiacă manifestate doar prin
anemie feriprivă, statură mică, hipocalcemie, boli dermatologice etc.

Diagnostic:

1. Serologic:
• Hemoleucograma completă: anemie prin deficit de fier, de B12 sau acid folic;
trombocitopenie, leucopenie; prezenţa corpusculilor Howell-Jolly, a eritrocitelor
"în ţintă", a trombocitelor gigante şi a trombocitozei sugerează hiposplenismul;
• Ionogramă; proteine totale, albumină, calciu, magneziu seric;
• timp de protrombină;
• determinarea anticorpilor antigliadină IgA şi IgG, IgG antiendomisium şi IgG
antireticulină şi mai recent IgA anti transglutaminază (cu foarte bună sensibilitate
şi specificitate pentru această boală);
• bilanţ genetic: HLA-DR 17.
2. Depistarea steatoreei: testul absorbţiei D-xilozei;
3. Morfologic: endoscopie cu prelevare de cel puţin 6 biopsii intestinale:
• La nivelul DII: reducerea numărului sau a înălţimii pliurilor Kerkring;
• Asocierea biopsiei intestinale cu prezenţa serologiei pozitive pentru boală celiacă
reprezintă “gold standardul” în ceea ce priveşte diagnosticul bolii.

Stadializare histologică:

Stadiul 0: normal;

Stadiul I: limfocite intraepiteliale>30%;

Stadiul II: creşterea numărului de celule inflamatorii, proliferare glandulară, cu

păstrarea arhitecturii vilozitare;

72
 Stadiul III: atrofie vilozitară uşoară (A), moderată (B), subtotală sau totală (C);

Stadiul IV: hipoplazie mucozală completă.

Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente la nivelul zonei proximale
a intestinului subtire (dar în cazurile severe se pot extinde şi spre ileon).

4. Radiologic: nu se evidenţiază modificări specifice

Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului diareic, al steatoreei şi al sindromului

de malabsorbtie. Anamneza alimentară, la fel ca antecedentele familiale, pot sugera
diagnosticul. Serologia pozitivă întareşte diagnosticul confirmat prin biopsie intestinală.

Diagnosticul diferential se face cu cazurile de diaree de alta cauză:deficitul de lactază,

boală Crohn, TBC intestinal, pancreatită cronică, infecţii virale acute, infestaţii parazitare
etc.

Complicaţii:

• Boli maligne: limfoame intestinale, cancer esofagian, adenocarcinom jejunal;

• Jejunoileita ulcerativă;
• Complicaţii endocrine: disfuncţie gonadică, insuficienţă corticosuprarenaliană,
hiperparatiroidism;
• Manifestări neuropsihice: neuropatie mixtă, sindrom cerebelos, depresie,
anxietate;
• Osteoporoză, osteomalacie;
• Complicaţii rare: crioglobulinemie, vasculite, tetanie, ascită chiloasă, megacolon.

Tratament

A. Dietetic

Boala celiacă poate avea o evoluţie favorabilă în cazul unui regim alimentar
complet fără gluten: se vor elimina din alimentaţie făina de grâu, orz, ovăz şi secară.
Este admisă alimentaţia cu făina de orez, mălai sau consumul de cartofi. Boala se
vindecă complet (la examenul morfopatologic) în general după 1-3 ani de regim fără

73
gluten, dar răspunsul clinic favorabil poate aparea la 3 - 6 săptămâni de la începerea
regimului. Regimul fără gluten este de lungă durată (de obicei toată viaţa), deoarece
reintroducerea glutenului readuce simptomele. Restricţia de lipide poate fi utilă, iar
persistenţa steatoreei necesită administrarea de fermenţi pancreatici.

B. Medicamentos

Există forme refractare la regimul fără gluten, astfel de cazuri beneficiind de

corticosteroizi orali în doze medii (10 - 20 mg de 2 ori/zi) sau imunosupresoare, cu
răspuns variabil. De asemenea este necesară administrarea de antibiotice în cazurile
cu examen coprologic pozitiv.

74
CURS 6: DEFICITUL DE DIZAHARIDE. SINDROMUL DE MALABSORBTIE

3.4. DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE (DEFICITUL DE LACTAZA)

Definitie

Deficitul de dizaharidaze reprezintă o entitate clinică relativ frecventă, nu

întotdeauna recunoscută şi de aceea generând o suferinţă cronică digestivă. Se
datoreşte lipsei sau insufienţei secretorii de dizaharidaze la nivel enteral.

Dizaharidele sunt compuşi formaţi din două molecule de monozaharid (lactoza =

glucoză + galactoză), care sub actiunea dizaharidazelor se desfac la monozaharide, ce
vor fi apoi absorbite intestinal. Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza,
sucraza si trehalaza. Localizarea activităţii secretorii a dizaharidazelor este “marginea în
perie” enterocitară. Există o programare genetică a secreţiei de dizaharidaze la nivelul
“marginii în perie” intestinale, astfel că pierderea capacităţii de sinteză poate fi expresia
acestei programari.

Deficitul de dizaharidaze poate fi:

• Congenital (deficitul congenital de lactază: noul născut nu tolerează laptele de la

naştere; deficit congenital de sucrază; maltază sau trehalază).
• dobândit în timpul vieţii şi care poate fi tranzitoriu sau definitiv (cel mai frecvent
este deficitul de lactază, cu intoleranţa adultului la lapte).

Fiziopatologie

75
 Absenţa sau scăderea dizaharidazei din intestin vor face imposibile desfacerea
dizaharidului la monozaharid şi respectiv absorbţia acestuia.

Dizaharidul neabsorbit determină o creştere a osmolarităţii intraluminale, cu

transfer de apă în lumen şi creşterea volumului chilului intestinal. Totodată, stimularea
osmo- şi chemoreceptorilor intestinali va produce mediatori chimici prochinetici
(serotonina, bradikinina). Substratul zaharic nescindat, care ajunge în colon, va suferi
un proces de fermentare bacteriană cu producere de gaze (CO2, hidrogen, metan) şi
acizi organici cu lanţ scurt (acetic, propionic, butiric). Toate aceste fenomene
fiziopatologice se vor traduce clinic prin apariţia după ingestia unui dizaharid a
scaunelor diareice, cu borborisme şi flatulentă.

Amploarea manifestărilor clinice depinde de:

 gradul deficitului de dizaharidază (total sau parţial);

 cantitatea de dizaharid consumată o dată.

Având în vedere că cea mai frecventă deficienţă întâlnită în practica clinică curentă
este deficitul de lactază, vom descrie această entitate, care, de altfel, reprezintă un
model şi pentru celelalte deficite dizaharidazice.

DEFICITUL DE LACTAZĂ

Epidemiologie

• Mare variabilitate a deficitului de lactază în funcţie de aria geografică. Astfel,

populatiile neconsumatoare traditional de lapte (aborigenii din Australia,
eschimoşii, indienii din America, chinezii) au un deficit de lactază la adulţi
cuprinsă între 40 şi 90%.
• Exista un deficit congenital de lactază, care se manifestă imediat de la naştere,
cu apariţia diareei.
• Deficitul primar de lactază cu debut tardiv este o situatie relativ normală. Acest
deficit primar reprezintă o condiţie ereditară de grup etnic, fără legatură cu aria
geografică, condiţii de mediu sau consum actual de lapte. Se consideră că

76
 persistenţa activităţii lactazice reprezintă o mutaţie genetică adaptativă (produsă
la populaţiile crescătoare de animale şi consumatoare de lapte).
• Deficitul de lactază dobândit (secundar) apare în unele boli inflamatorii
intestinale: enteropatie glutenică, boală Crohn, RCUH, lambliază, enterita de
iradiere, sindromul de intestin scurt.

Morfopatologie

La examenul microscopic, mucoasa intestinală are aspect normal, inclusiv

vilozitatea şi “marginea în perie”. Folosirea unor tehnici imunohistochimice pune în
evidenţă scăderea sau absenţa aparatului enzimatic la nivelul marginii în perie. Doar în
deficitele de lactază secundare apar modificările bolii de bază.

Tablou clinic

Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice şi totusi adesea sunt ignorate de
bolnav ani de zile. Semnele bolii diferă în funcţie de intensitatea deficitului de lactază şi
de cantitatea de lactoză consumată. În mod tipic, după consumul de lapte sau al
derivatelor de lapte, la bolnavul cu deficit de lactază apar, la câteva zeci de minute,
balonare, borborisme, scaune apoase explozive, flatulenţă.

Diagnostic

Pornind de la semnele clinice evidente sau de la suspiciunea clinică, se poate

efectua, la nivel de ambulator, o probă alimentară, cerând bolnavului să ingere 250-300
ml lapte, pe stomacul gol, fără alte alimente, şi să urmarească efectul timp de 2-3 ore.
Dacă apar semnele clinice descrise, diagnosticul este clar.

Testul de toleranta la lactoza (TTL) constă în 3 faze: clinică, biologică şi radiologică. I

se determină bolnavului glicemia a jeun, după care se administreaza 50 g lactoză în
400 ml apă şi un pachet de sulfat de bariu. Se recoltează glicemii la 30, 60, 90 si 120 de
minute (simplificat, doar la 1 si 2 ore) şi se efectuează o radiografie abdominală pe gol
la o oră. Interpretarea rezultatelor: apariţia la câteva zeci de minute a diareei, cu
flatulentă, borborisme, indică un test clinic pozitiv; biologic: absenţa creşterii glicemiei
cu mai mult de 25% din valoarea a jeun este un test pozitiv; radiologic: în deficitul de

77
lactază va apărea diluţia masei baritate (prin hipersecretie), aeroenterie cu distensia
anselor şi un tranzit intestinal foarte accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge în
colon la o oră.

Testele respiratorii moderne necesită aparatură relativ complexă. Se utilizează

marcarea lactozei cu 14C, cu determinarea CO2 marcat în aerul expirat, sau doar
lactoza, cu determinarea H2 în aerul expirat (o creste a H2 expirat > 20ppm la 3-6 ore
de la ingestie sugerează un deficit de lactază).

Determinarea lactazei în piesa de biopsie necesită, ideal, o biopsie jejunală sau

eventual o biopsie duodenală, cu determinarea valorii lactazice (permite o evaluare
cantitativa a deficitului). Metoda este laborioasă şi costisitoare.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice şi a testelor descrise mai sus.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu alergia la lapte (uneori, la copii), cu intoleranţa

osmotică la lapte (stomac rezecat), cu intoleranăa psihogena la lapte (pacienţii au
“scârba” faţă de lapte).

Evolutia bolii la adult este în general favorabilă, însă în unele cazuri, mai ales la cele
nediagnosticate, pot apărea condiţionări multiple, cu diaree prelungită, uneori chiar
malabsorbţie.

Tratament

• igieno-dietetic: constă din reducerea sau scoaterea completă a laptelui şi

produselor lactate din alimentaţie. Va trebui educat bolnavul asupra formelor
alimentare în care laptele nu este evident (budinci, pireu de cartofi, ciocolată,
bomboane, unele supe-cremă etc.). Se poate folosi laptele fără lactoză (mai ales
pentru deficitul congenital de lactază când alimentaăia noului nascut se face
foarte restrictiv). Pentru adulţi, soluţia a venit în ultimul timp, prin apariţia pe piaţă
a preparatelor ce conţin lactază (de origine bacteriană).

78
 Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel, în deficitul de sucrază se va
exclude zahărul, în deficitul de maltază se va exclude amidonul, iar în deficitul de
trehalază, ciupercile tinere.

3.5 SINDROMUL DE MALABSORBŢIE (SM)

Definitie. Sindromul de malabsorbţie (SM) reprezintă o situaţie patologică ce se

caracterizează prin tulburarea absorbţiei diverselor componente nutritive, la nivelul
intestinului subţire. O mare varietate de boli pot cauza malabsorbţie în mod primar sau
secundar.

Fiziopatogeneză

1. Maldigestia-tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale

Digestia este un proces complex, care începe în cavitatea bucală şi se încheie la

nivelul colonului, sub acţiunea florei bacteriene. În realizarea acesteia participă pe de o
parte secreţiiile salivară, gastrică, biliară, pancreatică şi intestinală şi pe de altă parte
integritatea musculaturii striate intestinale şi viteza de transport intraluminal.

Mecanisme de producere:

• Insuficienţa de secreţie propriu-zisă;

• Deficit de stimulare a secreţiei enzimatice;
• Lipsa factorilor de activare enzimatică;
• Accelerarea tranzitului intestinal.

79
 2. Malabsorbţia-tulburarea mecanismelor de transport al produşilor finiţi ai digestiei
prin mucosa intestinală
• Duodenul-absorbţia calciului şi a fierului;
• Jejunul: absorbţia acidului folic;
• Ileonul: absorbţia vitaminei B12, menţinerea circulaţiei enterohepatice şi a
homeostaziei acizilor biliari.

Din punct de vedere fiziopatologic tulburarea procesului de absorbţie se produce

fie prin reducerea masei celulare absorbtive, fie prin perturbarea procesului de transport
enterocitar. Există malabsorbţii globale (tulburări generalizate ale procesului absorbtiv)
sau selective (frecvent în boli genetice ce afectează un singur sistem de transport).

3. Exudaţia endointestinală se produce în:

• Afecţiuni distructive enterale: RCUH, BC
• Obstacole sau creşterea presiunii în circulaţia limfatică;
• Limfangiectazie intestinală.

4. Popularea bacteriană intestinală.

Eubioza reprezintă un status bacteriologic normal (densitate bacteriană sub 104-

105 germeni-ml), iar prin termenul de disbioză (intestin subţire contaminat) se înţelege o
populare intestinală cu germeni nefiziologici, inclusiv anaerobi. Flora bacteriană exercită
multiple acţiuni patogenetice: asupra peretelui intestinal (modificări morfopatologice
mucosale), asupra utilizării lipidice, a absorbţiei hidraţilor de carbon, aminoacizilor,
vitaminei B12 şi asupra metabolismului apei şi electroliţilor.

5. Tulburări metabolice generale privesc metabolismul proteic şi sintezele

hormonale, cu producerea unor sindroame malabsorbtive severe.
6. Carenţa de aport alimentar realizează malnutriţia protein-calorică prin carenţă,
inapetenţă, intoleranţă, restricţii voluntare sau impuse .

Clasificarea sindroamelor malabsorbtive, din punct de vedere etiopatogenetic

I. Tulburări de digestie intraluminală şi parietală:

80
  Perturbarea procesului de lipoliză: rezecţii gastrice, modificări ale pH-
ului duodenal şi jejunal, insuficienţă pancreatică exocrină;
 Deficit de formare micelară: deficit de sinteză(boli hepatice avansate),
aport intraluminal a sărurilor biliare(colestază, fistule biliare);
 Tulburări de digestie proteică şi a hidraţilor de carbon: cauze
gastrogene, pancreatice, intestinale.
II. Tulburări de absorbţie:
 Malabsorbţii ereditare selective sau globale;
 Boli prin mecanism imunologic: gastroenterita eozinofilică, boala
Crohn, enteropatia glutenică;
 Parazitoze;
 Boli inflamatorii sau infiltrative;
 Boli intestinale cu preponderenţa factorului bacterian: sindrom de
intestin subţire contaminat, boala Whipple, tuberculoza intestinală.
III. Afecţiuni extradigestive: boli cardiovasculare, colagenoze, hipertiroidism, diabet
zaharat etc

Tablou clinic

• Expresia bolii de bază, a deficitelor nutriţionale;

• Anamneza poate fi relevantă: istoric din copilărie, agregare familială, intevenţii
chirurgicale, consum de alcool, medicamente, călătorii în anumite arii geografice.

Manifestări intestinale:

• Diaree cu steatoree, cu caracter diurn şi nocturn, cu caracter cronic; scaune

voluminoase şi frecvente, cu miros specific;
• Inapetenţă, greţuri, vărsături, meteorism, borborisme, discomfort abdominal;
• Durere: crize subocluzive Köning (BC, tumori, bride), durere "în bară"
(pancreatită, cancer pancreatic).

Manifestări extraintestinale:

• Deficit ponderal, febră, astenie, depresie;

81
 • Semne de carenţă vitaminică: nevrită beri-beri (B1), glosită, stomatită (B2, folaţi,
fier), anemie (deficit de B6, B12, fier, folat), osteomalacie, osteoporoză (D),
sindrom hemoragipar (K), hiperkeratoză foliculară, hemeralopie nocturnă(A);
• Hematologice: anemie, trombocitopenie, hiposplenism;
• Hidrominerale: hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie, hiposodemie;
• Hipoproteinemie: edeme, ascită;
• Deficienţe hormonale: hipogonadism, ICSR, nanism;
• Ulcere ale mucoasei bucale, artralgii, limfadenopatii, neuropatie, manifestări
cerebrale, cutanate.

Diagnostic

Stabilirea etiologiei SM necesită evaluarea:

• gastrică: bariu pasaj, gastroscopie

• biliară: diagnosticul biologic al sindromului de colestază (fosfataza alcalină,
gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina); semne ecografice de obstrucţie biliară,
completate eventual cu colangiografie, CT, RMN şi colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă (ERCP).
• pancreatică: enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual crescute);
aspectul imagistic modificat al pancreasului (ecografie, CT) sau evaluare prin
ERCP sau RMN sau ecoendoscopic a aspectului ductal pancreatic; testele
funcţionale pancreatice; mai recent, determinarea elastazei I fecale poate
evidenţia insuficienţa pancreatică în stadii incipiente;
• intestinală: bariul pasaj, cu urmarire intestinala sau enteroclisma; duodenoscopia
cu biopsie duodenală (foarte utila pentru boala celiaca) sau enteroscopia pot
vizualiza aspectul mucoasei ( + biopsie); testul cu D-xiloza diferentiază SM
pancreatogen (testul este normal) de cel intestinal (unde testul este alterat);
testul Schilling – evaluează absorbţia vitaminei B12; biopsia de intestin subţire
(prin sonda Quinton) din zona jejunală, poate diagnostica boala celiacă, boala

82
 Whipple sau limfangectazia. Recoltarea prin aceeasi sonda de suc jejunal pentru
cultură poate releva aspecte de dismicrobism.
• colonoscopia poate evidenţia modificări de RCUH, BC, colita limfocitară,
colagenică, tumori.
• testul de toleranta la lactoza (TTL); teste respiratorii cu hidrogen.
• Examen coprologic obligatoriu.

Consecinţele biologice ale sindromului de malabsorbţie sunt reprezentate de

hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, anemie feriprivă sau/si megaloblastică,
hipolipemie, scăderea indicelui de protrombină, hipopopotasemia, hipocalcemia,
hiponatremia.

Evoluţie: cronică, progresivă, în caz că etiologia nu este descoperită si tratată.

Denutriţia evoluează spre caşexie, iar tulburarile biologice necorectate se agravează.

Complicatii

• hipoalbuminemie cu edeme, colecţii lichidiene pleurale sau peritoneale;

• scăderea indicelui de protrombină cu sindrom hemoragipar;
• anemie feriprivă sau megaloblastică, uneori severă;
• scăderea electroliţilor serici: K, Na, Ca, Mg şi scăderea nivelului vitaminelor lipo-
sau/şi hidrosolubile, cu complicaţiile multiple legate de acestea.

Prognosticul depide de boala de bază. Dacă aceasta este diagnosticată şi tratată

medical sau chirurgical, evoluţia este favorabilă (boala celiacă, gastrinom rezecabil
etc.). În caz că boala nu este diagnosticată sau este dificil influenţabilă terapeutic,
prognosticul este rezervat (pancreatită cronică avansată, limfom intestinal, sindrom de
intestin scurt etc.).

Tratament

Combatearea factorilor cauzali reprezintă obiectivul terapeutic fundamental. Este

esenţial diagnosticul etiologic al sindromului de malabsorbţie.

83
a. Regim alimentar
• Restricţii alimentare în funcţie de intoleranţă (gluten, carenţe enzimatice, alergii
alimentare);
• abandonul consumul de alcool şi restricţia de grăsimi (pancreatită cronică);
• evitarea alimentelor bogate în fibre vegetale (diaree cronică).
b. Terapia medicamentoasă
• Administrarea fermenţilor pancreatici (Mezym, Kreon) în diverse boli ce
evoluează cu insuficienţă pancreatică; doza trebuie să asigure 30000 U de
lipază şi 10000 U de tripsină la fiecare masă;
• Antibiotice cu spectru larg în enteropatii de etiologie bacteriană confirmată
coprologic (sprue tropical, boală Whipple, sindrom de intestin subţire
contaminat): Furazolidon 4x1 cpr/zi, quinolone, timp de 5-7 zile;
• Probiotice, prebiotice, sinbiotice;
• Tratament antiinflamator şi imunosupreesiv: boli inflamatorii intestinale,
enteropatie glutenică refractară;
• Combaterea hiperperistaltismului: loperamid, difenoxilat;
• sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de elecţie este rezecţia
gastrinomului; blocanţii pompei de protoni în dize mari sau Octreotid
(Sandostatin) 200 ug / zi subcutan;
• În caz de sindrom Verner – Morisson (VIP-omul), tratamentul de elecţie este
Octreotid (Sandostatin) în doza de 200 - 300 ug/zi;
• Corectarea deficitelor hidroelectrolitice, vitaminice, administrarea de albumină;
• Tratament simptomatic al durerii, meteorismului, diareei, simptomelor dispeptice.

84
CURS 7.:BOLILE INFLAMATOARE INTESTINALE. COLONUL IRITABIL.
DIVERTICULOZA

3.6. BOLI INFLAMATORII INTESTINALE (BII)

Cadru nosologic. Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) şi boala Crohn (BC) sunt

afecţiuni inflamatorii cronice, de etiologie necunoscută, care afectează tractul gastro-
intestinal. Sunt diagnosticate pe seama unui complex de criterii clinice, endoscopice şi
histologice. Uneori, aceste criterii nu permit diferenţierea între cele două entităţi, tabloul
clinico-biologic este combinat, definindu-se astfel termenul de colită nedeterminată.

Epidemiologie:

• Variabilitate geografică amplă, cu incidenţă şi prevalenţă crescute în ţările

occidentale;
• Uşoară predominenţă la sexul feminin;
• Incidenţă rasială/etnică: mare la albi, respectiv evrei Ashkenazi;
• Debut în decada a treia sau decadele 6-7;
• Mai frecvente la fumători;

85
 • Frecvenţă uşor mai crescută a BC.

Patogenie

• Activarea celulelor imunitare de către agenţi stimulanţi necunoscuţi (

microorganisme, componente alimentare, antigen bacterian sau autoantigen ), cu
eliberare de citokine şi mediatori ai inflamaţiei;
• Componenta genetică este sugerată de riscul crescut la rudele de gradul I ale
pacienţilor cu BII, asocierea colitei ulceroase cu HLA-DR2 şi a bolii Crohn cu
HLA-DR1şi DQw5.
• Alţi potenţiali factori patogenici sunt anticorpii antineutrofilici citoplasmatici;
• Exacerbările pot fi precipitate de infecţii, AINS, stres.

Morfopatologie

RCUH:

• Leziuni continue, strict colonice, încep cu rectul şi se extind proximal;

• Leziuni precoce: mucoasă friabilă, granulară, hiperemică, ştergerea luciului;
• Ulceraţii superficiale, neregulate, pleomorfe;
• Exudat mucopurulent sau hemoragic;
• Polipi/pseudopolipi inflamatori;
• Afectează mucoasa, submucoasa şi musculara proprie fiind afectate doar în
formele fulminante;
• Histologic: infiltrat inflamator cu neutrofile în lumenul criptei glandulare cu criptită
şi abces al criptei; depleţie de mucus, edem, hiperemie; remisiune: inflamaţie
limfoplasmocitară, scăderea numarului de cripte, atrofie criptică.

BC:

• Ulceraţia aftoidă (leziune endoscopică precoce); ulcere profunde ce delimitează

zone de mucoasă normală-aspect de "piatră de pavaj";

86
 • Leziuni cu caracter segmentar, asimetric, aleator; afecteză orice segment al
tubului digestiv;
• Caracter transmural al inflamaţiei cu formare de stenoze strânse, rigide;
• Histologic: infiltrat inflamator limfoplasmocitar cu caracter transmural şi
granulonul sarcoid; corespondentul ulceraţiei aftoide este o mică ulceraţie la
baza criptei glandulare; ulcerele se măresc în suprafaţă şi profunzime ducând la
fisuri, perforaţii.

Tablou clinic

RCUH:

• Diaree: scaune numeroase, volum mic (până la 20/zi), caracter diurn şi nocturn;
• Rectoragii;
• Dureri abdominale, tenesme;
• În cazurile grave: deshidratare, scădere ponderală, anemie, hipocalemie,
hipoalbuminemie;
• În general-forme blânde de boală, cu afectare rectală, sigmoidiană

Clasificarea puseelor de activitate ale RCUH (după Truelove şi Witts):

Sever diaree >6/24 h, cu sânge

febră>37,50C

tahicardie sinusală>90 bpm

anemie Hb˂7,5 g/dl; VSH>30 mm/h

Blând Diaree uşoară˂4/24 h, cu sânge inconstant

Fără febră, fără tahicardie

Anemie uşoară Hb>9 g/dl; VSH˂30 mm/h

Moderat Între puseul blând şi cel sever

87
Grad de activitate al RCUH ( endoscopic)

Grad Modificări endoscopice

Grad O - inactivă - Mucoasă palidă cu desen vascular bine demarcat

- Nodularitate fină, dar identificabilă sub mucoasa normal

colorată (cazurile de remisiune a bolii)

- Arborizare terţiară a vaselor (neovascularizaţie

Grad l - uşoară Mucoasă edemaţiată, hiperemică, roşie, lucioasă, dar netedă
cu voalarea desenului vascular

Grad 2- moderată Mucoasă edemaţiată, eritematoasă, cu suprafaţă fin granulară

Arii sporadice de hemoragie mucoasă spontană (peteşii)
Friabilitate la atingere uşoară

Grad 3 - severă Mucoasă edemaţiată, granulară, friabilă cu sângerare spontană

şi posibil exudat muco-purulent

BC:

• Tablou clinic variat, în funcţie de segmentul anatomic afectat;

• Diaree, durere abdominală periombilicală şi scădere ponderală: triada clasică în
formele cu afectare a intestinului subţire;
• Afectare colonică: diaree, rectoragie, durere abdominală;
• Tub digestiv superior: odinofagie, disfagie, epigastralgii, greaţă, vărsături;
• Examen obiectiv-în funcţie de severitate: stare generală alterată, paloare,
denutriţie, ulceraţii aftoide la nivelul cavităţii bucale sau la nivelul regiunii
perianale, mase abdominale palpabile

Indicele de activitate al bolii Crohn (CDAI) este un scor utilizat pentru evaluarea
severităţii bolii: ˂150-remisiune, 200-450-activitate moderată, >450-severă. Nu se
utilizează în practica curentă.

Diagnostic pozitiv

88
Examen radiologic cu dublu contrast

• RCUH: reducerea distensibilităţii, dehaustrare, ulceraţii "în buton de cămaşă",

defecte de umplere (psudopolipi);
• BC:ulceraţii aftoide, "piatră de pavaj", scurtarea, rigiditatea peretelui intestinal,
stenozele- "semnul sforii".

Endoscopia digestivă inferioară cu prelevare de biopsii.

Diagnostic diferenţial

Trăsătură RCUH BC

Distribuţie strict colonică orice segment

Interesare rectală obligatorie 50%

Leziuni continue caracteristice rareori

Leziuni pe sărite nu sunt întâlnite caracteristice

Leziuni simetrice rareori caracteristice

Ulceraţie aftoidă rareori caracteristică

Ulcere liniare nu sunt întâlnite caracteristice

Ulceraţii pleomorfe caracteristice rareori

Fisuri nu sunt întâlnite caracteristice

Fistule nu sunt întâlnite caracteristice

Aspect de piatră de pavaj nu sunt întâlnite caracteristic

Mucoasă normală între leziuni nu este întâlnită caracteristic

Stenoze Scurte, largi caracteristice

Caracter transmural nu este întâlnit caracteristic

89
 Infiltrat inflamator acut +++ +

Granulom sarcoid - +++

Criptita şi abcesul criptei +++ +

Necroză axonală a nervilor autonomi - +++

 Colite infecţioase: Yersinia, Shigella, Campylobacter-coproculturi;

 Tuberculoza intestinală - BC;
 Proctite cu Neisseria, Chlamydia, treponema pallidum (transmitere sexuală)-
RCUH;
 Limfom intestinal;
 Colită limfocitară, eozinofilică, colagenică, ischemică, boala Behcet, colita
pseudomembranoasă.

Complicaţii:

I. Complicaţii intestinale:

RCUH:

 Megacolon toxic: dilataţie acută a colonului, însoţită de manifestări sistemice

(febră, tahicardie, leucocitoză) şi toxice (deshidratare, hipotensiune, tulburări
mentale); tratament medical: repaos digestiv, aspiraţie nazogastrică, antibiotice
cu spectru larg, corticoterapie, corectarea dezechilibrelor; în caz de eşec-
tratament chirurgical (până la 50% din cazuri):
 Perforaţie;
 HDI;
 Stenoze;
 Cancer colorectal: după evoluţie de durată, forme extinse.

BC:

90
  Abcese şi fistule: dureri, febră, leucocitoză, secreţie fecaloidă vaginală (fistulă
recto-vaginală), cutanată (fistulă entero-cutanată) sau infecţii urinare trenante,
piurie (fistulă entero-vezicală); tratament imunosupresor, terapie biologică;
 Stenoze: tratament medical sau chirurgical;
 Fisuri şi abcese perianale: dispoziţie laterală; tratament: Metronidazol;
 Cancer colorectal: mai puţin frecvent întâlnit decât în RCUH.
II. Manifestări extraintestinale:
 Articulare: artrită periferică, spondilita anchilopoetică, sacroileită;
 Cutanate: eritem nodos (BC), pioderma gangrenosum(RCUH);
 Oculare: episclerită, irită, uveită
 Hepatice: ficat gras, colangită sclerozantă, colangiocarcinom, hepatite cronice
 Altele: anemie hemolitică autoimună, flebite, embolie pulmonară
(hipercoagulabilitate).

Tratament

1. Preparate de acid 5-aminosalicilic

• Sulfatate (salazopirina) şi eficiente în formele uşoare sau medii, doze de 3-6 g/zi,
în 3-4 prize, cu scăderea dozelor în perioadele de remisiune la 1,5-2g/zi. Efecte
adverse: toxicitate, greţuri, cefalee, febră, alergii, neutropenie, pancreatită,
hepatită;
• Nonsulfatate (mesalazina, olsalazina) sunt la fel de eficiente, dar cu mai puţine
efecte secundare, doze de atac de 2-3 g/zi, întreţinere ½ dozei iniţiale, în 2-3
prize;
• Există sub formă de supozitoare şi microclisme-utilizate în proctite şi
proctosigmoidite.
2. corticosteroizi
• Prednison sau echivalente: 0,5-0,75 mg/kg/zi, cu reducerea progresivă a dozelor,
cu 5-10 mg/săptămână, până la întrerupere;
• Efectele secundare severe reprezintă un impediment în tratamentul pe termen
lung.
• Frecvent întâlnite corticodependenţa şi corticorezistenţa;

91
• Budesonid 3 mg, utilizat în doze de atac de 9 mg/zi este un cortocoterapic cu
efecte sistemice limitate
• Există şi sub formă de microclismă;
3. Imunomodulatoare
• Azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, în cazurile de BC
corticorezistentă/corticodependentă;
• Azatioprină 2-2,5 mg/kg; răspunsul se instalează lent; efecte adverse:
pancreatită, supresie medilară, reacţii alergice;
• Metotrexat 15-25 mg/săptămână, cu răspuns terapeutic mai rapid; efecte
adverse frecvente: greaţă, supresie medulară, hepatotoxicitate
4. Terapie biologică
• În forme moderate sau severe, cu complicaţii, care nu au răspuns la tratamenul
imunosupresor/corticoterapie sau la care au existat efecte adverse ce au impus
întreruperea acestuia;
• Infliximab, un agent anti-TNFά; Doza de atac este de 5 mg/kg administrat la 0, 2
şi 6 săptămâni, iar doza de întreţinere este administrarea la 8 săptămâni;
• Adalimumab cu efecte secundare mai putine; atac:80-160 mg, apoi 40-80 mg la
2 săptămâni, în remisiune 40 mg sc la 2 săptămâni.
5. Antibiotice
• Metronidazolul 10 mg/kg/zi;
• Ciprofloxacină 2x500 mg/zi.
6. Tratament chirurgical:
• RCUH-colectomie totală în formele refractare sau în cele fulminante, în caz de
malignizare sau displazie;
• BC- rezecţii parţiale în stricturi, perforaţii, abcese.

92
 3.7 SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Definiţie.

Conform grupului de la Roma, sindromul intestinului irirtabil este un grup de tulburări

funcşionale digestive care cuprinde durere sau discomfort abdominal asociate cu
tulburări ale defecaţiei.

Etiopatogenie

• Etiologie necunoscută;
• Motilitate colică modificată în repaus şi ca răspuns la stres, medicamente
colinergice, colecistokinină.
• Motilitate modificată a intestinului subţire, scăderea pragului visceral al durerii.
• Frecvenţă crescută a tulburăriloe psihice: depresie, anxietate, isterie.
• Uneori, intoleranţe alimentare specifice, malabsorbţia acizilor biliari.

Morfopatologie. Fiind vorba de o afecţiune funcţională, nu au fost identificate leziuni

organice.

Tablou clinic

• Debut înainte de 30 ani, mai frecvent la femei;.

• Durere sau discomfort abdominal, ameliorate după emisia de fecale;
• Scaune imperioase, defecare cu efort, prezenşa mucusului sau senzaţia de
evacuare incompletă;
93
 • Frecvent semne şi simptome extradigestive: fibromialgie, insomnie, migrenă,
anxietate, depresie, polakiurie, dispaurie, impotenţă.

Diagnostic

Explorări diagnostice pentru excluderea unor afecţiuni organice:

• Colonoscopie, irigografie;
• Examen coproparazitologic, coprocultură;
• Ecografie abdominală;
• Examen complet al sângelui.

Criteriile Manning de diagnostic pozitiv au fost elaborate cu peste 30 ani în urmă, rar
utilizate în prezent.

În prezent se utilizează criteriile Roma III:

• Dureri sau discomfort abdominal cel puţin de 3 ori/lună în ultimele trei luni,
asociate cu cel puţin două din: ameliorate cu defecţia, debutate în urma
modificării frecvenţei scaunelor şi/sau debutate cu modificări ale formei
scaunelor;
• Simptomele trebuie să fi debutat cu cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului.

Scala Bristol pentru descrierea formei scaunelor:

• Noduli separaţi, tari ca nucile;

• În formă de cârnat, dar nodular;
• În formă de cârnat, dar cu crăpături pe suprafaţă;
• În formă de cârnat, moale şi neted;
• Picături moi, bine delimitate;

94
 • Bucăţi fluide, ydrenţuite, scaun ca terciul;
• Apos, complet lichid.

Diagnostic diferenţial:

• Tumori intestinele, boli inflamatorii intestinale;

• Boli endocrine, metabolice;
• Parazitoze, infecţii, ischemie mezenterică;
• Alte tulburări funcţionale intestinale:
 Balonarea funcţională: cel puţin 3 zile/lună, în ultimele 3 luni (debut cu cel
puţin 6 luni anterior) de balonare plenitudine sau distensie abdminală, fără
criterii suficiente pentru diagnosticul de dispepsie sau intestin iritabil;
 Constipaţia funcţională:
- două sau mai multe din: efort, scaune tari sau schibale, senzaţie de
defecare incompletă, senzaţie de blocaj anal şi/sau manopere
manuale de facilitare în peste 25% din defecaţii, sub 3
evacuări/săptămână;
- necesitatea administrării laxativelor;
- criterii insuficiente pentru intestin iritabil;
- prezente de cel puţin 3 luni debut în ultimele 6 luni.
 Diareea funcţională: scaune moi sau apoase, peste 75% din defecaţii, fără
durere abdominală, de cel puţin 3 luni în ultimele 6 luni anterior
diagnosticului.
 Durere abdominală funcţională: cel puţin 3 luni din ultimele 6 de: durere
abdominală continuă sau aproape continuă, nicio relaţie sau relaţie
ocazională cu evenimentele fiziologice(prânz, defecaţie, menstră),
reducerea activităţii zilnice, durerea nu este mimată; criterii insuficiente
pentru alte tulburări funcşionale intestinale.

Tratament

• psihoterapie, evitarea stresului, regim bogat în fibre, renunţarea la fumat;

• anticolinergice: Scobutil 10-20 mg de 3-4 ori/zi, Oxifenoniu 5 mg de 3-4 ori/zi;

95
 • miorelaxante: papaverina, mebeverină 200 mg de 2-3 ori/zi;
• agonisti opiacei: loperamid 2 mg, difenoxilat 5-10 mg la fiecare scaun diareic;
trimebutina 3x100 mg/zi:
• antagonişti de calciu: pinaverina 3x100-200 mg/zi sau otiloniu bromid
(Spasmomen) 3x1/zi.
• Laxative, adsorbante (simeticon, dimeticon, cărbune).

3.8 DIVERTICULOZA

Definiţie: hernieri şi protruzii sacciforme ale mucoasei prin tunica musculară, prin
locurile de intrare ale arterelor, probabil datorită presiunii intraluminale crescute,
alimentaţiei sărace în fibre, cel mai adesea la nivelul colonului descendent şi sigmoid.

Tablou clinic

• Asimptomatică- decelată întâmplător la clisma baritată sau colonoscopie;

• Dureri abdominale şi tulburări de tranzit;
• Febră, rectoragie- în caz de complicaţii
• Examen obiectiv: "coarda colică"-colon sigmoid contractat şi sensibil;

Explorări:

• Irigografie: precizează existenţa, numarul şi localizarea diverticulilor; apra ca mici

opacităţi ce ies din lumenul intestinal; contraindicată în suspiciunea de
diverticulită acută;
• Computer tomografie: utilizată în diagnosticul diverticulozei complicate;
• Angiografia selectivă: hemoragie diverticulară;
• Colonoscopie: diagnosticul formelor necomplicate.

Complicaţii:

96
 • Diverticulita acută: cea mai frecventă complicaţie; debut brusc cu durere intensă
în fosa iliacă stângă sau suprapubian, tulburări de tranzit, greţuri, vărsături, febră;
• Abces pridiverticular: perforaţie cu sprainfecţie;
• Fistule: în formele acute de diverticulită severă; frecvent entero-vezicale;
• Perforaţie în cavitatea peritoneală;
• Hemoragie: frecvent de la nivelul ascendentului, cu debut acut, fără durere.

Diagostic pozitiv
• formele asimptomatice sunt diagnosticate întâmplator prin irigografie,
colonoscopie, CT;
• diverticulita acută este suspectată uşor la un bolnav cunoscut cu diverticuloză, în
prezenţa unui tablou clinic debutat brusc cu durere intensă, febră, leucocitoză;
confirmare CT;
• fistulele, perforaţia: clinic şi CT;
• hemoragia diverticulară este sugerată de caracterul clinic abrupt, fără durere,
confirmată colonoscopic sau prin angiografie selectivă.

Diagnostic diferenţial:

• sindromul de intestin iritabil, cancerul colonic, boli inflamatorii intestinale: uneori

greu de diferenţiat clinic, este utilă colonoscopia;
• apendicita acută: mai frecventă la tineri;
• alte surse de hemoragie digestivă inferioară;
• colita ischemică, de iradiere sau infecţioase.

Tratament:

• În formele asimptomatice, necomplicate: combaterea constipaţiei prin regim

alimentar bogat în fibre: tărâţe: 3-5 g/zi cu creştere progresivă până la 20 g/zi;
• În formele simptomatice este necesară administrarea de laxative, antispastice,
modulatoare ale motilităţii (trimebutină);
• Diverticulita acută: nutriţie parenterală în formele severe; administrare de
antibiotice cu spectru larg: forme uşoare-Ciprofloxacină+Metronidazol, iar în
97
 formele medii sau severe-ampicilină/amoxicilină+metronidazol, iar în formele
care nu răspund la tratamentul iniţial-cefalosporină generaţia III sau imipenem;
• Abcesele, fistulele, perforaţia, ocluzia intestinală beneficiază de tratament
chirurgical;
• Hemoragia diverticulară: frecvent se opreşte spontan, uneori este necesară
hemostaza endoscopică; corectarea hipovolemiei, a anemiei.

98
CURS 8: TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE. POLIPII COLONICI. CANCERUL
COLORECTAL

3.9. TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

Tumorile intestinului subţire sunt rare, dar ridică mari probleme de diagnostic
datorită simptomelor nespecifice, cazurilor frecvent oligosimptomatice şi dificultăţilor de
explorare imagistică.

A. Tumorile benigne ale intestinului subţire sunt rare şi de obicei asimptomatice.

Etiologia lor nu este cunoscută, cu excepţia unor sindroame genetice (sindromul
polipozei intestinale şi neurofibromatoza).

1. Tumorile benigne duodenale se localizează mai frecvent pe porţiunea D2.

Anatomie patologică. Din punct de vedere histologic acestea sunt adenoame, fibroame,
lipoame, angioame, leiomioame. Se prezintă ca formaţiuni protruzive în lumenul
duodenal, putând realiza obstruări parţiale sau totale ale acestuia. Unele pot fi sursa
unei hemoragii (mai ales angioamele şi adenoamele).Tumorile care provin din
submucoasă (fibroamele, lipoamele, leiomioamele) sunt acoperite de mucoasă cu
aspect normal.

Tablou clinic. Este reprezentat de dureri epigastrice, greţuri şi vărsături, hemoragii

digestive oculte, sindrom ocluziv. Dezvoltarea periampulară a tumorii poate produce
icter obstructiv. Explorările biologice arată relaţii normale sau anemie de tip feripriv.
Testul pentru hemoragii oculte este frecvent pozitiv. Endoscopia digestivă superioară
permite explorarea D2, asigurând vizualizarea formaţiunilor de la acest nivel şi
examenul histopatologic. Examenul radiologic baritat poate evidenţia tumorile aflate în
regiuni inaccesibile endoscopului, relevând defecte de umplere ale duodenului.

2. Tumorile benigne jejunoileale sunt mai frevente decât cele duodenale. Sunt
reprezentate mai ales de adenoame, leiomioame, lipoame şi neurinoame.

Tabloul clinic este dominat de sindromul anemic prin hemoragii oculte, subocluzii
sau ocluzii intestinale, dureri abdominale cu caracter colicativ. Frecvent sunt
asimptomatice.

99
 Diagnosticul se realizează prin aceleaşi mijloace ca la tumorile duodenale, mai
puţin endoscopia digestivă care vizualizează foarte greu aceste leziuni.

Tratamentul tumorilor benigne ale intestinului subţire este în general chirurgical,

prin rezecţie segmentară a ansei afectate sau prin ablaţie endoscopică. Acest tratament
este indicat şi în cazul tumorilor descoperite accidental, întrucât complicaţiile mecanice
şi hemoragice sunt imprevizibile iar leiomioamele şi adenoamele au potenţial de
malignizare.

B. Tumorile maligne intestinale sunt tumori rare, datorită florei bacteriene sărace
şi tranzitului intestinal rapid la acest nivel.

1. Tumorile maligne duodenale sunt extrem de rare şi sunt reprezentate de

adenocarcinoame. Etiologia este necunoscută, dar factori de risc sunt adenoamele,
polipoza familială şi sindromul Gardner. Tablol clinic este dominat de dureri epigastrice,
hemoragii digestive superioare, sindrom de impregnare neoplazică. Diagnosticul se
pune pe baza duodenoscopiei sau a examenului radiologic baritat. Tratamentul este
chirurgical, în funcţie de extensia tumorii practicându-se rezecţii segmentare sau
duodenopancreatectomie cefalică. Prognosticul este rezervat.

2. Tumorile maligne jejunoileale sunt şi ele foarte rare. În ordinea frecvenţei

notăm adenocarcinoamele, tumorile carcinoide, limfoamele, leiomiosarcoamele. Sunt
frecvente în schimb determinările secundare de la tumori ovariene, uterine, gastrice,
pancreatice.

Etiologie. Principalii factori de risc sunt sindromul Peutz Jeghers, sindromul Gardner,
polipoza adenomatoasă multiplă, enteropatia glutenică, imunodeficienţele congenitale
sau induse terapeutic.

Tabloul clinic este reprezentat de dureri abdominale colicative, hemoragii digestive,

ocluzii intestinale, sindrom de impregnare neoplazică. Explorările imagistice sunt
reprezentate de clisma enterală cu bariu, pasajul baritat, examenul ecografic şi
tomografia computerizată. Jejunoscopia, în centrele bine utilate, evidenţiază
formaţiunea tumorală şi permite recoltarea de material pentru examenul histopatologic.

100
Tratamentul este chirurgical, prin rezecţia ansei afectate, în limitele securităţii
oncologice.

Un loc aparte în patologie îl ocupă limfoamele intestinale, tratate în cursul de

hematologie şi tumorile carcinoide.

TUMORILE CARCINOIDE

Sunt tumori care derivă din celulele enterocromafine ale glandelor intestinale.
Aceste celule au capacitatea de a secreta numeroşi hormoni, dintre care serotonina
este cel mai reprezentativ. Fiindcă celulele enterocromafine aparţin sistemului APUD
(amino precursor uptake and decarboxilation) aceste tumori se numesc şi
argentafinoame. Termenul de carcinoid reflectă caracterul malign al acestor tumori, dar
fără a avea agresivitatea carcinoamelor intestinale.

Epidemiologie. Tumorile carcinoide reprezintă 15 % din tumorile maligne ale

intestinului subţire. Aceste tumori pot să apară la orice vârstă, dar sunt mai frecvente
după 40 de ani. Tumorile carcinoide predomină la sexul feminin.

Morfopatologie.

• Localizarea predilectă a tumorilor carcinoide este tubul digestiv (85 % din cazuri).
• frecvent este afectat apendicele, urmat de ileon, rect, cec, restul intestinului
subţire, stomac. În 10 % din cazuri tumora are localizare bronşică, iar în 5 % din
cazuri este localizată la nivelul ovarului, pancreasului, timusului.
• frecvent multiple.
• Macroscopic sunt tumori de dimensiuni mici, de culoare galbenă, situate în
mucoasa intestinală, bine delimitate. Nu prezintă tendinţă la ulcerare dar frecvent
realizează ocluzia lumenului intestinal. Poate fi prezentă o importantă reacţie
fibroasă peritumorală, alături de determinări secundare în ganglionii mezenterici
şi ficat.
• Microscopic sunt formate din celule care au afinitate tinctorială argentafină, dar
fără existenţa de mitoze sau monstruozităţi celulare, lucru care le conferă o
101
 evoluţie mai puţin agresivă. Frecvent se constată o reacţie fibroasă peritumorală
intensă care determină retracţii mezenterice şi produce ocluzii intestinale şi
stenoze vasculare.

Fiziopatologie. Tumorile carcinoide eliberează în sânge numeroase substanţe

biologic active, cum sunt serotonina, bradichinina, histamina, prostaglandinele, insulina,
glucagonul, care determină variate sindroame paraneoplazice, din care cel produs de
serotonină este cel mai caracteristic. Astfel, descărcată în sânge, serotonina determină
vasodilataţie cutanată, bronhospasm, tulburări cardiovasculare, sindrom diareic. În ficat
şi plămân serotonina este degradată sub acţiunea monoaminooxidazelor până la acid
5-hdroxi-indolacetic (5HIAA) care se elimină pe cale renală.

Tablou clinic. Multe tumori carcinoide sunt asimptomatice fiiind descoperite

întâmplător în cursul unei intervenţii chirurgicale.

• Manifestările legate de prezenţa tumorii sunt reprezentate de sindromul ocluziv

prin obstrucţie, invaginaţie sau retracţie mezenterică, hemoragii digestive prin
necrozarea tumorii.
• Manifestările legate de secreţia tumorală de serotonină au fost denumite generic
sindrom carcinoid. Acesta apare în general în momentul constituirii metastazelor
hepatice, din care serotonina ajunge direct în circulaţia sistemică, fără a mai fi
metabolizată în ficat.

Tabloul clinic al sindromului cuprinde următoarele manifestări:

• Manifestări cutanate. Bolnavul prezintă în mod paroxistic coloraţie în roşu aprins

a tegumentelor ("flush"), care interesează jumătatea superioară a corpului. Poate
să apară spontan sau să fie declanşată de alimentaţie sau palparea tumorii.
Durează în general 10-30 minute şi este însoţită de valuri de căldură, transpiraţii,
prurit cutanat, edeme. După un timp manifestările cutanate devin cronice,
cuprinzând coloraţie roşie violacee permanentă a feţei, telangiectazii,
hiperpigmentare cutanată.
• Manifestările respiratorii sunt deosebit de sugestive când apar concomitent cu
cele cutanate şi constau în dispnee şi wheezing.
102
 • Manifestările cardiovasculare constau în timpul crizei din tahicardie, palpitaţii,
hipotensiune arterială, iar cronic în dezvoltarea unei fibroze a endocardului inimii
drepte, cu afectarea valvulelor pulmonare şi tricuspidiene.
• Manifestările digestive constau în apariţia în timpul crizelor de "flush" a diareei
apoase, a durerilor abdominale cu caracter colicativ, a greţurilor şi vărsăturilor.

Tumora este rareori palpabilă şi ocazional se poate palpa ficatul mărit datorită
metastazelor de la acest nivel.

Explorări paraclinice.

• Explorările biologice vizează dozarea acidului 5-OH-indolacetic, o concentraţie

de peste 10 mg/24 ore fiind sugestivă pentru diagnostic. Trebuiesc luate în
considerare rezultatele fals pozitive produse de ingestia de banane, kiwi, anans,
vinete.
• Explorările imagistice caută să identifice tumora, lucru destul de dificil, având în
vedere dimensiunile ei reduse. Astfel, examenul radiologic baritat al intestinului
subţire poate evidenţia stenoze luminale, defecte de umplere sau angulări
produse de fibroza mezenterică. Examenul ecografic după enteroclismă sau
tomografia computerizată pot evidenţia procesul tumoral şi determinările
secundare ganglionare şi hepatice. Laparoscopia este o valoroasă metodă de
diagnostic, permiţând cel mai adesea identificarea tumorii.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe existenţa manifestărilor paroxistice (flush cutanat,

dispnee cu wheezing, diaree, tahicardie) alături de evidenţierea tumorii prin explorările
imagistice. Deosebit de utilă în conducerea explorărilor dozarea acidului 5HIAA.

Diagnostic diferenţial se face cu toate tumorile intestinale, cu criza de astm bronşic şi

manifestările alergice, cu manifestările vegetative din nevroze, cu cancerul bronşic
hormonosecretant.

Prognosticul este bun în condiţiile unui diagnostic precoce, având în vedere

malignitatea redusă a tumorii.

103
Tratament. Este în primul rând chirurgical şi constă în rezecţia segmentară a intestinului
afectat, cu limfadenectomie regională. Terapia citostatică cu 5 fluorouracil, doxorubicină
şi streptozocină are un rol adjuvant. Tratamentul simptomatic se face cu bune rezultate
cu inhibitori ai secreţiei de serotonină (Somatostatină 200-500 micrograme/zi) şi cu
medicamente antiserotoninergice (Ketanserina, ciproheptadina).

104
 3.10 POLIPII RECTOCOLONICI

Definiţie: masă tisulară bine circumscrisă, de dimensiuni,formă şi localizare diferită, care

supradeniveleză mucoasa şi protruzioneză în lumenul intestinal.

Clasificare:

Neoplastici Nonneoplastici Submucoşi

Adenom tubular Polip mucos Lipom/liposarcom

Adenom vilos Polip hiperplastic Leiomion/leiomiosarcom

Adenon tubulo-vilos Polip inflamator Hemangion/hemangiosarcom

Adenom malignizat Hamartom juvenil Fibrom/fibrosarcom

Carcinom Hamartom din sdr Peutz- Schwanom

Jeghers

Carcinoid

Tumori metastatice

Etiopatogeneză:

Factori de mediu:

• consum crescut de grăsimi şi sărac în fibre alimentare;

• aportul de vitamine A, C, E-rol protector;
• aspirina şi AINS-rol protector;
• consumul de alcool şi fumatul-cresc incidenţa adenoamelor colorectale.

Factori genetici:secvenţa adenom-carcinom;

Alţi factori: colecistectomie, hipercolesterolemia, cancerul mamar, acromegalia

105
Tablou clinic:

• frecvent asimptomatici, datorită dimensiunilor mici;

• hemoragia digestivă ocultă: frecventă;
• modificări de tranzit: constipaţia: în cazul polipilor de dimensiuni mari, localizaţi
distal; diaree secretorie profuză, apoasă, cu volum de până la 3 l/zi apare
frecvent în adenoamele viloase mari, de 3-4 cm, situate diatal;
• dureri abdominale nespecifice;
• examen obiectiv normal.

Explorări diagnostice:

• testul hemoragiilor oculte fecale;

• irigografia cu dublu contrast;
• colonoscopia.

Forme clinico-morfologice

Adenoamele tubulare sunt tumori de dimensiuni mici, pediculate sau sesile, de obicei
asimptomatice, 5% produc sângerări oculte, rar ocluzii, riscul de malignizare corelat cu
dimensiunile: sub 2% la dimensiuni sub 1,5 cm, peste 10%, la dimensiuni peste 2,5 cm
diametru, mai mare pentru polipii sesili. Diagnostic: clismă baritată,
sigmoido/colonoscopie cu biopsie şi examen histopatologic.

Tratament: polipectomie endoscopică sau rezecţie chirurgicală în caz de suspiciune de

malignizare sau dimensiuni mari. Urmărire colonoscopică la 2-3 ani.

Adenoamele viloase sunt frecvent de dimensiuni mari, cu risc mare de malignizare,

mai prevalente la nivelul colonului stâng, pot fi însoţite de diaree secretorie bogată în
potasiu. Tratament : polipectomie endoscopică sau rezecţie chirurgicală.

Polipii hiperplazici sunt asimptomatici, depistaţi accidentali, dimensiuni mici, fără risc
de malignizare, nu necesită tratament.

106
SINDROAME EREDITARE DE POLIPOZĂ

Polipoza adenomatoasă familială (PAF)

• transmitere autosomal dominantă, determină carcinom de colon prin degenerare

malignă în procent de 100% până la 40 de ani. Colectomie totală profilactică, cu
anus iliac sau ileoproctostomie ( în ultimul caz supravegherea anuală a rectului
restant), înaintea vârstei de 30 de ani.
• Screening anual colonoscopic sau radiologic al fraţilor şi descendenţilor
pacientului cu PAF, până la 35 de ani.

Sindromul Gardner este o variantă a PAF, cu asocierea de tumori ale ţesuturilor moi
(chisturi epidermoide, osteoame, lipoame, fibroame, desmoizi); incidenţă mai mare a
polipilor gastroduodenali şi a cancerului ampular. Tratament ca mai sus, cu
supravegherea tractului GI superior, inclusiv intestin subţire după colectomie.

Sindromul Turcot- variantă rară a PAF, asociere de tumori maligne cerebrale.

Polipoza juvenilă- hamartoame multiple benigne ale colonului şi intestinului subţire;

hemoragii intestinale frecvente. Alte simptome: dureri abdominale, diaree, invaginaţii.
Risc mic de malignizare. Colectomia profilactică este controversată.

Sindromul Peutz-Jeghers- numeroşi polipi hamartomatoşi pe întregul tract GI, mai denşi
în intestinul subţire decât în colon. Hemoragii frecvente. Risc uşor crescut de cancer al
tractului gastrointestinal sau extradigestiv. rezecţia profilactică controversată.

107
 3.11. CANCERUL COLORECTAL

Cadru nosologic:

Cancerul colorectal reprezintă una dintre cele mai studiate afecţiuni neoplazice.
Cancerul rectal şi cel colonic reprezintă două afecţiuni cu epidemiologie, istoric natural
şi management diferit.

Epidemiologie:

• mare variabilitate geografica a incidentei CRC. Incidenţa cea mai ridicată

înregistrată în SUA şi Noua Zeelandă. La polul opus se află zone întinse din
Asia, Africa şi America de Sud.
• în majoritatea ţărilor europene incidenţa CRC se găseşte la valori intermediare.
În România incidenţa este mai mare la bărbaţi;
• Mortalitatea depinde de incidenţă şi de posibilitatea depistării precoce.

Etiologie: interrelaţie între factorii de mediu şi cei genetici

Factori de mediu

• Consumul crescut de carne roşie şi grăsimi saturate se corelează puternic pozitiv

cu incidenţa CCR;
• Consumul de fibre alimentare- rolul protector al fibrelor dietetice este în prezent
controversat;
• Consumul scăzut de calciu, seleniu-cresc incidenţa CCR;
• Consumul de vitamine A, C, E, acid folic şi metionină, precum şi aspirina sau alte
AINS- rol protector in cancerogeneza CCR.
• fumatul si alcoolul intervin in promovarea carcinogenezei colonice.

Factori genetici

• CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC) sau sindromul Lynch-cea mai frecventă

formă de cancer familial, cu transmitere autozomal dominantă;

108
CRITERIILE AMSTERDAM I pentru diagnosticul HNPCC (1991):

 Cel putin trei rude cu CCR care îndeplinesc următoarele criterii :

 Unul dintre cei afectaţi să fie rudă de gradul I cu ceilalţi doi;
 Două sau mai multe generaţii succesive afectate;
 Unul sau mai multe rude afectate sa fie diagnosticate cu CCR sub 50 ani;
 Excluderea polipozei adenomatoase familiale (PAF);
 Tumorile verificate histopatologic;

CRITERIILE AMSTERDAM II (1999):

 Cel putin trei rude cu cancer asociat HNPCC: CCR, endometru, intestin subţire,
ureter, bazinet) plus criteriile Amsterdam I cu menţiunea ca PAF să fie exclusă la
fiecare caz de CCR.

• Cancer colorectal ereditar din cadrul:

 Sindroamelor ereditare de polipoză adenomatoasă familială (PAF)
- PAF clasică;
- Sindrom Gardner;
- Sindrom Turcot;
- Polipoza adenomatoasă familială atenuată.
 Sindroamele ereditare de hamartomatoză – polipoză
- Sindrom Peutz - Jeghers;
- Polipoza juvenilă cu variante: sindrom Cowden,
sindrom Bonnayon-Ruvalcelva-Riley.

• Cancer colorectal sporadic (neereditar): mutaţii ale oncogenei ras, gena APC şi
p53;
• CCR asociat bolilor inflamatorii intestinale (RCUH şi BC)

109
Morfopatologie

• polipoide, infiltrativ-ulcerat sau stenozant; aspect în funcţie de localizare:

dimensiuni mari, vegetante în localizarile pe ascendent, respectiv stenozante la
nivelul colonului distal;
• majoritatea sunt adenocarcinoame, dar pot fi şi carcinoame scuamoase,
adenoscuamoase, limfoame, carcinoide;
• adenocarcinoamele se clasifică histologic în: bine diferenţiat, moderat şi slab
diferenţiat.
• Diseminare: locală, pe cale limfatică şi hematogenă.

Clasificarea Dukes:

Stadiul A: tumora invadează mucoasa şi submucoasa;

Stadiul B1: invadează musculara priprie;

Stadiul B2: penetrează complet musculara proprie şi invadează seroasa până la

grăsimea pericolică;

Stadiul C1: orice grad de invazie tumorală cu metastaze în ˂4 ganglioni regionali;

Stadiul C2: orice grad de invazie tumorală cu metastaze în >4 ganglioni regionali;

Stadiul D: prezenţa metastazelor la distanţă.

Tablou clinic

• Cancerele de colon stâng, se prezintă de obicei cu hemoragii digestive

inferioare, tenesme, constipaţie, diaree intermitentă, modificarea formei
scaunului, dureri abdominale sau dorsale;
• Cele de colon ascendent prezintă anemie, sângerări oculte, scădere ponderală,
perforaţii, fistule, rar ocluzie.

110
Diagnostic

• Explorarea tumorii primare: tuşeu rectal, sigmoido/colonoscopia totală, irigografie

cu dublu contrast (aspect "în cotor de măr");
• Explorări destinate stadializării: CT, RMN, ecoendoscopie, imunoscintigrafie;

Screening: colonoscopie totală ci prelevare de biopsii-"gold standard"

 Populaţia cu risc mediu: persoane peste 50 ani, fără factori de risc adiţionali:
- Colonoscopie la 10 ani, începând cu vârsta de 50 ani;
- Sigmoidoscopie la 5 ani +/- irigografie cu dublu contrast;
- Test pentru hemoragii oculte anual
 Populaţia cu risc înalt: persoanele din familiile cu PAF, HNPCC sau cu istoric
familial de CCR:
- Rudele pacienţilor cu PAF: colonoscopie pentru evaluarea prezenţei
adenoamelor, urmată de sigmoidoscopie anuală până la 40 ani, ulterior
screening ca al populaţiei cu risc mediu; screening genetic de la vârsta de
10-12 ani;
- Screening HNPCC prin colonoscopie totală a tuturor subiecţilor ce
îndeplinesc criteriile Amsterdam, începând cu vârsta de 20-25 ani sau cu
5 ani mai devreme decât cel mai precoce CCR diagnosticat în familia
respectivă; ulterior screening la 2 ani până la 40 ani,apoi anual

Diagnostic diferenţial

• Mase lezionale şi leziuni obstructive: tumori benigne, diverticulită, mase tumorale

inflamatorii, RCUH, BC, tuberculoza intestinală, stenoze inflamatorii, limfom
intestinal, sarcom Kaposi, volvulus;
• Cauze de HDI: diverticuli, BII, tumori benigne, hemoroizi, colită ischemică,
endometrioză.

111
Tratament

• Evaluare preoperatorie: colonoscopie, radiografie, teste hematologice şi

biochimice, antigen carcinoembrionar;
• Rezecţie chirugicală a segmenului afectat în limitele oncologice,
limfadenectomie, +/- rezecţia metastazelor hepatice;
• Chimioterapie adjuvantă cu 5-fluorouracil, Levamisol, Leucovorin;
• Cancerul rectal beneficiază de rezecţie chirurgicală asemănator cu cel colonic,
atunci când tumora este la peste 10 cm de orificiul anal, restul necesitând o
rezecţie rectosigmoidiană anterioară cu, colostomie iliacă stângă definitivă sau
temporară; radioterapia pre- sau postoperatorie, asociată cu chimioterapia cu 5-
fluorouracil scade rata recidivelor şi ameliorează supravietuirea;
• Cancerul metastatic beneficiază de tratament adjuvant chimioterapic.

Recomandările bazate pe dovezi ştiinţifice pentru profilaxia primară a

cancerului colorectal

1.Dietă alimentară bogată în fructe şi vegetale, cu limitarea ingestei de carne roşie

(mai puţin de 2 mese /săptămână).

2.Evitarea obezităţii (index al mesei corporale mai mic de 26 kg/m2).

3.Practicarea unui exerciţiu fizic regulat: minimum 30 min/zi modest sau viguros.

4.Suplimentarea dietei cu calciu (1200 mg/zi) sau acid folic (1 mg/zi).

5. Limitarea consumului de alcool şi oprirea completă a fumatului.

6.Participarea regulată la programele de screening pentru CRC organizate de

instituţiile sanitare.

112
 CURS GASTROENTEROLOGIE AN V MEDICINA
CURSUL 1: EXPLORAREA FICATULUI. HEPATITE CRONICE
VIRALE
4. Bolile ficatului
4.1. EXPLORAREA FICATULUI

a. Examen clinic:
- Anamneza- istoric familial și personal de boli hepatice, transfuzii și intervenții
chirurgicale in antecedente, consum alcool, droguri, medicamente, expunere
profesională la substanțe toxice etc.
- Simptomele date de afecțiunile hepatice sunt foarte diferite, severitatea acestora
acoperă o paletă extrem de largă. Unii pacienți sunt complet asimptomatici.
Simptomele sunt în general necaracteristice pentru afecțiunile hepatice. Dintre
cele mai frecvent întâlnite, amintim următoarele- fatigabilitate, grețuri, mai ales
matinale, senzație de plenitudine, meteorism, disconfort la nivelul hipochondrului
drept. Pacienții se pot plânge de prurit, putem întâlni scăderea libidoului.
- Examen obiectiv
o Semne microsemiologice de boală hepatică- steluțe vasculare, eritem
palmar, sclere icterice, constituție de păianjen, circulație abdominală
colaterală, ascită, ginecomastie, foetor hepatic
o Examenul obiectiv al ficatului- determinarea diametrului prehepatic,
aprecierea consistenței ficatului și a marginii inferioare anterioare.
Determinarea diametrului prehepatic se face prin percuție, la nivelul liniei
medioclaviculare drepte, măsurând distanța, în cm, dintre limita plămân-
ficat și marginea inferioară hepatică.
La examenul obiectiv se apreciează totodată dimensiunile splinei și se
caută matitate declivă în flancuri pentru a depista prezența ascitei.
b. Investigații paraclinice
- Examinări de laborator
o Transaminazele

113
 Aspartataminotransferaza/ AST (GOT) este întâlnită în mai multe țesuturi- ficat,
miocard, mușchi scheletici, rinichi, pancreas, țesut cerebral, splină, fiind astfel un
indicator mai puțin specific al funcției hepatice. La nivelul celulei hepatice,
izoenzimele AST se găsesc atât în citosol, cât și în mitocondrii.
Alaninoaminotransferaza/ ALT (GPT) se găsește predominant în ficat, dar în
cantitate mult mai mică, și la nivelul rinichiului, miocardului, a mușchilor scheletici și
a pancreasului.
Valorile de referință sunt dependente de vârstă și sex, fiecare laborator
specificându- și valorile de referință. Raportul normal dintre GOT/GPT este 1,2 şi se
mai numeşte şi coeficient de Rittis. Acest raport creşte la peste 2 în suferinţa
alcoolică a ficatului şi scade sub 1 în agresiunile virale asupra ficatului.
Creșterile AST și ALT:
- Cele mai mari creșteri ale valorii transaminazelor (de 20 – 100 ori
valoarea normală) sunt întâlnite în hepatitele acute virale si toxice ( tetraclorură de
carbon, acetaminofen), valori peste 500 U/L sugerează acest diagnostic; în cazul
hepatitelor virale cu virus B sau C, valoarea ALT prezintă creșteri si scăderi
imprevizibile, revenind la valori aproape normale.
- În icterul obstructiv transaminazele cresc puțin și tardiv; creșterea rapidă
și marcată (>600 U/l) urmată de o scădere abruptă in decurs de 12-72 ore se
întâlnește în obstrucția acută a ductelor biliare.
- În metastazele hepatice se observă uneori creșteri moderate.
- În steatohepatita nonalcoolică transaminazele pot crește de 2-3 ori.
- În ciroza hepatică valorile ALT sunt normale sau ușor crescute (de 1-5 ori
normalul).
o Enzimele de colestază- gamaglutamiltranspeptidaza/ GGT și fosfataza
alcalină/ALP.
GGT este o enzimă localizată la nivelul membranei hepatocitare, sinteza
acesteia fiind stimulată de consumul de alcool, colestază și anumite
medicamente(fenitoină). Este cel mai sensibil marker enzimatic al consumului cronic
de alcool.

114
 Nivelul GGT este crescut în tumorile hepatice primare. Cresterea nivelului seric
al GGT se poate întâlni și în ischemia hepatică, infecții. GGT este specifică ficatului
și ductelor biliare.
ALP este alcătuită din 3 izoenzime, dintre care doar una provine din ficat. O
examinare de laborator de rutină nu determină separat cele 3 izoenzime. Contextul
clinic ajută mult în stabilirea provenienței în caz de valori crescute de ALP.
Izoenzima hepatică crește în colestazele extra- și intrahepatice, în paralel cu
creșterei GGT. Colestaza extrahepatică apare în cancerul de cap de pancreas,
pancreatite cronice hipertrofice, litiaza coledociană, neoplaziile căilor biliare. Cea
intrahepatică o întâlnim în ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă, hepatitele
medicamentoase colestatice.
o Bilirubina este un pigment ce rezultă din catabolismul hemului, fiind
transportată de albumină până în ficat, unde este conjugată cu acidul glicuronic. Sub
forma conjugată este excretată în bilă. Ajungând în intestin, bilirubina conjugată
suferă reduceri succesive, transformându- se în urobilinogen și stercobilinogen.
Icterul, colorarea galbenă a sclerelor și a tegumentelor, apare în cazul creșterii
valorilor bilirubinei serice, peste valori de 2-2,5mg%. Nivelurile bilirubinei serice
cresc atunci când producția depășește metabolismul și excreția acesteia. Există 4
categorii de tulburări ale metabolismului bilirubinei:
- Producție crescută de bilirubină conjugată
- Preluare hepatică scăzută
- Conjugare hepatică redusă
- Excreție scăzută a bilirubinei conjugate
Icterele cauzate de creșterea bilirubinei indirecte apar în sindroamele hemolitice.
Tulburarea funcției hepatice are drept consecință creșterea ambelor fracțiuni ale
bilirubinei- directă și indirectă. Apare în hepatitele acute, cronice, în ciroze etc.
Hiperbilirubinemia predominent conjugată apare în sindroamele icterice
disenzimatice, congenitale (sindrom Dubin- Johnson, Rotor), și în colestaza de
diferite etiologii- obstrucție a căilor biliare intra- sau extrahepatice (tumori ale căilor
biliare sau compresive ale căilor biliare, litiază, atrezie de căi biliare), hepatitele
colestatice, în ciroza biliară primitivă și colangita sclerozantă.

115
 o Timpul de protrombină
Timpul de protrombină (PT) evaluează activitatea mai multor factori de coagulare :
FVII-proconvertina, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si
FI-fibrinogenul. Acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic sub formă inactivă și în
prezența vitaminei K devin funcționale. Ca urmare PT evaluează atât activitatea
factorilor de coagulare dependenți de vitamina K (mai putin FIX), a factorului V și a
fibrinogenului, cât și funcția de sinteză proteică a ficatului. PT reprezintă un marker
sensibil al funcției de sinteză a ficatului, astfel capătă valoare prognostică în
hepatopatiile acute și cronice. În cazul unei PT prelungite, diagnosticul diferențial
dintre o coagulopatie cauzată de deficitul vitaminei K și cea întâlnită în afecțiunile
hepatice severe, se poate face prin administrarea, pe cale intravenoasă de vitamină
K cu determinarea repetată după 1-2 zile a PT. Acesta are tendința de normalizare
în cazul deficitului de vitamina K și nu este influențată în afecțiunile hepatice.
O situație aparte există în icterul obstructiv, unde în primă fază, creșterea PT se
datorează deficitului de vitamina K.
o Albumina
Albumina este o proteină sintetizată de hepatocite, ficatul producând 10-14g
albumină pe zi. Timpul de înjumătățire a albuminei este de 22 zile, din acest motiv,
în hepatitele acute, albuminemia serică nu este modificată. În schimb, în ciroza
hepatică, albuminemia este de valoare prognostică, ea scăzând când ficatul își
pierde capacitatea de regenerare.
o Markeri serologici ai fibrozei hepatice
Aceștia au fost dezvoltați în vederea înlocuirii biopsiei hepatice, însă nici unul nu
este pe deplin validat, deoarece nu îndeplinește condițiile markerului serologic ideal
al fibrozei hepatice.
Se împart în trei categorii:
- Markeri direcți ai fibrozei- sunt reprezentați de produși de sinteză sau de
degradare ai colagenului, de enzime care participă la remodelarea matricei
extracelulare și glicoproteinele matricei.
- Markeri indirecți ai fibrozei- corelează cu fibroza, sunt analizele de rutină din
panelul hepatic

116
- Scorurile de fibroză- se calculează pe bază de formule utilizând parametrii de
sus. Cel mai studiat și mai validat score este FibroTest-ul, care asociează 5
markeri indirecți de fibroză- alfa2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina
A1, GGT și bilirubina totală, corectați în funcție de vârstă și sex. Fibrotestul,
înglobat într- un alt score, mult mai complex, numit FibroMax, este acceptat în
loc de biopsia hepatică ca și criteriu pentru a iniția tratament antiviral în
hepatitele virale cronice.
o Teste de laborator specifice fiecărei afecțiuni hepatice în parte- le vom
discuta la capitolele respective
- Investigații imagistice
o Ultrasonografia abdominală- este de mare valoare, fiind ieftină, neinvazivă și
reproductibilă. Ea furnizează informații valoroase despre structura ficatului, care
devine hipoecogenă în hepatita acută, hiperecogenă (bright liver) în steatozele
hepatice de diferite etiologii, poate prezenta o structură difuz neomogenă, evtl.
cu prezența nodulilor de regenerare, în ciroza hepatică. Ecografia identifică cu
ușurință leziunile hepatice focale- tumori benigne sau maligne, chiste etc.
Descrie mai multe modificări sugestive pentru hipertensiunea portală- ax
splenoportal dilatat, scăderea vitezei fluxului la nivelul venei porte, creșterea în
dimensiuni a splinei. Ecografia Doppler poate identifica trombozele din sistemul
portal. Ascita este vizibilă la cantitate mică, de aprox. 100ml.
o Elastografia hepatică sau Fibroscanul este o metodă deosebit de utilă în
măsurarea rigidităţii hepatice, permiţând aprecierea gradului de fibroză hepatică.
Fibroscanul utilizează un ecograf special adaptat principiului elastografiei
tranzitorii unidimensionale. Elastografia este simplă, noninvazivă, uşor de
învăţat, durata unei examinării fiind de aprox. 5 minute. Informaţia furnizată de
elastografie este de o precizie foarte bună, stabileşte cu exactitate gradul
fibrozei. Este mult mai reprezentativă pentru întreg parenchimul hepatic, decât
biopsia hepatică, care determină gradul fibrozei pe un eşantion mic de ţesut
hepatic
o Computertomografia abdominală cu substanță de contrast, angioCT- ul au
utilitate mare în evaluarea trombozei portale și a formațiunilor focale hepatice,

117
 putând fi sugestive pentru natura acestora. Dezavantajele sunt reprezentate CT-
ul abdominal nu se folosește ca metodă de examinare de primă intenție în
examinarea ficatului.
o Rezonanța magnetică abdominală este o metodă imagistică de înaltă
performanță, care vine în completarea metodelor sus amintite sau înlocuiește
CT-ul abdominal, furnizând informații precise despre morfologia ficatului.
Dezavantajele sunt reprezentate de costul ridicat al examinării și accesul mai
greu la aparatele RM de înaltă performanță.
- Investigații histologice
Puncția- biopsie hepatică reprezintă standardul de aur în diagnosticul leziunilor
hepatice, care furnizează cele mai exacte informaţii despre structura hepatică,
stabileşte cu exactitate prezenţa şi extensia modificărilor necroinflamatorii specifice
şi a fibrozei. Permite scorificarea modificărilor histologice. Dezavantajele sunt
reprezentate de caracterul invaziv, de posibilele complicații hemoragice și
infecțioase și de faptul că modificările histologice nu sunt uniforme la nivelul
întregului organ, astfel poate aduce informații eronate.

118
 4.2. HEPATITELE CRONICE VIRALE

Definiție: hepatită cauzată de infecție virală care nu se vindecă în 6 luni. Persistă

replicarea virală, nu este eliminat virusul din organism.
Etiologie: virus hepatitic B, C, D.
Histopatologie: diagnosticul histologic trebuie să conțină 3 elemente:
• Etiologia
• Gradul activității inflamatorii (grading)- minimă, ușoră, medie și severă
• Stadiul fibrozei (staging)- minimă, ușoară, medie, severă
Tablou clinic
• În caz de inflamație minimă, ușoară, pacienții sunt în general asimptomatici.
Ocazional putem întâlni fatigabilitate, o discretă scădere a randamentului fizic și
intelectual, eventual acuze de etaj abdominal discrete, necaracteristice. La
examen obiectiv ficatul este de dimensiuni normale sau întâlnim hepatomegalie
ușoară.
• Inflamația medie-severă asociează un tabou clinic mai zgomotos, cu fatigabilitate
marcată, astenie, scăderea randamentului, irascibilitate, inapetență, dureri
epigastrice, ocazional artralgii. La examenul obiectiv putem constata subicter,
hepatomegalie mai fermă. Splenomegalia este prezentă la 30% a pacienților.
Eritemul palmar apare în cazurile mai avansate, ca și scăderea libidoului,
ginecomastia masculină și amenoreea secundară.
Complicații
• Ciroza hepatică
• Carcinomul hepatocelular
Diagnostic pozitiv
• Anamneză, tablou clinic
• Examinări de laborator, markeri virali, viremie

119
 • Morfologie hepatică

Diagnostic diferențial
• Afectare hepatică cauzată de diferite noxe: alcool, medicamente, substanțe
chimice, sindrom metabolic
• Hepatopatii metabolice- boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa1
antitripsină

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B

Epidemiologie
• Rezervorul natural al virusului este omul infectat
• Transmiterea este parenterală sau mucozală, prin expunere la fluidele corpului
uman conținând antigen HBs. Cea mai mare concentrație de antigen HBs o
întâlnim în sânge și alte lichide seroase, iar saliva și sperma conțin virusul într- o
concentrație mai mică. Prin salivă transmiterea se realizează doar în caz de
mușcătură, nu prin sărut. Este improbabilă transmiterea infecției prin lacrimi,
transpirație, urină, scaun, sau picături Pfluge. În țările occidentale transmiterea
se face predominent pe cale sexuală și parenteral, cu acuri infectate, în cazul
utilizării drogurilor intravenoase, tatuaj, piercing. Infecția nu se transmite pe cale
fecal- orală. Transmiterea infecției este posibilă prin mâinile personalului sanitar,
contaminate cu virus B.
o Transmiterea perinatală de la mamă la nou- născut se face în procent
foarte mare în cazul pozitivității de antigenHBe al mamei, și în aproximativ
10% a cazurilor dacă mama e doar antigenHBs pozitivă.
• Prevalența infecției variază în funcție de zonele geografice ale globului, cele mai
endemice zone (8-15%) fiind Africa, China, Asia Sudestică, insulele Pacificului.
Europa de Vest, Stalele Unite au cea mai mică prevalență, sub 1%.

120
 • Prevenția infecției- vaccinarea tuturor nou- născuților, a adulților cu risc sporit,
prevenirea transmiterii perinatale, cu vaccin recombinant de antigenHBs, în trei
doze. Imunogenitatea este de peste 90%.
Diagnosticul serologic în infecția cu VHB
• Antigen HBs- antigen de suprafață, este indicatorul de infecțiozitate, se
folosește pentru screening-ul infecției VHB
• Antigen HBe- marker al replicării virale, al gradului de infecțiozitate
• Anticorpi antiHBc- au semnificația faptului că pacientul a trecut printr- o
infecție naturală, nu informează despre vindecare sau cronicizare
• Anticorpi antiHBe- seroconversia pe antigenul „e” rezultă în scăderea gradului
de infecțiozitate
• Anticorpi antiHBs- asigură imunitatea, dobândită natural sau prin vaccin față
de virusul B
• ADN-ul VHB cantitativ- se determină prin metoda PCR, este indispensabilă
pentru monitorizarea tratamentului antiviral
Manifestări extrahepatice ale hepatitei cronice VHB
• Periarterita nodoasă- este o vasculită de vase medii, poate domina tabloul
clinic prin afectarea mai multor organe, cu consecințe devastatoare,
tratamentul fiind imunosupresie, în combinație cu tratamentul antiviral
• Glomerulonefrita membranoproliferativă- este mai frecventă la copii, evoluția
fiind regresivă. La adulți evoluează lent progresiv, până la dezvoltarea
insuficienței renale
• Manifestări cutanate- purpura crioglobulinemică, tabloul clinic asociează
artralgii, purpură și slăbiciune, legătura cu infecția B este controversată.
Acrodermatita papulară apare mai ales la copii, se prezintă sub formă de
purpură palpabilă.
Forme clinice
• Hepatita B vindecată
• Stare de purtător inactiv de AgHBs- ADN- ul viral este prezent în serul
pacienților, fără să inducă modificări hepatice necroinflamatorii

121
 • Exacerbare acută a hepatitei B- creștere intermitentă a transaminazelor de
minim 10x valoarea normală
• Reactivarea hepatitei B- la un purtător sănătos de AgHBs
• Seroconversia AgHBe- rezultă în scădera titrului ADN-ului viral și apariția
anticorpilor antiHBe
• Reapariția antigenului Hbe la o persoană antiHBe pozitivă
Complicații, evoluție, prognostic
• Ciroză- în 15-20% a cazurilor
• Cancer hepatocelular- potențialul cancerigen al HVB este mare, riscul de
dezvoltare de HCC este de 200x mai mare decât la cei neinfectați
Diagnostic pozitiv și diferențial
• Recunoașterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistică
• Determinarea markerilor virali de diagnostic- AgHBs, ADN- VHB
• Hepatita cronică cu VHB se definește prin- AgHBs pozitiv, ADN-VHB peste
20.000UI/ml, scor de necroinflamație minim 4.
• Starea de purtător inactiv de AgHBs se definește prin- AgHBs pozitiv, ADN viral
sub 20.000UI/ml, necroinflamație ≤3, ALT normal minim 6 luni.
• Diagnosticul diferențial este al hepatomegaliei, splenomegaliei, sindromului
icteric, ALT-ului crescut de alte cauze
Tratament
Scopurile tratamentului
• Supresia/ eradicarea virusului
• Reducerea progresiei bolii hepatice către ciroză și a riscului de cancer
hepatocelular
• Ameliorarea calității vieții și a supraviețuirii
• Reducerea costurilor medicale pe termen lung
Mijloace terapeutice
a. Interferonii: interferon alfa și IFN pegilat, alfa2a sau alfa2b, 180mcg/săptămână
- acțiune imunomodulatoare și antivirală
- Avantaje- în caz de succes, vindecare totală, cu eliminarea virusului, durata
tratamentului definită, 48 săptămâni
122
- Dezavantaje- administrare parenterală, efecte adverse serioase, preț ridicat
- Nu se poate administra în ciroza decompensată
- Rata de răspuns susținut, peste 6 luni, este de 23%
Efectele adverse ale interferonului:
- Reacție pseudogripală
- Depresie, suicid, irascibiltate, insomnie
- Decompensare diabet zaharat
- Anemie, leucopenie, trombocitopenie
- Scădere ponderală
b. Analogi nucleozidici: lamivudina, entecavir, adefovir-dipivoxil, tenofovir
- Inhibă replicarea virală
- Avantaje- administrare perorală, acțiune antivirală puternică, efecte adverse
puține, preț mai accesibil, se poate administra și în ciroza decompensată
- Dezavantaj- se administrează perioadă lungă, posibil toată viața
- Se poate întrerupe dacă se face seroconversie pe AgHBs, cu apariția anticorpilor
antiHBs

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS D (DELTA)

Virusul delta este un virus mic, defectiv, care se comportă ca un parazit al

virusului B. Infecția poate fi concomitentă cu infecția B- coinfecție, sau poate fi o
suprainfecție în cazul unei infecții VHB preexistente.
Coinfecția are tabloul clinic al unei hepatite acute de diferite grade de severitate,
cu evoluție bifazică. Infecția devine cronică în 2% a cazurilor, în general fiind
autolimitată.
Suprainfecția in cazul infecției preexistente VHB, îmbracă diferite forme clinice,
evoluția este spre cronicizare în 70- 80% a cazurilor. Aproximativ 15% a cazurilor au
evoluție rapidă spre ciroză.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe serologie- AgDelta și Atc anti-delta.
Tratamentul aprobat este cel cu interferoni, însă rata de răspuns nu depășește 10%.

123
 HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

Epidemiologie
• Rezervor natural- omul infectat
• Transmitere- parenteral, prin sânge și derivați de sânge, prin instrumentar
nesterilizat în mod adecvat și folosirea comună a acelor (în special utilizarea de
droguri iv). Transmiterea pe cale sexuală este foarte rară, cel mai adesea în
cazul contactului homosexual între bărbați. Saloanele de tatuaj, tratamentele
stomatologice pot contribui de asemenea la transmiterea infecției cu VHC.
Transmiterea verticală de la mamă la făt este în medie de 5%, riscul fiind
proporțional cu titrul de ARN viral în sângele mamei. Riscul crește în caz de
coinfecție HIV.
• Prevalența- variază în funcție de zonele geografice ale globului, aproximativ 2-
3% din populația globului este infectat cu HCV. Țările cu prevalența cea mai
înaltă sunt Egiptul (10%), America Latină, Orientul Mijlociu, Asia de Sud, Europa
de Est. Prevalența estimată în România este între 2-4%, fiind printre cele mai
ridicate în Europa.
• Prevenția infecției- neexistând vaccin pe piață, este posibilă doar prin
respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie- antisepsie, screeningul atent al
donatorilor de sânge și de organe și informarea corectă a persoanelor cu risc
crescut de infecție- utilizatori de droguri iv, homosexuali etc.
Diagnosticul serologic în infecția cu VHC
• Se bazează pe evidențierea anticorpilor antiHCV în sânge, prin metoda EIA.
Până acum s- au dezvoltat 3 generații de EIA, cu sensibilitate din ce în ce mai
crescută. Cele mai performante EIA evidențiează anticorpii din serul pacienților la
4-6 săptămâni după infecție, cu o sensibilitate de 99%, însă cu o specificitate
ușor mai scăzută. Pentru confirmare, se poate apela la metoda imunblot, însă,

124
 existând posibilitatea determinării cantitative a ARN- ului viral din serul , în
practica clinică nu se utilizează imunblotul.
• antiHCV fals negativ poate apare la pacienții hemodializați sau în caz de
imunodepresie severă
• determinarea genotipului VHC- 6 genotipuri majore, datorită heterogenității
structurii virale
• prognosticul și răspunsul la tratament diferă, în funcție de genotip
Manifestări extrahepatice ale hepatitei cronice VHC
• vasculite
• crioglobulinemie- purpură, neuropatie, GNMP
• endocrinopatii- tiroidită Hashimoto, hipotiroidie, diabet zaharat
• sindrom Sjogren
• porfiria cutanea tarda
• lichen plan
• poliartrite
• anemie aplastică, purpură trombocitopenică
Complicații, evoluție, prognostic
• progesivă, indiferent de modificările biochimice și histologice, cu un ritm variabil
• 50-80% a pacienților dezvoltă hepatită cronică în aprox.10 ani
• 20% dintre bolnavi va evolua către ciroză în 20 ani
• După 30 ani de evoluție, riscul de apariție a cancerului hepatocelular este de 4-
5% pe an
• Prognostic mai sever ca al hepatitei cronice VHB
• Factorii care influențează prognosticul sunt nivelul viremiei, genotipul viral,
vârsta, bolile hepatice asociate
Diagnostic pozitiv și diferențial
• Recunoașterea bolii hepatice cronice- clinic, laborator, imagistică
• Serologie- anticorpi antiHCV pozitivi, determinarea ARN viral, stabilirea
genotipului VHC

125
 • Diagnostic diferențial- în special hepatita autoimună- hepatita HCV asociează
frecvent elemente de HAI, steatohepatita nonalcoolică- des găsim forme
combinate ale celor două patologii

Tratament
- interferon cu masă moleculară mare (peginterferon alpha 2a, peginterferon
alpha 2b) cu administrare săptămânală (Pegasys 180 μg/săpt) timp de 48
săptămâni. Eficienţa tratamentului se evaluează la 3 luni de la iniţiere, când
încărcătura virală trebuie să scadă cu 2 log10 faţă de nivelul iniţial. În caz contrar
tratamentul se suspendă, fiind ineficient. La interferon se asociază întotdeauna
Ribavirina, în doze de 800 – 1200 mg/zi. Rata de răspuns în infecţia cu VHC este
de maximum 50%. Actualmente s-a introdus in practică tripla terapie, care
asociază în plus inhibitori proteazici de primă generație, boceprevir sau
telaprevir, substante cu acțiune directă antivirală, rata de răspuns viral susținut
crescând la cca 80%. Aceste preparate au efecte adverse severe!
- Regimuri terapeutice noi, fără interferon, sunt în curs de lansare- inhibitori
proteazici direcți și inhibitori de polimerază- ombitasvir+dasabuvir+/-ribavirin,
sofosfobuvir+simeprevir, sofosfobuvir+daclatasavir, eficiența lor este de peste
90%, fără efectele adverse ale interferonului, durata tratamentului fiind de 12
săptămâni. Acești inhibitori proteazici de nouă generație sunt mult mai bine
tolerați ca boceprevirul și telaprevirul.
- Răspunsul virusologic la tratament se apreciează în cursul tratamentului, la
sfârșitul tratamentului, și după terminarea tratamentului la 6 luni. Există mai
multe posibilități:
o Răspuns virusologic (RV) precoce- în cazul interferonului se apreciează la
12 săptămâni, constă în scăderea ARN- ului viral cu 2log. În lipsa RVP, se
sistează tratamentul.
o Răspuns virusologic la sfârșitul tratamentului- viremie negativă la
terminarea curei
o RV susținut- viremie negativă la 6 luni după terminarea tratamentului

126
 o RV parțial- viremia scade, dar nu se negativează
o Lipsa RV
o Întreruperea efectului- după dispariția ARN- ului viral din sânge, acesta
reapare, deja în cursul tratamentului
o Recăderea

4.3. PATOLOGIA HEPATICĂ INDUSĂ DE ALCOOL

Afectarea hepatică indusă de alcool este un termen generic care reuneşte toate
modificările patologice ale ficatului produse de consumul abuziv de alcool. Spectrul
patologic al afecţiunii este larg, cuprinzând steatoza hepatică sau ficatul gras alcoolic,
fibroza hepatică cu complicaţia sa cea mai severă, ciroza alcoolică şi hepatita alcoolică
acută.
• Riscul de afectare hepatică severă este proporțională cu cantitatea de alcool
consumată pe zi și durata consumului
• Doza sigur cirogenă este de 160-180g/ zi, în 8- 25 ani
• Riscul de boală crește semnificativ la doze de peste 80g/ zi
• Nu depinde de tipul de băutură alcoolică
Factori de risc suplimentari:
• Sexul- femeile sunt mult mai susceptibile
• Dieta hipocalorică și malnutriția
• Factori genetici
• Infecția VHC, VHB
• Steatohepatita nonalcoolică
Fiziopatologie
- Metabolizarea alcoolului are loc în ficat
- Produsul finit, indiferent de calea de metabolizare- alcooldehidrogenază, sistemul
microzomal hepatic sau sistemul catalazei- este acetaldehida. Acesta este cel
mai toxic metabolit al alcoolului, fiind responsabil de majoritatea modificărilor
patologice hepatice
Efectele acetaldehidei:

127
 • activarea celulelor Ito şi promovarea fibrozei hepatice, care poate evolua
astfel până la ciroză
• alterarea structurilor membranare, cu importante modificări ale funcţiei de
transport şi ale proprietăţilor antigenice ale acestora
• activarea factorului nuclear NFkB și a activatorului proteic, rezultând expresia
de citokine inflamatorii
• peroxidarea lipidelor
Morfopatologie
• steatoza hepatică- apare precoce, este benignă și reversibilă în cazul sistării
consumului de alcool, picăturile de lipide se situează predominent
macrovezicular
• hepatita alcoolică- leziuni predominent centrolobulare, balonizare și necroză
hepatocitară, corpi Mallory, infiltrat inflamator predominent din PMN, fibroză
perisinusoidală
• ciroza hepatică- în general micronodulară
Tablou clinic
• foarte divers, în funcție de forma clinică
• se impune anamneză atentă- vârsta de început a consumului de alcool,
detalii privind obiceiul de consum, istoric familial etc.
• se pot folosi diverse chestionare- CAGE, AUDIT
Forme clinice:
• Steatoza hepatică- în general asimptomatic sau simptome nespecifice, jenă
în hipochondrul drept, dispepsie, meteorism, astenie. La examen obiectiv
găsim o hepatomegalie variabilă, consistență fermă, margine rotunjită
• Hepatita alcoolică- tablou clinic mai sever, de la forme medii, până la
insuficiență hepatică. Putem întâlni anorexie, greață, vărsături, icter, scădere
ponderală, febră, dureri la nivelul hipochondrului drept, ascită, encefalopatie
hepatică, diaree cu steatoree. La examen obiectiv găsim icter, hepatomegalie
dureroasă, splenomegalie, ascită, steluțe vasculare, eritem palmar,
tahicardie, tensiune arterială scăzută.

128
 • Ciroza hepatică- nespecifică pentru etiologie, tabloul clinic obișnuit al oricărei
ciroze
Examinări paraclinice
Laborator- creșterea GGT, care este cel mai senzitiv pentru consumul de alcool,
transaminaze crescute, cu raportul AST/ALT peste 2, MCV mărit, și în caz de
insuficiență hepatică, modificările aferente acestei patologii. AST- ul peste 500UI/ml sau
ALT peste 200UI/ml nu este obișnuit nici în formele severe de hepatită alcoolică,
presupune contribuția concomitentă a unui alt factor etiologic.
Imagistică- ecografia abdominală, computetomografia sau rezonanța magnetică
hepatică evidențiează prezența steatozei sau a cirozei hepatice, nu sunt specifice
pentru etiologia afecțiunii hepatice, ele fiind utile mai ales pentru diagnosticul diferențial
față de neoplazii, obstrucțiile biliare etc.
Histologia hepatică- teoretic este utilă pentru evaluarea severității bolii hepatice,
în absența semnelor de decompensare hepatică, însă nu este o metodă de diagnostic
indispensabilă, motiv pentru care nu se efectuează de rutină
Diagnostic pozitiv și diferențial
• evidențierea suferinței hepatice
• anamneză atentă privind consumul de etanol, inclusiv heteroanamneză
• excluderea altor cauze de afectare hepatică
• cea mai dificilă este diferențierea steatozei hepatice induse de alcool de
steatohepatita nonalcoolică, doar anamneza atentă poate fi de ajutor
Complicații, evoluție, prognostic
• complicațiile sunt reprezentate de encefalopatia hepatică, hemoragia
digestivă, infecțiile- mai ales peritonita spontană bacteriană, sindromul
hepatorenal, hiperbilirubinemia severă, ascita refractară
• sindromul Zieve este o complicație specifică hepatitei alcoolice- constă în
hepatită alcoolică, hemoliză și hiperlipidemie
• prognosticul depinde de forma clinică a afectării hepatice și de capacitatea
pacientului de a menținere abstinență pe termen lung
• factorii de prognostic cei mai importanți sunt abuzul cronic de alcool,
transaminazele mari, hiperbilirubinemia, timpul de protrombină prelungit.

129
 Score- ul MDF (Maddrey discriminant function) este specifică bolii hepatice
induse de alcool, se calculează pe baza timpului de protrombină și a
bilirubinei totale, are valoare prognostică cu o sensibilitate de peste 80%.
Tratament
- este diferențiat în funcție de stadiul bolii și de scopurile specifice ale terapiei
- abstinența- este cea mai importantă măsură terapeutică, ameliorează
prognosticul, supraviețuirea și modificările histologice, indiferent de stadiul bolii.
Ameliorarea este rapidă, apare după 2-3 luni. Menținerea abstinenței este dificilă
pentru bolnav, necesită suport psihiatric, inclusiv medicamentos și
psihoterapeutic, respectiv afilierea la grupe de sprijin (Asociația Alcoolicilor
Anonimi)
- suportul nutrițional- majoritatea pacienților suferă de malnutriție și deficit de
vitamine. Malnutriția crește mortalitatea. Se instituie dietă hipercalorică- 30-
50Kcal/kgcorp/ zi și substituție vitaminică
- corticoterapia- concluziile metaanalizelor nu sunt foarte concludente privind
beneficiile corticoterapiei pe termen lung, supraviețuirea pe termen scurt a
pacienților cu score MDF peste 32 crește după corticoterapie. Dozele sunt de
aprox. 40mg prednison timp de 2-4 săptămâni, ulterior cu scăderea treptată a
dozelor
- terapia antiTNF- pentoxifilina, infliximabul, eficiența lor nu este bine demonstrată
- agenți antifibrotici- colchicina, D-penicilamina, de asemenea, nu s-a reușit
demonstarea utilității lor în practică
- hepatoprotectoarele- silimarina etc.pot avea efect favorabil, însă de asemenea
nu există evidențe bazate pe studii în favoarea lor
- transplantul hepatic- în stadiul de boală hepatică terminală. Condiția includerii
unei persoane cu boală hepatică terminală cauzată de alcool este abstinența
demonstrată, minim 6 luni

FICATUL GRAS NONALCOOLIC

130
 Ficatul gras nonalcoolic (FGNA) este suferința hepatică întâlnită la pacienții cu
sindrom metabolic. Poate îmbrăca o paletă întreagă de patologie hepatică, de la
steatoza simplă până la steatohepatita cu modificări necroinflamatorii și fibroză, fiind
cea mai importantă cauză a cirozelor criptogene.
Există și forme secundare de FGNA:
• by-pass jejunoileal
• nutriție parenterală prelungită
• medicamentoasă- amiodaronă, diltiazem, tamoxifen, bleomicină
• toxică- solvenți
• inaniție
• sarcină
• sindrom Reye
Epidemiologie
Se consideră cea mai frecventă boală hepatică, din cauza prevalenței ridicate a
obezității și a sindromului metebolic.
Patogeneză
Teoria patogenetică cea mai acceptată este cea a loviturii în doi timpi. În prima
etapă se dezvoltă steatoza, care creşte vulnerabilitatea ficatului faţă de a doua lovitură.
Acesta din urmă conduce la apariţia de leziuni hepatocitare, inflamaţie şi fibroză. Fierul
hepatic, leptina, deficitul de antioxidanţi şi bacteriile intestinale au fost toate considerate
ca şi stresori oxidativi potenţiali.
Ipoteza modificată consideră că acumularea acizilor graşi liberi este capabilă
singur să inducă afectare hepatică, fără să fie nevoie de o a doua lovitură.
Morfopatologie
• Steatoza- macro- plus/minus microveziculară, accentuată în zona 3
• Inflamaţie lobulară uşoară, mixtă, câteva polimorfonucleare şi mononucleare
• Balonarea hepatocitelor, aparent lângă hepatocitele steatotice, tipic în zona 3
Tablou clinic
• În general simptomele lipsesc sau sunt foarte discrete
• Putem întâlni discretă fatigabilitate, somnolență diurnă, disconfort la nivelul
hipochondrului drept, meteorism

131
 • La examenul obiectiv se evidențiează hepatomegalie fermă, cu margine
inferioară rotunjită la un pacient cu obezitate de tip abdominal
Investigații paraclinice
• Laborator- nespecific, ocazional ușoară creștere ALT, AST, GGT asociat
elementelor sindromului metabolic- trigliceride, colesterol și glicemie crescute
• Steatotest, NASH- test, estimează gradul de steatoză și severitatea fibrozei
• Imagistică- ecografic ficatul are aspect hiperecogen, strălucitor. CT sau MR-
nu se efectuează de rutină, fiind mult mai scumpe decât ecografia
• Puncție- biopsie hepatică- indicație controversată, riscurile depășesc mult
valoarea informației aduse, care nu influențează strategia terapeutic
Diagnostic pozitiv și diferențial
1. prezenţa de modificări steatotice asociată sau nu hepatitei lobulare- în general
diagnosticul se stabilește prin metode noninvazive
2. absenţa consumului de alcool
Diagnosticul diferențial se face cu hepatopatia alcoolică, cu hepatita cronică VHC, în
care întâlnim des steatoză hepatică.
Complicații, evoluție, prognostic
• Evoluția este în general benignă
• Prognosticul este influențat de severitatea bolii cardiovasculare apărute în
contextul sindromului metabolic
• Complicația posibilă este dezvoltarea cirozei hepatice
Tratament
Până în momentul de faţă nu există din studii largi, randomizate şi controlate privind
tratamentul ficatului gras nonalcoolic, care ar putea constitui bazele ştiinţifice ale unor
recomandări de tratament.
• Măsuri generale- tratamentul condițiilor asociate- hiperlipidemii, diabet
• Tratamentul obezității- regim normocaloric bogat în fibre, fără carbohidrați cu
absorbție rapidă și fără grăsimi saturate, medicamente, chirurgie bariatrică
• Tratament farmacologic- creșterea sensibilității la insulină, antioxidanți,
citoprotectori

132
 4.4. BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUN
HEPATITA AUTOIMUNĂ

Hepatita autoimună (HAI) este o afecțiune cronică de etiologie necunoscută,

caracterizată prin inflamație și necroză hepatică continuă, cu tendintă de evoluție către
ciroză.
Epidemiologie
Este o afecțiune hepatică rară, care afectează predominent femeile, raportul
femei- bărbați este de 3-6:1. Prevalența în Europa este de max. 11-16 cazuri la
100000locuitori.
Patogeneză
În momentul de față se consideră că patogeneza HAI presupune combinația
dintre factori de mediu și predispoziția genetică. Triggerii inflamației hepatice pot fi virali
sau medicamentoși, toxici. Toate virusurile hepatotrope au fost incriminate în
patogeneză, prezența factorului inițiator nu este necesară pentru perpetuarea infecției.
Afectarea hepatică se produce prin atac imunologic mediat celular. Dovezile
patogenezei autoimune sunt:
• Prezența autoantiocorpilor circulanți
• Hipergamaglobulinemia și prezența factorului reumatoid
• Asocierea cu alte afecțiuni autoimune
• Histologic infiltratul inflamator hepatic constă din celule T și plasmocite
• Răspunsul favorabil la imunosupresoare
Morfopatologie

133
 • Cel mai frecvent hepatită de interfață sau hepatită periportală, caracterizată
prin distrugerea limitantei spațiului port și extensia infiltratului inflamator
limfoplasmocitar la periferia lobulului hepatic (piecemeal necrosis)
• Infiltat inflamator cu plasmocite
• Hepatocite gigante
Tablou clinic
- Debut acut sau insidios, uneori prin insuficiență hepatică acută
- Forme clinice de diferite severități
Simptome clinice:
• Fatigabilitate
• Icter
• Disconfort/ durere abdominală
• Prurit
• Anorexie
• Polimialgii, poliartralgii
• Febră
• Scădere ponderală
La examenul obiectiv găsim în diverse combinații hepatomegalie, splenomegalie, icter,
steluțe vasculare, ascită, encefalopatie.
Explorări paraclinice
• Laborator- transaminaze crescute, până la 50x, fosfataza alcalină și GGT-ul
necaracteristic crescute, hipergamaglobulinemie, markeri virali de hepatite
negativi
• Autoanticorpi prezenți- ANA, antiLKM1 (liver-kidney), antiSM (smooth
muscle)- în diferite combinații
• Histologic- hepatita de interfață- criteriu de diagnostic obligatoriu
Diagnostic pozitiv și diferențial
Diagnosticul pozitiv se poate pune pe baza unor criterii, ca definit sau probabil.
Score- ul se calculează pe baza unui punctaj obținut pe baza mai multor criterii-sex,
raport FAL/AST, valoarea gamaglobulinelor, anticorpi, markeri virali, histologie etc.

134
 Diagnosticul diferențial se face cu hepatitele virale, toxice și medicamentoase, cu
hepatita alcoolică, alte afecțiuni hepatice autoimune și a bolilor metabolice- boala
Wilson și hemocromatoza.
Complicații, evoluție, prognostic
• Complicațiile sunt reprezentate de insuficiența hepatică fulminantă și
dezvoltarea cirozei
• Evoluția depinde de severitatea inflamației, mortalitatea fiind de 50% la 3 ani
în caz de forme agresive
• Prognosticul este favorabil în caz de hepatită periportală
Tratament
- corticoterapie, +/- azatioprină
- indicația de tratament o reprezintă manifestările clinice severe, elementele clinice de
progresie, AST de 10x peste normal, AST de 5x peste normal și gamaglobuline de 2x
peste normal, iar histologic necroza în punte și multiacinară
Doze: 40-60mg Prednison doză de inițiere, cu reducerea progresivă a dozelor
20-30mg Prednison + 50-100mg Azatioprină, prednisonul reducându- se
progresiv, Azatioprina administrându- se în această doză până la oprirea tratamentului
În funcție de răspunsul la tratament, sunt mai multe variante:
- Răspuns terapeutic complet
- Răspuns terapeutic incomplet
- Lipsa de răspuns
- Recidivă

CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ

Definiție
Ciroza biliară primitivă (CBP) este o afecțiune hepatică colestatică, constând într-
o colangită intrahepatică de etiologie necunoscută, nonsupurativă, având ca stadiu final
ciroza hepatică.
Epidemiologie

135
CBP este o afecțiune tipic feminină, apare la femei peste 40 ani, incidența este de
5/100000 locuitori/an.
Patogeneză
Etiologia este necunoscută, există mai mulți factori implicați în patogeneză.
• genetici- agregarea familială este prezentă în unele cazuri, mai frecvent la cei
cu celiachie
• infecțioși- bacterii, virusuri, fungi, au rol de trigger
• de mediu- prevalența inegală a bolii în mediu rural și urban
• endocrini- mult mai frecventă la femei
• nutriționali, medicamente, toxine
Patogeneza este autoimună, atât prin mecanism umoral, cât și prin celular, mecanismul
imun fiind de tip tardiv, ca în reacția contra grefă. Autoanticorpii specifici sunt anticorpii
antimitocondriali (AAM). Nu este elucidat motivul pentru care sunt afectate doar
mitocondriile celulelor din canaliculii biliari.
Morfopatologie: colangită distructivă nesupurativă, 4 stadii
I. infiltrare limfoplasmocitară a spațiilor port, distrugerea epiteliului ductelor
biliare
II. proliferare de căi biliare, formarea de pseudocăi biliare
III. distrugerea și fibrozarea spațiilor port
IV. stadiul cirotic
Tablou clinic
Boala evoluează asimptomatic mult timp, uneori este diagnosticat cu ocazia unor
investigații de rutină, care evidențează colestază.
Primul simptom este în general pruritul, asociind ulterior fatigabilitate. În stadii mai
avansate apare maldigestia cu steatoree, din cauza scăderii cantității de bilă.
Obiectiv: leziuni de grataj care ocolesc mijlocul spatelui, hepatomegalie fermă,
splenomegalie.
Tabloul clinic poate fi întregit de simptomele altor afecțiuni autoimune asociate:
• tiroidită autoimună
• poliatrită reumatoidă
• sindrom Sjogren

136
 • sclerodermie
Examinări paraclinice
• sindrom de colestază- fosfatază alcalină, gamaGT cescute,
hipercolesterolemie
• transaminaze în general normale sau ușor crescute
• bilirubina crește în faze avansate ale bolii
• imunologic- anticorpi antimitocondriali (AAM) pozitivi la un titru de 1/40 sau
mai mult
• pot fi și alți anticorpi- ANA, antiSM, antitiroidieni
• imagistică- ecografia, CT- ul evidențiează elemente de ciroză hepatică
• colangiopancreatografia endoscopică sau prin rezonanță magnetică
evidențiează căi biliare extrahepatice și intrahepatice normale, este rezervat
cazurilor atipice
Diagnostic pozitiv: se bazează pe prezența AAM la o pacientă cu sindrom de colestază
asociind sau nu semne clinice de ciroză hepatică și histologie tipică de colangită
distructivă nonsupurativă
Diagnostic diferențial:
• colangita sclerozantă primitivă- bărbat tânăr, AAM negativ, la colangiografie
căi biliare extra- și intrahepatice cu stenoze și dilatări multiple
• colestaza intrahepatică medicamentoasă, din hepatitele virale
• colestază extrahepatică- litiază, tumori, stenoză postoperatorie de căi biliare
• sindroamele de suprapunere autoimune cu hepatita autoimună
Complicații, evoluție, prognostic
• Evoluția este progresivă spre stadiul de boală hepatică terminală, în 7-12 ani
• Complicațiile sunt legate de colestază- carența de vitamine A, E, D, K,
steatoree, hipercolesterolemie, osteoporoză, litiază biliară, și cele comune ale
cirozei hepatice
• Prognostic nefavorabil, având în vedere evoluția progresivă
Tratament
• Nu există tratament etiopatogenetic eficient

137
 • Acidul ursodezoxicholic- stimulează secreția bilei, combate colestaza. Doza
este de 15mg/kg/zi
• Tratamentele imunosupresoare nu și- au dovedit eficiența
• Combaterea pruritului- colestiramină,3x4g/ zi, are efecte adverse digestive
• Tratamentul steatoreii- trigliceride cu lanț mediu (MCT) și dietă hipolipidică
• Transplantul hepatic ortotopic- singurul eficient în stadiul final de CBP

COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

Definiție
Colangita sclerozantă primară este o afecțiune hepatică cronică de etiologie
necunoscută caracterizată prin colestază progresivă cu inflamația și fibrozarea căilor
biliare intra- și extrahepatice.
Epidemiologie
Prevalența estimată este de 6:100000 locuitori, afectează predominent bărbați
tineri, se asociează frecvent cu bolile intestinale inflamatorii.
Etiopatogeneză
Etiologia bolii este necunoscută. Boala se asociează cu anumite fenotipuri HLA,
se presupune patogeneza autoimună.
Morfopatologie
Inițial apare colangită fibroasă obliterativă, urmată de fibroză din ce în ce mai
extinsă hepatică. Sunt afectate căile biliare extra- și intrahepatice. Fibroza concentrică
sub forma de bulb de ceapă, dispusă periductal, este marca histologică a bolii. Litiaza
biliară este frecventă.
Tablou clinic

138
 Evoluția este ondulantă, cu pusee febrile de colestază marcată alternând cu
perioade asimptomatice. În fazele avansate apare prurit, icter, scădere ponderală,
dureri la nivelul hipochondrului drept.
Complicații
• Angiocolita bacteriană
• Litiaza căilor biliare
• Colangiocarcinomul
Examinări paraclinice
• Laborator- sindrom de colestază, cu FA și GGT crescute și pozitivitate de
pANCA (anticorpi antineutrofil- citoplasmatici perinucleari)
• ERCP/ MRCP- evidențiează stenoze și dilatări ale căilor biliare intra- și
extrahepatice, aspectul este de șirag de mărgele

Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezența sindromului de colestază la bărbați
tineri și pe imagistică- ERCP sau MRCP.
Diagnosticul diferențial se face cu ciroza biliară primitivă și colestazele
secundare- intra sau extrahepatice (vezi CBP)
Tratament
• Acid ursodezoxicholic, 15mg/ kg/ zi, ameliorează colestaza, dar evoluția către
ciroză nu este influențată
• Tratamentul pruritului
• Antibiotice în caz de episod de angiocolită bacteriană
• Tratamentul endoscopic al stenozelor prin dilatare cu balon și plasare de
stenturi sau drenajul chirurgical aduc remisiuni temporare
• Transplant hepatic ortotopic în caz de boală hepatică terminală sau
complicații severe ale cirozei. După transplant se observă recurența bolii la
20% a pacienților.

139
 4.5. CIROZA HEPATICĂ

Definiție
Morfologic ciroza hepatică înseamnă distrucția lobulilor și a structurii vasculare
hepatice, asociată cu fibroză inflamatorie, cu formarea de septuri între spațiile port
învecinate (septuri portoportale), respectiv între spațiile port și venele centrale
(portoseptale) și formarea de noduli de regenerare.
Consecințele funcționale sunt:
- Insuficiență hepatică
- Hipertensiune portală
- Apariția de șunturi intra- și extrahepatice portosistemice
Epidemiologie
Este o afecțiune frecventă, cu o incidența de 250/100000 în SUA și Europa.
Mortalitatea prin ciroză hepatică este mare, de ex. în Statele Unite anual se raportează
peste 35000 decese. Prevalența cirozei este în creștere, majoritatea cazurilor sunt
cauzate de virusurile hepatitice și de consumul de alcool.
Etiopatogeneză
Etiologie:

140
 • Virus B, C
• Consum cronic de alcool
• Boli hepatice autoimune
• Colestaza prelungită
• Bolile hepatice metabolice
• Steatohepatita nonalcoolică
• Sindrom Budd- Chiari
• Boli tropicale- bilhariază
• Ciroză cardiacă în insuficiența cardiacă dreaptă etc.
Patogeneza cirozelor este incomplet elucidată.
• Punctul de plecare este moartea hepatocitară care se produce în timp, fără a
fi masivă
• În urma necrozei rezultă colapsul parenchimului
• Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului
în exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care în urma unor
stimuli paracrini se transformă în celule producătoare de colagen
• Regenerarea celulară este ultimul element patogenetic
Morfopatologie
Macroscopic ficatul apare cu suprafața neregulată, cu multiplii noduli de regenerare.
Dimensiunile ficatului cresc inițial, iar în stadii avansate scad, ficatul se atrofiază. După
mărimea nodulilor, ciroza poate fi:
- Micronodulară- noduli până la 3mm
- Macronodulară- noduli între 3-30mm
- Mixtă, micro- și macronodulară
Histologic:
- Structură hepatică distorsionată
- Benzi fibroase între spațiile port
- Proliferare pseudoductulară de căi biliare
- Necroza hepatocitară posibilă
Tablou clinic
Subiectiv:
141
 • Simptome generale- astenie, scăderea randamentului fizic și intelectual
• Senzație de disconfort epigastric, meteorism
• Grețuri, scădere ponderală
Obiectiv:
• Steluțe vasculare- spider naevus
• Eritem palmar
• Atrofie tegumentară, leziuni de grataj
• Diateză hemoragică
• Icter
• La bărbați—ginecomastie, dispariția pilozității corporeale, atrofie testiculară
• La femei- amenoree secundară
• Ocazional hiperpigmentare tegumentară în hemocromatoză
• Simptome neurologice în boala Wilson
• Ficat mărit/ micșorat, de consistență crescută, cu margine inferioară ascuțită
• Splenomegalie
• Matitate declivă în flancuri
• Circulație colaterală pe abdomen, caput medusae
• Flapping tremor, vorbire lentă, stearsă, până la comă hepatică, în
encefalopatia hepatică
• În stadiu avansat constituție de păianjen- abdomen batracian, membre
subțiate
Examinări paraclinice
Laborator
• Nespecific, în stadiul de ciroză compensată analizele pot fi normale
• Transaminazele, enzimele de colestază sunt nespecifice pentru ciroză,
creșterea lor fiind posibilă, însă nu totdeauna prezentă
• Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoză- mai ales
în ciroza alcoolică, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocultă de
sânge prin tubul digestiv, carență de vitamine B

142
 • timp de protrombină, INR crescut- semn de afectarea funcției de sinteză a
ficatului
• albuminemie și colinesterază scăzute- idem
• hipergamaglobulinemie
• testul Fibromax- fibroză grad F4
• examinări din lichidul de ascită- pentru stabilirea etiologiei în caz de ascită de
etiologie neprecizată sau pentru a stabili prezența infecției la acest nivel
Ecografie abdominală
• parenchim hepatic inomogen
• suprafață neregulată, ondulată
• venă portă și ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin încetinit
• splenomegalie
• ascită
CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informații suplimentare față de ecografia
abdominală în stabilirea diagnosticului de ciroză, însă sunt de mare ajutor în
diagnosticarea complicațiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboză de vena portă
Fibroscan- determină rigiditatea hepatică dată de fibroză, este util pentru susținerea
diagnosticului de ciroză în stadiu compensat
Endoscopie digestivă superioară
• evidențează varicele esofagiene și gastrice, gastropatia portală
• posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceală prin ligatură cu
benzi elastice sau injectare cu substanțe sclerozante
Biopsia hepatică se consideră standardul de aur al diagnosticului, totuși, având în
vedere caracterul invaziv, riscurile hemoragice, în practică nu se efectuează,
diagnosticul stabilindu- se pe baza investigațiilor noninvazive
Diagnostic pozitiv și diferențial
• diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a
modificărilor de laborator, a explorărilor imagistice, iar în cazuri excepționale,
prin puncție- biopsie hepatică
• diagnosticul complet trebuie să includă și stadiul de decompensare al cirozei,
pe baza scorului Child-Pugh și etiologia cirozei

143
 • diagnosticul diferențial se face pentru boala hepatică, pentru ascită și pentru
splenomegalie
Scorul Child- Pugh
Parametru/ stadiu 1 2 3

Ascită absentă Moderată Sub tensiune

Encefalopatie portală Absentă Gradul I- II Gradul III- IV

Albumină serică (g%) > 3.5 2.8- 3.5 <2.8

Bilirubina serică (mg%) <2 2- 3 >3

Timp de protrombină <4 4- 6 >6

(sec. peste normal)

Scorul Child se calculează astfel

- Child A- 5- 6 puncte
- Child B 7- 9 puncte
- Child C 10-15puncte
Consensul Baveno IV clasifică cirozele astfel:
- Ciroze compensate- I. fără ascită, fără varice, II- fără ascită, cu varice
- Ciroze decompensate- III. ascită cu sau fără varice, IV- hemoragie digestivă
superioară
Evoluție, prognostic
• Depinde de stadiul bolii, de etiologie
• Prognosticul este cel mai favorabil în ciroza alcoolică, dacă pacientul devine
abstinent
• Ritmul mediu de decompensare anuală este de 5-7%
• Evoluția cea mai rapidă o au cirozele cauzate de obstrucția căilor biliare
• Supraviețiurea este invers proporțională cu stadiul Child- Pugh
În cele ce urmează, prezentăm două sindroame care însoțesc cirozele hepatice
decompensate- sindromul de hipertensiune portală și ascita. Unele tratate prezintă

144
ascita ca și complicația cirozei, însă, având în vedere că este elementul de bază,
definitorie a decompensării cirozei, nu am inclus- o în complicațiile acestuia. De
asemenea, hipertensiunea portală apare obligatoriu în ciroza hepatică, și este strâns
legată și de ascită. Amândouă patologii pot fi întâlnite și în alte afecțiuni.
Sindromul de hipertensiune portală
Se definește prin creșterea presiunii din vena portă peste 13mmHg, cauza este
apariția unui obstacol la nivelul circulației portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.
Etiologie:
• Prehepatic- tromboză de portă sau a ramurilor acesteia, compresia venei
porte
• Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezintă cea
mai frecventă cauză de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal
• Posthepatic- sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice),
pericardită constrictivă
Fiziopatologie, consecințele HTP:
• Dezvoltarea colateralelor portosistemice- varice esofagiene, gastrice,
colonice, rectale etc.
• Gastropatia portal- hipertensivă- crește comunicarea arteriovenoasă la nivelul
submucoasei și mucoasei
• Splenomegalia congestivă- nu este proporțională cu gradul HTP, iar
consecința hematologică- trombocitopenia este rareori severă
• Scăderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul
va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare
• Ascita- cauza cea mai importantă a ascitei este HTP
• Vasodilatație splanhnică, cu scăderea umplerii vasculare și hipotensiune
arterială
• Activarea sistemului renin- angiotensină prin hipotensiune, cu retenție
hidrosalină și creșterea volemiei
Explorări diagnostice:
- Endoscopia digestivă superioară- evidențiează varicele esofagiene, gastrice și
gastropatia portală

145
 După dimensiuni, varicele se gradează în:
I. Pot fi deprimate prin insuflare de aer
II. Nu pot fi deprimate
III. Sunt confluente la nivelul circumferinței esofagiene
Riscul de ruptură variceală se corelează cu dimensiunile varicelor, prezența de
puncte roșii, presiunea intravariceală și score- ul Child.
- Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convențională și Doppler-
evidențiează dimensiunile venei porte și splenice, poate evidenția prezența
trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sângelui. angioCT- ul
abdominal și rezonanța magnetică nucleară sunt metode care fac posibilă
aprecierea exactă a relațiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care
nu au importanță practică mare, sunt scintiportografia izotopică, venografia
portală, portografia arterială.
- Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizează
în practică
Tratamentul HTP fără HDS în antecedente:
Scopul este scăderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai
ales pentru a preveni hemoragia variceală.
a. Medicamentos
- betablocanți neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea în
sistemul port. Propranolol- se începe cu 3x10mg și se mărește doza progresiv
până la doza maximă tolerată, astfel încât pulsul să nu scadă sub 50/minut, iar
TA sub 100mmHg. Nadolol- nu se găsește la noi în țară. Carvedilol- scade
eficient presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat,
decât al propranololului, datorită efectului alfa1blocant. Indicații: varice medii și
mari
- mononitrați- acționează prin vasodilatație sistemică, scăzând astfel gradientul
dintre sistemul portal și sistemul cav. Nu există evidențe că ar preveni primul
episod de hemoragie variceală, nici în monoterapie, nici în terapie combinată

146
 b. Ligatura variceală endoscopică- ca și metodă de profilaxie primară a hemoragiei
variceale, este indicată la pacienții cu varice medii și mari, cu semne endoscopice de
risc crescut (semne roșii), în caz de intoleranță la betablocanți
c. Şunturile chirurgicale portosistemice- cu toate că sunt extrem de eficiente pentru
scăderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca și metodă profilactică a
hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare și a encefalopatiei postoperative
- tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicațiile cirozei

Ascita
• Ca și definiție, ascita înseamnă acumulare de lichid în cavitatea abdominală
• Cauze variate- ciroza decompensată este doar una dintre cauze, însă cea
mai frecventă
• Ascită din ciroză este transudat

Patogeneza este extrem de complicată, principala cauză este HTP- ul, dar un rol
important au hipoproteinemia și retenția de sodiu cu supraîncărcarea intravasculară

Manifestările clinice sunt dominate de creșterea circumferinței abdominale, în

clinostatism flancurile proemină, ombilicul este șters, ocazional se dezvoltă hernie
ombilicală

Ascita se obiectivează la examen clinic prin percuție- matitate declivă în flancuri,

sau periombilical în poziție genupectorală, este prezent semnul valului la balotare, iar
paraclinic prin ecografie sau CT. Limita de detecție a acestor metode imagistice este
mult superioară examenului obiectiv (50- 100ml).

Analiza lichidului de ascită:

• Biochimic- concentrație de albumină ( diagnosticul diferențial exsudat-
transudat se face prin determinarea gradientului dintre albmina din ascită și
din ser), LDH, trigliceride (pentru ascita chiloasă), proteine totale. Ascita din
ciroza necomplicată este transudat.
• Citologic- determinare număr polimorfonucleare/ml- vezi PSB, atipii,
inflamație

147
 • Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch
Tratament:
• Restricția aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia în considerare și conținutul de
sodiu al medicamentelor și perfuziilor
• Reducerea aportului de apă, la aprox. 1l/ zi
• Diuretice antialdosteronice- Spironolactonă, doze crescânde de la 50mg,
până la max. 400mg/ zi
• Diuretice de ansă, când spironolactona singur este ineficientă, se
administrează cu precauție, doze mici, de la 20mg până la max. 160mg
Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renală, pot induce SHR!
• Ritmul optim de scădere a greutății este 500g/ 24 h, dacă scăderea ponderală
este prea rapidă, există riscul dezvoltării SHR sau a EH!
Ascita refractară- ascita nu răspunde la terapia maximală combinată și restricția de
sodiu în 2 săptămâni. Soluții:
• paracenteză masivă, 5l într- o singură ședința cu infuzarea de albumina 6-8g/
litru de ascită emisă
• șunturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate
mare, risc de infecții)
• transplant hepatic ortotopic- ascita refractară este indicație de transplant
hepatic

Complicațiile cirozei
Hemoragia digestivă prin efracție variceală
• Cea mai frecventă complicație a cirozei
• Mortalitate mare, 30- 50%
• După primul episod de ruptură variceală, riscul unei noi hemoragii este de
70% în următorii 2 ani
• Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roșii evidențiate
endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infecțiile, tromboza
venei porte

148
 • Este o hemoragie severă, cataclismică, care se manifestă prin hematemeză
cu sânge proaspăt și hematochezie/ melenă
• Mortalitatea apare în urma hemoragiei direct sau prin complicațiile instalate în
urma hemoragiei, care poate fi cauza declanșatoare a celorlalte complicații
ale cirozei- comă hepatică, peritonită spontană bacteriană, sindrom
hepatorenal
Tratament
• Resuscitare volemică cu soluții cristaloide, urmată de administrarea de sânge
proaspăt și plasmă- hemoglobina se corectează până la max. 10g%, peste
această valoare crește riscul resângerării variceale
• Hemostază medicamentoasă, cu analogi de somatostatină- octreotid,
terlipresina, aceste medicamente scad presiunea în sistemul port
• Hemostază endoscopică- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa
este sclerotizarea lor, însă riscul complicațiilor ( perforație, ulcer, strictură,
infecție) este ridicată în caz de sclerotizare
• Tamponadă cu balon Sengstaken- Blakemore- în cazul eșecului primelor
două modalități de tratament
• Montare de șunt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- în hemoragiile
care nu pot fi oprite altfel, la pacienții care urmează să fie transplantați
hepatic
Profilaxie
• Primară- betablocanți neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice
mari și/ sau cu semne roșii. Alternativă: mononitrații
• Secundară- după primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopică a
varicvelor, efectuare de șunt TIPS sau chirurgical portosistemic

Sindromul hepatorenal (SHR)

În ciroza hepatică decompensată poate să se dezvolte insuficiență renală cu
oligurie, fără a fi prezentă o boală renală, prin vasoconstricția arterelor și arteriolelor
renale, produsă de dezechilibrul dintre substanțele vasodilatatoare și vasoconstrictoare.

149
Modificările histologice renale sunt minore. Insuficiența renală este complet reversibilă
după efectuarea transplantului hepatic.
Tipuri de SHR:
- Tipul I – insuficiența renală este rapid- progresivă, creatinina serică se dublează
în 2 săptămâni. Factorul declanșant poate fi infecție, mai ales peritonita spontană
bacteriană, hemoragia digestivă, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene
(potențează vasoconstricția renală), paracenteza masivă. Singura terapie
eficientă este transplantul hepatic.
- Tipul II- se dezvoltă mai lent, apare la pacienții cu boală hepatică terminală,
asociează frecvent ascită refractară la diuretice. Pacientul poate fi stabil timp mai
îndelungat.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe următoarele:

• Clearance de creatinină sub 40ml/ oră, sau creatinina serică peste 1,5mg%
• Diureza este sub 500ml/ 24h
• Sodiul urinar este sub 10mEq/l
• Osmolalitatea plasmei este sub cea urinară
• Boală renală prexistentă exclusă, sediment urinar normal, proteinurie
absentă/minimă
Diagnostic diferențial:
• Insuficiență renală acută prin necroză tubulară acută
• Insuficiență renală acută prin mecanism prerenal
Tratament
• Dietă hipoproteică, 20g/ zi, bogată în hidrocarbonați
• corectarea hipovolemiei prin administrarea de albumină umană, soluții
cristaloide
• analogi de somatostatină în combinație cu albumină umană- terlipresină 1-
2mg la 4 ore și albumină 20g/ zi
• paracenteză masivă, în ascita refractară și tipul II de SHR, în paralel cu
administrarea de albumină umană

150
 • transplantul hepatic ortotopic- SHR este indicație de transplant hepatic!

Peritonita spontană bacteriană

Peritonita spontană bacteriană (PSB) înseamnă infecția lichidului de ascită

preexistent, în lipsa unei surse infecțioase intraabdominale

Prevalența variază în jur de 20% (+/- 5%), la bolnavii cirotici spitalizați

• Este monobacteriană, cauzată în general de germenii gram negativi ai florei

intestinale, cel mai frecvent E. coli
• Factori favorizanți sunt concentrația scăzută în proteine a lichidului de ascită
(putere de opsonizare mai mică), hemoragia digestivă superioară, infecția
urinară, manoperele medicale asociate cu bacteriemie

Patogeneza presupune translocația agentului etiologic prin peretele abdominal, care are
permeabilitate crescută față de persoanele noncirotice, sau pe cale hematogenă

Tabloul clinic nu este caracteristic, poate fi prezent sindrom infecțios și dureri

abdominale, dar în multe cazuri unicul simptom este agravarea cirozei cu apariția unei
alte complicații- encefalopatie hepatică, ascită refractară, sindrom hepatorenal

Diagnosticul se bazează pe analiza lichidului de ascită, este confirmat de prezența

polimorfonuclearelor în număr de 250/ml, la examenul citologic. Conținutul proteic al
ascitei nu se modifică în PSB. Examenul bacteriologic al lichidului poate fi negativ,
deoarece concentrația bacteriilor în ascită este scăzută. Însămânțarea pe mediu de
hemocultură crește sensibilitatea examenului bacteriologic

Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de minim 20%, iar în caz de supraviețuire rata
de recidivă a PSB este mare

Complicațiile sunt encefalopatia hepatică, SHR

Tratamentul este medicamentos, ghidurile indică ca și primă opțiune, cefotaxim, 2x2g,

timp de 5 zile, durata tratamentului putând fi prelungită la nevoie. Alternativa este
reprezentată de chinolone- Ciprofloxacin, sau Ofloxacin per os 2x400mg

151
 - Se indică controlul eficienței tratamentului prin repetarea citologiei la 48- 72 ore
după începerea tratamentului, în caz de tratament eficient PMN scăzând cu
minim 50%
- Profilaxia PSB se face prin decontaminarea selectivă a tubului digestiv, cu
lactuloză, rifamixin, neomicin etc.- vezi tratamentul cirozei

Encefalopatia hepatică

Encefalopatia hepatică sau portosistemică (EH) este o suferință potențial reversibilă

a sistemului nervos central, cauzată de acumularea în circulație a produselor
neurotoxice. Mare parte a pacienților cu ciroză hepatică trec prin EH de diverse grade
de severitate, în cursul evoluției bolii

Patogeneza este complexă, la baza ei stă afectarea funcției de detoxifiere a ficatului și

prezența șunturilor portosistemice, în organism acumulându- se neurotoxine- amoniac,
mercaptani, fenol, acizi grași, acid gama- aminobutiric (GAB). Sursa principală de
amoniacul este colonul, unde sub acționea ureazei și a proteazelor din bacteriile Gram-
negative, are loc descindarea proteinelor

Factori precipitanți ai EH:

• Hemoragia digestivă superioară- prin aport proteic pentru flora intestinală și
prin deterioarea funcției hepatice în urma șocului hemoragic
• Aportul excesiv de proteine alimentare
• Constipația- prin stagnarea conținutului proteic intestinal și prin înmulțirea
florei intestinale
• Tratamentul diuretic excesiv- prin deshidratare și prin alcaloza hipokaliemică
care crește permeabilitatea barierei hematoencefalice față de neurotoxine
• Infecțiile, mai ales cele urinare, cresc încărcarea azotată endogenă
• Medicația sedativă, somniferele, anestezicele generale
Tabloul clinic este variabil, în funcție de severitatea EH.
• Alterarea randamentului intelectual, somnolență diurnă, iritabilitate, vorbire
mai lentă- în formele ușoare

152
 • Tulburări de personalitate, dizartrie, flapping tremor sau asterixis (mișcări
involuntare de flexie- extensie la 1- 2 sec), stare confuzivă într- un stadiu mai
avansat
• Comă, de diferite grade de profunzime, în formele severe
• În formele cronice de EH, apare tabloul clinic al degenerescenței
hepatolenticulare
• Foetorul hepatic corelează cu severitatea EH
Diagnosticul se bazează pe observarea atentă a pacientului, testul de scris sau proba
numărării pot fi de mare folos.
Examinările paraclinice diagnostice nu sunt de mare folos- în practică se rezumă la
teste psihometrice și la EEG, care prezintă modificări caracteristice.

Stadializarea EH:
 Std. 0- asimptomatic, teste psihometrice pozitive
 Std.I- somnolență, confuzie ușoară, capacitate de concentrare scăzută,
irascibilitate, flapping tremor, vorbire ștearsă
 Std. II- Somnolență marcată, apatie, flapping, tulburări ale scrisului
 Std. III- Dezorientare totală, confuzie marcată, stare stuporoasă. Asterixis în
general absent
 Std. IV- comă
Forme clinice:
• EH acută
• EH cronică
Diagnosticul diferențial se face cu multe afecțiuni, poate fi dificilă:
• Stare după criză epilepsie
• Intoxicație cu medicamente sedative, somnifere, droguri
• Encefalopatii metabolice- uremie, hipoglicemie, comă hiperglicemică,
diselectrolitemii
• Leziuni intracraniene
• Afecțiuni psihiatrice
• Neuroinfecții

153
Prognosticul depinde de stadiul cirozei, de cauza declanșatoare, de severitatea EH.
Teoretic, EH este reversibilă.
Tratament:
• Scăderea amoniogenezei prin restricție proteică, 1-1.2g/ kg/ 24h. Doar în
formele severe de EH acută se reduce aportul de proteine la 0.5g/kg pentru
câteva zile, regimul fiind hipercaloric, bogat în carbohidrați
• Evacuarea conținutului colonului- clisme acide, laxative- lactuloză per os,
care are efect laxativ și totodată inhibă flora colonică
• Scăderea amoniogenezei colonice- prin administrarea de antibiotice
neresorbabile, neomicină (1-2g/ zi), norfloxacin (2x400mg), rifamixin 1200mg/
zi sau dizaharide neresorbabile- lactuloză, lactitol. Dezavantajul administrării
norfloxacinei constă în potența mare a chinolonelor de a induce rezistență!
• Amoniofixatoare- acid glutamic, l-ornitina, l- aspartat

Carcinomul hepatocelular primar (CHC)

• Ciroza hepatică este o stare precanceroasă
• Riscul de CHC este proporțional cu vârsta cirozei și este mai mare în cirozele
virale B și C
• În ciroza hepatică se impune screening CHC la 6 luni, prin ecografie
abdominală +/- determinare alfa-fetoproteină- vezi cap.CHC

Tratamentul cirozei
a. Măsuri generale
• Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice și a
celor care scad perfuzia renală(!NSAID, aminoglicozide- risc de HDS și SHR,
sunt contraindicate în ciroză). Tratamentul durerii este o provocare pentru
medic, în general se permite administrarea de acetaminofen, max. 2000mg/
zi.
• Nutriție adecvată- aport caloric și proteic adecvat, se vor evita alimentele cu
conservanți, coloranți artificiali, substituția deficitelor de vitamine (acid folic și
B1 la alcoolici!), vitamine liposolubile în cirozele biliare. Mesele vor fi multiple

154
 și mici, se pot completa cu suplimente nutriționale, se administrează
substituție de zinc.
• Efortul fizic trebuie să fie limitat și adaptat stării pacientului, însă repausul la
pat este recomandat doar în stările grave. Plimbările ușoare, serviciul cu
program redus sunt recomandate pentru menținerea capacității fizice și a
echilibrului psihic în cirozele cu punctaj Child- Pugh mic
• Vaccinarea împotriva hepatitei A, B la cei care sunt seronegativi, posibil
vaccinare antigripală și antipneumococică
b. Tratament etiologic. Când este posibil, în ciroza alcoolică sau toxică eliminarea
toxinei, în ciroza virală B tratament cu analogi nucleozidici, ciroza cu virus C-
interferon doar în ciroza compensată, în hemocromatoză emisii de sânge, în
boala Wilson fixatori ai cuprului
c. Tratamentul ascitei- vezi la cap. Ascită
d. Tratamentul preventiv al complicațiilor
• Ruptură variceală- vezi la cap. Sindromul de HTP
• Prevenirea PSB și EH- asigurarea unei evacuări regulate, zilnice a colonului
și inhibarea florei colonice- dizaharide neresorbabile (lactuloza, lactitol), sunt
foarte eficiente, efectul advers este diareea, care se poate controla prin
reducerea dozelor. Antibiotice neresorbabile- rifamixina, in scop preventiv se
administrează sub formă de cure intermitente, 10zile pe lună, 1200mg/ zi.
Dezavantajul este costul mai ridicat decât al lactulozei
e. Medicația hepatoprotectoare- eficiența acestor medicamente nu este susținută
de studii bazate pe evidențe

155
 4.6. BOLI METABOLICE EREDITARE
HEMOCROMATOZA

Definiție: acumulare de fier la nivelul organelor datorită absorbției exagerate,

necontrolate la nivelul jejunului cu afectare consecutivă a funcției organelor. Este o
afecțiune determinată genetic.
Există trei forme:
• clasică
• juvenilă
• neonatală
Epidemiologie: forma clasică este cea mai frecventă afecțiune genetică cu transmitere
autosomal- recesivă, cu o prevalență de 1:300. La popoarele celtice atinge 1:200.
Raportul bărbați:femei este de 10:1.
Patogeneză: afecțiunea este cauzată de mutația C282Y, mai rar H63D a genei HFE. În
urma mutației, capacitatea mucoasei intestinale a absorbi fierul, crește de 3 ori. Zilnic
se absorb 3-4g de fier, în loc de 1-2 g. Eliminarea fierului din organism nu crește, fierul
acumulat în organe stimulează formarea de radicali liberi, conducând la afectarea gravă
a funcției acestora. Acumularea fierului în ficat se face progresiv, începând de la zonele
periportale.

156
Morfopatologie: la nivelul ficatului apare fibroză, de diferite grade, până la ciroză
hepatică. Depozitele de fier se pot evidenția prin colorația Perls. Se poate cuantifica
gradul depunerii de fier la nivelul hepatocitelor, prin aprecierea procentului de
hepatocite prezentând colorație pozitivă pentru fier, de la 1 la 4.
Tablou clinic: variabil, în funcție de momentul diagnosticului
- debutul bolii în a 4.- a decadă de viață
Triada Sheldon:
• hepatomegalie, ulterior semne clinice de ciroză hepatică
• diabet zaharat- diabet bronzat
• hiperpigmentarea tegumentelor, datorată excesului de melanină, nu depozitării
fierului
- alte simptome- tulburări de ritm și insuficiență caridiacă- cardiomiopatie,
artropatie simetrică- metacarpofalangiană, interfalangiană proximală, a
genunchilor, coloana, hipogonadism, adinamie, letargie
Explorări paraclinice
• saturație a transferinei peste 45%- cel mai sensitiv pentru supraîncărcarea cu
fier, însă nu este diagnostic pentru hemocromatoză. Peste 60% la bărbați și
50% la femei, sensibilitatea și specificitatea pentru hemocromatoză sunt
peste 90%.
• feritină serică peste 250mcg/l la femei premenopauzale, peste 300mcg/l la
bărbați și femeile în menopauză- feritina este totodată o proteină de fază
acută, crește în consumul cronic de alcool
Dacă saturația de transferină și feritina sunt crescute la două determinări succesive,
se ridică suspiciunea de hemocromatoză.
• Puncție- biopsie hepatică, colorare Perls, respectiv dozarea cantitativă a
fierului în țesutul hepatic uscat
• Studii genetice- evidențierea mutației genei HFE
Diagnostic diferențial
• hemosiderozele secundare- anemie hemolitică, aport excesiv de fier prin
transfuzii sau per os
• alte tipuri de hemocromatoză- juvenilă și neonatală

157
 • acumularea de fier în urma consumului cronic de alcool
Evoluție, prognostic, complicații
• evoluție progresivă în lipsa tratamentului
• prognostic favorabil dacă diagnosticul este pus înaintea instalării cirozei
• complicațiile sunt cele ale cirozei, diabetului și cardiomiopatiei
Tratament
• flebotomii repetate- inițial săptămânal, la fiecare ședință se elimină 250mg fier
• după scăderea saturației de transferină sub 50%, ritmul flebotomiilor este la
2-4 luni
• nu se administrează vitamina C, acesta crește absorbția de fier

BOALA WILSON

Definiție
Boala Wilson sau degenerescența hepatolenticulară este o afecțiune rară cu
transmitere autosomal recesivă.
Epidemiologie
Prevalența bolii este de aprox. 1:30000, iar a purtătorilor heterozigoți de 1:90-100.
Patogeneză
Afecțiunea este cauzată de mutația genei Wilson, gena ATP7B, localizată pe
cromozomul 13q. Există peste 250 feluri de mutație. În zona noastră geografică cea mai
frecventă mutație este H1069Q. Această genă este responsabilă de sinteza unei
proteine tip ATP-ază, responsabilă de transportul curpului. Consecința mutației Wilson
este scăderea excreției biliare a cuprului și acumularea acestuia la nivel hepatic și
ganglioni bazali. Ceruloplasmina, proteina care leagă 95% a cuprului din organism, este
prezent în cantitate redusă. Cuprul liber este citotoxic, ajunge repede în țesuturi,
afectând funcția diferitelor organe.
Morfopatologie
• leziuni nespecifice
• La nivel hepatic- ciroză micronodulară, microscopic, cuprul se evidențiează
prin colorații speciale

158
 • La nivelul nucleilor bazali- leziuni degenerative, creșterea conținutului de
curpu
• Depozite importante de cupru în tubii renali, limbul cornean, glandele
endocrine și lunulele unghiilor
Tablou clinic variat, diferă în funcție de vârsta la care debutează boala
 Afectarea hepatică- domină tabloul clinic în cazul debutării simptomatologiei la
vârste mai tinere, mai ales la copii. La orice pacient sub 40 ani, cu boală hepatică
fără etiologie evidentă, trebuie exclusă boala Wilson. Debutul aparent poate fi
prin hepatita cronică, ciroză hepatică sau prin insuficiență hepatică fulminantă
asociată cu anemie hemolitică.
 Afectarea neurologică- psihiatrică- sunt prezente ca și primele simptome, în
cazul debutării bolii la adultul tânăr. Primele simptome sunt reprezentate de
scăderea randamentului intelectual, tulburările de scris, tremorul intențional,
labilitatea emoțională. Ulterior se dezvoltă tabloul clinic al sindromului
parkinsonian- rigiditate, hipertonie, dizartrie, disfagie, facies rigid etc. simptomele
psihiatrice constau în modificări cognitive și depresie. Pot apare tulburări
vegetative, febră, modificări de puls, tensiune.
 Simptome asociate- sindrom Fanconi, nefrolitiază, aritmii cardiace, hipotiroidie,
hipogonadism, inel Kaiser- Fleischer, vizibil la lampa cu fantă
Explorări paraclinice
• Metabolismul cuprului- ceruloplasmina serică scăzută (!nespecifică pentru
boala Wilson), concentrația serică a cuprului total scăzută, cuprul liber
crescut, excreția urinară de cupru crescută
• Concentrația hepatică a cuprului crescută- standardul diagnostic de aur în
boala Wilson, trebuie exclusă colestaza
• Testările genetice- nu se utilizează de rutină, dat fiind variabilitatea mare a
genei
• Testare izotopică cu cupru radioactiv
• Test de încărcare cu penicilamină- dupa administare de D-penicilamină,
crește excreția urinară de cupru
Evoluție, complicații

159
 • Evoluție progresivă, în absența tratamentului progresiv
• Complicațiile sunt cele clasice ale cirozei hepatice
Tratament
• Regim alimentar sărac în cupru, atenție sporită necesită apa de la robinet care
trece prin țevi de cupru
• Tratament medicamentos cu chelatori de cupru
o D- penililamina- 4x250-500mg, efectele adverse sunt serioase- febră,
exantem, anemie aplastică, glomerulonefrita toxică, sindromul nefrotic.
Eficiența tratamentului se monitorizează prin determinarea cupruriei, care
inițial crește, după aceea scade mult. Răspunsul la tratament este
favorabil, mai rapid la nivel hepatic, în 1-2 ani neuropsihiatric.
o Trientina- alternativă la D-penicilamină
o Acetat de zinc- la toți pacienții, ca terapie de întreținere, sau în asociere
cu D-penicilamina, dacă răspunsul terapeutic este incomplet
• Transplantul hepatic- în ciroza terminală și insuficiența hepatică fulminantă

160
 4.7. TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Se pot dezvolta din hepatocite, epiteliul biliar, celulele neuroendocrine etc. În cele
ce urmează, prezentăm tumorile benigne mai des întâlnite.
1. Hemangiomul hepatic
• Cea mai frecventă tumoră hepatică benignă, prevalența este de minim 2-3%
• Este constituită dintr- o structură vasculară neregulată și o stromă fibroasă
• În general solitară, sub 3cm, dar pot fi multiple și mai mari
• În general asimptomatică, rar, când este voluminoasă sau se infarctizează, poate
fi prezentă durere de hipochondru drept
• Diagnosticul este prin imagistică- ecografic, apare ca o leziune hiperecogenă, cu
margini nete, fără flux sanguin la examinarea color Doppler. La CT cu contrast
are aspect caracteristic, cu centrul hipodens și captare inelară la periferie
• Complicațiile sunt rare- ruptură spontană cu hemoragie în cavitatea peritoneală
în cazul hemangioamelor superficiale mari
• Tratament- în general nu este necesar, în caz de tumoră voluminoasă, se poate
recurge la rezecție chirurgicală, la chimioembolizare arterială, sau radioterapie
locală
2. Adenomul hepatocitar
• Apare mai ales la femeile cu vârsta reproductivă, care sunt pe tratament cu
anticoncepționale estrogenice

161
 • Este solitar, de dimensiuni crescute- până la 8-10cm
• Asimptomatic în cazurile necomplicate
• Complicații- ruptură cu hemoragie, uneori masivă, infarctizare, rar malignizare
• Diagnosticul este imagistic- ecografia evidențiează formațiune rotundă, cu
halou, uneori cu lichid central, la CT cu contrast și RMN cu contrast nu pot fi
diferențiate de tumorile maligne primare și secundare. Scintigrafia poate face
diferențiere între adenom și neoplazii. Biopsia ecoghidată nu este
recomandată, din cauza riscului de hemoragie.
• Tratamentul constă în sistarea tratamentului cu anticoncepționale și rezecția
chirurgicală în cazul tumorilor mari sau când diferențierea de neoplazii nu se
poate face cu certitudine
3. Hiperplazia nodulară focală (HNF)
• Al doilea ca și frecvență după hemangiomul hepatic, apare mai ales la femei
• Tumoră solitară, lobulată, fără capsulă, până la 5cm diametru, formată dintr-
un centru cicatriceal fibros și septuri radiale
• Asimptomatică, diagnostic accidental
• Imagistic- la ecografie hipoecogenă, mai rar izoecogenă, ecografia Doppler
decelează artera centrală și fluxul radial, CT-ul și RMN-ul cu contrast sunt de
asemenea specifice pentru HNF
• Nu necesită tratament , poate regresa spontan

162
 4.8. TUMORILE HEPATICE MALIGNE
CARCINOMUL HEPATOCELULAR

Epidemiologie: În Europa și SUA este destul de rară, în schimb în Asia, mai ales China
și zona tropicală a Africii prevalența este crescută, fiind cea mai frecventă tumoră
malignă la bărbați
Etiologie:
• Ciroza hepatică- se consideră stare preneoplazică, riscul de transformare
malignă este de 4-5% pe an, cel mare este riscul în ciroza de etiologie virală
și hemocromatoza
• Infecția cu virus B- efectul carcinogen al virusului B nu depinde de
dezvoltarea cirozei, deja în stadiul de hepatită cronică poate apare
neoplasmul hepatic. Explicația constă în faptul că virusul B se integrează în
AND-ul hepatocitar, inițiind carcinogeneza
• Expunere la aflatoxină B1 (arahidele și cerealele depozitate în loc umed sunt
cele mai contaminate)
• Tratament androgenic prelungit
Morfopatologie
• Macroscopic tumora se poate prezenta solitar, infiltrativ difuz sau multifocal,
nodulii fiind de dimensiuni apropiate
• Microscopic- se poate clasifica după gradul de diferențiere (bine, mediu, slab
diferențiat)

163
 • Diseminarea intrahepatică se face prin sistemul venei porte și pe căile biliare,
extrahepatic pe cale hematogenă sau prin contiguitate
Tablou clinic
• Simptomele nu sunt caracteristice, diferă în funcție de patologia hepatică de
fond
• Unicul simptom poate fi un discomfort/ durere la nivelul hipochondrului drept
• Simptome generale de impregnație malignă- astenie, inapetență, scădere
ponderală, sindrom febril prelungit, transpirații nocturne
• În ciroză, agravarea rapidă, inexplicabilă a bolii de bază- icter, ascită,
encefalopatie
• Pot fi prezente simptome paraneoplazice- poliglobulie, sindrom carcinoid,
osteoartropatie hipertrofică etc.
Explorări paraclinice
• Alfafetoproteina (AFP)- antigen tumoral fetal, este markerul tumoral al CHC, însă
în cazul unei valori normale, nu se poate exclude neoplazia, deoarece 10-30% a
CHC sunt nesecretante de AFP. Un AFP mult crescut, în prezența unei
formațiuni hepatice, are valoare diagnostică absolută pentru CHC. Rezultate fals-
pozitive putem întâlni în ciroza hepatică virală, hepatita acută gravă, tumori
embrionare, sarcină, tumori de tub digestiv
• Explorări imagistice- ecografia, CT- ul abdominal, RMN- ul
o Ecografie: CHC- ul apare ca o imagine nodulară hipoecogenă, ulterior izo-
sau hiperecogenă, cu un inel hipoecogen. Tumorile mari pot fi inomogene,
din cauza zonelor de necroză.
o CT abdominal: tumora apare hipo- sau izodensă, este hipervascularizată
în faza arterială cu spălare rapidă a contrastului, hipovasculară în faza
venoasă
• RMN abdominal cu contrast- este deosebit de precisă diferențiind cu mare
precizie noduli regenerativi displazici de nodulul canceros
• Biopsia ecoghidată- asigură diagnostic exact, însă din cauza riscului de
diseminare a celulelor canceroase pe traiectul acului de puncție, nu se
recomandă

164
Diagnostic diferențial
• Metastaze hepatice- în general sunt multiple, markerii tumorali pot fi de ajutor
în caz că sunt pozitive. La CT nu au aspect hipervascular
• Noduli displazici, macronoduli cirotici- tehnici combinate de imagistică
• Colangiocarcinom- examene imagistice, histopatologie
• Tumori benigne- se apelează la diferite tehnici de imagistică
Evoluție, prognostic
• Evoluția este progresivă, în lipsa tratamentului curativ
• Prognosticul depinde de stadiul bolii hepatice de bază, de dimensiunile
tumorii. Strategia terapeutică depinde de score- ul Child și de stadiul TMN al
tumorii
• Stadializarea se poate face după numeroase sisteme, pe care nu le
prezentăm, acestea fiind complexe, ele regăsindu- se în ghidurile oncologice
• În lipsa tratamentului radical, supraviețuirea este extrem de modestă după
tratamentul oncologic, deoarece chimioterapia prelungește supraviețuirea
doar câteva luni
Screeningul CHC la pacienții cirotici
• Având în vedere riscul mare de dezvoltare a CHC la pacientul cirotic și
prognosticul diferit al CHC în funcție de momentul diagnosticului, screeningul
este justificat
• Se efectuează la 6 luni, prin determinare de AFP și ecografie abdominală
Tratament
a. Tehnici curative
• Rezecție hepatică- indicat în caz de tumoră unică, cu diametru sub 5cm și
score Child- Pugh A sau ficat necirotic, urmat de tratament adjuvant oncologic
în vederea prevenirii recurențelor
• Transplant hepatic ortotopic- se indică în caz de tumoră unică sub 5cm
diametru, sau max. 3 tumori până la 3cm diametru, fără invazie vasculară,
CHC reperezentând criteriu de transplant de urgență
b. Tehnici paliative

165
• Embolizare transarterială- se efectuează prin arteriografie selectivă,
injectarea substanței embolizante fiind urmată de necroza tumorii și a
țesutului hepatic înconjurător. Necesită rezervă hepatică bună, în caz contrar
este urmată de insuficiență hepatică
• Chimioembolizare transarterială (TACE)- combină embolizarea cu
administrarea intraarterială a citostaticului. Eficiența metodei este
coontroversată, totuși există studii care au publicat prelungirea supraviețiuirii
• Ablație prin radiofrecvență (RFA)- folosește curent alternativ pentru
distrugerea termică a celulelor tumorale, după introducerea unui electrod în
centrul tumorii, se poate efectua percutanat, sau intraoperator, prin acces
laparoscopic/ laparatomic. Avantajul mare constă în accesarea tumorilor care
nu se pot rezeca din cauza localizării, prin rata mică de complicații. În cazuri
bine selectate este soluția radicală optimă
• Crioablația- similară RFA, zonele țintă sunt răcite la temperaturi de -
35Celsius. Indicația o reprezintă tumorile mari, nerezecabile. Rata de
complicații este mai mare.
• Brahiterapia locală, TheraSphere- constă în plasarea prin cateterizare
selectivă transarterială, de mărgele de sticlă radioactive, de 20-40microni
diametru în artera care alimentează tumora. Prin această metodă se poate
obține scăderea dimensiunilor tumorii, pentru a permite tratamentul curativ
• Chimioterapie sistemică- CHC răspunde slab sau deloc la chimioterapie. Se
utilizează scheme cu doxorubicină, iar mai nou sorafenibul. Prelungirea
supraviețiurii este de maxim câteva luni

166
 4.9. TRANSPLANTUL HEPATIC

Istorie
• Primul transplant hepatic (TH) a fost efectuat în 1963, la o fetiță de 5 ani, în
SUA
• Primele supraviețuiri postoperatorii scurte în 1967
• Succesul real s- a materializat în anii 80, după introducerea ciclosporinei în
tratamentul posttransplant
• În 1983, Institutul Național de Sănătate al SUA a acceptat TH ca și tratament
definit al bolii hepatice în stadiu terminal
• Ulterior rata de supraviețuire s- a ameliorat din ce în ce mai mult, în momentul
actual fiind în jur de 80% la 5 ani
• În vederea soluționării crizei de donatori, s- au introdus operațiile cu ficat
prelevat de la donator viu, sănătos (living related transplantation), transplantul
cu ficat împărțit (split- liver) și transplantul domino
• Numărul anual de transplanturi hepatice în SUA depășește 6000
Indicațiile transplantului hepatic
Cele mai frecvente boli hepatice în care se efectuează transplant hepatic sunt
următoarele(după registrul UNOS din SUA):
• Ciroza hepatică cu virus C
• Ciroza hepatică alcoolică
• Ciroza criptogenă

167
 • Ciroza biliară primitivă
• Insuficiența hepatică acută
• Ciroza hepatică autoimună
• Ciroza mixtă alcoolică și virală
• Colangita sclerozantă
• Carcinomul hepatocelular
• Bolile hepatice metabolice

Complicațiile bolii hepatice terminale, care impun transplantul, sunt următoarele:

• Hemoragia variceală recurentă
• Peritonita spontană bacteriană
• Ascita refractară
• Encefalopatia hepatică care nu se remite prin tratament
• Icterul sever, persistent
• Deteriorarea severă a funcției hepatice de sinteză
• Sindromul hepatorenal
• Carcinomul hepatocelular grefat pe ciroză
O categorie specială este reprezentată de rejetul de grefă la bolnavii deja transplantați
hepatic.
Contraindicații:
• Neoplazia extrahepatică incurabilă
• Neoplazia hepatică în stadiu avansat
• Colnagiocarcinom, hemangiosarcom hepatic
• Consumul curent de alcool sau droguri
• Afecțiune cardiovasculară sau pulmonară severă
• Prezența infecțiilor active necontrolate- !peritonita spontană bacteriană, se
tratează înainte de efectuarea transplantului
• Anomalii anatomice care împiedică operația
• Insuficiență hepatică fulminantă cu presiune intracraniană persistent crescută
peste 50mmHg sau presiune de perfuzie intracerebrală sub 40mmHg

168
 • Situație psihosocială particulară care ar împiedica pacientul să urmeze
tratamentul imunosupresor după transplant
Evaluarea pretransplant a candidaților pentru TH, alegerea momentului de transplant
 Primul pas este reprezentat de determinarea severitații bolii hepatice prin
evaluare clinică și paraclinică. Scopul evaluării este multiplu: stabilirea
diagnosticului de boală hepatică terminală, excluderea contraindicațiilor,
optimizarea supraviețuirii prin stabilirea unui ordin pe listele de așteptare
 Consensurile inițiale luau în considerare score- ul Child- Pugh, însă acest score
nu se poate aplica în bolile colestatice, unde bilirubina are valori mare mari și
celelalte modificări apar în stadiu foarte avansat
 Având în vedere multitudinea de factori- numărul mare de decese la pacienții pe
listele de transplant, lipsurile score-ului Child- Pugh de a categoriza severitatea
bolii, organizația internațională Organ Procurement Transplantation Network, a
implementat un nou score, MELD și PELD, pe baza căruia se stabilește ordinea
de prioritate pe listele de așteptare. Score- ul MELD se bazează pe trei
parametrii biochimici- bilirubina serică, creatinina și INR- ul. Score- ul calculat se
rotunjește până la a zecea decimală și este înmulțită cu 10. Punctajul maxim
este de 40. S- a demonstrat că sub un punctaj MELD de 15, mortalitatea legată
de transplant este mai mare decât cea pe lista de așteptare
 La mulți pacienți aflați pe listele de așteptare se efectuează șunt TIPS în vederea
prelungirii supraviețiurii până la obținerea transplantului- hemoragie variceală
intratabilă, recurentă, ascită refractară, sindrom hepatorenal
Evaluarea donatorilor cadavru
Donatorii cadavru sunt pacienți aflați în moarte cerebrală, de obicei în urmă de
traumatism craniocerebral sau hemoragie cerebrală. Moartea cerebrală se stabilește
printr-o serie de teste neurologice complexe și prin lipsa activității electrice pe EEG.
Echipa care stabilește diagnosticul de moarte cerebrală, este diferită de echipa de
transplant si este compusă dintr-un neurolog (neurochirurg), un medic de anestezie-
terapie intensivă și eventual un medic legist.
 Grupa sanguină- la TH se impune doar compatibilitate de grup sanguin în
sistemul AB0.

169
  Dimensiunile donatorului- trebuie să fie apropiate recipientului de organ
 Screeningul viral pentru hepatita B, C, HIV, CMV etc.
 Donatorul să fie stabil hemodinamic, viabilitatea ficatului depinzând de
perfuzia hepatică adecvată
 În România, legislația impune acordul aparținătorilor pentru prelevarea
organelor, motiv pentru care, mulți donatori potențiali se pierd

Faza chirurgicală a TH
• Prelevarea organului de la donator
• Prepararea ficatului pe back- table- se spală ficatul prin artera hepatică și vena
portă, cu soluție de prezervare
• Operația la receptor- hepatectomie totală, fază anhepatică, implantarea grefei,
refacerea circulației la nivelul venei cave inferioare
Complicații postoperatorii
a. Chirurgicale
• hemoragie
• tromboză de arteră hepatică
• tromboză de vena portă,
• sindrom Budd- Chiari prin tromboza venelor suprahepatice
• tromboza venei cave inferioare
• stenoza anastomozei arteriale sau porto-portale
• fistule biliare
• stenoza ductului hepatic
• infecții intraabdominale
• ocluzie intestinală
b. Legate de reacția organism- grefă
• nonfuncția primară a ficatului transplantat. Soluția este retransplantarea de
urgență
• rejet hiperacut- apare în primele ore, este foarte rar. Dacă nu se poate
controla prin tratament, impune retransplantare

170
 • rejet acut- apare la aprox. 50% a pacienților în primele 6 săptămâni.
Diagnosticul se face prin biopsie hepatică. Tratamentul constă în
administarea de SoluMedrol 1g/ zi, timp de 3 zile
• rejet cronic- se poate diagnostica după 6 luni. Laboratorul evidențiează
colestază, la examenul histologic se constată lipsa căilor biliare- vanishing
bile duct syndrome
• boala venoocluzivă- rară, prognosticul este sever
• recurența bolii de bază- poate fi întâlnită în infecția VHB, VHC, hepatita
autoimună, ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă
Tratamentul posttransplant
• prima doză de tratament imunosupresor se administrează intraoperator, în faza
anhepatică
• ciclosporina (Neoreal, Sandimun)- imunosupresor cheie în tratamentul
posttransplant, se administrează inițial intravenos, apoi peroral. Impune dozarea
regulată a nivelului seric. Consumarea de grape-fruit este interzisă la bolnavii pe
tratament cu ciclosporină, deoarece crește nivelul seric al medicamentului.
Efectele adverse sunt nefrotoxicitatea, tulburările neurologice, hipertensiunea
arterială, hirsutismul etc.
• tacrolimus(Prograf)- aparține grupei macrolidelor (ca eritromicina), este un
imunosupresor mai potent, decât ciclosporina. Se poate administra peroral și iv.
Toxicitatea este similară ciclosporinei. Nivelurile serice sunt urmărite de
asemenea, după un protocol bine stabilit
• corticoterapia- se asociează de rutină tratamentului imunosupresor, cu scăderea
dozelor în cel mai scurt timp posibil, la doza minimă de întreținere, în vederea
minimalizării efectelor adverse. Terapia asociată cu tacrolimus permite scăderea
mai rapidă a dozelor, decât în cazul ciclosporinei
• azatioprina sau mycophenolate mofetil (Cell Cept) în asociere cu
imunosupresoare- potențează efectul imunosupresor, permit reducerea dozelor
în caz de toxicitate
• tratamentul prompt al infecțiilor virale, bacteriene și fungice- infecțiile cele mai
frecvente sunt cel CMV, cu specii de Candida, Legionella, Pneumocystis carinii.

171
 Ele sunt reponsabile de o rată semnificativă de morbiditate și mortalitate la
bolnavii transplantați

5. Icterele

Definiţie
Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraţia galbenă a tegumentelor şi
mucoaselor,datorată depunerii de bilirubină, ale cărei valori sunt crescute în sânge.
Coloraţia icterică devine evidentă la concentraţii ale bilirubinei de peste 2-3 mg% şi
succede această creştere la un interval de 2-3 zile. Bilirubina se depozitează cu
predilecţie în ţesuturile cu conţinut bogat în elastină sau în lichidele bogate în proteine,
fapt care explică intensitatea crescută a icterului la nivelul sclerelor, palatului dur,
frenului lingual, al buzelor precum şi în exudate. Palmele şi plantele sunt în general
protejate. Clinic şi biologic se descriu două mari categorii de ictere:
• ictere cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată);
• ictere cu hiperbilirubinemie directă (conjugată).
A. Icterele cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) Mecanisme de producere
Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugată se produc prin depăşirea capacităţii normale
a ficatului de a conjuga cantităţi masive de bilirubină indirectă.După mecanismul lor de
producere se cunosc:- icterul hemolitic;- icterul de rezorbţie;- icterul de şunt.
a) Icterul hemolitic
- Este cel mai frecvent. Sursa de bilirubină neconjugată este hemoliza produsă în cursul
anemiilor hemolitice.
Examenul clinic
arată semne de anemie, icter moderat, scaune şi urini hipercrome. Se pot întâlni:
hepatomegalie, splenomegalie, litiază biliară, ulcere cutanate, tromboze venoase

172
periferice. Icterul este de intensitate moderată, asemănator coloraţiei paiului de grâu
(icter pai)datorită suprapunerii peste paloarea conferită de anemie.
Explorările paraclinice
- reticulocitoză, care este criteriul cel mai important de diagnostic cu semnificaţie
maximă când depăşeste valoarea normală de peste 10 ori
- bilirubina indirectă crescută, rareori peste 5 mg%
- urobilinogenurie, care este un criteriu important de diferenţiere faţă de icterele
mecanice, în care urobilinogenul urinar este absent
- Sideremie crescută
- hiperhemoglobinemie, mai ales în anemiile cu hemoliză intravasculară. În mod
normal hemoglobina liberă în plasmă nu depășește 5 mg%. Când depăşeşte 100
mg%, se elimină şi în urină (hemoglobinurie)
- hemosiderinemie, rareori prezentă în anemiile hemolitice cronice
- scăderea capacităţii de fixare a fierului
- scăderea haptoglobinei serice
- bilirubinurie absentă.
b) Icterul de rezorbţie
Este rar şi se produce prin hemoliză extravasculară şi prin rezorbţia în circulaţie a
bilirubinei indirecte din hematoame mari, din infarcte pulmonare şi rareori din infarcte cu
alte localizări. Icterul este moderat şi bilirubina nu atinge valori mai mari de 10
mg%.Diagnosticul se bazează pe existenţa condiţiei patologice de bază la care se
adaugă icteru lcu caracterele descrise mai sus.
c) Icterul de şunt
Este foarte rar şi are intensitate mică. Sursa de bilirubină este hemoglobinică, provenită
din eritroblaştii medulari, sau nehemoglobinică, provenită din mioglobină şi citocromi.
B. Icterul cu hiperbilirubinemie directă (conjugate)
Mecanisme de producere
Icterul cu hiperbilirubinemie directă este determinat de colestază, urmată de trecerea în
plasmă a bilirubinei conjugate. Colestaza este definită ca oprirea sau diminuarea
secreţiei biliare şi se poate produce prin mecanisme extrahepatice şi intrahepatice.

173
Colestaza extrahepatică este determinată de un obstacol pe calea biliară principală
(CBP). Icterul cu acest mecanism se numeşte icter mecanic.
Cele mai frecvente cauze ale icterului mecanic sunt:
• litiaza coledocului
• cancerul de pancreas;
• cancerul de coledoc.
Cauzele mai rare sunt:
• ampulomul vaterian
• pancreatita cronică
• compresiunile extrinseci determinate prin cancer de veziculă biliară, cancer
gastric, adenopatie în hilul hepatic.
Colestaza intrahepatică se produce prin două mecanisme:
a) obstrucţia căilor biliare intrahepatice- prin cancere secundare ale ficatului sau prin
leziuni distructive ale căilor biliare intrahepatice, întâlnite în ciroza biliară primitivă,
colangita sclerozantă şi carcinomul colangiocelular
b) suferinţă hepatocitară - întâlnită în cursul hepatitelor acute, cronice şi cirozelor
hepatice. Noţiunile de colestază şi de icter nu se suprapun. Există icter fără colestază,
cum sunt icterele hemolitice şi sindromul Gilbert, dar există şi colestază fără icter, deci
cu bilirubina conjugată normală.Se descrie colestaza cu “formula biologică colestatică”,
caracterizată prin creşterea enzimelor de colestază FA,γ -GT, colesterol şi colestaza cu
“formula biologică citolitică”, caracterizată prin creşterea transaminazelor (ALAT şi
ASAT).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabileşte prin:
•Manifestări clinice
- coloraţia galbenă a conjunctivelor, a tegumentelor şi a mucoaselor; decolorarea
parţială sau totală a materiilor fecale (scaune hipo- sau acholice), prurit;
- xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;- manifestări de malabsorbţie
pentru grăsimi şi vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);- ciroză biliară secundară în
formele prelungite.
• Examene biologice

174
- creşterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;- creşterea enzimelor de colestază:
GGT, FA, ;- creşterea colesterolului total;- creşterea acizilor biliari, dar dozarea acestora
nu se pactică în mod curent.
Diagnosticul etiologic
Diagnosticul etiologic se sprijină pe:
• Anamneză
- vârsta şi sexul sugerează litiaza biliară, dacă este vorba despre o femeie, sau
cancerul de pancreas, dacă este vorba despre un bărbat mai în vârstă
- antecedentele oncologice, în special neoplaziile tubului digestiv, orientează spre
diagnosticul de cancer hepatic metastatic
- abuzul de medicamente, consumul de alcool, antecedentele hepatitice virale
orientează spre diagnosticul de hepatită cronică activă;
• Modul de debut
- icterul precedat de o stare pseudogripală sugerează hepatita acută virală
- icterul precedat de o durere vie, colicativă şi succedat la scurtă vreme de febră
sugerează un calcul migrat în calea biliară principală
- icterul progresiv, succedat de dureri, scădere ponderală marcată şi degradarea
progresivă a stării generale, sugerează un cancer de cap de pancreas sau un cancer al
căii biliare principale.
• Examenul fizic
- semne sugestive pentru existenţa unei neoplazii (scădere ponderală, adenopatii,
hepatomegalie nodulară şi dureroasă, veziculă biliară mult mărită -semnul Courvoisier)
- semne în favoarea unei ciroze (modificarea taliei ficatului şi splinei, semne de
insuficienţă hepatică, semne de hipertensiune portală).
• Examenele paraclince
- hiperleucocitoză- litiază coledociană sau către o hepatită acută alcoolică
- hipereozinofilie- hepatită acută medicamentoasă
- creşterea marcată a transaminazelor (> 20 de ori valoarea normală) orientativă către o
hepatită acută virală, hepatită medicamentoasă, ischemie hepatică acută sau către o
litiază a căii biliare principale

175
- creşterea moderată a transaminazelor (< 10 ori valoarea normală), ALT/AST crescut
în hepatită acută alcoolică
- scăderea timpului de protrombină și a albuminemiei în insuficienţa hepato-celulare
- hipergamaglobulinemie în hepatite cronice, mai ales cea autoimună
- creşterea disociată a IgA specifică în hepatopatiile alcoolice
• Echografia abdominală poate aduce elemente importante pentru diagnostic
- dilatarea căilor biliare intra sau extrahepatice- sugestivă pentru un obstacol
- imagini nodulare hepatice- tumoră malignă primitivă sau secundară
Bilanţul clinic, biologic şi echografic face posibilă diferenţierea celor două tipuri de
colestază.
Pentru confirmarea etiologiei sunt necesare:
- În cazul colestazei extrahepatice: CT abdominal, echoendoscopia bilio-pancreatică,
colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) și mai ales
colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP). Uneori se apelează la
explorări radioizotopice specifice pentru căile biliare.
- În cazul colestazei intrahepatice: serologie pentru hepatitele virale, determinarea
autoanticorpilor ANA, antiSM, antiLKM1 (vezi cap. HAI), CT abdominal pentru
formațiuni focale intrahepatice, MRCP, când se suspicionează colangită sclerozantă.
C. Hiperbilirubinemiile constituţionale
Fiziopatologie
Bilirubina se formează din hemoglobină (care provine în proporţie de 70% din
hematiile circulante, din eritroblaştii şi eritrocitele distruse în măduvă, înainte ca ele să
treacă în sângele periferic) şi din unele enzime prezente în cantităţi mai mari în ficat şi
în sistemul reticulo-endotelial (citocromul P-450).Bilirubina astfel formată trece în sânge,
unde este transportată pe o albumină şi apoi este captată de hepatocite prin proteinele
Y şi Z (ligandine). În reticulul endoplasmatic este conjugată în două etape succesive cu
acidul glucuronic, prin intermediul glucuronil-transferazei, rezultând bilirubina
diglucurono-conjugată. Aceasta este eliminată prin bilă în intestin. La acest nivel este
metabolizată până la urobilinogen, sub acţiunea unor enzime bacteriene. Urobilinogenul
este eliminat în cea mai mare parte sub formă de stercobilină prin materiile fecale,
cărora le dă culoarea normală, cealaltă parte fiind reabsorbită din intestin; din acesta

176
1/3 este eliminată în urină, iar restul este recaptat de ficat şi eliminată din nou în
intestin. Icterele constituţionale şi icterele hemolitice rezultă din perturbarea cantitativă
şi calitativă a metabolismului bilirubinei:- hemoliză crescută;- deficit de captare a
bilirubinei libere;- deficit de conjugare şi eliminare a bilirubinei conjugate.Icterele
constituţionale pot fi cu bilirubină neconjugată (cele mai multe) şi cu bilirubinăconjugată
(mai rare). Au în general un prognostic foarte bun.

1. Ictere constituţionale cu hiperbilirubinemie indirectă

a) Boala Gilbert
Definiţie: este o afecţiune benignă cu caracter familial, cu transmitere autosomală
dominantă, cu predominanţă masculină netă 4/1 care atinge 2-3% din populaţie. Se
produce prin deficit de glucuronil transferază (sub 50-20% din activitatea normală) şi
prin deficit de captare a bilirubinei de către hepatocit.
Manifestări clinice: creşterea moderată şi fluctuentă a nivelului seric al bilirubinei
neconjugate, care determină un icter cu urini clare. Icterul este remarcat la vârste
variabile, începând cu adolescenţa, şi este de obicei moderat. Episoadele icterice pot fi
declanşate de infecţii, de consumul de alcool, de unele medicamente, de eforturi
deosebite. Nu se constată hepatomegalie, insuficienţă hepatică sau hipertensiune
portală.
Tablou biologic:
-creşteri moderate ale bilirubinei neconjugate
-În rest bilanţstrict normal (transaminaze, fosfataza alcalină, nivelul protrombinei)
-histologie hepatică şi imagistică hepatică normale
- activitatea glucuronil-transferazei (uridin-difosfo-glucuronil-transferazei) arată valori
scăzute.
Tratament: nu necesită. Bolnavii vor fi urmăriţi clinic şi biologic o perioadă de timp, până
la clarificarea diagnosticului
b) Boala Crigler Najjar tip II
Este o afecţiune rară, transmisă autosomal dominant, determinată de un deficit
sever al glucuronil-transferazei, dar niciodată de absenţa ei completă (poate fi

177
considerată ca o formă foarte gravă de boală Gilbert). Icterul apare de la naştere şi se
menţine permanent toată viaţa pacientului.Bilirubina este cuprinsă între 7- 20 mg%, iar
alte examene sunt normale. Prognosticul este bun. Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru
reducerea icterului. Acesta acţionează prin inducţie enzimatică, întărind activitatea
uridin-diglucuronil-transferazei.
c) Boala Crigler Najjar tip I
Este o boală foarte rară, familială, transmisă autosomal recesiv. Este
determinată de un deficit total de glucuronil-transferază. Icterul este intens de la naştere
şi în absenţa tratamentului adecvat (expunere la raze ultraviolete,
exsanghinotransfuzie) produce moartea bolnavului prin encefalopatie bilirubinică.
Bilirubina serică este cuprinsă între 40 şi 75 mg% şi este formată exclusiv din bilirubină
neconjugată. Alte teste hepatice sunt normale .Activitatea UDGT măsurată pe ţesut
hepatic prelevat prin biopsie hepatică este nulă. Prognosticul este foarte sever.
Utilizarea fenobarbitalului nu este logică. Transplantul hepatic rămâne singura şansă
terapeutică.
2. Ictere constituţionale cu bilirubină conjugată
a) Sindromul Dubin-Johnson se manifestă clinic prin icter, însoţit uneori de prurit. Se
transmite ereditar autosomal recesiv. Bilirubina conjugată este crescută. Testele
enzimatice sînt normale. Proba la BSP estealterată, constatându-se anomalii şi ale
excreţiei produşilor iodaţi. Examenul histopatologic arată prezenţa în hepatocite a unui
pigment, închis la culoare, numit fuxină. Prognosticul bolii este excelent.
b) Sindromul Rotor
Se mai numeşte maladia de stocaj şi seamănă cu sindromul Dubin-Johnson. Se
distinge prin absenţa anomaliilor în eliminarea BSP şi absenţa pigmenţilor în hepatocite.
Este numai o anomalie de stocaj a bilirubinei în hepatocite.
D. Colestaza recurentă benignă
Definiţie:
Colestaza recurentă benignă este o colestaza intrahepatică manifestată prin
icter, prurit şi hepatomegalie, care apare după un episod infecţios, bacterian sau viral,
durează câteva luni și se remite complet clinic şi biologic reapărând în contextul unor
episoade infecţioase ulterioare. Biologic, bolnavii prezintă creşteri importante ale

178
bilirubunei directe şi ale fosfatazei alcaline, dar cu GGT normală. Aminotransferazele
sunt normale sau moderat crescute. Examenul anatomo- patologic arată colestază,
predominant centro-lobulară izolată şi rareori un infiltrat inflamator în spaţiile porte. În
perioadele de remisiune examenul anatomo-patologic este normal.
Etiopatogenie:
- necunoscută. Cazurile familiale mai frecvente par să sugereze un mecanism genetic
autosomal, cu penetraţie incompletă. Declanşarea episoadelor icterice se poate
produce şi prin contraceptive orale sau sarcină în trimestrul I.
Prognostic:
-Prognosticul este bun, boala nu evoluează spre ciroză. Există şi forme invalidante prin
frecvenţa lor mare şi durata prelungită a episoadelor cu icter şi prurit. Durata
remisiunilor este foarte variabilă, de la o lună la peste 20 de ani.
Tratament:
-simptomatic. Pruritul răspunde slab la colestiramină. Pentru spaţierea puseelor
colestatice s-a încercat acidul ursodezoxicholic, dar rezultatele sunt inconstante.

179
 6. Patologia colecistului şi a căilor biliare

6.1. LITIAZA BILIARĂ

Litiaza biliară este o afecţiune care are ca substrat prezenţa calculilor, mai
adesea în vezica biliară sau în alte segmente ale căilor biliare.
Epidemiologie
În SUA, apar cca 1 milion de cazuri noi de litiază biliară pe an. Frecvent se asociează
cu obezitate, diabet, sarcină, contraceptive orale, tratament cu estrogeni, ciroză
hepatică, hiperlipoproteinemii, raportul femei: bărbaţi este 4:1.
În Europa şi în America de Nord prevalenţa litiazei biliare este de 10-30% din populaţia
adultă. Majoritatea pacienţilor cu litiază biliară sunt asimptomatici. Simptomele clinice
(colici biliare, sindrom dureros cronic sau sindrom dispeptic de tip biliar) sau
complicaţiile (colecistită acută, icter mecanic, pancreatită acută, hepatită satelită, ciroză
biliară etc.) apar doar la o parte dintre bolnavi.
Morfopatologie
Numărul şi dimensiunea calculilor sunt foarte variate. În general calculii solitari
(mai rari) sunt de dimensiuni mari; cu cât numărul lor creşte ei, sunt de dimensiuni mai
mici (microlitiază biliară). Pot avea forme variate : rotunzi, poliedrici, faţetaţi, neregulaţi.
După compoziţie, calculii biliari pot fi:
• calculi formaţi preponderent din colesterol; aceştia sunt radiotransparenţi, mici şi
multipli; cristalele de colesterol sunt dispuse radiar; calculii cu conţinut pur de
colesterol sunt rari;
• calculi pigmentari, formaţi preponderent din bilirubinat de calciu (bilirubină
neconjugată precipitată cu calciu). Sunt mai frecvenţi în ţările orientale; sunt

180
 multipli şi radioopaci; pot fi de culoare neagră ("metabolici") sau brună
(infecţioşi);
• calculi formaţi predominant din carbonat de calciu, de culoare albă, radioopaci şi
cel mai adesea de formă rotundă;
• calculi micşti (în 80% din cazuri), formaţi din colesterol, bilirubinat de calciu,
carbonat sau fosfat de calciu; sunt radioopaci, mici, multipli, poliedrici.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul veziculei biliare, dar ei pot fi întâlniţi
şi la nivelul coledocului (migraţi, de regulă, din vezicula biliară) sau în canaliculele
intrahepatice (litiază intrahepatică).
Vezicula biliară şi căile biliare prezintă deseori modificări inflamatorii secundare,
din cauza efectului mecanic iritativ şi a stazei biliare.
Etiopatogeneză
Litiaza biliară este mai frecventă la femei decât la bărbaţi (raport F/B = 2/1-4/1),
incidenţa ei crecând cu vârsta (frecvenţa maximă între 50-60 de ani). În Europa şi
America de Nord sunt mai frecvent întâlniţi calculii formaţi preponderent din colesterol,
pe când calculii pigmentari sunt descrişi mai frecvent la persoanele din ţările asiatice. În
majoritatea cazurilor însă, calculii sunt micşti (formaţi din colesterol, bilirubină şi calciu,
cu predominanţa uneia dintre aceste substanţe).
În patogeneza litiazei biliare intervin doi factori principali:
- secreţia (intermitentă sau continuă) a unei bile anormale ("litogene") de către un
ficat de altfel normal;
- rolul favorizant al veziculei biliare.
1. Bila "litogenă". Bila normală conţine în soluţie substanţe hidrosolubile (săruri
biliare, bilirubină conjugată) şi hiposolubile (colesterol) care devin solubile în mediul
apos graţie formării de micelii mixte, posibile doar în prezenţa sărurilor biliare într-o
anumită "concentraţie micelară critică" (colesterol 5%, lecitină 15%, săruri biliare 80%).
Precipitarea substanţelor amintite se produce în gelul mucos existent la nivelul
pereţilor vezicii biliare, prin următoarele fenomene:
a) creşterea concentraţiei lor în bilă:
- creşterea concentraţiei colesterolului ca urmare a accentuării sintezei
sale hepatice prin mecanism enzimatic. Această creştere poate să apară şi în stări de

181
hiperlipoproteinemie şi tulburări hormonale, fapt care explică frecvenţa crescută a
litiazei în obezitate, hipotiroidie, diabet, graviditate, uz de anticoncepţionale orale.
- creşterea concentraţiei calciului în hiperparatiroidism, afecţiuni renale, în
vezicula "exclusă".
- creşterea concentraţiei bilirubinei în anemii hemolitice, hipersplenism
(ciroză) sau în afecţiuni evoluând cu eritropoieză ineficientă. Calculii biliari din anemiile
hemolitice sunt de culoare neagră (bilirubina oxidată şi polimerizată absoarbe întregul
spectru luminos).
Este acceptat astăzi rolul factorului genetic (aglomerarea familială denotă o
tulburare metabolică ereditară) şi al condiţiilor geografice care influenţează
metabolismul şi ca atare frecvenţa litiazei biliare. Modul de viaţă, sedentarismul, curele
de slăbire, obişnuinţele şi excesele alimentare (alimentaţia bogată în glucide şi grăsimi
şi deficitară în vegetale), medicamentele hipolipemiante (cu secreţie crescută a
colesterolului în bilă), favorizează procesul litiazic.
b) diminuarea substanţelor solubilizante (săruri biliare şi fosfolipide) împiedică
formarea miceliilor şi, ca atare, menţinerea colesterolului în soluţie, cu precipitare
consecutivă (accelerarea nucleerii cristalelor de colesterol). Deficitul de săruri biliare ca
urmare a sintezei lor mai reduse pe măsura înaintării în vârstă (cu participarea crescută
şi a unor factori genetici), a absorţiei lor scăzute în cadrul circuitului enterohepatic sau
prin pierdere în anumite boli intestinale (boala Crohn, rezecţii ileale etc), va modifica
condiţiile suspensiei coloidale de colesterol. Concomitent cu diminuarea sărurilor biliare
se produce şi o scădere a fosfolipidelor de către ficat în bilă, proces controlat de sărurile
biliare.
2. Rolul favorizant al veziculei biliare:
a) staza biliară, produsă prin schimbări poziţionale şi de tonus (graviditate),
malformaţii congenitale (veziculă septată, col cudat etc), hipotonii veziculare sau
alimentaţia parenterală, are ca urmare stagnarea bilei, resorbţia apei şi schimabarea
echilibrului coloidal.
b) infecţia bilei favorizează apariţia calculilor prin:

182
 - hipersecreţia de mucus (stimulată de prostaglandine) şi alte substanţe
protidice de către peretele vezicular inflamat, care pot constitui un nucleu de precipitare
şi să accelereze nucleerea cristalelor de colesterol;
- scăderea pH-ului biliar (prin deconjugarea sărurilor biliare de către
microorganisme), ceea ce accentuează instabilitatea colesterolului în soluţie;
- producerea fosfolipazei (de către microorganisme) cu transformarea
lecitinei în izolecitină şi acizi graşi, aceştia din urmă fiind resorbiţi şi producând o
instabilitate a miceliilor cu favorizarea precipitării colesterolului.
În infecţiile biliare cronice, în infestaţiile biliare parazitare, în stricturile căilor
biliare şi în chistele coledociene cu stază apar calculi pigmetari bruni (ca urmare a
producerii de bilirubină neconjugată şi de acizi graşi prin degradarea bacteriană a
fosfolipidelor şi bilirubinei conjugate). Calculii pigmentari bruni reprezintă majoritatea
calculilor formaţi primar în căile biliare.
Simptomatologie clinică
Tabloul clinic al litiazei biliare poate fi împărţit, conceptual, în 4 stadii:
1. Stadiul "litogenic", în care nu există calculi formaţi, dar sunt prezente condiţiile
necesare pentru formarea acestora (bilă suprasaturată în colesterol, nucleere rapidă şi
creşterea cristalelor, hipersecreţia de mucus şi staza biliară); este stadiul în care nu
există manifestări clinice, iar identificarea persoanelor cu risc crescut pentru dezvoltarea
litiazei biliare poate permite un tratament profilactic.
2. Stadiul asimptomatic, în care calculii biliari sunt deja formaţi, dar nu există
acuze clinice. Litiaza biliară este asimptomatică în 70-80% din cazuri, boala fiind
diagnosticată incidental, la o examinare radiologică sau echografică abdominală. Aceşti
pacienţi sunt purtători de calculi.
3. Stadiul simptomatic. Acuzele apar atunci când calculii migrează, se
inclavează, se asociază cu un spasm secundar al peretelui căilor biliare, în care se află
sau cu procese inflamatorii. Aceşti bolnavi se prezintă cu două tipuri de acuze:
a) - corespunzătoare unui sindrom dispeptic biliar: bolnavii prezintă dureri
(senzaţie de apăsare) cu localizare sub rebordul costal drept (în special după mese mai
copioase), greţuri, senzaţie de balonare postprandială, eructaţii, flatulenţă, intoleranţă la
grăsimi, uneori vărsături.

183
 b) - sub formă de colică biliară, care frecvent apare la intervale mai mari
sau mai mici, pe fondul existent al unui sindrom dispeptic biliar. Colica biliară poate fi de
intensitate medie sau mare şi se manifestă cu simptomele tipice cunoscute: dureri
colicative, cu iradiere înspre omoplatul drept, asociate cu greţuri şi vărsături (a se vedea
"Sindromul dureros biliar"). Dacă calculul migrază în coledoc sau există cointeresare
pancreatică simultană, durerea are caracter subintrant, durează ore sau zile, se
localizează mai mult în regiunea epigastrică, cu iradiere chiar către hipocondrul sau
flancul stâng.
4. Stadiul complicaţiilor, cu posibilitatea apariţiei unor complicaţii acute sau
cronice (a se vedea mai jos)
Examinări paraclinice
Echografia abdominală este metoda cea mai rapidă şi sigură în diagnosticul
litiazei biliare veziculare. Ea poate aprecia numărul, mărimea, forma calculilor, forma,
volumul şi peretele vezicii biliare. Calculul mai mare de 0,4 cm apare ca o zonă
ecodensă cu con de umbră. Pot fi urmărite migrarea calculilor în coledoc respectiv
starea altor organe (ficat, pancreas, splină, rinichi etc).
Examinările radiologice (radiografia pe gol sau cu substanţă de contrast) şi
colangiografia percutană transhepatică, colangiografia retrogradă endoscopică şi
computertomografia sunt folosite doar rareori, pentru cazuri speciale, când urmărim
compoziţia calculilor sau funcţionalitatea vezicii şi căilor biliare; aceasta poate să fie
apreciată şi cu ajutorul scintigrafiei.
Inclavarea calculului în coledoc, se traduce prin creşterea bilirubinei conjugate
(icter mecanic) şi apariţia ei în urină. Uneori apar creşteri tranzitorii ale transaminazelor
şi fosfatazei alcaline.
Sondajul duodenal trebuie evitat, în caz de suspiciune a litiazei biliare, deoarece
poate declanşa o colică biliară. Examinarea microscopică a sucului biliar aspirat în
cursul efectuării colangiopancreatografiei retrograde endoscopice poate evidenţia
prezenţa cristalelor de colesterol sau de bilirubinat de calciu.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomatologia clinică (îndeosebi colica
biliară) şi pe confirmarea litiazei, în primul rând cu ajutorul echografiei abdominale.
Diagnosticul diferenţial

184
 În prezenţa durerilor colicative se pun următoarele probleme de diagnostic
diferenţial:
• Colica renală dreaptă - durere în regiunea lombară, iradiată pe traiectul
ureterului, înspre organele genitale şi regiunea internă a coapsei, însoţite de
tulburări de micţiune. Prezenţa microhematuriei pledează pentru originea renală
a colicii, pe când existenţa unui UBG crescut, cu absenţa hematuriei, va pleda
pentru colica biliară.
• Apendicita acută cu localizare subhepatică; uneori diagnosticul diferenţial este
dificil, examinările paraclinice fiind cele care precizează diagnosticul.
• Ulcerul duodenal sau gastric - caracterul durerii diferă net de colica biliară;
examinarea endoscopică (gastroscopia) clarifică diagnosticul.
• Pancreatita acută evoluează cu durere "în bară" şi date de laborator
caracteristice (creşterea amilazemiei şi amilazuriei). Pancreatita acută poate să
fie şi o complicaţie a litiazei biliare.
• Infarctul miocardic postero-inferior poate debuta cu dureri epigastrice, greţuri şi
vărsături; modificările ECG confirmă afecţiunea cardiacă.
• Pneumonia bazală dreaptă - durerea se modifică în intensitate cu respiraţia.
• Nevralgia parietală abdominală (îndeosebi zona zoster înainte de erupţie), poate
pune probleme de diagnostic diferenţial.
• Colica saturnină : durere abdominală acută, violentă, difuză, prezenţa de
parestezii; valorile crescute ale plumburiei şi condiţiile intoxicaţiei profesionale
ajută diferenţierea.
• Porfiria acută : durerea cedează la comprimarea manuală al abdomenului, sunt
prezente tulburări urinare şi modificări specifice ale metabolismului porfirinelor.
Evoluţia este imprevizibilă. Boala poate să rămână asimptomatică; colicile biliare
urmate de complicaţii pot să apară însă în orice moment al evoluţiei. Există şi
posibilitatea ca după o perioadă dureroasă, simptomatologia litiazei biliare să dispară.
Complicaţii
Complicaţiile litiazei biliare pot fi:
1. Complicaţii acute

185
• colecistita acută exprimă inflamaţia vezicii biliare şi este cea mai frecventă
complicaţie. Se manifestă tipic prin dureri colicative, febră, greţuri şi vărsături.
Durerea abdominală este agravată de tuse şi mişcări. Aceste simptome sunt
datorate peritonitei localizate deasupra ariei colecistului. La rândul ei, colecistita
acută poate determina un empiem vezicular, cu gangrenă, perforaţie liberă şi
apariţia peritonitei, apariţia de fistule bilio-digestive interne (veziculo-gastrice,
veziculo-duodenale, veziculo-colice), abcese hepatice sau pericolecistice,
pleurită dreaptă, atelectazie pulmonară de tip Fleischner în partea dreaptă.
• hidropsul vezicular, ca urmare a înclavării unui calcul în canalul cistic. În acest
caz, bila veziculară, va fi absorbită de pereţii veziculei şi înlocuită cu un lichid
albicios, clar, limpede, fără pigmenţi biliari, secretat de epiteliul vezicular.
Vezicula biliară devine palpabilă sub forma unei tumori rotunjite, elastice, uşor
sensibile, mobilă cu ficatul la mişcările respiratorii.
• litiază coledociană, cu icter mecanic şi angiocolită acută, complică aproximativ
20-30% din cazurile de litiază biliară veziculară. Colangita ascendentă se va
manifesta prin triada Charcot (frison şi febră, dureri colicative în hipocondrul
drept şi icter). Nerezolvarea în timp util a acestei complicaţii poate duce la leziuni
hepatice ireversibile (ciroză biliară secundară).
• pancreatita acută; aceasta apare ca urmare a obstrucţiei coledociene tranzitorii,
cu creşterea presiunii în ductul pancreatic şi activarea enzimelor proteolitice în
celulele acinilor pancreatici. Atacuri de pancreatită acută pot fi produse şi de
calculii de dimensiuni mici, neevidenţiabili cu tehnicile imagistice comun utilizate.
2. Complicaţii cronice
• colecistita cronică apare în cadrul evoluţiei prelungite a litiazei biliare. Ea este
prezentă la majoritatea bolnavilor, ca urmare a efectului mecanic iritativ al
calculilor, respectiv în urma producerii stazei biliare cu favorizarea infecţiilor
secundare. Depozitarea de calciu în pereţii fibrozaţi ai colecistului poate duce la
apariţia "veziculei de poţelan ", evidenţiabilă radiologic. Colecistita cronică
calculoasă poate reprezenta o infecţie de focar.
• fistulele coledoco-duodenale cu ileus biliar; prin erodarea peretelui vezicii biliare
de către un calcul de dimensiuni mari, acesta se poate elimina şi ajunge în ileon

186
 să producă obstrucţie intestinală. Examenul radiologic pe gol al abdomenului va
evidenţia prezenţa aerului în căile biliare.
• hepatită şi pancreatită cronică reactive.
• adenocarcinomul vezicii biliare; apare aproape întotdeauna pe fondul evoluţiei
îndelungate a litiazei biliare, cu fenomene de colecistită cronică (îndeosebi în
cazurile de veziculă "de porţelan").
Prognosticul depinde de faptul dacă litiaza biliară este simptomatică, asimptomatică sau
dacă apar unele complicaţii (care îl agravează). Excepţional litiaza biliară se poate
vindeca spontan (mai ales calculii de colesterol formaţi în timpul sarcinii). În general,
după tratament prognosticul este favorabil.
Tratament
A. Litiaza biliară asimptomatică trebuie să rămână sub supraveghere medicală,
necesitând tratament doar atunci când devine simptomatică. Recurgerea la tratamentul
chirurgical nu este indicată în aceste cazuri, apreciindu-se că acesta este responsabil
de instalarea unei morbidităţi (suferinţe postoperatorii) uneori mai ridicate decât cea
conferită de evoluţia naturală a litiazei asimptomatice. Excepţia o reprezintă calculii de
dimensiuni mari (peste 3 cm diametrul) şi vezicula "de porţelan", ambele situaţii
implicând un risc crescut pentru dezvoltarea unii adenocarcinom vezicular. De
asemenea, la bolnavii diabetici sau cu leziuni ale măduvei osoase ar putea fi
recomandată colecistectomia profilactică pentru evitarea posibilelor complicaţii
(colecistită acută) care, la aceşti bolnavi sunt de o gravitate mai mare.
B. Litiaza biliară simptomatică recunoaşte mai multe aspecte terapeutice:
1. Tratamentul colicii biliare: Colica biliară necesită repaus la pat, regim hidric, de
cruţare biliară, aplicarea locală de comprese calde. Se va recurge la calmarea durerii
prin spasmolitice-anticolinergice (o fiolă de Atropină sau Scobutil), în asociere cu
miorelaxante (o fiolă de Papaverină sau Miofilin) şi antialgice (algocalmin, Piafen)
intramuscular. Acestea pot fi repetate la câteva ore sau se mai poate adăuga 10 ml
Xilină intravenos. Se administrează şi Indometacin (supozitoare), ca inhibitor al sintezei
de prostaglandine. Dacă durerea se menţine, se poate administra o fiolă de Mialgin
intramuscular sau chiar morfină (teoretic contraindicată, deoarece antrenează un spasm
al sfincterului Oddi, dar practic eficace prin acţiunea sa centrală şi diminuarea

187
colerezei). Morfina va trebui întotdeauna asociată cu atropină (ca spasmolitic şi
antiemetic). Morfina şi antialgicele puternice se dau numai dacă diagnosticul este cert şi
nu sunt semne de colecistită acută.
Dacă apar semne de inflamaţie (febră), tratamentul va cuprinde şi un antibiotic
cu spectru larg: cefalosporină genereţie III+metronidazol sau aztreonam+metronidazol
sau ciprofloxacină+metronidazol/moxifloxacină; ampicilină+sulbactam sau piperacilină-
tazobactam sau carbapeneme.
2. Tratamentul chirurgical reprezintă singurul tratament radical, unanim acceptat
al litiazei biliare simptomatice. Indicaţia majoră a colecistectomiei o are colecistita acută
litiazică, cu evoluţie către piocolecist şi semne de interesare peritoneală. De asemenea,
vor fi operate litiazele orificiale, calculii inclavaţi (pentru că aceştia dau accidente
dureroase, icterice şi febrile)., litiaza veziculară cu calculi mici şi multipli (din cauza
pericolului de mobilizare şi inclavare), litiaza intricată cu manifestări coronariene
(adesea acuzele coronariene diminuă, prin înlăturarea reflexului vagal bilio-coronarian
coronaroconstrictor).
Intervenţia trebuie făcută "la rece" (în absenţa oricărei complicaţii acute).
În ultimii ani, colecistectomia laparoscopică a înlocuit în bună parte
colecistectomia prin laparatomie; aceasta conferă un confort net sporit şi o spitalizare
mult redusă. Recent, au fost puse la punct tehnici coledocoscopice şi de extracţie, cu
ocazia efectuării colecistectomiei, şi a calculilor existenţi în coledoc, cu complicaţii
postoperatorii minime. Pe de altă parte, calculii coledocieni cu un diametru de peste 1,5
cm pot fi extraşi cu ajutorul metodelor endoscopice aplicate după efectuarea
sfincterotomiei endoscopice. Calculii mai mari pot fi fărâmiţaţi şi extraşi bucată cu
bucată, îndeosebi la bolnavii cu manifestări acute (colangită ascendentă). Colangita
ascendentă este tratată susţinut cu antibiotice şi sfincterotomie endoscopică.
Întârzierea intervenţiei chirurgicale în litiaza biliară va îngreuna condiţiile
anatomice pentru o operaţie ulterioară, îndeosebi la persoanele mai în vârstă, la care
creşte cu timpul riscul pentru afecţiuni cardiovasculare. De asemenea, suferinţele
postoperatorii sunt mai frecvente în cazurile la care intervenţia chirurgicală a fost
întârziată.
3. Tratamentul medical

188
 a) Disoluţia medicamentoasă cu acizi biliari (acid chenodezoxicolic şi acid
ursodezoxicolic) este indicată în litiaza biliară colesterolică cu calculi de dimensiuni mici
(sub 1,5 cm diametrul) şi vezică biliară permeabilă. Se administrează 10-15
mg/Kgcorp/zi timp de 12-24 luni. Acidul chenodezoxicolic produce diaree, creşterea
colesterolului seric şi a transaminazelor, efecte secundare pe care acidul
ursodezoxicolic nu le are (acesta se poate administra şi în sarcină). Administrarea
acestor acizi biliari este contraindicată în calculii necolesterolici (inclusiv în calculii
colesterolici calcifiaţi), în litiaza coledociană, în litiaza manifestată cu colici frecvente, în
caz de veziculă "exclusă", în prezenţa complicaţiilor litiazei biliare.
În urma tratamentului se obţine, în 40-50% din cazurile selectate, liza calculior de
colesterol. Inconvenientele tratamentului (necesitatea continuării lui ani de zile,
rezultatele adesea inconstante, costul ridicat, posibila migrare a calculului în coledoc,
efectele toxice, recidivele în 50% din cazuri după întreruperea tratamentului) determină
frecvent reţineri în folosirea acestor substanţe.
b) Disoluţia cu metil-terţ-butil-eter este o metodă terapeutică experimentală care
se efectuează prin introducerea substanţei în interiorul colecistului pe cale
transhepatică percutană sau prin endoscopie retrogradă. Criteriile pentru acest
tratament sunt: vezica biliară poziţionată normal şi calculii de colesterol, indiferent de
număr şi dimensiune. Este contraindicat în sarcină, hepatopatii, coagulopatii, calculi
radioopaci, complicaţii ale litiazei . Aplicarea metodei este limitată de caracterul ei
invaziv şi laborios.
c) Litotripsia extracorporeală prin undă de şoc se efectuează cu ajutorul
aparatului numit litotriptor care poate să fie electrohidraulic, generator piezoelectric sau
generator electromagnetic. Prin poziţionarea pacientului, calculii sunt sfărâmaţi sub
acţiunea undelor de şoc. Pacienţii trebuie să fie selectaţi în funcţie de anumite criterii:
calculi de colesterol având maximum 2 cm şi în număr maxim de 3 calculi. Metoda este
contraindicată în cazurile cu calculi radioopaci, mici, coledocieni, în sarcină, în
coagulopatii sau tratament cu anticoagulante, în cazurile cu aritmii cardiace. Litotripsia
poate să fie asociată cu disoluţia medicamentoasă per orală sau disoluţia locală.

189
 6.2. COLECISTITA ACUTĂ

Definitie: Inflamaţie acută a vezicii biliare, cauzată de obicei de obstrucţia cisticului de

un calcul inclavat.
Etiologie: 90% calculoasă, 10% necalculoasă, recunoscând una din următoarele
cauze:
• boli acute prelungite
• post sau hiperalimentaţie cu stază biliară
• vasculită
• carcinomul vezicii biliare sau al coledocului
• infecţii biliare ( Leptospira, Streptococ etc)
Tablou clinic
• dureri de tip colicativ, în hipocondrul drept
• greţuri, vărsături
• febră
• sensibilitate la palpare în hipocondrul drept, apărare musculară
• uneori formaţiune palpabilă-hidrops
• semnul Murphy
Diagnostic
• Laborator: leucocitoză, uneori creşteri ale Bi, fosfatazei alcaline, transaminazelor
• Ultrasonografia- evidenţiază calculi sau edem al peretelui colecistic.
Diagnostic diferenţial
• ulcer în fază activă
• pancreatita acută
• colica renală dreaptă
190
 • apendicita acută
• porfiria
• infarct miocardic
• hepatite
• abces subfrenic
Complicaţii
• perforaţie cu peritonită
• hidrops
• fistulizare
Tratament
• alimentaţie parenterală, sondă nazogastrică
• reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică, rehidratare
• analgezice minore
• antibioterapia: Augmentin, piperacilină- tazobactam, eventual asocieri la pacienți
gravi, taraţi
• tratament chirurgical cat mai curând posibil.

191
 6.3. LITIAZA COLEDOCIANĂ. ANGIOCOLITA

Litiaza coledociană poate fi asimptomatică sau poate să se manifeste ca o colică

biliară, icter mecanic, angiocolită sau pancreatită acută.
Angiocolita reuneşte ca tablou clinic triada lui Charcot : durere în hipocondrul drept,
icter, febră.
Diagnostic
• tabloul clinic
• creşteri ale Bi, PA, transaminazelor
• leucocitoză
• ultrasonografie: căi biliare dilatate, calculi
• colangiopancreatografia endoscopică retrogradă sau percutană(CPER)
• colangiopancreatografia RMN
Diagnostic diferenţial
• abdomen acut chirurgical
• colecistita acută
• pancreatita acută
• colica renală
Complicaţii
• pancreatita acută
• icter obstructiv
• ciroză biliară secundară
Tratament
• colecistectomie, coledocolitotomie, drenaj
• papilotomia endoscopică cu extragere de calculi
• tratament medical suportiv ca la colecistita acută.
192
 6.4. CANCERUL VEZICULEI ŞI AL CĂILOR BILIARE

A . CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Etiopatogenie
Cancerul veziculei biliare ocupă locul al 6-lea între cancerele digestive,
predominând la femei în aceeaşi proporţie ca şi litiaza biliară. Apare aproape în mod
constant asociat unei litiaze veziculare. Incidenţa cancerului veziculei biliare este de
aproximativ 1-3% din numărul total al bolnavilor suferinzi de litiază biliară.
Ca agenţi carcinogeni sunt incriminaţi doi factori:
- iritaţia cronică şi infecţia veziculară produse de calculi;
-substanţe carcinogene ingerate şi metabolizate la nivelul ficatului şi secretate în
sistemul biliar (metilcolantrenul,colesterolul) şi care acţionează sinergic cu inflamaţia
cronică.
Morfopatologie
Procesul tumoral cuprinde, în general, întreaga veziculă biliară. Leziunile regiunii
fundice duc la veziculă contractată, pe când afectarea cisticului duce la obstrucţie şi
veziculă mare. Metastazele se produc precoce (pe cale vasculară, limfatică şi
perineurală), în special în ficat şi în ganglionii regionali. Din punct de vedere
histopatologic este vorba de un adenocarcinom cu malignitate crescută în 90% a
cazurilor.
Simptomatologie
Acuze subiective. Timp îndelungat cancerul veziculei biliare este precedat de
simptomele litiazei. Asocierea cancerului se manifestă din punct de vedere clinic prin
apariţia unor dureri surde, constante, necolicative, cu agravare nocturnă, care nu
cedează la antispastice. Pe acest fond apar colici intermitente. După 2-4 luni apare
icterul (prin invadarea canceroasă a hilului, compresiunea coledocului sau prin

193
metastaze hepatice), şi o stare consumptivă. Se asociază tulburări dispeptice, greţuri,
vărsături (prin invadarea pilorului), anorexie. Icterul de tip obstructiv devine din ce în ce
mai pronunţat. Mai pot să apară febra şi ascita (datorată invadării peritoneului sau
compresiunii venei porte).
Examenul obiectiv. La aproximativ jumătate dintre bolnavi, vezicula biliară
invadată de tumoare este palpabilă sub forma unei rezistenţe ferme, dureroase,
neregulate şi imobile; uneori face corp comun cu lobul drept al ficatului, sugerând
cancerul hepatic.
Examinări paraclinice. Diagnosticul afecţiunii este sugerat de semnele clinice
amintite. Confirmarea lui nu este posibilă decât prin efectuarea unei laparotomii
exploratorii, a unei laparoscopii sau prin examinare ultrasonografică sau computer-
tomografică. Icterul de tip mecanic, intens, cu fosfatază alcalină mult crescută, însoţit de
dureri şi scădere ponderală orientează diagnosticul către o obstrucţie biliară neoplazică.
Pot fi prezente semnele unei anemii, ca, în general, în toate tumorile maligne. Numărul
leucocitelor poate fi crescut ca semn al unei inflamaţii sau necroze tumorale.
Diagnosticul diferenţial se face cu litiaza veziculară, litiaza coledociană, cancerul de cap
de pancreas, cancerul hepatic şi ciroza hepatică hipertrofică.
Evoluţia este rapidă, pe parcursul ei putând fi constatate complicaţii infecţioase
(hidrops, empiem, colangite, abcese hepatice şi subfrenice) sau obstructive, pileflebite,
hemoragii digestive. În câteva luni apar determinări abdominale şi peritoneale, precum
şi metastaze la distanţă.
Prognosticul este infaust, majoritatea cazurilor sunt inoperabile, supravieţuirea fiind în
medie de 6 luni de zile.
Tratament. Cele mai multe cazuri ajung la intervenţie chirurgicală în stare avansată,
când nu mai există posibilitatea îndepărtării tumorii. Colecistectomia este posibilă numai
în stadiile incipiente, descoperite extrem de rar, eventual cu ocazia unei colecistectomii
făcute pentru litiază biliară. Nici în aceste cazuri supravieţuirea medie postoperatorie nu
depăşeşte 18 luni de zile.

194
B. CANCERUL COLEDOCULUI ŞI REGIUNII VATERIENE
Au simptomatologia similară cu cea a cancerului de cap de pancreas.

1. Cancerul coledocului
Este o afecţiune rară, de cauză necunoscută, histologic fiind vorba despre
adenocarcinom. Obstrucţia biliară, secundară tumorii, se manifestă clinic prin icter
mecanic progresiv, la care se adaugă durerea în hipocondrul drept, anorexia şi
scăderea ponderală.
Examenul obiectiv evidenţiază o veziculă biliară palpabilă şi hepatomegalie
(secundară obstrucţiei biliare sau metastazelor).
Examinările paraclinice evidenţiază creşterea nivelului seric al enzimelor de
colestază (fosfataza alcalină, gama-glutamil-transpeptidaza) şi al bilirubinei, prezenţa
anemiei, mai rar leucocitoză cu neutrofilie.
Diagnosticul este stabilit cu ajutorul colangiografiei percutane transhepatice sau
al colangiografiei endoscopice retrograde, cu evidenţierea îngustării căii biliare
principale şi cu dilatare marcată a căilor biliare intra- şi extrahepatice prestenotice.
Laparotomia efectuată pentru un icter mecanic va preciza diagnosticul.
Evoluţia este progresivă, iar prognosticul grav; metastazele fiind timpurii,
supravieţuirea medie este de 6-12 luni; tratamentul chirurgical este aplicat, în
majoritatea cazurilor, într-un stadiu avansat al bolii (cu prezenţa invadării ficatului şi
organelor vecine).

2. Ampulomul vaterian

Este o neoplazie rară (adenocarcinom), manifestată clinic printr-un icter de tip

obstructiv, adesea variabil în intensitate (friabilitatea tumorii permite scurgerea
intermitentă a bilei), la care se asociază, frecvent, durerea în hipocondrul drept, febra,

195
pruritul şi hemoragia digestivă (melenă). Examenul obiectiv evidenţiază o veziculă
biliară mare, nedureroasă şi hepatomegalie cu consistenţă crescută. Diagnosticul se
precizează cu ajutorul duodenofibroscopiei care permite vizualizarea directă a tumorii şi
permite biopsierea acesteia. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
diferenţiază ampulomul Vaterian de cancerul coledocului sau de carcinomul pancreatic.
Diagnosticul este stabilit, de obicei, la laparotomia efectuată pentru un icter obstructiv.
Prognosticul este nefavorabil, iar tratamentul, care este exclusiv chirurgical
(duodenopancreatectomia cefalică , sfincterotomia endoscopică pentru drenaj biliar,
exereza locală a ampulei Vater, anastomoza bilio-digestivă),nu permite, în majoritatea
cazurilor, decât supravieţuiri de 6-8 luni.

196
 7. Afecţiunile pancreasului

7.1. PANCREATITA ACUTĂ

Definiţie.
În pancreatite, termenii acut şi cronic nu relevă rapiditatea apariţiei sau dispariţiei
simptomelor, ci reversibilitatea modificărilor morfologice şi funcţionale.
Pancreatita acută: boală inflamatorie care afectează glanda pancreatică anterior
normală din punct de vedere morfologic şi funcţional, şi care după îndepărtarea
cauzelor care au produs inflamaţia, redevine normală morfologic şi funcţional.
Pancreatita cronică: modificări inflamatorii pe un pancreas anterior afectat
morfologic şi funcţional.
Etiologie
• Litiaza biliară- mai ales calculi mici, multiplii.
• Abuz de alcool- doza consumată zilnic foarte variată, în general 150 g/zi.
• Tumori- obstrucţia ductului pancreatic
• Pancreas divisum.
• Medicamente- azatioprina, furosemid, metildopa, tetracicline, estrogeni etc.
• Infecţii- virusul rujeolei, coxackie, urlian, mycoplasme, ascarizi.
• Traumatisme, intervenţii chirurgicale, CPRE.
• Alte cauze: boli autoimune, transplant, hiperlipoproteinemii, hiperparatiroidism.
Fiziopatologie: autodigestia glandei de către enzimele digestive pe care le sintetizează.
Tablou clinic
• durere abdominală: apare brusc, transfixiantă, constantă, localizată în epigastru,
cu iradiere posterioară sau în bară
• pacient agitat, adoptă poziţii antalgice
• greţuri, vărsături care nu ameliorează durerea

197
 • hipotensiune, şoc
• tahipnee, tahicardie, hipo sau hipertermie
• uneori icter
• distensie abdominală, apărare musculară, semne de iritaţie peritoneală
• zgomote intestinale de intensitate scăzută sau absente
• echimoze în flancuri (semn Grey Turner) sau periombilical (semn Cullen) în
pancreatitele hemoragice.
• pleurezie, atelectazie bazală.
• arii de necroză lipoidă subcutanată.
Laborator
• leucocitoză, hiperglicemie, hipocalcemie
• insuficienţă renală funcţională
• Bilirubină, fosfatază alcalină, transaminaze moderat crescute
• Hiperlipemie
• Amilaze serice şi urinare de obicei crescute dar pot fi şi normale sau scăzute
• Creşterea lipazelor serice
Explorări imagistice
• radiologia: semne de ileus localizat sau generalizat, aer în retroperitoneu ( abces
pancreatic), exclude alte cauze de abdomen acut.
• Ultrasonografia- de obicei greu de efectuat din cauza meteorismului, uneori
evidenţiază mărire în volum al glandei, pseudochiste, calculi biliari, dilatări ale
căilor biliare.
• Tomografia computerizată- colecţii lichidiene peripancreatice, arii prost perfuzate,
etc.
Severitatea morfologică a pancreatitei acute poate fi definită, utilizând „Indexul de
severitate CT (CT Severity index – CTSI) introdus de Balthazar si colaboratorii.
Severitatea procesului inflamator acut este catalogat de la stadiul A la E, corespunzător
unui scor de la 0 la 4.
Stadiul A - Pancreas normal (scor 0). Pacient cu pancreatită acută interstițială și
pancreas normal la CT.

198
Stadiul B - Modificări pancreatice intrinseci (scor 1). Spectru de modificări care includ:
mărirea difuză sau focală a glandei, heterogenitate medie a parenchimului glandular,
mici colecții intrapancreatice determinate de rupturi ale canaliculelor pancreatice sau o
mică zonă (sub 3 cm) de necroză pancreatică și rupturi ductale.
Stadiul C - Modificări inflamatorii intrinseci și extrinseci (scor 2). Manifestat prin
anormalități glandulare intrinseci, descrise la stadiul B, dar care includ și modificări
inflamatorii minime la nivelul țesutului peripancreatic.
Stadiul D - Modificări inflamatorii extrinseci (scor 3). Mai multe modificări predominant
peripancreatice, dar nu mai mult de o singură insulă de colecție fluidică.
Stadiul E – Colecții fluidice multiple, extensive, sau abces pancreatic (scor 4). Stadiu
caracterizat de modificări inflamatorii marcate intrapancreatice si peripancreatice,
colecții fluide, necroze glandulare sau abces pancreatic franc. Acești pacienți au o inaltă
morbiditate in privința complicațiilor sistemice (insuficiențe respiratorii și renale, colaps
cardiocirculator) și o mortalitate crescută.
Diagnostic diferenţial
• alte cauze de dureri epigastrice, greţuri, vărsături
• perforaţii de viscere
• ocluzia intestinală
• infarct intestino-mezenteric
• colecistite, colangite
Prognostic: rezervat, mai ales în formele necrotico-hemoragice.
Complicaţii
• locale: pseudochist, infecţii, ascită, abces, necroze, stricturi intestinale, fistule
• sistemice: insuficienţă renală, respiratorie, septicemie.
Evaluarea severitatii, scorul Ranson:
Semne clinice si paraclinice evaluate la internare:
 Vârsta peste 55 ani;
 Leucocitoza peste 16000/mmc;
 Glicemia peste 11 mmol/l (peste 200 mg/dl);
 LDH peste 1,5 x n (peste 350 ui/l);
 SGOT(AST) peste 6 x n (peste 250 u/l).

199
Semne prognostice calculate la 48 ore:
 Scăderea hematocritului cu peste 10 %;
 Creșterea ureei sangvine cu 1,8 mmol/l (peste 5 mg/dl);
 Hipocalcemie sub 8 mg/dl;
 Presiunea parțială a oxigenului arterial sub 60 mmHg;
 Scăderea bicarbonatului (deficit baze) cu peste 4 mEq/l;
 Sechestrare lichidiană peste 6 litri.
Diagnosticul de gravitate al pancreatitei acute
Semnele pozitive sunt notate cu 1, suma lor alcătuind scorul prognostic ce poate fi între
0 - 11. Când scorul este de 3 sau mai mare sau pacientul necesită terapie intensivă
hemodinamică ori ventilație artificială, pancreatita acută trebuie considerată severă și
tratată ca atare.
Tratament
• Suprimarea alimentaţiei per os, eventual nutriţie parenterală pană la cedarea
durerii şi scăderii amilazelor
• Analgezie: salicilaţi, algocalmin, paracetamol până la analgezice opioide; dacă
durerea nu cedează, analgezie peridurală în secţii de terapie intensivă;
• Corectarea hipovolemiei:
 2500-4000 ml lichide în primele 24-48 h;
 în principiu 0,5 ml/kg/h în funcţie de diureză;
 soluţii saline sau Ringer lactat. NU soluţii HAES!!!
• corectarea echilibrului acido-bazic
• combaterea şocului, hipoxemiei
• montare de cateter venos central, sondă vezicală, sondă de aspiraţie nazo-
gastrică (doar când este justificat: ileus paralitic, vărsături necontrolate
medicamentos)
• antibioterapie:
 NU se utilizează antibioterapie profilactică!!!
 În cazurile cu necroză pancreatică > 1/3 dovedită CT; leucocite în
creştere, pacient septic;
 Imipenem 4x500 mg;

200
 • lavaj peritoneal
• antisecretoare, somatostatina, vasopresina, corticoterapie: fără dovezi ştiinţifice
• tratament chirurgical

7.2. PANCREATITA CRONICĂ

Incidenţa 8,2 cazuri noi la 100000 locuitori, prevalenţa cca 26/100000 locuitori.
Clasificare: PC calcificantă şi PC obstructivă
Etiologie
Alcool
• în ţările dezvoltate 70% din cauzele PC
• consum cronic, cantitate în funcţie de rezistenţa individuală
• asociat cu regim bogat în lipide şi proteine de origine animală
• riscul creşte logaritmic cu durata în ani a consumului de alcool ( 6-12)
• nu are legătură cu tipul băuturilor alcoolice consumate
• mecanism necunoscut, ipotetic: creşterea secreţiei bazale de proteaze, amilaze
şi lipaze, perturbări ale enzimelor lizozomale, interferează cu transportul
intracelular al enzimelor digestive, iniţierea procesului de autodigestie,
precipitarea proteinelor în ductele pancreatice secundare
Malnutriţie ( Pancreatita tropicală)
• la tineri , în Indonezia, sudul Indiei, Africa tropicală
• asociat cu diabet, caşexie, hipertrofia glandelor parotide
• Rx- calculi pancreatici difuz
• Datorită probabil unor produși toxici din anumite componente nutriţionale
Ereditatea
• la copii, 10-12 ani
• genă autozomal dominantă cu penetranţă incompletă
• 20%- diabet zaharat la 8-10 ani după apariţia durerilor
Hiperparatiroidism
201
 • netratat, induce PC calcificantă
• hipercalcemia-stimulează enzimele pancreatice, creşte secreţia de Ca
intrapancreatic, formare de calculi intraductali prin precipitare.

Obstrucţie
• tumori
• stenoze Vateriene benigne
• pseudochiste
• fibroza
• dilatarea sistemelor ductale
• modificările morfologice şi funcţionale se pot ameliora după îndepartarea
cauzelor de obstrucţie
Traumatisme
Pancreas divisum
• cea mai comună anomalie congenitală a pancreasului (4-11%)
• drenajul celei mai mari porţiuni a pancreasului se face prin papila minor
Pancreatite idiopatice- 10-40%

Tablou clinic
• Durerea
 cel mai frecvent simptom
 localizată în epigastru, cu iradiere spre hipocondrul drept, stâng, fosele
iliace
 cel mai caracteristic- iradierea spre spate
 durere moderată, constantă, atacuri de câteva zile sau continuă
 agravare instantanee a durerii la ingestia de alimente sau alcool
• Scădere ponderală
 greţuri, vărsături, anorexie
 scade voluntar aportul caloric pentru evitarea durerii
 malabsorbţie, diabet
• Malabsorbţie

202
  la grăsimi, proteine
 diaree, steatoree
 când secreţiile enzimatice sunt 10% din normal
 fecalele- cântăresc mai puţin, plutesc, lasă pete de ulei pe apă
 în timp, deficit de vitamine liposolubile, A,D,E,K

• Diabet
 intoleranţa la glucoză- obişnuită
 DZ manifest- apare târziu în evoluţia bolii
 Cetoacidoza, nefropatia diabetică-rar
• Alte semne, simptome
 icter- secundar compresiei CBP de către pancreas;
 ascita, pleurezie- datorită efracţiei secreţiei dintr-un duct sau pseudochist
rupt;
 necroza lipoidică- noduli dureroși, mai frecvent la nivelul membrelor
inferioare;
 rar- artrita articulaţiilor mici ale mâinilor.
Diagnostic
• anamneza, laborator, imagistică- în general nu sunt necesare teste complicate
• laborator: leucocitoză în exacerbări, anemie, hipocalcemie, semne de colestază,
INR spontan crescut (reversibil după administare iv. De vitamina K- dg. Dif. față
de insufuciența hepatică). Proba de digestie din scaun- grăsimi nedigerate
• Teste specifice: cresc enzimele pancreatice în exacerbări
• Rx pe gol- calcificări
• Ecografie- chiste, pseudochiste
• CT, ERCP, RMN
Complicaţii
• Pseudochiste
 colecţie de suc pancreatic în afara lumenului sistemului ductal, delimitată de
o membrană de ţesut fibros
 cel mai frecvent în etiologia alcoolică

203
  simptome: durere, hemoragia, ruptura masivă intraperitoneală, ascita prin
efracţia lichidului
 obstrucţia CBP, ocluzie intestinală
 infecţii secundare- abcese
 tratament- drenaj endoscopic, chirurgical
• Ascita pancreatică- dg diferenţial cu ciroza hepatică
• Fistula pancreatică
• Tromboza venei splenice- hipertensiune portală extrahepatică
Tratament
TERAPIA DURERII
- evitarea alcoolului
- analgetice: salicilaţi, AINS, în cazuri severe, opiacee
- blocajul plexului celiac- alcoolizare percutană
- terapia cu enzime
- tratament chirurgical al durerii- dilatări, dezobstrucţii, pancreatectomie 95%
TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI PANCREATICE- substitutiv, cu enzime pancreatice
- necesar extrem de mare ( 10000u tripsină/prânz,), inactivate de sucul gastric (
asociere de antisecretoare)

204
 7.3. CANCERUL DE PANCREAS

Se caracterizează prin dezvoltare rapidă, evoluţie spre deces. Histologic, peste

90% sunt adenocarcinoame mucinoase bine diferenţiate din epiteliul cuboidal al
ductelor pancreatice. 5% îşi au originea în pancreasul insular, cu manifestări timpurii
prin secreţia de hormoni.
Incidenţă, epidemiologie
• 30000 cazuri noi/an în SUA. 10/100000 locuitori pană la 100/ 100000 locuitori în
funcţie de vârstă ( mai frecvent peste 75 de ani).
• Reprezintă a patra cauză de neoplazii la bărbaţi şi a cincea la femei.
• Mai frecvent în populaţia urbană
Factori etiologici
• fumatul de ţigarete peste 20 /zi
• alcool- în special consumul de bere, peste 7 sticle/săptămînă
• diabet zaharat
• litiaza biliară
• grăsimi, proteine în exces
• pâine foarte albă
Tablou clinic
• puţine semne sugerează diagnosticul timpuriu;
• dureri surde în epigastru, cu iradiere ocazional posterioară;
• scădere ponderală insidioasă, anorexie, uneori la carne, gust metalic, diaree,
slăbiciune, vărsături;
• cel mai frecvent, simptome date de compresia asupra organelor vecine;

205
 • icter, tumori mari, care invadează CBP, sau tumori mici, ampulare;
• semnul Curvoisier- icter, compresia pe CBP cu palparea vezicii biliare;
• sub 5%: dureri severe în spate, tromboflebite migrante, prurit intens, pancreatite
acute, depresie, DZ la debut, HDS.

Diagnostic
• datorită semnelor discrete, vagi la debut şi a supravieţuirii la 5 ani sub 2%, se
caută teste noi, mai sensibile, care să asigure un diagnostic precoce.
• Ideal- depistarea tumorilor cu diametrul sub 3 cm, care pot fi tratate radical
oncologic
Laborator
• anemie
• VSH crescut
• Sângerări oculte în scaun
• Creşterea amilazelor, bilirubinemiei, fosfatazei alcaline
• Valori ale bilirubinei totale peste 15 mg% orientează spre afecţiuni maligne
• Creşteri ale glicemiei
• CEA, alfa fetoproteina pot creşte în 50-79% din cazuri, dar sunt nespecifice
• mai sensibile, cu specificitate nu foarte mare : carbohydrate antigen CA 19-9 şi
galactoziltransferaza-izoenzima II
Imagistică
• Pasaj baritat- lărgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului, rezultate slabe,
în tumori avansate
• Ecografie, CT, RMN: tumoră asimetrică sau pancreas uniform, lărgit de o
formaţiune, uneori căi biliare dilatate, ducte pancreatice dilatate, metastaze
hepatice, retroperitoneale
Tehnici invazive
• angiografia- deplasarea arcadelor pancreatice sau invazia tumorală a arterelor
celiacă, splenică, gastroduodenală, mezenterică superioară, ocluzia venei
splenice;
206
 • ecoendoscopie;
• Colangiografia transhepatică percutană- citologie din aspirat, protezare;
• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)- permite vizualizarea
întregului duct pancreatic, vizualizarea unei stricturi unice, neregulate, abrupte.

Tratament
• ideal- rezecţia chirurgicală-(1/4 din cazuri): pancreatectomie totală şi rezecţia în
bloc din organele vecine, evidare limfatică;
• operaţii paliative;
• protezări endoscopice;
• Chimioterapie:5- fluorouracil în combinaţie cu alţi agenţi, rezultate descurajatoare
• Radioterapie;
• Blocajul plexului celiac în scop analgetic.

207
Bibliografie:

• Albiin N. MRI of focal liver lesions. Curr Med Imaging Rev 2012;8 (2):107–116.
• American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult
patients with ascites due to cirrhosis. National Guideline Clearinghouse.
http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5259
• Bosch FX, Ribes J, Diaz M, et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and
trends. Gastroenterology. Nov 2004;127(5 Suppl 1):S5-S16.
• Boyer G, Robaszkiewicz M and The Concil of the french Society of Digestive
Endoscopy. Guidelines of The French Society of Endoscopy: Monitoring of
Barrett’s Esophagus, Endoscopy 2000; 32 (6): 498-499;
• Carale J et al: Portal Hypertension.
http://emedicine.medscape.com/article/182098-overview

• cdc.gov:Hepatitis B. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable

Diseases.The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing (May
2012)
• Chapman R et al: Diagnosis and Management of Primary Sclerosing Cholangitis.
Hepatology, Vol. 51, No. 2, 2010

• Chiche L, Adam J: Diagnosis and Management of Benign Liver Tumors. Semin

Liver Dis. 2013;33(3):236-247.
• Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT,
magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular
carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol. Mar 2006;101(3):513-23.

208
• Dite P, Labrecque D, Fried M, et al, for the World Gastroenterology Organisation
(WGO). World Gastroenterology Organisation practice guideline: esophageal
varices. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation; 2008.
• Duchini A, Katz J et al: Hemochromatosis.
http://emedicine.medscape.com/article/177216
• Dumitraşcu D, Grigorescu M. Intoleranţa la dizaharide. În: Dumitraşcu D,
Grigorescu M. Diareea cronică. Bucureşti: Ed Medicală 1993.
• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus
infection
• EASL recommendations on treatment of hepatitis C, 2014
• EASL Special Conference on NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease.
Journal of Hepatology.Volume 50, Issue 5, Page vi, May 2009
• ECDC TECHNICAL REPORT:Hepatitis B and C in the EU neighbourhood:
prevalence, burden of disease and screening policies
• El-Serag HB.: Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma.
Gastroenterology. 2012 May;142(6):1264-1273

• FederleMP, Brancatelli G. Imaging of benign hepatic masses. Semin Liver Dis

2001;21(2):237–249.
• Feldman M, Scharschmidt B, Zorab R, eds. Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management.
Philadelphia, Pa:. WB Saunders;1998.
• Fodor O, Dumitraşcu D. Sindromul de malabsobţie. Bucureşti: Ed Med 1967: 9-
27;
• Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace NG, Carey W and the Practice Guidelines
Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the
Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology:
Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
• Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, volumul I şi II. Editura Medicală
Naţională, Bucureşti, 2001;

209
• Grigorescu M: Tratat de Hepatologie. Editura Medicală Națională, 2004
• Hereditary haemochromatosis. Genetics in Family Medicine: The Australian
Handbook for General Practitioners ©2007
• Herold G.: Innere Medizin 2012
• Hou W, Sanyal AJ. Ascites: diagnosis and management. Med Clin North Am. Jul
2009;93(4):801-17
• http://www.gi.org/clinical-guidelines/;
• http://www.romecriteria.org/criteria/;
• http://www.worldgastroenterology.org/global-guidelines.html;
• https://www.ecco-ibd.eu;
• Hughes SA1, Wedemeyer H, Harrison PM.Hepatitis delta virus.Lancet. 2011 Jul
2;378(9785):73-85.
• Jarvinen HJ, Mecklin J-P, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate
in families with hereditarz nonpolzposis colorectal cancer. Gastroenterology
1995; 108:1405-1411;
• Kulik LM, Mulcahy MF, Omary RA, et al. Emerging approaches in hepatocellular
carcinoma. J Clin Gastroenterol. Oct 2007;41(9):839-54.
• Kumagi T, Heathcote EJ: Primary Biliary Cirrhosis. Orphanet Journal of Rare
Diseases 2008, 3:1
• Laine L, Estrada B, Trujillo M et al. Randomised comparison of different periods
of twice a day triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment
Pharmacol Ther, 1996; 10: 1029-1033;
• Lefkowitch JH. Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis2005;9:37-53.
• Lind T, Veldhulyzen van Zanten SJO, Unge P et al. Eradication of Helicobacter
pylori using one-week triple therapies combining omeprazole with two
antimicrobials. The MACH I study. Helicobacter 1997; 1:308-312;
• Lindor KD et al: Primary Biliary Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 1, 2009
• Llovet JM, Fuster J, Bruix J. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and
treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl
1):S115-20.

210
• Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J
Gastroenterol. Mar 2005;40(3):225-35.
• Lubel JS, Angus PW. Modern management of portal hypertension. Intern Med J.
Jan 2005;35(1):45-9.
• Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon ATR, Bazzoli F, et al
European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori
infection-The Maastricht IV/Florenece Consensus Report. Gut 2012;61:646-664;
• Manns MP et al: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.
HEPATOLOGY, Vol. 51, No. 6, 2010
• Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr., Fallon M. Evaluation for Liver
Transplantation in Adults: 2013. Practice Guideline by the American Association
for the. Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation.
HEPATOLOGY, Vol. 59, No. 3, 2014
• Mathurin P, Raynard B, Dharancy S, et al. Meta-analysis: evaluation of adjuvant
therapy after curative liver resection for hepatocellular carcinoma. Aliment
Pharmacol Ther. May 15 2003;17(10):1247-61.
• Mauss et al: Hepatology. A clinical textbook. Flying Publisher, 2012
• Mayo Clinic. Gastroenterology and Hepatology. Third edition. 2008 Mayo
Foundation for Medical Education and Research.
• McKay R, Webster N: Variceal bleeding. Oxford Journals. CECCP. Vol. 7(6):191-
194
• Mendez-SanchezN,Meda-ValdesP,UribeM.Alcoholic liver disease.An update.
Ann Hepatol 2005;4:32-42
• Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Clinical presentation, diagnosis
and long-term outcome of Wilson's disease: a cohort study. Gut. Jan
2007;56(1):115-20.
• Mortele KJ, Ros PR. Benign liver neoplasms. Clin Liver Dis 2002;6 (1):119–145.
• O’Shea R, Dasarathy S, McCullough A, and the Practice Guideline Committee of
the American Association for the Study of Liver Diseases and the Practice
Parameters Committee of the American College of gastroenterology: Alcoholic
Liver Disease. Hepatology, Vol. 51, No.1, 2010

211
• Pascu O: Gastroenterologie, hepatologie. Ed. Medicală Universitară Iuliu
Hațieganu, 2012
• Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M. Diagnosis, treatment and prophylaxis of
spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites
Club. J Hepatol. Jan 2000;32(1):142-53.
• Roberts EA, Schilsky ML; American Association for Study of Liver Diseases
(AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology.
Jun 2008;47(6):2089-111.
• Salem R, Hunter RD. Yttrium-90 microspheres for the treatment of hepatocellular
carcinoma: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(2 Suppl):S83-8.
• Siqueira F, Kelly T, Saab S: Refractory Ascites. Gastroenterol Hepatol (N Y).
Sep 2009; 5(9): 647–656.
• Vantrappen G, Janssens J, Henemans J, Coremans G. Achalasia, diffuse
esophageal spasm and related motility disorders. Gastroenterology 1979; 76:
450-453;
• Vasen HFA, Mecklin J-P, Meera-Khan P, Lynch HT. The International
Collaborative Group of Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer. Dis Colon
Rectum 1991; 34:424-425;
• WGO Global Guidelines:Nonalcoholis Fatty Liver Disease and Nonalcoholic
Steatohepatitis
• Wolf DC: Autoimmune Hepatitis. http://emedicine.medscape.com/article/172356-
overview
• www.synevo.ro
• Yamada T, Alpers DH, Owyang C, Kallo AN, Kaplowitz N, Powell DW. Textbook
of gastroenterology, Fifth edition, 2009 by Blackwell Publishing Ltd;

212
213