Farmacologie și Farmacoterapie

LP 1

Diureticele
BAZE FIZIOPATOLOGICE
• Rinichiul. Este principalul organ de excreţie al organismului,
indispensabil funcţionării organismului şi vieţii. Rol în:
• eliminarea deşeurilor metabolismului
• homeostazia hidrică, ionică, acido-bazică
• echilibrul hidro-electrolitic între cele trei spaţii hidrice: intravascular,
intercelular, intracelular
• Unitatea morfofunctională a rinichiului responsabilă pentru procesul
de formare a urinii este nefronul situat în cea mai mare parte a sa în
corticala rinichiului cu excepția ansei lui Henle și tubului colector care
trec din corticală în medulara renală
Formarea urinei
1. Filtrarea glomerulară
• Este un proces pasiv de filtrare a apei şi substanţelor dizolvate, din sânge în
capsula Bowmann, prin membrana "poroasă" a ghemului de capilare ce
constituie glomerulul Malpighi, datorită gradientului de presiune hidrostatică.
2. Reabsorbţia tubulară
• Este un proces de reabsorbţie în sânge, a unor substanţe şi ioni, din urina primară
ajunsă din capsula Bowmann în tubii renali.
3. Secreţia tubulară
• Este procesul de transport activ al unor substanţe organice şi ioni, din sânge în
urina tubulară:
- în tubul contort proximal: se secretă activ H+ (format în celulele epiteliului tubular,
sub acţiunea anhidrazei carbonice) şi se reabsoarbe prin schimb HCO3-, cu un
echivalent electrochimic de Na±;
- în tubul contort distal: se secretă activ şi se reabsoarbe prin schimb Na+ (schimb
stimulat de aldosteron).
Edemul
• constă în acumularea de lichid în spaţiul interstiţial. Acumularea de lichid poate fi şi
în cavităţile seroase, respectiv: peritoneu (ascită); pleură (hidrotorax); pericard
(hidropericard)
• în cavităţile seroase şi în ţesutul subcutanat (anasarcă = edem generalizat)
Fiziopatogenia edemelor este foarte diversă:
• insuficienţă renală, cu reducerea filtrării glomerulare
• reabsorbţie renală de Na+ şi H2O, crescută (inclusiv de etiogenie medicamentoasă)
• hiperaldosteronism
• hipersecreţie de ADH
• flux sanguin la nivelul arteriolelor aferente renale, scăzut (hipotensiune arterială,
insuficienţă cardiacă )
• hipoproteinemie, cu presiune coloidosmotică plasmatică, redusă
• permeabilitate capilară crescută (inflamaţii, alergii)
• Forme de edeme, funcţie de fiziopatogenie: renal, cardiac, carenţial, inflamator,
alergic, angioneurotic, medicamentos
Diureticele – baze farmacodinamice
Definiție. Diureticele sunt medicamente care cresc excreţia renală de
apă şi electroliţi fiind utile în tratamentul edemelor.

Clasificare funcţie de locul, mecanismul de acţiune şi structura chimică:

I. DIURETICE CU PROFIL FARMACOLOGIC DE TIP TIAZIDIC (DE ANSĂ

TERMINALĂ)
Inhibă reabsorbţia de Na+, la nivelul segmentului terminal, cortical, al ansei
Henle:
• I.1. - Tiazide (sulfonamide benzotiadiazine: hidroclorotiazida, butizida,
ciclopentiazida, meticlotiazida, ciclotiazida, politiazida)
• I.2. - Substanţe înrudite farmacologic (sulfamide heterociclice: clopamid,
clortalidon, xipamid, indapamid)
 PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE ALE DIURETICELOR TIAZIDICE
ŞI A CELOR ÎNRUDITE

• Corelat cu efectul antiHTA

 Na +
• risc de hiponatriemie (cirotici) Ca+

• risc de hipokaliemie
• diminuarea eliminării urinare a
 K+ • posibile interacţiuni calciului (efect benefic în
medicamentoase! hipercalciuria idiopatică)
• risc de aritmii, encefalopatie • creştere uşoară şi tranzitorie a
 Mg2+ hepatică (la cirotici cu ascită) calcemiei

Efecte metabolice

Glicemia  Uricemia Lipidele

plasmatice
•crescută de tiazide, puţin influenţată de •competiţie cu
sulfamidele heterociclice acidul uric la
• creştere uşoară
nivelul eliminării
 Hidroclorotiazida (25-100mg/zi)-Nefrix Indapamidul (1,5 – 5mg/zi), Tertensif, Rawel

T1/2 scurt 2.5h T1/2 lung – 14h

- Efect diuretic - Efect diuretic (se menține și în I.R)

- -antiHTA - Vasodilatator
- Antidiuretic, în diabetul insipid hipofizar și - antiHTA
nefrogen

R.A: hta, hipokaliemie, alcaloza hipocloremică, Nu influențează glicemia, metabolismul lipidic,

hiperglicemie, hiperuricemie, hiperlipemie (↑LDL, hiperuricemie slabă
VLDL, ↓HDL)

F-ter: edeme F-ter: edeme

HTA HTA
Diabet insipid nefrogen – elecție!
Hipercalciurie idiopatică
Adjuvant în litiaza urinară oxalică

!!! Prin hipokaliemie, ambele cresc toxicitatea cardiotonicelor și a sărurilor de litiu

Efecte adverse:

-depleția de potasiu
-hiperuricemie
-depleția volumica-hta ortostatică
-hipercalcemia
-hiperglicemia
-hipersensibilitatea:supresia măduvei oasoase, dermatită, vasculită necrozanta,
nefrită interstițială
II. DIURETICE DE ANSĂ (ASCENDENTĂ)

- Inhibă reabsorbţia de Na+, la nivelul segmentului ascendent, al ansei Henle:

- Acizi carboxilici (furosemid, bumetanid, piretanid, acid etacrinic, indacrinona)
- Sunt cele mai puternice diuretice, active şi în condiţiile unei filtrări glomerulare scăzute

• corelată cu efectul antiHTA

 Na +
• risc de hiponatriemie (EFECT
SALURETIC) •creşte eliminarea urinară a
Ca+ calciului
• risc de hipokaliemie
 K+
• posibile interacţiuni
medicamentoase!
Efecte metabolice – similare
 Mg2+ • risc de aritmii
tiazidelor
Furosemidul
(20-100mg/zi, I.R. 500mg-1g/zi)
• T1/2 scurt ± 90minute , per os 4-6 h;i.v2-3 h
• Efect diuretic și anti HTA
F-ter: edeme inclusiv urgențe ca edem pulmonar acut, edem cerebral, Intoxicații cu
barbiturice, I.R.A. cu oligurie, HTA fond + criză
Efecte adverse
• ototoxicitatea- in special in asociere cu antibioticele aminoglicozidice
• hiperuricemia
• hipovolemia acuta cu posibilitatea apariției hta, socului si aritmii cardiace
• Depleția potasiului
• Hiperglicemie redusa
• Creste calciuria
III. INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE

Inhibă anhidraza carbonică şi formarea de H+, în tubul contort proximal, diminuând

astfel secreţia de H+ şi reabsorbţia de Na+ şi KHCO3, prin schimb cu H+:
- Sulfonamide heterociclice (acetazolamida, metazolamida)
- tendinţă de acidoză metabolică

Efecte extrarenale:
- scad secreţia umorii apoase → scad presiunea intraoculară
- la nivelul urechii interne diminuă secreţia de endolimfă, influenţând favorabil
fenomenul de vertij
- inhibare SNC cu efect antiepileptic
- în doze mari, efect hiposecretor gastric (scad volumul și aciditatea)
- efect hiposecretor pancreatic

R.A.: hipokaliemie, cristalurie, hiperglicemie, hiperuricemie, somnolență, parestezii

F-ter: edeme, ulcer gastric și duodenal, glaucom, epilepsie, rau de altitudine
 IV. ANTIALDOSTERONICE
• Inhibă reabsorbţia de Na+ prin schimb cu H+ și K+, stimulată fiziologic de aldosteron, la nivelul
tubului contort distal, prin două mecanisme:
• Antagonişti competitivi ai aldosteronului (spironolactona, canrenona)
• Antagonişti de efect ai aldosteronului (triamteren, amilorid)

SPIRONOLACTONA Blochează acţiunea

aldosteronului
- Analog structural al aldosteronului
- T1/2 lung, aprox. 14 ore cu eliminare urinară lentă.

Efecte: Elimină Na+, Cl- şi un

-Acţiune diuretică slabă echivalent osmotic de H2O

-Acţiune antihipertensivă

-Acţiune anabolizantă și virilizantă

Scade excreţia de K+, H+

R.A.: hiperkaliemie (scare efectul cardiotonicelor!),

hirsutism la femei, impotență la bărbați
Urina devine alcalină se
F-ter: edem și HTA cu hiperaldosteronism, edeme refractare, elimină bicarbonat
hipokaliemie, sindrom premenstrual
 V. DIURETICE OSMOTICE
• manitol, uree, izosorbid
• Sunt filtrate glomerular, fără reabsorbţie tubulară şi cresc presiunea osmotică a
urinii tubulare, antrenând un coeficient osmotic de apă şi realizând o diureză
apoasă, cu o concentraţie de Na+ redusă (nu sunt diuretice renale saluretice)
Manitolul:
• Nu se absoarbe digestiv
• R.A.: greaţă, ameţeli, cefalee.
• Este indicat ca diuretic i.v. (lent sau în perfuzie) în:
-Profilaxia anuriei la bolnavii cu şoc, arsuri;
- Intoxicaţii acute, cu substanţe care se elimină renal
- Edem cerebral
- Glaucom acut congestiv.
Se poate adm preventiv inaintea intervențiilor chirurgicale pe creier si ochi
CI:anuria, blocaj renal, anuria asociată cu insuficiența cardiacă decompensata
Mecanismul de acțiune al diureticelor
Alte clasificări. 1. Funcţie de efectul asupra K+

CARE ELIMINĂ K+ Puternic: tiazide şi inrudite

Mediu: diuretice de ansă, inhibitorii anhidrazei carbonice

CARE REŢIN K+ Antialdosteronice competitive şi de efect

2. Funcţie de intensitatea efectului diuretic:

Eficacitate mare Diuretice de ansă
Eficacitate medie Tiazide şi înrudite
Eficacitate slabă Inhibitorii anhidrazei carbonice și antagoniştii aldosteronului

3. Funcţie de durata acţiunii:

Durată scurtă (< 6 h) Diuretice de ansă
Durata medie Tiazide: Hidroclorotiazida, ciclopentiazida (6 -12 h); butizida (8-12 h); meticlotiazida (12 -24h)
(6 - 24 h) Antagoniştii de efect ai aldosteronului: triamteren (6 -10 h), amilorid (24 h)
Durata lungă Tiazide: ciclotiazida (24-36 h), politiazida (24-48 h);
(> 24 h) - Sulfonamide heterociclice: clortalidon, clopamid (24 h); indapamid (24-36 h);
Antagoniştii competitivi ai aldosteronului: spironolactona (câteva zile).
Farmacotoxicologie
Dezechilibre electrolitice şi acido bazice
• Hiponatremie acută, după salureticele cu eficacitate mare şi sub dietă hiposodată
(cu somnolenţă, hTA); se tratează cu NaCI
• Hipopotasemie (hipokaliemie), după saluretice tiazide şi înrudite, în timp şi în
hiperaldosteronism secundar (cu tulburări de conducere nervoasă şi de contracţie
musculară, aritmii cardiace şi creşterea toxicităţii cardiotonicelor); se tratează cu
săruri de K+ sau diuretice care produc hiperpotasemie (antialdosteronice)
• Hiperpotasemie (hiperkaliemie), după antialdosteronice (astenie,
hiporeflectivitate, modificări EKG cu QRS larg şi T înalt); se tratează cu săruri de
Ca2+
• Hipomagneziemie, produsă de saluretice care induc hipopotasemie (accentuează
efectele hipopotasemiei); este diminuată de diureticele care induc
hiperpotasemie
• Alcaloză hipocloremică, după tratament lung cu saluretice tiazide şi de ansă (se
datorează eliminării renale de Na+ /Cl în raport de 1:1, în timp ce raportul normal
în sânge este Na+ / Cl- = 1,3); se corectează cu NH4Cl sau CaCl2
• Acidoză hipercloremică şi alcalinizarea urinei, după inhibitoarele anhidrazei
carbonice (prin eliminare de Na+ cu HCO3)
 Dezechilibre metabolice:
hiperglicemie; hiperlipemie; hiperuricemie; hiperazotemie.
Efecte toxice
• asupra măduvei hematoformatoare (cu leucopenie, trombopenie);
• renale şi digestive
Efecte alergice
• erupţii cutanate (la sulfamide)
Dependenţa de diuretice
• La femei de vârstă mijlocie, cu edeme în ortostatism, după oprirea tratamentului cu
diuretice de ansă, se înregistrează agravarea edemelor; în aceste cazuri se evită
diureticele foarte active şi se instituie dieta hiposodată
Efect rebound
• Retenţie hidrosalină şi edeme, la întreruperea bruscă a administrării unui tratament lung
(ca manifestare a unui hiperaldosteronism secundar, indus de depletiţia de Na)
 FARMACOTERAPIE
Indicaţii:
• edeme; HTA
• diabet insipid; altele
• Momentul optim de administrare: dimineața (nu seara, pentru evitarea poliuriei
nocturne)
FARMACOEPIDEMIOLOGIE
• Cl: insuficienţă renală gravă, anurie (prin necroză tubulară), nefrite acute;
insuficienţă hepatică gravă; alăptare (suprimarea lactaţiei, prin hipohidremie)
Interacțiuni:

• Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante va corecta nivelul de K+.

• Precauție in cazul diureticelor hiperkaliemiante cu alte medicații care rețin K+ (captopril –
IECA)
• Efectul diuretic e scăzut de AINS, AIS
• Tiazidele antagonizează efectul hipoglicemiantelor, uricozuricelor, antiaritmicelor
• Efectul diuretic e crescut de alte diuretice, antiHTA, vasodilatatoare, deprimante SNC,
alcool
 Factorii ce influenţează eficienţa diureticelor

• retenţia hidro-salină (crescută, influenţează pozitiv)

• proteinemia (hipoproteinemia influenţează negativ)
• circulaţia sanguină renală (dependentă de tensiunea arterială)
• echilibrul electrolitic (dezechilibrul electrolitic diminuă efectul diureticelor; dezechilibrul poate fi
produs chiar prin acţiunea diureticelor şi are ca o consecinţă nedorită "autolimitarea" efectului
diuretic, autolimitare care dispare la întreruparea administrării câteva zile sau prin corectarea
terapeutică a deficitului electrolitic)