L. P.

12
Diagnostic in bolile autoimune.

Bolile autoimune sistemice sint boli cu manifestari sistemice si evolutie recurenta sau
progresiva; se mai numesc si boli de colagen sau colagenoze majore.
Din acesta categorie fac parte:
- lupusul eritematos diseminat sau sistemic – LED sau LES
- dermatomiozita – DM
- sclerodermia – SD
- poliartrita reumatoida – PR
- poliarterita nodoasa – PN
- spondilita anchilozanta – SA
Ultimele doua sint mai des intilnite la barbati, restul sint mai frecvent diagnosticate la femei.
Leziunea principala este vasculita (la nivelul vaselor mici) si leziunile degenerative si necrotice ale
tesutului interstitial conjunctiv bogat in colagen.

Etiologie
Patogenia colagenozelor este necunoscuta, dar cea mai plauzibila ipoteza este in favoarea cauzei
autoimune. Se considera ca sunt rezultatul unor reactii de hipersensibilitate de tip II, III sau IV. In
LED complexele imune joaca un rol insemnat.

Ipoteza citotoxica de tip II

- fata de Ag X se formeaza Ac citotoxici
- Ac citotoxici se fixeaza de celulele tinta (vase, sinoviala, seroase, tesut conjunctiv)
- are loc actiunea toxica a Ac la care participa si macrofagele si neutrofilele (prin eliberarea
factorilor lipidici ai inflamatiei, prostacicline, leucotriene, tromboxani,enzime lizozomale)
- se produc leziunile de vasculita, conectivita provocate de mediatorii chimici ai inflamatiei

Ipoteza complexelor imune – reactii de tip III

- fata de unele Ag X se formeaza Ac si iau nastere complexele Ag-Ac; productia de Ac este
generata de hiperreactivitatea limfocitelor B
- se depun aceste complexe in jonctiunea dermo-epidermica, glomeruli, seroase, sinoviala
articulara si vase; pe aceste complexe se fixeaza fractiunea complementului C 3 si se
elibereaza factorii chemotactici care mobilizeaza limfocitele, polinuclearele si macrofagele
- aceste celule elibereaza enzime lizozomale, leucotriene, prostaglandine, prostacicline
- apar leziunile exsudative si proliferative sub actiunea acestor mediatori ai inflamatiei
Productia mare de complexe imune patogene apare din cauza reactivitatii exagerate a
limfocitelor B, insotita de perturbari ale mecanismelor de imunoreglare. In fazele de activitate
ale bolii se constata scaderea insingele periferic a LT4 si LT8 fiind mobilizate in tesuturile tinta.
Limfocitele T4 produc interleukina II care poate stimula activitatea limfocitelor T efectoare care
pot interveni in reactia citotoxica dependenta de Ac. Neutrofilele, limfocitele T pot prezenta
deficite in sinteza de interferoni. Activitatea agresiva a T4 si T8 explica atit productia sporita de
autoAc cit si citotoxicitatea mediata de Ac. Exista si deficite cunoscute ale C2 si ale receptorilor
pentru complement pe membrana unor celule.
Se produc numerosi autoAc:
- specifici – pentru LED – Ac anti ADN si anti SM – Ac antinucleoproteine
1
 - nespecifici – Ac anti RNP, SSA, SSB – in sindromul Sjögren; Ac anti histaminici, anti PM1
(antiextracte nucleare de timus in polimiozita), Ac anti cardiolipinici (VDRL fals pozitive,
tendinta la flebotromboze), Ac anti eritrocitari, anti plachetari si anti leucocitari (citopenie)

Ipoteza hiperreactivitatii de tip IV

Participa limfocitele citotoxice, nule si killer
- se sensibilizeaza limfocitele T fata de Ag X, fie direct, fie dupa fixarea Ag X pe celula tinta
- limfocitele ataca tesuturile tinta, secretind limfokine si limfotoxine
- limfokinele mobilizeaza macrofagele si neutrofilele
- se produc leziunile prin actiunea limfotoxinelor si mediatorilor chimici ai inflamatiei

Ipoteza limfocitotoxica dependenta de Ac

- se formeaza si se depun Ac pe celulele tinta; Ac care nu sint citotoxici reusesc sa instraineze
celulele tinta fata de limfocitele T citotoxice si NK
- prin eliberarea de limfokine si limfotoxine apar leziunile caracteristice: vasculita si
colagenoza; intervin si prostaciclinele, prostaglandinele, leucotrienele si enzimele
lizozomale, peptide vasoactive si fractiuni ale complementului seric; reactia citotoxica poate
fi realizata si prin intermediul LT citotoxice, NK si macrofage

Factori de risc:
1. Predispozitia genetica:
o in LED, DM si SD bolnavii sint purtatori de Ag HLA B8, Ag HLA DRw2 si Ag HLA
DRw3
o in SD – Ag HLA DRw3 si Ag HLA DRw5
o in PR – Ag HLA DRw4
o in SA – Ag HLA B27
Exista si deficite ale complementului seric, fractiunile C1, C2, C3, C4, C5.
Prevalenta Ag HLA in colagenoze depaseste 50%, ajungind pina la 80-90% in SA. Sint multiple
alele situate pe bratul scurt al cromozomului 6 care codifica Ag HLA. Aceste gene controleaza
maturarea macrofagelor, limfocitelor B si T, dirijeaza sinteza de interleukine si fractiunile
complementului seric.
Se poate spune ca acesti bolnavi mostenesc o reactivitate exagerata a limfocitelor B si T 4 sau T8, o
slaba reactivitate sau cooperare intre T8 si T4 pe de o parte si intr limfocite si macrofage pe de alta
parte.
Exista opinii in favoarea ideii ca hormonii feminini intervin in potentarea reactiilor imune
patologice, stimulind sinteza de gamaglobuline si deci calitatea raspunsului imun. Pledeaza in acest
sens prevalenta la sexul feminin a majoritatii bolilor autoimune.

2. Infectiile virale repetate – mixovirusuri, paramixovirusuri, rinovirusuri, virus urlian sau

infectii cu micoplasme sau chlamidii
3. Infectiile cronice de focar – pot fi o alta sursa de antigene; se considera ca infectiile cu
virusuri, chlamidii sau bacterii furnizeaza antigene X fata de care sistemul imunocompetent
deficitar genetic sau chiar cistigat in cursul infectiilor virale sau bacteriene ar declansa
reactii reactii hiperimune patologice, reactii de autoagresiune

2
 4. Medicamente – furnizeaza reactii de tip colagen-like: Procainamida, Fenitoina, Hidralazina,
Metildopa, contraceptivele orale si Clordelazina.

Clinic
Manifestarile clinice sint polimorfe de aici si denumirea de boli sistemice.
a. cutanate: eruptii eritematoscuamoase pe fata sub forma de “fluture” sau “ochelari” (LED sau
DM), eritem nodos, polimorf, urticarie, ulceratii bucale si nazofaringiene
b. mioarticulare: mialgii, artralgii, mono- sau poliartrite trenante la tratamentul antiinflamator
obisnuit, artrita eroziva si deformanta (PR)
c. viscerale: renale – glomerulonefrita si insuficienta renala; in LED predomina splenomegalia,
anemia si citopenia, poliserozita si manifestarile nervoase polimorfe, in SD – disfagia
progresiva, miocardiopatia, fibroza renala si pulmonar

3
Principalele boli autoimune sistemice

POLIARTRITA REUMATOIDA
Poliartrita reumatoida este o inflamatie cu evolutie cronica, care intereseaza simetric articulatiile periferice si
duce la distrugerea, deformarea si anchiloza lor.
Afecteaza 1% din populatie, in special femeile (F/B = 5-6/1), in jur de 35-50 ani.
Etipatogenie
Printre factorii de risc implicati se pot enumera: ereditatea, infectiile virale, infectiile cronice de focar. La
acesti bolnavi sint prezente Ag ale complexului major de histocompatibilitate clasa II: HLA DR 3 si DR4. Se
descrie o reactivitate particulara a limfocitelor B.
Clinic
Debutul este lent, insidios, foarte rar acut. Se descriu 4 stadii de boala:
- algic: dureri si redoare poliarticulara care afecteaza articulatiile mici ale miinii; pot fi prezente
fenomene de tip Raynaud sau manifestari oculare (conjunctivita, iridociclita); afectarea articulara nu
este insotita de semne celsiene
- inflamator: poliartrita simetrica simetrica, trenanta, care intereseaza articulatiile interfalangiene,
metacarpo-falangiene, carpiene si radiocarpiene si nu cedeaza la antiinflamatorii nesteroidiene; are
caracter recurent, puseele noi afectind si articulatii mai mari (genunchi, coate, glezne); degetele au
aspect fusiform, muschii ososi ai eminentelor tenare si hipotenare sint atrofiati
- deformant: se produce deviatia ulnara a miinilor; sint afectate si articulatiile mai mari – atrofiate,
deformate de volum, miscarile sint limitate; apar leziuni distrofice ale pielii si muschilor; la 15% din
bolnavi sint prezenti nodulii reumatoizi de-a lungul tendoanelor extensorilor de pe antebrat, in jurul
cotului si la nivelul degetelor
- anchiloza: mobilitatea articulara este compromisa, manifestarile distrofice cutaneo-musculare sint
importante; pot sa apara fibroza pulmonara interstitiala sau cardiomiopatii.
Paraclinic
- VSH crescut
- Hemoleucograma: anemie hipocroma feripriva
- Factorul reumatoid determinat prin reactia Waaler-Rose si latex este pozitiv
- Proteinele de faza acuta sint prezente, crescute
- Raportul limfocitelor T4/T8 este scazut
- Sunt prezenti Ac nespecifici

4
Tratamentul medicamentos (antiinflamatorii nesteroidiene, saruri de aur, imunosupresoare, citostatice)
vizeaza combaterea inflamatiei sinoviale si a procesului autoimun; se mai poate apela si la kinetoterapie
balneoterapie sau interventii chirurgicale pentru rezolvarea deformarilor si anchilozelor.

LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT

Lupusul eritematos diseminat este o boala autoimuna a complexelor imune care se depun in glomerulii
renali, seroase, vase si tesut interstitial determinind leziuni cutanate, renale, hematologice.
Prevalenta bolii este de 15-50/100.000 locuitori, 90% din pacienti fiind femei in jur de 20-40 ani.

5
Clinic
Debutul poate fi:
- acut – in forma sistemica cu febra, astenie, alterarea starii generale, modificari renale, exsudate
pleuropericardice, citopenie, manifestari neurologice
- lent, insidios cu manifestari cutanate si mioarticulare
Manifestari cutanate (la 70% din bolnavi): eruptie eritematoscuamoasa in placarde, in forma de fluture pe
nas si pometi, ulceratii bucale si nazofaringiene, eruptie purpurica prin trombocitopenie
Manifestari mio-articulare (la 90% din bolnavi): mialgii, artralgii, poliartrita care afecteaza articulatiile mici
si mari, trenanata la antiinflamatorii nesteroidiene.
Manifestari renale (la 70% din bolnavi): glomerulonefrita cu proteinurie, hematurie, HTA de cauza renala,
insuficienta renala progresiva si ireversibila
Manifestari hematologice(la 70% din bolnavi): pancitopenie – anemie, leucopenie, trombocitopenie; test
Coombs pozitiv, splenomegalie, micropoliadenopatie, singerari cutanate prin aparitia Ac anti-factorii
coagularii.
Manifestari neurologice: neuropatie, psihoze, cefalee, meningite, hemiplegii, tulburari extrapiramidale si
cerebeloase, crize convulsive.
Manifestari cardiopulmonare (la 10% din bolnavi): pleurita, pericardita
Manifestari vasculare: flebite migratorii recurente, tromboze vasculare

Paraclinic:
- prezenti Ac anti-nucleari, anti-ADN, anti-ENA, anti-leucocitari, anti-trombocitari, anti-eritrocitari,
anticardiolipinici, anti-neuronali
- limfocitele T4 si T8 scazute
- interleukina II scazuta
- interferon scazut

6
7
8
Tratamentul vizeaza combaterea procesului autoimun si intirzierea instalarii leziunilor viscerale.

SCLERODERMIA
Sclerodermia este o boala autoimuna cu evolutie lenta, progresiva, cu fibroza difuza a pielii, tubului digestiv,
rinichilor, cordului si plaminilor.
Este mai frecventa la femei (F/B=3-4/1), la 30-35 ani.
Clinic
Debutul este lent, insidios, cu fenomene Raynaud, care preced cu luni sau chiar ani fenomenele
cutanate sau viscerale.

9
 La expunerea la frig, apare o criza vasomotorie in trei timpi: paliditate, cianoza, recolorare a pielii
degetelor, cu limitarea miscarilor pumnului. Apare sclerodactilia, fibroza pielii, atrofia falangelor.
Pielea de pe fata, git, antebrate este ingrosata, cartonata, lipsita de elasticitate, palid-galbuie, gura ia
aspect de microstoma; este aspectul caracteristic de facies de “icoana bizantina”.
Pe piele apar zone hiperpigmentate, zone de vitiligo, teleangiectazii, depuneri calcice.

Se descrie sindromul CREST: calcinoza, Raynaud, esofagita, sclerodermie, teleangiectazie.

Manifestari digestive: esofagita (disfagie, durere, regurgitare), maldigestie, malabsorbtie (balonare,

inapetenta, diaree cronica cu scaune moi cu alimente nedigerate).
Manifestari renale: glomerulonefroza cu proteinurie, hematurie, HTA renala, anemie hemolitica
microangiopatica.
Manifestari cardio-vasculare: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca, pericardita
Manifestari pulmonare: hipertensiune pulmonara, insuficienta pulmonara, dispnee, cianoza,
insuficienta cardiaca dreapta.

Explorări paraclinice
1. Teste de inflamaţie: VSH, PCR, alfa 2 globuline, fibrinogen
2. Anomalii imune
-  gamaglobuline,  IgG,  crioglobuline
- AAN (95%), mai specifici fiind atc antitopoizomerază (Scl 70)
3. Biopsie cutanată:
- proliferări endoteliale intimale, subţierea mediei, depunere de colagen în derm, infilitrat inflamator
perivascular
4. Anomalii hematologice: anemie multifactorială
5. Anomalii vasculare
- arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului
6. Alte explorări: tub digestiv (“esofag de sticlă”), plămân (opacităţi diverse – fagure de miere în 2/3
inferioare), cord

DERMATOMIOZITA SI POLIMIOZITA
Dermatomiozita si polimiozita sint procese inflamatorii nespecifice care intereseaza:
- muschii scheletici – leziuni degenerativ-distrofice, infiltrate limfocitare – determina atrofie
musculara
- pielea – eruptii eritematoscuamoase heliotrope
Pot fi asociate cu neoplasme viscerale (cancer pulmonar, gastric, ovarian, mamar, timoame maligne) sau alte
boli autoimune. Afecteaza mai frecvent femeile, la 30-50 ani.

Etiopatogenie
Sint boli autoimune, generate de reactii de hipersensibilitate limfocitotoxica, dependente de anticorpi anti-
muschi striat si tegument.
Clinic:
Debutul poate fi acut sau lent, insidios.
Manifestari:
10
 - artralgii, mialgii cu oboseala, impotenta functionala, atrofii musculare, poliartrita trenanata
- cutanate: eruptie maculo-papuloasa violacee pe pleoape, nas, frunte, “masca cu ochelari”, pierderea
unghiilor, descuamare, atrofie, hiper- sau depigmentare dupa expunerea la soare, fenomene CREST
- generale: febra, disfonie, disfagie, insuficienta pulmonara sau cardiaca

SPONDILITA ANCHILOZANTA
Spondilita anchilozanta este o boala reumatica ce afecteaza articulatiile sacroiliace si ale coloanei vertebrale
cu evolutie cronica, stadiala catre anchiloza.
Afecteaza mai frecvent barbatii (B/F = 10/1), intre 15 si 40 ani.
Etiopatogenie
Originea autoimuna a bolii este demonstrata de prezenta la 95% din bolnavi a Ag HLA B 27. Factori de risc
sint infectiile virale cu enterovirusuri, bacterii (Salmonella, Yersinia), infectii uretrale cu Chlamydia pentru
ca exista asemanari intre antigenele virale si bacteriene si antigenele tesutului colagenic din articulatiile
sacrovertebrale.
Clinic
Stadii in afectarea articulara:
- sacrolombar – sint implicate articulatiile sacroiliace, lombosacrate; apar dureri de tip nevralgie
sciatica – dureri lombare care iradiaza pe fata posterioara a coapsei mai ales noaptea si dimineata, nu
cedeaza la repaus, sint trenante, pot dura 3 luni, sint accentuate de tuse, stranut, efort fizic; se pot
asocia si manifestari oculare: conjunctivita, uveita, iridociclita
- toraco-lombar – mialgii lombare, dureri nevralgice (sciatice L1, L5, intercostale); durerile au caracter
nocturn sau matinal, sint declansate de efort, miscare, tuse, stranut, schimbari meteo; apare
sensibilitate la percutia coloanei vertebrale, spate drept, cifoza dorsala sau stergerea lordozei lombare
- cervical – dureri in musculatura cefei si fenomene de insuficienta vertebro-bazilara
- rigidizarea coloanei
Caracteristica spondilartropatiilor seronegative =absenţa FR
 teste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2 globuline
 teste imune: ↑ IgA, complexe imune, absenţa FR
 HLA B27 nu este un test de rutină

POLIARTERITA NODOASA
Poliarterita nodoasa este o polivasculita inflamatorie nespecifica, care intereseaza vasele de calibru
mic si mijlociu din muschii striati, arterele mezenterice, hepatice, renale, coronariene, din teaca neuronala,
leziunea fiind de vasculita necrozanta, sistemica.
Apare mai frecvent la barbati (B/F = 4/1) la 35 – 60 ani.
Factori de risc: ereditatea, infectiile virale (este prezent Ag HBs), sensibilitatea fata de antigenene
virale, bacteriene, medicamentoase. La bolnavi apar complexe imune: Ig M + Ag HBs.
Clinic Manifestari: febra, adinamie, scadere in greutate, mialgii, artralgii, renale (ajung la
insuficienta renala cronica), nervoase, digestive (evolueaza catre infarcte viscerale cu perforatii intestinale,
infarcte hepatice, pancreatice, perforatii de vezica biliara). Evolutia bolii este in pusee.
Paraclinic
- VSH crescut
- Hemoleucograma: leucocitoza cu neutrofilie
- Gama-globuline crescute
- Ag HBs pozitiv
11